Деменция и депрессия – два наиболее распространенных психиатрических возрастных заболевания. При этом из-за похожих симптомов даже специалисту бывает сложно их различить. С одной стороны, на начальном этапе деменции (а также нередко до её наступления) может проявляться депрессивная симптоматика, с другой – депрессия сама по себе может приводить к расстройствам внимания, памяти, другим когнитивными нарушениями, с некоторых случаях довольно тяжелым.
Более того, пока без окончательного ответа остается вопрос, является ли депрессия одним из факторов развития деменции. Многие специалисты отвечают на него утвердительно, справедливо указывая на известный факт: чем больше у пожилого пациента было депрессивных эпизодов, тем выше риск развития у него деменции (1). При этом указанная связь прослеживается только с депрессией пожилого возраста, депрессия среднего возраста риск деменции не повышает (2).
Предположение о том, что депрессия может способствовать развитию деменции, не противоречит современным представлениям ученых о биологических механизмах возрастных нарушений в работе головного мозга. Известно, что депрессия воздействует на гормоны стресса, фактор роста нейронов и негативно сказывается на объеме гиппокампа (3). Кроме того, не так давно ученые узнали, что некоторые антидепрессанты, например циталопрам, снижают производство амилоида – белка, аномальные отложения которого приводят к развитию болезни Альцгеймера (4). Возможно, по этой причине на фоне увеличения количества назначаемых антидепрессантов в развитых странах снижается заболеваемость деменцией.
Деменция или депрессия?
Попробуем сначала разобраться с тем, как отличить деменцию от депрессии. От этого будет зависеть лечение, которое назначит врач.
Основанием для подозрения на депрессию могут служить:
частые высказывания о смерти,
регулярные проблемы с засыпанием и ранние пробуждения,
жалобы на постоянные головные боли,
Для проверки подозрений на депрессию используются различные тесты (шкалы, опросники), в том числе шкала депрессии Гамильтона или опросник Бека. Второй удобен тем, что пациент сам отвечает на вопросы, подсчитывает количество баллов и находит соответствующий ему ответ.
Необходимо учитывать также, что у пожилых пациентов некоторые депрессивные симптомы (например, ощущение безысходности, страх, ярко выраженная медлительность, апатия) проявляются, как правило, иначе чем у молодых, что может легко привести к заблуждению и оценке заболевания как начальной деменции. Для обеспечения максимально специализированной диагностики у пожилых людей был разработан специальный тест: гериатрическая шкала депрессии (GDS). Шкала GDS – это самооценка пациента, состоящая из 30 (в кратком варианте – из 15) вопросов. Оба варианта применяются в клинической практике.
| Депрессия | Деменция | |
| Начало, продолжительность | Внезапное, недели | Скрытое, хроническое |
| Течение | Переменное | Прогрессирующее |
| Когнитивные функции | Колебания | Непрерывное ухудшение |
| Ориентирование | Присутствует | Дезориентация |
| Проблемы | Сильные жалобы | Недооценивает |
| Настроение | Возбуждение, безучастность, чувство вины, страх | Изменения личности, перепады настроения, обвинения к окружающим |
| Либидо | Снижено | Сохраняется |
Как поступают врачи, когда не могут решить, с чем имеют дело: с деменцией или депрессией?
В этом случае работает «презумпция депрессии» как условно обратимого состояния: если есть подозрение на депрессию, назначают антидепрессанты, но исключая препараты с выраженным холинолитическим эффектом (имипрамин, амитриптилин и др.), так как они могут негативно сказываться на состоянии пациента со склонностью к когнитивным нарушениям, усугубляя их.
Деменция и депрессия
Разумеется, наличие депрессии само по себе не означает отсутствия у больного деменции. Ученые считают, что не менее 20% пациентов с деменцией страдают от депрессии, и большинство демонстрируют отдельные её симптомы (5).
Депрессия, сопровождающая деменцию, снижает качество жизни пациента, усугубляет когнитивные и функциональные расстройства, ухудшает его способность ухаживать за собой и связана с более высокой смертностью, а также стрессом и депрессией у тех людей, которые окружают пациента, ухаживают за ним (6; 7).
Принципы оценки депрессии у пациента с деменцией и ведение пациента с депрессией
Схема демонстрирует, что существует множество проблем со здоровьем (делирий, хронические болевые синдромы …), которые могут иметь общие симптомы с депрессией. Это тоже важно учитывать при диагностике, выделять такие случаи и назначать соответствующее лечение.
Тщательная оценка также требуется для разграничения депрессии и других проявлений деменции (апатии, неспособности сосредоточиться, забывчивости). Лечение должно быть персонализировано с учетом потребностей пациента и должно зависеть от тяжести симптоматики.
При легкой депрессии можно ожидать улучшений без назначения специального лечения. Бывает достаточно провести коррекцию факторов, повышающих предрасположенность к депрессии: одиночество, праздность (отсутствие занятий по душе), общение с ухаживающим, который сам находится в состоянии депрессии (8).
При более выраженных симптомах можно использовать нелекарственные методы.
Пока не собрано достаточных доказательств того, что психологическая помощь может значимо влиять на коррекцию симптомов депрессии у пациентов с деменцией. Систематический обзор выявил шесть качественных исследований психологической терапии, в которых (суммарно) участвовали 439 участников с деменцией и депрессией/депрессивной симптоматикой. В целом, психологическая терапия, включая когнитивную поведенческую терапию, персонализированную терапию или консультирование, по сравнению с традиционным лечением, позволяла несколько снизить выраженность симптомов, но качество данных довольно низкое (9).
По данным пилотного (предварительного, с небольшим количеством участников) исследования, снижению депрессии может способствовать вовлечение в различные формы активности и организация событий, вызывающих положительный эмоциональный отклик (10).
Значимых результатов использования физических упражнений для лечения депрессии у пациентов с деменцией не обнаружено (11).
Решающим аргументом в пользу медикаментозной помощи при депрессии будет клинически значимый риск, что пациент причинит вред себе или окружающим – намеренно или по недосмотру. Если такой риск есть, в первую очередь необходимо наметить действия по его снижению.
Обычно антидепрессанты – терапевтическое средство первой линии для лечение депрессии при деменции, хотя доказательства их эффективности отсутствуют по сей день (12). Это касается традиционных антидепрессантов и новых (неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (миртазапин)). Отсутствие эффективности при лечении легкой и умеренной депрессии с помощью антидепрессантов или психологической помощи, пожалуй, вполне объяснимо. На слишком сложное, гетерогенное многофакторное явление трудно воздействовать с помощью какой-то одной меры.
Сегодня серьезную поддержку получает гипотеза, согласно которой депрессия у пациентов с деменцией имеет отличительные свойства: в биологическом, психологическом и социальном аспектах (13-15). Это отчасти объясняет более низкую эффективность терапии антидепрессантами.
Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, антидепрессанты при деменции назначают очень часто. Ученые подсчитали, например, что пациентам с болезнью Альцгеймера их назначают в три раза чаще, чем сверстникам без деменции (16). При этом антидепрессанты характеризуются некоторыми негативными побочными действиями, иногда серьезными (8; 17-19).
