Пример психического статуса при деменции

Конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухо­женность, состояние волос и ногтей. Насколько у пациента здоровый или болезнен­ный вид. Выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высо­комерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он. Выглядит ли моло­дым или старым, женоподобным (мужеподобным), обна­ру­живает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки бес­покойства, напря­жен­ность в позе и голосе, расширены ли глаза; какие измене­ния уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы. Изложение этих особенностей способст­вует то­му, что больного сможет легко узнать человек, никогда ранее не встречавший его, и выделить из множества других людей [3].

Отношение к куратору

Дружественное, внимательное, заинтересованное, искрен­нее, кокетливое, оборонительная позиция по отношению к вра­чу, враждеб­ное отношение, игривое, располагающее, нас­тороженное. Степень контакта, попытки уклониться от беседы. Можно использовать и другие термины, характеризующие это отношение [3].

Ясность сознания и его расстройства

Способность больного ориентироваться в себе, во времени и в пространстве.

Непсихотические формы («простые» нарушения сознания), «количественные», по типу угнетения ясности осознания: обмо­рок, обнубиляция и оглушение, сомноленция, сопор, кома.

Психотические формы («сложные» нарушения сознания); синдромы помрачения сознания: растерянность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречные состояния.

Нарушения самосознания: деперсонализация (аллопсихиче­ская – чувство чуждости окружающего мира; соматопсихи­ческая – чувство чуждости всего тела либо его частей или даже их исчезновение; аутопсихическая – чувство чуждости отдель­ных психических функций или своего «Я» в целом).

Быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмо­цио­нальная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бор­мочущая, с эхолалиями; интенсив­ность речи, высота, лег­кость, спон­танность, продуктивность, манера, время реак­ции, словар­ный запас. Речевое возбуждение или заторможенность. Говорит ли больной сам или только отвечает на вопросы. Отвечает ли он по существу, целенаправлены ли его ответы, релевантны или нерелевантны, наличие причинно-следственных отношений в объяснениях больного; нело­гич­ных, отклоняющихся от темы (тан­генциальных), хаотических, уклончивых утверждений, пер­се­вераций, имеется ли блоки­рование мыслей и их отвле­кае­мость [3].

Рас­стройства фонационного оформления речи (афония, дис­фо­ния; брадилалия и тахилалия; дислалия – недостаток зву­­ко­про­из­ношения фонем; ринолалия – гнусавость; дизарт­­рия – на­ру­ше­ния произношения без расстройства восп­рия­тия устной речи); обус­ловленные недоста­точ­ностью иннер­вации речевого аппарата; структурно-семантического оформления речи (ала­лия, афазия); нарушения письменной речи (дислексия, дисграфия) [12].

Мышление и его расстройства

Нарушения темпа: а) ускорение (увеличение числа ассо­циаций в единицу времени); б) замедление (умень­шение числа ассоциа­ций в единицу времени).

Нарушения стройности мышления: а) разорванность (нет связи между мыслями и предложениями); б) бессвязность (нет связи между словами); в) инкогеренция (нет связи между сло­гами); г) вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов и словосочетаний); д) паралогическое мышление (умо­зак­лю­чения строятся вразрез с логикой); е) амбитен­дентность мыш­ления (одновременное возникновение взаимоисключающих идей); ж) перерыв мышления (шперрунги).

Нарушение целенаправленности мышления: а) резонерство (бесплодное мудрствование); б) обстоятельность («топтание» вокруг несущественных обстоятельств); в) персеверация (застре­вание на одной ассоциации); г) аутистическое мышление (одно­стороннее, захтывающее лишь внутренний мир больного);

Нарушение продуктивности мышления: а) навязчивые идеи (мысли, возни­каю­щие помимо воли больного и восприни­маемые им как болез­ненные); б) сверхценные идеи (пере­оценка реальных фак­тов); в) бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддаю­ще­еся коррекции); г) неологизмы (воз­ник­новение нео­быч­ных, непонятных слов). д) символизм (выводы стоятся на основании случайных ассоциаций).

