Шизофрения – психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.
Шизофрения – полиморфное психическое расстройство, характеризующееся распадом аффектов, процессов мышления и восприятия. Ранее в специализированной литературе указывали, что шизофренией страдает около 1% населения, однако недавние масштабные исследования показали более низкую цифру – 0,4-0,6% населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но у женщин шизофрения обычно развивается позже. У мужчин пик заболеваемости приходится на возраст 20-28 лет, у женщин – на возраст 26-32 года. Расстройство редко развивается в раннем детском, среднем и пожилом возрасте.
Шизофрения часто сочетается с депрессиями, тревожными расстройствами, наркоманией и алкоголизмом. Значительно повышает риск суицида. Является третьей по распространенности причиной выхода на инвалидность после деменции и тетраплегии. Нередко влечет за собой выраженную социальную дезадаптацию, оборачивающуюся безработицей, бедностью и бездомностью. Городские жители страдают шизофренией чаще людей, проживающих в сельской местности, однако причины этого явления пока остаются не выясненными. Лечение шизофрении осуществляют специалисты в области психиатрии.
Причины возникновения точно не установлены. Большинство психиатров считают, что шизофрения является мультифакторным заболеванием, возникающим под влиянием ряда эндогенных и экзогенных воздействий. Выявляется наследственная предрасположенность. При наличии близких родственников (отца, матери, брата или сестры), страдающих этим заболеванием, риск развития шизофрении увеличивается до 10%, то есть, примерно в 20 раз по сравнению со средним риском по популяции. Вместе с тем, 60% больных имеют неотягощенный семейный анамнез.
К числу факторов, повышающих риск развития шизофрении, относят внутриутробные инфекции, осложненные роды и время рождения. Установлено, что данным заболеванием чаще страдают люди, родившиеся весной или зимой. Отмечают устойчивую корреляцию распространенности шизофрении с рядом социальных факторов, в том числе – уровнем урбанизации (горожане болеют чаще сельских жителей), бедностью, неблагоприятными условиями жизни в детском возрасте и переездами семьи в связи с неблагоприятными социальными условиями.
Многие исследователи указывают на наличие ранних травмирующих переживаний, игнорирования жизненно важных потребностей, перенесенного в детстве сексуального или физического насилия. Большинство специалистов полагают, что риск возникновения шизофрении не зависит от стиля воспитания, при этом некоторые психиатры указывают на возможную связь болезни с грубыми нарушениями семейных отношений: пренебрежением, отвержением и отсутствием поддержки.
Шизофрения, алкоголизм, наркомания и токсикомания нередко тесно связаны между собой, однако отследить характер этих связей не всегда возможно. Существуют исследования, указывающие на связь обострений шизофрении с приемом стимуляторов, галлюциногенов и некоторых других психоактивных веществ. Вместе с тем, возможна и обратная зависимость. При появлении первых признаков шизофрении больные иногда пытаются устранить неприятные ощущения (подозрительность, ухудшение настроения и другие симптомы) употребляя наркотики, алкоголь и лекарственные препараты с психоактивным действием, что влечет за собой увеличение риска развития наркомании, алкоголизма и других зависимостей.
Некоторые специалисты указывают на возможную связь шизофрении с аномалиями структуры головного мозга, в частности – с увеличением желудочков и снижением активности лобной доли, отвечающей за рассуждение, планирование и принятие решений. У больных шизофренией также выявляются отличия в анатомической структуре гиппокампа и височных долей. При этом исследователи отмечают, что перечисленные нарушения могли возникнуть вторично, под влиянием фармакотерапии, поскольку большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях структуры головного мозга, ранее получали антипсихотические препараты.
Существует также ряд нейрохимических гипотез, связывающих развитие шизофрении с нарушением деятельности определенных нейромедиаторов (дофаминовая теория, кетуреновая гипотеза, гипотеза о связи заболевания с нарушениями в холинергической и ГАМКергической системах). Некоторое время была особенно популярна дофаминовая гипотеза, однако в последующем многие специалисты стали подвергать ее сомнению, указывая на упрощенный характер данной теории, ее неспособность объяснить клинический полиморфизм и множество вариантов течения шизофрении.
С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:
- Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
- Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
- Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
- Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
- Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.
Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:
- Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
- Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.
В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.
Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.
Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).
Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.
Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга. Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.
Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.
Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.
Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию, прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.
Лечение шизофрении включает в себя медикаментозную терапию, психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации. Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.
