Может ли быть шизофрения без галлюцинаций

Шизофрения – очень необычное заболевание. Многие современные психиатры считают, что это вовсе не заболевание, а группа разнородных психозов, объединенных только исходом. И действительно шизофрения бывает разная – это и глубокий инвалид, который практически не разговаривает и не всегда в состоянии за собой ухаживать и вполне успешный молодой человек, имеющий исключительно только то, что обычные люди называют «особенностями характера». Многие успешные люди, по-настоящему успешные, имеют «особенности характера», разве не так? Это конечно не значит, что все люди со сложным характером шизофреники, это значит, что больной шизофренией может жить нормальной, хорошей жизнью и быть в профессиональном плане вполне успешным.

Это особое психическое заболевание, стержневым расстройством которой является «схизис» — расщепление. Но это не множественная личность (такое расстройство тоже есть, но оно не является шизофренией). Если попытаться объяснить просто, то шизофрения — это когда человек переживает, например положительные эмоции, а поведенческие реакции дает другого характера. Это является основными симптомами и признаками заболевания.
Сказанное касается не только поведения, это касается всего – эмоций, мимики, мышления. Вторым «стержневым» расстройством при шизофрении является специфичное нарушение эмоций. Старые психиатры про это явление говорили «дерево и стекло», наши пациенты в эмоциональном плане «тупы как дерево и хрупки, как стекло». В чем это выражается? Больной шизофренией может абсолютно индифферентно воспринимать боль и страдания близкого человека (матери, жены и так далее) и расплакаться от смерти голубя которого слопала кошка. Необходимо понимать, что смерть птицы он действительно воспримет с существенно большим эмоциональным откликом, чем смерть матери или жены. Это не значит, что к близкому человеку больной шизофренией относится плохо или не может любить и быть заботливым. Может, более того, из больных шизофренией как правило получаются очень хорошие, заботливые родители – им не свойственно бросать своих детей и по мере сил они о своих детях заботятся. Особенности эмоциональной сферы больного шизофренией, конечно, очень сильно мешают ему в жизни, как правило, именно из-за этого и возникают все конфликты, именно поэтому наших пациентов считают жестокими и холодными. Это не так. Просто они такие, какие есть и близким нужно это учитывать. Наши больные «не чувствуют» эмоций других людей и не понимают чего в эмоциональном плане от них ждут. Можно сказать, что больной шизофренией познает мир через разум, а не через эмоции. Понять, что человека нужно пожалеть он может, а вот почувствовать – нет.
Галлюцинации, бред тоже бывают при шизофрении, но это не главные, не «стержневые» симптомы. И галлюцинации, и бред, бывают и при других нарушениях психики, а вот нарушения эмоциональной сферы и «схизис», характерны только для шизофрении, то есть являются основным признаком болезни.

Вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство) – протекает без бреда и галлюцинаций, характерно своеобразие мышления, незначительные нарушения эмоциональной сферы и «схизис». Как правило, больные вполне работоспособны и вполне успешны. Прогноз хороший, конечных состояний при такой форме шизофрении не бывает.
Параноидная шизофрения – для нее характерно наличие галлюцинаций, бреда, иногда может развиться синдром Кандинского-Клерамбо (когда больному в прямом смысле кажется, что им кто-то управляет). В принципе прогноз не плохой – больные конечно не так состоятельны, как при вялотекущей шизофрении, но в межприступный период вполне могут нормально жить и работать. Конечно, бывает так, что приступы следуют один за одним, или межприступных промежутков не бывает вовсе (постоянное течение) – в этом случаи конечно нужно вставать на учет в ПНД, оформлять группу инвалидности. Но все равно пациенты даже в таких неблагоприятных условиях, если хотят работать курьером, выполнять несложные поручения вполне могут работать.
Простая форма – это, пожалуй, самая тяжелая форма шизофрении. Она не такая яркая, как параноидная. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций. Больные как бы отгорожены, как бы «не от мира сего». Болезнь не возникает ярко, сразу, а подкрадывается незаметно, исподволь. Постепенно нарастают странности в поведении, больной становится все отгороженней, все аутичней. Перестает следить за собой, становится неопрятным, перестает готовить кушать и убираться в квартире, дом превращается в склад ненужного хлама.

Через какое-то время такой больной просто перестает общаться с близкими, обычно лежит в постели накрывшись одеялом с головой и думает о чем-то своем. Он как бы в другом, не доступном обычным людям мире. Иногда он может оживать и даже что-то сказать, или сделать – например, написать вполне разумное и интересное письмо какому-нибудь политическому деятелю (был реальный случай, когда больной написал настолько интересное, глубокое письмо Б. Обаме – президенту США, что получил вполне серьезный ответ). Это самая тяжелая форма шизофрении, с такой формой больные нетрудоспособны. Как правило, работать они не могут, да и не работают. Прогноз зависит от того на сколько больной будет поддаваться терапии.

