Что такое гельштат терапия применима ли при шизофрении

ГРУППОВАЯ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ.

В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний. Терапия любого рода может явиться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении. Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии. Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже изменённую способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным (14).

Исследование стресса показало, что процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определённых психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов. Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов (2).

Психотерапия шизофрении интенсивно развивалась с 20-х годов в европейских клиниках и США. Основные тенденции её развития связаны с общей гуманизацией подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Ещё в 30-егоды Г. С. Салливан отмечал, что больные шизофренией нередко проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на окружающее, хотя реакции эти зачастую были косвенного или невербального (скрытого) характера. Он получил сенсационные результаты – из прошедших психоаналитическую терапию около 300 больных шизофренией у 61% было отмечено значительное улучшение.

По словам Р. У. Лэнга, термин «шизофреническая личность» относится к индивидууму, ценность опыта которого расщепляется в двух направлениях: прежде всего, это распад его отношений с окружающим миром и, во-вторых, разрушение связи с самим собой. При этом личность не может ощущать себя безнадежно одинокой и изолированной от других. Такой человек ощущает себя не цельной личностью, а как будто «расщеплённой» на разные части. Области «Я», разделённые процессом расщепления, без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделёнными областями частично проницаемы (9). Сумятица переживаний такого человека усугубляется тем, что в «толпе» перечисленных образов-фигур могут быть образы и других людей. Изобилие переполняющих образов приводит к тому, что реальный внешний мир перестаёт восприниматься таким, каков он в действительности. Расщеплённая фантазия наделяет внешний мир мнимыми образами путём проекции. Параллельно с этим интроецируются, «овнутряются» образы реально переживаемых «внешних» личностей, которые, таким образом, входят в состав структуры собственной личности. Это неизбежно приводит к серьёзным нарушениям поведенческих, мыслительных и чувственных функций, так как человек дезорганизуется и запутывается, лишаясь возможности концентрироваться на происходящем непосредственно «здесь и теперь» (П. Куттер, 1997) (2). Поскольку центром шизофренического расстройства оказывается нарушение междучеловеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема переноса. От терапевта требуется терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакт и в то же время страх перед ним и сопротивление ему, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей её реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На терапевта переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают ещё в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями. Таким образом, отношение врач-больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов (10).

Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы — настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением (И. Польстер, 1973) (11). Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления (11):

При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. Это выражается в том, что он некритичен к происходящему или живёт в благоприятной для себя среде. Когда окружающая среда к нему враждебна, он направляет всю свою энергию на то, чтобы сохранить удовлетворение сложившимся обстоятельствам.
В случае проекции человек не признаёт какие-то свои качества, приписывая их среде. Если среда достаточно разнообразна, в некоторых случаях он, конечно, будет прав. Но чаще всего он будет совершать серьёзные ошибки, и чувствовать себя неспособным что-то изменить.
При ретрофлексии человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
В случае дифлексиичеловеквключается в общение со средой как попало. Чаще всего он при этом совершает ошибки, а если попадает в цель, то случайно. То есть, либо он не вкладывает достаточно энергии, чтобы получить существенную отдачу, либо вкладывает её наугад, и она «мутнеет» и исчезает. Он доходит до отчаяния, не получая отдачи, и заканчивает «банкротством».
При конфлюэнциичеловек «плывёт по течению». Это требует небольших затрат энергии при личном выборе, ему нужно лишь немного помогать течению, которое подхватывает его и несёт. Этот поток может быть не тем направлением, по которому он хотел бы идти, но его случайные товарищи считают выбранное направление верным, и он тоже принимает его за правильное. Кроме того, ему это недорого стоит, как же он может жаловаться?

Шизофренической личностью используется, главным образом, примитивные защиты, которым свойственны два качества, связанные с довербальной стадией развития – недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учёт отделённости и константности объектов, находящихся вне собственного Я. Патогномоничным является уход во внутренний мир воображения, используются проекция и ретрофлексия, в меньшей мере интроекция, происходящие из того периода, когда не были ещё полностью дифференцированы «Я» и «другой». Эти формы психологической защиты позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне её они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных. Необходимо помнить, что люди, функционирующие на симбиотическом уровне, что характерно для шизофрении, даже без явных психотических проявлений, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищённости в этом мире (6). Практически любое психотическое проецирование представляет собой определённые, часто отвергаемые, аспекты собственного «Я» пациента; что психотическая реальность более предсказуема для пациента в том смысле, что она отражает поверхностный слой его системы безопасности и выживания во враждебном мире. Для больных шизофренией характерно центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это означает, что в контакте с параноидным пациентом следовало бы исключить излишне конфронтирующие оценочные суждения, работать с аффектами, а не с их содержанием, выдерживать строгие терапевтические рамки, быть предсказуемым и последовательным в психотерапевтическом процессе (10).

Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости (5). Гештальт-терапия включает следующие основные компоненты: расширение осознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами (фантазией), принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления. Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, всё легче ему рассказывать, объяснять свои переживания (8).

