Основанием для диагностики данного заболевания являются клинические критерии, но единого мнения, касающегося границ различных стадий шизофрении, в настоящее время не существует. Некоторые исследователи уверены, что для точного определения стадий заболевания необходимо максимально расширить границы клинического понятия, и включить ряд других болезненных форм. Другие считают, что в рамках шизофрении можно рассматривать только ядерные психозы, и связанные с ними стадии. Известно, что последняя стадия шизофрении может быть выражена самыми серьезными нарушениями психики, и в том числе, аутизмом.
Аутизм является особым состоянием деятельности психики, по содержанию и направленности. При последней стадии шизофрении пациенты отгораживаются от мира, их не интересует связь с действительностью. Больные начинают жить своими переживаниями, которые являются причудливыми, и здоровым людям непонятными. Поэтому не удивительно, что при последней форме шизофрении больные полностью теряют друзей, у них не остается даже знакомых, а замкнутость делает их недоступными для любых контактов. В то же время, имеется так называемое расщепление, именно благодаря этому симптому заболевание получило свое название.
При последней стадии шизофрении целостность психической деятельности нарушена, в том числе, поступки человека становятся абсолютно неадекватными. Отсутствует соответствующая реакция, необходимая в реальной ситуации, утрачивается параллелизм всех психических процессов. На этой стадии пациенты совершенно не способны объяснить свои действия, стремления. Они дают объяснения, которые с точки зрения здоровых людей являются нелепыми. При этом, логика поведения отличается внутренней противоречивостью, и это заметно всем, хотя сами больные уверены в собственной правоте. Последняя стадия шизофрении отличается эмоционально-волевыми расстройствами, они проявляются в высшей стадии развития, и имеют форму апатоабулического синдрома.
Поведение больных при последней стадии шизофрении
На данном этапе пациенты становятся бездеятельными, у них пропадает интерес ко всему, что их окружает. В качестве дополнительных симптомов можно назвать возникновение галлюцинаций, различных бредовых идей, кататонических расстройств. Этим определяется последняя стадия заболевания течения шизофрении. Следует отметить, что при простой форме шизофрении заболевание протекает достаточно быстро, и завершается шизофреническим дефектом. Например, подросток становится вялым, не имея для этого основательных причин, он теряет активность, начинает вести себя странно, не интересуется учебой, не обращает внимание на занятия, которые интересовали его раньше.
Также, последняя стадия простой шизофрении характеризуется грубостью в общении с родителями, хотя ранее он относился к ним с большой теплотой, и жизнь семьи его не интересует. Бродяжничество начинается в самом начале заболевания, и продолжается, когда наступает последняя стадия. Иногда имеются обрывочные мысли, отдельные галлюцинации, и постепенно данные расстройства становятся все глубже. Последняя стадия отличается тем, что больные перестают интересоваться всем, что их окружает, они могут целыми днями лежать в постели, с головой накрывшись одеялом, не моются, не обслуживают себя, не обращают внимания на собственную внешность. Последняя стадия шизофрении делает эмоционально-волевой дефект более отчетливым, притом, что наблюдается относительная сохранность формальных способностей.
При гебефренической форме заболевания, которая является злокачественной, последняя стадия проявляется в более ранние сроки, и в данном случае, имеется непрерывное течение. Для клинической картины характерно наличие эмоциональной неадекватности и различных поведенческих расстройств. Больной ведет себя дурашливо, он склонен к вычурности и гримасничанью. Такие пациенты поют, кривляются, громко хохочут. Возникают приступы длительного двигательного возбуждения, бессвязная речь, агрессивное поведение. Нередко в настроении преобладает непродуктивная, пустая эйфория. Последняя стадия шизофрении характеризуется развитием слабоумия, так как углубляются эмоционально-волевые нарушения.