Виды бреда по содержанию: а) переоценки собственной лич­ности (величия, богатства, физического могущества и силы, любовный бред); б) самоуничижения, самообвинения и гре­ховности; в) отношения, преследования, инсценировки, физи­ческого и психического воздействия (гипнотического, теле­пати­ческого, колдовства); г) морального и материального ущерба; д) ревности; е) ипохондрические и дисморфо­мани­ческие; ж) мета­морфозы и интерметаморфозы.

Виды бреда по происхождению: бред первичный и вто­рич­ный, кататимный, голотимный (эмоциогенный), катес­тети­че­ский (висцерогенный), индуцированный и др.

Виды бреда по стадии развития: бредовое настроение – бредовое восприятие – бредовое толкование – кристаллизация бреда – резидуальный бред.

Нарушений эмоций и чувств

Патологическое усиление: эйфория, мания и депрессия.

Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия, эмо­циональное уплощение и эмоциональная тупость.

Нарушение подвижности: слабодушие (недержание эмо­ций), лабильность и инертность (застреваемость) эмоцио­наль­ных переживаний.

Нарушение адекватности: неадекватность, амбива­лент­ность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфории, дис­тимии, патологический аффект [12].

Ощущения, восприятия и их расстройства

Изменение интенсивности и качества ощущения и восп­риятий (гиперестезии, гипестезии, анестезии, парес­тезия, сенес­то­патии). Психосенсорные расстройства: а) мета­морфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии); б) сома­то­пси­хи­ческие (нарушения схемы тела); в) психические (дереализация).

Иллюзии (по анализаторам), феномены «уже виденного», «ни­ког­да не виденного» и др.

Галлюцинации: а) по анализаторам (органам чувств) – зри­тельные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и осязательные, общего чувст­ва или телесные – моторные (кинес­тети­ческие); б) по полноте развития – функциональные, реф­лекторные, истинные и псевдогал­люцина­ции; в) по слож­ности – простые и сложные, сценоподобные, статические, кине­мато­гра­фические; г) по сенсорному компоненту – отчет­ливые, блед­ные (неясные), тихие, громкие, знакомые, незна­ко­мые, поли­фо­ни­ческие, бесцветные, теневые, одно- и много­цветные; д) по отношению к личности – нейтральные, угро­жающие, осуж­даю­щие, комментирующие, императивные, про­роческие (апо­калип­сические); е) по направленности – одно- и двусто­рон­ние, свер­ху, снизу, вблизи, издалека, вне поля зре­ния (экст­ра­кампин­ные); ж) по времени возникновения – гипна­гогические, гипно­пом­пические; з) по причине развития – «экзо­генные» и «эн­­до­ген­ные», внушенные (гипно­тические), пси­хо­генные, си­туа­­цион­ные, аффективные, неврологические (ге­ми­ано­п­си­че­ские, педун­кулярные, типа галлюцинаций Шарля Бонне).

Расстройства пищевых влечений: а) усиление (булимия, поли­фагия); б) ослабление (анорексия); в) извращение (копро­фагия).

Расстройства инстинкта самосохранения: а) усиление – активно-оборонительная форма (агрессивность), пассивно-обо­ро­­нительная форма (состояния страха, реакции паники, «мни­мой смерти»); б) ослабление (суицидальные поступки); в) извра­щения (самоистязания).

3. Расстройства половых влечений: а) усиление (гипер­сек­суальность – сатириазис, нимфомания); б) ослабление (гипо­сексуальность, фригидность); в) извращение (онанизм, гомо­сексуализм, нарциссизм, эксгибиционизм, фетишизм, са­дизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, трансветизм).

Расстройства эффекторно-волевой сферы

Волевые расстройства (гипер-, гипо-, пара- и абулия).