Арт-гештальт-терапия имеет общие признаки, позволяющие говорить о ней как о вполне определённой области психотерапевтической деятельности, а именно: использование изобразительных материалов для выражения пациентом содержания своего внутреннего мира; создание для этого особых условий; присутствие психотерапевта рядом с пациентом в процесс его изобразительной деятельности и использование им тех или иных приёмов, помогающих пациенту выразить свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира (1, 3).

Работа с использованием группового подхода проводилась на стационарном этапе. Тематические сессии проводились два раза в неделю и продолжались по 1,5 часа. В группе присутствовало от 5 до 8 человек. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев; этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков, индивидуальных гештальт-экспериментов и обратной связи, и завершения сессии.

Нами применялись следующие блоки тем и упражнений:

Предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления.
Предназначенные для тренировки активного внимания и памяти.
Позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
Способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе. Конкретные гештальт-техники: работа на осознавание и с сопротивлением, включая: технику амплификации, технику «горячего стула».

Кроме того, использовались и другие приёмы:

Методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой.

Различные техники мультимодальной арт-терапии и гештальт-терапии, предлагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии и психодрамы, использованием поэтических и прозаических текстов.

За 12 месяцев использования арт-гештальт-терапии в группах участвовали 57 пациентов с различной эндогенной патологией шизофренического спектра. Группы были открытыми и смешанными по возрастному (от 14 до 48 лет) и половому признакам (44 женщины и 13 мужчин). Многие больные в период работы в арт-гештальт-терапевтической группе находились на стадии ремиссии или её становления либо на стадии относительной компенсации состояния. Учитывалось и то, что все больные, помимо прохождения арт-гештальт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего психофармакотерапию. Сравнение проводилось с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов, получавших только психофармакологическое лечение, аналогичными препаратами и дозировками, имеющих приблизительно сходную патологию, половой, возрастной и образовательный состав.

Противопоказанием для участия в арт-гештальт-терапевтической группе явилось: острые психические расстройства, в виде активного бредообразования и наличия интенсивных обманов восприятия. Это связано с утратой больными способности контролировать своё поведение и соблюдать основные правила групповой работы, и препятствовало установлению ими продуктивного контакта с окружающими, а также затруднённое понимание своих переживаний, в связи с чем участие такого больного может привести не только к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.

ЗАДАЧИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА:

На начальном этапе стационарного лечения главной задачей групповой психотерапии являлось – содействовать обеспечению возможности продолжения лекарственной терапии и установлению контакта с врачом. Основное направление работы – коррекция внутренней картины болезни, выработка мотивации к лечению, в том числе к продолжению психотерапии в постгоспитальном периоде. Важно формирование у больных сознания ответственности за исход и акцент на анализе межличностных отношений «здесь и сейчас».
В дальнейшем ставились задачи: устранения или ослабление имеющихся симптомов, связанных как с самим психическим расстройством, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования.
Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений.

ЦЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ: Открытая стационарная краткосрочная групповая гештальт-терапия делает достижимыми следующие цели (12):

Вовлечение пациента в терапевтический процесс.
Демонстрация того, что разговор помогает.
Выявление проблем.
Ослабление изоляции.
Возможность для пациента быть полезным другим людям.
Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.

РЕГИСТРАЦИЯ ХОДА СЕССИЙ, МЕТОДЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И ЕЁ ЭФФЕКТОВ включали:

Текущую клиническую оценку психического статуса пациентов с использованием многоосевой оценки по шкалам DSM-IV, включая сбор анамнеза у пациентов и их родственников, и общую оценку жизнедеятельности (по 5-ой оси) в баллах за временной интервал 12 месяцев до поступления в стационар и через 2 месяца после окончания терапии.
Периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности).
Устные отчёты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своём состоянии.
Оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом.
Оценку интересов, увлечений, занятий и отношений пациентов с другими людьми за пределами психотерапевтической группы.
Оценку изобразительной продукции пациентов с использованием формальных и содержательных критериев.

Ретроспективная оценка жизнедеятельности через 2 месяца после окончания терапии выявила следующие результаты:

Улучшение психосоциального функционирования в среднем на:

20 баллов по шкале психосоциальной адаптации у 56% в основной группе и 22% в контроле.

Результаты показали повышение показателей психосоциальной адаптации у участников психотерапевтической группы по сравнению с пациентами контрольной группы, которым проводилась только психофармакотерапия.

По результатам клинико-психологической оценки: по выводам проведённого личностного дифференциала отмечалось повышение уровня принятия членами психотерапевтической группы друг друга, сближение реальных и ожидаемых оценок, уменьшение зависимости от психотерапевта. Пациенты основной группы обнаруживали меньшие показатели ситуативной тревожности по сравнению с пациентами контрольной группы.

