Родители стремятся сделать жизнь своего ребенка идеальной, однако иногда, несмотря на все их усилия, он живет в постоянном стрессе, испытывает тревожность. Как они проявляются и есть ли способы помочь своему малышу вновь стать веселым и беззаботным? Подробности в новой статье на портале MedAboutMe.
Дети в современном мире живут в условиях постоянного стресса. С одной стороны, с каждым годом растут требования к образовательной программе, школьники уже начиная с младших классов вынуждены проводить за выполнением уроков по несколько часов в день. Плохие оценки теперь невозможно скрыть от родителей — они отображаются в электронном дневнике, который можно проверить в любое время.
К тому же, дети часто являются жертвами своеобразной гонки родителей за объемом дополнительного образования. Ребенок ходит только в школу и не посещает никаких спортивных, музыкальных, интеллектуальных секций? Если да — то такие мать и отец в понимании современного общества не заботятся о будущем своего чада, не хотят всесторонне его развивать. В итоге вместо того, чтобы гонять с друзьями в футбол во дворе, ходить друг к другу в гости, ездить на природу или просто гулять с родителями, они ежедневно до ночи проводят в разных кружках. Родители удовлетворяют свое эго, а дети испытывают хронический стресс от того, что постоянно ничего не успевают.
С началом периода полового созревания у многих детей вообще случается настоящий эмоциональный взрыв. Привычный мир рушится, подросток начинает понимать, что уже не ребенок, начинается новая жизнь. В этот период нередко стресс от нагрузок, связанных с учебой и кружками, дополняется сложностями в общении со сверстниками, непониманием со стороны одноклассников. Часто именно в этот непростое время у него случается первая любовь, как правило не взаимная, причиняющая неземные страдания.
Задача родителей — вовремя выявить симптомы повышенной тревожности у своего ребенка, попытаться понять, в чем ее причины, и принять меры к ее устранению. Но для начала нужно понять, как она проявляется. Это особенно актуально для тех родителей, чье общение с детьми далеко от доверительного.
- В дошкольный период дети, как правило, открыты к контакту с родителями. Обычно они делятся с ними всеми своими проблемами, поэтому повышенная тревожность не пройдет мимо внимания мамы и папы. Дети испытывают проблемы с засыпанием, ночью нередко бывают кошмарные сновидения, в итоге ребенок приходит в постель к родителям за утешением. Днем фон его настроения может быть снижен, он старается избегать новых контактов, походов в гости. Учитывая, что у детей процессы возбуждения преобладают над торможением, то после активного дня таким малышам трудно успокоиться, они могут закатывать по любому поводу истерики, плакать и смеяться без причины.
- Дети в младшем школьном возрасте также еще достаточно открыты для общения с родителями. Однако мнение одноклассников для них становится более значимым, чем папы или мамы. Для этого возраста и так характерна эмоциональная неустойчивость, что проявляется частым переходом от смеха к плачу, от веселья к глубокой печали. А если у ребенка есть проблемы, о которых он не хочет говорить родителям, то эти симптомы становятся еще более выраженными.
- Период полового созревания является самым тяжелым, так как гормональный дисбаланс в сочетании с внешними факторами (отношения с одноклассниками, противоположным полом) приводит к серьезным нагрузкам на неокрепшую психику подростка. Повышенная тревожность в этом возрасте является практически распространенным явлением, детям кажется, что их никто не понимает, никто не любит, они совершенно одни на всем свете. У некоторых даже возникают суицидальные мысли.
Родители должны стараться, несмотря на жизненные трудности (наличие других детей, проблемы между супругами, финансовые сложности), находить время для общения с ребенком и при выявлении первых симптомов повышенной тревожности проводить определенные меры профилактики.
Бороться со стрессом и тревожностью у ребенка можно различными способами. Однако ведущая роль принадлежит немедикаментозным методам. О них должны знать все родители, ведь иногда соблюдение этих базовых правил уже само по себе способно значительно снизить уровень стресса и тревоги у детей.
- Необходимо научить ребенка адекватному выходу эмоций. Часто дети замыкаются в себе и о своими проблемами делятся лишь в социальных сетях или с незнакомыми людьми. Нужно объяснить ребенку, что плакать и переживать — не вредно. Если проблему проговорить вслух, обсудить ее с самыми близкими людьми — папой и мамой, она станет не такой-то и серьезной. К тому же, они помогут решить ее. Очень полезно бывает начать вести личный дневник, однако родителям не стоит читать его, либо делать это так, чтобы ребенок ни в коем случае об этом не узнал, ведь в этом случае они потеряют его доверие.
- Чувство юмора и смех помогают становиться более стрессоустойчивыми. Необходимо создать дома легкую обстановку, почаще читать юмористические книги и смотреть комедии. Общаться с ребенком также стоит с юмором. Для него дом должен стать местом, где ему будет легко расслабиться и всегда можно посмеяться.