Расстройства двигательной активности: а) болезненное уси­ление двигательной активности, психомоторное возбуж­дение (при аффективной расторможенности, маниа­кальное, гебефре­ническое, кататоническое, при нарушенном сознании); б) болез­ненное снижение двигательной активности (бради- и акинезия), психомоторная заторможенность (ступор кататонический, деп­рессивный, апатический и психоген­ный); в) дезавтоматизация и извращение двигательной активности – апрак­сия, паракинезы, судорожные приступы, насильственные и навязчивые действия.

Диссомнии (бессонница, затрудненное засыпание); гипер­сомнии (избыточный сон или жалобы на сильную сон­ливость днем); расстройства цикла сон-бодрост­во­вание; пара­сомнии (снохождения, сноговорения, ночные ужасы, энурез во время ночного сна и др.).

Ослабление внимания (гипопрозексии): рассеянность (нарушения способности длительно сохранять его направлен­ность, страдает сосредоточение); истощаемость (прогрес­сирующее колебания интенсивности внимания в процессе работы), сужение объема (патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью распределения внимания); нарушение направленности внимания (приковано к явлениям, заслоняющим от больного другие важные стороны жизни). Усиление внима­ния (гиперпрозексии): патологическая застреваемость, тугопод­вижность; извращение внимания (парапрозексии) – проявление в сфере внимания явлений диссоциации и амбивалентности; апрозекции (полная неспособность к сосредоточению, концентрации внимания) [12].

Интеллект, память и их расстройства

Запас знаний в пределах образования больного. Способ­ность к образованию новых суж­дений, умо­зак­лючений, абст­ракт­ных понятий. Врождённое слабоумие (олигофрения). При­об­­ретение слабо­умие (деменция). Слабоумие тотальное и парциальное.

Гипомнезии и амнезии: а) фиксационная амнезия; б) репро­дукционная; в) прогрессирующая; г) ретроградная; д) антеро­градная; е) антеро-ретроградная амнезия.

Парамнезии: а) псевдореминисценции; б) конфабуляции; в) криптомнезии (ассоциированные и отчужденные ложные воспо­минания).

Самооценка и критика к болезни [по 3]

Полное отрицание своего заболевания.

Неполное осознание своей болезни; обращается к врачу с просьбой помочь ему и в то же время отрицает то, что он болен.

Осознает, что он болен, и в то же время обвиняет в своей болезни кого-нибудь из окружающих или же связывает ее с внешними обстоятельствами и даже с органическим пора­же­нием мозга.

Объяснения своей болезни чем-то таинственным, неизвестным.

Адекватная самооценка: признание факта своей болезни и того, что болезненные переживания и нарушения социальной адаптации свя­за­ны с его заболеванием, однако неспособность применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем.

Истинно адекватная самооценка (истинно эмоциональ­ный инсайт): осозна­ние и адекватная эмоциональная реакция боль­ного на свои собственные мотивы и ощущения и правильное отношение к людям, играющим важную роль в его (ее) жизни.

Физическое состояние 4

Общее состояние(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Оценивается по объектив­ным показателям функций основных систем. Положение больного: активное, пассивное, вынуж­ден­ное. Рост, масса тела, температура тела.

Кожа и слизистые оболочки. Окраска, влажность, элас­тичность, сыпи, рубцы и кровоизлияния, расчесы, шелушения, пролежни. Состояние волосяного покрова и ногтей. Раны, ожоги.

Подкожная клетчатка. Степень развития, отеки, пастоз­ность.

Лимфатические узлы. Величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

Мышечная система. Степень развития, тонус, местная атрофия и гипертрофия, бо­лез­ненность при ощупывании.

Костная система. Болезненность при ощупывании и поколачивании, деформации, узуры.

Суставы.Болезненность при ощупывании. Изменения конфигурации, окраска кож­ных покровов над суставами. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем под­виж­ности. Контрактуры и анкилозы.

Осмотр. Форма грудной клетки (коническая, бочкообразная, цилиндрическая). Деформации грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, поз­воночника.