После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию. Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию. Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.
Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.
Шизофрения — психическое заболевание непрерывного или приступообразного течения, начинается преимущественно в молодом возрасте, сопровождается характерными изменениями личности (аутизация, эмоционально — волевые расстройства, неадекватное поведение), мыслительными расстройствами и различными психотическими проявлениями.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- F20 — Шизофрения
Клинические проявления шизофрении полиморфны. Наблюдают разнообразные сочетания симптомов и синдромов.
Негативные симптомы. В психиатрии термин « негативный» означает отсутствие определённых проявлений, присущих здоровому человеку, т. е. выпадение или извращение психических функций (например, обеднение эмоциональных реакций). Негативные симптомы — — решающие при диагностике.
• Расстройства мышления. У больных шизофренией редко наблюдают только один тип нарушенного мышления; обычно отмечают сочетание разных видов расстройства мышления • Разноплановость. Малозначимые черты обыденных вещей кажутся более значимыми, чем предмет в целом или общая ситуация. Проявляется неясностью, расплывчатостью, обстоятельностью речи • Разорванность. Отсутствует смысловая связь между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Речь утрачивает свои коммуникационные свойства, перестаёт быть средством общения между людьми, сохраняя лишь внешнюю форму. Характерно постепенное или внезапное отклонение в мыслительном процессе в сторону случайных ассоциаций, склонность к символическому мышлению, характеризующемуся сосуществованием прямого и переносного смысла понятий. Отмечаются внезапные и непонятные переходы от одной темы к другой, сопоставление несопоставимого. В выраженных случаях речь лишена смыслового значения и недоступна пониманию при внешне правильном её конструировании. В выраженных случаях разорванного мышления больной извергает из себя последовательность совершенно не связанных между собой слов, причём произносит их как одно предложение (словесная окрошка) • Sperrung (закупорка мышления) — неожиданный обрыв хода мысли или длительная задержка мыслительного процесса, потеря нити разговора. Расстройство происходит при ясном сознании, чем отличается от абсанса. Пациент начинает свою мысль или ответ и вдруг останавливается, часто посередине предложения. • Резонёрство — мышление с преобладанием витиеватых, малосодержательных, пустых и бесплодных рассуждений, лишённых познавательного смысла • Неологизмы — новые слова, изобретённые больным, часто путём комбинирования слогов, взятых из разных слов; смысл неологизмов понятен только самому больному (например, неологизм « табушка» создан из слов « табуретка» и « шкаф» ). Для слушателя звучат как абсолютная нелепица, но для говорящего эти неологизмы — своеобразная реакция на неспособность подобрать нужные слова.
• Эмоциональные расстройства • Эмоциональные расстройства при шизофрении проявляются прежде всего угасанием эмоциональных реакций, эмоциональной холодностью. Пациенты из — за снижения эмоциональности утрачивают чувство привязанности и сострадания к близким. Пациентам становится не под силу выражать какие — либо эмоции. Это затрудняет общение с больными, приводя к тому, что они ещё больше замыкаются в себе. У пациентов на более поздней стадии шизофрении сильные эмоции отсутствуют; если они появляются, следует усомниться, правильно ли был поставлен диагноз шизофрении. Эмоциональная холодность раньше всего и в наибольшей степени проявляется в чувствах к родителям (обычно на заботу родителей больной отвечает раздражением; чем теплее отношение родителей, тем очевидней неприязнь больного в их адрес). По мере развития болезни подобное притупление или атрофия эмоций становится всё более заметной: больные становятся равнодушными и безразличными к окружающему • Однако утверждать, что больной шизофренией, который выглядит так, будто он не испытывает никаких эмоций, на самом деле их не испытывает, следует с большой осторожностью. Больные шизофренией проявляют как положительные, так и отрицательные эмоции, хотя и не так сильно, как здоровые люди. Некоторые больные шизофренией, с виду не испытывающие никаких эмоций, на самом деле живут богатой эмоциональной внутренней жизнью и тяжело переживают свою неспособность проявлять эмоции • Амбивалентность. Сосуществование двух противоположных тенденций (мыслей, эмоций, действий) по отношению к одному и тому же объекту у одного и того же лица в одно и тоже время. Проявляется невозможностью завершить те или иные действия, принять решение.