Особенности последней стадии шизофрении
Как известно, кататоническая форма заболевания обнаруживается значительно позднее, если сравнивать с предыдущими, и появляется в двадцать лет. В этом случае имеется дополнительная симптоматика кататонического синдрома. И если первая стадия может развиваться постепенно, то течение в основном является непрерывно-прогредиентным. Заболевание возникает неожиданно, на фоне полного здоровья. Возникают либо ступорозные явления, либо кататоническое возбуждение. Пациент может не умолкая, разговаривать, сидя, или лежа в постели, не меняя при этом позы. Наблюдаются речевые стереотипии, слова словно нанизываются, повторяются, отличаются абсолютной бессвязностью. Далее, при наступлении последней стадии отмечаются постоянные галлюцинаторные расстройства, бредовые идеи, импульсивные действия.
В некоторых случаях может преобладать двигательное расстройство, не имеющее речевого возбуждения, сопровождаемое мутизмом, эхопраксией. Если имеются ступообразные явления, то пациенты лежат в постели без движения, иногда их голова приподнята над подушкой. Также возможно застывание больных в неудобных и нелепых позах, что называется симптомом каталепсии. При последней стадии шизофрении состояние ступора внезапно меняется на состояние кататонического возбуждения, и наоборот. Подобные обстоятельства должны учитываться, когда организовывается надзор за такими пациентами. Последняя стадия шизофрении, независимо от ее формы, всегда протекает очень тяжело, и нередко заканчивается полным слабоумием больного, поэтому прогнозы неутешительные.
Термин «шизофрения» (расщепление души) предложен Е.Блейлером в 1911 г. Автор его полагал, что разлаженность, несогласованность и противоречивость психических процессов является главной характеристикой заболевания.
Обобщающая теория «раннего слабоумия» Е.Крепелина была достаточно фаталистической, утверждая сугубо наследственное происхождение болезни, раннее ее начало и быстрое наступление глубокого и необратимого слабоумия. Сам Е.Крепелин менял впоследствии свои взгляды, но в глазах обывателя шизофрения по сей день является наводящей ужас болезнью. Более благоприятные формы болезни многие психиатры и ныне не склонны отождествлять с шизофренией, основываясь при этом либо на сомнительных, cпорных соображениях, либо прибегая к генному фетишизму, абсолютизируя ход и частоту наследования заболеваний, будто бы независимых от шизофрении. Как говорил Е.К.Краснушкин, одну большую туманность они разделяют на несколько других, поменьше.
Эпидемиология шизофрении. Распространенность заболевания у человека колеблется от 0,77% до 1,5% (есть данные — до 2%), в равной степени поражая и мужчин, и женщин, приведенные показатели касаются манифестных (развернутых) форм болезни. Эти показатели могли бы существенно возрасти, если бы учитывались «расстройства шизофренического спектра» («шизотипическое расстройство личности», «пограничное расстройство личности», «шизоаффективные расстройства», «атипичные психозы», «бредовые психозы», некоторая часть психопатий процессуального генеза).
Эпидемиологические данные относятся ко второй половине ХХ в., ранее такие исследования в массовом масштабе не проводились. Поэтому невозможно сказать, растет, снижается или остается на неизменном уровне болезненность шизофренией. Заболеваемость шизофренией (число вновь выявленных случаев болезни за один год) в разных странах варьирует от 0,11 до 0,7 случая на 1 тыс. населения, но и данный показатель имеет относительный характер. Болезненность и заболеваемость шизофрении несколько выше у городского, нежели сельского населения, однако это различие может быть связано с доступностью психиатрической помощи, культурными различиями.
Распространенность болезни выше в низших социально-экономических слоях населения, что не в последнюю очередь связано с социальным дрейфом пациентов. Пациенты из «высших кругов» общества вообще могут не включаться в данные официальной статистики. Наиболее часто шизофрения возникает между 15 и 35 годами жизни. В 50% начало болезни регистрируется в возрасте до 25 лет. У подростков заболевание впервые регистрируется в 10 раз, а у детей — в 100 раз реже, чем у пациентов зрелого возраста. Значительно реже манифестация болезни приходится на возраст после 40 лет, в период инволюции и тем более в старости.
Этиология шизофрении. В настоящее время существует две основные теории этиологии: генетическая и психогенетическая. Роль наследственных факторов в целом достаточно велика, о чем свидетельствуют данные исследований на близнецах, а также случаи накопления болезни у кровных родственников. Особенно велика она в случаях раннего начала и при злокачественном течении болезни. Можно иметь, однако, наследственную предрасположенность к болезни и при этом оставаться здоровым человеком.