В своих самоотчётах по поводу факторов, оказавших наибольшее влияние на улучшение состояния пациенты прошедшие курс психотерапии указывали на первом месте: общение и поддержка людей со схожими проблемами, на втором: авторитетная помощь и самораскрытие психотерапевта, на третьем: интерес к предъявляемым темам занятий. В целом пациенты основной группы обнаруживали после окончания курса психотерапии больший уровень критичности к своему заболеванию и состоянию в целом, и более высокими показателями комплаенса, при соблюдении назначений врача. Некоторые пациенты продолжали заниматься изобразительным искусством и после окончания курса психотерапии.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-гештальт-терапевтической работы в условиях психиатрического стационара позволила выбрать наиболее адекватную модель открытой тематической арт-гештальт-терапевтической группы.

2. Тематическая групповая арт-гештальт-терапия на стационарном этапе лечения больных длительными психическими расстройствами позволяет добиться следующих целей: вовлечь пациента в терапевтический процесс, демонстрировать помощь разговорной терапии, выявить актуальные проблемы, ослабить изоляцию, дать возможность пациенту быть полезным другим людям, ослабить тревогу, связанную с пребыванием в больнице.

3. Важной частью арт-гештальт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.

4. По результатам проведённой работы выявлены более высокие показатели психосоциальной адаптации, более низкие показатели ситуативной тревожности, повышение критических способностей и уровня комплаенса у пациентов участвовавших в групповой психотерапевтической работе по сравнению с больными получавшими только психофармакотерапию.

5. При анализе проведённой работы было выяснено, что больные шизофренией чаще всего используют проективный и ретрофлексивный способы регуляции границ, вследствие чего гештальт-терапевт строил свою работу снимая проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалоги между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующими функциями сэлф в группе были – ид и персона.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бурно М. Е. «Терапия творческим самовыражением» изд. «Медицина» Москва 1989г.

2.Вид В. Д. «Психотерапия шизофрении» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2001 год.

3. Копытин А. И. «Теория и практика арт-терапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2002год. 4.«Гештальттерапия. Теория и практика» изд. «ЭКСМО-Пресс» Москва 2000 г.

5. Гингер С., Гингер А. «Гештальттерапия контакта» изд. «Специальная литература»Санкт-Петербург,1999год.

6. Золотова Т. И., Макарова Т. А., Еремина И. М. «Представление современного психоанализа о шизофрении» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр. 39-41.

7. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. «Клиническая психиатрия» т.1 изд. «Медицина» Москва 1998 год.

8. Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А. «Общая психотерапия» изд. «Вышейшая школа» Минск 1999 год, стр.350-359.

9. Лэнг Р. Д. «Расколотое «Я»» изд. «Академия» Москва 1995 год, стр. 51-52

10.Овчинников А. А., Киселёва Л. Т., Прокофьева Г. В., Арсеньева О. Г. «Особенности психотерепевтического взаимодействия с пациентами, страдающими шизофренией» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр.58-59.

11.Польстер И., Польстер М. «Интегрированная гештальт- терапия» изд.Независимая фирма «Класс» Москва 1999 год, стр.63-84.

12. Ялом И. Д. «Теория и практика групповой психотерапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2000 год.

13. Kaplan H. J., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, six edition. Williams and Wilkins, New York, 1991. – P. 223-226.

14. Zubin J., Steinhauer S., Day R., van Kammen D. Schizophrenia at the crossroads: a blueprint for the 80s // Comprehens. Psychiat. – 1985. — №26. – Р. 217-240.

Постоянный участник

Член клуба
Сообщений: 314
Регистрация:
26.6.2007
Пользователь №: 105

Тема перемещена в ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДИСКУССИИ. Просьба писать в ней докторам и тем психологам, которые в своей практике работают с такими пациентами. Бла-бла-бла на тему того, что я по этому поводу думаю, не работая с больными, будет удалено.
Модератор

Какой у меня сегодня день — и болею и переживаю, сегодня на работе делать было нечего, не отправили из моих двух отделений никого ко мне на диагностику. В этом году взяли так много психологов в больницу, что и у других психологов была нагрузка невысокая, но у меня сегодня вообще никого. Я это переживаю, как опасность, требуют отчёты, количество, стану не нужна. Заведующая психологического отделения предложила мне сегодня провести групповую работу с больными, и, пожалуй, будет недовольна, что я не провела, а заведующие отделений, похоже, этого не хотят. Так, врач отделения сказала мне, что у меня нет соответствующей подготовки, предложила почитать книги (сегодня весь вечер читаю), сказала, что «если ты научишься работать (психотерапии) с психотиками, то ты разучишься работать с невротиками». Так ли это или это миф? Ещё сказала, что у неё в отделении хронические психотические больные, спросила «ты всерьёз думаешь, что здесь есть с кем работать», «что мне тебе работу из пальца высасывать», «лучше в 9 отделении собери группу алкоголиков». Вот, поделилась своими переживаниями. Всё же, как-то мне грустно, что работы сегодня не дали. Хорошо психологам, кто в отделениях неврозов и диспансере, но туда было не попасть.