На самом деле вопрос очень трудный. Для удобства, в психиатрии все симптомы делят на позитивные и негативные. Позитивные – это то, что новое появляется в личности больного, что прибавляется: бред, галлюцинации и т.д. Негативные, то, что убавляется: аутичность, отгороженность, нарушение эмоций, схизис. Инвалидизирует негативная симптоматика. Но реальную опасность для больного и окружающих представляет позитивная.
Основным препаратом для лечения шизофрении (негативных и позитивных симптомов) являются нейролептики. Это особые лекарства, которые кроме седативного (успокаивающего) эффекта обладают специальным инцизивным свойством (антипсихотическим). Можно сказать, что это препараты, которые в некоторой степени способны изменять личность больного. Но необходимо понимать, что антипсихотический эффект у здоровых людей проявляться не будет. Если личность нормальная, здоровая, то изменить ее при помощи нейролептиков нельзя. «Чудо-таблетки» не существует. «Заколоть» здорового человека нельзя – это выдумки не очень здоровых в основной массе людей. Здоровый человек после приема любого нейролептика, даже в очень маленькой дозе будет просто вял, заторможен, будет хотеть спать и все. Больше ничего с ним не произойдет. Через какое-то время препарат выведется из организма (от нескольких часов до 2-3 суток) и человек опять будет таким, каким он был. На больных шизофренией нейролептики действуют иначе, по-разному, в зависимости от фармакологических свойств.
Все нейролептики делятся на несколько типов: типичные, которые бывают седативного (успокаивающего) и стимулирующего типа и атипичные, которые не обладают столь выраженным успокаивающим эффектом. На позитивные симптомы быстрее реагируют типичные нейролептики (например, галоперидол), но в отдаленной перспективе они могут формировать вторичную негативную симптоматику, что в прогностическом плане не очень хорошо. Состояние после длительного приема типичных нейролептиков, больные часто называют как «овощ», ничего не хочется, хочется только лежать, выражены вялость, апатия. Атипичные нейролептики (например, рисполепт) могут воздействовать на негативные симптомы, и действительно после их длительного приема больные становятся более активными, многие совершенно нормально живут и работают. Но что бы получить такой эффект препарат надо принимать длительно.

Простой тип шизофрении в официальной диагностике существует. Такой диагноз ставится на основании его включения в МКБ-10. Он имеет свой код F20.6. В американском «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» диагноз то появлялся, то исчезал. В актуальном в настоящее время издании его нет, но в предыдущей версии он носил факультативный характер и не считается полностью признанным. Просто в приложении перечислялись критерии, на основании которых он мог бы быть поставлен.

Автор этой статьи считает, что использование диагноза неправомерно, а простая форма шизофрении характеризуется критериями, которые носят слишком расплывчатый характер. Самое главное в диагностике — это выявление постоянного нарастания негативных симптомов, но не понятно, что под этим следовало бы понимать. Вчера юноши или девушки были застенчивыми, а сегодня? Одели мешки на головы и никому не показываются? Вчера была склонность к занятию философией или лингвистикой, а сегодня? Уже свои теории больные успели создать?

Почему она вообще-то простая? Как сказал один из героев Булгакова, чего не хватишься, решительно ничего нет. При постановке диагноза учитывают, что нет бреда и галлюцинаций. Отмечается, что некоторые виды течения допускают лёгкую форму слуховых. К примеру, молодые люди слышат в голове, будто бы их кто-то окликает по имени. Ну так… Многие исследования распространённости бредовых расстройств показывают, что это происходит с очень большим число людей, хоть они полностью здоровы. Исключается и «бедная симптомами» шизофрения, хотя разница между ними какая-то очень уж книжная. В сущности почти тоже самое, но относится к шизотипическим расстройствам.

В результате этой неопределённости появляется некий усреднённый тип никакого расстройства, какая-то «легкая» шизофрения, которую как только в истории психиатрии не пытались классифицировать и называть.

Немного более конкретно выглядит необходимое для диагностирования нарастание негативных симптомов. Это бедность речи, уплощение аффекта, снижение активности и отсутствие инициативы. Сюда же относится и бедность невербального общения. Однако эту немного появляющуюся ясность стирают признаки диссоциальности. К примеру, про больных вдруг заявляют, что в них просыпается склонность к бродяжничеству.

Не очень хорошо сочетается с отсутствием инициативы. Или они бродяжничают, стесняются и ленятся одновременно? Красной строкой прописано, что это шизофрения без бреда и галлюцинаций. Но абзацем ниже можно прочесть, что потом они могут появиться. Правда, когда они появятся, и в зависимости от особенностей, станут критерием параноидной шизофрении. Ну да, а пока это легкая форма шизофрении. Логика железная…

Разумеется, в классификаторе диагноз присутствует не из-за того, что «врачи-убийцы» решили залечить несчастных юношей и девушек, но из лучших побуждений. Считается, что или потом расстройство перерастёт во что-то более серьёзное, или у больных ухудшится качество жизни. И вот тут получилось по формуле «хотели, как лучше, а получилось, как всегда». Почему из американского DSM диагноз и испарился. США страна странная.

Далее автор немного побудет «адвокатом» юношей и девушек, которых подозревают в наличии у них «легкой» формы шизофрении, признаки коей столько туманны. Напомним, что он стоит исключительно на гуманистических позициях, знает о нехватке кадров в психиатрии, а так же о том, к чему может привести искусственное выявление патологий.

Быть доморощенным философом лучше, чем доморощенным психиатром

Подмена продуктивной деятельности размышлениями на отвлечённые темы. Этим понятием «продуктивная деятельность» пестрят многие статьи по теме и сами критерии в МКБ. В качестве «отвлечённых» же тем указывается поиск ответа на вопрос о смысле жизни, философствование вообще и почему-то упоминается лингвистика. Но, вот фокусники, сами психиатры, сторонники наличия такого расстройства, говорят о нейрокогнитивном дефиците. Как это они вообще-то задались такими вопросами, если у них низкая степень когнитивности?

Этих же подозреваемых в расстройстве упрекают в том, что они становятся агрессивными, несговорчивыми и конфликтуют с родителями. Но в описании дефекта есть ещё что-то про бедную речь, уплощение аффекта, отсутствие мимики. Такое сочетание видится странным. Но вернёмся к конфликтности.

Они не виноваты в том, что представители потребительского общества, с узким туннельным мышлением, не задаются вопросами о смысле бытия, наличии высших сил, устройстве мира, его истинном смысле. К примеру, если вам кажется, что восприятие мира иллюзорным является симптом легкой формы шизофрении и говорит о наличии зарождающихся бредовых идей, то вспомните, что в этом же мире около 470 000 000 буддистов. В Дхарме же это одна из основных концепций. Так много больных?

