Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.
Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.
Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.
Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.
Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?
Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.
Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.
Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.
Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.
Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.
В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).
Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.
Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.
W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.
Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.
Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.
Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.
В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).
Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.
При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.
Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.
Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства. Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт. (1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.
У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.
Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.
Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности. У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно. В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.
По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.
Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.
В 1972 г. диагностический проект (США\ Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.
Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.
Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.
Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины. Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).
В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).
Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.
Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)
- Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
- Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
- Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
- Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
- Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
- Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
- Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
- «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
- Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.
Как это можно видеть из представленных выше диагностических критериев шизофрении большое значение для диагностики шизофрении (МКБ-10) придается продуктивной симптоматике. При перечислении диагностических критериев негативной симптоматики встречаются симптомы, отчасти повторяющие друг друга, например такие, как социальная отгороженность и социальная аутизация. Большое значение уделяется временному интервалу существования симптомов болезни.
Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.
Согласно DSM-1V для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы ее симптомы фиксировались на протяжении не менее 6 месяцев. В течение этого времени, не менее одного месяца должна наблюдаться картина психоза с более чем двумя характерными симптомами этого заболевания.
Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.
Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания.
Большинство психиатров предостерегают от торопливости при постановке диагноза шизофрении, рекомендуя наблюдать больного в течение достаточно продолжительного времени, например, на протяжении не менее полугода.
Помимо беседы с психиатром не только больного но и его родственников, важное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика.
Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.
Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.
На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть различные органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мышление и эмоциональную сферу.
Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению
- Органические заболевания центральной нервной системы: опухоль мозга и другие интракраниальные образования (мальформации, геморрагии, абсцессы, кисты); последствия нейроинфекций (вирус герпеса, ВИЧ-инфекция, сифилис, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулезный менингит и др. энцефалиты); черепно-мозговые травмы; нейродегенеративные заболевания; патология сосудистой системы мозга; эпилепсия; метаболические нарушения (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит B12, фолатов, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Неймана — Пика)
- Злоупотребления психоактивными веществами
- Аффективные расстройства
- Острое кратковременное психотическое расстройство
- Индуцированное психическое расстройство
- Хроническое бредовое расстройство
- Расстройство личности
- Невротическое расстройство
- Заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).
На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусной этиологии: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.
Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у 2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.
Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.
При аффективных расстройствах (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.
Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении (таблица 16).
Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства
У больных с шизоаффективными расстройствами наблюдаются симптомы, характерные как для шизофрении, так идля аффективных расстройств, но они не могут быть диагностированы, так как эти симптомы ограничены по количеству (1 или 2), ав остальном психический статус остается без отклонений. Как отражение изменений диагностических критериев шизофрении и аффективных расстройств, диагностические критерии шизоаффективных расстройств также модифицируются различными поколениями.
Хотя первым автором, написавшим классический труд, посвященный шизоаффективным расстройствам, считается Якоб Казанин, имеются еще по меньшей мере два сообщения, в которых описываются сходные состояния. G.H.Kirbi (1913) и А. Hoch (1921) описали больных, у которых имели место смешанные проявления, свойственные и шизофрении, и аффективным расстройствам. Поскольку у описанных ими больных отсутствовали разрушающие личность симптомы раннего слабоумия, Kirbi и Hoch классифицировали их как группу психотических маниакально-депрессивных больных, выделенную Крепелиным. В 1933 г. Казанин описал группу больных, у которых в одно ито же время выявлялись симптомы и шизофрении, и аффективных расстройств, и отметил наличие факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию психического заболевания, острое начало и наличие в некоторых случаях в семейном анамнезе расстройств настроения. Хотя эти больные выздоравливали, Казанин диагностировал их заболевание как подтип шизофрении. К этому времени то важное значение, которое придавал Блейлер наличию симптомов шизофрении для постановки этого диагноза, сменилось крепелиновским акцентированием внимания на типе течения заболевания при проведении дифференциальной диагностики между шизофренией и аффективными расстройствами. С 1933 г. приблизительно до 1970 г. больным, клинические проявления которых напоминали те, что были описаны Казаниным, ставились очень разные диагнозы: шизоаффективные расстройства, атипичная шизофрения, периодическая шизофрения или циклоидные психозы— названия, которые подчеркивают связь данного заболевания с шизофреническими расстройствами.