Принято мнение, что психотерапия показана при малопрогредиентной шизофрении, а также в период ремиссии или ее становления, при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (при резидуальной шизофрении).
В настоящее время принято, что при шизофрении наиболее приемлемы групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психо-терапия, группы творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок, творческого самовыражения по М.Е.Бурно и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение) и др., с помощью которых предотвращаются или уменьшаются личностный, эмоциональный, профессиональный и ин-теллектуальный дефекты; микро- и макросоциальная дезадаптация больного; восстанавливаются в возможных рамках и масштабах внутри- и межличностные возможности и социально-коммуникативный потенциал, при этом существенное значение в психотерапии имеют восстановление адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности на базе методов функциональной тренировки поведения (поведенческие, когнитивно-бихевиоральные методы).
Шизофрения (F20) (после выхода из острого состояния) Групповая поддерживающая психотерапия, направленная на создание и сохранение социальной сети; тренинг социальных навыков; се-мейная психотерапия с акцентом на создание положительного эмо-ционального климата в семье.
Постшизофреническая депрессия (F20.4) Поддерживающая; когнитивно-бихевиоральная; тренинг социальных навыков; семейное консультирование; семейная психотерапия.
Остаточная шизофре-ния (F20.5) Тренинг социальных навыков; семейное консультирование; семейная психотерапия.
Простой тип шизоф-рении (F20.6) Бихевиоральная, тренинг социальных навыков.
Шизотипическое рас-стройство (F21) Тренинг социальных навыков; семейное консультирование.
Индуцированное бре-довое расстройство (F24) «Различные варианты».
Шизоаффективное расстройство (F25), маниакальный и сме-шанный типы Поддерживающая; тренинг социальных навыков; семейное консуль-тирование;
То же, депрессивный тип Поддерживающая; когнитивно-бихевиоральная; тренинг социальных навыков

Существует немало методов психотерапии при данном заболевании – групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально — эмоциональная психотерапия и др., но до сих пор психотерапевтические подходы не находят должного применения при лечении больных с тяжёлыми формами шизофрении. Одной из причин является недостаточная адаптированность имеющихся психотерапевтических методов и приемов к терапии и реабилитации больных шизофренией с учётом специфических для них изменений личности.

«Психотерапия шизофрении, направленная на лечение симптомов шизофрении и реже ее синдромов, вероятно, должна быть проблемно – ориентированная или иначе представлять собой эклектичный вариант психотерапии. Здесь следует отметить, что для проведения эклектичной психотерапии шизофрении, необходимо владеть навыками психологического консультирования (в широком плане гуманистической терапии, включая ее экзистенциальные варианты) психоанализа, и когнитивно–бихевиоральной терапии (терапии, обучающей пациента умению контролировать свое мышление, чувства и поведение). Получить такое психотерапевтическое образование, необходимое для полноценной психотерапии шизофрении сегодня в России крайне трудно. Сложно определить на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будет адекватным тот или иной метод и форма (индивидуальная, семейная или групповая) психотерапии шизофрении/
Психотерапия шизофрении должна учитывать выраженность и особенности продуктивных, негативных и когнитивных симптомов шизофрении. Речь идет о бреде, галлюцинациях, расстройствах настроения, астеновегетативной симптоматики, замкнутости, негативизме больного, его апатии, снижении энергетического потенциала, специфичных нарушениях мышления, памяти и внимания.

Читайте также: Новые методы лечения шизофрении в россии

Психотерапия бреда требует виртуозности и практически недоступна дилетантам. Здесь важно выдержать нейтральную позицию, не спорить и не соглашаться с бредовыми высказываниями больного, выдержать его настойчивое возвращение к обсуждению содержания бреда и раздражительность при попытке увести его в сторону. Своего рода психотерапевта, работающего с бредом больного шизофренией можно сравнить с человеком, который достает мед из осинового гнезда. Можно попытаться опровергнуть бред фактами реальной действительности, но в лучшем случае больной просто проигнорирует это, в худшем озлобится или будет настойчиво искать другие подтверждения бреда. Психотерапия бреда это , в первую очередь, обсуждения других симптомов шизофрении, это психотерапия симптомов шизофрении, не связанных с бредом, например симптомов когнитивных нарушений: мышления, памяти, внимания. Здесь важно сострадать больному человеку, ведь чаще всего ему невыносимо трудно, его не понимают другие люди и считают его сумасшедшим.
Психотерапия галлюцинаций требует настойчивости в совместной работе с больным шизофренией. Здесь могут быть полезны такие методы психотерапевтической работы, как терапия творческим самовыражением, анализ записей в дневниках больного, его обучения различным способам отвлечения больного. В краткой статье невозможно рассказать о всех аспектах психотерапии шизофрении, психотерапии отдельных симптомов шизофрении, психологической коррекции отношения пациента к этому заболеванию.
Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности человека, страдающего этим психическим расстройством. Вследствие вышесказанного становится понятной необходимость знания клинической психологии в процессе психотерапии шизофрении. Здесь уместно напомнить, что клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое обследование и обязательно нейропсихологическое исследование, дающее косвенное представление о работе корковых структур мозга.
Больной шизофренией недоверчив, подозрителен, насторожен, не верит словам и сомневается даже в очевидных фактах, он не критичен ни к себе, ни в своей оценке окружающих его людей, склонен к мистике».