Дыхание. Тип, ритм, глубина и симметричность дыха­тель­ных движений. Частота дыха­ния.

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гипертензии, отечности, состояния межреберных промежутков. Определение голосового дрожания.

Перкуссия сравнительная и топографическая (соответст­вует норме или есть отклоне­ния вверх или вниз на 1-2 ребра), подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии. Перкуссия пространства Траубе.

Аускультация. Дыхание (везикулярное, жесткое, брон­хиальное и т.д.), хрипы (сухие, влажные; их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум тре­ния плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необхо­димо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), поль­зуясь при­нятыми топографическими обозначениями.

Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность). Пульсация в области сердца и сосудов шеи, в эпигастральной области: «кошачье мурлыканье».

Перкуссия. Граница относительной и абсолютной сердеч­ной тупости (правая, верх­няя, левая). Поперечник сосудистого пучка.

Аускультация (проводится последовательно на верхушке, аорте, легочной артерии, у основания мечевидного отростка, в пятой точке, лежа на боку, сидя, при задержке дыхания). Харак­тер тонов, их звучность, акцент, раздвоение.

Шумы. Отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, сила, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Число сердечных сокращений (при аритмии).

Осмотр и ощупывание артерий. Пульсация, эластичность, извилистость; выслушивание крупных артерий. Вены шеи и нижних конечностей.

Пульс. Частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость. Дефицит пульса (при аритмии). Артериальное дав­ле­ние.

Ротовая полость. Состояние зубов, десен, языка, миндалин, глотки.

Живот. Осмотр: конфигурация, величина живота, его учас­тие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перис­тальтика. Рубцы, состояние пупка. Окружность живота. Опре­де­ление жидкости в полости живота.

а) поверхностная ориентировочная. Болезненность, напря­жение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц, грыжи. Исследование подложечной области с определением болевых точек и зон гипералгезии;

б) глубокая методическая скользящая в следующей пос­ле­до­вательности: слепая, вос­ходящая, поперечно-ободочная нис­хо­дящая, сигмовидная кишка, желудок, поджелудочная железа.

Характеристика отделов ободочной кишки: болезненность, подвижность, консис­тенция; наличие опухолей, инфильтрата, урчание. Область заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки. Характеристика стула.

Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье. Нижняя граница печени (по правой средне­клю­чичной, срединной линиям и по левой реберной дуге). Размеры печени по Курлову. Край печени, его форма, поверхность, консис­тенция, болез­ненность. Симптом Ортнера. Пульсация пече­ни (истинная, передаточная). Желчный пузырь, его лока­лизация, ложная гипертензия. Френикус-симптом.

Селезенка. Выбухание в левом подреберье. Пальпация селезенки: болезненность, край, консистенция, поверхность. Шум трения в левом подреберье.

Мочеполовая система. Частота мочеиспускания, дизури­ческие явления. Ощупывание почек (локализация, величина, болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкус­сия в области мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в сантиметрах).

Наружные половые органы. Исследование наружного от­верс­тия паховых каналов. Данные гинекологического иссле­дования.

Органы чувств. Экзофтальм, нистагм, состояние зрачков; реакция на свет (прямая и содружественная). Слух.

Щитовидная железа (величина, поверхность, консистен­ция).

Неврологический статус 5

Общемозговые явления.Головная боль (локализация, харак­тер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота.

Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруд­зинского (верхний и нижний), нап­ряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Ску­ловой симптом Бехтерева.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Ам­нестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гно­зиса.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпо­раль­ная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: форма, диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся, расходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзо­фтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону).

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом «паруса»). Логофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: сни­жение слуха, звон, шум в ушах, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, иссле­дование камертоном. Пробы Ринне, Вебера. Нистагм.

IX, X пары. Положение мягкого неба в покое и подвижность его при произношении буквы «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок.

Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, слад­кого (передние ⅔ языка).

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышц языка. Фибриллярные подергивания.