- Частая смена деятельности. Конечно, есть много приверженцев строгого режима дня, жизни по расписанию. Однако дети лучше всего расслабляются, когда в жизни происходит что-то необычное. Например, мама решила вдруг в середине недели взять на работе отгул и пойти с ребенком в зоопарк. Или на выходных вместо традиционного просмотра телевизора отправиться в небольшой поход в соседний парк.
- Необходимо всегда уделять ребенку не менее 15 минут своего личного времени ежедневно. Причем, только ему и больше никому. Если детей в доме несколько, то каждый из них должен получить свою порцию внимания родителей. Иногда просто посидеть вместе и почитать книжки (причем, каждый свою) не менее полезно, чем поговорить.
- Дети, которые часто занимаются в спортивных секциях, менее подвержены стрессу. Возможно, это происходит потому, что тренировки позволяют им «выпускать» свои эмоции наружу. Как правило, ребенок приходит со спортивной секции веселый и голодный.
- Качественный сон — важнейшее условие для психического здоровья. Родители должны постараться максимально нормализовать его у своего ребенка. Для этого они обязаны исключить просмотры телевизора, игры на компьютере и смартфоне за 2-3 часа до отхода ко сну. Кровать должна быть тем местом, где ребенок только спит, а не ест, читает или играет в прятки. Она должна быть уютной и соответствовать возрасту. В комнате должен быть свежий прохладный воздух. Наедаться на ночь — не лучшая идея, ведь так сложнее будет заснуть. Самый лучший способ завершить день — принять теплую ванну (можно добавить туда отвар ромашки или пустырника) и почитать вместе книгу.
- Утро лучше начать с гимнастики — небольшой, минут на 10-15. Делать ее стоит вместе с ребенком, ведь лучше всего показывать это на своем примере.
- Необходимо привлекать ребенка к выполнению работы по дому вместе с родителями. Это можно делать в перерывах между уроками. Это позволит ему сменить род деятельности, переключиться. Однако это не должно выглядеть, как приказ. Процесс уборки можно превратить в игру, за ее хорошее выполнение — поощрять своего помощника приятными небольшими сюрпризами.
Однако иногда бывает так, что родители с ног сбились, чтобы сделать жизнь своего ребенка лучше, спокойней, комфортнее. А он все равно выглядит печальным, переживает по любому поводу, плохо спит ночью, жалуется на непонимание со стороны сверстников. В таком случае есть смысл обратиться за помощью к психотерапевту, который поможет разобраться в истинных причинах тревожности, подобрать оптимальный способ лечения.
Когнитивная поведенческая психотерапия — это ведущий способ помощи при неврозах, фобиях, тревожности и плохом сне у детей. Она дополняется обучением различным методам релаксации: специальным тренировкам, направленным на расслабление отдельных групп мышц, диафрагмальным дыханием и др.
Отношение к применению лекарств неоднозначно. Одни специалисты считают, что в тяжелых случаях они необходимы: процессы возбуждения у детей преобладают над торможением, а препараты дают им возможность расслабиться, успокоиться. Другие же врачи высказывают мнение, что следует делать упор на модификацию образа жизни и поведенческую психотерапию. Сами же психотерапевты рекомендуют сочетать прием лекарств и немедикаментозные методы, особенно в тех случаях, когда у ребенка формируются психосоматические болезни.
У детей при наличии показаний применяются некоторые антидепрессанты, малые нейролептики (с 5-6 лет), растительные препараты (пустырник, валериана). Неплохие результаты демонстрирует препарат Тенотен.
Однако самостоятельно приобретать и давать эти препараты детям нежелательно. Все они имеют побочные эффекты, возрастные ограничения. Перед применением стоит проконсультироваться со специалистом.
источник
Современные возможности фармакотерапии тревожных расстройств у детей и подростков
Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2015
Н.Н. Заваденко 1 , Н.В. Симашкова 2 , И.Н. Вакула 3 , Н.Ю. Суворинова 1 , Е.Е. Балакирева 2 , М.В. Лобачева 2
1 Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва; 2 ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; 3 ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1», Краснодар, Россия
Current possibilities in pharmacotherapy of anxiety disorders in children and adolescents
N.N. Zavadenko, N.V. Simashkova, I.N. Vakula, N.YU. Suvorinova, E.E. Balakireva, M.V. Lobacheva
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; Mental Health Research Center, Moscow; Specialized Clinical Psychiatry Hospital №1, Krasnodar, Russia Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения тенотена детского у детей и подростков с тревожными расстройствами. Материал и методы. Было проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование препарата тенотен детский в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед. В исследование были включены 98 пациентов (девочки и мальчики от 5 до 15 лет с подтвержденным диагнозом тревожного расстройства), рандомизированные в две группы: в 1-ю вошли 48 больных, лечившихся тенотеном детским, во 2-ю — 50 пациентов, получавшие плацебо. Результаты и заключение. Тенотен детский обладает выраженным противотревожным эффектом как по результатам самооценки пациентов, так и по отчетам родителей. При этом анксиолитическая активность препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Кроме того, у пациентов 8—15 лет лечение тенотеном детским приводило к регрессу симптомов тревожных расстройств по подшкалам тревожности SCAS «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия» и «Социальная фобия». На протяжении всего курса лечения тенотеном детским не было зафиксировано нежелательных явлений.
