УХОД ЗА БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫМ ПСИХОЗОМ
Маниакально-депрессивный психоз характеризуется тем, что заболевание протекает в форме периодически наступающих приступов тоски и повышенного настроения. Между приступами человек, страдающий маниакально-депрессивным психозом, является практически здоровым, независимо от того, сколько приступов заболевания он перенес. Болезненный процесс разыгрывается в сфере чувств, болезненные расстройства касаются настроения. Заболевание состоит в чередовании периодов пониженного настроения, тоски с периодами повышенного настроения, возбуждения. Длительность приступов разная.
В состоянии депрессии больные медлительны, заторможены, говорят мало и тихо, лица их малоподвижны и выражают страдание. Ничего их не радует и не привлекает, у них нет никаких желаний и планов, им кажется, что они ничего не умеют делать и никогда не умели, что они всегда в семье были помехой и из-за них страдают все члены семьи. Будущее представляется им безвыходным, его нет. День для них тянется бесконечно долго, время пробуждения — самое тяжкое, тоска тогда особенно мучительна. Аппетит у этих больных отсутствует, сон нарушается, они страдают запорами, часто повышается артериальное давление. К вечеру самочувствие немного улучшается, а с наступлением утра — снова тяжелое состояние тоски.
Больные обычно жалуются на то, что они ничего не могут делать, ничего у них не получается и нет желания делать все то, что они прежде охотно делали. Самое грозное в состоянии таких больных то, что у них нет желания жить, напротив, они так тяжело страдают, что смерть представляется им наилучшим средством избавления.
Когда вы имеете дело с депрессивными больными, всегда надо помнить, что такой больной может предпринять самую серьезную попытку покончить с собой, причем эти попытки чаще всего совершаются ранним утром, когда состояние угнетения достигает высшей фазы.
У нас периодически лечится больная женщина. Обычно в здоровом состоянии она деятельная, энергичная, веселая, общительная. Все трудности житейского порядка, встречающиеся в семье, она берет на себя, со всеми делами хорошо справляется. Родственники ее очень любят, она пользуется их уважением и авторитетом. Когда у нее внезапно начинается состояние депрессии, она становится неузнаваемой. Целыми днями сидит в одной позе, молчит, ничем не может заняться, у нее ко всему пропадает интерес. Ни дети, ни муж, ни привычные заботы, которыми она прежде жила, ее не занимают. На вопросы она тихим голосом отвечает: «Не хочу, не могу ничего делать, мне неинтересно. Мне плохо, помогите мне умереть». В таком состоянии она прерывает около полугода, затем все проходит, больная начинает интересоваться окружающим, стремится домой, беспокоится о делах дома.
Надо знать, что все приступы депрессии похожи друг на друга. Когда родные видят, что больной, еще недавно всем живо интересовавшийся, становится тоскливым, малоподвижным, безинициативным, им должно быть ясно, что начался приступ депрессии. Не надо стараться отвлечь или развлечь больных в состоянии депрессии. Это только утомит их, вызовет раздражение или еще большее угнетение.
Задача родных в этих случаях состоит в том, чтобы создать полный покой, быть внимательными, бдительными, особенно по утрам, чтобы предупредить возможность самоубийства. Как только началось состояние депрессии, не надо надеяться на свои домашние средства, надо немедленно обращаться к врачу и стационировать больного. В отношении депрессивных больных — это твердое правило, так как всегда нужно иметь в виду возможность попыток покончить с собой.
Больные, выписавшиеся из больницы по излечении от депрессии, также нуждаются в поддерживающем лечении средствами, рекомендованными при выписке. Вот здесь уже уместно вовлекать больных во все дела семьи, чтобы они чувствовали, что нужны дома. После выписки нужно еще некоторое время наблюдать за больными, потому что иногда тоска возвращается снова. Важно не просмотреть это.
Первый признак возобновления депрессии состоит в том, что не удается втянуть больного в домашние дела, он по-прежнему далек от них, тяготится ими. Если к тому же у больного плохой сон и аппетит, то ухудшение состояния не должно вызывать сомнений и надо безотлагательно обращаться к врачу. Врач, очевидно, усилит соответствующее лечение, а родственникам придется следить за правильностью приема лекарств, хорошее лечебное действие на таких больных оказывают прогулки на свежем воздухе. Организация прогулок требует известных усилий со стороны родственников больных, потому что в состоянии тоски они не хотят двигаться, делают все очень медленно, уверяют, что не знают, как им одеваться, что надеть и т. п. Нужно терпеливо и настойчиво уговаривать больного погулять, помочь ему одеться.
Следующая задача ухода — накормить больного. При этом приходится учитывать вкусы больных, ибо у них отсутствует желание есть. Пища должна быть по возможности разнообразной с повышенным содержанием витаминов (фрукты, овощи). Очень важно вовлечь выздоравливающих больных в домашнюю работу, вначале выполняя ее совместно и не допуская переутомления. Там, где это возможно, желательно выехать за город и поработать на воздухе, занимаясь легким физическим трудом.
Часто все эти меры в сочетании с лекарственным лечением оказываются эффективными, состояние больных улучшается, депрессия проходит. В это время можно решать вопрос о выезде в санаторий или с кем-либо из близких на курорт. Выбор места должен производиться, исходя из оценки общего здоровья, по рекомендации терапевта. В общем человек, перенесший депрессию, может считаться практически здоровым, никаких особых трудовых и житейских ограничений для него не должно быть.
Как протекают приступы повышенного настроения, или маниакальная и гипоманиакальная фаза маниакально-депрессивного психоза, и какие особенности ухода за этими больными?
Поведение больных в гипоманиакальном и маниакальном состоянии отличается большим своеобразием и очень демонстративно. Без всяких к тому оснований больные становятся возбужденными, очень активными, деятельными, говорливыми, веселыми. Все кажется им прекрасным, наилучшим, у них масса планов, замыслов, касающихся часто не только их самих. Они заняты делами всех окружающих, испытывают необходимость во все вмешиваться, всем помочь. Критика у них понижена и вмешательство их часто бывает неуместным и неудачным, ибо они вообще склонны преувеличивать свои возможности и права. В общем главное, что отличает «веселое» и деятельное состояние больных, — это неуместность их веселости и деятельности. Иногда они бывают очень раздражительны, легко сердятся. У них начинается бессонница, артериальное давление обычно повышается.
Таким образом, и у маниакальных больных, как и у депрессивных, нет расстройств умственной деятельности, а имеется нарушение настроения, его повышение. Гипо-маниакальное состояние отличается от маниакального меньшей остротой и выраженностью всех описанных симптомов.
Когда появляются признаки повышенного настроения больных необходимо сразу же показать психиатру и начать лечение, причем чаще всего приходится помещать их в стационар. Почему не рекомендуется лечить этих больных дома? Прежде всего потому, что с ними очень трудно сладить, трудно ограничить их чрезмерную активность.