• Волевые расстройства. С эмоциональными расстройствами часто ассоциируют снижение активности, апатию, вялость и недостаток энергии. Подобную картину часто наблюдают у пациентов, страдающих шизофренией уже в течение многих лет. Выраженные волевые нарушения приводят к бессознательному отстранению от внешнего мира, предпочтение ему мира собственных, оторванных от реальности мыслей и фантазий (аутизм). Больные с выраженными волевыми нарушениями выглядят бездеятельными, пассивными, безынициативными. Как правило, эмоциональные и волевые расстройства сочетаются друг с другом, их обозначают одним термином « эмоционально — волевые расстройства» . У каждого больного соотношение эмоциональных и волевых нарушений в клинической картине индивидуально. Выраженность эмоционально — волевых расстройств коррелирует с прогрессированием заболевания.
• Изменения личности — результат прогрессирования негативных симптомов. Проявляются в вычурности, манерности, нелепости поведения и поступков, эмоциональной холодности, парадоксальности, необщительности.
Позитивные (психотические)проявления. Термин « позитивный» (« продуктивный» ) в психиатрии означает появление не характерных для здоровой психики состояний (например, галлюцинации, бред). Позитивные симптомы не специфичны для шизофрении, т. к. встречаются и при других психотических состояниях (например, при органических психозах, височной эпилепсии). Преобладание в клинической картине позитивных симптомов свидетельствует об обострении заболевания.
• Галлюцинаторно — параноидный синдром проявляется сочетанием малосистематизированных, непоследовательных бредовых идей, чаще преследования, с синдромом психического автоматизма и/или вербальными галлюцинациями • Для больного кажущиеся образы столь же реальны, как и объективно существующие. Пациенты действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают. Для больных их субъективные чувственные ощущения — такие же действительные, как и исходящие из объективного мира • Поведение больного, испытывающего галлюцинации, кажется безумным только с точки зрения стороннего наблюдателя, самому пациенту оно представляется вполне логичным и ясным • Бред и галлюцинации считают одними из самых важных и распространённых симптомов шизофрении, однако для диагностики этого заболевания недостаточно одного симптома. У многих больных шизофренией с целым набором других симптомов, таких как расстройство мышления, эмоционально — волевые нарушения, никогда не наблюдали ни бреда, ни галлюцинаций. Нужно также помнить, что бред и галлюцинации присущи не только шизофрении, но и другим психическим заболеваниям, так что их наличие не обязательно свидетельствует о том, что у больного именно шизофрения.
• Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского– Клерамбо) — наиболее типичная для шизофрении разновидность галлюцинаторно — параноидного синдрома. Суть синдрома — ощущение насильственного происхождения расстройств, их « сделанности» • Отчуждение или утрата принадлежности своему « Я» собственных психических процессов (мыслей, эмоций, физиологических функций организма, совершаемых движений и поступков), переживание их непроизвольности, сделанности, навязанности извне. Характерны симптомы открытости, отнятия мыслей и ментизм (непроизвольный наплыв мыслей) • Псевдогаллюцинации (ощущения и образы, непроизвольно возникающие без реального раздражителя, отличающиеся от галлюцинаций отсутствием у больного ощущения объективной реальности этих образов) • Синдром психического автоматизма обычно сопровождает систематизированный бред преследования и воздействия. Больные больше не принадлежат себе — они во власти своих преследователей, они марионетки, игрушки в их руках (чувство овладения), они находятся под постоянным влиянием организаций, агентов, научно — исследовательских институтов и т. д.
• Парафренный синдром — сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автоматизмами. В этом состоянии наряду с жалобами на преследование и воздействие больной высказывает идеи о своем мировом могуществе, космической власти, называет себя богом всех богов, властителем Земли; обещает устройство рая на земле, преобразование законов природы, радикальное изменение климата. Бредовые высказывания отличаются нелепостью, гротескностью, утверждения приводятся без доказательств. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий. Наблюдают различные проявления психического автоматизма, вербальный галлюциноз. Аффективные расстройства проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния. Парафренный синдром, как правило, свидетельствует о давности начала шизофрении.
• Синдром Капгра (бредовая убеждённость в том, что окружающие люди способны менять свою внешность с определённой целью).
• Аффективно — параноидный синдром • Депрессивно — параноидный синдром проявляется сочетанием депрессивного синдрома, бредовых идей преследования, самообвинения, вербальных галлюцинаций обвиняющего характера • Маниакально — параноидный синдром проявляется сочетанием маниакального синдрома, бредовых идей величия, знатного происхождения, вербальных галлюцинаций одобряющего, восхваляющего характера.