Ключевые слова: тревожные расстройства, дети, подростки, фармакотерапия, тенотен детский, эффективность и безопасность.
Objective — to assess the efficacy and safety of children tenoten in the treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Material and methods. It was conducted a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of the drug tenoten children at a dose of 1 tablet 3 times a day for 12 weeks. The study included 98 patients (boys and girls from 5 to 15 years with a confirmed diagnosis of anxiety disorder), randomized into two groups: the first included 48 patients treated tenotenom children, in the second — 50 patients receiving placebo. Results and conclusion. Tenoten children has a strong anti-anxiety effect both on the results of self-assessment of patients, and on the reports of parents. This anxiolytic activity of the drug manifested most significantly in children aged 5 to 7 years. In addition, in patients 8—15 years of treatment spent tenotenom children to regress the symptoms of anxiety disorders by anxiety subscales SCAS «Separation anxiety», «panic attacks and agoraphobia» and «social phobia». Throughout the course of treatment tenoten children have been no adverse events.
Keywords: anxiety disorders, children, adolescents, pharmacotherapy, children tenoten, efficacy, safety.
Тревожные расстройства входят в число наиболее распространенных психических нарушений. По данным эпидемиологических исследований, их частота в детском и подростковом населении варьирует от 9 до 32% [1], при этом отмечается тенденция к ее увеличению с возрастом [2]. Тревожность отражается на всех сферах жизни ребенка, заметно ухудшая его самочувствие, показатели школьной успеваемости и взаимоотношения в семье и обществе.
Тревожные расстройства — группа синдромов эмоциональных нарушений, которые характеризуются субъективными ощущениями беспокойства, напряжения, опасений и мрачных предчувствий, переживаний ущерба, но прежде всего — появлением необычно сильного страха, неадекватного содержанию вызывающих его ситуаций [3—5]. На поведенческом уровне такие расстройства проявляются стратегией избегания (уход от соответствующих ситуаций, уклонение, бегство), а также использованием «сигналов безопасности» (обращение к объектам и ситуациям, которые не позволяют развиться выраженному страху). На физиологическом уровне наблюдается активация вегетативной нервной системы: учащенные сердцебиение, дыхание, усиленное потоотделение и др.
Формирование тревожных расстройств происходит постепенно. Как свидетельствуют наблюдения, у большинства взрослых пациентов с эмоциональными расстройствами (включая тревогу и депрессию) первые симптомы манифестируют в детстве или отрочестве, проявляясь тревожными расстройствами [6]. Несмотря на значительное бремя для системы здравоохранения и общества в целом, у многих пациентов детского и подросткового возраста они долго не диагностируются и остаются нелеченными [1].
Хотя существует широкий спектр препаратов, рекомендуемых для лечения тревожных расстройств, применение большинства из них у детей и подростков ограничено в связи со значительной частотой и выраженностью побочных эффектов [3, 5, 7]. Поэтому интерес специалистов вызывает новый препарат — тенотен детский 1 .
Тенотен детский предназначен для лечения эмоциональных и неврологических нарушений в детском возрасте. Он был создан на основе антител к мозгоспецифическому белку S100 в релиз-активной форме (PA-AT S100). Препарат оказывает модифицирующее влияние на функциональную активность белка S100, принимающего участие в синаптических (информационных) и метаболических процессах в мозге [8]. За счет ГАМК-миметического и нейротрофического действия PA-AT S100 активизируют стресслимитирующие системы головного мозга, способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности.
Тенотен детский выпускается в форме таблеток для рассасывания, содержит релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S100, афинно очищенные — 0,003 г. Препарат назначается по 1 таблетке 3 раза в день вне связи с приемом пищи. Способ назначения: сублингвально, таблетка держится во рту до полного растворения. Тенотен детский оказывает противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательных гипногенного и миорелаксантного эффектов; улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок; обладает стресс-протективным, ноотропным, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротективным, антиастеническим, антидепрессивным действием [8, 9].
Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и безопасности применения тенотена детского у детей и подростков с тревожными расстройствами.
1 Разработан ООО «НПФ «Материа медика холдинг», Россия (ЛСР-003309/07-061009).
Материал и методы
Проведено многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения тенотена детского в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед у детей и подростков с тревожными расстройствами. В исследовании участвовали 5 российских клинических центров.