В 1970 г. появилось три вида данных, обусловливающих изменение взгляда на шизоаффективные расстройства как на заболевание шизофренией и замену его взглядом на эти расстройства как на расстройства настроения. Во-первых, лечение карбонатом лития оказалось эффективным и специфическим методом терапии как для биполярных, так идля некоторых шизоаффективных расстройств. Во-вторых, исследования, проведенные в Великобритании и опубликованные в 1968 г. J. Cooper иего сотрудниками, показали, что разница в количестве больных, диагностируемых как больные шизофренией вСША и Великобритании, обусловлена переоценкой вСША наличия психотических симптомов как диагностического критерия шизофрении. В-третьих, в исследованиях некоторых американских авторов имеются данные о наличии отчетливой группы маниакальных симптомов, которые свидетельствуют в пользу диагностирования расстройств настроения, несмотря на психотические симптомы достаточной степени выраженности.
По сравнению с приведенными выше данными рассматриваемая в данной книге концепция шизоаффективных расстройств является в какой-то степени более атеоретической и прагматической втой части, где она касается отношений между шизофренией и расстройствами настроения. Согласно более современной системе, шизоаффективные расстройства определяются как заболевание, включающее симптомы обоих заболеваний.
Эпидемиология шизоаффективных расстройств, как было показано за последнее время, не очень хорошо изучена, поскольку диагноз этого заболевания сильно варьирует, причем обоснование диагноза базируется на более ранних исследованиях, которые трудно интерпретировать. Имеющиеся данные, однако, показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1%, в диапазоне от 0,5 до 0,8%. В клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза. Разницы в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами не выявляется.
Хотя этиология шизоаффективных расстройств неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных моделей: шизоаффективное расстройство может быть подтипом шизофрении; шизоаффективное расстройство может быть подтипом расстройства настроения; больные шизоаффективным расстройством могут страдать как шизофренией, так и расстройствами настроения; шизоаффективное расстройство может представлять собой психическое заболевание, отличное иот шизофрении, иот расстройств настроения; больные шизоаффективными расстройствами могут являться гетерогенной группой, некоторые члены которой могут страдать шизофренией, тогда как другие — шизоаффективными расстройствами. Исследования, проведенные по изучению этих пяти возможных моделей, включали: семейную историю жизни, биологические маркеры, реакцию на кратковременную терапию, и результаты, получаемые при длительном лечении. Результаты этих исследований могут указывать на то, что шизоаффективное расстройство представляет собой единую группу; однако в ряде работ проведено подразделение на шизоаффективное расстройство, депрессивный тип и шизоаффективное расстройство, биполярный тип.
На основании имеющихся данных наиболее обоснованным представляется вывод, что больные с шизоаффективным расстройством составляют гетерогенную группу; одни страдают шизофренией с выраженными аффективными расстройствами, а другие страдают расстройствами настроения и имеют выраженные симптомы шизофрении. Более того, шизоаффективные расстройства, как группа в целом, имеют лучший прогноз по сравнению с шизофренией и худший по сравнению с расстройствами настроения. У родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами иногда наблюдается увеличение частоты заболевания шизофренией и расстройствами настроения, но это в какой-то степени зависит от подтипа исследуемого шизоаффективного расстройства.
Идея отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом шизофрении, не подтверждается данными исследований; увеличения числа.случаев заболевания шизофренией не отмечается среди родственников больных шизоаффективными
расстройствами (биполярным типом) пробандов. Другие исследования показали, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отсутствует дефицит плавных следящих движений глаз, характерный для больных шизофренией и связанный, как предполагают, с легкими неврологическими нарушениями или расстройством внимания. Предположение отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом расстройств настроения, не подтверждается из-за огромного числа наблюдений отом, что у родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами депрессивного типа имеют место проявления, характерные для шизофрении. Однако на наличие сходства между больными с шизоаффективными расстройствами и больными с расстройствами настроения указывает более высокая частота встречаемости расстройств настроения у родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов, чем у родственников больных шизофренией пробандов. Имеются также данные отом, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отмечается хорошая реакция на лечение литием и тенденция к динамике, которая не приводит к разрушению личности. Точку зрения отом, что шизоаффективные расстройства представляют собой полностью независимое заболевание, не подтверждает тот. факт, что только уочень небольшого числа родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов отмечаются такие же шизоаффективные расстройства. И, наконец, гипотеза о том, что больные шизоаффективными расстройствами страдают обоими заболеваниями — и шизофренией, и расстройствами настроения, представляется несостоятельной, так как подсчитано, что сосуществование этих двух заболеваний встречается гораздо реже, чем шизоаффективные расстройства сами по себе.
