Отсутствие ремиссий в течение 3 лет, многочисленные обострения
Биполярное расстройство
Еще одним заболеванием, относящимся к группе эндогенных, является биполярное расстройство. Многим читателям оно известно как маниакально-депрессивный психоз (МДП). МДП – достаточно распространенное заболевание. Им страдает около 5% больных психиатрического стационара. Женщины болеют МДП чаще мужчин.
Биполярное расстройство характеризуется периодическим течением – чередованием депрессивных и/или маниакальных состояний, возникновение которых не связано с внешними обстоятельствами. В промежутках между фазами заболевания [2] можно говорить о полном выздоровлении, так как эти периоды характеризуются полным восстановлением психических функций.
Выделяют несколько вариантов течения МДП: у одних больных преобладают депрессии, у других – мании, у третьих отмечаются и те и другие состояния.
Клиническая картина депрессивных и маниакальных фаз заболевания в целом соответствует приведенному в предыдущей лекции описанию проявлений аффективных синдромов. Длительность эндогенных депрессивных состояний составляет в среднем 4-9 месяцев, маниакальные фазы обычно несколько короче. Однако даже у одного больного продолжительность и самих аффективных фаз, и светлых промежутков между ними может быть разной: порой светлый промежуток длится годами, а иногда обострение наступает уже через несколько месяцев.
Прогноз заболевания зависит от частоты и длительности аффективных состояний. Однако в целом он благоприятный: сколько бы приступов ни перенес больной, в промежутках между ними отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности, сохраняются социальное функционирование и трудоспособность – иными словами заболевание не прогрессирует.
Говоря об аффективных расстройствах, важно отметить циклотимию – мягкую форму МДП, при которой колебания настроения не столь выражены и зачастую не требуется помещения больного в психиатрическую больницу.
Экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства
Эти заболевания составляют обширную группу расстройств, которые возникают вследствие изменений структуры и функций мозга под воздействием внешних причин или вредностей – травм, опухолей, инфекций, соматических заболеваний, отравлений. При всём разнообразии вызывающих эти расстройства причин они обнаруживают определенное сходство клинических проявлений. На современном уровне развития знаний специалисты объясняют это следующим образом. Человеческий мозг в процессе эволюции выработал стандартные однотипные реакции на разные внешние воздействия в виде определенной закономерности развития синдромов. Перечислим последние в порядке их утяжеления: астенический, синдромы нарушения сознания, галлюциноз, судорожные припадки, синдромы нарушения памяти.
Чем сильнее повреждающее воздействие внешнего фактора, тем более тяжелым синдромом проявится заболевание. При выздоровлении происходит обратное развитие симптоматики – от более тяжелой к более легкой.
Невротические расстройства
Невротические расстройства, или неврозы, относятся к самым распространённым формам психической патологии. Те или иные невротические нарушения отмечаются более чем у 10% населения, причем, как свидетельствует статистика, год от года эта цифра растёт.
В повседневной психиатрической практике понятие «невроз» активно применяется как удобный собирательный термин для обозначения расстройств, имеющих три общих признака:
1. функциональный характер нарушений (неврозы не приводят к каким-либо органическим изменениям головного мозга);
2. критическая оценка (т.е. понимание) пациентом болезненности своего состояния;
3. возможность четко определить момент начала заболевания.
Неврозы развиваются в результате воздействия так называемых психотравмирующих факторов (стрессоров, длительной психической травмы), на фоне переутомления, после соматического заболевания. Однако за специализированной психиатрической помощью обращаются всего 15-20% таких больных, основная же масса людей с невротическими расстройствами многие годы безуспешно лечится у других специалистов – терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов.
В возникновении неврозов определенную роль играют личностные особенности человека: чаще они развиваются у людей тревожных, мнительных, педантичных.
В данной лекции мы рассмотрим лишь некоторые невротические расстройства.
Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) . В недавнем прошлом эти расстройства называлось по-другому – навязчивостями. ОКР характеризуется субъективным побуждением выполнить какое-то действие, сосредоточить внимание на какой-либо мысли, вспомнить что-то, поразмышлять на какую-то абстрактную тему. Это побуждение идет как бы изнутри человека, однако он воспринимает его как чуждое, неуместное, бессмысленное, пытается ему сопротивляться.