В исследование включались мальчики и девочки в возрасте от 5 до 15 лет с подтвержденным диагнозом тревожного расстройства по критериям МКБ-10 (рубрика F93) «Эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста» [10]. У пациентов должно было быть подтверждено соответствие симптомов как минимум одной из подрубрик: «Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте» — F93.0; «Фобическое тревожное расстройство детского возраста» — F93.1; «Социальное тревожное расстройство детского возраста» — F93.2; «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста» — F93.8. В исследование включались больные с тяжестью заболевания от легкой до тяжелой; отсутствием признаков значительного дефицита общего интеллекта; отсутствием в течение предыдущих 2 нед фармакотерапии тревожных расстройств. Для включения ребенка в исследование должна была быть также подписана законным представителем ребенка форма информированного согласия и дополнительно к ней пациенты 14 лет и старше подписывали форму информированного согласия для пациента.
Критериями исключения были: возраст менее 5 и старше 15 лет; наличие декомпенсированных соматических заболеваний, которые могут влиять на проведение исследования; тяжелые резидуальные явления органического поражения ЦНС; галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства психотического уровня; наличие умственной отсталости и олигофреноподобного дефекта; гиперчувствительность к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании; нежелание ребенка или его законных представителей принимать участие в клиническом исследовании; употребление наркотиков, алкоголизм, психические заболевания законного представителя пациента; участие в других клинических исследованиях в течение 4 нед перед включением в данное исследование.
В течение всего исследования пациент мог получать терапию сопутствующих заболеваний, за исключением препаратов, способных повлиять на выраженность тревожных расстройств. К их числу были отнесены следующие препараты: производные азаспиродекандиона, дифенилметана, бензодиазепина, другие анксиолитики, нейролептики, любые другие лекарственные препараты или средства медицинского назначения, в инструкции по применению которых обозначено влияние на тревогу в качестве основного или побочного эффекта.
Включенные в исследование 98 пациентов были рандомизированы в две группы. В 1-ю группу вошли 48 больных, лечившихся препаратом тенотен детский, во 2-ю группу — 50 пациентов, которые получали плацебо. В ходе исследования выбыли 4 пациента (по 2 из каждой группы) из-за нежелания родителей продолжать в нем участие.
Полностью завершили 12-недельный курс лечения в соответствии с протоколом 94 человека, в том числе 46 пациентов 1-й группы (28 мальчиков и 18 девочек; средний возраст — 8,1±2,9 года) и 48 пациентов 2-й группы (32 мальчика и 16 девочек; средний возраст — 9,0±2,8 года). Их распределение по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Распределение пациентов по формам тревожного расстройства и степени его тяжести представлено в табл. 1 и 2. Из них видно, что выделенные группы пациентов были сопоставимыми по формам и степени тяжести тревожных расстройств.
Таблица 1. Распределение больных в изучавшихся группах пациентов по возрасту и полу
| Группа | 5—7 лет | 8—9 лет | 10—15 лет | Всего | ||||||||||||
| девочки | мальчики | девочки | мальчики | девочки | мальчики | девочки | мальчики | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 1-я | 6 | 46 | 7 | 54 | 6 | 40 | 9 | 60 | 6 | 33 | 12 | 67 | 18 | 39 | 28 | 61 |
| 2-я | 7 | 29 | 17 | 71 | 4 | 36 | 7 | 64 | 5 | 38 | 8 | 62 | 16 | 33 | 32 | 67 |
Таблица 2. Распределение пациентов по формам и степени тяжести тревожных расстройств
| Форма тревожного расстройства | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=50) | ||||
| степень тяжести | ||||||
| легкая | средняя | тяжелая | легкая | средняя | тяжелая | |
| Тревожное расстройство в связи с разлукой (F93.0) | 1 | 1 | 1 | 5 | ||
| Фобическое тревожное расстройство (F93.1) | 3 | 7 | 3 | 11 | 2 | |
| Социальное тревожное расстройство (F93.2) | 18 | 2 | 17 | |||
| Генерализованное тревожное расстройство (F93.8) | 1 | 15 | 3 | 1 | 16 | 2 |
Выраженность тревожных расстройств (от легкой до тяжелой степени) определяли с помощью шкал оценки тревожности у детей и подростков Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко [11] и SCAS [12]. Первый опросник содержит 20 вопросов, на которые ребенку и/или его родителям необходимо дать однозначный ответ «да» или «нет». После его заполнения врач проводил беседу для уточнения степени выраженности каждого симптома. При обработке суммировалось количество положительных ответов. Результаты интерпретировались следующим образом: высокая тревожность — 15—20 баллов; средняя — 7—14 баллов; низкая — 1—6 баллов. Обследование с помощью шкалы детской тревожности SCAS включало анкетирование родителей пациентов 5—15 лет и проведение самооценок пациентами 8—15 лет. Форма для родителей содержит 34 вопроса, для детей и подростков — 44 вопроса. Оценка каждого симптома тревоги у ребенка производится по пятибалльной системе от 0 до 4 баллов. Помимо общей суммы баллов рассчитывались оценки по пяти подшкалам: страх физической травмы, панические атаки и агорафобия, сепарационная тревожность, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство.
