С патофизиологической точки зрения невроз является типовой формой патологии нервной системы. Он возникает в результате перенапряжения и срыва ВНД под влиянием воздействий, адекватность ответов на которые не обеспечивается её функциональными возможностями.
Патогенетическую основу неврозов составляют нарушения силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов — возбуждения и торможения, либо их столкновение («сшибка») в одно и тоже (или близкое) время и в одних и тех же структурах большого мозга.
Неврозы характеризуются расстройствами ВНД, развитием фазовых состояний в нервной системе, нейрогенными нарушениями вегетативных функций, движения, чувствительности, трофики, а также снижением резистентности организма к различным эндо‑ и экзогенным патогенным агентам.
• Экспериментальное воспроизведение неврозов базируется на едином принципе: поставить перед животным нерешаемую (непосильную) для него задачу. С этой целью применяются воздействия, вызывающие перенапряжение и срыв возбудительного и/или тормозного процесса, нарушение их подвижности и уравновешенности или «сшибку» инстинктов альтернативной биологической значимости.
† Перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения достигается применением следующих воздействий:
‡ Сильных безусловных раздражителей (например, болевого, светового, звукового). Они характеризуются большой интенсивностью, длительностью или многократностью воздействия.
‡ Сложных патогенных условных раздражителей (например, выработкой условного рефлекса, сопровождающегося гипертензивной реакцией на комплекс воздействий следующих друг за другом в определённой последовательности — светового, звукового, тактильного).
‡ Необычных раздражителей, имеющих биологически отрицательное значение (например, огонь, сильный ветер, взрывы).
В результате указанных воздействий через определённое время (разное у разных животных), развивается невротическое состояние с признаками преобладания процесса торможения.
† Перенапряжение и срыв тормозного процесса обеспечивается в эксперименте рядом методов:
‡ «Отставлением подкрепления» (это обусловливает срыв процесса активного коркового торможения).
‡ Выработкой тонких и сложных дифференцировок (что обеспечивает срыв «дифференцировочного» торможения).
‡ Отменой подкрепления (что приводит к срыву «угасательного» торможения) в ранее выработанных условных рефлексах.
Таким способом моделируется невротическое состояние с преобладанием процесса возбуждения.
† Перенапряжение и срыв подвижности основных корковых нервных процессов. Это достигается при:
‡ Переделке сигнального значения разных условных раздражителей (например, световой сигнал вместо ранее положительного подкрепления — получения пищи, сопровождается последующим болевым воздействием).
‡ Ломке сложившегося динамического стереотипа (серии последовательных условных рефлексов).
Подобные воздействия обычно приводят к развитию невротических состояний с патологической подвижностью нервных процессов.
† «Сшибка» рефлексов‑инстинктов взаимоисключающего (противоположного) биологического значения. Осуществляется путём экстренного изменения качества подкрепляющего воздействия, например, подачей электрического тока в пол кормушки в момент пищевого подкрепления какого‑либо сигнала, либо воздействие сильного болевого раздражителя (биологически негативного) в момент полового акта.
† Современные подходы к методам экспериментального воспроизведения неврозов у животных направлены на максимальное приближение к условиям их возникновения у человека. К таким методам относятся:
‡ Ограничение «рефлекса‑инстинкта свободы» ( например, насильственная фиксация животного в станке).
‡ Нарушение естественного суточного режима питания или светоритма, связанных со сменой дня и ночи.
‡ Изменение привычных стадно‑иерархических или стадно‑половых отношений (например, у обезьян).
‡ Предварительная астенизация нервной системы (например, под влиянием хронического шума, ионизирующей радиации, изоляции животного от родителей в раннем детском возрасте).
• Виды экспериментальных неврозов.
† Невроз с преобладанием процесса возбуждения. Развивается в результате ослабления процесса торможения. Характеризуется постоянным и неадекватным волнением, сочетающимся с агрессивностью и злобностью животного. Этот вид нередко переходит в невроз тормозного типа в связи с развитием запредельного торможения.
† Невроз с преобладанием процесса торможения. Является следствием ослабления процесса возбуждения. Характеризуется развитием пассивных оборонительных реакций, депрессий и сонливостью животного.
† Невроз с патологической подвижностью нервных процессов. Развивается вследствие срыва процесса оптимальной смены возбуждения и торможения.
‡ Невроз с патологической инертностью. Характеризуется частым развитием фобий.
‡ Невроз с патологической лабильностью. Проявляется «суетливостью», незавершённостью действий, повышенной двигательной активностью.
† Циркуляторный (циклический) невроз. Характеризуется хаотическим чередованием перечисленных выше разновидностей невроза.
• Роль особенностей ВНД в возникновении неврозов.
Одни и те же экспериментальные воздействия нередко вызывают различные нарушения нервных процессов в высших отделах нервной системы. В большой мере это зависит от типа ВНД. В лаборатории И.П. Павлова была установлена зависимость вероятности возникновения и особенностей развития невроза от особенностей ВНД:
† Наиболее подвержен невротическим расстройствам слабый тип. Для этого типа (меланхолика, по Гиппократу) характерна быстрая истощаемость возбудительного процесса, слабость внутреннего коркового торможения, пассивность реакции на воздействие. Это предопределяет возникновение невроза в результате срыва основных корковых нервных процессов с развитием торможения и формированием пассивно‑оборонительных реакций.
† Холерик (сильный неуравновешенный тип; безудержный по И.П.Павлову). Этот тип отличается сильным возбудительным процессом, слабым корковым торможением, активными реакциями на раздражители. Это обусловливает развитие невроза возбудительного типа с формированием активно‑поисковых реакций.
† Флегматик (сильный уравновешенный инертный тип). Характеризуется развитием невроза с патологической подвижностью нервных процессов.
† Сангвиник (сильный уравновешенный подвижный тип). Наиболее устойчив к воспроизведению неврозов в связи с высокой резистентностью его к различного рода патогенным агентам. Повышение силы раздражителя, «сшибка» инстинктов, увеличение деятельности и повторение воздействий может привести к неврозу.
• Проявления экспериментальных неврозов.
† Расстройства ВНД. Они выражаются выпадением условных рефлексов, увеличением латентных периодов ответов на воздействия, трудностью или невозможностью выработки новых условных рефлексов и, как следствие — адекватного приспособления к меняющимся условиям жизнедеятельности. Это ведёт к снижению адаптивных возможностей нервной системы и организма в целом, утрате индивидуальных черт реагирования, снижению «обучаемости» животных новым навыкам.
† Развитие так называемых фазовых состояний в нервной системе. Они характеризуются качественной и/или количественной неадекватностью реагирования индивида на раздражители в зависимости от доминирующего в данный момент фазового состояния.
† Нарушение вегетативных функций. Этот признак является постоянным, наиболее ранним и устойчивым проявлением неврозов. Изменение вегетативных функций, как правило, утрачивает своё адаптивное значение, становится неадекватным раздражителю, не соответствующим сопутствующим локомоторным реакциям (например, развитие артериальной гипотензии и гипогликемии при оборонительной реакции).
† Расстройства движений. Они отличаются многообразием и выражаются в форме различных гипер‑ и гипокинезов, атаксии.
† Нарушения нервной трофики. Они проявляются различными дистрофиями, вплоть до появления эрозий и язв; изменениями иммуногенной и неспецифической реактивности организма (например, аллергиями или диатезами).
† Расстройства чувствительности. Это выражается развитием гипо‑ и гиперестезий, гиперпатий, парестезии, полистезии и других дизестезий.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Невроз — психогенное заболевание, возникающее на фоне особенностей личности, которые определяются как наследственно-конституциональными, так и внешнесредовыми факторами, в том числе условиями жизни и воспитания.