Рекомендации по беседе с больным
Больные шизофренией имеют очень хрупкую структуру личности, из-за чего они неустойчиво относятся и к себе, и к окружающим, используют примитивные механизмы защиты, очень ранимы под влиянием внешних стрессов.
Для больных шизофренией характерны глубокое стремление к межличностному контакту и одновременно отчаянный страх вступить в него из-за боязни глобального вторжения в лич-ность больного: бредовой страх перед уничтожением собственной личности и всего мира, бо-язнь потерять контроль над своими действиями, утратить свою индивидуальность. С другой стороны, стремление к контакту отражает страх больного погибнуть, утратить человеческий об-лик, превратиться в машину. В беседе надо достичь приемлемого равновесия между личной автономией больного и возможностью взаимодействия с врачом.
Больные шизофренией могут проецировать негативные, причудливые и пугающие образы самого себя на окружающих, вследствие чего врач может почувствовать себя таким же стес-нённым, напуганным или злым, как и сам пациент. Наиболее пугающими для больных являются агрессивные или враждебные импульсы, которые могут приводить к дезорганизации мышления и поведения, поэтому предложение помощи может восприниматься как акт принуждения, по-пытка насильственно сделать больного беспомощным или уничтожить его.
Следует уважать стремление больных с бредом к дистанцированию и контролю. Многие больные чувствуют себя более комфортно при соблюдении определённый формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.
Любые слова врача могут быть истолкованы больным негативно. Главная задача беседы врача — помочь больному упорядочить внутренние переживания, облегчить чувства одиночест-ва и ужаса — проявить к пациенту сочувствие, не вызывая у него ощущения опасности и не на-вязывая ему свою помощь.
Не следует спорить с больным, рационально объяснять его бредовые переживания, так как это обычно приводит к ещё более активному утверждению бредовых идей.
Мир для больного опасен, странен, ошеломляющ и агрессивен, надо прислушаться к чув-ствам, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, пе-чаль, злость, безнадёжность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с са-мим собой и контролировать собственное состояние; каким больной воспринимает самого себя. Следует признавать реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходит у меня в голове и чита-ют мои мысли» — врач может спросить: «Что вы испытываете при этом?», дать понять больно-му, что он воспринимает его всерьёз и придаёт значение его словам. Беседы должны прово-диться в удобное для больного и оговоренное с ним время (и месте), не превышать по продол-жительности возможностей больного.
В беседе не следует притворяться, будто бред имеет реальную основу, но следует при-знать его истинность для больного — врач должен представлять собой опору в развитии у па-циента ощущения реальности, не вызывая у него чувства унижения или отвергнутости. Напри-мер, больной говорит: «Песня, которая звучит по радио, написана для меня, в ней содержится послание, адресованное мне, вы слышите?» — врач может ответить: «В этой песне говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, возможно, чувст-вуете себя так же».
Чтобы получить представление о характерном для больного стиле взаимоотношений, врачу следует обращать внимание на то, какие чувства вызывает у него пациент. Следует от-личать чувства, которые являются прямой реакцией на личность пациента, от тех чувств, кото-рые связаны с отвлечёнными событиями, например раздражение из-за утренней драки больно-го с санитаром или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении врачей.
He следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний больными может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациентов может быть воспринят ими как неуважение со стороны врача или непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которые испытывают мно-гие больные. Смех уместен, если пациент шутит с определённой целью. Юмор может быть по-казателем здоровья, если его нельзя назвать чрезмерным или неуместным.
Следует отвечать на некоторые личные вопросы. При этом необходимо постараться вновь перевести разговор на больного. Ответы на личные вопросы могут позволить пациенту говорить о себе более свободно.

Постоянный участник

Член клуба
Сообщений: 314
Регистрация:
26.6.2007
Пользователь №: 105

В мужском отделении мне сегодня не отказали – предложили работать с двумя больными шизофренией. Про одного сказали, что он вышел из острого состояния, а про второго – контактирует, но у него «голоса». А так как я спросила и о пациентах с алкоголизмом – сказали, что их только двое, они «платники», обратились за лечением сами и через 3 дня выписываются, но я их тоже взяла во вторую группу – рассказала им идеи программы «12 шагов», они рассказали про себя, поговорили о целях, увлечениях, лучше узнали друг друга. Но мне точно меньше была интересна работа с ними, чем с шизофрениками, — мне интересна долгосрочная терапия, а ещё, возможно, мне было бы сложно продолжать работать с ними из-за их возраста.

Любопытно, что с больным шизофренией мне его возраст, он старше, не помешал испытывать к нему материнские чувства, сочувствие. Вначале мне привели двоих пациентов с шизофренией. Но первый (про которого врачи говорили, что он по состоянию лучше) контактировать не стал. Как только сел на стул, попросил: «Привяжите меня», ответил, что плохо себя чувствует, и я отпустила его с санитаркой.