Бывает, что пожилые и даже старые женщины в состоянии болезненного повышенного настроения неожиданно для всех вступают в брак с человеком, которого мало знают. Выздоровев, они сами не понимают, как могли так поступить, зачем они это сделали, и не знают как ликвидировать эти ненужные браки. Понятно, что такие скоропалительные браки с малоизвестными, не всегда добросовестными, а иногда просто корыстными людьми не сулят ничего хорошего и создают серьезные жизненные затруднения.
Родственники, на глазах которых разыгрываются эти события, не понимая, что тут дело в болезненном повышении настроения и возбуждении, нередко считают себя оскорбленными, обиженными, особенно если дело касается взрослых детей больных. Они избирают позицию невмешательства, осуждают больную или больного, сетуют на то, что им на старости вдруг понадобилось жениться, жалуются родным и т. п. вместо того, чтобы понять, что это — поступок болезненного характера, подлежащий компетенции психиатра.
При таких изменениях в поведении близкие всегда должны иметь в виду возможность психического расстройства, особенно у человека, который уже однажды перенес приступ депрессии или повышенного настроения.
В общем уход за больными в состоянии повышенного настроения сводится к тому, чтобы ограничить их активность и замыслы, пока это удается, а когда регулировать поведение больных становится невозможно, нужно помещать их в больницу. Важно следить за тем, чтобы назначенные психиатром лекарства, снижающие возбуждение, принимались аккуратно, причем нельзя полагаться на самих больных: они просто не успевают принимать лекарства, находясь в приподнятом настроении и будучи постоянно заняты осуществлением множества разных планов и идей. Здесь уже лекарства необходимо давать прямо в рот, чтобы они тут же проглатывались.
Очень важно также проследить, как принимаются назначенные на ночь лекарства, потому что возбужденные больные плохо и мало спят, а нормализация сна имеет большое значение для улучшения их состояния. Нужно посоветоваться с терапевтом, если повышается артериальное давление. Важно, чтобы больные получали полноценную пищу с достаточным количеством витаминов.
Учитывая повышенную раздражительность таких больных и даже возможную агрессивность с их стороны, надо проявлять большой такт, стараться осуществлять свое руководство как можно незаметнее, быть выдержанными и терпеливыми по отношению к ним. Не надо кричать на них, повышать голос, потому что это только усилит раздражение у больного человека.
Депрессивные состояния возникают также под влиянием разного рода психических травм: при гибели близких, при распаде семьи, при различного рода тяжелых неприятностях на работе, когда человеку кажется, что он незаслуженно обижен или когда терпят крушение планы, которым придавалось очень большое значение. Тоска, которую испытывает больной, связана с этими переживаниями и может быть очень затяжной, глубокой и также сопровождаться мыслями о самоубийстве. Больные теряют аппетит, сон, ничем не могут заниматься, ко всему утрачивают интерес, все кажется им малозначительным в сравнении с их горем. Так называемые реактивные депрессии продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев.
При наблюдении и уходе за больными необходимо выполнять все, что говорилось о депрессивных состояниях другого характера. Кроме того, очень важно следить за тем, чтобы окружающие не говорили с больными с том, что составляет предмет его переживаний. Говорить об этом можно с кем-либо из самых близких людей, потому что такого рода больные обычно испытывают потребность высказаться. Но нельзя допускать, чтобы каждый, кто посещает больного, вел бы разговоры на эти темы, расспрашивал, утешал и пр. Это излишке и вредно. Родные должны предупредить об этом всех, кто навещает больного. Напротив, важно отвлечь больного от всего того, что вызвало депрессию. Поэтому надо также следить за тем, чтобы до больных не доходили неподходящие письма. В том случае, когда нежелание жить, стремление покончить с собой не вызывают сомнений у близких, необходимо немедленно помещать больного в больницу. Некоторые признаки психического заболевания Уход за больным шизофренией Уход за больным, страдающим маниакально-депрессивным психозом Уход за больным, страдающим инволюционным (предстарческим) психозом Уход за больным, страдающим психозом сосудистого происхождения Уход за больным, страдающим старческим психозом Уход за больным эпилепсией Уход за больным, страдающим умственным недоразвитием (олигофренией) Уход за больным, страдающим алкогольным психозом
источник
Категория: Сестринское дело в психиатрии/Маниакально-депрессивный психоз
Маниакально-депрессивный психоз — эндогенное психическое заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных приступов (фаз), разделённых светлыми промежутками (интермиссиями), с полным восстановлением психического здоровья. Независимо от тяжести и количества перенесённых приступов, изменения личности отсутствуют.
Другие его названия — циркулярный психоз, МДП, циклофрения, циклотимия.
Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще возникает в зрелом и позднем (30-60 лет). Женщины больные маниакально-депрессивным психозом примерно вдвое чаще мужчин.
Этиология и патогенез этого заболевания до конца не изучены. Предполагают, что важную роль играют наследственные факторы. Подтверждением этому является более высокая частота заболеваний в семьях, где есть больные маниакально-депрессивным психозом. Высказываются мнения о важной роли эндокринных нарушений в генезе МДП. Доказательством считают возникновение заболевания чаще у женщин в связи с родами, климаксом, нарушением менструального цикла. Кроме того, большое значение придаётся нарушению функции гипоталамического отдела мозга.
Применительно к этому заболеванию обычно пользуются термином «фаза», подразумевающим ограничение во времени болезненное состояние. Длительность фазы без лечения может быть от нескольких дней до нескольких лет. В среднем, фаза длится 3-6 месяцев.
По прошествии фазы возникает светлый промежуток, то есть состояние с полным исчезновением психических расстройств, восстановлением психического здоровья и сохранением всех черт личности.
Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование фаз и светлых промежутков. Может быть чередование депрессивных и маниакальных фаз, при этом одна фаза непосредственно переходит в другую — двухфазное (биполярное) течение. Или монофазное течение — чередование депрессивных фаз и светлых промежутков (монополярный депрессивный психоз), или чередование маниакальных фаз и светлых промежутков (монополярный маниакальный психоз).
Если за маниакальный или депрессивной фазой следует светлый промежуток, а затем возникает новая фаза, противоположная первоначальной — это называется альтернирующим течением.
Число фаз у разных больных различно — может быть единственная фаза в течение жизни, но бывают случаи, когда фазы возникают ежегодно и даже несколько раз в году. Депрессивные фазы наблюдаются чаще, чем маниакальные.
Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность: фазы чаще возникают весной и осенью. У некоторых больных фазы могут возникать весной и осенью. У некоторых больных фазы могут возникать в определённые месяцы. Начинаются они постепенно с появления бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта.
Депрессивная фаза — имеет классическую клиническую картину депрессивного синдрома и характеризуется триадой признаков — пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.
Наиболее характерный признак депрессивной фазы — угнетённое, подавленное, тоскливое настроение.
Выраженность депрессивных нарушений может быть различий — от лёгкой степени — подавленности, безрадости — до глубокой депрессии, так называемой «витальной тоски» с ощущением безысходности и отчаяния.
Бывает так называемая «предсердечная тоска» — сочетание тоскливого настроения с тягостными, мучительными ощущениями тяжести и жгучей боли в области сердца.