Навязчивости, как уже говорилось в предыдущей лекции, проявляются повторяющимися мыслями (обсессиями) и действиями (компульсиями). Обсессии – это тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы, влечения, которые вновь и вновь приходят больному на ум, и которым он старается противостоять. Компульсиями называют повторяющиеся поступки, в тяжелых случаях приобретающие характер так называемых защитных ритуалов. Последние обычно имеют цель предотвратить события, опасные с точки зрения больного для него самого или для его близких.
Навязчивости могут иметь нейтральное содержание, но нередко они сопровождаются выраженным страхом, тревогой.
Как уже говорилось выше, достаточно часто встречаются навязчивые сомнения в правильности выполненных действий – запирания входной двери, выключения электроприборов. Мучительные сомнения вынуждают больных по много раз перепроверять сделанное. Довольно распространен навязчивый страх заразиться или заболеть неизлечимой болезнью.
Навязчивые действия редко бывают изолированы от навязчивых мыслей [3] – как правило, они сопровождают их, составляя своеобразную систему защиты.Эти расстройства неизбежно имеют следствием замедление повседневной деятельности человека. Очень часто компонентами ОКР становятся тревога и депрессия.
Тревожные расстройства . Основными симптомами таких расстройств являются тревога и различные страхи (фобии). Одно из наиболее распространенных тревожных расстройств – это панические атаки. Они характеризуются возникающими внезапно приступами тревоги, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, чувством стеснения в груди, ощущением нехватки воздуха, головокружением. Важным симптомом является страх смерти, катастрофического исхода ситуации. Как правило, продолжительность панических атак составляет 20-30 минут. Если такие состояния повторяются, человек может начать испытывать страх перед ситуацией, опасной возможностью развития приступа, а также опасения оказаться в этот момент без помощи.
Очень часто такой ситуацией являются поездки в метро. Со временем у людей, испытывающих панические атаки, формируется так называемое «избегающее» поведение: они начинают выстраивать свои маршруты таким образом, чтобы использовать только наземный транспорт, учитывают расположение на пути следования аптек, лечебных учреждений. Многие не выходят из дома без сопровождения знакомых или родственников.
Довольно часто встречаются ипохондрические фобии – навязчивые страхи возникновения серьезного заболевания. В периоды обострения или усиления тревоги больные обращаются к врачам, настаивают на проведении необходимых обследований, зачастую повторных. При этом, как правило, они осознают необоснованность своих страхов.
Социальные фобии. Эти расстройства характеризуются боязнью публичных выступлений, страхом оказаться в центре внимания, опасениями плохой оценки со стороны окружающих. Социальные фобии чаще встречаются в юношеском возрасте, нередко сочетаясь с паническими атаками, депрессией.
В плане прогноза это весьма непростая группа расстройств. Достаточно характерным исходом является их трансформация в хроническую форму: у многих пациентов симптомы сохраняются 15-20 лет и более. Важно отметить, что в большинстве случаев данные расстройства характеризуются благоприятным социальным исходом.
Конверсионные расстройства. До недавнего времени по отношению к расстройствам этой группы, как правило, употребляли термин «истерия». Проявления их многообразны и изменчивы. Данный невроз может принимать вид самых разных заболеваний, отражая представления больного о том, как его недуг должен проявляться. Человек, страдающий истерическим неврозом, может жаловаться на потерю зрения, слуха, на паралич конечностей и т.п. При этом объективно какой-либо патологии в основе жалоб не обнаруживается, а иногда и сами жалобы не соответствуют проявлениям заболеваний, анатомическим особенностям организма. Больные ведут себя демонстративно, обнаруживают преувеличенные эмоциональные реакции, делают акцент на необыкновенности, неповторимости, исключительности своих страданий.
Неврастения. Обычно этот термин используют для описания синдрома, характеризующегося быстрой умственной и физической утомляемостью, снижением работоспособности, способности к концентрации внимания, слабостью, головными болями, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, плохим общим самочувствием. Такое состояние знакомо практически каждому человеку. Однако у людей, не страдающих неврастенией, после отдыха эти явления проходят, тогда как у страдающих неврозом длятся месяцами и даже годами.