Двигательные функции конечностей и туловища. Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определяются атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные по­­дергивания. Механическая возбудимость мышц: симптомы Хвостека, Труссо. Объем движений, мышеч­ная сила по суставам. Определение мышечного тонуса сги­бателей и раз­ги­ба­те­лей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супи­на­то­ров. Симптом ротированной кна­ружи стопы. Гипотония мышц. Симптом Оршанского. Спас­тическая гипер­тония. Симп­том зубчатого колеса. Каталепсия. Контрак­туры. Горме­то­ния. Походка. Акине­зия. Скован­ность. Брадикинезия.

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония, гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или пароксизмальный).

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Интенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Астазия. Абазия. Асинергия Бабинского. Речь (скандированная).

Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы. Надкостничные: пястно-лучевой. Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастер­ный, подош­вен­ный. рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, конъюктивальный, небный, глоточный, анальный. Суставные рефлексы: Майера, Лери. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомо­дацию. Синдром Аргайлла Робертсона.

Патологические рефлексы: пирамидные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского.

Защитные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона. Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, под­бо­ро­дочный). Насильственный плач или смех. Хватательные рефлексы.

Чувствительность. Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и лока­лизация. Исследование поверхностной чувствительности: болевой, тактильной, темпера­тур­ной. Иссле­дование глубокой чувствительности: мышечно-суставной, виб­рационной. Слож­ная чувствительность (опреде­ление направ­ле­ния движения складки кожи, узнавание напи­санных на коже знаков, стереогноз). Боли в лице. Болезненность при движении в точках вы­хода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз. Болевые точ­ки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу меж­реберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассер­мана, Мацкевича. Антал­гический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Вегетативная нервная система.Симтом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пилоромоторный рефлекс. Дермогра­физм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашнера. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность сол­нечного сплетения и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

1. Квалификация симптомов.

2. Синдромальная оценка психического состояния (пози­тивные и негативные расстройства).

3. Определение уровня психической патологии (состояние слабоумия, психоз, пограничное психическое расстройство) и оценка ее динамики (этап: инициальный, манифестный, расцвет и обратного развития болезни; течение: непрерывное, прис­ту­по­образное, фазное, иное; развитие: прогредиетное – малая, средняя, грубая степень прогрессирования, регредиентное, ста­ционарное).

4. Нозологический диагноз, его обоснование.

Схемы лечения: стационарного и амбулаторного, выписка рецептов.

источник

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта — высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец — пригодится воды напиться», «лес рубят — щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» — от англ, response — ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод — Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления — серьезность (тяжесть) заболевания [Clinical Global Impression — Severity of Illness (CGI — Severity)] (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления — улучшение [Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI — Imp.)] (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось — Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI — Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии — (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects — Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) — при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения — раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация — характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• — Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• — Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• — Анализы ликвора.
• — Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• — Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• — Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• — Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования. » и т.д.

источник

Деменция (F00-F03) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга. Количественные потери тех или иных психических функций, а также качественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих расстройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция как диагноз выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста.

Систематика и классификация органической деменции представляет значительные сложности. Это связано с тем, что выделяется множество факторов, которые приводят к сложной клинико-психологической структуре нарушений психической деятельности. Классификация проводится по следующим критериям:

– критерий динамики болезненного процесса: резидуальная и прогрессирующая деменция;

– этиологический критерий: эпилептическая, постэнцефалическая, травматическая, ревматоидная и т.д.

– критерий специфики клинико-психологической структуры, или ведущего патопсихологического синдрома.

