Депрессия — сравнительно частое явление при шизофрении и выявляется почти 60% у пациентов, страдающих этих заболеванием (Martin R. et al., 1985). Однако в случае биполярного течения депрессии, даже при наличии ряда признаков шизофрении, диагноз последней может быть поставлен под сомнение.
У 25—50% больных острый приступ шизофрении может манифестировать депрессивной симптоматикой. Обычно это наблюдается при простых формах шизофрении. Здесь в структуре депрессивной симптоматики часто выявляется ипохондрия.
В большинстве случаев депрессия дает о себе знать после прекращения острого эпизода психоза и наиболее заметна во время ремиссии шизофрении. Данный феномен выявляется у 25% больных и чаще всего связывается с реакцией на заболевание, стигматизацию и снижение качества жизни (Knights A., Hirsch S., 1981).
В литературе достаточно подробно описано негативное отношение к действительности у больного шизофренией, развившееся после острой фазы заболевания, так как именно в этот период перед больным человеком открывается настолько необычный мир, что «возвращение на Землю» становится невозможным (Кемпинский А., 2002).
Выявлено наличие психогенной депрессии у многих больных шизофренией и на момент госпитализации в связи с развитием острого психоза. В этом случае депрессия обусловлена особенностями личности, ее реакцией на болезнь. Допускается, что депрессивная симптоматика может быть частью шизофренического процесса, а не является личностной реакцией на данную патологию или самостоятельной болезнью.
При депрессии, развившейся на фоне шизофрении, преобладает специфическая, трудно выразимая словами «мрачная пустота, где нет ни начала, ни конца» (Кемпинский А., 2002). Среди симптомов депрессии при шизофрении заметны проявления апатии и снижение волевой активности.
Наличие депрессии у больных шизофренией, как правило, связывают с неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Вероятно, депрессия при шизофрении выявлялась бы чаще, если бы симптомы первой не маскировались выраженными негативными симптомами, нарушениями мышления и памяти при второй. Депрессия при шизофрении обычно развивается в течение нескольких недель, а иногда и нескольких лет — то обостряясь, то вновь угасая.
О взаимосвязи между шизофренией и депрессией говорят многие факты: нейролептики, используемые для лечения шизофрении, могут спровоцировать развитие особой депрессии («малоподвижная депрессия») и даже самоубийство.
Особенно выраженные депрессивные состояния отмечались в процессе лечения шизофрении депо-нейролептиками.
Сторонники психоанализа (М. Кляйн) предполагали, что развитию шизофрении в зрелом возрасте способствует нарушение защитных механизмов, и когда происходит редукция этих нарушений, пациент может регрессировать к депрессивной фазе. Клинически депрессия после острого приступа шизофрении представляет собой заторможенную депрессию с жалобами на тоску, недостаток эмоций, снижение побуждений к общению и наличием выраженных мыслей о самоубийстве.
Анализ межполушарных связей показал, что латеральная организация полушарий определяет форму последующего психоза. Так, в частности, расстройство функции доминантного левого полушария приводит к возникновению шизофрении, нарушения в не доминантном правом полушарии обуславливает развитие депрессии.
У здоровых людей наблюдается рациональная асимметрия мозга, при которой правое полушарие контролирует индуцирующее влияние сигналов, генерируемых левым полушарием. Больной становится более угнетенным, если в его левом полушарии усиливается выраженность языковой функции. Происходит усиление дезорганизации правого полушария с контрлатеральным подавлением функции левого полушария путем нарушения передачи импульсов через мозолистое тело. Исследования показали, что больные шизофренией демонстрируют по психологическим тестам выраженную левостороннюю асимметрию, в то время как при депрессиях, протекающих на фоне острого психоза, чаще выявляется дефицит правого полушария. В итоге было высказано предположение, что депрессия при шизофрении может развиваться посредством двух механизмов: на первичной основе (в правом полушарии) или у тех больных шизофренией, у которых фундаментальный дефицит наблюдается в доминантном полушарии — левом, с последующим контрлатеральным подавлением.