Распространенные предрассудки относительно психических расстройств
В заключение обсудим и эту важную проблему.
Современный этап развития психиатрии ознаменован большими достижениями в этой области, появлением огромного количества специальной – научной литературы. Однако люди, непосредственно столкнувшиеся в своей жизни с проблемой психического заболевания, вынуждены довольствоваться совсем небольшим объемом доступной информации о психических болезнях в целом и о шизофрении в частности. Очень многое остается для них непонятным, вызывает тревогу, настороженность. Следствием такой ситуации неизбежно становятся заблуждения, появление пугающих мифов о психически больных, психических болезнях и о психиатрах. Зачастую именно это мешает родственникам больных своевременно обратиться за помощью специалиста. Совершенно очевидно, что предрассудки, препятствующие правильному пониманию психических заболеваний, должны быть искоренены в первую очередь.
Рассмотрим наиболее распространенные из них и приведем точку зрения специалистов.
Клинический и трудовой прогноз. Правильная клинико-экспертная характеристика состояния больных шизофренией основывается на знании прогностического значения последовательно сменяющих друг друга синдромов болезни, а после выхода больного из острого или подострого периода требует точной характеристики типа и структуры ремиссии, типа и степени компенсации дефекта психики. Все эти элементы клинико-экспертной характеристики находят обобщенное выражение в определении типа (формы) и стадии течения заболевания, которые и являются обязательной и наиболее надежной основой клинического и трудового прогноза.
В практике ВТЭ различают следующие типы (формы) течения шизофрении с характерными для них вариантами клинического и трудового прогноза.
1. Злокачественно и непрерывно текущие формы с резко выраженной деструктивно-прогредиентной тенденцией, в частности, рано начавшиеся юношеские формы шизофрении, развивающиеся по типу гебефрении, простой формы по типу раннего слабоумия, злокачественной, чаще всего люцидной, кататонии и юношеской параноидной формы с неблагоприятным течением. Все эти формы характеризуются кратким инициальным периодом, быстрым нарастанием психотических явлений, дисгармонией личности, негативных симптомов дефекта. Трудоспособность утрачивается полностью и на многие годы. Спонтанные и терапевтические ремиссии крайне редки, инвалидность высоких групп может устанавливаться на 1—2-м году течения болезни, как только выяснится безуспешность терапевтических мероприятий. Конечные и постпроцессуальные состояния с кататоническими расстройствами, распадом бредовой системы или апатического слабоумия требуют организации лечебно-трудового режима в больнице, в доме инвалидов или в домашних условиях под наблюдением родных.
2. На противоположном полюсе стоят формы шизофрении с вялым, благоприятным течением, для которых характерна относительно малая прогредиентность процесса. К ним относятся заболевания с психопатоподобными состояниями, с медленно развивающимся паранойяльным бредом (изобретательство, реформаторство, любовный бред) и с неврозоподобными состояниями (навязчивости, истероформные, ипохондрические состояния). Течение болезни характеризуется длительным, иногда многолетним инициальным периодом, медленным наступлением симптомов активного процесса, остающихся на уровне дисгармонии, а не регресса личности. Негативные формы шизофрении — проявления дефекта — развиваются медленно, на протяжении 10—20 лет. В эти же сроки наступает и стойкое снижение, реже полная утрата трудоспособности. Обострения болезни, чаще провоцируемые экзогенными и ситуационными факторами, наступают редко и приводят к временной утрате трудоспособности. Помещение в больницу с временной утратой трудоспособности по больничному листу является редким эпизодом, иногда однократным в течение жизни. Подавляющее большинство этих больных при всем своеобразии их поведения и личностных особенностей адаптируются к требованиям жизни и труда при условии постоянной психогигиенической помощи диспансера и лечения в периоды декомпенсации и обострения болезни.
Тактика эксперта ВТЭК здесь должна быть подчинена задаче сохранения профессиональной трудоспособности и социальной адаптации. Полная и стойкая утрата трудоспособности (инвалиды II группы) констатируется чаще всего только в период присоединения церебрального атеросклероза и инволюции, когда у этих больных нередко впервые ставят диагноз шизофрении, ошибочно определяемой как поздняя шизофрения.