Особенно мучительной бывает тоска по утрам. К вечеру самочувствие больных немного улучшается. Однако даже радостные события не могут вывести их из этого состояния.
Наиболее тяжёлой формой проявления депрессивных расстройств является «взрыв тоски» — внезапный взрыв отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения и попытками самоубийства.
Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям. Мимика и выражение глаз печальные, страдальческие, глаза сухие, тусклые. Брови сдвинуты, на переносице образуются продольные складки. Углы рта скорбно опущены, губы сухие, плотно сжаты.
Голос тихий, монотонный, больные жалуются, что им трудно и не хочется говорить.
Двигательная заторможенность может быть различной степени выраженности. В сравнительно лёгких случаях движения замедленные и однообразные. Больные жалуются, что им трудно двигаться. Они неподвижно сидят часами в одной позе, опустив плечи и голову, подперев щёку рукой или уронив руки на колени.
В тяжёлых случаях возникает депрессивный ступор — полная обездвиженность, когда больные как бы застывают в одной позе и могут так лежать сутками без пищи и воды.
Замедление мышления — проявляется бедностью ассоциаций. Больные с трудом переключаются с одной темы на другую. Они жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчёмности и желании умереть. Замедление мышления проявляется и в речи больных. Речь с паузами, на вопросы больные отвечают с большой задержкой, односложно.
Внимание сосредоточивается с трудом. Хотя память и не страдает, но больные с трудом могут сосредоточиться, чтобы что-то вспомнить и ответить на вопрос врача.
Будущее кажется больным беспросветным, безысходным и мрачным. Суицидальные мысли и намерения у депрессивных больных почти постоянны, именно поэтому это очень опасное состояние.
Они могут говорить о своём желании умереть, но чаще молча обдумывают способы совершения самоубийства.
В депрессивном состоянии больные нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Даже в условиях больницы депрессивные больные постоянно должны находится в надзорной палате, где есть пост медицинской сестры. Нельзя позволять больным укрываться одеялом с головой.
В состоянии депрессии могут возникать сверхценные и бредовые идеи. Наиболее часты идеи самообвинения, когда малозначащие поступки воспринимаются как преступления. Прошлое кажется больным чередой бесконечных ошибок, они винят себя в том, чего не совершали — измене, растрате, смерти близких.
В тяжёлых случаях может развиться скорбное бесчувствие (психическая анестезия). Больные говорят, что стали безразличны к своим близким, даже к детям. При этом бесчувствие переносится больными даже тяжелее, чем депрессия, и они сами очень страдают от него. В отличие от больных шизофренией, у них сохраняется критическая оценка своего состояния.
В более лёгких случаях могут быть навязчивые сомнения, опасения, страхи, ипохондрические идеи.
Депрессивному эпизоду могут предшествовать нарушения сна и аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления, сухость во рту, дискомфорт в области желудка, запоры, у женщин — задержка менструации.
В лёгких случаях депрессивное состояние не разворачивается во всей полноте. Наблюдается подавленное настроение, неуверенность в будущем, плохое самочувствие, повышенная утомляемость. Такое состояние называют субдепрессией. Она лечится амбулаторно, а в некоторых случаях проходит самостоятельно.
Маниакальная фаза — характеризуется противоположными депрессии симптомами — повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активностью, доходящей до степени маниакального возбуждения.
Маниакальные состояния могут быть различной степени выраженности. Лёгкие состояния называются — гипоманией, средней выраженности — типичными маниакальными состояниями, а тяжёлые — манией с бредом величия и манией со спутанностью.
Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется чувство повышения физической и умственной силы. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, без задержек, интеллектуальная деятельность продуктивна. Спят больные мало, но утром просыпаются бодрыми и полными сил, легко встают, быстро делают все дела, и всё им удаётся.
Самооценка повышенная, настроение весёлое, мимика живая. Аппетит повышен. Артериальное давление повышается, пульс учащается.
При дальнейшем развитии маниакального состояния настроение становится неадекватным, то есть не соответствующим ситуации. Несмотря на неприятности, больные находятся в прекрасном настроении, жизнерадостны (эйфория). Энергия неиссякаема, жажда деятельности повышенна (гипербулия). При маниакальной фазе наблюдается повышенная отвлекаемость внимания. Если в начальном периоде деятельность продуктивна, то на более поздней стадии больные постоянно переключают внимание и реагируют на любой внешней раздражитель, из-за чего продуктивность снижается. В результате они ни одно дело не способны довести до конца.
В дальнейшем темп мышления ещё больше ускоряется, ассоциации возникают по поверхностным признакам. У больных обостряется память (гипермнезия), вдруг обнаруживаются способности, которых раньше не было. Они начинают писать стихи или прозу, рисуют.
Растормаживается сексуальное влечение, больные легко заводят случайные знакомства, вступают в беспорядочные сексуальные связи.
При нарастании маниакального состояния больные становятся возбуждёнными, говорят без умолку, во всё вмешиваются, всем дают советы.
В выраженных случаях развивается бред величия. Больные переоценивают качества своей личности, преувеличивают свои заслуги и достижения.
Выделяют несколько вариантов маний: весёлая мания — с преобладанием эйфории, экспансивная мания — с преобладанием идей величия и гиперактивной деятельностью, гневливая мания — с преобладанием раздражительности, гневливости, конфликтности.
Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является медикаментозная терапия. Она различна, в зависимости от фазы заболевания.
При депрессии назначают трициклические антидепрессанты — мелипрамин, амитриптилин или ингибиторы моноаминоксидазы — ипразид, нуредал. Из диеты больных должны быть исключены продукты, содержащие тирамин (сыр, кофе, пиво, шоколад). Применяют — леривон, аурорикс, коаксил.
При наличии бредовых идей антидепрессанты можно сочетать с нейролептиками — тизерцин, аминазин, неулептил.
Иногда при лечении депрессии используют подкожное введение кислорода — 500-1000 куб. см., витаминотерапию.
При безуспешности медикаментозной терапии может быть рекомендована электросудорожная терапия.
При маниакальных состояниях назначают нейролептические средства, обладающие антипсихотическим и седативным действием — аминазин, галоперидол, тизерцин. Для быстрого купирования острого маниакального возбуждения — аминазин вводят внутримышечно 3-5 мл 2,5% раствора на новокаине или внутривенно медленно 1-2 мл 2,5% раствора на 20 мл изотонического раствора.
Применяют также соли лития — лития карбонат, контемнол. Медикаментозное лечение на всех этапах дополняют психотерапией.
Особенности ухода и надзора
Обращение с больным должно быть мягким, тактичным. Депрессивный больной постоянно должен находится в поле зрения персонала. Необходимо незаметно для больного изъять принадлежности, которые он может использовать для суицидальных попыток. Следить, чтобы больной не укрывался одеялом с головой, не накапливал медикаменты. Для этого медсестра всякий раз должна убедится, что больной проглотил таблетки, а не спрятал их во рту. Необходимо следить за питанием депрессивных больных, при необходимости организовать искусственное кормление. Больные с депрессивным ступором не могут себя обслуживать и нуждаются в соответствующих гигиенических мероприятиях.
- Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия ‘Медицина для вас’. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
- Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1980.
- Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Выш. шк., 1989.
источник
Медсестра психиатрического отделения должна знать, что такое галлюцинации, бред и бредовые идеи, паранойя, маниакальное, депрессивное, апатическое и кататоническое состояния, чтобы быстро сориентироваться, помочь больному не причинить вред окружающим и себе самому, вовремя разубедить в чем-то, но если это не удается, пригласить врача.
Для больных в психиатрической больнице стараются создать такие условия, при которых был бы обеспечен нужный покой. Шум как сильный раздражитель, особенно при длительном воздействии, истощает нервную систему человека. Известно, что шум утомляет и здорового человека, вызывает у него головную боль, учащает пульс и т.д. Понятно, что шум и суета особенно вредно влияют на психически больного человека. Психически больные не выносят шума, от этого у них усиливаются головные боли, появляется раздражительность, возникают вспышки возбуждения и могут обостряться симптомы заболевания.
Вся работа обслуживающего персонала в отделении психиатрической больницы поставлена и выполняется так, чтобы было тихо и ни в коем случае не допускалось никакого шума, чтобы ничто не волновало больных. Таким образом, в условиях тишины и покоя мозг психически больного оберегают от действия на него вредных раздражителей. Чтобы создать покой, все вновь поступающие больные обязательно находятся определенное время по назначению врача в постели. Постельное содержание больного успокаивает и сохраняет его силы, позволяет лучше его наблюдать.
Правильное чередование бодрствования и сна обеспечивает человеку нормальную работу его мозга и предохраняет нервные клетки мозга от истощения. Поэтому и бывает так полезен строго установленный распорядок дня; понятно, что четко установленный распорядок дня особенно показан психическим больным, находящимся на излечении в психиатрической больнице. С этой целью в отделениях психиатрической больницы устанавливается обязательное для всех больных расписание дня с точным указанием часов утреннего подъема, приема пищи, прогулок, занятий лечебным трудом, культурных развлечений, сна и т.д. Такой точно установленный режим способствует тому, что у больных скорее восстанавливается нормальная деятельность их нервной системы. Если больной ложится спать и встает по расписанию, в определенные часы, то он привыкает к засыпанию в установленные часы, его мозг получает во время сна нужный отдых. Если же больной ложится спать и встает в разные часы, тогда отдых его бывает беспорядочен и недостаточен. Выполнение больными строгого распорядка дня упорядочивает их поведение. Только точное выполнение режима дня приведет к успешному лечению больных. Напротив, всякое нарушение распорядка ведет к срыву лечебных мероприятий и затрудняет работу медицинского персонала.
Все больные должны содержаться в чистоте и регулярно мыться, кроме того, им могут назначаться гигиенические и лечебные ванны. При гигиенической ванне надо быстро и хорошо вымыть больного, начиная с головы, затем вытереть простыней и быстро одеть. При лечебной ванне следят по часам за тем, чтобы больной не пересидел назначенное время. Следят за состоянием больных в ванне (общий вид, цвет лица). Особый надзор ведется за больными с эпилепсией. В ванную комнату и обратно больных сопровождает санитарка. Слабых больных следует умывать, причесывать, кормить, следить за физиологическими отправлениями, своевременно подавать судно, утку. Если больной ходит под себя, его следует своевременно обмыть, насухо вытереть и надеть чистое белье; таким больным под простыню подкладывают клеенку. У лежачих больных могут появиться пролежни, с целью их предупреждения чаще меняют положение больного в постели. Следят, чтобы не было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый круг, покрасневшие места смазывают камфорным спиртом. Если образовался пролежень, смазывают его мазью Вишневского, при нагноении — обрабатывают салфетками, смоченными диоксидином. Следят за чистотой полости рта, кожи, ногтей.
Уход за депрессивными больными
При уходе за депрессивными больными за ними строго следят и днем, и ночью: надо провожать их в туалет, умывальную, ванную. Осматривают одежду и постель, не припрятаны ли в них опасные предметы. Лекарства позволяется принимать только в присутствии сестры, чтобы больной не копил их с целью самоубийства. Следят, чтобы такие больные своевременно принимали пищу. Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлечения ухудшают его состояние, и не нужно уговаривать его смотреть телевизор. У депрессивных больных часто бывают запоры, им своевременно делают клизмы.
Уход за больными в состоянии возбуждения
Беспокойных больных помещают в специальные отделения, где имеются палаты для сильнобеспокойных и слабобеспокойных. Если больной очень возбужден, то необходимо сохранять спокойствие медперсоналу. Надо стремиться мягко и ласково успокоить больного, переключить его на другую мысль. Если больной начинает биться головой о стену, его удерживают, применяют успокаивающие средства.
Удержание делают так: больного кладут на спину в вытянутом положении, по бокам кровати стоят по две санитарки — двое держат руки и двое ноги. Для удержания можно использовать одеяло, простыню. Нельзя больного держать за ребра, давить на живот, задевать лицо. Стоять лучше по бокам от кровати во избежание удара ногой больного. Нельзя садиться на ноги больного при удержании. В случае опасного возбуждения подходить к больному надо, держа перед собой одеяло и матрац, для смягчения внезапного удара со стороны больного. Каждая ситуация зависит от характера и степени возбуждения. Приемы удерживания усваиваются на практике под руководством врача и опытных медсестер. После внутримышечного введения беспокойному больному нейролептиков наступает сон. Больного переворачивают на живот, голову отводят набок и удерживают во время инъекций. Если больной вновь стремится вскочить с постели, бежать, нападать, нейролептики назначают курсом. Беспокойным больным назначают длительные теплые ванны (температура воды 37—38 °С). Больного отводят в ванну; заходят сзади, берут его за руки и быстро скрещивают их спереди, под грудью; при этом медперсонал с санитаркой стоят сбоку, чтобы больной не ударил ногой.
Различают шесть видов психомоторного возбуждения.
1. Галлюцинаторно-параноидное, встречается при галлюцинаторно-параноидных состояниях. Больной обороняется от врагов, нападает на них. Уговоры здесь не действуют. Применяют успокаивающие средства.
2. Депрессивное возбуждение встречается при депрессивном состоянии. Больной бьется о стену, царапает лицо, кусается. Здесь ласковые слова могут помочь, дополнительно назначаются психотропные противодепрессивные средства, больного можно придерживать с участием одного санитара.
3. Маниакальное возбуждение при маниакально-депрессивном психозе. На фоне болтливости, шумливости больной может напасть на окружающих. Уговоры не применяют, только психотропы в сочетании с наркотическими средствами.
4. Возбуждение в состоянии делирия (при инфекциях, алкогольных или др. отравлениях). Больной вскакивает, бежит, гонит от себя кого-то. На лице выражение страха. Слова могут подействовать на больного, применяют снотворные, сердечные средства.