Детям 5—7 лет дополнительно проводился тест тревожности по Р. Тэммил и соавт. [13]. Тест включает 14 рисунков (8,5.11 см), выполненных в двух вариантах: для девочки (на рисунке изображена девочка) и для мальчика (изображен мальчик). Каждый рисунок представляет собой типичную для жизни ребенка ситуацию. Лицо ребенка на рисунке не прорисовано, дан лишь контур головы. На одном из дополнительных рисунков изображено улыбающееся лицо ребенка, на другом — печальное. Предъявив ребенку рисунок, исследователь спрашивает: «Как ты думаешь, какое лицо будет у ребенка: веселое или печальное?». На основании данных протокола вычисляется индекс тревожности (ИТ) ребенка, который равен процентному отношению числа эмоционально негативных выборов (печальное лицо) к общему числу рисунков. По уровню индекса тревожности дети делились на 3 группы: с высоким (ИТ выше 50%), средним (ИТ от 20 до 50%) и низким уровнем тревожности (ИТ от 0 до 20%).
В течение 12 нед лечения помимо исходного визита (визит 1) выполнялись 3 визита пациента к врачу — на 4-й (визит 2), 8-й (визит 3) и 12-й (визит 4) неделях, в ходе которых регистрировали динамику проявлений тревожных расстройств, витальных функций, данных врачебного осмотра, осуществляли контроль назначенной и сопутствующей терапии, фиксировали безопасность проводимого лечения и комплаентность больных.
Данные по эффективности тенотена детского были получены по результатам лечения 94 пациентов, полностью прошедших курс терапии; данные по безопасности препарата — по всем рандомизированным 98 пациентам.
Статистическая обработка проводилась с помощью статистического пакета SAS 9.2. Использовались методы параметрической (для непрерывных и интервальных переменных) и непараметрической (частотный анализ по категориальным переменным) статистики. Для анализа оценок пациентов по опроснику SCAS был выполнен ряд процедур ANСOVA.
Результаты
Как видно из приведенных в табл. 2 данных, исходная тяжесть тревожных расстройств в двух группах была сопоставима. Подавляющее большинство детей имели высокий (59% в 1-й группе и 65% во 2-й группе) либо средний (39 и 35% соответственно) уровень тревожности.
Результаты лечения, выражающиеся в изменении числа пациентов в каждой из групп, перешедших на более легкую степень выраженности тревожных расстройств, представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Таблица 3. Распределение пациентов с различной степенью тяжести тревожных расстройств в процессе лечения
| Уровень тревожности | Визит | |||||||||||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | |||||||||||||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Низкий | 1 | 2 | — | — | — | — | — | 1 | 2 | 3 | ||||||
| Средний | 18 | 39 | 17 | 35 | 31 | 67 | 26 | 54 | 35 | 76 | 32 | 67 | 36 | 78 | 31 | 65 |
| Высокий | 27 | 59 | 31 | 65 | 15 | 33 | 22 | 46 | 11 | 24 | 16 | 33 | 9 | 20 | 17 | 35 |
Рис. 1. Динамика долей (в %) пациентов с различной степенью тяжести тревожных расстройств в 1-й и 2-й группах (столбцы 1 и 2).
Уже через 4 нед лечения (визит 2) удельный вес детей с высоким уровнем тревожности в 1-й группе снизился с 59 до 33% (против 65 и 46% во 2-й группе). К окончанию 12-недельного курса терапии доля детей с высокой выраженностью тревожных расстройств составила в 1-й группе 20% (против 35% во 2-й группе), а удельный вес пациентов со средним уровнем тревожности возрос до 78% (против 65% во 2-й группе).
Анализ долей пациентов с различной степенью выраженности тревожных расстройств с помощью критерия χ² в модификации Cochran—Mantel—Haenszel позволил выявить достоверные различия между 1-й и 2-й группами — χ²(1)=6,0 (p=0,014) при каждом из последовательных визитов.
Таким образом, по данному критерию эффективности было выявлено статистически достоверное превосходство активного препарата над плацебо. Применение тенотена детского в течение 3 мес способствовало переходу тревожности с высокого уровня на более низкий. При этом существенное снижение доли детей, страдающих выраженной степенью тревожных расстройств, было отмечено уже после первых 4 нед приема препарата.
Анализ показателей ИТ по результатам теста Р. Тэммил и соавт. [13], проводившегося в младшей возрастной группе пациентов 5—7 лет, свидетельствует о выраженной положительной динамике у пациентов 1-й группы (табл. 4, рис. 2). Средние значения ИТ у детей младшей возрастной группы за 12 нед лечения тенотеном детским снизились на 11,9 балла (против 8,3 балла в группе плацебо). Это указывало на значимую выраженность анксиолитического эффекта тенотена детского, особенно в младшей возрастной группе пациентов (5—7 лет).