Нам осталось лишь напомнить о том, что сам подход к выявлению любой шизофрении в качестве расстройства или психического заболевания остаётся спорным. Самым лучшим вариантом отношения к проблеме был бы тот, что построен на феноменологическом понятии очевидности. Практически невозможно отрицать, что расстройством или заболеванием является кататоническая шизофрения. Достаточно оснований для того, чтобы считать расстройством гебефреническую шизофрению. Бред, галлюцинации, различные синдромы и дефект эмоционально-волевой сферы могут привести к тому, что не просто ухудшится качество жизни больных параноидной шизофренией, но они сами или близкие им люди окажутся в беде. Во всех остальных случаях психозы нужно выискивать тогда, когда есть какие-то другие, но очевидные признаки того, что человеку нужна помощь.

Иногда родители или учителя руководствуются двумя критериями:

— Бедненькая, она тонет! — сказала обезьянка.

Всё сказанное выше не отрицает того, что молодые люди не нуждаются в помощи. Однако психиатрия в этом контексте — это всё же несколько чрезмерная форма. Напомним, что существуют ещё и психотерапевты. Хоть и мало их, а услуги могут быть дорогими, но это куда лучше, чем искать чертей шизофрении там, где не пахнет серой.

Диагностирование относится к возрасту 14-20 лет, когда молодые люди неизбежно меняются. Вторым критерием является снижение продуктивной деятельности. Не работают на заводах и фабриках, не занимаются спортом? И почему юношеское увлечение философствованием нельзя отнести к той же продуктивной деятельности? Так что не будем спешить с заявлениями о том, что существует простая форма шизофрении, ограничимся лишь ссылкой на то, что в МКБ диагноз присутствует.

Простая шизофрения — это потеря интересов, влечений, бесцельное поведение, самопоглощённость и сознательный разрыв социальных связей. При этом проявление этой негативности должно идти по нарастающей, но как на практике это должно выражаться? Вчера пролежал весь день на диване, а сегодня на два часа больше?

Запад очень много говорил про проблемы с карательной психиатрией в СССР. Только забывали вспомнить, что у них тоже лечили насильно, и в число пациентов попадали и коммунисты, и борцы за права негров, а потом пацифисты, которые выступали против войны во Вьетнаме. И вот эти диагнозы, которые говорят, что у кого-то мол легкая степень шизофрении там тоже ставили. И по политическим, и по всяким другим причинам.

У нас в России, а ранее в СССР, — то вряд ли. У нас эти юношеские странности стараются даже психозами не называть. Чаще объявляют неврозами, и правильно делают. Как-то не было ни у кого особой тяги к лечению всех двоечников, лодырей, лоботрясов, как и юношей, кто увлекается философией и ищет ответ на вопрос о смысле жизни. Существуют в РФ такие посёлки, где по таким критериям можно смело отправлять в больницы школы и ПТУ в полном составе… Разумеется, никто этого делать не станет.

Какие бы признаки легкой шизофрении не учитывали — её всё равно лечат малыми дозами нейролептиков, а также применяется инсулинокоматозная терапия. Зачем нейролептики, если нет повышенной психической активности — это вопрос к тем, кто лечит. Инсулинокоматозная же терапия является одной из наиболее спорных. Существует мнение, что она способная усугубить состояние или стать причиной каких-то психозов. Поэтому, в случаях использования медикаментов, теряют смысл слова о том, во что потом может перейти простая форма, если вообще уместно говорить про её существование. Нет уверенности, что появление каких-то проблем позже не является следствием как раз таки лечения.

Молодые люди развиваются. Алгебра и физика многими рассматриваются в качестве им лично не нужных, скучных и требующих запоминания того, что для них никакой ценности не представляет. В возрасте 14-20 лет как раз и начинается деление на физиков и лириков. В настоящее время, да и 10 годами ранее, автор не смог бы ответить на вопрос о том, что гласит второй закон Ньютона, не помнит многого из алгебры. А вы? Если помните, то вы физик, математик. Остальные тоже не помнят. В чём тогда сакральный смысл продуктивного решения задачек по физике и алгебре? В общем развитии? А кто сказал, что оно должно иметь такую форму — тащить в память что-то? Скорее, это социальная попытка воспитывать биороботов по формуле «раз тебе сказали учить, решать, то учи». Некоторые молодые люди выходят на тропу протеста. Не будем спешить с их осуждением, может быть они сохранят свою самобытность и проживут более счастливую или творческую жизнь, чем те, кто покорно делал, потому что так надо.

В период с 14 до 20 лет юноши и девушки начинают понимать, что взрослые далеко не идеальны, что многие дураки, подлецы, у них масса проблем. Юношеский максимализм не даёт смотреть на это спокойно, и вот уже «легкая» шизофрения — симптомы и признаки? На себя посмотрите? Может быть эти дети не всегда заблуждаются?

Вернёмся к философии. Якобы такие дети, не имея подготовки, начинают думать о вещах слишком для них сложных, таким образом отрываются от реальности.

Оба довода относятся к разряду родительских страхов. В этом деле спасение иногда напоминает старую китайскую притчу. Добрая обезьянка увидела в воде рыбку.

После чего выловила рыбку, бережно положила на травку и довольная собой поскакала по веткам. Когда возникнут явные признаки того, что нужна помощь в виде вмешательства специалистов, тогда вы поймёте это однозначно. Лечить шизофрению превентивно пробовали, но попытки крайне спорные. Больше похожи на спекуляции.

Susannah Whitwell — прошла подготовку по психиатрии в больнице Модсли (Лондон). В настоящее время работает врачом-психиатром в Waitakere Hospital, Auckland, New Zealand.

Jessica Bramham — клинический психолог в South London and Maudsley NHS Trust (London), где она работала четыре года в нейропсихиатрическом отделении и в отделении генетических расстройств поведения. Она участвует в проведении исследований по изучению социального когнитивного функционирования после нейрохирургических операций, а также гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у взрослых.