А второму я предложила нарисовать то, что он захочет. Захотел нарисовать сына. Он рисовал и рассказывал о себе. В видео-лекции http://vkontakte.ru/video-49639_109447824 Маргарита Спаньоло-Лобб говорила, что с психотиками нужно работать с фоном – собираю, что в фоне. Он рассказал, что болен с 1996 года, в больнице уже 3 раз, сейчас уже в больнице 2 недели. Что он механик. Любил рисовать, перерисовывать рисунки из книг. Дорог ему сын, а ещё его поддерживает брат, приезжает к нему в больницу, — хорошие отношения с братом. Рассказал, что заболел после рождения сына, «жена ещё год со мной возилась, а затем подала на развод», видеться с сыном даёт. Говорит, что не хочет жить. Перед поступлением в больницу были мысли броситься с моста. Говорит, что особо не надеется на улучшение своего состояния. Я хочу дать надежду, что возможно и улучшение. Интересуется своей болезнью. «Я был болен с детства?» Чего со мной так получилось? А может ли также заболеть сын? Успокаивается, узнав, что процент заболеваемости, если болен один родитель, очень мал. Говорит, что любит жену, — узнаю, что они жили 6 лет вместе до развода. Говорю о сочувствии, говорю, что 6 лет счастья, с любимым человеком не так уж мало, и это может быть ему сейчас и поддержкой, да и брат с мамой поддерживают — соглашается .
Потом приходит в ужас «Мне кажется, что сейчас с братом что-то случиться». Говорю: «Но это же только кажется», предлагаю продолжить рисовать.

Когда он рисует сына, он часто прерывается, говорит «не могу», видны сильные переживания, видно, как накатывают слёзы. Я тогда предлагала прерваться, порисовать что-нибудь на другой стороне, нейтральное, предложила дерево. Он рисовал, успокаивался. А когда прерывался, спрашивала, хочет ли продолжить рисовать сына. Хотел. Долго не мог нарисовать рот, рисовал очень большой, расстраивался, что не получается. Я тогда подсказывала про стёрку, предложила нарисовать рот покороче. Так переворачивали лист несколько раз – на обратной стороне возле дерева нарисовал траву, грибы, девочку с косичками и корзинкой. Я поинтересовалась, не Красная Шапочка ли? – заулыбался. Сына нарисовал не ровно – тело, ноги под углом в бок листа.

Последнее время живёт с мамой, отец несколько лет назад умер. Пациент: «Как я буду без мамы, когда её не станет?». Я поинтересовалась, может ли он сам приготовить себе еду. Сказал, что может. Ещё добавил, что на маму последнее время часто злится. (Можно было, пожалуй, спросить, что вызывает злость, но в другой раз). Рассказал, что хочет к себе в квартиру, где прописан. Но это место для него ужасно. Ему не дают приблизиться к этому месту угрожающие «голоса». Нарисовать это место отказался. Рассказал, что там сейчас живёт девушка-квартирантка, «может она колдунья?».

Рисунок, если хочет, я предложила, что он может взять себе – захотел взять.

Что делаю, можно сказать, наугад? Слышала, что психотикам нельзя предлагать усилить чувства, а то усилят. Я вообще выбирала уводить, отвлекать от сильных переживаний, потом возвращала к важному. Пыталась быть очень бережной и поддерживающей.

На первых встречах пациент говорил о плохом самочувствии. Рассказывал, что его преследуют навязчивые мысли, что «сейчас он расписывается не так, как в паспорте, и его за это могут посадить в тюрьму». Говорил, что не хочет жить, что его нет, нет его «я». Переживал, что всё потерял в жизни — остался без работы, семьи, считает себя нищим. Ещё навязчивые мысли, что он греховен, виновен. (Тут я немного поработала с его чёрно-белым восприятием).
С гордостью сказал, что у него много лет рабочего стажа, что после училища работал слесарем, затем на заводе делал коробки, затем озеленителем. Рассказал, что первый приступ у него случился 14 лет назад в кабинете зубного врача – ужасно удаляли, долбили зуб — «Затем мать приходила к зубному врачу, но та ей сказала, что со мной это не из-за зуба». А однажды приятели уговорили его выпить – после этого у него началось обострение. И сейчас он без работы и недавно перед поступлением в больницу получил 2 группу инвалидности.
Показал, что хранит первый рисунок, и захотел ещё нарисовать дом, солнце, озеро, пояснил, что это в деревне — в детстве много времени проводил с бабушкой в деревне. Рассказал, что любил играть на гитаре, читать, а сейчас гитару отдал сыну. Похвастался, что у него 500 книг, в основном фантастика, детективы, ужасы, заговоры (верит в заговоры), но сейчас он давно не читает «мысли разбегаются».
Я спросила о его друзьях, и он рассказал, как кого потерял из друзей. Вспомнил двух друзей детства, с которыми затем и работал вместе – «я сам от них отдалился», согласился, что с ними можно возобновить общение. О возможности встретить новых друзей говорит – «сейчас у всех компьютеры, а я их не знаю». Говорит о желании завести породистую собаку, — я намекаю, что это может помочь ему познакомиться с людьми с таким же интересом.