Учитывая эти неблагоприятные побочные действия и отсутствие внятных доказательств о пользе, сложно рекомендовать антидепрессанты для лечения депрессии при деменции, за исключением случаев успешного использования антидепрессантов для лечения депрессии в более молодом возрасте. Начинать нужно с психосоциальных методов воздействия. Определенно антидепрессанты могут помогать некоторым пациентам с деменцией, однако на данный момент клинические данные не позволяют четко определить группу этих пациентов. Решение о назначении антидепрессантов должно всегда опираться на индивидуальную оценку рисков, возможного вреда и потенциальных улучшений.
Дилемма использования антидепрессантов при деменции состоит еще и в том, что однажды назначив затем их довольно сложно отменить, и не ясно, как долго должна продолжаться терапия, ведь отмена антидепрессантов может приводит к усилению симптомов депрессии (20).
Читать также о других нейропсихиатрических симптомах:
1. Dotson VM, Beydoun MA, Zonderman AB. Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology 2010; 75: 27–34.
2. Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, et al. Trajectories of depressive symptoms before diagnosis of dementia a 28-year follow-up study. JAMA Psychiatry 2017; published online May 17. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2017.0660.
3. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression, and dementia. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1178–80.
4. Sheline YI, West T, Yarasheski K, et al. An antidepressant decreases CSF Aβ production in healthy individuals and in transgenic AD mice. Sci Transl Med 2014; 6: 236re4.
5. Ballard CG, Bannister C, Oyebode F. Depression in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 507–15.
6. Burns A. Affective Symptoms in Alzheimers-Disease. Int J Geriatr Psychiatry 1991; 6: 371–76.
7. Greenwald BS, Kramer-Ginsberg E, Marin DB, et al. Dementia with coexistent major depression. Am J Psychiatry 1989; 146: 1472–78.
8. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378: 403–11.
9. Orgeta V, Qazi A, Spector AE, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD009125.
10. Cohen-Mansfield J, Cohen R, Buettner L, et al. Interventions for older persons reporting memory difficulties: a randomized controlled pilot study. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 478–86.
11. Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006489.
12. Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 577–85.
13. Zubenko GS, Moossy J. Major depression in primary dementia. Clinical and neuropathologic correlates. Arch Neurol 1988; 45: 1182–86.
14. Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2003; 160: 857–66.
15. Farina N, Morrell L, Banerjee S. What is the therapeutic value of antidepressants in dementia? A narrative review. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 32–49.
16. Laitinen ML, Lönnroos E, Bell JS, Lavikainen P, Sulkava R, Hartikainen S. Use of antidepressants among community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: a nationwide register-based study. Int Psychogeriatr 2015; 27: 669–72.
17. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, et al, and the CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 682–91.
18. Drye LT, Spragg D, Devanand DP, et al, for the CitAD Research Group. Changes in QTc interval in the citalopram for agitation in Alzheimer’s disease (CitAD) randomized trial. PLoS One 2014; 9: e98426.
19. Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, et al, for the DIADS-2 Research Group. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 136–45.
20. Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. BMJ 2012; 344: e1566.
источник
Деменция — приобретенное снижен ие умственных способностей. Диффузные или диссеменированные поражения мозга вызывают клинический синдром уменьшения интеллектуальных способностей. Этот термин предполагает наличие заболевания, которое отрицательно влияет на функцию нейронов мозга. Основными клиническими признаками деменции являются угнетение краткосрочной памяти и дезориентированность.
Причинами деменции считают многочисленные и весьма разнообразные заболевания. Несмотря на многообразие причин, клинические проявления деменции сходны. Деменция — это не диагноз заболевания, а синдром, который требует установления этиологической причины и разработки индивидуального плана лечения. Вопреки распространенному мнению, некоторые заболевания, сопровождающиеся деменцией, излечимы. При других заболеваниях удается с помощью лечения задержать патологический процесс и компенсировать клиническую и психическую симптоматику.
У больных с отмеченным снижением умственной способности прежде всего следует предпринять поиск потенциально излечимых причин деменции. В некоторых случаях ранняя своевременная диагностика этих причин существенно улучшает прогноз. Несмотря на то, что многие хронические, прогрессирующие формы деменции неизлечимы, в некоторых случаях возможен хороший прогноз. Часто больным преклонного возраста с деменцией врачи не уделяют должного внимания. Их расценивают как «инкурабельных», «сенильных», «атеросклеротиков», которым помочь уже нельзя, и направляют в дома престарелых, где больные лишены высококачественного медицинского обслуживания. В этих условиях увеличивается заболеваемость и смертность. Данная ситуация приводит к тому, что потенциально диагностируемые и излечимые причины деменции остаются незамеченными.
Деменция чаще встречается у гериатрических больных (приблизительно 15%), хотя и не является непременным следствием старения. Увеличение среди населения числа людей пожилого и старческого возраста увеличивает вероятность обращения к врачу людей с нарушениями мышления. Приблизительно 12% населения составляют люди в возрасте 65 лет и старше. С 1900 по 1985 г. относительное количество лиц старше 65 лет утроилось, а абсолютное их количество увеличилось в 7—8 раз. Аналогичная тенденция, вероятно, сохранится и в будущем.
Деменция — основное психическое заболевание старческого возраста, не является нормой. У здоровых пожилых людей обычно не наблюдается существенного угнетения умственных способностей. Термином «доброкачественная старческая забывчивость» называют лишь незначительные нарушения памяти, которые часто встречаются у многих людей преклонного возраста. При деменции степень нарушения мышления несопоставима с нормой. Функциональные способности мозга сохранены при старческой забывчивости, но теряются при деменции.
Использование термина «сенильность» по отношению к деменции у стариков неправильно, поскольку маскирует патологию расплывчатым понятием возрастной нормы. Кроме того, этот термин предполагает необратимость состояния, которое в некоторых случаях излечимо. Деменция не является синонимом умственной отсталости, поскольку предполагает нормальное умственное развитие в период, предшествующий потери психических функций. Мы не используем также термин «органический мозговой синдром», поскольку он неспецифичен. Разделение деменции на «досенильную» и «сенильную» на основании возраста, в котором появились первые симптомы (до 65 лет и старше 65 лет), произвольно и бессмысленно с клинической точки зрения.
Увеличение количества населения преклонного и старческого возраста в современном обществе повышает интерес к гериатрии и болезням, сопровождающимся интеллектуальной дисфункцией. Имеется по крайней мере 50 установленных соматических, неврологических и психиатрических причин дементивных состояний (табл.). Наиболее распространенной причиной деменции являются болезнь Альцгеймера и состояния, напоминающие ее (например, депрессия, остаточные явления хронического алкоголизма, болезнь Пика). Кроме того, можно назвать множество других метаболических, травматических, опухолевых и инфекционных причин.
Причины деменции потенциально
излечимые при специфической терапии
Причины деменции, мало
Гипогликемия и (или) аноксия
Гидроцефалия с нормальным
Третичный мозговой сифилис
Гидроцефалия с нормальным
Менингит и энцефалит
Последствия менингита и энцефалита (например, герпетического энцефалита)
Деменция на почве инфарктов
(множественные повторные нарушения мозгового кровообращения, на-
пример, на почве частых эмболии)
Отравление солями тяжелых
Такое разделение несколько искусственно, некоторые состояния могут одновременно уходить в обе группы.