John Moriarty — консультант-психиатр в South London and Maudsley NHS Trust (London). Он работал во внебольничных учреждениях центрального Лондона, в настоящее время оказывает помощь как нейропсихиатр. Его научные интересы — психиатрические аспекты эпилепсии и двигательные расстройства. Мистер В. дал согласие на публикацию этой статьи.

Диагноз простой шизофрении время от времени вызывает дискуссии. В представленной статье мы рассматриваем эту концепцию, уделяя особое внимание истории ее формирования в контексте диагностических классификаций. На реальном наглядном примере 25-летнего мужчины мы показываем, что необходимо сохранить эту диагностическую категорию, которая больше всего может соответствовать предложенной многомерной (психомоторная обедненность, дезорганизация и искажение действительности), а не категориальной классификации шизофрении. Симптомы расстройства могут быть лучше выявлены с помощью функциональной оценки, а не на основе описательной психопатологии.

Краткое описание. Пациент В., 25-летний мужчина, был направлен в национальное нейропсихиатрическое диагностическое учреждение психиатрической бригадой, обслуживающей его по месту жительства. Направлен по просьбе его родителей, которые начали беспокоиться, что он, возможно, страдает синдромом Аспергера.

В. родился в срок, роды были нормальные; со слов родителей не отставал в двигательном, речевом и социально-коммуникационном развитии. Рос в полной семье, имеет трех братьев. Во время обучения в начальной и средней школе легко обзаводился друзьями и настолько преуспевал в спорте, что в возрасте 11 лет получил черный пояс каратэ. Школу закончил со средними успехами по результатам государственных экзаменов и наравне с достижениями своих братьев. Школьные характеристики положительные и не содержат описания каких-либо проблем, связанных с поведением или академической успеваемостью.

Однако в возрасте 15 лет В. начал все больше уединяться, терять контакты со школьными друзьями, сводить к минимуму взаимоотношения с семьей (в частности, принимал пищу в одиночестве в собственной спальне) и плохо следить за личной
гигиеной.

В течение последующих десяти лет В. очень мало общался вне родительского дома. Он несколько раз пытался начинать работать, в том числе и рабочим на фабрике, но, несмотря на изначальные хорошие намерения, нередко все заканчивалось тем, что уже после очень короткого периода времени его просили освободить место. Причинами служили неспособность усвоить правила безопасности, опоздания и беспорядочное поведение. В течение года, предшествующего поступлению в стационар, В. вообще нигде не работал.

Проблемы, связанные с планированием и принятием решений, постепенно становились все более ощутимыми. В качестве примера родители описали случай, когда он пытался отрезать кусок дерева с помощью электрической пилы, балансируя на перилах. Родители были настолько обеспокоены как самой опасностью ситуации, так и его агрессивной реакцией в ответ на их просьбу прекратить, что вынуждены были вызвать полицию. Они также стали замечать, что В. становился все более раздражительным. Если родители перечили ему в чем-либо, это вызывало бурную вербальную агрессию.

Ухудшение общего функционирования, социального поведения и способности к планированию нарастало постепенно, и родители В. обратились за по мощью спустя 10 лет только потому, что у него снизился порог вербальной агрессии, кроме того, он не мог нигде удержаться на работе. Семья на протяжении многих лет объясняла социальную отгороженность В. застенчивостью, связанной с угревой сыпью у него на лице.

В семейном анамнезе не зафиксированы случаи заболевания психическими расстройствами, серьезными соматическими заболеваниями и до поступления В. проживал совместно с родителями.

Психиатрический анамнез. Первое психиатрическое обследование В. было проведено внебольничной психиатрической бригадой (ВПБ). Специалисты из этой бригады пришли к заключению, что наблюдавшиеся у него симптомы, возможно, связаны с дисморфофобией, хотя у В. не было выявлено убеждений в наличии физического дефекта. Пациенту был назначен пароксетин (paroxetine), который не изменил его психического состояния. Спустя пять месяцев В. был направлен в нейропсихиатрическое учреждение для повторного обследования.

Исследование психического состояния. Во время обследования установлено следующее: пациент В. — молодой белый мужчина, слегка неопрятной внешности, способен поддерживать хороший зрительный контакт, проявляет понимание, однако выглядит растерянным. Старается описать переживаемые им ощущения, что он не такой, как другие люди, свое чувство смятения и беспорядочные мысли. Иногда сложно проследить за ходом его мыслей, кроме того, он использовал фразы-клише, например “Я хочу только преуспеть в жизни”. Он заявлял о подавленном настроении, связанном с ощущением, что его жизнь протекает скверно. В. не высказывал суицидальных мыслей, объективно его настроение было ровным, нарушений сна и аппетита не отмечено. Не было выявлено признаков галлюцинаций, бредовых идей не высказывал. При осмотре признаков апатии не было, проявлял раздражительность и реактивный аффект.

Соматическое обследование. Состояние было нормальным, какой-либо очаговой неврологической симптоматики, двигательных расстройств и неврологической микросимптоматики не выявлено. Обследование включало общий анализ крови (был в пределах нормы), электроэнцефалографию (также была нормальной) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, которая позволила обнаружить в области шишковидного тела кисту размером 13 мм.

Когнитивное функционирование. Нейропсихологическое исследование с использованием шкалы исследования интеллекта взрослых Векслера (третье издание) (WAIS–III; Wechsler, 1997) показало, что текущее общее интеллектуальное функционирование пациента находится на нижней границе среднего уровня (общий уровень IQ = 90). Эти данные отражают ухудшение по сравнению с преморбидными показателями, оцененными с помощью теста исследования чтения у взрослых Векслера (WTAR; Wechsler, 2001), т. е. наблюдалось снижение, поскольку более ранние показатели интеллектуального функционирования находились в середине среднего уровня (общий уровень IQ = 102). Такая разница статистически значимая, хотя и относительно частая — встречается у 10–24% нормальной популяции (Wechsler, 2001).