По первому критерию деменция классифицируется на два основных вида: резидуальная (остаточная) ипрогрессирующая.Резидуальнаядеменция является результатом однократного патологического действия вредности на мозг: патологические изменения в головном мозге уже привели к изменению психических функций, к их распаду, однако дальнейшего распада функций уже не происходит. Деменция в этом случае представляет собой остаточный результат повреждения мозга. Прогрессирующая деменция наблюдается в случаях продолжающегося патологического воздействия вредностей на головной мозг при текущем органическом процессе. Вредности могут быть эндогенными, генетически обусловленными, а могут явиться и следствием экзогенных вредностей. Прогрессирующая деменция становится следствием таких клинических состояний, как хронически протекающие воспалительные заболевания мозга (менингит, энцефалит), прогрессирующий опухолевый процесс тканей головного мозга, тяжелые формы эпилепсии, шизофрении, склероз тканей мозга, различные дегенеративные заболевания нервной системы. Во всех этих случаях происходит постоянное разрушение нервной ткани мозга, а следствием этого является и распад психических функций. Распад психических функций также будет носить прогрессирующий характер, вплоть до полного распада психики.

Психические нарушения вследствие перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга (менингитов и менингоэнцефалитов). Воспалительные заболевания головного мозга вызываются инфекционными агентами – болезнетворными бактериями и вирусами, которые, поселяясь в тканях оболочек или в веществе мозга, вызывают воспалительное заболевание. Воспаление проявляется в повреждении ткани, в возникновении отека в области воспаления и в размножении клеток, что приводит к появлению рубцов на ткани. Другими словами, вследствие воспалительных заболеваний возникает дефект вещества мозга и его оболочек, что изначально нарушает нормальное психическое и личностное развитие ребенка.

При органическом слабоумии вследствие перенесенного менингита и менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности деятельности и выраженное нарушение критичности. В этих случаях могут возникнуть три основных вида слабоумия: 1) органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций; 2) задержка психического развития с нарушением предпосылок развития интеллекта (памяти, внимания); 3) психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.

При эпидемическом энцефалите интеллект страдает лишь в более тяжелых случаях, чаще тогда, когда болезнь начинается в раннем возрасте. Но и при относительно сохранном интеллекте дети не могут учиться в школе, у них резко снижена активность, инициативность. Особенно страдает внимание: снижены его устойчивость, способность к переключению и распределению. При сохранном интеллекте обращает на себя внимание расхождение между способностью к осмыслению и отсутствием критического отношения к себе и окружающему, контраст между достаточно развитым суждением и грубо нарушенным поведением. Бросаются в глаза и резкая истощаемость интеллектуальной деятельности, эмоциональное оскудение, больные производят впечатление безразличных ко всему, ничем не заинтересованных людей. Однако у них нередки и взрывы раздражительности и импульсивности.

Часто наблюдаются и психопатоподобные расстройства в виде психомоторной расторможенности, бестактности, раздражительности, грубости, патологические влечения (воровство, поджоги, страсть к путешествиям, обжорство, злоупотребление алкоголем), снижена критичность по отношению к себе даже при формальной сохранности интеллекта. Нарушения эмоциональной сферы выражаются и в существовании различных страхов и навязчивых состояний, например, страх заразиться, заболеть, навязчивый счет, навязчивые движения и др.

Старческое (сенильное) слабоумие. Сенильное слабоумие чаще всего развивается у пожилых людей возраста 65–85 лет, хотя может развиться как раньше, так и позже. Начинается болезнь почти всегда медленно, малозаметно, но присутствуют характерологические изменения, напоминающие личностные сдвиги, которые свойственны естественному старению, но отличны от них выраженностью, быстрым прогрессированием и утрированностью. На начальном этапе происходит заострение индивидуальных психологических особенностей, но в дальнейшем это сглаживается. Наступают личностные патологические изменения, типичные для старческого слабоумия (сенильной психопатизации личности).

Распространенность. Сенильную деменцию относят к частым формам психопатологии позднего возраста. Около 5–10 % лиц возраста от 65 лет страдает старческим слабоумием. В более позднем возрасте риск развития заболевания возрастает. Среди больных сенильным слабоумием число женщин в два раза превышает количество мужчин. Прогноз сенильной деменции крайне неблагоприятен в связи с неизбежным возникновением глубокого слабоумия, маразма и смертью больных в пределах 8–10 лет от появления первых симптомов деменции. Несколько лучшим будет прогноз при позднем начале деменции (после 80–85 лет), когда темп нарастания слабоумия замедлен.