У больных шизофренией достаточно часто наблюдаются суициды. Считается, что около 10% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством, причем факторами риска в данном случае являются юношеский возраст, мужской пол, наличие рецидива болезни, эпизоды депрессии в прошлом, социальная изоляция. Необходимо помнить, что высокий риск самоубийства сохраняется у больных шизофренией даже после выхода из острого психоза.
Особенности панических приступов при различных психических расстройствах (эндогенной депрессии, шизофрении, неврозы)
Симптоматика депрессии часто сопутствует ПР(паническому расстройству). У 56-65% больных ПР сопутствует реккурентная депрессия, причем у 1/3 больных она начинается до манифестации приступов паники. Частое сочетание ПП(приступ паники) и депрессий, эффективность и в том и в другом случае антидепрессантов, нуждается в объяснении. Таких объяснений возможно несколько:
Тревожное расстройство и депрессия фактически единое заболевание. Тревога и депрессия представляют своего рода континуум общего фактора, лежащего в основе этих двух аффективных феноменов, поэтому т. н. коморбидность отражает лишь искусственное разделение единого сложного синдрома на более простые компоненты.
Существует коморбидность 2-х различных синдромов (т. е. собственно тревожного и собственно депрессивного).
Наличие эндогенной депрессии — это фактор способствующий, возникновению ПР
Возможна предиспозиция одного синдрома для другого; ПР предшествует развитию депрессивного состояния, это стадии одного процесса.
Синдромы ПР и депрессии перекрываются искусственно из-за несовершенства дефиниций.
При депрессиях часто наблюдаются «аффективные» ПП с доминированием тоски, безысходности, подавленности, тоска достигает степени витализации вплоть до физически непереносимых сенсаций («стеснение в груди, тяжесть на сердце»), сопровождающихся моторным беспокойством с безуспешностью чем-либо заняться и облегчить свое состояние («начинаю метаться, не знаю куда себя девать, чем себя занять»). С учетом вышесказанного, если ПП с вышеописанной симптоматикой возникает на фоне уже сформировавшейся депрессии, он феноменологически приближался к состоянию раптуса или ажитации в рамках последней. Также при эндогенных депрессиях часты ПП с высоким удельным весом маниофобии, деперсонализационно-дереализационных расстройств и сенестопатий, которые не характерны для неврозов.
ПП в рамках депрессии сохраняли определенную автономность: их возникновение зависело не только от особенностей аффективных нарушений, но и от ряда других факторов: от особенностей поведения пациентов (характера либо интенсивности деятельности), от времени суток (чаще вечером), от окружающей обстановки (количество окружающих людей, особенности местности или помещения).
В большинстве случаев (70-85%) ПР в течении болезни предшествует депрессии, хотя по некоторым данным этой разницы нет: коморбидные ПР и депрессия возникает как хронологически первичные с равной частотой. Установлено, что частота коморбидной депрессии у больных ПР нарастает с давностью заболевания.
Представляется правомерным также признание СПР эквивалентом или маской депрессии. С этих позиций возможно рассмотрение панического расстройства в качестве первого этапа неразвернувшейся (ларвированной) депрессии. ПП часто выступает как дебют депрессии. Как правило, этому предшествуют физиологические или психологические перегрузки (чаще острая психическая травма или массивная алкоголизация), сопровождающиеся дезорганизацией вегетативной регуляции. Чаще всего ПП предшествуют развитию тревожной, тревожно-деперсонализационной или тревожно-анестетической депрессии. При этом симптомы ПП являются как бы прообразом будущей симптоматики депрессии, ее «зарницами», после очередного ПП структура депрессии последовательно усложняется. В большинстве случаев ПП выступают как манифест депрессии, реже — возникают на фоне уже развившейся депрессии. В межприступном периоде (между ПП) в структуре депрессий отмечается тревожный аффект, часто сочетающийся с депрессивными расстройствами тоскливого спектра. На этом фоне постепенно развиваются явления агорафобии. При углублении депрессии ПП часто сглаживаются или редуцируются, по мере нарастания ангедонии, психической анестезии, идей малоценности, психомоторного торможения и могут вновь появиться на выходе из депрессивной фазы.