Это означает, что важную причинную роль в развитии болезни имеют другие патогенные воздействия (конституция, физические и психические травмы, гормональные и иные нарушения), способные оказывать существенное влияние на пенетрантность и экспрессивность аномальных генов. Модус передачи генетической предрасположенности к шизофрении не установлен. Предпочтительной считается полигенная теория наследования.
Предполагается, что «шизофренический геном» насчитывает до 11 генов, рассеянных по разным аутосомам. Известно также, что заболевание в нисходящих поколениях проявляется раньше и протекает более тяжело. Здоровые носители «шизофренических» генов, как считают отдельные авторы, нередко обладают более развитыми адаптивными возможностями, из чего можно вывести, что шизофрения — плата за биологический прогресс человека. Носительство генов во многих случаях можно установить по психическим качествам родственников, отклонениям в характере.
Психогенетические теории этиологии шизофрении неоднородны. Одна из них, восходящая к психоанализу, считает шизофрению результатом нарушенных интерперсональных отношений в семье, когда ребенок попадает в силки противоречивых требований со стороны матери. Ребенок теряет тем самым способность распознать логику мышления, различать нюансы в отношении к себе, осознавать свои мотивы и видеть различия между скрытыми и явными значениями. Такую мать психоаналитики называют «шизофреногенной». Сторонники бихевиоризма, для которых человек есть сумма навыков, привычек, полагают, что шизофрения — не болезнь, а совокупность «дурных» привычек, от которых пациента можно освободить путем специального научения. Представители экзистенциалистской психиатрии усматривают в шизофрении бегство личности от враждебного мира и особую форму существования личности.
Наконец, сторонники инфекционной теории считают причиной развития шизофрении «медленные вирусы». На это, по их мнению, указывают глиоз, глиальные рубцы и антитела к вирусам в сыворотке крови и ликворе.
Патогенез шизофрении. Преобладающая ныне теория патогенеза сводится главным образом к тому, что нарушения деятельности психофизиологических структур, а тем самым и дисфункция психики имеют в своей основе гиперпродукцию нейромедиаторов или сверхчувствительность к ним со стороны соответствующих рецепторов постсинаптической щели. Особенно активно в последние десятилетия изучалась динамика таких нейромедиаторов, как дофамин, норадреналин, серотонин, глутаминовая кислота, гамма-аминомасляная кислота, эндорфины, энкефалины, а также модификации эндогенных аминов, которые обладают психотомиметическими свойствами.
Полученные при этом данные достаточно разноречивы и не могут быть интерпретированы однозначным образом.
Во-первых, не всегда можно утверждать, что указанные изменения имеют исключительно патогенный характер и не связаны с неадекватной реакцией защиты мозга.
Во-вторых, нейромедиаторов значительно больше, чем упомянутых, — ныне их насчитывается более трех десятков. О роли большинства из них фактически мало что известно.
В-третьих, имеющиеся сведения о нарушениях нейромедиации и функций соответствующих структур мозга не носят сколько-нибудь системного характера — речь идет о частностях, не составляющих какой-то целостной картины. Кроме того, сходные, близкие или даже идентичные изменения нейромедиации встречаются при других заболеваниях. К этому можно добавить, что современная психофармакотерапия не столь уж впечатляет своими результатами, если не иметь в виду симптоматического эффекта, а отдаленные ее последствия фактически мало изучены и должным образом не оценены.
Высказывается мнение, что психофармакологическая эра лечения шизофрении клонится к закату, растут ожидания появления принципиально новых подходов к лечению психиатрической патологии. Психогенетические теории патогенеза существуют и развиваются, как говорил З.Фрейд, без оглядки на мозг. При этом постулируется активность неких психодинамических сил, вступающих в сложные отношения друг с другом. Например, К.Роджерс искренне надеялся на высокие результаты терапии шизофрении с помощью предложенных им групп встреч, стимулирующих развитие самосознавания. Можно считать установленным, что психотерапия шизофрении не имела ранее и едва ли будет иметь в перспективе значение метода, оправдывающего радикальные надежды.