Приблизительно у 15% больных, обследованных по поводу деменции, имеется заболевание, которое потенциально поддается коррекции при помощи патогенетической терапии. Таких заболеваний очень много: гипотиреоз, пернициозная анемия, эмоциональная депрессия, интоксикация, гидроцефалия с нормальным давлением ликвора, субдуральная гематома, внутричерепная опухоль, сосудистые заболевания и другие формы недостаточности функций органов (например, сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность). Кроме того, у 74 больных с деменцией имеются состояния, частично поддающиеся медикаментозному лечению: сифилис, артериальная гипертензия (у больных, потенциально подверженных нарушениям мозгового (кровообращения) и алкоголизм. Таким образом, более чем у 1/3 больных с деменцией может быть использована патогенетическая терапия, даже если этих больных не удается излечить полностью. Кроме того, у части больных, у которых болезнь нельзя ни излечить, ни приостановить, можно использовать симптоматическую терапию. Например, у больных с множественными нарушениями мозгового кровообращения можно использовать симптоматическую терапию после правильной коррекции диабета и артериальной гипертензии. Адекватная терапия, назначенная после правильно поставленного диагноза, может существенно улучшить качество жизни у данной категории больных.
После установления патогенеза заболевания врач должен тщательно обследовать больного, для того чтобы выяснить точную причину заболевания. Это возможно при сочетании тщательного сбора анамнеза и клинического обследования с применением самых современных лабораторных методов. Лечение деменции полностью зависит от правильности установления причины состояния и, следовательно, прямо связано с качеством диагностики.
Несмотря на усовершенствование методов лечения и диагностики деменции, врачу приходится прилагать большие усилия при проведении дифференциальной диагностики деменции. Обобщенного диагноза просто деменции в настоящее время уже недостаточно. Необходимо тщательное обследование всех систем организма, направленное на выявление обратимых, корригируемых состояний, а также сопутствующих заболеваний. Удобно проводить обследование по стандартным дифференциально- диагностическим категориям: токсические, метаболические, опухолевые, инфекционные, воспалительные, сосудистые, травматические, дегенеративные и врожденные причины деменции.
Для уточнения диагноза требуется детальный сбор анамнеза. Обращают внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и неврологические симптомы. Уточняют время начала и течение заболевания. Следует регистрировать каждый из принимаемых пациентом лекарственных препаратов, включая самые банальные. Имеют значение сведения об употреблении алкоголя. Необходимы данные о привычном употреблении других веществ и препаратов, о депрессии, метаболических заболеваниях. Больного расспрашивают о диете и возможных аллергических реакциях. Удобно использовать для получения полной информации об анамнезе и состоянии систем и органов стандартные формы опросников. Ключ к диагнозу может дать семейный анамнез.
На основании правильно собранного подробного анамнеза достаточно часто можно предположить правильный диагноз. Например, болезнь Альцгеймера характеризуется медленным постепенным прогрессированием на протяжении многих лет. При деменции, связанной с инфарктами мозга, наоборот, течение ступенеобразное, часто сочетающееся с сопутствующими заболеваниями: диабетом, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, заболеваниями сердца, ожирением, а также курением. Наличие в анамнезе алкоголизма может помочь диагностировать заболевания мозга, вызванные алкоголем. Подозрение на наличие гидроцефалии с нормальным давлением спинномозговой жидкости (СМЖ) может возникнуть, например, если ухудшение психического состояния возникло после черепно-мозговой травмы или менингита.
При сборе анамнеза оценивают как внутричерепные процессы, типа объемных образований (опухоль, гематома, абсцесс, гумма), а также экстракраниальные процессы, которые могут оказывать влияние на функцию мозга, например последствия злокачественных новообразований или эндокринопатии. Следует прицельно собирать сведения о специфических неврологических симптомах: недержании мочи, судорогах, асимметрических неврологических симптомах и мышечной слабости. Следует помнить о системных заболеваниях типа уремии или, что встречается реже, состоянии после гемодиализа, саркоидозе, болезни Вильсона. Всегда можно обнаружить сопутствующие заболевания, даже не являющиеся причиной деменции, лечение которых может улучшить общее состояние здоровья. Такие заболевания (например, перелом шейки бедра) и хронические стрессы (например, перенесенное горе) могут усугублять симптомы деменции (табл.). Лечение сопутствующих заболеваний, например коррекция анемии, может существенно уменьшить дисфункцию мозга.
Состояния, усугубляющие клиническую симптоматику деменции Злоупотребление лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и синдромы их отмены
Полипрагмазия, особенно взаимодействие лекарств Дегидратация, анемия и лихорадка
Пневмония и другие инфекции
Аритмии вызывающие нарушения гемодинамики
Печеночная, дыхательная, почечная и сердечная недостаточность
Необходимо оценить личностные факторы и окружение больного, а также качество помощи, повседневно оказываемой больному его семьей или общественными организациями. Знать обстоятельства жизни больного, безусловно, полезно при планировании системы реабилитации. Медикаментозное лечение всегда более эффективно, если оно планируется с учетом социальных факторов. При необходимости больному назначают также дополнительную немедикаментозную терапию. Нужно убедиться в том, это у больного имеются адекватные условия жизни, питания, медицинского обслуживания, а также благоприятная обстановка в семье. Кроме того, проводят работу с семьей больного по разъяснению характера заболевания и обучению методам ухода и реабилитации.
Необходимо подробное физикальное исследование. Особое внимание обращают на сердечно- сосудистую, дыхательную, неврологическую симптоматику, а также на возможную патологию в области шеи. Клиническое исследование проводится обычными методами, кроме того, для исследования систем, представляющих особый интерес, применяются дополнительные методы обследования (например аускультация зоны сонной артерии). Проводится оценка функций зрения и слуха. Всем больным нужно проводить ректальное исследование, женщинам — влагалищное. Всегда необходимо делать мазок по Пап и анализ кала на скрытую кровь.
Обязательно полное неврологическое обследование. При поверхностном исследовании функции только черепных нервов и глубоких сухожильных рефлексов многое можно оставить незамеченным. Подробное неврологическое обследование часто обнаруживает признаки диффузной дисфункции мозга. В частности, следует проверять сосательный, хоботковый, ладонный и все виды лицевых рефлексов. Эти рефлексы иногда называют симптомами «лобной патологии», их часто обнаруживают при расстройствах функции лобных долей мозга. Лобные рефлексы возникают вследствие патологической активизации атавистических примитивных рефлексов. На их основании нельзя поставить диагноз и их отсутствие не позволяет исключить у больного деменцию.
При очаговых поражениях: мозга и в далеко зашедших случаях деменции выражена патологическая неврологическая симптоматика.
Сосательный рефлекс вызывается при прикосновении к передней поверхности губ. Хоботковый рефлекс вызывается постукиванием по щеке вблизи губ. Движения губ при этом являются признаком патологического рефлекса. Эти симптомы наблюдаются при заболеваниях лобных долей мозга, а также при двусторонних кортико-бульбарных поражениях. Хватательный рефлекс вызывается постукиванием рукой по ладони больного. Положительный рефлекс — хватательное движение, ладони больного. Ладонно- щечный рефлекс вызывается постукиванием по ладони больного каким-либо предметом, например ключом. При положительном рефлексе возникает подергивание мышц щеки на одноименной стороне. Нарушения аккомодации выявляются постукиванием по переносице. При этом больной с деменцией не может направить взгляд на исследователя. Появление описанных рефлексов с какой-либо одной стороны указывает на поражение мозга с противоположной стороны.