При биполярном течении аффективных расстройств ПП, возникнув в структуре депрессии, при переходе в нормотимию или гипоманию, редуцируются или наблюдается уменьшение их частоты и интенсивности. Появление ПП в мании указывает на скорый переход в депрессию.
При этом описываются все вышеперечисленные варианты ПП: вегетативные кризы, аффективные, фобические, синестопатические, деперсонализационные.
У пациентов наблюдается тревога ожидания следующего приступа, и, в ряде случаев, фобии (т. е. отмечается уже описанная выше «транснозологическая» последовательность развития симптомов ПР).
Приступообразно — прогредиентная шизофрения с ПП и близкими к ним пароксизмально подобными состояниями протекает в виде приступов или фаз, в которых, наряду с аффективными расстройствами различной глубины, наблюдаются разнообразные нарушения стационарного характера психотического или неврозоподобного круга (бредовая, галлюцинаторная симптоматика, проявления симптома Кандинского, вегетативные и астенические нарушения) с формированием характерных для шизофрении изменений личности. Наблюдается преимущественно биполярный (до континуального) тип течения с постепенным все большим преобладанием депрессий. ПП возникают преимущественно в структуре депрессий, как до возникновения психотических расстройств, так и в периоде после манифестации. Нарастание частоты и тяжести ПП коррелирует с нарастанием в клинической картине депрессивной симптоматики, что еще раз подтверждает тропизм ПП к депрессивному аффекту. Характерно относительно мягкое, благоприятное (по сравнению с типичными случаями приступообразно-прогредиентной шизофрении) течение процесса со стертостью личностных изменений и негативной симптоматики в целом, хорошая социальная адаптация, а в ряде случаев — удовлетворительная трудоспособность.
Кроме того, при шизофрении встречаются пароксизмальноподобные состояния, близкие к ПП, но содержащие психотическую симптоматику, в силу чего не могут квалифицироваться в рамках последних. Это — состояния с кратковременными проявлениями вербальных и зрительных истинных и псевдогаллюцинаций, синдрома Кандинского, истерических сумеречных расстройств, импульсивных влечений. С данными расстройствами могли сочетаться симптомы «классического» ПП (как «вегетативные», так и «психические»).
Вялотекущая (малопрогредиентная) шизофрения.
ПП может наблюдаться (как и другая неврозоподобная симптоматика) в рамках малопрогредиентной (неврозоподобной) шизофрении. В работах, посвященных неврозоподобной шизофрении с преобладанием астенических расстройств, содержатся указания на возможность сочетания доминирующих (астенических) проявлений с пароксизмальными вегетативными состояниями по типу ПП. Большинство исследователей подчеркивают, что такие вегетативные приступы, как правило, включают полиморфные телесные сенсации (в т. ч. сенестопатии и коэнестезии) и чаще отмечаются на начальных стадиях заболевания. Существуют особые шизообсессивные состояния (в рамках вялотекущей шизофрении), где тревожно — фобические расстройства (в том числе ПР) доминируют в клинической картине. ПП наблюдаются также в рамках вялотекущего процесса с преобладанием истерических и коэнестетических расстройств. При этом обращает на себя внимание атипичность ПП. Они обычно носят затяжной характер и либо сочетаются с явлениями генерализованной тревоги, маниофобией, грубыми диссоциативными расстройствами. Либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств (по типу дизэстетических кризов), сочетаясь с нарушением общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной слабости, синестезиями, сенестопатиями.
Выделяются два основных варианта вялотекущей шизофрении с ПП, характеризующиеся особенностями симптоматики и течения.