5. Кататоническое возбуждение при кататонных состояниях. Движения больного нелепы, бессвязная речь. Слова персонала не оказывают влияния. Требуется удержание, используют нейролептики в сочетании с успокаивающими препаратами.
6. Возбуждение при сумеречном состоянии сознания возникает у больных эпилепсией. Он борется с огнем, переживает страшные события. Больной опасен, нападает на окружающих. Слова бесполезны, больного удерживают. Приближаться надо осторожно, попытаться взять больного за конечности, уложить в кровать и удерживать до окончания приступа.
Помогает клизма из хлоралгидрата. В последнее время эпилепсия с сумеречным состоянием встречается редко.
Уход за неврологическими и психическими больными имеет сходства и различия. Цель одна — облегчить страдания больных, улучшить их самочувствие и помочь быстрее выздороветь или добиться длительной ремиссии. Работа медсестры связана не только с физическим, но и с психическим напряжением, но если добиваться успехов, то работа не будет казаться тяжелой и трудной.
источник
Роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно — бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения. До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно — гигиенических мероприятий и так далее. Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра может констатировать появление целого ряда делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения. Иногда, для того чтобы успокоить больного, медицинская сестра обещает ему очередное свидание с родными, разговор по телефону, но потом не выполняет обещания, т.е. обманывает больного. Это совершенно недопустимо, так как больной теряет доверие к медицинскому персоналу. В случае, если невозможно прямо и конкретно дать ответ на тот или иной вопрос, следует перевести разговор на другую тему, отвлечь больного. Не рекомендуется также обманным путем помещать больного в стационар. Это затрудняет в дальнейшем контакт с ним, он надолго становится недоверчивым, ничего не рассказывает о себе, о своих переживаниях, а иногда становится озлобленным. Не следует бояться больных, но не нужно бравировать излишней храбростью, так как это может привести к тяжелым последствиям.
Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах.
Шизофрения(F20-29) — это хроническое прогредиентное (злокачественное) психическое заболевание с невыясненной этиологией, приводящее к изменению личности больного, иногда малозаметному, но в дальнейшем постепенно усугубляющемуся.
Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.
Главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.
Динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.
Аффективные расстройства (F30-F39)-расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.
Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах настроения сейчас включает в себя четыре составляющих:
1.сбор информации (обследование),
4) оценку эффективности вмешательств.
Прежде чем рассмотреть каждую из этих стадий, остановимся на проблемах общения с пациентами, страдающими шизофренией.
Особенности общения с пациентами и их близкими.
Следует, во-первых, иметь в виду, что пациенты, страдающие шизофренией и аффективными расстройствами настроения, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира, и попытки сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении.
Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. Рекомендуется не-сколько коротких бесед в течение дня, разделенных интервалами.
В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажен.
Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией и аффективными расстройствами настроения. агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему из учебника для специалистов по уходу (США):
«ВВЕДИ ЭТО В ПРАКТИКУ — БЫСТРОЕ УПРАВЛЕНИЕ АГРЕССИЕЙ И ГНЕВОМ»
1. Уговорить клиента, перенести его действия в иную плоскость.
2. Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя.
3. Задавать конкретные, нетревожащие вопросы спокойным модулированным голосом.
4. Не выпытывать причину агрессии, но указывать на ее последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.).
Аутичность пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоя-тельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полно ценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить несколько человек.
Проявления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие:
1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).
2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).
3. Наличие изменений коммуникации — формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.
4. Изменения в двигательной сфере — необходимые тесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.
5. Изменения аффекта — необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия.
6. Повышенный риск суицида.
7. Повышенный риск совершения насильственных действий.
8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния пациента, отторжение пациента.
9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.
10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.).
11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства — тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др.
12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).
Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства.
Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрениии и аффективных расстройствах настроения. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит общения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией и аффективных расстройствах настроения , весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.
Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать паци-ента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания.
Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость, или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.
Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют работу.
Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов — это исправимо, если идет речь о таких проявлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи).
Планирование сестринских вмешательств и их оценка.
Частично они вытекают из тех положений которые изложены разделах, касающихся реабилитации : пациентов и психотерапии. Необходимо еще раз напомнить, что в зарубежных странах, где развит сестринский процесс, медсестра является организующим центром так называемой «лечебной команды», где врачи — психиатр и психолог выполняют преимущественно консультативною роль.
Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.
Типичные сестринские вмешательства, предпринимаемы пациентам, страдающим шизофренией и аффективными расстройствами настроения с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии.
1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.
2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.
3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения.
Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время само-обслуживания.
5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности (общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.).
6. Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию.
7. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.
8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.
9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара.
Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачастую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также заниматься вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (оставленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.).
Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств — ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности — еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении и аффективных расстройствах настроения происходит довольно медленно, и специалисты по уходу в США образно сравнивают его с «получением дохода чрезвычайно малыми приращениями».
Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.
источник
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) является вторым после шизофрении основным эндогенным заболеванием, хотя в его возникновении и течении часто прослеживается роль экзогенных факторов. К их числу относятся психические травмы, соматические заболевания, возраст.
Главной характеристикой маниакально-депрессивного психоза, отличающей его, например, от шизофрении, является его доброкачественность — заболевание не ведет к дефекту личности, отсутствует прогредиентность. Другая особенность состоит в том, что болезнь течет в виде четко очерченных острых приступов — фаз, имеющих заметные начало и конец, заканчивающихся практическим выздоровлением с возвращением к норме. Такие состояния все же не обозначают, как полное выздоровление, поскольку рецидивирование является еще одной характерной чертой маниакально-депрессивного психоза. Поэтому после окончания фазы говорят о глубокой ремиссии, о светлом промежутке.
Основная особенность заболевания, как это видно из его названия, состоит в депрессивном и маниакальном характере острых психотических приступов, клиническая характеристика которых в типичных случаях исчерпывается этими двумя противоположными (биполярными) аффективными нарушениями.
Из этих особенностей заболевания вытекают основные принципы терапии вообще и неотложной, в частности. Они сводятся, во-первых, к купированию острого приступа с целью его обрыва или по крайней мере облегчения и, во-вторых, к удлинению сроков ремиссий и профилактике рецидивов.
Если считать обоснованным приведенное выше соображение о том, что в психиатрии фактически всякая терапия является неотложной, поскольку всякое острое психотическое состояние носит угрожающий для жизни больного и окружающих его лиц характер, и даже хронические состояния чреваты неожиданным обострением, то все это в особой мере относится к МДП и, в частности, к депрессивным состояниям.
Прежде место необходимо отметить, что в настоящее время депрессии стали одним из наиболее часто встречающихся психических нарушений. Исследования последних лет показали, что число депрессивных состояний неуклонно растет.