Аналогичную роль играют сухожильные рефлексы и состояние мышц. При постукивании по нижней челюсти при частично открытом рте, может возникнуть подергивание височной мышцы, что свидетельствует о двустороннем поражении мозга. Причиной деменции могут быть очаговые повреждения мозга, однако чаще это состояние вызывается диффузной энцефалопатией.
При деменции можно обнаружить и другие неврологические симптомы, например паратонию или сгибательное положение туловища. Некоторые заболевания, вызывающие деменцию, сопровождаются более грубой неврологической симптоматикой. Примером является миоклонус при болезни Крейтцфельдта — Якоба. Оценка осанки и походки помогает поставить диагноз нарушения мозгового кровообращения, заболевания задних столбов спинного мозга и др. Частые осторожные шажки характерны для заболеваний передних лобных долей мозга. Необходимо зарегистрировать нарушения движения (например, ригидность или хорею), нарушения речи (например, персеверацию или афазию) и нарушения восприятия. Особое внимание обращают на нарушения кортикальных аспектов чувствительности, например графестезию, стереогнозис, дискриминационную чувствительность. Эти симптомы могут указывать на патологию теменных долей мозга и сопровождаться диспраксией и перепутыванием правой и левой стороны. Детали тонкой неврологической диагностики обсуждаются в специальной литературе.
При деменции наблюдается ряд характерных изменений интеллекта и личности. Обследование выявляет дезориентированность и нарушение краткосрочной памяти. Нередко встречаются негативность, неспособность справиться с быстро происходящими изменениями обстановки, психозы и нарушения поведения.
Ориентированность оценивается по правильному узнаванию лиц, места и времени. У больных с деменцией дезориентированность во времени можно не заметить у больного, если прицельно не выяснять ее. Дезориентированность по отношению к лицам и собственной личности отмечается при деменции редко, а дезориентированность в пространстве встречается и при умеренных, и при тяжелых экцефалопатиях.
Наиболее чувствительным признаком деменции является расстройство краткосрочной памяти. Нарушения краткосрочной памяти следует отличать от немедленного запоминания и долгосрочной памяти, которые не поражаются в существенной степени: при деменции. Немедленным запоминанием называют способ-кость больного сразу же воспроизвести заново полученную информацию. Краткосрочной памятью называют способность больного воспроизвести новую информацию через короткий интервал после ее получения. Долгосрочной памятью называют способность воспроизвести давние воспоминания и события, которые происходили до развития заболевания. Для оценки краткосрочной памяти существует несколько методов. Например, можно попросить больного запомнить три не связанные друг с другом слова и через небольшой интервал времени воспроизвести их, или же можно спросить больного о событиях, которые произошли незадолго до обследования и которые можно легко проверить («Скажите, в каком месте приемной Вы сидели, когда ждали беседы с врачом?»). Систематическое проведение подобных исследований создает у врача довольно надежную шкалу возрастной и образовательной нормы.
Изменения личности включают раздражительность, импульсивность, подозрительность, изменчивость настроения, потерю социальных связей с развитием безразличия, невежливости и пренебрежения к себе.
Деменции свойственна апатия со снижением; интереса к окружающей обстановке, утратой мотивации и жизненных сил. Нередко больные могут высказывать бредовые идеи, преимущественно с элементами преследования или величия, а также проявлять другие психотические симптомы, например зрительные галлюцинации. У больных с деменцией может появляться агрессивность, драчливость, нетипичные для преморбидного состояния.
При дифференциальной диагностике деменции важно прежде всего оценить, является ли симптоматика функциональной или органической. Нарушения памяти, внимания, сосредоточения могут проявляться как при функциональных, так и при органических заболеваниях, причем и те и другие могут сосуществовать у одного больного или накладываться друг на друга. Причиной ошибочного диагноза отчасти является мнение, что все нарушения памяти у пожилых людей являются проявлениями деменции. На самом деле у многих больных может иметь место депрессия или же другие психические расстройства.
Если у больного предполагается функциональный характер деменции, после стандартного обследования необходимо провести подробное психиатрическое исследование.
Функциональные заболевания с клинической картиной, напоминающей деменцию, называют псевдодеменцией. Наиболее часто псевдодеменцией проявляется депрессия, которая часто напоминает дементивные заболевания. Чаще всего ошибки возникают при обследовании гериатрических больных. У них часто встречается депрессия, сопровождающаяся унылостью, беспомощностью, суицидальными идеями, бессонницей и уменьшением массы тела. В этих случаях поставить диагноз бывает весьма трудно. При дифференцировании депрессии и деменции могут помочь типичные сочетания депрессивных симптомов, например нарушения сна и аппетита.
Отличить органические заболевания мозга можно на основании данных анамнеза. При псевдодеменции типичны предшествовавшие эмоциональные расстройства, а для истиннойдеменции характерно отсутствие психической патологии в анамнезе и наличие предрасполагающих к деменции соматических заболеваний. К сожалению, имеются тенденции считать, что у пожилых людей дисфункция психики в основном вызвана органической причиной. Энцефалопатию также иногда путают с депрессией. Дифференциальную диагностику затрудняют случаи сочетания деменции и депрессивных заболеваний. К сожалению, это встречается достаточно часто.
Так как депрессия напоминает деменцию, а деменцию иногда принимают за депрессию, был разработан довольно простой дифференциально-диагностический прием: «Если пожилой больной жалуется на уныние, подумай о деменции, однако если он жалуется на нарушения памяти — депрессию можно отвергнуть». Таким образом, довольно часто основная жалоба больного не соответствует имеющемуся у него на самом деле диагнозу.
Больных с органической патологией мозга нарушения памяти обычно беспокоят гораздо меньше и спокойнее переносятся. Кроме того, больные с деменцией могут скрывать психические дефекты. Оки часто сознают, что их интеллектуальные способности постоянно ухудшаются, в связи с чем предъявляют жалобы, характерные для депрессии. В случае, если больной деменцией не осознает или недооценивает нарушения интеллекта, он меньше говорит о них в своих жалобах. У больных с органической патологией мозга нарушения мышления и интеллектуальной функции могут быть значительными, тем не менее эти больные мало говорят о них.
Нарушения интеллекта предшествуют
депрессии, если последняя имеет место
Депрессия — предшествует нарушениям
Обычно в анамнезе имеется соматическая
патология, лежащая в основе деменции
Обычно в анамнезе имеется соматическая
патология, лежащая в основе деменции
Жалобы скорее на уныние, чем на
Часто жалобы на плохую память в уныние
Больной не способен сообщить анамнез
Больной очень подробно рассказывает о развитии
Часто неправильные ответы на вопросы
Возможен отказ от ответа на вопросы
Больной скрывает или преуменьшает
Больной преувеличивает имеющиеся
Больной мало переживает интеллектуальный спад
Больной встревожен нарушениями
Больной очень старается при выполнении простых
Больной легко отказывается от выполнения
Самооценка более или менее сохранена
Сон варьирует от нормального до
Обычно раннее пробуждение
Отрицательный результат пробы с подавлением
дексаметазоном (уровень кортизола понижается
Часто положительный результат пробы с
(уровень кортизола не понижается — патология)
Они обычно неспособны дать врачу адекватный анамнез своего заболевания. Несмотря на дисфункцию интеллекта, больные с органической деменцией стараются активно выполнить предлагаемые им задания. Они с большим напряжением выполняют тесты, которые раньше не представляли для них сложности.