Клинические проявления и симптомы, наблюдающиеся при шизоаффективных расстройствах, включают все проявления и симптомы, имеющиеся при шизофрении, мании и депрессии. Шизофренические и аффективные симптомы могут обнаруживаться одновременно или чередуясь. Психотические симптомы могут быть либо соответствующими настроению, либо не соответствующими ему. Течение может быть либо ввиде обострений и ремиссий, либо хроническим, приводящим к разрушению личности, либо нечто среднее между этими двумя типами. Хотя частота суицидов при шизоаффективных расстройствах неизвестна, при шизофрении отмечено по меньшей мере 10% завершенных суицидов. Следующий пример иллюстрирует шизоаффективные расстройства.
44-летняя мать троих детей-подростков госпитализирована по поводу депрессии. Она рассказывает следующее. Год назад, после окончательного разрыва с любовником, у нее развился острый психоз. Она боялась, что люди собираются убить ее и слышала голоса друзей и незнакомых лиц, которые говорили отом, что собираются убить ее, иногда переговариваясь друг с другом. Она слышала, как ее мысли передавались по радио вслух, и боялась, что все услышат, что она думает. В течение 3 нед она оставалась дома, сменила замки на дверях, закрывала окна ине общалась ни с кем, кроме ближайших членов своей семьи. Она не могла спать ночью, так как мешали голоса, ине могла есть из-за «комка» в горле. Ретроспективно она не могла сказать, была ли унее депрессия, отрицает наличие приподнятого настроения или гиперактивности, и только помнит, что была в ужасе от того, что должно сней случиться. Семья убедила ее лечь в больницу, где после 6 нед лечения аминазином голоса прекратились. Она вспоминает «возвращение к норме», длившееся одну или две недели, а затем почувствовала, что утратила энергию и мотивацию ко всему. Прогрессировала депрессия, пропал аппетит, она просыпалась в
4 или в 5 ч каждое утро ине могла опять заснуть. Не могла больше читать газет, смотреть телевизор всвязи стем, что трудно было сосредоточиться.
Состояние, описанное выше, длилось в течение 9 мес. Она почти никогда не выходила из квартиры, сидела, уставившись в стены. Ее дети Делали почти все по кухне, покупали все необходимое, оплачивали счета ит.д. Ей продолжали амбулаторно лечение аминазином, ив течение 4 мес больная получала поддерживающую терапию вплоть до настоящей госпитализации. Психотические симптомы более не возобновлялись после прекращения лечения, однако депрессия со всеми ее проявлениями устойчиво сохранялась.
Рассказывает освоей прошлой жизни очень осторожно. Однако нет никаких данных, которые бы указывали на наличие заболевания вплоть до последнего года. Она совершенно явно является стеснительной, эмоционально скованной личностью и относится ктем, кто «никогда не нарушал закон». Больная разошлась со своим мужем 10 лет назад, но в течение этого времени унее были две прочные связи с возлюбленными. Кроме того, что она воспитывала троих здоровых и очень симпатичных детей, она заботилась ио приемных детях в течение 4 лет, предшествующих заболеванию. Ей это очень нравилось, иеюбыли довольны в организации, которая давала ей работу. Больная поддерживала близкие отношения с несколькими подругами исосвоей большой семьей.
Обсуждение. Во время начального периода болезни эта больная продемонстрировала характерные для шизофрении проявления—такие как вычурный бред (люди могли слышать, о чем она думает), сопровождающийся слуховыми галлюцинациями (голоса друзей и незнакомых, говорящих друг с другом). Течение было тяжелым, вплоть до того что она не смогла вести домашнее хозяйство. В процессе лечения, приблизительно за 9 мес, психотические симптомы исчезли, но она чувствовала, однако, что вернулась к норме только на одну неделю. Затем появились симптомы тяжелой депрессии с депрессивным настроением, потерей аппетита, бессонницей, утратой энергии, сужением интересов и неспособностью сосредоточить внимание. Депрессивный период длился около 9 мес.