• Кататонический синдром • Кататонический ступор. Характерны повышенный мышечный тонус, каталепсия (застывание на длительное время в определённом положении), негативизм (беспричинный отказ, сопротивление, противодействие всякому влиянию извне), мутизм (отсутствие речи при сохранном речевом аппарате). Холод, неудобная поза, мокрая постель, жажда, голод, опасность (например, пожар в больнице) никак не отражаются на их застывшем, амимичном лице. Больные долго остаются в одной и той же позе; все их мышцы напряжены. Возможен переход из кататонического ступора в возбуждение и наоборот • Кататоническое возбуждение. Характерны острое начало, внезапность, хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность движений и поступков, бессмысленная вычурность и манерность движений, нелепая немотивированная экзальтация, агрессия.
• Гебефренический синдром. Характерны дурашливое, нелепое поведение, манерность, гримасничанье, сюсюкающая речь, парадоксальные эмоции, импульсивные поступки. Может сопровождаться галлюцинаторно — параноидным и кататоническим синдромами.
• Деперсонализационно — дереализационный синдром характеризуется тягостным переживанием изменённости собственной личности и окружающего мира, не поддающейся описанию.
Депрессия при шизофрении
Депрессивные симптомы при шизофрении (как при обострении, так и в состоянии ремиссии) наблюдают часто. Депрессия — одна из наиболее частых причин суицидального поведения больных шизофренией. Следует помнить, что 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки (15% с летальным исходом). В большинстве случаев депрессия обусловлена тремя причинами.
• Депрессивные симптомы могут быть составляющей частью шизофренического процесса (например, при преобладании в клинической картине депрессивно — параноидного синдрома).
• Депрессия может быть вызвана осознанием тяжести своего заболевания и социальными проблемами, с которыми сталкиваются больные (сужение круга общения, непонимание со стороны близких, навешивание ярлыка « психа» , трудовая дезадаптация и т. д. ). В данном случае депрессия — нормальная реакция личности на тяжёлое заболевание.
• Депрессия часто возникает как побочное действие нейролептиков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Подразделение шизофрении по её клиническим формам проводят по преобладанию в клинической картине того или иного синдрома. Такое подразделение условно, т. к. лишь небольшое количество пациентов можно с уверенностью отнести к тому или иному типу. Для больных шизофренией характерны существенные изменения клинической картины в ходе заболевания, например, в начале заболевания у пациента отмечают кататоническую форму, а через несколько лет у него же наблюдают симптомы гебефренической формы.
Формы шизофрении
• Простая форма характеризуется преобладанием негативной симптоматики без психотических эпизодов. Простая форма шизофрении начинается с утраты прежних побуждений к жизни и интересов, праздного и бессмысленного поведения, оторванности от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причём постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощённость, бедность речи и других средств общения (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учёбе и работе до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания.
• Параноидная форма — наиболее частая форма; в клинической картине преобладают галлюцинаторно — параноидный синдром и синдром психического автоматизма. Параноидная форма характеризуется преобладанием в картине болезни бредовых и галлюцинаторных расстройств, образующих паранойяльный, параноидный синдромы, синдром психического автоматизма Кандинского– Клерамбо и парафренный синдром. Сначала отмечают тенденцию к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится все более отрывочным, нелепым и фантастическим. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину эмоционально — волевого дефекта.
• Гебефреническая форма характеризуется преобладанием гебефренного синдрома. Эта форма отличается от простой большей подвижностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности, характерна неустойчивость настроения. Больные бывают многоречивы, склонны к резонёрству, стереотипным высказываниям, мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны и поражают своей нелепостью. По Э. Крепелину, только у 8% больных отмечают благоприятные ремиссии, но в целом течение болезни отличается злокачественностью.
• Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического синдрома. Эта форма проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться друг с другом. Кататонические расстройства обычно сочетаются с галлюцинаторно — бредовым синдромом, а в случае острого приступообразного течения заболевания — с онейроидным синдромом.
Течение и типы течения
Различают непрерывный и приступообразно — прогредиентный типы течения шизофрении. До появления МКБ– 10 в отечественной психиатрии существовали ещё два типа течения: рекуррентная и вялотекущая. В МКБ– 10 (как и в DSM– IV) диагнозы рекуррентная шизофрения и вялотекущая шизофрения отсутствуют. В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно (см. Расстройство шизоаффективное, Расстройство шизотипическое).