С другой стороны, депрессивные больные склонны к пессимизму и жалобам. Они жалуются на плохую память и другие нарушения психики. Вследствие дисфории и тревоги депрессивные больные не всегда обращают внимание на окружающую обстановку и очень часто подробно рассказывают о своих интеллектуальных дефектах, даже если их нет. Для депрессивных больных с псевдодеменцией характерно, что, несмотря на многословные жалобы на нарушения памяти, они достаточно подробно рассказывают историю своего заболевания. Такие больные раздражаются при выполнении интеллектуальных заданий и подчеркивают свою неспособность выполнить их, хотя на самом деле они не предпринимают больших усилий. На вопросы они часто отвечают предложениями типа: «Я не знаю». Дифференцировать депрессию от деменции следует как можно раньше, еще до углубленной диагностики или начала лечения. Депрессия среди заболеваний, вызывающих нарушения памяти, является одним из наиболее легко диагностируемых и излечимых состояний; даже у пожилых больных возможен хороший прогноз.
Обнаружено, что проба с подавлением дексаметазоном (ППД), которая была разработана для оценки активности гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, эффективна как объективный физиологический критерий при диагностике депрессии. Она может применяться как в трудных случаях дифференциальной диагностики, так и при диагностике возможной псевдодеменции. Если диагноз деменции не вызывает сомнения, проводить ППД нецелесообразно, но если на основании данных анамнеза не удается отличить деменцию от возможной псевдодеменции, желательно эту пробу провести.
Проба проводится путем введения экзогенного глюкокортикоида декеаметазона с последующей (через 1 день) регистрацией уровня эндогенного кортизола. В норме введение гормонов извне угнетает функцию надпочечников и снижает уровень кортизола путем воздействия на механизм гипофизарной обратной связи. Однако при депрессии обычно введение декеаметазона не в состоянии подавить секрецию эндогенного кортизола. У многих больных с депрессией имеется гиперсекреция кортизола, что обнаруживается при проведении ППД.
Существует несколько вариантов проведения пробы. Предлагаем один из них: в 23.00 больному внутрь дают 1 мг декеаметазона, на следующий день определяют уровень кортизола в плазме в 8.00, в 16.00 и в 23.00. Первое и последнее измерение не включают в анализ, но проводить их следует для увеличения точности анализа.
В норме уровень кортизола после введения декеаметазона составляет менее 5 мкг/100 мл. Это — отрицательный результат, указывающий на то, что продукция стероидов угнетается. Патологический, положительный, результат наблюдается в случаях, когда уровень кортизола превышает 5 мкг/100 мл. Разумеется, патологический результат пробы ППД наблюдается при болезни или синдроме Кушинга, но этот диагноз можно отвергнуть предварительно на основании клинического и лабораторного обследования больного. Депрессивные больные с положительной пробой, как правило, хорошо реагируют на лечение антидепрессантами. У пожилых больных целесообразно проводить эту пробу.
Ложноположительные результаты пробы встречаются редко. Получение положительного результата пробы достаточно надежно и может быть диагностическим критерием депрессии. Зато ложноотрицательные результаты пробы встречаются часто. Поэтому отрицательный результат никогда не может быть поводом для того, чтобы отвергнуть диагноз депрессии, У одного из трех депрессивных больных регистрируется отрицательный результат ППД. Супрессия уровня кортизола говорит об отсутствии эндокринных заболеваний, но может расцениваться как ложноотрицательный результат при оценке депрессии.
Ложноположительный результат встречается при болезни Кушинга, синдроме Кушинга, алиментарном истощении, беременности; состояниях, сопровождающихся повышением активности печеночных ферментов, некорригированном сахарном диабете, лихорадке, острых синдромах отмены, системных заболеваниях, травмах, дегидратации и, возможно, других состояниях. Ложноположительные результаты могут быть вызваны введением лекарственных препаратов. Лечение высокими дозами эстрогенов внутрь обесценивает результаты пробы, однако (Применение противозачаточных препаратов или заместительная терапия эстрогенами не является противопоказанием для диагностического применения пробы. Ложноотрицательные результаты ППД встречаются при болезни Аддисона, гипопитуитаризме, а также при лечении кортикостероидами. Результаты пробы бывают недостоверны при других эндокринопатиях, при лечении производными спиронолактона или бензодиазепина.
В трудных случаях, когда невозможно подтвердить функциональную или органическую этиологию деменции, следует провести психологическое тестирование. Обычно такие пробы проводит специалист по клинической психологии. Существующие методики весьма эффективны при дифференцировании псевдодеменции и органической патологии. Кроме того, они помогают выявить многие потенциальные функциональные заболевания. Психологические пробы можно проводить в любой момент обследования и лечения больного, особенно если возникают сомнения в диагнозе. Повторные психологические тесты являются объективным критерием при оценке течения заболевания и состояния компенсации интеллектуальных возможностей.
Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего будущего и часто прошлого, сопровождающееся искажением мыслительных процессов, двигательным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями.
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а также степени их выраженности – легкая, умеренная, тяжелая депрессии. Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод».
1. снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
2. отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
3. снижение энергии и повышенная утомляемость.
1. сниженная работоспособность к сосредоточению внимания;
2. снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
3. идеи виновности и самоуничижения (даже при легких депрессиях);
4. мрачное и пессимистическое видение будущего;
5. идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
7. нарушенный аппетит.
Необходимо отметить, что депрессия на настоящий момент остается наиболее часто встречающимся психическим расстройством, которое требует адекватной медикаментозной терапии. Крайне широкая распространенность депрессий приводит, с одной стороны, к недооценке роли ее развития в клинической картине различных заболеваний, в том числе и деменции, с другой – к гипердиагностике депрессий и неадекватному назначению антидепрессантов.
Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилых пациентов в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.
Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома – утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. Такое поведение пациентов D. Goldberg и B. Blackwill (1970) обозначили как «сокрытие психической патологии». В этих случаях при диагностике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особенности психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических функций.
Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности, характерные для геронтологии, неврологии и психиатрии пожилого человека в целом. К их числу относятся сложность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического заболевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно соматической патологии; необходимость решения вопроса о первичности депрессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания; учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинающейся деменции.
В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования, установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью компьютерной томографии.
Важно отметить целый ряд проблем, которые делают актуальной дифференциальную диагностику деменции и депрессии. Необходимость подобной диагностики нередко игнорируется клиницистами, когда они сталкиваются с более молодыми пациентами, у которых проведение дифференциальной диагностики этих двух состояний не представляется сложным, а зачастую в ней просто нет необходимости. В то же время у пожилых больных нарушения памяти и процессов мышления сопровождают депрессию, а нередко являются ее ведущими симптомами.
Именно этим обусловлена терминология, определяющая депрессивные расстройства у пожилых пациентов, – «псевдодеменция», «связанная с депрессией когнитивная дисфункция». А преобладание подобной симптоматики у пожилых больных с депрессией нередко определяет все лечебные мероприятия, направленные на лечение деменции.