Таблица 4. Значения ИТ (M±SD) по результатам теста Р. Тэммил и соавт. у детей 5—7 лет
| Группа | Визит | |||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | |
| 1-я (n=13) | 54,4±12,0 | 49,0±13,0 | 44,6±11,0 | 42,5±10,0 |
| 2-я (n=24) | 58,6±11,0 | 57,4±12,0 | 53,8±14,0 | 50,3±13,0 |
Примечание. Здесь и в табл. 6, 7: с учетом множественности сравнений в каждой из групп данные в разных группах ни при одном из визитов не отличались ни друг от друга, ни от таковых при первом визите.
Рис. 2. Снижение ИТ у детей 5—7 лет 1-й и 2-й групп в процессе лечения.
Уровень тревожности по результатам ковариационного анализа значимо различался в динамике лечения по фактору «препарат» (F1/34=4,6; p=0,04), что статистически подтверждает превосходство тенотена детского над плацебо.
Эффективность лечения выражалась также в снижении ИТ по сравнению с его исходным значением. Дисперсионный анализ свидетельствовал о значимом снижении уровня тревожности в 1-й группе уже к визиту 3 (через 8 нед лечения), и этот эффект устойчиво возрастал к визиту 4 (через 12 нед лечения), в то время как во 2-й группе эффект снижения тревожности проявлялся лишь при визите 4. Анксиолитическая эффективность тенотена детского у детей младшего возраста подтверждалась снижением средних значений ИТ за 12 нед лечения на 11,9 балла (против 8,3 балла во 2-й группе).
Как показало начальное обследование всех пациентов с помощью шкалы детской тревожности SCAS, исходные индивидуальные значения суммарного балла SCAS существенно превышали нормативные показатели [14]. Результаты повторного анкетирования детей и их родителей в процессе динамического наблюдения и лечения свидетельствуют о том, что применение активного препарата либо плацебо оказывало значимое положительное влияние на выраженность симптомов тревожных расстройств по сравнению с исходным состоянием. Средние значения суммарного балла выраженности тревожных расстройств по результатам отчетов родителей на различных этапах обследования и лечения детей представлены в табл. 5. Результаты статистического анализа свидетельствуют о значимом снижении уровня тревожности в обеих группах, начиная уже с визита 2, а результаты при последнем визите были также значимо лучше результатов как визита 1, так и визита 2 (см. табл. 5).
Таблица 5. Усредненные показатели (M±SD) суммарных оценок всех родителей больных изученных групп по опроснику SCAS (в баллах) в процессе терапии
источник
Тревожные расстройства у детей – это группа аффективных нарушений, характеризующихся эмоциональным напряжением, беспокойством, страхами. В центре переживаний ребенка – негативные ожидания и предчувствия относительно собственной жизни, здоровья, отношений в семье и школе. Иногда тревожность принимает форму навязчивых мыслей, компульсивных действий, фобий, панических атак, ночных кошмаров. Основные методы диагностики – сбор анамнеза, беседа, наблюдение. Дополнительно используется психодиагностика. Распространенным методом лечения является когнитивно-бихевиоральная психотерапия в сочетании с приемом антидепрессантов и анксиолитиков.
Тревожные расстройства у детей относятся к широкой группе эмоциональных нарушений детского возраста. Их распространенность постоянно растет, в настоящее время патология занимает второе место среди психических заболеваний в детстве и подростничестве (после поведенческих отклонений). Активные исследования последних 20 лет позволили выявить новые нозологические единицы, которые теперь включены в МКБ-10 и DSM-IV – официальные классификаторы болезней. Эпидемиологические показатели колеблются от 4 до 15% в различных возрастных группах. Наиболее подвержены тревожным симптомам дошкольники и младшие школьники. У девочек преобладают варианты расстройств с выраженным эмоциональным компонентом, у мальчиков – с соматическим (нарушения пищеварения и сна, абдоминальные и головные боли).
Тревога является естественной реакцией, усиливающей концентрацию внимания и активизирующей механизмы борьбы или бегства в ситуации угрозы. При ее усилении нарушается процесс адаптации, постоянная психофизиологическая напряженность приводит к истощению. В таких случаях говорят о тревожном расстройстве. У детей его причинами могут стать:
- Врожденные факторы. Результаты близнецовых исследований доказывают, что склонность к интенсивной тревоге передается по наследству. Она может быть обусловлена особенностями гуморальной регуляции и функционирования нервной системы. Также в группе риска находятся дети, имеющие пренатальные и натальные поражения ЦНС.
- Стиль воспитания. Симптомы тревоги формируются в результате определенного отношения родителей к ребенку. Развитию расстройств способствуют психастенические черты матери (реже – отца), гиперопека, директивные методы воспитания.
- Психотравмирующее событие. Тревожность ребенка может быть спровоцирована переживанием болезни, разлуки с близким человеком, резким ухудшением материальных возможностей семьи, катастрофами, природными и военно-политическими катаклизмами. Единичное воздействие психотравмы переносится детьми проще, повторные эпизоды формируют невротические нарушения.