Кроме влияния ряда других факторов, следует отметить несомненную роль лекарственного и прежде всего нейролептического патоморфоза. Суть этого явления состоит в том, что массовое и длительное применение нейролептических препаратов приводит к определенным видоизменениям в клинической картине психозов. Из-за особенностей своего психотропного действия нейролептики способны контролировать практически все психопатологические нарушения, за исключением депрессий, на которые они не только не оказывают терапевтического воздействия, но способны их усиливать (аминазин) или затягивать. В силу такого расщепления целостной клинической картины психоза происходит как бы “фильтрация” симптоматики, неравномерная ее редукция. В итоге депрессивная симптоматика все в большей мере выступает на первый план в клинической картине и в конце концов начинает с точением времени в результате длительной нейролептической терапии определять состояние больного. Именно так бывает в случаях неоправданного назначения нейролептиков или необоснованно долгого их применения, когда продуктивная психопатологическая симптоматика уже исчезла и состояние определяется одной лишь депрессией, которая “фиксируется”, углубляется, затягивается при продолжающемся приеме нейролептических средств. При этом могут возникать достаточно глубокие депрессии с суицидальными мыслями и действиями, требующие неотложной терапии.
С другой стороны, эти депрессии в массе своей трудно диагностируемы, так как они отличаются неразвернутостью, редуцированностью типичных проявлений депрессивного синдрома, в связи с чем часто обозначаются как “матовые”, “стертые” и даже “депрессии без депрессий”. Значение в плане неотложной терапии этой достаточно многочисленной в практической психиатрии группы затяжных депрессивных состояний, возникших в результате лекарственного патоморфоза других психозов (и прежде всего шизофрении), чрезвычайно велико. Значительные контингенты душевнобольных, находящихся вне стен психиатрических больниц на длительном, часто многолетнем амбулаторном лечении и не обнаруживающих явных признаков острой психотической симптоматики, подвержены риску развития депрессий, требующих неотложной терапии. Следует подчеркнуть, что эти больные, оказываясь в поле зрения врачей других специальностей по поводу соматических заболеваний, зачастую скрывают факт психического заболевания и длительного приема нейролептических средств. Частота их обращаемости к врачам-интернистам связана также с тем, что такого рода стертые депрессии нередко сопровождаются ипохондрическими переживаниями и больные долго и упорно лечатся по поводу несуществующих болезней, а убедившись в их “неизлечимости” или при усилении депрессии, способны к суицидальным действиям.
Следует отметить еще один источник увеличения числа депрессивных состояний в общеврачебной практике. Это так называемые маскированные (ларвированные) депрессии, которые не обязательно связаны с лекарственным (нейролептическим) патоморфозом других психозов, а возникают в качестве самостоятельного заболевания. Маскированными они называются потому, что оказываются замаскированными симптомами разных соматических заболеваний, которые выступают на передний план, крайне затрудняя диагностику собственно депрессии.
Можно утверждать, что практическую значимость выявления и дальнейшего клинического изучения маскированных депрессий трудно переоценить, поскольку речь идет о чрезвычайно больших контингентах социально ценных больных, ранее безуспешно годами лечившихся у различных специалистов и в связи с чем нередко расцениваемых в качестве “ипохондриков”, “истериков”, “с установочным поведением” и пр. Лишь назначение препаратов, обладающих антидепрессивным действием, приводит к достаточно быстрому и стойкому терапевтическому эффекту.
Еще один источник, из которого рекрутируются депрессивные больные в широкой медицинской практике,— это истинные депрессивные состояния, нозологически относящиеся к кругу маниакально-депрессивного психоза или циклотимии, протекающие менее остро, не формирующие типичных и явно различимых фаз, а характеризующиеся вялым течением. Именно для этих контингентов больных типичны ипохондрические переживания, являющиеся неотъемлемым компонентом депрессивного синдрома. В таких случаях нередко прослеживается связь с реально существующими соматическими неполадками, неприятными ощущениями со стороны внутренних органов, которые гиперболизируются или неправильно трактуются больным в качестве тяжелого неизлечимого заболевания и т. п.
В подобных случаях диагностика депрессии, а в сомнительных случаях и назначение какого-либо антидепрессанта способствуют резкому улучшению состояния.
Наконец, следует отметить лекарственный патоморфоз самих депрессивных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, что ведет к увеличению числа атипичных затяжных, резистентных депрессий.
В силу особенностей медикаментозной терапии вообще при длительном применении того или иного лекарства, особенно в стандартной дозе, с течением времени отмечается снижение эффективности данного препарата, наступает как бы адаптация к нему. Эта же закономерность установлена и в отношении психотропных средств. Применительно к лечению депрессивных фаз это означает, что при необходимости длительного назначения антидепрессантов, особенно когда лечение проводят на заниженном уровне дозировок, игнорируя метод “ударных доз”, необоснованно назначают антидепрессанты в качестве “поддерживающей” или “профилактической” терапии и т. п., возникают случаи затяжного, часто непрерывного, но не острого, а вялого течения ранее четко очерченных фаз. При этом собственно депрессивная симптоматика смягчена, неразвернута, редуцирована, часто сочетается с фобиями, навязчивостями, ипохондрией, другими неврозо- или психопатоподобными проявлениями.
Важно отметить, что и в этих случаях внешне не очень большая интенсивность депрессивного аффекта не может служить основанием считать больного не представляющим опасности суицидальных действий.
Мы сочли возможным несколько расширить рамки изложения, не ограничиваясь депрессивными состояниями в рамках маниакально-депрессивного психоза, не только в связи с чрезвычайной актуальностью и практической важностью своевременной диагностики и рациональной терапии разного рода депрессий, но еще и потому, что принципы ухода и неотложной помощи этим больным сходны независимо от нозологической основы.
Ранняя диагностика депрессии основывается прежде всего на выявлении основного нарушения — патологически пониженного аффекта. Степень снижения настроения может быть резкой — от грусти, печали, подавленности до физического чувства тоски, локализирующегося в области сердца или за грудиной, которое иногда достигает степени “физического страдания” (С. Г. Жислин): больные заявляют о “невыносимой боли”, “разрывает сердце”, “сжимает как тиски” и т. п. В особо тяжелых случаях эта “душевная боль” становится непереносимой и, со слов больных, несравнимой ни с какой другой болью, что и является одной из наиболее частых причин суицидальных поступков, которые сам больной расценивает как избавление от страданий. В особо тяжелых случаях возникает raptus melancholicus “меланхолическое буйство” с внезапно развивающимся острейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе повреждения, стремясь во что бы то ни стало покончить с собой.
Все эти характеристики витального изменения аффекта типичны для так называемой эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза и служат важным опорным пунктом для дифференциальной диагностики от депрессии при иных нозологических формах. Патологическое снижение настроения может либо исчерпывать собой клиническую картину, либо сочетать с иными психопатологическими нарушениями. Чаще всего тоска бывает не беспочвенной и беспричинной, а сочетается с разными по выраженности и содержанию депрессивными бредовыми или сверхценными идеями от наиболее часто встречающегося чувства малоценности, анализа допущенных мнимых ошибок до развернутых бредовых идей виновности, самообвинения, греховности. Такого рода усложнение депрессивного синдрома обычно свидетельствует об утяжелении состояния, это же подтверждает динамика бредовых построений. Так, например, расширение фабулы депрессивного бреда с включением в число страдающих за “грехи” больного родных, близких, знакомых, окружающих — все это свидетельствует об утяжелении приступа.