На следующей встрече отказался рисовать. Сказал, что преследуют мысли, что с сыном что-то случилось. Я заметила, что это похоже на то, что он говорил раньше – что-то с братом случилось, — он согласился. Сказал, что по-прежнему назойливо лезут мысли о том, что он не может расписаться так, как в паспорте, что он путает свой адрес, представляет, что ему не туда перечисляли деньги, и он теперь должен, и боится, что посадят в тюрьму. По-прежнему переживает, что он греховен, а чтобы уничтожить всё плохое, чёрное внутри «знает, что нужно проглотить огонь, так представляет свечу, огонь, который глотает, но, чтобы было не так страшно, научился представлять дождик».
В этот раз я спросила об отношениях с мамой – рассказал, что мама была авторитарная, бывало, в детстве его сильно била, «и в то же время знаю, что она меня любит». Сказал, что злится на неё «за то, что плохо говорила про жену, что она изменяет», что «всегда только негатив говорит», что влезала в его семейную жизнь. «К примеру, жена готовила одно, а мать настаивала есть то что она приготовила; или с одеждой мама говорила одеть одно, жена другое». И ещё «Она всегда всю мою работу переделывает. К примеру, я смыл в унитазе – а она идёт за мной поправляет». Говорит, что злится на неё, но подходит и целует. На мой вопрос, чего так, говорит: «Тогда мне легче, такой вот у меня характер». Говорю, что если бы я была мамой, то не хотела бы такой неискренности он сына, хотела бы, чтобы сын тогда целовал, когда рад, а когда бы злился, то сказал бы, что не нравится и чего хочет. Я: «И как же мама тогда догадается, что вам это не нравится, если вы целуете? Похоже, что это у вас из детства, в детстве вы целовали маму, когда возможно боялись, что мама от вас уйдёт, если вы будете на неё злиться». Говорю ему, что в следующий раз, когда он разозлится на маму, у него есть выбор, пойти, как и раньше, её целовать, и тогда ничего не изменится, или сказать маме, что злится и что ему не нравится.
Рассказал, что с бывшей женой познакомился на танцах, когда ему было 22, а ей 18 лет, дарил шоколадки — хочет жить с женой, думает, что она несчастлива с другим мужчиной. Затем поделился своими мыслями, что он экстрасенс. Рассказал, что сам ходил к экстрасенсу по рекомендации жены — «Так та женщина мне сказала: «Ты сам всё знаешь». Я: «Та женщина могла догадаться, увидеть по вашему поведению, что вы больны, а так как ничем не могла вам помочь, то сказала вам так». Он: «Может, об этом я не думал».
Поинтересовалась, приносит ли ему что-нибудь радость. Ответил – передачи, обед. Сказал, что ему радостно после встреч со мной. Говорит, что в больнице ему лучше – вокруг движение. А общается только с троюродным братом, который тоже в больнице на лечении.
Разговариваем о шизофрении, что она поражает — мышление, память, волю, целеустремлённость, её лечении. Оказывается, он уже много раз до этого лечился в другой больнице. Хочет найти лучшее лекарство. Говорю о шагах к цели. О том, что конечного результата он хочет – купить дорогое лекарство, помочь сыну, а промежуточного – работать и собирать деньги, говорит, что не хочется. Чего-то вспомнила для него Мересьева из «Повести о настоящем человеке»
Захотел понять, как поражается мышление. Предложила разложить по группам картинки «Классификации» — соскальзывает на конкретно-ситуативные признаки. Показала, как нужно выполнить.
После сессии благодарит. Ещё, я думаю, ему понравилось, что я, когда замок не открывался, вручила ключ ему, как мужчине.