У В. обнаружены существенные нарушения памяти. Его индекс рабочей памяти, оцененный с помощью WAIS–III (ИРП = 80), снизился по сравнению с преморбидным уровнем. Обследование с помощью батареи тестов по исследованию памяти и процессов обработки информации у взрослых (Adult Memory and Information Processing Battery (Coughlan & Hollows, 1995) выявило дефицит вербальной памяти как в процессе заучивания, так и при воспроизведении, хотя зрительная память не была нарушена.

Речевое функционирование В. было исследовано с помощью субтеста словарного запаса и аналогий шкалы WAIS–III, WTAR и теста беглости речи Thurstone (Lezak, 1995) (Thurstone’s Word Fluency Test). Его словарный запас и способность к чтению соответствовали уровню, прогнозируемому его демографическим профилем. И наоборот, он продемонстрировал ухудшение в вербальном абстрактном мышлении, на что указывали низкие показатели субтеста аналогий. Пациент также испытывал трудности при выполнении заданий теста на беглость речи Thurstone, по результатам которого его продуктивность составила ниже 10 процентилей, демонстрируя дефицит спонтанного генерирования слов.

Исполнительное функционирование. Исполнительное функционирование В. оценивали с помощью теста на беглость речи Thurstone, поведенческой оценки синдрома нарушенного исполнительного функционирования (Wilson et al, 1996) и тестов Hayling и Brixton (Burgess & Shallice, 1997). Продуктивность В. была нарушена по большинству тестов, указывая на дефицит в плавности речи, формировании стратегии поведения, планировании, организации, усвоении правил, а также на заторможенность реакций. Дополнительные признаки, соответствующие исполнительной дисфункции, заключались в расторможенности поведения во время тестирования: например, В. рассказывал неприличные анекдоты, не осознавая того, что это неуместно, и оставался раздетым, хотя тест предполагалось продолжить после перерыва.

Оценка трудотерапии. Оценка трудотерапии была проведена с использованием теста исследования двигательных навыков и умения планировать действия (Fisher, 2003). Этот тест представляет собой методику, основанную на наблюдении и позволяющую одновременно оценивать двигательные навыки и навыки планировать действия, а также их влияние на способность личности приобретать бытовые и повседневные умения, необходимые для жизни в сообществе. Результаты анализируют, а затем составляют профили производительности и рассчитывают показатели двигательных навыков и навыков планировать действия.

Из широкого диапазона возможных вариантов В. выбрал задание, при котором оценивалось приготовление им салата из свежих фруктов и гренок с бобами (задание по степени сложности выше среднего). Двигательные навыки В. были удовлетворительными и, по мнению наблюдателей, не угрожали его безопасности, хотя он имел некоторые проблемы с устойчивостью при передвижении по кухне и уронил несколько предметов, когда пытался работать обеими руками. Наоборот, навыки планировать действия оказались намного ниже удовлетворительного уровня производительности. У него были постоянные проблемы с организацией времени и трудности с начальными шагами, нередко он начинал выполнять новое задание, не завершив предыдущее. Он пропускал шаги, повторял или выстраивал их в неправильной последовательности (например, намазал хлеб маслом до того, как поместить его в тостер). Тем не менее, несмотря на свои проблемы, он был мотивирован на участие в эксперименте и проявлял энтузиазм в отношении того, чтобы стать более независимым.

Диагноз, лечение и исход. Таким образом, для клинической картины В. было характерно прогрессирующее, хотя и малозаметное, развитие странного поведения, ему трудно было соответствовать требованиям общества, отмечалось снижение общей продуктивности. При отсутствии галлюцинаций и бредовых идей в течение десятилетнего периода это соответствует диагнозу простой шизофрении в соответствии с критериями МКБ–10 (World Health Organization, 1992). Мы назначили пациенту оланзапин, который отменили через месяц из-за непереносимых побочных эффектов в виде прибавки в весе и сонливости. Было начато лечение рисперидоном, при этом отмечались незначительные побочные явления; через некоторое время В. сообщил о субъективном улучшении ясности мышления. Его родители высказали удовлетворение по поводу того, что их сын стал более спокойным и менее импульсивным в период отпуска, когда жил с семьей дома. В. был выписан домой под наблюдение местной ВПБ с рекомендацией ежедневно посещать местный ресурсный центр, а также поддерживать регулярный контакт с психиатрической медсестрой и психиатром по месту жительства.

Через год В. по-прежнему оставался под наблюдением ВПБ и начал проходить полустационарную программу трудовой и социальной реабилитации. Он по-прежнему оставался дезорганизованным, однако менее импульсивным и в целом более спокойным. В. продолжал принимать рисперидон.

Читайте также: Шизофрения в роду за что

Случай В. иллюстрирует пример простой шизофрении, характеризующейся постепенным малозаметным ухудшением, приведшим в данном случае к десятилетней отсрочке в постановке диагноза и назначении лечения. Интересно отметить, что степень выраженности нарушений у В. сложнее было определить с помощью описательной оценки психопатологической симптоматики и более явно удалось с помощью нейропсихологического исследования и функциональной оценки трудотерапии.

Диагноз простой шизофрении может быть поставлен только после того, как будут исключены другие причины снижения, в особенности такие, как когнитивные нарушения при ранней деменции, нарушении способности к научению (умственная отсталость по МКБ–10) или при общем расстройстве развития, которые могут проявляться сходными проблемами. У В. четко подтверждается хороший преморбидный уровень функционирования (как в плане академической успеваемости, так и в социальном плане), что исключает общее расстройство развития, например синдром Аспергера или нарушение способности к научению. Отсутствие какого-либо этиологического соматического заболевания и нарушений по данным магнитно-резонансной томографии позволили практически полностью исключить деменцию у молодого человека.