Кроме этого, необходимо отметить, что у больных с деменцией в 30-50% встречаются различные симптомы, которые можно расценивать как «депрессивные» даже при отсутствии минимально значимой депрессии – нарушение сна, заторможенность, которую принимают за аналогию замедления моторной реакции, темпа мышления, колебания настроения, которые принимаются за дистимии.
При сравнении депрессии и болезни Альцгеймера выявляется, что оба заболевания обычно дебютируют после 60 лет, чаще исподволь, хотя течение депрессии может быть и подострым. Аффективный статус у больных крайне сходен, хотя течение болезни несколько различается – у больных с депрессией чаще наблюдается флуктуация симптоматики, в то время как при болезни Альцгеймера отмечается прогрессирующее ухудшение. При этом необходимо отметить, что у больных с сосудистой деменцией так же может наблюдаться флуктуация симптоматики, хотя менее выраженная, чем у больных с депрессией. И больные с ранними формами деменции, и больные с депрессивными расстройствами в пожилом возрасте отмечают нарушения памяти значительно более осознанные, чем у больных с деменцией. Нарушение цикла сон/бодрствование встречается при обоих расстройствах, однако у больных с депрессией значительно чаще. Наличие или отсутствие нарушения речи, праксиса и письма может служить одним из дифференциальных диагностических примеров, поскольку у больных депрессией они встречаются крайне редко даже при тяжелой депрессии, а у больных с деменцией обычно отмечаются при средней и тяжелой стадиях депрессии.
При тестировании памяти обычно у больных с депрессией получают данные, которые превосходят субъективную оценку, а у больных с деменцией тестирование памяти показывает результаты, которые хуже субъективной оценки пациента.
Несмотря на то что при дифференциальной диагностике данных состояний терапия ex juvantibus недопустима, необходимо помнить, что улучшение состояния, в том числе и когнитивных функций, свидетельствует в пользу депрессивного расстройства.
При проведении дифференциальной диагностики депрессии и деменции у пожилых больных необходимо помнить о высокой частоте коморбидности этих расстройств.
При сравнении деменции и депрессии выявлено: течение заболевания и особенности поведения больных несколько различны у пожилых больных с депрессией и деменцией, однакоэти различия характерны только для деменций и депрессий в начале заболевания и без коморбидности одной патологии с другой. Учет представленных клинических различий позволяет проводить дифференциальную диагностику деменций и депрессий у пожилых больных и облегчает выбор адекватных психодиагностических методик с учетом данных клинического, неврологического и психиатрического обследования.
Необходимо отметить, что актуальность дифференциальной диагностики деменции и депрессии характерна, в первую очередь, для геронтологической клинической практики, когда на первый план выходят симптомы нарушения социального функционирования. Не случайно выраженные депрессивные расстройства у пожилых больных принято считать «псевдодеменцией», выделять «связанную с депрессией когнитивную дисфункцию» и т.п. В то же время своевременная дифференциальная диагностика этих двух чрезвычайно часто встречающихся в пожилом возрасте расстройств позволяет определить терапевтические подходы.
Под «псевдодеменцией» в психиатрии традиционно понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию. Наибольшее значение среди причин псевдодеменции имеет депрессия («депрессивная псевдодеменция», «когнитивные нарушения при депрессии»), которая у пожилых людей нередко протекает атипично. Для депрессии характерны снижение настроения, аппетита, потеря массы тела, нарушения сна (бессонница или гиперсомния), психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, наличие суицидальных мыслей. Проявлениями депрессии у пожилых могут быть хронические болевые синдромы или злоупотребление алкоголем. Поскольку большинство этих симптомов не специфичны для депрессии, при оценке состояния пациента может понадобиться консультация психиатра. Следует отметить, что псевдодеменция нередко начинается внезапно, симптоматика быстро прогрессирует, может быть указание на наличие психиатрической патологии в прошлом, пациенты предъявляют много жалоб на свою память, при тестировании нередки ответы типа «я не знаю». При нейропсихологическом исследовании у больных с депрессией выявляются нарушения, преимущественно связанные с расстройствами внимания, скоростью психомоторных процессов, анализом деталей. Мнестические нарушения затрагивают как недавние, так и отдаленные события, могут отмечаться существенные различия по результатам выполнения заданий практически одинаковой сложности. В отличие от пациентов с деменцией при псевдодеменции нарушения памяти преимущественно обусловлены нарушением мотивации при сохранности называния предметов, способности к счету или тестам на апраксию. Однако следует учитывать и то, что депрессия может быть одним из первых проявлений развивающейся деменции, в связи с чем термин «псевдодеменция» вызывает определенные возражения. Депрессия отмечается в основном на ранних стадиях заболеваний, приводящих к деменции; по мере прогрессирования процесса, сопровождающегося усугублением когнитивных функций, депрессия встречается значительно реже.
Некоторые авторы считают, что констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить атрофический процесс. Длительное наблюдение за пациентами с псевдодеменцией показало, что лишь у небольшой части из них в последующем развивается собственно деменция. В то же время есть данные о 50% риске развития деменции в течение нескольких последующих лет у пожилых больных с депрессией. Результаты катамнестического наблюдения показали, что состояние почти половины больных (43%) с явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие 2-3 года, несмотря на обратное развитие аффективных и интеллектуально- мнестических расстройств по прошествии депрессивной фазы, завершается стойкой деменцией. В аспекте ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как «депрессивную псевдодеменцию», а как «депрессию с явлениями обратимой деменции».
Не следует забывать и о часто встречающейся коморбидности депрессии и деменции. Сосуществование у больного деменции (в частности, при болезни Альцгеймера или при сосудистой деменции) и депрессивного расстройства является актуальной клинической проблемой. Отмечается двунаправленное неблагоприятное взаимовлияние на биологическом и поведенческом уровнях, ухудшающее прогноз болезни. В частности, наличие депрессии у больного с болезнью Альцгеймера является одним из четырех важнейших предикторов необходимой госпитализации. Рост летальности при коморбидности депрессий и соматических заболеваний с деменцией в ряде работ связывают с наличием общих механизмов патогенеза, обусловливающих возможность «суммации» двух патологических процессов. Так, у больных депрессией были выявлены изменения иммунной регуляции и нейротрансмиттерного баланса, возникновение которых при деменции может самым неблагоприятным образом повлиять на течение заболевания. Имеются сообщения об увеличении концентрации в крови у депрессивных больных адренокортикотропного гормона (АКТГ), бета-эндорфинов, бета-липотропина, что, в свою очередь, связано с появлением дефектных субпопуляций лимфоцитов. Указывается, что у лиц, страдающих депрессией, нарушен синтез простагландинов E1 и Е2, соучаствующих в процессах воспаления. У депрессивных больных выявлены и признаки повышения «холинергического тонуса», ассоциирующиеся с разнообразными изменениями вегетативной регуляции органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). Чувство телесного неблагополучия усугубляется за счет свойственных депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, алгий и других соматизированных и конверсионных симптомов (снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).Таким образом из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что психические симптомы депрессии (замедление мышления, адинамия) могут усугублять имеющийся когнитивный дефицит.