Невроз может быть вызван лишь высокоактуальной для данного субъекта психотравмирующей ситуацией, причем окончательный исход определяется степенью индивидуальной значимости конфликта, особенностями преморбидной структуры личности и состоянием системы психологической защиты: возникает либо кратковременная невротическая реакция либо определенная форма невроза, либо в случае неразрешимого конфликта происходит невротическое развитие личности.
В отечественной неврологии принято выделять три формы невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию. При неврастении можно наблюдать астенический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, обсессивно-фобический синдромы. При неврозе навязчивых состояний, кроме разного рода навязчивых страхов, переживаний и навязчивых действий, обычны астеноипохондрический и психастенический синдромы у лиц с повышенной мнительностью и нерешительностью.
При истерии наряду с демонстративными эмоционально-аффективными нарушениями личности отмечаются астеноневротический, фобический и ипохондрический синдромы. В отличие от других форм невроза при истерии возможны и псевдоорганические симптомы: параличи и парезы, расстройства координации и статики, афония и мутизм, нарушения чувствительности и судорожные синдромы (органическую природу которых установить не удается).
От неврозов отличают неврозоподобные синдромы, развившиеся после инфекций, черепно-мозговой травмы, интоксикаций, гиповитаминоза и т.д., т.е. невротические расстройства непсихогенного происхождения. Невроз отличается от психопатии и других психотических нарушений частичным (парциальным) расстройством личности. У больных неврозом не происходит ярко выраженных нарушений самосознания, восприятия окружающего, поведения.
Облигатными для невроза являются синдромы вегетативной дистонии, в том числе и дисфункция внутренних органов. Наличие и выраженность этих сопутствующих расстройств зависят от преморбидных особенностей вегетативной регуляции. С патофизиологической точки зрения в одном случае можно говорить о преимущественном вовлечении в процесс структур, регулирующих вегетативно-сосудистые, в другом — поведенчески эмоциональные функции. Около 60% больных неврозом жалуются на головную боль, у 40% этих больных отмечаются расстройства сна. Нарушения сна при неврозе трактуют как недостаточность систем, обеспечивающих психологическую защиту.
При развитии невроза часто формируется невротическая депрессия, которая проявляется снижением настроения, эмоциональной лабильностью, тревогой, бессонницей, снижением аппетита и похуданием, а в социальном плане — снижением производственной и общественной активности. Однако критика к своему состоянию сохраняется, осознается связь болезни с психотравмирующей ситуацией и есть стремление разрешить конфликт.
Особую форму представляет собой скрытая (маскированная, ларвированная депрессия, «депрессия без депрессии»), при которой симптомы собственно депрессии уходят на второй план или полностью маскируются жалобами соматического характера. Для скрытой депрессии характерно хроническое течение (месяцы и годы) с перманентными, стабильными непрогрессирующими расстройствами и жалобами, в частности на головную боль.
При неврозах отмечается недостаточная активность тормозных ГАМКбензодиазепиновых систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также их эндогенных лигандов — карболинов. В начале болезни, особенно при ее гиперстенических формах, наблюдается повышение активности моноаминергических нейрональных систем, при кризах ВСД определяется колебание уровня катехоламинов.
При затяжном течении заболевания развивается недостаточность медиаторных моноаминов, что ведет к развитию хронического невроза, невротической депрессии. Это в сочетании с дефицитом эндогенных опиоидов, в том числе и эндорфинов, обусловливает симптомокомплекс ангедонии (стабильное плохое самочувствие, «недовольство всем и вся»), нарушение функции ноцицептивной системы, соматовегетативные расстройства с сенестопатиями и различными алгическими синдромами.
Согласно современным представлениям, невроз является результагом структурно-функциональных нарушений на субцеллюлярном уровне, где роль патологического фактора играет дефектность нейротрансмиттерных и рецепторных систем, мембранных каналов, ферментов или регуляторных внутриклеточных белков. Именно эти нарушения формируют материальный субстрат функциональных расстройств при неврозе.
Лечение. Основную роль в лечении неврозов играет психотерапия, с помощью которой добиваются осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений, психотравмирующими факторами и развитием заболевания. Затем переходят к аутогенной тренировке с усложнением занятий вплоть до моделирования поведения больного в стрессовой ситуации. Окончательная задача заключается в дезактуализации конфликта, выработке у больного адекватных реакций и форм поведения, уверенности в своих силах и способности рационально разрешить любую психотравмирующую ситуацию.
При астеноипохондрических синдромах и фобиях соматического характера проводят психотерапию, ЛФК, что возвращает больному уверенность в собственных силах. При истерическом неврозе психотерапевтическое внушение иногда проводят с помощью гипноза или фармакогипнотерапии.
При неврастении с гиперстеническим фоном и преобладанием повышенной раздражительности и вспыльчивости назначают транквилизаторы: мепробамат (от 0,4—0,6 мг до 0,8—1,6 мг в сут., хлордиазепоксид (от 5—10 мг до 30—100 мг в сут.), оксазепам (от 10— 20 мг до 30—50 мг в сут.), феназепам (от 0,5—1 мг до 3—5 мг в сут.), амизил (от 3—6 мг до 6—12 мг в сут.); в некоторых случаях оправдано назначение «малых» нейролептиков: тиоридазина (от 30 мг до 75 мг в сут.), алимемазина (от 10—25 мг до 150—200 мг в сут.), неулептила (от 5—10 мг до 30—50 мг в сут.).
В случаях гипостенического фона и преобладания астении, заторможенности, подавленности предпочтительны транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия: триоксазин (от 0,6—0,9 г до 1,2—1,5 г в сут.), диазепам (от 5—10 мг до 15—30 мг в сут.), мезапам (от 10—15 мг до 30 мг в сут.), мебикар (от 0,6 г до 0,9—1,2 г в сут.) и даже психостимуляторы — сиднофен (от 5—10 мг до 20— 30 мг в сут.), сиднокарб (от 5—10 мг до 30-—60 мг в сут.). При умеренном проявлении неврастении достаточно эффективны и традиционные седативные средства. Во всех случаях астенических состояний полезны ноотропные препараты.
При неврозе навязчивых состояний выбор препаратов определяется в первую очередь наличием гипер- и гипостенического фона. Предпочтение отдается препаратам с более сильным общим действием, например хлордиазепоксиду (хлозепид, элениум, напотон), диазепаму (седуксен, реланиум, сибазон) или феназепаму. В этих случаях применяют более высокие дозы, чем при неврастении, и увеличивают их быстрее.
При интенсивных фобиях соматического характера (кардиофобия) — их пароксизмальных проявлениях с картиной вегетативного криза (паническая атака) целесообразно вводить диазепам внутривенно (6—10 мл 0,5% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы) и при необходимости продолжить курс лечения, назначив капельные внутривенные вливания.
Иногда при состояниях тревоги любого характера применяют в-блокаторы, причем при соматических симптомах тревоги предпочтительнее назначать селективные в1-блокаторы. в-блокаторы уступают по степени анксиолитического действия препаратам бензодиазепинового ряда, однако не вызывают нежелательного седативного эффекта (управление автомобилем, работа, требующая повышенного внимания). Эти препараты предпочтительнее для больных пожилого возраста, у которых препараты бензодиазепинового ряда вызывают заторможенность или атаксию. Пропранолол в дозе 40—80 мг можно назначать и однократно за 2 ч до возможной психотравмирующей ситуации. в-блокаторы в сочетании с ингибиторами МАО дают хороший результат при социальных фобиях.
При упорных обсессивных синдромах со стереотипизацией ритуалов и снижением критического отношения к проявлениям болезни оправдано применение наряду с транквилизаторами и «малых» нейролептиков — метофеназата (френолон), алимемазина (терален) или тиоридазина (сонапакс). При обсессивно-компульсивных синдромах хороший результат дает применение антидепрессанта кломипрамина (анафронил) в дозе 50—100 мг в сут. в 2—4 приема. Оправдано применение препаратов лития и клонидина.