• Непрерывная тип течения характеризуется отсутствием чётких ремиссий на фоне лечения, неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанных (без лечения) ремиссий при этом типе течения не наблюдают. В дальнейшем выраженность продуктивных симптомов уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными, и при отсутствии эффекта от лечения дело доходит до полного исчезновения позитивных симптомов и резко выраженных негативных симптомов. Непрерывный тип течения наблюдают при всех формах шизофрении, но он является исключительным для простой и гебефренической форм.
• Приступообразно — прогредиентный тип течения характеризуется полными ремиссиями между приступами заболевания на фоне прогрессирования негативной симптоматики. Этот тип шизофрении в зрелом возрасте наиболее распространён (по данным разных авторов, наблюдают у 54– 72% больных). Приступы по остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций предшествует период с выраженными аффективными расстройствами — депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Колебания настроения находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. С каждым последующим приступом промежутки между приступами становятся короче и усугубляются негативные симптомы. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по — бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний.
• Психотические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы, аналогичные симптомам шизофрении, наблюдают при многих неврологических и соматических заболеваниях. Психические нарушения при этих заболеваниях появляются, как правило, в начале болезни и предшествуют развитию других симптомов. Пациенты с неврологическими расстройствами обычно более критичны к своему заболеванию и сильнее обеспокоены появлением симптомов психического заболевания, чем больные шизофренией. При обследовании больного с психотическими симптомами всегда исключают органический этиологический фактор, особенно если у пациента выявляют необычные или редкие симптомы. Всегда следует помнить о возможности наложения органического заболевания, особенно когда больной шизофренией долгое время находился в ремиссии или когда качество симптомов меняется.
• Симуляция. Шизофренические симптомы могут быть придуманы больным либо с целью получения « вторичной выгоды» (симуляция). Шизофрению можно симулировать, т. к. постановка диагноза в значительной мере основана на высказываниях больного. Больные, действительно страдающие шизофренией, иногда высказывают ложные жалобы на якобы существующие у них симптомы, чтобы получить какие — нибудь льготы (например, перевод с 3 — й группы инвалидности на 2 — ю).
• Расстройство настроения. Психотические симптомы наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных состояниях. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и они не бывают устойчивыми.
• Шизоаффективное расстройство. У некоторых больных симптомы расстройства настроения и симптомы шизофрении развиваются одновременно, выражены одинаково; поэтому крайне сложно определить какое расстройство первично — шизофрения или расстройство настроения. В этих случаях ставят диагноз шизоаффективного расстройства.
• Хроническое бредовое расстройство. Диагноз бредового расстройства правомерен при систематизированном бреде непричудливого содержания, продолжающемся не менее 6 мес, при сохранности нормального, относительно высокого функционирования личности без выраженных галлюцинаций, расстройств настроения и отсутствии негативных симптомов. Расстройство возникает в зрелом и пожилом возрасте.
• Расстройства личности. Расстройства личности могут сочетаться с проявлениями, свойственными шизофрении. Личностные расстройства — устойчивые особенности, обусловливающие поведение; время их появления определить труднее, чем момент начала шизофрении. Как правило, психотические симптомы отсутствуют, а если они есть, то преходящие и невыраженные.
• Реактивный психоз (кратковременное психотическое расстройство). Симптомы сохраняются менее 1 мес и возникают после чётко определяемой стрессовой ситуации.
Социально — психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25– 30% по сравнению с результатами лечения только нейролептиками. Психотерапия при шизофрении малоэффективна, поэтому этот метод лечения применяют редко.
Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обговаривают с ним его проблемы. У пациента стараются сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к частым стрессовым ситуациям в семье, провоцирует обострения болезни. Поэтому родственникам пациента надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).
Основные принципы лекарственной терапии
• Препараты, дозы, длительность лечения подбирают индивидуально, строго по показаниям, в зависимости от симптомов, тяжести расстройства и этапа заболевания.
• Следует отдавать предпочтение препарату, эффективному ранее у данного пациента.
• Лечение обычно начинают с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением препарат вводят парентерально; в случае необходимости инъекции повторяют до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.