Этот случай представляет собой пример, когда невозможно провести дифференциальный диагноз с какой-либо степенью уверенности между расстройствами настроения и шизофренией или расстройством шизофрениформного типа (шизофреноподобным расстройством); следовательно, наиболее подходящим является диагноз: шизоаффективное расстройство. Этот диагноз указывает на недостаточную уверенность в природе заболевания ина наличие обоих — аффективных и шизофреноподобных проявлений. Диагноз по DSM-III-R : Ось I: Шизоаффективное расстройство.
Течение и прогноз шизоаффективных расстройстр очень вариабельны. В качестве группы вцелом больные шизоаффективными расстройствами имеют прогноз, промежуточный между прогнозом, характерным для больных шизофренией идля больных расстройствами настроения. На основании этих данных можно предполагать, что у больных с шизоаффективным расстройством биполярного типа прогноз будет сходен с таковым у больных с биполярным расстройством, ау больных с шизоаффективным расстройством депрессивного типа—с прогнозом, характерным для больных шизофренией. Независимо от подтипа следующие переменные свидетельствуют о плохом прогнозе: плохой премор-бид, постепенное начало, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, особенно негативной (например, дефицитарные симптомы), раннее начало, интермиттирующее течение и наличие шизофрении в семейном анамнезе. Факторы, противоположные каждому из вышеприведенных, создают перевес в сторону хорошего прогноза. Наличие симптомов первого ранга, по Шнейдеру, не помогает сделать правильный прогноз.
В диагностические критерии DSM-III-R для шизоаффективных расстройств включены два новых критерия и исключен один старый. Диагностическими критериями для шизоаффективных расстройств являются:
A. Расстройство, при котором иногда либо тяжелый депрессивный, либо маниакальный синдром наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию Адляшизофрении.
Б. Во время приступа наблюдаются бред или галлюцинации в течение по меньшей мере 2 нед, но без выраженных симптомов расстройства настроения.
B. Шизофрения исключается (например, продолжительность приступа расстройств настроения более велика, чем продолжительность психотических нарушений).
Г. Нельзя установить органический фактор, который мог бы обусловить возникновение и развитие расстройства. Определите: биполярный тип (наличие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома); или депрессивный тип (отсутствие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома).
При дифференциальной диагностике шизоаффективных расстройств необходимо исключить наличие органических нарушений, в отношении которых производится дифференциальная диагностика шизофрении и расстройств настроения. Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление фенциклидинами, ав некоторых случаях и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно часто вместе с шизофреническими и аффективными проявлениями.
В психиатрический дифференциальный диагноз должны быть также включены возможности, которые обычно рассматриваются при постановке диагноза шизофрении и расстройств настроения. В клинической практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время, маскирует аффективные нарушения в настоящем или прошлом. Поэтому следует пожелать не спешить с окончательным психиатрическим диагнозом до тех пор, пока есть возможность купировать психотические симптомы. Нарушение неироэндокринной функции, определяемое с помощью тестов на стимуляцию DST и TRN, может существенно усиливать аффективные расстройства при данном заболевании. Однако эти предположения еще не получили должного подтверждения соответствующими исследованиями.
Основной подход к лечению шизоаффективных расстройств включает
госпитализацию, лечение медикаментозными средствами и психосоциальную помощь. Основной принцип, лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных расстройств, заключается втом, что антидепрессанты и способы купирования маниакального состояния, если возможно, следует продолжать, ичто антипсихотические средства следует назначать только при остром психотическом состоянии. Если лечение тимолептиками неэффективно, для купирования наблюдающихся симптомов можно рекомендовать нейролептики. Больные с шизоаффективными расстройствами, биполярный тип, должны получать лечение литием, карбамазепином или сочетанием обоих препаратов. Больные с шизоаффективными расстройствами, депрессивный тип, должны получать трициклические антидепрессанты, ингибиторы мо-ноаминоксидазы и ЭСТ, прежде чем будет вынесено решение отом, что больной резистентен к терапии антидепрессантами.