При лечении истерии применяют те же методические подходы. В случае остроты и аффективной насыщенности клинических проявлений назначают ударные дозы транквилизаторов, сочетая внутривенное введение препаратов с приемом их внутрь. Иногда для быстрого эффекта, как и при упорном обсессивном синдроме, необходимо добавлять малые нейролептики.
При астенодепрессивных синдромах и невротической депрессии лечение транквилизаторами часто оказывается неэффективным. В таких случаях применяют антидепрессанты. Вначале дают азафен (200—300 мг в сут.) или пиразидол (75—150 мг в сут.), а при недостаточном эффекте назначают имизин или амитриптилин (25—75 мг в сут.), ниаламид (нуредал) в дозе от 50—75 до 200—350мг в сут., а также психостимулирующие средства сидиокарб или сиднофен.
При затяжной психотравмирующей ситуации следует избегать длительного многомесячного приема психотропных средств в связи с возможностью развития психической зависимости и обусловленной этим трудностью отмены препарата. В таких случаях предпочтительнее повторять короткие курсы лечения или приурочить однократный или 2—3-дневный прием препарата ко времени возможной психотравмирующей ситуации. Лечение головной боли, нарушений сна или пароксизмов ВСД, сопутствующих неврозу, рассмотрено в соответствующих главах.
Поскольку в генезе неврозов значительную роль играет дисгармония сексуальной жизни, в комплексной терапии этому вопросу следует уделять серьезное внимание. Эффективность комплексного лечения повышается, когда психотерапию и фармакотерапию дополняют иглорефлексотерапией, физическими и санаторно-курортными методами лечения. Особое внимание уделяется социальной реабилитации больного.
источник
—>
Доставка: | |
по городу: | Бесплатно! |
по стране и миру: | Стоимость доставки по стране 150.00 р.. |
Покупая несколько лотов продавца, Вы экономите на доставке. Лоты доставляются одним отправлением. | |
Встречаюсь на Кольце или в центре один-два раза в неделю. Возможны встречи в Люберцах или у турникетов станции Котельники. | |
Оплата: Наличные, Банковский перевод, Банковская карта, Яндекс.Деньги, Почтовый перевод. | |
Состояние товара: | Новый. |
№92076873 |
Подробное описание
Экспериментальные неврозы и их фармакологическая терапия. 1988. 120 с. Мягкая обл. Рассматриваются вопросы возможности получения моделей неврозов, сопоставимых по биологической основе с клиническими неврозами. Представлены экспериментальные данные об эффектах фармакологических веществ, относящихся к разным классам (транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, нейропептиды, антиоксиданты, атипичные антидепрессанты), полученные на различных моделях неврозов. Экспериментальные неврозы и их фармакологическая терапия. 1988. 120 с. Мягкая обл. Рассматриваются вопросы возможности получения моделей неврозов, сопоставимых по биологической основе с клиническими неврозами. Представлены экспериментальные данные об эффектах фармакологических веществ, относящихся к разным классам (транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, нейропептиды, антиоксиданты, атипичные антидепрессанты), полученные на различных моделях неврозов. Просьба выйти на связь в течение суток после получения письма от меня с окончательной стоимостью заказа. В противном случае я отменяю сделку и возвращаю комиссионные. Если вы не можете выполнить это условие, пожалуйста, не нажимайте кнопку «Купить» ! Оплата купленных лотов производится в течение трех рабочих дней с момента покупки. Если лот не оплачен в этот срок и при этом вы вдруг резко разучились читать, писать, говорить, пользоваться телефоном, забыли дорогу на сайт, потеряли пароль от почты или вообще потеряли память и поэтому не предупредили меня о задержке, сделка расторгается с выставлением вам отрицательного отзыва. Письмо, бандероль или посылку, как правило, высылаю в день оплаты или на следующий день. На завершение сделки отводятся семь календарных дней, если между нами нет иной договоренности. Книги высылаю только заказной бандеролью или заказным письмом, остальное — простой посылкой и только по полной предоплате: стоимость лота + стоимость отправки. Стоимость отправки указана средняя — 150 руб. для заказной бандероли и 300 руб. для простой посылки, она может меняться в любую сторону в зависимости от веса и расстояния. При желании покупателя посылка может быть отправлена со страховкой — 4% от стоимости оценки. Баланс от почтовых расходов возвращаю на ваш телефон. Наложенный платеж или оплата частями не предусмотрены. источник Наряду с методами психотерапии широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные, средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — по-видимому, невозможностью удовлетворения в настоящее время потребности в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и у кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Однако использование фармакологических препаратов в клинике неврозов нередко встречает возражения и рассматривается как своего рода капитуляции психотерапевта перед больным. При этом исходят из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще достаточно далеких от этиопатогенетических механизмов, к которым по сути и обращена личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Хотя использование психотропных средств ориентируется скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него — на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия. В отличие от тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств сторонники их, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт, в частности, повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, лишь система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий служит той основой, которая может обеспечить наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает применение лекарственной терапии. Вместе с тем, как это уже подчеркивалось ранее, при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой этих заболеваний. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому. Опыт многолетней фармакотерапии в нашей клинике [Тупицын Ю. Я., 1973; Карвасарский Б. Д. и др., 1984] позволяет указать прежде всего на ряд общих особенностей действия лекарственных средств при неврозах. Большое значение приобретает учет высокой чувствительности больных неврозами к фармакологическим, в том числе психотропным, средствам. В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассматривать повышенную чувствительность больных неврозами к лекарственным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипота- ламо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальных дозировок психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левоме- промазина (тизерцина), тералена, френолона и др. С другой стороны, врач должен хорошо знать детали психических и соматовегетативных сдвигов, характерных для применяющихся психотропных средств, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Недоучет этого обстоятельства, к сожалению, нередко является фактором, компрометирующим психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано. Всех больных неврозами можно разделить на лиц, положительно и отрицательно относящихся к фармакологическим препаратам. Первые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием их выздоровления, они нередко крайне негативно относятся к психотерапии. Эти больные, будучи, как правило, самолюбивыми, скрытными, не склонны делиться с врачом своими переживаниями, нередко считают это ненужным, уверяют при этом, что в их жизни все обстоит благополучно. Вторая группа больных выражает отрицательное отношение к фармакотерапии, что обусловлено рядом причин: отсутствием эффекта от ранее назначавшихся препаратов, опасением некоторых побочных действий и даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником отрицательного I отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других больных, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Подобное негативное отношение больных неврозами к назначаемым лекарственным препаратам крайне затрудняет проведение фармакотерапии и в отдельных случаях даже искажает истинное действие психотропного средства. Адекватная психотерапевтическая коррекция нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии является непременным условием последующего эффективного использования фармакологических препаратов в общем комплексе лечения больных неврозами. Вопросам фармакотерапии нервно-психических заболеваний с помощью психотропных средств посвящен ряд монографий и специальных работ [Авруцкий Г. Я., Не- дува А. А., 1981; Вальдман А. В., Александровский Ю. А., 1987; Мехилане Л. С., 1987, и др.]