• Наиболее частая ошибка — назначение больным большего количества нейролептиков, чем необходимо. Как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект. Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение и уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата. Длительное назначение нейролептиков в больших дозах часто приводит к развитию побочных эффектов.
• Субъективные тяжёлые ощущения после первого приёма препарата (чаще связанные с побочными эффектами) увеличивают риск отрицательного результата лечения и уклонения больного от лечения. В таких случаях необходимо подумать о смене препарата.
• Продолжительность лечения 4– 6 нед, затем при отсутствии эффекта — изменение схемы лечения.
• При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии дозы препаратов снижают до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и выраженных побочных эффектов. Такую поддерживающую терапию назначают длительное время в амбулаторных условиях.
Основные препараты
Нейролептики — хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, пипотиазин, зуклопентиксол, сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин.
Антидепрессанты и транквилизаторы назначают при депрессивных и тревожных состояниях соответственно. При сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством применяют антидепрессанты с седативным эффектом, например амитриптилин. При депрессиях с заторможённостью и снижением энергии поведения применяют антидепрессанты, обладающие стимулирующим эффектом, например имипрамин, или без седативного эффекта, например флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Транквилизаторы (например, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) применяют кратковременно для лечения тревожных состояний.
Осложнения при лечении нейролептиками
Длительная терапия нейролептиками может привести к развитию стойких осложнений. Поэтому важно избегать ненужного лечения путём изменения доз в зависимости от состояния больного. Антихолинергические препараты, назначаемые для купирования побочных экстрапирамидных симптомов, при длительном постоянном применении увеличивают риск появления поздних дискинезий. Поэтомуантихолинергические препараты постоянно и с профилактической целью не применяют, а назначают только в случае появления побочных экстрапирамидных симптомов.
• Акинето — гипертонический синдром • Клиническая картина: маскообразное лицо, редкое мигание, скованность движений • Лечение: тригексифенидил, бипериден.
• Гиперкинетико — гипертонический синдром • Клиническая картина: акатизия (непоседливость, чувство беспокойства в ногах), тасикинезия (неусидчивость, стремление беспрерывно двигаться, менять положение), гиперкинезы (хореиформные, атетоидные, оральные) • Лечение: тригексифенидил, бипериден.
• Дискинетический синдром • Клиническая картина: оральные дискинезии (напряжение жевательных, глотательных мышц, мышц языка, возникает непреодолимое желание высунуть язык), окулогирные кризы (мучительное закатывание глаз) • Лечение: тригексифенидил (6– 12 мг/сут), 20% р — р кофеина 2 мл п/к, хлорпромазин 25– 50 мг в/м.
• Хронический дискинетический синдром • Клиническая картина: гипокинезия, повышенный мышечный тонус, гипомимия в сочетании с локальными гиперкинезами (сложные оральные автоматизмы, тики), снижение побуждений и активности, акайрия (назойливость), эмоциональная неустойчивость • Лечение: ноотропы (пирацетам 1200– 2400 мг/сут в течение 2– 3 мес), поливитамины, транквилизаторы.
• Злокачественный нейролептический синдром • Клиническая картина: сухость кожных покровов, акроцианоз, сальное гиперемированное лицо, вынужденная поза — на спине, олигурия, повышение времени свёртывания крови, повышение содержания остаточного азота в крови, почечная недостаточность, снижение АД, повышение температуры тела • Лечение: инфузионная терапия (реополиглюкин, гемодез, кристаллоиды), парентеральное питание (белки, углеводы).
• Интоксикационный делирий развивается чаще у мужчин старше 40 лет (при комбинации хлорпромазина, галоперидола, амитриптилина. Лечение — дезинтоксикация.
МКБ-10 • F20 Шизофрения
• пфропфшизофрения (от нем. Pfropfung — прививка) — развивающаяся у олигофрена шизофрения « олигошизофрения « пфропфгебефрения « шизофрения привитая
• сенестическая шизофрения Губера — шизофрения с преобладанием сенестопатий в виде ощущений жжения, стягивания, раздирания, переворачивания и т. п.
• шизофреноподобный психоз (псевдошизофрения) — психоз, схожий или идентичный по клинической картине с шизофренией.
• шизофреноподобный синдром — общее название психопатологических синдромов, сходных по проявлениям с шизофренией, но возникающих при других психозах.
• ядерная шизофрения (галопирующая) — быстрое развитие эмоционального опустошения с распадом ранее существовавших позитивных симптомов (конечное состояние).