При первом варианте формированию агорафобии предшествует период с преобладанием проявлений ПР. Хотя во всех случаях агорафобия формируется в контексте панического расстройства, не обнаруживается взаимосвязи между интенсивностью и частотой ПП и выраженностью агорафобического избегания. Стойкий симптом агорафобии с широким кругом фобического избегания появляется уже после первых ПП. В дальнейшем тревога после ПП редуцируется не полностью, а лишь меняет интенсивность: танатофобия трансформируется в беспредметную тревогу, острые нарушения дыхания сменяются ощущением неполноты вдоха, диспепсия — абдоминальным дискомфортом и т. д. ПП становятся длительными и представляют не столько очерченные эпизоды, сколько обострения генерализованной тревоги. Появляется постоянный и почти не связанный с ситуацией страх за свою жизнь. Иными словами, не только соматические, но и собственно фобические признаки ПП не теряют актуальность в межприступном периоде и фактически определяют клиническую картину болезни. Такого рода «хронические» панические состояния объединяются со стойкими симптомами агорафобии, достигая степени панфобии. Агорафобическое избегание распространяется не только на самостоятельные передвижения, но и на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи. Отмечаются патохарактерологические изменения с заострением личностных черт (преимущественно истерических): утрированным эгоцентризмом, грубым манипулятивным поведением с требованием к родственникам оставить работу и нанять сиделку, чрезмерной драматизацией тяжести собственного состояния, рентными установками и явлениями госпитализма. При этом позитивные симптомы (ПП, тревога, агорафобия) становятся основной причиной инвалидизации, в то время как вклад негативной симптоматики менее значителен.
При втором варианте ПП характеризовались клинической атипией, тревожные расстройства отчетливо перекрываются нарушениями круга коэнестезий (синестезии и нарушения общего чувства тела), имеют сходство с дизэстетическими кризами: вегетативные расстройства сопровождаются ощущением резкой слабости, потерей устойчивости, нечеткостью восприятия окружающего. После ПП развивается астения до полного бессилия, вегетативная лабильность, парестезии. Астеновегетативная симптоматика в межприступном периоде, по мере ослабления тревожных проявлений, становится доминирующей, у больных снижается толерантность к нагрузкам, усиливаются соматовегетативные и связанные с ними тревожные проявления при незначительном физическом и эмоциональном напряжении. У этих больных возникает «концепция щажения», сверхценные ипохондрические идеи, параллельно углубляются негативные расстройства астенического типа, наблюдается образование симбиотических связей. Негативная симптоматика становится основной причиной инвалидизации.
При обсессивно-фобическом неврозе в структуре ПП присутствует витальный страх или страх с конкретной фабулой. Наряду с другими вегетативными проявлениями криза наиболее специфическими являются симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (пульсация в теле, дискомфорт в области сердца, волны жара). В кризе, как правило, не встречаются функционально-неврологические феномены. После приступа возникает ощущение разбитости, усталости, общей слабости. В межприступном периоде отмечаются страх ожидания приступа, вторичные фобии с ограничительным поведением .
При истерическом неврозе особенностью является отсутствие в кризе тревожно-фобического компонента. Чувство страха, если и присутствует, то лишь в первых приступах, а затем быстро исчезает. Как правило, больные либо вообще не испытывают каких-либо эмоциональных феноменов, либо сообщают о чувстве раздражения, напряжения, ощущения, что «что-то взорвется в теле», нередко испытывают жалость к себе, тоску, подавленность. Отличительной чертой кризов этого типа является наличие отдельных функционально-неврологических феноменов (псевдопарезы, мутизм, афония, судороги) либо болевых феноменов в различных частях тела, носящих сенестоипохондрический характер («кинжальные», «жгучие» боли, чувство похолодания, затвердения, переливания). Среди вегетативных проявлений кризов при истерическом неврозе часто можно встретить разнообразные проявления со стороны ЖКТ (ощущение тошноты, позывы на рвоту, отрыжка и т. д. ). Нередко после приступа больные испытывают чувство облегчения, «разрядки». В межприступном периоде, как правило, больные не испытывают страха перед возникновением приступа и, соответственно, отсутствует ограничительное поведение.