. Из всех основных групп психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, но- зепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как мепро- тан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триокса- зин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), меби- кар, фенибут и близкие к транквилизаторам тиоридазин (меллерил, сонапакс), неулептил и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и эффективная насыщенность невротических переживаний, нарушения засыпания и вегетативные дисфункции, затем депрессивные расстройства, повышенная истощаемость, раздражительность и т. д. Менее подвержены лечебному влиянию транквилизаторов навязчивости, интрасомнические и постсомнические расстройства. Некоторые конкретные данные, касающиеся применения отдельных транквилизаторов и других психотропных средств при неврозах, будут приведены ниже, при рассмотрении особенностей биологической терапии основных невротических синдромов. По отношению к психотропным средствам это тем более адекватно, поскольку, как отмечают Г. Я. Авруцкий. А. А. Недува (1981), А. В. Ва- льдман, Ю. А. Александровский (1987), Л. С. Мехилане (1987), в действии транквилизаторов, как и других психотропных средствах, на психопатологическую симптоматику отмечается определенная избирательность и выбор психотропного препарата основывается прежде всего на характере ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. Подчеркивается также, что в целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вяло текущих, менее эффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается «сплав» невротического с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями. Как указывалось выше, помимо транквилизаторов, при неврозах используются и другие психотропные средства — психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического [так называемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс), терален] и антиде- прессивного действия (антидепрессанты-седатики: ами- триптилин и др.). Традиционно при неврозах широко применяются лекарственные препараты общеукрепляющего (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФиБС) действия, вегетативные «гар- монизаторы» (беллоид, беллатаминал). Арсенал этих средств постоянно пополняется. Так, в последние годы при неврозах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пириди- тол (энцефабол), ацефен (центрофеноксин), фенибут и др. Издавна при лечении неврозов широко используются физические и курортные методы. Вряд ли найдется сейчас исследователь, который всю эффективность физиотерапии и санаторно-курортных факторов попытается свестии к одному лишь психотерапевтическому действию. К настоящему времени во многом раскрыты нейрофизиологические и нейрохимические механизмы лечебного действия физических методов. Вместе с тем многочисленными исследованиями было показано, что услов нореф- лекторные механизмы в процессе физиотерапии могут как усиливать, так и тормозить безусловные меха низмы. Термин «вооруженное внушение» как раз и подчеркивает тот факт, что в действии любого лечебного средства, любой физиотерапевтической процедуры необходимо учитывать в различной степени выраженный психотерапевтический компонент. С ним связана возможность потенцирования лечебного эффекта разнообразных физических и курортных факторов непреформированной (грязи, вода, солнце, климат, питание) и преформированной природы (электро-, свето-, теплолечение, лечебная физкультура, режим), включая такие формы, как эстетическое воздействие окружающей природы, спортивные игры, экскурсии и т. д. [Вельвовский И. 3., 1966; Филатов А. Т. и др., 1983]. О значении физических и курортных факгоров в лечении невротических расстройств убедительно свидетельствуют широкое их использование в комплексном лечении неврозов и значительный процент лиц, направляемых на лечение в санатории [Ежова В. А., и др., 1974; Ульянова Л. А., 1981, и др.]. Факторами лечебного эффекта физических и курортных средств является их действие, направленное на нормализацию нейродинамики, устранение нейровегета- тивных и нейросоматических дисфункций и т. д% Санаторное лечение при неврозах, за исключением наиболее легких их форм, правильнее рассматривать как один из последних этапов в ступенчатой системе лечения и реабилитации. Одним из методов рефлекторной физической терапии является иглоукалывание. Метод основан на фило- и онтогенетической взаимосвязи определенных участков кожи через нервную и гуморальную систему с внутренними органами. Исходя из этого, применение его при неврозах, заболеваниях, характеризующихся выраженной неустойчивостью основных нервных процессов и вегетативных функций, вполне оправдано. Особенность мето- ‘да — строгая локальность, возможность непосредственного воздействия на нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор точек и сочетания их строго индивидуализируются. Применяются точки отдаленнорефлекторного действия, оказывающие регулирующее влияние на функциональное состояние нервной системы в целом, точки метамерно-сегментарного действия, особенно широко использующиеся при нейровегетативных и нейросоматических расстройствах, а также точки локального действия, которые рассматриваются как симптоматические. С целью воздействия на нейродинамику лечение больных неврозами во всех случаях целесообразно начинать с применения иглоукалывания в точки общего действия. Затем, учитывая особенности клинических проявлений заболевания, с 3—4-го сеанса присоединяются воздействия в точки сегментарного и локального действия. Таким образом, при неврозах в процессе иглоукалывания обычно участвуют точки всех трех категорий. В работе, выполненной нами совместно с О. В. Домо- гаровой и В. К. Мягер [Домогарова О. В. и др., 1966], иглоукалывание использовалось при лечении 456 больных неврозами. Применялся так называемый тормозной метод (I и II варианты) иглоукалывания с оставлением игл в активных точках кожи на 10—30 мин и более. Иглоукалывание проводили ежедневно или через день. Количество процедур колебалось от 7 до 20 и зависело от клинической динамики. Обычно проводили 1—2—3 (реже 4) курса с перерывами между курсами 7—14—20 дней. В дальнейшем у многих больных осуществляли так называемую поддерживающую терапию с проведением коротких курсов или отдельных редких процедур, что до некоторой степени позволяло увеличить терапевтическую эффективность метода. Большинство нейросоматических нарушений требует сочетанного иглоукалывания в точки как отдаленно-рефлекторного, так и метамерно-сегмен- тарного и локального действия, хотя иногда эффективным было уже одно только иглоукалывание, проводимое в точки отдаленно-рефлекторного действия. Е. С. Некрасовой (1982) и др. показана высокая эффективность иглоукалывания при неврастении (особенно гипертонической форме), меньшая при истерии и неврозе навязчивых состояний. Однако при наличии у больных истерией и неврозом навязчивых состояний значительных вегетативных дисфункций и нейросоматических нарушений целесообразно использование иглоукалывания в качестве одного из дополнительных методов в комплексном лечении и этих больных. Не вызывает сомнений целесообразность при неврозах психотерапевтического опосредования и потенцирования иглоукалывания. Автором отмечено также положительное действие при неврозах лазеротерапии. В. Д. Кочетковым и соавт. (1983, 1988) исследовались механизмы лечебного действия и эффективность игло- рефлексотерапии при неврозах и основных наиболее часто встречающихся невротических синдромах (астеническом, депрессивно-ипохондрическом и др.) и рекомендованы методики применения данного метода. В 50-х годах широкое применение при лечении неврозов получил электросон, вызываемый импульсными токами низкой частоты. Сам термин «электросон» был предложен еще в 1902 г. французским исследователем Ьейис, однако в условиях доминирования психоанализа его работа была предана забвению. В последний период интерес к этому виду терапии значительно возрос, в том числе его применяют при неврозах [Беляев В. Н., 1969; Бранков Ц., 1972, и др.]