Значительно ухудшают прогноз и повышают риск суицидальных поступков возникновение и разрастание в структуре бредовой части депрессивного синдрома нигилистического бреда или бреда отрицания, когда больной утверждает, что у него “сгнили все внутренности”, “пища проваливается неизвестно куда” и т. п. В особо тяжелых случаях депрессии возникает синдром Котара — сочетание нигилистического бреда с бредом громадности (“все погибло”, “мира не существует”, “во всем виноват я” и т. п.). Бред Котара обычно сопровождается тревожным возбуждением и требует усиления мер, обеспечивающих безопасность больного.
Следующим характерным признаком депрессивных состояний является чувство собственной измененности, депрессивная деперсонализация и дереализация, которые также различаются по интенсивности проявлений.
Определенное сходство с описанными симптомами имеет расстройство, особенно характерное для эндогенных депрессий,— психическая анестезия (anaesthesia dolorosa psychica), или чувство мучительного бесчувствия. В наиболее типичных случаях оно выражается в жалобах больного на утрату прежних чувств к близким ему людям, к природе и пр. (“эмоциональное отупение”, безразличие, “ничто не радует”, “умом понимаю, а сердцем не чувствую”, “между мной и миром какая-то преграда” и т. п.). Все это мучительно переживается больным, служит также признаком тяжести депрессии и дает ряду авторов основание выделять эти случаи в качестве самостоятельного варианта анестетической депрессии.
Наряду с этими характеристиками, особенно важными для диагностики, с точки зрения терапевтического воздействия следует различать заторможенную и тревожную депрессии. В первом случае преобладают вялость, пассивность, безынициативность, заторможенность, утрата активности. Больные предпочитают лежать, испытывают затруднения при попытке привлечь их к какой-либо деятельности, теряют чувство уверенности в правильности совершаемых ими действий, что также мучительно переживается ими. Наивысшей степенью моторной заторможенности является депрессивный ступор — состояние полной обездвиженности.
Тревожная депрессия характеризуется тревожной окраской переживаний больного (опасения за здоровье и жизнь близких людей, ожидание “справедливой кары” и др.) и двигательным беспокойством, нередко достигающим резких степеней психомоторного возбуждения (депрессивная ажитация). Тревожно-депрессивные состояния чаще наблюдаются у больных старшего возраста, особенно характерны для депрессий инволюционного периода и с точки зрения неотложной терапии требуют особого внимания. Это связано с тем, что двигательная заторможенность очень часто является непреодолимым для больного препятствием к реализации мыслей о самоубийстве, в то время как двигательная расторможенность представляет собой максимальный риск суицидальных поступков.
Существенное диагностическое значение имеют суточные колебания настроения. При маниакально-депрессивном психозе чаще, чем при других заболеваниях, интенсивность депрессий максимальна в утренние часы, у пожилых больных сразу же после пробуждения, затем степень выраженности тоски постепенно уменьшается, особенно во второй половине дня, к вечеру. В этих случаях больные обычно говорят: “наступает просветление”, “как будто отпускает”.
Наконец, для дифференциальной диагностики существенно то, что больной маниакально-депрессивным психозом в беспросветности будущего, бесцельности своего существования, в ожидаемых его и его близких бедах и т. д. винит только себя в отличие от депрессивных состояний иного генеза, когда нередко больные склонны переносить вину и ответственность на других.
Таковы основные клинические характеристики депрессий. Можно было бы указать ряд других признаков (соматические признаки и др.), но они не имеют столь существенного значения для неотложной диагностики и терапии.
Терапевтическая тактика в отношении депрессивных состояний должна основываться, как не раз подчеркивалось, на клинических закономерностях.
Как уже отмечалось, депрессии при маниакально-депрессивном психозе развиваются в виде очерченных приступов (фаз) и, за исключением резистентных случаев, заканчиваются полной редукцией психопатологической симптоматики с развитием глубокой ремиссии. Вместе с тем квалификация депрессии, особенно в рамках маниакально-депрессивного психоза, требует принятия самых срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. Медицинского работника не должны дезориентировать кажущееся спокойствие больного, его рассудительность, утверждения о том, что “я же не сумасшедший” и т. д. Если даже и не предполагать возможности диссимуляции (кстати, весьма часто встречающейся у таких больных), то вероятность внезапного усиления эндогенной витальной тоски и реализации суицидальных намерений очень высока.
При организации лечения и ухода за больным в состоянии депрессии необходимо прежде всего помнить о возможных упорных попытках к самоубийству. Поэтому основная обязанность — предостеречь больного от этой попытки.
Невозможно перечислить все многообразие способов и приемов, к которым прибегают больные, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и покончить с собой. Они неожиданно выпрыгивают в окно, бросаются в пролет лестничной клетки или под идущий транспорт, открывают газ, перерезают себе сосуды острым предметом, используя для этой цели даже мелкие осколки стекла или гвозди, бросаются в воду, в огонь, стремятся разбить себе голову первым попавшимся под руку предметом или ударами в стену, спинку кровати, батарею, прибегают к многочисленным способам самоповешения и т. д. Даже находясь под неусыпным надзором опытного персонала в психиатрической больнице, эти больные находят способы осуществить свои намерения. На прогулках они собирают мелкие предметы (гвозди, обрезки проволоки, осколки стекла, обрывки веревки или бинта), которые потом превращают в орудия самоубийства; отрывают полоски от простыней и сплетают из них тайком от персонала шнуры для самоповешения. Накрываясь ночью с головой одеялом и ровным дыханием имитируя спящего человека, они затягивают петлю, привязанную к спинке кровати. Нередки случаи, когда больные на протяжении длительного времени накапливают медикаменты, которые потом используют для самоубийства. С этой целью они прячут за щеку или под язык даваемую им таблетку, запивая водой, делают вид, что проглатывают, а затем прячут лекарство в укромное место. При поступлении в больницу больные пытаются пронести бритвы, ножи, пряча их в куске мыла, в хлебе.
Столь упорное стремление к самоубийству объясняется чрезвычайной интенсивностью тоски, которая приобретает невыносимый характер. Больные, как они сами часто говорят, предпочитают смерть продолжению мучений. Бывают случаи, когда депрессивные больные, будучи уверенными, что невыносимые страдания и мучения могут распространиться или уже распространились на их родных, прежде чем покончить с собой, убивают своих близких. Описаны случаи, когда мать, находящаяся в депрессивном состоянии, убивала своих детей, чтобы избавить их от воображаемых мучений.
Особенно опасно, когда депрессия достигает своего наивысшего развития и возникает “меланхолическое буйство”, сопровождающееся сильнейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе тяжелые повреждении. Большую опасность представляют также больные с инволюционной депрессией, так как у них не развивается свойственной больным маниакально-депрессивным психозом двигательной заторможенности, снижающей возможность реализации их планов самоубийства.