Причины развития заболевания. Геронтопсихиатры ставят сенильное слабоумие в разряд эндогенно-органических психических заболеваний, рассматривая его как выражение патологического старения мозга и организма в целом. Большая роль в развитии заболевания отведена наследственному фактору. Доказано, что риск возникновения сенильного слабоумия у родственников больных существенно выше, чем у остальных. Частой причиной развития деменции в старости является болезнь Альцгеймера. Это прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенно нарастающим упадком психических функций человека с нарушением способности к пониманию окружающей обстановки и утратой навыков. Болезнь Альцгеймера может начаться в возрасте старше 50 лет, но чаще возникает после 70 и особенно после 80 лет. Реже в основе деменции лежит развитие других характерных для позднего возраста заболеваний. К ним относятся болезнь Пика, болезнь Паркинсона и некоторые другие редко встречающиеся заболевания.

Анатомическая основа болезни – диффузная атрофия коры головного мозга и сопутствующие ей морфологические изменения. При патологоанатомическом исследовании обнаружено уменьшение массы мозга до 1000 г и меньше, извилины истончаются, а борозды и желудочки мозга расширяются из-за внутренней гидроцефалии. Как показывают микроскопические исследования, число нервных клеток намного уменьшается. Морфологические сдвиги в нейронах часто обнаруживают и при макро- и микроскопических исследованиях головного мозга людей, которые умерли в старческом возрасте и не страдали сенильной деменцией. Но у них эти изменения носят не столь выраженный и регулярный характер.

Симптоматика. Больные в отношении характера становятся похожи, им присущ карикатурный эгоцентризм, они черствы, скупы, собирают старые ненужные вещи. У таких людей пропадают былые интересы и увлечения, но при этом происходит расторможение элементарных биологических потребностей: аппетит неумеренно усиливается, проявляется гиперсексуальность в виде завышенного интереса к молодым людям противоположного пола, человек склонен к разговорам на тему эротики, иногда встречаются попытки развратных действий с подростками.

Душевная жизнь таких пациентов становится примитивной и однообразной, они зачастую угрюмы и раздражены. Уже в начале заболевания возникают симптомы мнестической и интеллектуальной недостаточности, со временем достигающей стадии глубокого слабоумия, когда происходит распад всей психической деятельности. Страдает сначала механическая память, затем развивается фиксационная амнезия, что приводит к дезориентировке во времени и месте. Намного позже расстраивается ориентировка в своей личности, что доходит порой до не узнавания своего отражения в зеркале. В дальнейшем развитие расстройств памяти происходит по закономерности прогрессирующей амнезии. Память теряет свои запасы, от недавно приобретенных умений и знаний, до более старых и автоматизированных. Постепенно память опустошается: больные не знают, где живут, есть ли у них дети, не знают свой возраст и профессию. Часто пробелы в памяти заполняются ложными воспоминаниями.

Нарушения мышления, которые начинаются с трудностей при обобщении, установлении причинно-следственной связи, постоянно нарастают и приводят к непониманию простых вопросов, невозможности осмыслить окружающую обстановку. Достаточно долго речь остается упорядоченной, но впоследствии грубо расстраивается, превращаясь в болтливость. Восприятие становится расплывчатым и нечетким.

У некоторых пациентов возникает «сдвиг в прошлое», они совсем не помнят последние годы, десятилетия и большую часть жизни, но у них оживают воспоминания о далекой юности, молодости, что расценивается ими как происходящее вокруг. Больные твердят, что им 20 лет, что только вышли замуж и у них маленькие дети. Обстановка больничной палаты принимается за прежнюю квартиру, а в окружающих они узнают умерших родственников и старых друзей. Часто больные долго спят днем, а ночью страдают бессонницей, что сопровождается суетливостью и хождениями. Ночью возникают эпизоды ложной ориентировки и спутанного сознания, случаются попытки ухода, сбор вещей «в дорогу».