Симптомокомплекс шизофрении. Болезненные переживания больных шизофренией столь многообразны и так по-разному могут быть представлены у пациентов, что обнаружить двух идентичных больных почти невероятно. Исключением являются пациенты с глубоким психическим дефектом, индивидуальные различия между которыми зачастую стираются до основания. Гораздо проще сказать, каких психических нарушений не бывает при шизофрении. Это органическое снижение внимания, памяти, мышления и интеллекта, личности. Не бывает оглушения, делириознoго и сумеречного помрачения сознания и припадков эпилепсии. У больных шизофренией встречаются, разумеется, и такие нарушения, но они имеют другие причины, большей частью связанные с каким-либо интеркуррентным заболеванием. Мы не ставим здесь задачу полного и детального описания всех симптомов шизофрении. Далее будут описаны лишь такие нарушения, которые с большей или меньшей вероятностью способны свидетельствовать о наличии этой болезни.
Изменения личности. Хотя они колеблются в очень широком диапазоне — от субъективно определяемых отклонений до глубокой регрессии и даже слабоумия — в них всегда есть или угадывается нечто своеобразное, что другим заболеваниям не свойственно или, если таковые особенности присутствуют, то не более как поверхностная аналогия. Существо изменений личности при шизофрении характеризуется их тотальностью в отношениях к миру, обществу, людям и к самому себе. Оно включает:
1. Распад единства личности на ряд (множество) функциональных субъединиц или субличностей, мало связанных в своей активности друг с другом. Один и тот же пациент какое-то время может вести себя вполне адекватно и даже разумно, в другое время или в отдельные моменты — странно, нелепо, абсурдно. В беседе с врачом он может оказать на последнего самое благоприятное впечатление, но, едва покинув кабинет, становится неузнаваемым, совершая шокирующие окружающих поступки или высказываясь весьма необычным, несвойственным ему ранее образом.
Отсутствие определенной и устойчивой линии поведения делает пациентов в глазах окружающих непредсказуемыми, импульсивными, действующими по какому-нибудь случайному порыву или под влиянием мимолетного впечатления. Весьма типичной формулой дезинтеграции личности является двойственность побуждений, мыслей, чувств, эмоций и самоосознавания, но дело этим часто не ограничивается. Пациенты могут одновременно или попеременно сосуществовать в реальном и воображаемом мирах, причем воображаемые миры легко сменяют друг друга. Утрата интегративного начала приводит и к тому, что побуждения, желания, мысли, чувства, выразительная сфера функционируют как бы автономно, автоматизированно, вне зависимости друг от друга.
2. Интроверсия — растущая прикованность внимания пациентов к явлениям внутренней, прежде всего бессознательной жизни: мечтам, фантазиям, сновидениям, далеким от реальности идеям, предчувствиям, озарениям. В период длительного кризиса К.Юнг, например, был полностью поглощен своими странными сновидениями, грезами, видениями, оказавшись отрешенным от действительности. Факты явного сознания не привлекают интереса пациентов так, как это было прежде.
Может быть, это происходит в силу гипотонии сознания и опустошенности последнего, как предполагал J.Berre (1914). Как заметил кто-то из писателей, на свету чудовища не живут, они появляются в гаснущем свете сознания. Напряженная антиэнтропийная и продуктивная сознательная жизнь требует огромных энергетических затрат, на которые пациенты слишком часто бывают не способны. Другая сторона болезненной интроверсии заключается в невнимании к реальным сторонам жизни. Это часто называют созерцательностью, рассеянностью, несобранностью, но это всего лишь общие слова, не фиксирующие сути проблемы. Наконец, интроверсия в ее крайне болезненной форме проявляется и в том неотступном внимании, которое связано у пациентов с персонифицированными феноменами бессознательного. Особенно это касается обманов восприятия и бредовых идей.
3. Аутизм — расстройство личности, едва ли не самой главной отличительной особенностью которого является подмена объективной действительности субъективной реальностью. Желаемое, ожидаемое, вызывающее опасения, принимается пациентом за свершившийся факт, даже если для этого нет никаких осязаемых доказательств. Аутизм — это уход из реального мира в мир виртуальный, причем последний зачастую представляется пациенту несравненно более реалистическим и актуальным, нежели самая очевидная действительность.