Простая шизофрения: история концепции

Простая шизофрения (dementia simplex) впервые описана Otto Diem в 1903 году как подгруппа dementia praecox (юношеское слабоумие) Emil Kraepelin:

“В дополнение к клинической картине…, которая
ограничивается… dementia praecox,… [существует] еще один тип, который приводит к такому же конечному состоянию,… но [у которого] начало является простым, вялым, без специфического продрома, без острых эпизодов, без иллюзий и галлюцинаций,…” (цит. по Black & Bofelli, 1989).

Этот синдром был тщательно разработан Eugen Bleuler в 1908 году. Он рассматривал простую шизофрению как синдром, для которого характерны основные симптомы шизофрении: аутизм, рыхлость ассоциаций, амбивалентность и аффективные нарушения, но отсутствуют дополнительные симптомы в виде бреда и галлюцинаций. Bleuler высказал мнение, что такая клиническая картина намного чаще встречается за пределами учреждений, например у рабочих, бродяг и уличных торговцев (Bleuler, 1911, цит. по Black & Boffeli, 1989).

В 1913 году эта диагностическая категория нашла дальнейшее признание, после того как сам Kraepelin добавил простую шизофрению как подтип шизофрении в восьмом издании своего учебника по психиатрии. Diem, Bleuler и Kraepelin согласились, что для простой шизофрении характерны изменения личности, потеря интересов и потеря способности к общему функционированию. Это состояние прогрессирует до общей с другими подтипами шизофрении клинической картины — апатии, абулии и бездеятельности. Диагноз получил широкое признание, о чем свидетельствует включение его в стандартные учебники и психиатрические публикации; в 1948 году он был добавлен в Международную классификацию болезней (МКБ) шестого пересмотра (World Health Organization, 1948). В 1952 году простая шизофрения вошла в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (известное сейчас как DSM–I) (American Psychiatric Association, 1952). Простая шизофрения описывается в современной
МКБ–10 следующим образом:

“незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Нет явных бредовых идей и галлюцинаций… “негативные” симптомы резидуальной шизофрении развиваются без какой-либо явной предшествующей психотической симптоматики… индивид выглядит поглощенным в свои мысли, бездеятельным и вялым” (Всемирная организация здравоохранения, 1992: с. 95).

Будучи принятым в согласованных международных диагностических классификациях, этот диагноз до сих пор остается спорным. Делая обзор описаний в семи учебниках, опубликованных с 1919 по 1978 год, Black и Boffeli (1989) обращают внимание на то, что единственными непротиворечивыми диагностическими признаками являются отсутствие побуждений и неблагоприятное течение. В частности, отсутствует согласие в отношении того, считать ли диагностическим признаком наличие или отсутствие расстройств мышления.

В одной серьезной публикации Stone и соавторы (1968) подвергают резкой критике концепцию простой шизофрении по целому ряду моментов. Во-первых, почти за 40 лет была опубликована только одна значительная клиническая работа (Kant в 1948 году), посвященная простой шизофрении; во-вторых, диагноз (основываясь на утверждениях сотрудников больниц) редко применялся на практике; в-третьих, диагностические критерии были нечеткими; в-четвертых, не достигнуто согласия в отношении наличия либо отсутствия расстройств мышления. Спустя десять лет в Международном пилотном исследовании шизофрении (World Health Organization, 1979) не удалось подтвердить диагностическую полезность какого-либо из субсиндромов шизофрении, включая и подтип простой шизофрении.

Таким образом, концепция простой шизофрении исчезла в третьем пересмотре DSM, и, хотя она сохраняется в рамках МКБ, в МКБ–10 рекомендуется применять ее с осторожностью как диагноз с неопределенной диагностической валидностью.

В 1989 году Black и Boffeli еще раз изучили расхождения во мнениях (Black & Boffeli, 1989). Они признали проблемы гетерогенности, однако заявили, что концепция сохранила эвристическое значение и не была перекрыта какой-либо из категорий, представленных в DSM–III. В дальнейшей публикации (Black & Boffeli, 1990) они проанализировали истории болезни 52 человек, которым диагноз простой шизофрении был поставлен в период между 1939 и 1964 годами, по-новому формулируя диагнозы там, где, по их мнению, это было необходимо. Применяя критерии DSM–III, они обнаружили, что это были преимущественно молодые люди, безработные, проживавшие со своими родителями, однако гетерогенность диагнозов отмечалась значительная. Чаще всего по-новому выставлялся диагноз аффективных расстройств. Это явно противоречило большинству публикаций, в которых акцент делался на наличии связи между простой шизофренией и другими шизофреническими синдромами. Однако они пришли к выводу, что исключение простой шизофрении из DSM–III привело к диагностической бреши, при этом индивиды с потерей мотивации и с неблагоприятным прогредиентным течением не попадают в диагностические рамки расстройства личности, но исключаются из диагностики шизофрении. Исходя из этого авторы предложили рабочее определение простой шизофрении, которую они назвали “простое регрессивное состояние” (simple deteriorative condition).

В DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) простая шизофрения была снова включена как “набор критериев для дальнейшего изучения” и названа простым регрессивным расстройством в соответствии с предложением Black и Boffeli (1989). Однако критерии, представленные в DSM–IV, отличаются от предложенных Black и Boffeli, по крайней мере, одной существенной деталью. Несмотря на то, что упомянутые авторы подчеркивали важность функционального снижения, они предлагали включить критерии, касающиеся неясной речи, странных убеждений и необычных проявлений поведения. Дезорганизованная речь и поведение не были включены в DSM.