. Используется также методика ритмотерапевтического сна, при которой в отличие от классического электросна погружение в дремотное состояние и сон вызываются неконтактными дистантными воздействиями, генерируемыми электроприборами [Раби- чев Л. Я. и др., 1976]. Вопросы лечения неврозов, прежде всего затяжных их форм, в санаторно-курортных условиях разработаны Л. А. Ульяновой (1981). Прежде чем перейти к изложению особенностей различных видов симптоматической терапии (медикаментозной, физиотерапии и т. д.) при отдельных невротических синдромах, следует акцентировать внимание на том, что все эти виды терапии оказываются эффективными, если они проводятся в системе личностно-ориентирован- ной (реконструктивной) психотерапии, выступающей в качестве метода, определяющего непосредстсвенный и в особенности отдаленный исход при неврозах. Тревожно-фобический синдром.. Больным с навязчивыми страхами, напряженностью и тревогой показаны препараты бензодиазепинового ряда, наиболее эффективными из которых являются хлордиазепоксид (элениум) — 20—60 мг, диазепам (седуксен) — 15—20 мг, феназе- пам — 1,5—2 мг в сутки и др. При выраженном тревожно- фобическом синдроме более эффективно введение диазепама парентерально. Сравнительно менее эффективны психотропные средства (как и в целом медикаментозная терапия) при отвлеченных навязчивых переживаниях. Терапевтического эффекта при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малого нейролептика с транквилизирующим действием — френолона (20—30 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) используют сочетания диазепама (20—40 мг) или феназепама (1,5—2 мг) с амитриптилином (50—75 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные средства, физиотерапию, иглорефлексотерапию. Ипохондрический синдром. Показаны средства общеукрепляющего действия, транквилизаторы. Антидепрессанты в небольших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства (сиднокарб—10—15 мг в сутки, сиднофен), ноотропы. Рекомендуется также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия. При астеноипохондричес- ком синдроме полезны транквилизаторы с активирующим и стимулирующим эффектом, отдельные антидепрессанты (амитриптилин — до 100 мг в сутки в 3—4 приема). При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для терапии фобического синдрома (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты. В последнее время для лечения стойких ипохондрических состояний при затяжных неврозах предложено сочетанное воздействие иглорефлексотерапии с модификацией аутогенной тренировки [Некрасова Е. С., 1982]. Во время АТ пациенты фиксируют «преднамеренные» ощущения от иглы и сосредоточивают внимание на импульсах, возникающих под иглой. Больным предлагается активно вызывать ощущения, испытываемые от акупунктуры; предполагается, что при этом образуются новые условнорефлекторные связи и под действием психотерапии включается звено корковой регуляции. При неврозах с ипохондрическим синдромом, особенно у больных с истерией, отмечена значительная эффективность лазеротерапии лучом гелий-неонового лазера на кожные проекции точек акупунктуры. Депрессивный синдром. При невротических депрессиях показаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулирующие препараты. В случае астенодепрессив- ного синдрома следует назначать диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб, тревожно-депрессивного — амитриптилин, феназепам, диазепам, меллерил; при нарушениях сна — нитразепам; при невротической депрессии в структуре истерических затяжных неврозов рекомендуются малые нейролептики, а также их комбинации с антиде- прессантами-седатиками (амитриптилин). Назначение антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (мелипрамин) в этом случае может способствовать наряду со снижением депрессивных расстройств, усилению истерической симптоматики. Астенический синдром. Соматотерапия проводится дифференцированно с учетом характера астении. При гиперстенических проявлениях используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид, а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, сиднокарб — 10—20 мг в сутки, последний прием не позднее 17 ч). При собственно астенических проявлениях, более характерных для затяжных форм неврозов, проводят общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), полезны АТФ, ноотропы (аминалон, пира- цетам, пиридитол), препараты из группы актопротекто- ров (бемитил и др.)» а при выраженной астении — ин- сулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15—20 ЕД, 10 инъекций под кожу или внутримышечно с введением через 2 ч 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно). При гипостенических расстройствах могут быть применены транквилизаторы, обладающие активирующим действием: диазепам и триоксазин. При выраженных вегетативных дисфункциях в структуре астенического синдрома рекомендуют беллоид, бел- ласпон, назначают иглорефлексотерапию, электросон, общий электрофорез брома, гальванизацию по Бургинь- ону. В комплексе лечебных мероприятий используют оксигенотерапию, массаж, ЛФК, климатолечение. Вегетативные и диэнцефальные расстройства. Лечение направлено на уменьшение степени вегетативных дисфункций в межпароксизмальном периоде и купирование вегетативных пароксизмов. Первая задача решается с учетом преобладания исходного тонуса вегетативной нервной системы. Так, при повышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатического отдела рекомендуется сочетание симпато- литических (никотиновая кислота, анаприлин и др.) и холиномиметических (калий, небольшие дозы инсулина) средств. При преобладании тонуса вагоинсулярной системы применяют холинолитические средства либо центрального, либо периферического действия (в зависимости от уровня поражения): амизил, препараты белладонны. При относительной недостаточности симпатико-адренало- вой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин В*. В тех случаях, когда имеются нарушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, применяют средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, беллатаминал и др.). Из физиотерапевтических методов рекомендуется интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпатического тонуса, на курс— 15—20 процедур. При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую область, а при явлениях симпатико-адреналовой недостаточности — адреналина, на курс — 15 процедур. Для купирования симпатико-адреналовых кризов назначают препараты, • обладающие адренолитическим действием (пиррок- сан), вагоинсулярных — дифацил, апрофен. Широко используют для этих целей антигистаминные средства (димедрол, супрастин), а также транквилизаторы бен- зодиазепинового ряда. Наиболее эффективен для купирования вегетативно-диэнцефальных кризов диазепам. Не обладая ни адренолитическим, ни холинолитическим действием, диазепам блокирует патологические импульсы, исходящие из подбугровой области, на уровне глубоких отделов мозга. Рекомендуются также различные «диэнцефальные» смеси [Громов С. А., 1978], включающие в разных сочетаниях адренолитические средства (аминазин, пирроксан), антигистаминные (димедрол, супрастин), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепок- сид) и др. Некоторым больным неврозами при плохой переносимости препаратов назначать эти сочетания нужно в минимальных дозировках. Терапия функциональных сердечно-сосудистых расстройств проводится с учетом направленности вегетативного тонуса, зависящего от типа психопатологических нарушений. Для тревожного синдрома характерно усиление симпатико-адреналовых влияний, для ипохондрического и депрессивного — парасимпатических. Состояние вегетативного тонуса при фобическом синдроме характеризуется активацией обоих отделов вегетативной нервной системы с развитием гиперамфотонии [Якубзон А. М., 1988]. Основной группой препаратов, используемых для лечения тахикардиального варианта сердечно-сосудистых расстройств, протекающих с увеличением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления, являются бета-адреноблокаторы, оптимизирующие работу сердца. Они эффективны также как антиангинальные средства, так как накопление молочной кислоты в результате гиперкатехолемии выступает ведущим фактором в генезе кардиалгии. Для «базисной» терапии рекомендуются бета-адреноблокаторы преимущественно кардио- селективного действия (корданум по 0,05 г 3 раза в день). Из неселективных препаратов предпочтительнее тра- зикор (0,02 г 4 раза в день), вискен (0,005 г 3 раза в день). При значительной тахикардии и пароксизмальных вегетативных нарушениях целесообразно применение анаприлина (0,01 г 4 раза в день). .