4. Распад межличностных коммуникаций. Нарастают социальная изоляция, отгороженность от окружающих, скрытность, исчезают доверительные отношения. Люди, внутренними агентами которых являются субъективные представления о них, теряют прежнюю силу своего влияния, лишаются обаяния, привлекательности, дружелюбия, нежных чувств. Очень сильно страдает сфера привязанностей. Близкие люди все более отдаляются и воспринимаются чужими, порываются дружеские отношения, если они были вообще, сужается круг приятелей и вообще людей, которые ранее вызывали симпатии, уважение, сострадание.
Общение с людьми становится тягостным, формальным, бездушным, сухим, и оно легко, без сожаления и угрызений совести прерывается до следующего раза, когда возникает какая-нибудь служебная необходимость. Встречаются, правда, пациенты, которые нe соблюдают дистанцию приличия даже с незнакомыми людьми, общаясь с ними как с задушевными друзьями, в интимной манере, и открытые до крайне неуместной обнаженности. В общении с большей частью людей пациенты обнаруживают с трудом скрываемые настороженность, недоверчивость, недоброжелательность, если не сказать враждебность.
Мир людей кажется больным полным неопределенности, опасностей, явных и скрытых угроз. Иногда на это есть как будто некоторые основания (обидные, колкие замечания, насмешки, сепарация, искусственно создаваемые помехи в учебе и продвижении по службе), но основной причиной такого восприятия людей является, скорее всего, растущая собственная агрессивность пациентов, подспудная ненависть к людям и обществу — механизм формирования чувства враждебности мира З.Фрейд объяснял замысловатым процессом проекции. В действительности все происходит, видимо, значительно проще: эгоцентричная натура, а эгоцентризм пациентов общеизвестен, обычно считает, что и другие думают, как она сама, будучи не в состоянии принять принцип социальности в отношениях к себе и другим.
5. Весьма существенным изменениям подвергается сфера интересов, увлечений, вкусов, привычек, предпочтительных занятий. Иногда случается, что пациенты бросают приличную работу, благополучную семью, уезжают из насиженных мест, порывают отношения с друзьями и приятелями, забрасывают любимые занятия, коренным образом меняют мировоззрение и отношение к жизни в целом. Их объяснения сводятся к тому, что «все надоело», «приелось», «набило оскомину», они оказались «разочарованы» в том, что влекло их прежде.
Столь радикальный разрыв с прежней жизнью вовсе не связан с бурным личностным ростом, никаких признаков его при этом не выявляется, напротив, качество жизни снижается, притом самым значительным образом. Инженер, например, становится грузчиком, вступает в сожительство с падшей женщиной, заводит сомнительные знакомства, опускается, от его интеллигентности и хороших манер порой мало что остается. Это то, что называют «первичным надломом» — крахом личности, наступившим в считанные месяцы и без каких-либо видимых причин. Позже могут наступать просветления с ощущением чуждости «новой жизни», но вернуть утраченное больным обычно не удается, особенно если заболевание неуклонно прогрессирует.
6. Разрушается сценарий будущей жизни. Прежние идеалы, цели, планы обесцениваются, теряют мотивационную силу. Более или менее цельная картина мира распадается на отдельные осколки, собрать воедино которые больные не в состоянии. Они чувствуют себя потерянными, им кажется, что все вокруг обратилось против них: «Одна беда идет за другой, неудачи сыплются, как из дырявого мешка, все рушится, как карточный домик». Пациенты чувствуют себя совершенно беспомощными, пребывают в состоянии перманентной растерянности, не зная, что можно предпринять, чтобы остановить лавину несчастий.