Поведение больных в начале слабоумия относительно упорядоченное, но со временем они все более суетливо-бестолковые, беспомощны в житейских делах, неспособны к самообслуживанию и неряшливы. Больные уходят из дома и не способны найти дорогу обратно, включают в жилье газ, совершают поджоги. Сенильная деменция протекает волнообразно или непрерывно-прогрессирующе. Некоторые больные могут дожить до стадии маразма, когда они практически неподвижны, безучастны, недоступны общению, лежат в эмбриональной позе, сохраняются лишь отдельные биологические потребности.

Развитие деменции в пожилом и старческом возрасте чаще всего постепенное. Исключение представляют некоторые формы сосудистой деменции, обычно развивающиеся после перенесенного инсульта. Первым проявлением заболевания являются нарушения памяти на текущие события. Снижается способность к запоминанию, усвоение нового бывает неполным и нестойким. Человек становится рассеянным, текущие события в его переживаниях подменяются оживлением воспоминаний о прошлом. Как правило, ухудшается ориентировка во времени, нарушается представление о временной последовательности событий. Нарушения памяти почти всегда сопровождаются изменениями характера человека. Стираются присущие ранее личностные особенности. Он становится грубым, эгоистичным, появляются черты ригидности и необоснованное упрямство, вспышки возбуждения и гнева. В других случаях на первый план выступают апатия и бездеятельность. Человек становится пассивным, безразличным ко всему, вялым, малоподвижным. У некоторых пациентов изменения личности характеризуются появлением особой психической хрупкости, слабости, истощаемости, несдержанности.

По мере прогрессирования симптомы деменции становятся явными. Нарушается ориентировка, сначала во времени, затем – в пространстве, окружающей обстановке. Больные не могут назвать дату, месяц и год, нередко теряются на улице, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. В далеко зашедших случаях нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные не могут назвать свой возраст, забывают ключевые факты жизни. Мышление становится все более обедненным. Постепенно теряется запас накопленных в жизни знаний. Воспоминания больных становятся все более неполными, путанными, неточными. Ошибки памяти нередко подменяются вымышленными событиями. Нарушается речь, значительно обедняется словарный запас. Постепенно речь все больше теряет смысл, в тяжелых случаях высказывания больных приобретают характер стереотипных фраз, обрывочных слов и слогов. Нарушаются привычные навыки: больные теряют способность пользоваться бытовыми приборами, не могут самостоятельно одеться, умыться. Осознанные действия подменяются стереотипным блужданием и бессмысленным собиранием вещей. Нарушается способность к счету, письму. При тяжелой деменции человек теряет способность существовать без посторонней помощи, его активность ограничивается бессмысленными криками и стереотипными движениями в пределах постели.

Нарушения памяти и высших психических функций при деменции сопровождаются нарушениями поведения. Эти пациенты часто бывают возбужденными, им свойственно немотивированное упрямство, что значительно затрудняет уход. Больные отказываются выполнять необходимые гигиенические процедуры, принимать пищу. В некоторых случаях, наоборот, наблюдается повышенный аппетит. Иногда в период возбуждения пациенты рвут белье, ломают вещи, бывают агрессивными. Нередко у больных деменцией наблюдаются и другие психические расстройства: нелепые бредовые высказывания, ложные восприятия, затяжные депрессии.

Лечение и профилактика. Больным сенильной деменцией, прежде всего, необходимы наблюдение и уход. Им нужно обеспечить диетическое питание, а также требуется следить за тем, чтобы физиологические отправления были регулярными, а кожа чистой, добиваться двигательной активности и по возможности привлекать пациента к простым формам деятельности. Поведение больных нужно держать под постоянным контролем, поскольку они совершают опасные поступки.

Пока еще не разработана эффективная терапия старческого слабоумия, остановить этот процесс не удается.

источник