Периодическое проявление тревоги является нормальной реакцией организма, служит мотивационным компонентом поведения, обеспечивая высокий уровень бдительности, целеустремленности и готовности прикладывать усилия для достижения результата. Однако частые, неконтролируемые опасения негативно влияют на способность адекватно оценивать ситуацию и целенаправленно действовать, а в тяжелых случаях искажают восприятие повседневных событий. Тревожное состояние всегда ориентировано на будущее и проявляется страхом по отношению к тому, что может произойти. Чем сильнее выражено расстройство, тем более широк круг событий, которые расцениваются как опасные.
На физиологическом уровне высокую тревожность связывают с дисфункциями в отделах лимбической системы и гиппокампа, ответственных за регуляцию эмоций. И. П. Павлов рассматривал страх и тревогу как варианты проявления пассивно-оборонительного рефлекса. В основе данных эмоций – инстинкт самосохранения, активизирующий все системы организма для бегства либо борьбы. И если в норме возбуждение и торможение ЦНС сбалансировано, естественный оборонительный рефлекс сменяется расслаблением, то при расстройстве тревожного типа существует ригидность нейронных процессов – эмоция, ставшая неактуальной, переживается вновь и вновь.
Существует множество видов детских тревожных расстройств, различающихся симптоматикой. Их общее проявление – продолжительное беспокойство, неадекватное существующей ситуации, которое негативно влияет на повседневную жизнь ребенка, снижает ощущение психологического комфорта. С учетом особенностей клинической картины выделяют:
- Общее тревожное расстройство. При генерализованном ТР дети постоянно беспокоятся о различных сферах жизни – о здоровье, безопасности, отношениях со сверстниками и родителями, успешности учебы. Из всех вариантов будущего негативный кажется наиболее вероятным.
- Обсессивно-компульсивное расстройство. При ОКР тревога проявляется навязчивыми действиями и мыслями. Ритуалы на непродолжительное время обеспечивают ощущение спокойствия.
- Фобии. Предчувствие опасности может оформиться в устойчивый страх (фобию) определенных объектов и ситуаций. Часто дети боятся высоты, темноты, выдуманных чудовищ, социальных контактов.
- Панические атаки. Интенсивная тревога иногда проявляется нарастанием вегетативных симптомов – головокружением, учащением сердцебиения, дыхательным спазмом, перенапряжением мышц, составляющих клинику панической атаки. Ребенок начинает избегать событий, способных спровоцировать панику.
- Посттравматическое стрессовое расстройство. Данный вариант тревоги возникает как результат переживания травматического события, не вписывающегося в рамки привычного опыта. ПТСР у детей проявляется внезапным наплывом воспоминаний и ночными кошмарами.
Основной симптом – стойкое, выраженное беспокойство. Пациенты чувствуют себя эмоционально напряженными, не могут отвлечься от негативных переживаний и расслабиться. Из-за тревоги они испытывают трудности с концентрацией внимания, подростки сообщают об ощущении «пустоты в голове». Повышенная нервозность проявляется раздражительностью, плаксивостью, пугливостью. Характерно вздрагивание при неожиданных резких звуках, изменении освещенности, внезапных прикосновениях. Поведение становится избегающим (ограничительным): дети отказываются от общения, прогулок, активных игр, путешествий, употребления некоторых продуктов.
Среди физических симптомов тревожных расстройств преобладает беспричинная усталость и быстрая истощаемость. Больные жалуются на головокружение, слабость, головные и мышечные боли, дискомфортные ощущения в области живота и груди. Может отмечаться повышенная потливость, особенно в стрессовых ситуациях, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, тремор и дрожь, чувство кома в горле, приливы жара, озноб. Аппетит чаще снижен, но иногда развивается прожорливость с последующей тошнотой и рвотой. Нарушения сна включают трудности засыпания, пробуждения среди ночи, кошмары.
Симптомами фобических расстройств являются устойчивые страхи. Формируется боязнь ситуаций, которые на самом деле не представляют угрозы либо могут быть опасны лишь при определенных условиях. Малыши раннего возраста боятся темноты, высоты, разлучения с матерью. У дошкольников активно развивается воображение, страхи связаны со сказочными или выдуманными чудовищами – драконами, динозаврами, ожившими скелетами, зомби, оборотнями. У школьников на первый план выходят социальные фобии – боязнь общения, знакомства, публичного выступления. Подростки испытывают страх потери контроля, смерти, сумасшествия, переживания позора. Тревога после переживания психотравмы характеризуется «флешбеками» – неконтролируемыми пугающими наплывами воспоминаний, кошмарами по ночам.
При обсессивно-компульсивном расстройстве тревожность сопровождается формированием навязчивых представлений пугающего характера. Дети мысленно проигрывают негативные варианты развития событий, испытывая при этом страх. Справиться с эмоциональным напряжением им отчасти помогают ритуальные действия – компульсии. Наиболее распространенные – частое мытье рук, перебирание края одежды, обкусывание ногтей, хождение по периметру комнаты. При панических атаках тревога возникает без видимой причины и мгновенно нарастает, проявляясь вегетативными симптомами. Самочувствие ухудшается – возникает головокружение, потемнение в глазах, чувство отчужденности собственной личности, нереальности предметов и событий. Вторично формируется страх очередной панической атаки, избегающее поведение.