Исследования по изучению простой шизофрении

Понятно, что, возможно, вследствие неопределенности диагностической валидности простой шизофрении относительно мало исследований было посвящено пациентам, страдающим этим заболеванием. Dworkin (1992) сравнил индивидов, которые соответствовали диагностическим критериям простой шизофрении по Bleuler, с индивидами с диагнозом типичной шизофрении. Он повторно изучил истории болезни 151 пары монозиготных близнецов в отношении негативных симптомов, преморбидного уровня социальной адаптации и возраста начала заболевания. По его данным 220 индивидов имели диагноз шизофрении, из них у 18 клиническая картина соответствовала критериям простой шизофрении. Dworkin пришел к выводу, что индивиды в выборке без галлюцинаций и бредовых идей и индивиды с типичной шизофренией в большей степени были похожи, чем непохожи между собой. Главное различие, которое ему удалось обнаружить, заключалось в том, что конкретный возраст начала заболевания был зафиксирован в меньшем количестве случаев, соответствующих критериям простой шизофрении. Это согласуется с описанным Bleuler незаметным началом. Интересен факт (хотя Dworkin его специально не комментирует), что такой высокий процент индивидов с простой шизофренией составили однояйцовые близнецы, поскольку предполагается, что индивидов с этим расстройством реже первоначально идентифицируют как страдающих шизофренией и что это может быть выражением фенотипа шизофрении, при которой генетический вклад особенно заметен.

Значение генетического вклада в развитие подтипа простой шизофрении дополнительно анализировалось в двух публикациях, посвященных семейному исследованию, проведенному в Роскоммоне. В первой (Kendler et al, 1994) высказано предположение, что простая шизофрения является относительно редким (по результатам проведенной ими оценки распространенность составила 5,3 на 10000 населения), астенизирующим и сходным с типичной шизофренией расстройством исходя из проявлений и течения, при этом главное различие состоит в наличии или отсутствии психотических симптомов. Заболеваемость среди родственников превысила ожидаемую. Во втором исследовании Kirkpatrik и коллеги (2000) обнаружили, что уровень заболеваемости шизофренией в семьях индивидов с синдромом дефицита (простая шизофрения) был таким же, как и среди родственников индивидов, страдающих недефицитарным типом шизофрении, что свидетельствует о наличии континуума между подтипами простой и типичной шизофрении.

Критерии, предложенные Black и Boffeli (1989), были применены Serra-Mestres и коллегами (2000) для идентификации выборки из девяти пациентов с простой шизофренией. Психометрия и функциональные нейровизуальные методы обследования этой группы выявили дефицит, согласующийся с паттерном, который наблюдается при типичной шизофрении, включая общее интеллектуальное снижение с нарушениями памяти и исполнительных функций. В большинстве случаев сканирование с помощью компьютерного томографа не обнаружило отклонений от нормы, однако высокий уровень патологии был выявлен с помощью однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии.

Galderisi и коллеги (1999) сравнивали нейроморфологические отклонения от нормы, обнаруженные при МРТ-сканирвании у индивидов с простой шизофренией, типичной шизофренией и в контрольной группе. Они пришли к заключению, что как при простой шизофрении, так и при типичной обнаруживается больше отклонений по сравнению с контрольной группой, особенно более выраженные аномалии развития головного мозга и расширение субарахноидального пространства и желудочков.

Вопрос лечения простой шизофрении мало обсуждался в публикациях. По нашему опыту, у В. наблюдалась умеренная реакция на лечение рисперидоном, что подтверждалось как субъективным, так и объективным улучшением. Это отражено также в небольшом количестве описаний отдельных случаев, зафиксировавших успешное использование атипичных нейролептиков в лечении этой группы пациентов (Hirose, 2000; Rollnik et al, 2001; Sekine et al, 2001).

Мы продемонстрировали сложности, связанные с диагностикой простой шизофрении, на примере молодого человека с нормальным развитием в преморбидном периоде, у которого возникло прогредиентное расстройство с неблагоприятным исходом без позитивных симптомов шизофрении. В рамках современных диагностических классификаций простая шизофрения, по-видимому, может быть наиболее подходящим диагнозом. Однако остаются проблемы и разногласия, связанные с этим диагнозом. Высказывается мнение, что современные диагностические классификации шизофрении должны строиться скорее на многомерной, а не на категориальной основе.

Так, Liddle (1987) предложил для более удобного субсиндромального разделения хронической шизофрении (по сравнению с традиционной позитивно-негативной дихотомией) использовать три измерения: психомоторную обедненность, дезорганизацию и искажение действительности. Это предложение обусловлено результатами факторного анализа симптомов у пациентов с хроническим заболеванием, оно оказалось вполне обоснованным и подтвердилось данными нейровизуальных методов исследования (Liddle, 1996). Простую шизофрению можно охарактеризовать как относительно чистую форму синдрома психомоторной обедненности из-за значимости, приписываемой негативным симптомам.

Однако мы показали, насколько нечеткими оказались последующие классификации в отношении диагностической значимости расстройства мышления. Это может частично отражать сложности, возникающие иногда при попытках охарактеризовать или измерить дезорганизацию мышления, используя язык описательной психопатологии. Более существенными и убедительными являются нарушения, выявленные с помощью более функциональных нейропсихологических методов исследования и оценки навыков повседневной жизни. Мы можем утверждать, что предложенная Liddle многомерная характеристика шизофрении поможет предотвратить “сидение пациентов, таких как В., между диагностическими стульями”, представляющих, как это наблюдается у него, относительно чистую форму не психомоторной обедненности, а дезорганизации.

Некоторые пациенты обращаются к психиатрам по поводу незаметного когнитивного снижения при отсутствии выраженных позитивных симптомов шизофрении. Когнитивные симптомы, включая расстройства мышления, могут остаться незамеченными из-за чрезмерного доверия симптомам и признакам описательной психопатологии. Функциональные методы оценки с использованием батареи психологических тестов и оценки процесса трудотерапии могут быть более показательными. Многомерная классификация шизофрении поможет идентифицировать и диагностировать эту группу пациентов, выдвинув на первый план снижение уровня социального функционирования и когнитивную дезорганизацию. Их заболевание отличается от таких расстройств, связанных с развитием, как синдром Аспергера и гиперактивное расстройство с дефицитом внимания. Поскольку раннее лечение может иметь большое значение, психиатры должны быть готовы учитывать диагноз простой шизофрении, а психиатрические нозологические единицы должны предусматривать категорию относительно чистой дезорганизации либо путем включения дезорганизации в критерии диагностики простой шизофрении, либо посредством более многомерного подхода к классификации.