На следующей встрече сказал, что чувствует себя хорошо, но «по-прежнему преследуют мысли, что называл и называю не свой адрес, много от этого вреда, наверное, и мысли, что с сыном что-то случится. Отогнать их не удаётся». Я: «Когда вам кто-то дорог, вы так боитесь их потерять, что вам кажется, что с ними что-то случится». Он: «Догадались? Ещё часто думаю, что лучше пусть он возьмёт её фамилию, чем с ним что-то случится». Я: «Они собираются поменять сыну фамилию?». Пациент: «Нет, они такого не говорили, но у меня такие мысли. И что его карьере может навредить моя фамилия, городок маленький. Спрашивал у сына, слышит ли он «голоса», так он ответил, что нет». Я: «Конечно, не слышит, он же здоров».
Пациент: «Ещё постоянно представляется, как меня ведут в тюрьму». Я: «А были когда-нибудь в тюрьме?» Пациент: «7 суток – нарвал жене на площади цветы». Я: «А можно ведь представить хорошее завершение. В прошлый раз вы рассказывали, что представляли на огонь дождик. Так, и когда представляется тюрьма или что другое плохое, можно придумать, к примеру, что вот вас ведут в тюрьму, вы выходите, а это оказывается розыгрыш, вокруг видеокамеры, смеются и дарят вам конфеты». Пациент: «Можно будет попробовать».
В этот раз я принесла пластилин. Пациент сказал, что он последний раз лепил из пластилина в детстве. Слепил сначала танк из чёрного пластилина, затем из красного – цветок. Рассказал, что позвонил маме, поздравил с Днём рождения, и что она расплакалась.
Я тоже слепила из пластилина жёлтого слоника. Пластилин был твёрдый, и я несколько раз начинала с начала. Пациент отметил моё упорство. Сказал, что у него жена была такая же упрямая. Много комплиментов сказал моему слонику и цветку. Задумался: «А я упрямый?»
Я поинтересовалась, есть ли у него своя комната, — ответил, что есть. Но на вопрос, кто её убирает, сказал, что мама: «Так мне легче, да и женская рука лучше сделает». Я говорю про границы, про его территорию, напоминаю его слова, что он не ощущает своего «Я», что его нет, предлагаю начать обозначать границы, где его. Спрашиваю, что он чувствует только своим, — ответил, что книги.
Пациент: «Дома с женой сам любил убирать, стирать, с мамой – не так, она всё делает». Узнаю, что он дома днями лежит, и когда он так лежит у него много страхов. «Она просила, чтоб помог, но ей помогать желания нет». Я: «Может от того, что она всё поправляет?» Пациент: «Может. Раньше помогал, дрова рубил. А сейчас только, когда приезжает брат, возникает желание помогать. Мне надо, чтобы ещё кто-то жил, один с мамой я закручиваюсь».
Я: «А здесь в больнице ходите на работы?»
Пациент: «Предлагали, отказался, боюсь. После выписки брат обещает помочь с трудоустройством».
Какая-то женщина заглянула в дверь к нам и спросила ложку (принесла родственнику передачу) – меня несколько удивила инициатива и отзывчивость, как мой пациент попытался достучаться в буфет.
Ещё пациент прочитал мне по памяти 2 своих стихотворения, которые написал в 18-20 лет (о любви, о цыганке).
На этой сессии пациент много улыбался. На какой то мой вопрос ответил: «Я не хочу рассказывать об этом». Я сказала, что уважаю его выбор.
Спросил, буду ли я приходить ещё. Я ответила, что буду, пока его не выпишут.

На следующей сессии пациент сообщил, что через 3 дня его выпишут, и что если будет так хорошо, то можно и жить. Захотел полепить – вылепил человека, рыбу, самолёт и красивый цветок, который сразу смял. Я только и успела, воскликнуть, куда исчез красивый цветок, который я только что видела. Наблюдал, как я лепила дом, когда слепила, сказал, что нравится. Я предложила подумать, что он будет делать после выписки. Пациент: «Стихи писать». Ещё «Пойду в домоуправление, чтобы узнать свой адрес». Я: «Зачем, можно ведь посмотреть в паспорте, спросить у брата?». Пациент: «Я всё время хочу сказать правильно, а называю не свой». Я: «Есть вариант написать на листочках и ничего не говорить или читать по бумажке». Пациент: «Вот, точно я так и сделаю».
Сказал, что хочет завести кабанчиков. «И мама давно хочет».
И собирается купить породистую собаку. Рассказал, что очень переживал, когда умела его старая собака.
Я поинтересовалась, с кем он будет общаться, знает ли кого по соседству. Он ответил, что никого не знает, ни с кем не общается, никуда не ходит, живёт затворником. Я: «Одиночество только будет усугублять его болезнь». Ответил, что понимает это.
Сказал, что раз в месяц приезжает сын, читает у него книги. Я: «У сына приближается подростковый возраст, а это часто сложный возраст. И чтоб он чаще приезжал, нужно, что ему было интересно». Предложила идею «купить лошадь». Пациент: «Лошадь не потяну, дорого». Похвастался, что когда-то катался верхом на лошади.
Уже которую встречу замечаю, что его поколачивает. Говорит, что от разговора, от напряжения: «Мне расслабиться помогает только душ».
Рассказал, что боится входить в тёмную комнату. Говорит о страхе возвращаться одному в транспорте – раньше пугали взгляды людей. Хочет, чтоб за ним приехал брат. Опасается, что дома опять «закрутиться» (так он называет ухудшение состояния). Я предложила ему придумать цели, к которым он будет стремиться, запланировать, что хочет, будет делать («может, работа будет отвлекать от страхов и мыслей»), подумать об этом до выписки и записать (правда, скорее всего, он этого не захотел).
Я сказала, что мне было приятно с ним общаться, и также с ним, может быть, приятно общаться и другим. Поговорили о стигме в обществе к людям с диагнозом «шизофрения», что некоторые люди могут пугаться. Пациент удивился, что его могут бояться. Я: «Я вас знаю, поэтому не боюсь, а они вас не знают».
На завершение пожелала ему удачи.
Пациент: «Я давно знал, что мне надо к психологу». Сказал «Спасибо» за встречи.

Понравилось мне с ним работать. Я видела, что он радуется встречам, что они для него важны. Правда, сессий получилось немного, его скоро выписали. Как мне кажется, рановато, он ещё недостаточно окреп, но может так и лучше, а то совсем привык бы к больнице.
Были у меня сессии и с другими психотическими пациентами. Одна могла так исказить услышанные слова в разговоре, внезапно начать злиться на врача, подозревать и говорить о ненависти к сестре, что я пугалась.
И всё же я пришла к такому заключению – встреч, сессий они хотят, не знаю, всем ли они нужны, но большинству – точно.