Необходимо отметить, что развитие депрессивного расстройства у пожилого больного, особенно без наличия того или иного «пускового» социального фактора, может быть предиктором или фактором риска развития в дальнейшем когнитивных нарушений. Особенно это относится к больным, у которых депрессивное расстройство имеет нетипичную клиническую картину с клиникой «псевдодеменции», и к больным, имеющим, помимо депрессивного расстройства, клинически значимый неврологический дефицит. По мнению авторов, эта категория больных нуждается в более тщательном контроле когнитивных функций после успешной терапии депрессивного эпизода или депрессивного расстройства и более раннем назначении препаратов, которые препятствуют развитию деменции при обнаружении нарастания когнитивного дефицита.
Врачу-клиницисту следует также учитывать особенности протекания депрессии у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Депрессия представляет собой наиболее частое состояние, сопутствующее болезни Альцгеймера и сосудистой деменции; в целом психическое расстройство при уровне распространенности 30-50% проявляется в виде большой и малой депрессии. Депрессия при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции может принимать облик большой и малой форм патологии, наблюдаемых при первичных депрессивных расстройствах. В то же время существует общее мнение, что депрессия при деменции отличается меньшей тяжестью в сравнении с наблюдаемой у лиц без деменции и что при болезни Альцгеймера меньший процент больных соответствует по своему состоянию диагностическим критериям большой депрессии. Депрессия при деменции часто проявляется атипично, что объясняет несоответствие стандартным диагностическим критериям для расстройств настроения. К примеру, у больного может не быть необходимых пяти симптомов или эти симптомы не проявляются «на протяжении большей части дня, почти ежедневно». Нередко диагностику затрудняет неспособность пациентов с деменцией выразить вербально симптомы нарушения настроения (например, чувства грусти, безнадежности или суицидальные мысли), поскольку это требует относительно ненарушенного состояния высших когнитивных функций, способности припомнить недавние события и абстрактно мыслить. Кроме того, при деменциях проявляются разнообразные соматовегетативные симптомы, непосредственно обусловленные основным соматическим и неврологическим расстройством, такие как апатия, утомление, нарушения сна и аппетита, лабильность настроения, приступы плача, которые могут также иметь место и у больных с деменцией без явлений депрессии.
Апатия представляет собой особо проблемный симптом, поскольку может беспокоить как депрессивных, так и не страдающих депрессией пациентов с деменцией. Апатия регистрировалась почти у трети пациентов с деменцией, и только 40% из них, как оказалось, страдали депрессией. Апатия характеризуется отсутствием мотивации, слабым интересом к деятельности и социальной отчужденностью. Необходимо тщательное обследование в отношении симптомов «настроения» (грусть, плач, чувства безнадежности и беспомощности) в целях различия апатических состояний, связанных с депрессивными расстройствами.
Течение депрессии при деменции – тема весьма активно обсуждаемых противоречий. Некоторые исследователи указывают на рост частоты случаев депрессии по мере ухудшения когнитивного статуса. Однако другие авторы не находят такой зависимости, а третьи утверждают, что располагают данными об обратной зависимости тяжести депрессии и когнитивного снижения. Таким образом, вопросы естественного течения депрессии при прогрессирующей деменции еще ожидают своего разрешения. Очевидно, что гетерогенность депрессивной симптоматики при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции нередко может препятствовать своевременной диагностике депрессии.
Необходимо отметить, что, помимо социальных и нозогенных причин коморбидности деменции и депрессии, между двумя этими патологическими состояниями существуют тесные патогенетические взаимосвязи на биохимическом уровне. Некоторые этиопатогенетические механизмы депрессии при деменции представлены ниже. Депрессия при деменции может быть результатом психогенного воздействия, отягощенная наследственность по депрессии тоже является фактором риска, однако эти факторы значимы и для популяции в целом. В настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление возможных общих патогенетических звеньев депрессии и деменции, так как уже известно, что вероятность развития деменции у пожилых людей достоверно выше среди лиц, страдающих депрессией, а наличие депрессии у людей с умеренными когнитивными нарушениями прогностически значимо в отношении вероятности развития болезни Альцгеймера. В частности, изучается роль гена аполипопротеина Е и гена- переносчика серотонина. Биохимические и морфологические нарушения в связи с дементным процессом включают нарушения моноаминергической нейромедиации, нейроанатомические аномалии и воспалительные нарушения. Некоторые из них, в частности дегенерация моноаминергических ядер, задействованных в секреции моноаминов норадреналина, серотонина и допамина (голубое пятно, черная субстанция и область шва), атрофия гиппокампа, наличие участков гиперинтенсивности белого вещества в лобных долях, высвобождение ципровоспалительных цитокинов активированной микроглией, являясь общими для деменции и депрессии, могут быть элементами патогенеза депрессии при деменции, независимыми от сосудистого фактора.
Теоретической предпосылкой гипотезы о роли дегенерации моноаминергических ядер в патогенезе депрессии при деменции является доказанное в качестве ведущего патогенетического механизма депрессии снижение серотонинергической, норадренергической, допаминергической и ГАМК-ергической функций (что стало основанием для разработки и внедрения антидепрессивной медикаментозной терапии). Результаты нескольких исследований подтверждают феномен дегенерации пигментных клеток голубого пятна (у больных с депрессией и деменцией эти изменения более выражены, чем у больных с деменцией без депрессии). Интересно, что была найдена достоверно меньшая численность серотонинергических нейронов в дорсальном ядре шва при болезни Альцгеймера по сравнению с группой контроля и пожилыми больными с депрессией, без отличий у больных с болезнью Альцгеймера в зависимости от наличия или отсутствия депрессии. Видимо, в патогенезе депрессии играют роль нарушения серотонинергической медиации другой локализации.
Наиболее убедительно на сегодняшний день выглядит гипотеза о том, что поражение гиппокампа, связанное с большой депрессией, может быть частью патологии гиппокампа при болезни Альцгеймера и таким образом провоцировать ее развитие и/или ускорять прогрессирование начиная со стадии легкого когнитивного нарушения. Гипотеза основана на том, что билатеральная атрофия гиппокампа при первичной большой депрессии выявлялась несколькими исследователями, а атрофия гиппокампа вообще представляет собой ведущее патоморфологическое явление при болезни Альцгеймера.
Наличие гиперинтенсивности белого вещества в лобных долях также связывают с депрессией в пожилом возрасте. Более выраженными гиперинтенсивными нарушениями в глубоком белом веществе отличаются больные с поздним началом депрессии по сравнению со случаями раннего развития депрессии и контролем, а также больные с большей тяжестью депрессии. Указанные изменения аналогичны характерным для больных с деменцией.
Высвобождение ципровоспалительных цитокинов активированной микроглией является механизмом, опосредующим нейропатологические изменения при деменции. Высокие уровни содержания цитокинов выявлены также у больных пожилого возраста с депрессией.
Соотношение депрессии и деменции у пожилых больных при их выявлении ставит сложную терапевтическую задачу перед клиницистом, но при этом необходимо отметить, что диагностическая задача врача еще более сложна.
При клинической оценке основных симптомов депрессии особое внимание следует уделять дифференциации депрессивного настроения (печальное, грустное, безнадежное, унылое, плаксивое) и состоянию апатии («ничто не волнует, не интересует»). Оценка ангедонии (сниженные позитивный аффект или удовольствие в ответ на социальные контакты и обычные виды деятельности) должна проводиться в сравнении трактовки пациента и наблюдений людей из его ближайшего окружения путем тщательного опроса (испытывает ли «столько же удовольствия, как и ранее», продолжает «радоваться жизни», «чувствовать ее вкус» и т.д.).