American Psychiatric Association (1952) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Black, D. W. & Boffeli, T. J. (1989) Simple schizophrenia: past, present and future. American Journal of Psychiatry, 146, 1267–1273.

Black, D. W. & Boffeli, T. J. (1990) Simple schizophrenia: revisited. Comprehensive Psychiatry, 31, 344–349.

Burgess, P. W. & Shallice, T. (1997) The Hayling and Brixton Tests. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company.

Coughlan, A. & Hollows, S. (1995) Adult Memory and Information Processing Battery. Leeds: Psychology Department, University of Leeds.

Dworkin, R. H. (1992) Simple schizophrenia: an investigation of Bleuler’s criteria based on the major twin studies of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 61–64.

Fisher, A. (2003) Assessment of Motor and Process Skills (5th edn). Fort Collins, CO: Three Star Press.

Galderisi, S., Bucci, P., Mucci, A., et al (1999) Simple schizophrenia: a controlled MRI and clinical/neuropsychological study. Psychiatric Research: Neuroimaging Section, 91, 175–184.

Hirose, S. (2000) Effectiveness of risperidone in simple schizophrenia: single report. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 300–301.

Kant, O. (1948) Clinical investigation of simple schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 22, 141–151.

Kendler, K. S., Mcguire, M., Gruenburg, A. M., et al (1994) An epidemiological, clinical, and family study of simple schi zophrenia in county Roscommon, Ireland. American Journal of Psychiatry, 151, 27–34.

Kirkpatrick, B., Ross, D. E., Walsh, D., et al (2000) Family characteristics of deficit and nondeficit schizophrenia in the Roscommon family study. Schizophrenia Research, 45, 57–64.

Kraepelin, E. (1919) (in translation) Dementia praecox and
paraphrenia. In Textbook of Psychiatry (8th edn) (trans.
R. M. Barclay). Edinburgh: ES Livingston.

Lezak, M. D. (1995) Neuropsychological Assessment (3rd edn). Oxford: Oxford University Press.

Liddle, P. F. (1987) The symptoms of chronic schizophrenia.
A re-examination of the positive–negative dichotomy. British Journal of Psychiatry, 151, 145–151.

Liddle, P. F. (1996) Functional imaging — schizophrenia. In Biological Psychiatry (ed. E. C. Johnstone). Oxford: Royal Society of Medicine Press.

Rollnik, J. D., Schneider, U. & Emrich, H. M. (2001) Successful treatment of simple schizophrenia with atypical neuroleptics (clozapine, risperidol). Nervenarzt, 72, 380–383.

Sekine, Y., Takei, N., Iyo, M., et al (2001) Effective risperidone treatment for simple deteriorative disorder (simple schizophrenia): a case report. Schizophrenia Research, 50, 213–214.

Serra-Mestres, J., Gregory, C. A., Tandon, S., et al (2000) Simple schizophrenia revisited: a clinical neuropsychological, and neuroimaging analysis of nine cases. Schizophrenia Bulletin, 26, 479–493.

Stone, A. A., Hopkins, R., Mahnke, M. W., et al (1968) Simple schizophrenia-syndrome or shibboleth. American Journal of Psychiatry 125, 61–68.

Wechsler, D. (1997) Wechsler Adult Intelligence Scale (3rd UK edn). London: Psychological Corporation.

Wechsler, D. (2001) Wechsler Test of Adult Reading. London: Psychological Corporation.

Wilson, B. A., Alderman, N., Burgess, P. W., et al (1996) Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company.

World Health Organization (1948) The Sixth Revision of the International Classification of Diseases. Geneva: WHO.

World Health Organization (1979) An International Follow-Up Study of Schizophrenia. New York: John Wiley & Sons.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Вопросы с множественным выбором

1. В соответствии с МКБ–10 диагноз простой шизофрении можно устанавливать при условии, что имеются:

а) стойкие галлюцинации в любой модальности;

б) явные психомоторные нарушения;

в) прогрессирующее ухудшение повседневного функционирования;

г) явные аффективные изменения;

д) продолжительность заболевания шесть месяцев.

2. Простая шизофрения была впервые описана:

г) как отдельное от dementia praecox расстройство;

д) как подгруппа dementia praecox, но без галлюцинаций и бредовых идей.

3. Диагноз простой шизофрении подвергается критике по причине:

а) неприменения этого диагноза в клинической практике;

б) гетерогенности индивидов, которым был поставлен диагноз простой шизофрении;

в) симптомов, которые легче классифицируются в
рамках расстройств настроения;

г) разногласий в отношении того, согласуются ли с этим диагнозом расстройства мышления;

д) отсутствия патофизиологического базиса.

4. Критерии Black и Boffeli для простого регрессивного расстройства с неблагоприятным исходом:

а) приняты в DSM–IV в качестве базиса для этого расстройства;

б) сформулированы как альтернатива простой шизофрении;

в) выдвигают на первый план функциональное снижение;

г) исключают дезорганизованную речь, странные убеждения и причудливое поведение;

д) включают расстройства мышления.

5. Многомерный подход к шизофрении:

б) включен в стандартную классификацию МКБ–10;

в) включает измерения психомоторной обедненности, дезорганизации и искажения действительности;

г) описывает клинический синдром шизофрении как искаженное восприятие действительности;

д) положит конец необходимости в феноменологии.

С одной стороны очень любят ратовать за права человека.
С другой — дай кому-то волю, так сразу начнутся всякие странности.

Быть доморощенным философом лучше, чем доморощенным психиатром

Иногда родители или учителя руководствуются двумя критериями:

это простая шизофрения, лечение необходимо, пока она не стала «сложной»;
ребёнок не учится, не такой, каким его хотят видеть взрослые, надо спасать.

— Бедненькая, она тонет! — сказала обезьянка.