3. Среднее по темпу прогредиентности положение занимают параноидная и галлюцинаторно-параноидная формы шизофрении, начинающиеся, как правило, в среднем возрасте (25—30 лет). Для них характерно непрерывное течение с постепенным нарастанием и трансформацией симптоматики от неврозоподобной в инициальном периоде, через паранойяльный период с сенестопатиями и деперсонализацией к галлюцинаторно-бредовому, с явлениями психического автоматизма и переходом в парафренный этап с фантастическим бредом, псевдогаллюцинациями и нередко кататоническими расстройствами по типу вторичной кататонии. Первые два периода (инициальный неврозоподобный и паранойяльный) могут развиваться медленно, годами, приводя к времен-нон нетрудоспособности лишь на время обострения и необходимой в этих случаях активной терапии. Галлюцинаторно-бредовой период может надолго лишить больного трудоспособности и привести к инвалидности. Терапевтические ремиссии возможны даже с восстановлением полной критики к перенесенному психозу, но, как правило, они неполные, с сохраняющимися параноидными симптомами. Компенсация возможна при условии, если бредовые идеи теряют свою аффективную насыщенность, генерализованность, актуальность, императивность или если они носят изолированный по содержанию характер, не касаются сферы производственных отношений и не влияют на поведение в труде. Благоприятны по прогнозу также и случаи, когда больной с помощью врачей приобретает способность диссимулировать даже и сохраняющие свою актуальность бредовые идеи. В исходных состояниях параноидного слабоумия и речевой бессвязанности больные надолго нетрудоспособны, нередко нуждаются в уходе и наложении опеки.
4. Совершенно особую группу составляют случаи ремиттирующего, рекуррентного, возвратного типа течения болезни: приступы болезни развиваются нерегулярно, остро, оформляются чаще всего как депрессивно-параноидные, онейроидно-кататонические или с циркулярной сменой состояний возбуждения и депрессии, с потерей трудоспособности на время стационарного лечения. Между приступами наблюдаются ремиссии, после первых приступов достаточно полные, с полным восстановлением профессиональной трудоспособности, иногда и по типу интермиссии. Глубина ремиссии по мере повторения приступов становится менее выраженной. Продление временной нетрудоспособности на все время лечения, до выхода из приступа, показано при первых приступах болезни, особенно если в клинической картине преобладают аффективные расстройства и депрессивно-кататонические состояния с онейроидным нарушением сознания. О неблагоприятном прогнозе и вероятном наступлении, после очередного приступа, снижения качества ремиссии и трудоспособности говорит наличие кататонических и бредовых проявлений в картине приступа, элементов дурашливости, расторможения влечений, явления психического автоматизма, однообразия, монотонности и тусклости аффекта. О неблагоприятном прогнозе говорят также укорочение ремиссии, учащение приступов и непрерывная их смена (течение по типу continue), что особенно часто наблюдается с присоединением инволюции. В пожилом возрасте ремиттирующие формы могут перейти в непрерывное течение болезни, но столь же часто наступает и период относительной устойчивости состояния социальной адаптации, хотя и на сниженном уровне постпроцессуального дефекта.
5. Среди немалого числа промежуточных и переходных форм особо надо иметь в виду смешанные, или легированные, формы приступообразно-прогредиентного течения болезни. Подобно рекуррентным формам, болезнь течет приступами (аффективно-бредовые, циклотимоподобные, кататоногебефренные), но в отличие от рекуррентных форм здесь между приступами не наступает полных ремиссий, течение активного процесса не прекращается и после каждого приступа нарастают проявления дефекта. В результате даже и после первых приступов не наблюдается полного восстановления трудоспособности; инвалидность наступает рано и в последующие годы часто колеблется между II и III группой. Возможны длительные затяжные периоды активного течения болезни с высокими группами инвалидности и пребыванием в больницах, но именно приступообразное течение в анамнезе нередко обеспечивает больным возможность наступления так называемых поздних ремиссий после, казалось бы, наступившего исходного состояния. Социальная редаптация возможна лишь при условии длительной поддерживающей терапии и систематической работы диспансеров в области восстановительной терапии и трудоустройства больных под медицинским наблюдением (спеццеха).