Для снижения симпатического тонуса из препаратов преимущественно вегетотропного действия используются грандаксин (0,05 г 3 раза в день), периферические холи- нолитики (беллоид, беллатаминал по 1 таблетке 2—3 раза в день), дигидроэрготамин, обладающий периферическим адренолитическим действием (по 10—20 капель 2—3 раза в день), альфа-адреноблокаторы (пирроксан — 0,03 г 3 раза в день). При гипокинетических сердечно-сосудистых расстройствах, в основе которых лежит усиление парасимпатических влияний, рекомендуются сосудореактивные препараты антиоксидантного действия: рибоксин (0,2 г) по 1— 2 таблетки 3 раза в день, этимизол (0,1 г 3 раза в день) в сочетании с лигандами бензодиазепиновых рецепторов (никотинамид по 0,025 г 2 раза в день). При лечении гипокинетического синдрома эффективно использование нонахлазина (0,03 г 4 раза в день), обладающего кардиостимулирующим эффектом, который достигается стимуляцией бета-адреноструктур миокарда. Возможно применение сосудорасширяющих препаратов, улучшающих периферическое кровообращение. К ним относятся миотропные препараты (папаверин — 0,04 г 3 раза в день), периферические вазодилататоры (минокси- дил — 0,001 г 2 раза в день), кальциевые антагонисты (коринфар — 0,01 г 4 раза в день, финоптин — 0,04 г 4 раза в день), препараты никотиновой кислоты (теони- кол), а также средства, улучшающие реологические свойства крови (трентал). Для снижения активности парасимпатического отдела применяют м-холинолитики (амизил — 0,001 г 3 раза в день), препараты кальция (глюконат, лактат — 0,5 г 3 раза в день), бутироксан. При терапии гиперамфотонии широкое распространение нашли ганглиоблокаторы (ганглерон в капсулах по 0,04 г 2—3 раза в день), применяемые короткими курсами до 10—15 дней. Эффективен тропафен, соединяющий в себе качества альфа-адреноблокатора и атропиноподобные свойства. Применяют парентерально по 0,02 г внутримышечно или подкожно. Не следует без надобности назначать пациентам с невротическими сердечно-сосудистыми расстройствами локальные физиотерапевтические процедуры на область сердца в силу их нередкого побочного ятрогенного влияния на больных [Страумит А. Я., 1973]. Л. А. Ульянова (1980) указывает на терапевтическую эффективность при указанных расстройствах сероводородных и йодобромных ванн, а также ультразвуковой ингаляции седативных средств. Невротические нарушения функции дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Проводится комплекс дифференцированных лечебных воздействий, направленных как на личность больного в целом, так и на отдельные звенья патологического процесса, который включает в себя: 1) личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, 2) устранение общеневротических симптомов с помощью традиционных средств, 3) АТ — органотренировку по специальной методике, 4) режим молчания или ограничения речи, рекомендуемые некоторым больным, 5) постановку речевого дыхания и темпа речи, 6) дыхательную гимнастику с акцентом на наиболее полном выдохе, 7) обучение специальному приему преодоления возникающего ощущения «нехватки воздуха», 8) устранение ЛОР-патологии, нарушающей функцию внешнего дыхания. Важным лечебным фактором является овладение больными специальным приемом преодоления ощущения «нехватки воздуха», суть которого заключается в том, что при возникновении симптомов одышки больной не стремится тотчас же хватать воздух ртом, а, напротив, вначале делает как можно полнее активный выдох через рот, держа губы трубочкой, за счет сокращения мышц брюшной стенки, более полного сжатия грудной клетки приведением плеч и легкого наклона туловища вперед. После активного полного выдоха следует пауза 2— 3 с, и только затем больной плавно производит вдох через нос за счет распрямления туловища, слегка притормаживает волевым усилием желание вдохнуть форсированно и глубоко. Этот прием, продемонстрированный вначале врачом и бывшими пациентами, быстро усваивается первичными больными. Больным во время приступа ларингоспазма, возникающего в связи с волнениями или поперхиваниями, рекомендуется наклониться вперед ниже пояса и в этом положении, задержав дыхание на несколько секунд, расслабиться, успокоиться и только после этого совершать легкие дыхательные движения, несмотря на возможное императивное желание дышать более интенсивно. При проведении гетеротренинга, когда наметился сдвиг к улучшению состояния больных, вводится формула внушения свободного, легкого дыхания. Если у пациента в ответ на это не отмечается болезненной фиксации на акте дыхания, ухудшающей его, в гетеро- и аутотренинг вводят упражнения дыхательной гимнастики. Более подробно лечение невротических нарушений дыхания представлено в монографии Б. Д. Карвасарского и В. Ф. Простомолотова (1988). Невротические нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Включение в комплексную терапию таких больных наряду с психотерапией и фармакологических средств приобретает как прямую (биологическую), так и косвенную (психотерапевтическую) роль [Крылова Г. С., 1988]. В связи с этим больным нужно подробно объяснять механизм действия того или иного препарата, точно указывать время его приема (до или после еды, с обозначением временных промежутков). При рвоте показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями, спазмолитические средства, эглонил и церукал. Для быстрого купирования приступа невротической рвоты весьма эффективны одновременные однократные внутримышечные введения 5 мл 5 % раствора барбамила и 1—2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. При неврогенной рвоте типа срыгивания, в основе которой, как правило, лежит стойкое угнетение первой (нервнорефлекторной) фазы пищеварения, с успехом может применяться разгрузочная диетотерапия. При нарушениях кислотообразующей функции желудка рекомендуется ряд препаратов. В случае понижения кислотообразующей функции целесообразно использовать абомин, содержащий протеолитические ферменты. Абомин назначают внутрь во время еды по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—2 мес. Плантаглюцид, содержащий смесь полисахаридов, назначают внутрь в виде гранул по 0,5— 1 чайной ложке на четверть стакана теплой воды 2—3 раза в день в течение 3—4 нед. При значительном повышении кислотообразующей функции желудка используют холинолитики в индивидуально подобранных дозах (атропин, метацин, платифиллин, Нг-блокаторы гистамина — циметидин, гистодил, ранитидин и др.). При спастических расстройствах органов пищеварения показаны галидор, спазмалгон, датискан, феникаберан. В случае ахилии и сопутствующей кишечной диспепсии показаны ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, се- лизим и др.). В качестве дополнительной терапии могут быть использованы средства, относящиеся к фитотерапии. В состав лекарственных сборов включают растения, обладающие различными свойствами. К болеутоляющим растениям относят мяту, аир, анис, спорыш, лен, чистотел. Седативный эффект имеют аир, валериана, душица, календула, пустырник, тысячелистник, фенхель. В ряде случаев целесообразно назначение лечебных минеральных вод. При сниженной секреторной функции желудка рекомендуются более минерализованные воды, содержащие хлориды и сульфаты; при повышенной секреторной функции желудка применяют минеральные воды с малой или средней минерализацией. При невротических расстройствах желудочно-кишечного тракта показана также иглорефлексотерапия. При синдроме нервной анорексии (невротической природы) М. В. Коркина и соавт. (1986) выделяют два этапа лечения основного заболевания: неспецифического, направленного на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологии нервной анорексии), и специфического, предусматривающего лечение основного заболевания. В рамках первого этапа рекомендуются общеукрепляющие и улучшающие деятельность сердечно-сосудистой системы средства, дробное питание небольшими порциями, постельный режим после каждого приема пищи в течение 1,5—2 ч. Больным с другими пограничными состояниями авторы рекомендуют с самого начала лечения прием 10 мг фре- нолона либо 10 мг седуксена или элениума, которые не только снижают эмоциональное напряжение, но и обладают стимулирующим аппетит действием, будучи в то же время малотоксичными. Дозы френолона в ходе лечения увеличивают до 20—30 мг. Целесообразно лечение больных с синдромом нервной анорексии невротической природы проводить в специализированных отделениях неврозов, где наряду с указанным лечением в качестве ведущих могут осуществляться методы каузальной (в том числе семейной) и симптоматической психотерапии (различные формы суггестии, аутогенная тренировка). Используется также поведенческая терапия [Стап- р1П1 Р. М. е1 а. 1983]. ‘Лечение невротических расстройств мочевыделения может быть эффективным только в том случае, если оно направлено на устранение общеневротических расстройств, нормализацию рефлекторной деятельности почек и мочевого пузыря, коррекцию нарушенных отношений личности. Устранение первой группы расстройств достигается традиционными средствами: медикаментами (преиму щественно транквилизаторами) и АТ по общепринятым методикам; второй — посредством рациональной психотерапии, гипносуггестии, АТ-органотренировки, иглореф- лексотерапии, функциональных тренировок; третьей — проведением личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Пациенты с «мочевой застенчивостью», испытывающие затруднения при мочеиспускании в присутствии посторонних, должны знать, что чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и промежности, производимое ими, приводит к обратному желаемому результату — затруднению или же вовсе прекращению мочеиспускания, что «надо быть рассеянным, чтобы хорошо помочиться» [Каутопё Р., 1903]. Эффективность гипносуггестии при лечении невротических расстройств системы мочевыделения отмечалась многими авторами. Даже Р. ОиЬо15, разработавший метод рациональной психотерапии, противник внушения и гипноза, вынужден был признать, что «это как раз та исключительная область, в которой я не прочь прибегнуть к гипнозу». Формулы внушения, в том числе «вооруженного», опосредованного, должны быть составлены таким образом, чтобы определить ритм и объем потребляемой жидкости и выделяемой мочи, побуждаемые соответствующими ощущениями. Так, например, при функциональной полиурии необходимо в первую очередь дезавуировать чувство жажды, определяющее полидипсию: «С каждым сеансом (с каждым приемом лекарства) жажда уменьшается, уходит!» — и указать количество стаканов воды, выпиваемых в определенные часы суток. Эффективны сеансы суггестии, проводимые высокоэмоционально (эмоционально-стрессовая психотерапия по В. Е. Рожнову). При проведении аутогенной органотренировки необходимо совместо с пациентами подобрать лечебные формулы намерения, цели. При соответствующих вариантах нарушений мочевыделения они могут выглядеть ориентировочно так: «Я свободно раскованно, уверенно чувствую себя вне дома (в транспорте, в кино, в любом месте)! Позывы мочиться возникают только дома (и на работе) при полном мочевом пузыре». «Я свободно, раскованно, расслабленно чувствую себя в общественном туалете: до посторонних мне нет дела, мочусь свободно, как будто я один». Во время сеансов органотренировки, добившись успешного выполнения 5-го стандартного упражнения по И. Шульцу (явственное ощущение тепла в области солнечного сплетения разливается по всему животу), следует вызывать ощущение расслабленности, покоя, легкого тепла внизу живота в области мочевого пузыря. Необходимо вновь подчеркнуть, что рациональная психотерапия, методы симптомоцентрированной психотерапии могут обеспечить при невротических расстройствах мочевыделения устойчивый лечебный эффект лишь при их сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией. Вопросам терапии сексуальных расстройств невротического генеза посвящена литература, указанная ранее, при описании их клинических проявлений. Всеми авторами подчеркивается определяющее значение психотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств у больных неврозами. Вместе с тем в качестве симптоматических средств, сугубо дифференцированно в соответствии с формой расстройства потенции, используются медикаментозные средства — общеукрепляющие, тонизирующие, седативные, транквилизирующие и гормональные [Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1974, и др.]. При первичной импотенции, вызванной ситуационными моментами (неудачный половой акт с последующей невротической фиксацией), авторы рекомендуют триокса- зин и мепротан (мепробамат) в обычных дозировках, так как они, не снижая возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга, оказывают транквилизирующее действие на больных. Не следует назначать элениум и диазепам, которые, судя по имеющимся данным, могут снижать либидо и эрекцию. Показан также френолон в небольших дозах. При наличии преждевременного семяизвержения назначают внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния (5—10 мл, на курс 10— 15 инъекций). При этой же форме импотенции полезны морские или хвойные ванны, сегментарный душ на пояснично-крестцовую область, фарадизация внутренних поверхностей бедер, дарсонвализация этих же областей и промежности. При наличии расстройств нервной регуляции сексуальной функции вследствие пользования техникой прерванного или продолженного полового акта рекомендуются алоэ, ФиБС, прозерин, витамин В1. Показаны углекислые или радоновые ванны, восходящий душ. При абстинентной форме (в случае, например, вынужденного длительного полового воздержания) рекомендуется общеукрепляющее, тонизирующее лечение в сочетании с небольшими дозами гормональных препаратов. Здесь также показаны водолечение и физиотерапия (радоновые, кислородные ванны, восходящий душ, фарадизация внутренних поверхностей бедер или дарсонвализация этих же областей). Мужские половые гормоны — тестостерон-пропионат, метандростенолон (неробол), сустанон-250 и др., повышающие рефлекторную возбудимость всех уровней нервной регуляции половой функции, целесообразно применять только при конституционально-генетической форме расстройств потенции. Физиотерапевтические процедуры те же, что и при абстинентной форме. Во всех случаях импотенции при патологии предстательной железы в виде хронических простатитов (в частности, при прерванных половых сношениях) рекомендуется рассасывающаяся терапия (алоэ, ФиБС, лидаза) и специальная физиотерапия (индуктотермия на область простаты, грязевые тампоны, массаж предстательной железы). В последние годы при лечении сексуальных расстройств рекомендуется ЛД («локальная декомпрессия»), подчеркивается значение ее как мощного фактора опосредованной психотерапии [Малахов Б. Б., Рубенштейн М. Я., 1987; Мушер Г. Я., 1988]. При медикаментозном и физиотерапевтическом лечении первичной фригидности Д. Л. Буртянский, В. В. Криш- таль (1977) рекомендуют дифференцировать терапию применительно к паторефлекторной, дисрегуляторной, абстинентной и конституционально-генетической формам. При первой форме проводится седативная, общеукрепляющая и тонизирующая терапия (йодобромные, хвойные ванны, дождевой, веерный, циркулярный души, фарадизация внутренних поверхностей бедер); при второй рекомендуются стимулирующие средства: алоэ, секури- нин, витамины группы В, ванны и души, электрофорез новокаина на пояснично-крестцовую и воротниковую области, нисходящая гальванизация позвоночника; при третьей форме — общетонизирующие средства и малые дозы гормональных препаратов (эстрадиола бензоат, синэстрол, диэтилстильбэстрол, эстрон), стимулирующие средства (секуринин, стрихнин), усиливающие чувствительность тактильных рецепторов и повышающие рефлекторную возбудимость спинного мозга, физиотерапия в тех же видах, что при указанных выше формах. При конституционально-генетической форме фригидности в первой половине менструального цикла рекомендуются женские половые гормоны в сочетании с малыми дозами мужских половых гормонов (мети л тестостерон и др.), средства тонизирующего действия, водолечение и физиотерапия (гидро- и электропроцедуры, повышающие приток крови к органам малого таза и усиливающие рефлекторную возбудимость половых органов). При сексуальных нарушениях у больных неврозами рекомендуется иглотерапия. Последняя, как и медикаментозное и в особенности физиотерапевтическое лечение, оказывается более эффективной при психотерапевтическом опосредовании и потенцировании ее действия. Однако при всем значении биологической терапии невротических сексуальных расстройств, так же как и в случае невротической фиксации сексуальных нарушений другой природы, ведущим методом является психотерапия во всех ее вариантах, специализированных применительно к данной патологии [Сухорукое В. И., 1985, и др.]. В работе И. Б. Трегубова (1967) семейная психотерапия сексуальной дисгармонии у больных неврозами основывалась на установленных шести вариантах защитноприспособительных психологических реакций у мужчин в ответ на сексуальную несостоятельность: «вытеснение», «перенесение», «поиск защиты у третьих лиц», «повиновение», «обесценивание», «гиперкомпенсация», а также на четырех характерных типах семейных взаимоотношений (стили взаимодействия супругов): «соперничество», «изоляция», «псевдосотрудничество» и «доминирование». Показана зависимость методики и эффективности семейной психотерапии от полноты учета психологических, клинических характеристик больных и ролевой структуры семьи. При истерических конверсионных симптомах — двигательных и чувствительных расстройствах — основным методом лечения, конечно, является психотерапия, однако, как отмечают многие авторы, необходимо назначать и физиотерапию, так как в противном случае больному кажется, что его не лечат и к его страданиям относятся несерьезно [Керт§к1 А., 1975]. При проведении процедур имеет значение прямое и косвенное внушение, осуществляемое врачом. Терапия профессиональных дискинезиеи при неврозах, помимо психотерапии, лечебной физкультуры в сочетании с аутогенной тренировкой по специальной методике (общее расслабление, снятие мышечного напряжения больной руки, обучение произвольному расслаблению мышц, участвующих в выполнении профессионального движения, восстановление его динамического стереотипа, упражнения с элементами профессионального движения, чередующиеся с приемами на расслабление, координацию движений, правильное дыхание и др.)» включает в себя метод низкочастотной электростимуляции микрозон кожной поверхности руки [Котяева Т. В., и др., 1974]. С самого начала лечения назначают транквилизаторы в небольших дозах и физиотерапевтические процедуры седативного действия. Основой лечения заикания является комплексная восстановительная терапия, включающая в себя логопедические занятия в сочетании с различными видами индивидуальной и групповой психотерапии [Шкловский В. М., 1979; Шкловский В. М. и др., 1985; Кроль Л. М., 1987; Михайлова Е. Л., 1988]. Наряду с этим проводится общеукрепляющая, седативная