При анализе анамнеза и катамнеза наблюдаемых нами больных, ошибки врачей в отношении дифференциальной диагностики депрессии и деменции при болезни Альцгеймера представлены следующими основными вариантами:
• депрессивное расстройство, ошибочно принимаемое за проявления когнитивного дефицита;
• нераспознанная когнитивная дисфункция, развитие которой «маскировано» депрессивными симптомами;
• депрессивное расстройство у больного с деменцией, своевременно не распознанное.
Нередко больные, поступившие с диагнозом деменции, которая быстро прогрессировала, были не в состоянии обслужить себя, прикованы к постели, требовали постоянного постороннего ухода. Ни у направляющего лечебного учреждения, ни у родственников не было сомнений в наличии тяжелой деменции; больные получали терапию, направленную на приостановление дементирующего процесса. Психодиагностическое исследование чаще всего не проводилось в силу несомненности диагноза. При общении с такими больными обращало на себя внимание сохранение ядра личности и диссоциация между тяжестью состояния и степенью выраженности когнитивного дефицита. Параллельное использование шкалы MMSE и теста рисования часов сопровождалось диссоциацией данных, полученных от этих методик. Также отмечалась диссоциация при использовании оценочных шкал депрессии. Хотя необходимо отметить, что синдром умеренных когнитивных нарушений встречался у таких больных достаточно часто, мог быть причиной именно такой «маскированности» депрессии и требовал медикаментозного вмешательства, но терапия депрессии выходила на первое место, и адекватное назначение антидепрессантов являлось залогом терапевтического успеха, иногда неожиданного как для пациента, так и для его родственников. Что касается несвоевременной диагностики когнитивного дефицита у больных с депрессией или с отдельными депрессивными симптомами, то, описывая таких больных, можно с уверенностью сказать, что наличие длительно текущей депрессивной симптоматики являлось значимым фактором поздней диагностики деменции, особенно умеренных когнитивных нарушений. Причина этого в том, что у таких больных присоединяющиеся симптомы когнитивного дефицита либо принимались за дополнительные симптомы когнитивного расстройства, либо игнорировались клиницистами, родственниками, а зачастую и больными. Когнитивные нарушения объяснялись старостью, плохим самочувствием, длительностью заболевания и еще целым рядом различных причин. Анализируя больных с таким видом коморбидности деменции и депрессии, необходимо отметить, что терапия когнитивных нарушений у них начиналась с большой задержкой, нередко после развития среднетяжелой или тяжелой деменции, что делало ее недостаточно эффективной.
Необходимо отметить, что так же сложно диагностируется депрессивное расстройство у больных с деменцией. У большинства пациентов со среднетяжелой или тяжелой деменцией депрессивные расстройства диагностировались лишь в ситуациях их сильной выраженности. На ранних этапах появления депрессивной симптоматики у этих больных она практически не диагностируется. Это связано с клиническими особенностями депрессии у больных с деменцией и особенностями ее дифференциальной диагностики.
Широкая представленность соматовегетативных симптомов у больных с деменцией может быть серьезной проблемой при интерпретации результатов часто используемых инструментов скрининга депрессии, таких как шкала депрессии Бека и рейтинговая шкала депрессии Гамильтона. Эти шкалы содержат относительно большое число пунктов, предназначенных для идентификации и регистрации нейровегетативных и соматических симптомов расстройств настроения, например бессонницы, анорексии, снижения массы тела, утомления и психомоторной ретардации, что ограничивает их диагностическую ценность для больных с деменцией. Вместо этого следует использовать скрининговые инструменты, специально разработанные для дементных больных. Корнельская шкала депрессии при деменции (SCDD) для решения задачи выявления депрессии у больных с деменцией учитывает клинические наблюдения специалиста, информацию, получаемую от пациента и от лица, осуществляющего уход, что обеспечивает ее независимость от степени когнитивной дисфункции больного. Кроме того, снижен удельный вес симптомов, характерных для депрессии, которые могут быть проявлением клиники основного заболевания (из 19 пунктов SCDD только 7 направлены на идентификацию соматовегетативных симптомов). Пороговая сумма 6 и более баллов соответствует депрессии при деменции, а 13 и выше – большому депрессивному эпизоду.
При диагностике деменции необходимо сочетание исследований нескольких тестов, а для диагностики депрессивного расстройства необходимо использование Корнельской шкалы деменции при депрессии и рабочих критериев депрессии у больных с болезнью Альцгеймера. Следующим шагом клинициста должно быть установление коморбидности этих нарушений. По данным наблюдений в нашей клинике, подобная коморбидность встречается у 80% пожилых больных с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями. Для подтверждения такой коморбидности там же должен быть использован адекватный психодиагностический и нейропсихологический инструментарий, по возможности – установлена степень взаимосвязанности этих состояний и причины развития параллельного расстройства.
Учет всего вышеописанного позволяет выработать адекватный терапевтический алгоритм для данного больного, который должен также учитывать:
– продепрессивное действие лекарственных средств;
– влияние лекарственных средств на когнитивные функции;
– фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств;
– наличие другой коморбидной патологии.
В настоящем сообщении авторы не касались терапевтических аспектов деменции и депрессии у пожилых больных. Но в заключение хотелось бы отметить, что механизмы развития депрессии у многих больных с деменцией аналогичны механизмам развития депрессии у больных с органическими заболеваниями головного мозга и заключаются в:
• патологических изменениях в мозге, в частности в нарушении обмена биогенных аминов и других нейромедиаторов;
• депрессии как ответе на лекарственную терапию;
• реактивном состоянии в ответ на болезнь.
У многих больных особенное значение приобретает депрессия как ответ на неправильную терапию. Ниже представлены препараты, применение которых может приводить к развитию депрессивного состояния (А.М. Вейн и соавт., 2002):
– гипотензивные средства – резерпин, клонидин, метилдопа, неселективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов;
– гормональные средства – кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, эстрогены;
– антиконвульсанты – клоназепам, барбитураты;
– НПВП – индометацин, фенацетин, бутадион;
– кардиотропные препараты – сердечные гликозиды (наперстянка), прокаинамид;
– антимикробные и противотуберкулезные – циклосерин, гризеофульвин, налидиксовая кислота, этионамид, изониазид;
– противопаркинсонические – леводопа, мидантан.
Больные пожилого возраста нередко получают комбинацию лекарственных веществ, которые являются продепрессантами, что, безусловно, приводит к увеличению частоты депрессивных симптомов. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема дифференциальной диагностики и коморбидности деменции и депрессии у пожилых больных является актуальной проблемой геронтологии, требует дальнейшего изучения, и ее успешное решение в каждом конкретном клиническом случае будет способствовать улучшению качества терапии конкретного больного.
1. «Депрессия в общей медицине» Смулевич А. Б.
2. «Депрессии. Современная терапия». Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. М. 2003 г.
3. «Руководство по психиатрии» в 2-х томах под. ред. Академика РАМН Тиганова А. С.
4. «Депрессии и коморбидные расстройства» Смулевич А. Б.
источник