Сложность проблемы усугубляется еще тем, что наряду с приведенными случаями резко выраженной депрессии существует большое количество больных с неразвернутой клинической картиной депрессии (так называемая смазанная, или матовая, депрессия). Такие больные крайне неохотно рассказывают о своих переживаниях или в действительности не ощущают тоски, не обнаруживают суточных колебаний настроения и пр., а жалуются лишь на слабость, вялость, плохое настроение, снижение аппетита, заторможенность, уменьшение интереса к окружающему (“ничто не интересует”, “ничто не радует”, “лежал бы целый день” и т. д.). Нередко эти явления сочетаются с ипохондрией, когда больные проявляют повышенное внимание к своему здоровью. В отдельных случаях депрессия исчерпывается жалобами на плохое самочувствие или выражается жалобами на утрату чувств в отношении родных и близких.
Сказанного достаточно, чтобы понять, какие трудности встают перед медицинскими работниками, призванными оказывать помощь, и насколько ответственна их работа. Независимо от диагноза больной нуждается в немедленном установлении за ним особо тщательного надзора. После внимательного осмотра больного и комнаты, где он находится, должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы для самоубийства. Больного, его постель, одежду надо периодически внимательно осматривать, чтобы он не мог ничего спрятать. Лекарства следует назначать в виде порошков, требовать, чтобы больной принимал их в присутствии медицинского работника, а иногда и осматривать после приема лекарства полость рта.
Поскольку больные в состоянии депрессии перестают следить за собой, надо помогать им умываться, производить туалет полости рта. Нужно следить за кишечником, так как при депрессии часто развиваются запоры. При упорном отказе больного от пищи медицинский работник обязан попытаться уговорить его поесть. В отличие от больных с бредом отравления уговоры часто действуют на больных в состоянии депрессии, и они обычно понемногу начинают есть сами (пилки и ножи должны быть изъяты из употребления!). Если отказ от пищи принимает угрожающий характер и длится, несмотря на медикаментозное лечение, более 2 сут, медицинский работник должен начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Лучше пользоваться жидкой калорийной пищей, давая больному запивать еду и не проявляя поспешности, так как заторможенному больному трудно производить всякие движения, в том числе и жевательные. Для возбуждения аппетита следует давать горечи, соленую пищу. Лишь в тех случаях, когда отказ от еды является средством самоубийства и больной стремится умереть голодной смертью, приходится проводить кормление насильно. Для этого, придерживая голову больного, сбоку ложкой разжимают плотно стиснутые зубы и вливают жидкую пищу. Удобно пользоваться для этой цели двумя ложками: одна остается между сжатыми зубами, другой вливают пищу. Во избежание поперхивания кормление следует производить в сидячем положении. В больнице кормление больных, длительно отказывающихся от пищи, производится через зонд. Испытанным способом является также так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда депрессивных состояний.
Лечение депрессий имизином (мелипрамином) следует начинать (при отсутствии серьезных противопоказаний) со сравнительно больших доз — 75 мг, а иногда и 100 мг в первый день, стараясь быстро повышать дозировки (по 25—50 мг в день) до получения антидепрессивного эффекта, который чаще наступает при назначении 150—200 мг в день. Необходимо учитывать, что если больной в прошлом принимал мелипрамин, лечение должно проводиться более интенсивно с назначения более высоких доз препарата.
Хотя при неотложной терапии депрессий эффект наступает не столь быстро, как, например, при назначении аминазина в случаях острых галлюцинаторно-бредовых состояний, тем не менее уже в первые дни лечения удается заметить уменьшение глубины депрессии. Обычно больные прежде всего отмечают, что уменьшилась сила тоски, особенно в утренние часы, постепенно ослабевает заторможенность, появляется активность, больные начинают проявлять интерес к окружающему, их удается, хотя и после длительных уговоров, накормить. Параллельно с улучшением настроения и повышением активности проходят бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, и к концу первой недели обычно удается констатировать заметное улучшение состояния.
Даже незначительное уменьшение депрессии в начале лечения служит сигналом к началу психотерапевтического воздействия, которое должно неизменно в дальнейшем сочетаться с медикаментозным влиянием, дополняя и усиливая его.
Неправильно было бы считать, что во всех случаях лечения депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза должно обязательно наступить улучшение: нередко встречаются больные, резистентные к терапии. Об этом можно судить не ранее чем через 2—3 нед лечения, а у пожилых больных улучшение может наступить только через несколько месяцев. Чтобы убедиться в неэффективности мелипрамина, следует достичь максимального уровня дозировок (до 400 мг в день) и лишь после этого назначать другой антидепрессант.
Обратное развитие депрессивной симптоматики под влиянием мелипрамина обладает определенной закономерностью. При адекватном темпе наращивания дозировок на начальных этапах терапии отмечается уменьшение моторной и идеаторной заторможенности, бессонницы, тоски. Вслед за этим настроение выравнивается, становится спокойным, появляются прежние интересы, потребность вернуться к трудовой деятельности. Депрессивный бред постепенно теряет актуальность и исчезает.
Наряду с собственно антидепрессивным действием мелипрамин обладает стимулирующим эффектом: вызывает чувство бодрости, активности, витальной полноценности.
При назначении недостаточно высоких доз или медленном темпе их наращивания полной редукции депрессии не наступает, происходит лишь трансформация синдрома со сменой депрессии на субдепрессию.
Не менее эффективным средством лечения депрессий при маниакально-депрессивном психозе является амитриптилин. Особенно показан препарат в случаях, когда депрессии протекает не с заторможенностью, а с тревогой. Методика лечения та же, что и мелипрамином.
Амитриптилин вызывает примерно такое же, как и мелипрамин, обратное развитие депрессивной симптоматики. Однако в отличие от мелипрамина при лечении амитриптилином, за счет выраженности седативного компонента, после исчезновения депрессивной симптоматики нередко остаются вялость, заторможенность, отсутствие энергии, жизнерадостности. При лечении депрессий с психомоторной заторможенностью амитриптилин, снимая основную депрессивную симптоматику, может усиливать этот компонент синдрома, что требует использования иных антидепрессантов или методик лечения для полного завершения приступа.
Купирование острых тревожно-депрессивных состояний представляет весьма важную и ответственную задачу, поскольку ажитированные больные могут нанести серьезные увечья себе и представлять опасность для окружающих. На начальных этапах терапии допустимо назначение (до 300 мг в сутки) тизерцина, обладающего наиболее отчетливым седативным действием. Особенно эффективно введение его внутримышечно или внутривенно. После исчезновения остроты состояния назначают антидепрессанты с выраженными седативными свойствами, в частности амитриптилин (до 300 мг/сутки). Под влиянием амитриптилина тревога постепенно сменяется чувством успокоения, ослабевает тоска. Иногда депрессивная симптоматика полностью не исчезает и сменяется субдепрессивной. В этих случаях целесообразно вместо амитриптилина назначать другие антидепрессанты с тимоаналептическим действием.
источник