терапия с использованием элениума, диазепама и других малых транквилизаторов, а также аминазина, физиотерапии и лечебной физкультуры. Применяется при заикании ряд медикаментозных средств целенаправленного действия, в частности препарат холинолитического ряда амедин, устраняющий судорожные нарушения речевого дыхания в результате ослабления спазма гладкой мускулатуры бронхов, и препарат курареподобного ряда элатин для достижения релаксиру- ющего эффекта. В системе комплексного лечения заикания в настоящее время применяются аппараты типа «АИР», действие которых основано на использовании эффекта задержанной речи [Миссуловин Л. Я., 1988]. Методика лечения невротических расстройств сна разработана в нашем отделении Ю. Я. Тупицыным (1973). В начале лечения почти во всех случаях снотворные препараты полностью отменяют, и больным назначают плацебо (индифферентный препарат). Если бессонница возникла или фиксируется по механизму тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводит к улучшению. Целесообразность использования плацебо на первом этапе определяется необходимостью дезинтоксикации больного из-за предшествующего длительного приема барбитуратов. В других случаях, когда плацебо не дает положительного эффекта, этот период тем не менее продлевается, так как он создает благоприятные условия для более высокой эффективности корректоров сна в дальнейшем лечении. Из медикаментозных средств на первом этапе применяют транквилизаторы (триоксазин, мепро- тан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию сочетают с физиотерапией и водолечением, наиболее часто с солянохвойными и шалфейными ваннами, назальным электрофорезом с седативными и антигистаминными препаратами, электросном. В ряде случаев вторичной бессонницы полезно иглоукалывание. На втором этапе показаны эффективные медикаментозные корректоры нарушенного сна. Вследствие хорошо известных отрицательных фармакологических свойств снотворных — производных барбитуровой кислоты (барбамил, фенобарбитал, этаминал- натрия) использовать их при хронических невротических расстройствах сна нецелесообразно, так как они в этих случаях малоэффективны. Выбор препарата определяется в значительной степени особенностями клинических проявлений бессонницы. При нарушениях начального периода сна рекомендуются нитразепам (эуноктин), элениум, тазепам. При расстройствах последующих стадий сна и укорочении его продолжительности весьма эффективны (наряду с диазепамом в дозах 15—30 мг внутрь и парентерально) небольшие дозы нейролептиков, в первую очередь левомепромазина (тизерцина) и тералена (от 2 до 10—15 мг) или френолона (5—10 мг). В случаях с меньшей выраженностью нарушений сна используют антигис- таминные средства (димедрол, дипразин и др.) отдельно или в сочетаниях с минимальными дозами барбитуратов, транквилизаторов, амидопирина. Особенность медикаментозного лечения диссомнических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т. д.) с приемом на ночь лишь минимальных доз транквилизаторов и антигиста- минных средств. При различных клинических формах невротической бессонницы в этом периоде лечения наибольший эффект отмечен при применении нитразепама в дозе 5—10 мг на ночь. Физические и курортные методы, не будучи ведущими в лечебном комплексе основного периода, применяются в связи с их общепризнанным седативным действием, а также способностью нормализовать церебральную нейродинамику и в необходимых случаях снижать возбудимость вегетативной нервной системы. Назначают гидро- и электротерапию и иглоукалывание. В заключительном периоде лечения постепенно снижают дозы применяющихся препаратов, заменяя сильнодействующие средства медикаментами более мягкого действия с последующей полной их отменой, когда это возможно. В отдельных случаях больным рекомендуется поддерживающая медикаментозная терапия. Учитывая особое значение, которое приобретает среди других транквилизаторов нитразепам (эуноктин) при ле- /чении больных неврозами с нарушениями сна, представляют интерес данные А. М. Вейна и Н. А. Власова (1975). Авторы отметили сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжительности сна, уменьшение количества спонтанных пробуждений и времени бодрствования среди ночи. Выбор симптоматических средств при невротической головной боли определяется ее основным патофизиологическим механизмом. Так, при головной боли с преимущественным участием нервно-сосудистых механизмов в комплексе или (лучше) последовательно (поскольку эти больные нередко обладают повышенной чувствительностью к лекарственным средствам) проводится фармакотерапия, основными целями которой являются: укрепление нервной системы и снижение ее возбудимости, уменьшение вегетодистонии, десенсибилизация и уменьшение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение степени растяжения и пульсации сосудов, относящихся к системе наружной сонной артерии. Из большого арсенала фармакологических средств, которые могут быть применены с этой целью, рекомендуются: витамины комплекса В внутрь или в инъекциях; элениум, диазепам, феназецам в обычных дозировках; беллоид, беллатаминал; новокаин — 0,25 % раствор в возрастающих дозах от 1 до. 20 мл внутривенно ежедневно или через день (при повышенной чувствительности к лекарству), всего 20 инъекций; хлорид кальция 10 мл 10 % раствора одновременно с 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно через день, всего 15 инъекций; глюконат кальция 10 мл 10 % раствора внутривенно через день, всего 15 инъекций; сандомиг- ран — 1 —3 таблетки в день в течение 2—3 мес. В ряде случаев хороший эффект при невротической сосудистой головной боли наблюдается при лечении никотиновой кислотой (внутрь по 50—100 мг 3—4 раза в день или внутривенно 1—2 мл 1 % раствора, курс лечения 15 инъекций, либо внутримышечно в возрастающих дозах от 1 до 10—12 мл 1 % раствора, всего 10—15 инъекций). При приступообразных усилениях головной боли рекомендуется прием 1—2 таблеток (с интервалом в 30 мин) кофетамина (аналог зарубежных кафергота и эргофеи- на), содержащего 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина. Из физиотерапевтических процедур при этом типе головной боли предпочтительнее применять гальванический воротник по Щербаку, интраназальный электрофорез новокаина, димедрола, хлорида кальция, витамина Вь Курс лечения 15—20 процедур. Рекомендуются синусоидальные модулированные токи и иглоукалывание. При головной боли с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов наиболее целесообразно использование различных сочетаний седативных препаратов, транквилизаторов, сосудорасширяющих средств, а также анальгетиков (последние — на первом этапе лечения в случае выраженной головной боли). Эффективны одновременные приемы диазепама (5 мг) или фенозепа- ма (0,5 мг) по 1 таблетке 2—3 раза в день и никотиновой кислоты по 50—100 мг 3—4 раза в день внутрь или внутримышечно в возрастающих дозах (как указано выше), АТФ внутримышечно ежедневно (всего 30 инъекций), массаж головы и воротниковой зоны — всего 10—15 процедур. Если головная боль возникла на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга, при наличии клинических показаний рекомендуется лечение дегидратационными, рассасывающими и противовоспалительными средствами. В заключение необходимо коснуться еще одного вопроса, связанного с проведением биологической терапии при неврозах,— лекарственной зависимости. В настоящее время существуют достаточно убедительные данные о развитии лекарственной зависимости к некоторым транквилизаторам (диазепам и др.). При этом отмечаются не только психическая зависимость и непреодолимое влечение к лекарству, но и выраженные соматические, вегетативные и психические нарушения при резкой его отмене. В этих случаях лекарственная зависимость от транквилизаторов у больных неврозами развивается как вследствие длительного их применения, так и в связи с недостаточным эффектом психотерапии. Оставаясь в сфере действия патогенных конфликтных ситуаций и получая некоторое облегчение от транквилизаторов, больные постепенно становятся зависимыми от лекарственных средств. Следует, однако, отличать (и это особенно существенно при неврозах) проявления физической зависимости в случае прекращения приема препарата в виде синдрома отмены от усиления тех клинических симптомов, по поводу которых была начата и проводилась терапия. Применение различных видов биологической терапии при неврозах вполне оправдано, повышает общий терапевтический эффект и при условии детального анализа клинических проявлений болезни, знания особенностей личности и патогенной ситуации, понимания основных патогенетических механизмов лишено опасности развития лекарственной зависимости. Необходимым условием является сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, выступающей всегда в качестве основного метода лечения неврозов. источник |