Эмоциональные расстройства нередко приводят к осложнениям, так как дети неспособны понять и критически оценить собственные переживания. Они не сообщают о подавленном настроении и постоянном чувстве тревоги, поэтому диагностика проводится несвоевременно. Подростки не рассказывают о беспокоящих мыслях, опасаясь непонимания и осуждения со стороны окружающих. Длительное течение расстройства без адекватной терапии осложняется депрессией, аутическими изменениями поведения. Пациенты склонны к самообвинению, чувствуют одиночество, замыкаются, избегают общения. Возрастает риск социальной дезадаптации, суицидальных попыток на фоне депрессии.
Основное обследование проводит врач-психиатр: беседуя с родителями и ребенком, он собирает клинико-анамнестические данные, выясняет наличие соматических заболеваний, врожденных патологий ЦНС, уточняет условия проживания, особенности адаптации в детском саду, школе. При преобладании жалоб на состояние физического здоровья врач направляет на консультацию к педиатру, детскому неврологу для проведения дифференциальной диагностики. К специальным методам исследования относятся:
- Беседа. В ходе непринужденного общения с ребенком специалисту нередко удается определить причину тревоги – страхи, деструктивные взаимоотношения в школе и семье, проблемы с учебой, воспоминания о психотравме. При выраженной тревожности дети пассивны, но становятся более открытыми при установлении доверительного контакта и обсуждении актуальных, беспокоящих тем.
- Наблюдение. Врач оценивает эмоции и поведение ребенка. Для тревожного состояния характерна эмоциональная и двигательная скованность, гиперреакции на неожиданные раздражители (шум за дверью, вход без предупреждения посторонних людей). Малыши часто не хотят отходить от мамы, боятся смотреть в глаза.
- Опросники. Подросткам предлагается ответить на вопросы стандартизированных методик для выявления повышенной тревоги. Используется шкала Спилбергера-Ханина, тест школьной тревожности Филлипса, тест на определение уровня тревожности Бека.
- Проективные тесты. Для обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста применяются методики, выявляющие неосознаваемые доминирующие эмоции (страх, беспокойство) и проблемы в межличностных отношениях. Распространенными инструментами диагностики являются рисуночные тесты (рисунок человека, семьи, несуществующего животного) и проективный тест «Выбери лицо» (Р. Тэммл, М. Дорки, В. Амен).
Терапевтическую помощь детям оказывают психиатры и психотерапевты, но для успешной реабилитации необходимо подключение матери, отца и других близких родственников. Объем лечебных процедур определяется индивидуально: при легких формах расстройств достаточно одного курса психотерапии и поддержки родителей, при тяжелом течении необходимо продолжительное медикаментозное лечение и периодические встречи с психологом. Общая схема лечения выглядит следующим образом:
- Психотерапия. На сеансах когнитивно-поведенческой терапии психотерапевт корректирует деструктивные установки, заменяет негативные суждения позитивными, обучает навыкам управления эмоциями и решения проблем. В итоге ребенок научается самостоятельно разрешать сложные ситуации, противостоять влиянию стрессовых воздействий. Если тревога основана на страхах или фобиях, применяется техника систематической десенсибилизации.
- Семейная психотерапия. Для устранения тревоги ребенка необходима корректировка повышенной тревожности родителей и проблемных семейных отношений – факторов развития и поддержания расстройства. Взаимодействуя с семьей, психотерапевт использует техники когнитивной психотерапии, гештальт-терапии. Он налаживает нормальную коммуникацию между всеми членами семьи, обучает родителей лучше понимать ребенка, контролировать эмоции, избегать ситуаций, провоцирующих тревогу у сына или дочери.
- Лекарственная терапия. Медикаментозная помощь показана при умеренных и тяжелых симптомах тревоги. Для долгосрочной терапии используются антидепрессанты. Препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Применение анксиолитиков в возрасте до 18 лет оправдано в исключительных случаях, когда имеются острые симптомы. С этой целью используются бензодиазепины, терапия проводится краткосрочно.
Вероятность выздоровления во многом определяется своевременностью начала лечения и готовностью членов семьи помогать ребенку справляться с эмоциональными проблемами. При раннем обращении к специалистам прогноз благоприятный. Профилактика тревожных расстройств основывается на доверительных семейных отношениях, правильных способах воспитания, базирующихся на любви и уважении, без гиперопеки и авторитаризма. Важно проявлять искренность, открытость в общении, делиться собственным положительным опытом преодоления неуверенности и страхов. В сложных ситуациях необходимо оказывать поддержку, при неудачах – анализировать полученный опыт, учить ребенка делать выводы.
источник