Чувство потери контроля над происходящим сопровождается тревогой, страхами, утратой веры в силу своего Я. Принимаемые решения сиюминутны, не вплетены в организованный волевой процесс, действия спорадичны и неэффективны и больше напоминают конвульсии погибающего человека, нежели продуманное и жесткое противостояние превратностям судьбы. Больные забывают, что значит сильно чего-то хотеть, страстно к чему-то стремиться, сохранять мужество, стойкость, использовать любой шанс в своих интересах, их планы на будущее вырождаются в пассивные пожелания или в несбыточные мечты, целеполагание превращается в игру воображения. Не будет большим преувеличением сказать, что пациенты становятся безвольными марионетками теперь уже ничем не контролируемых бессознательных тенденций, которые постепенно овладевают их сознанием.
7. Весьма примечательная особенность больных шизофренией — это появление странных интересов, увлечений, потребностей, побуждений, взглядов на происходящее. Вероятно, они самым непосредственным образом связаны с аутизмом и вырастают из сновидений, фантазий, мифов, индустрии виртуальной продукции. Все или многое из того, что имеет источником живую действительность, отвергается, не принимается, не оказывает глубокого впечатления. В то же время события в воображении, в «параллельных мирах» воспринимаются особенно живо: с любопытством, как нечто увлекательно загадочное, маняще таинственное, как некие чудесные ключи от кладовых, где хранятся всесилие вечного знания, ответы на все вопросы бытия, истинное счастье и блаженство, бессмертие, спасение, сопричастие с высшими силами, исполнение всех желаний, утраченный людьми рай, возможность перерождения в сверхчеловеческие существа и т. д.
Этот мир необузданной фантазии пронизан необычайно яркими эмоциями восхищения, восторга, экстаза, ликования. Именно этот мир для аутистических пациентов и является столь желаемой и подлинной реальностью, а не та земная юдоль скорби, в которой они пребывают. Совершенно очевидно, что воздушные замки никоим образом не связаны с фактами действительности, с логикой, разумом да и просто со здравым смыслом. В контексте межполушарной асимметрии это может означать, что аутизм или, во всяком случае, аутистические эмоции связаны с лишенной разумного контроля активностью субдоминантного полушария.
Тяга к эзотерике, оккультизму, мистическим учениям древности и вообще паранаучным построениям не является простыми предрассудками, очень часто они имеют явно болезненную основу. Больные между тем с их расщеплением личности и тут могут проявлять чудеса противоречий. Параллельно тяге к возвышенному, к свету небесному они могут быть циниками, пьяницами, распутниками, добросовестными и профессиональными работниками, верными супругами и любящими родителями. В них нет той всепоглощающей страсти и одержимости, что свойственна несгибаемым фанатикам, железным параноикам и ригидным шизофреникам.
8. Пациентам с шизофренией нередко присуща размытая идентичность, вследствие чего они теряют устойчивое представление о своей личности и не всегда способны провести четкую границу между своим Я и внешним миром. Нет также более или менее определенного водораздела между их сознательным и бессознательным Я. Сновидение, например, пациент принимает за реальность, а то, что было в действительности, — за сновидение или фантазию. Ясно осознать при таких обстоятельствах происходящие болезненные изменения собственной личности чрезвычайно трудно или даже невозможно.
У многих пациентов даже на относительно ранних этапах развития заболевания понимание факта болезни может отсутствовать либо быть представлено в частичном виде, когда замечаются лишь отдельные и часто второстепенные изменения психических функций, процессов и состояний. У некоторых пациентов это осознание сопровождается острой тревогой, переживанием надвигающейся катастрофы. Но еще чаще они как бы не обращают на происходящее с ними серьезного внимания, не ощущают растущей внутренней угрозы, довольствуясь обыденными объяснениями. Многие симптомы нередко выясняются лишь в ходе прицельного опроса, как если бы пациенты забыли о них или думали, что такое свойственно всем. С утяжелением состояния наступает полная блокада критических функций, и даже намеки врача на возможное заболевание сталкиваются с упорным сопротивлением пациента.
Добавим, что, с нашей точки зрения, болезненные изменения личности при шизофрении являются центральным пунктом психопатологии этого заболевания. Именно с распадом целостной структуры личности, интегрирующей деятельности психики все более ускоренными темпами начинают выявляться частные и относительно локальные расстройства в виде бесчисленной массы симптомов разной степени сложности, а также разных ассоциаций таких симптомов в виде психопатологических синдромов.
