Транскраниальная магнитная стимуляция при лечении депрессии

Данная медицинская технология «Лечение депрессии методом ритмической магнитной стимуляции» содержит описание метода лечения депрессии. В технологии изложено: описание метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), описание необходимого материально-технического оснащения, показания и противопоказания к данному методу лечения, возможные осложнения и меры их профилактики; показана эффективность метода. Рекомендуется для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, может применяться в лечебно-профилактических учреждениях.

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1

1) Артеменко А.Р. — к.м.н., старший научный сотрудник Отдела патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
2) Никитин С.С. — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН;
3) Антипова О.С. — к.м.н., старший научный сотрудник Отделения расстройств аффективного спектра ФГУ Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава.

Куренков А.Л. — д.м.н., ведущий научный сотрудник Отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН;
Ромасенко Л.В. — д.м.н., профессор, руководитель Отделения психосоматических расстройств ФГУ ГНУ Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является общепризнанным диагностическим методом, используемым в неврологии, нейрохирургии, психиатрии и урологии. Выявление влияния ТМС на настроение привело к новой эре использования ритмической ТМС (рТМС) в качестве терапевтического метода, и в первую очередь, при депрессиях.
Эффективность и безопасность метода рТМС при лечении различных типов депрессий были убедительно показаны в публикациях многочисленных научных исследований в последние годы [Stern et al., 2007; Lisanby et al., 2009; Martin et al., 2003; Loo, 2008], в том числе результатами 25 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших около 800 пациентов, страдавших большими депрессивными эпизодами [Berman et al., 2000; Burt et al., 2002; Dolberg et al., 2002; Loo et al., 2003; Nahas et al., 2003; Rossini et al., 2005] и данными мета-аналитических обзоров [Burt et al., 2002; Couturier 2005; Ebmeier et al., 2006; Garsicia-Toro et al., 2001; Martin et al., 2003].
Общепризнано, что антидепрессивным действием высокочастотная рТМС (> 1 Гц) обладает при воздействии на область проекции левой префронтальной коры и низкочастотная рТМС ( < 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Показано, что в среднем 50% пациентов, получающих лечение рТМС, отмечают клиническое улучшение со снижением симптомов депрессии на 50% и более. Самым авторитетным считается мультицентровое исследование 301 пациента с униполярной депрессией, результаты которого подтвердили статистически значимый эффект высокочастотной рТМС левой префронтальной коры [O’Reardon et al., 2007].

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. При депрессивных эпизодах легкой степени тяжести рТМС используется в виде монотерапии.
2. При депрессивных эпизодах средней степени тяжести и при тяжелых депрессиях без психотических симптомов и суицидального риска рТМС используется в качестве адъювантного метода в дополнение к психофармакотерапии.
3. Неэффективность или низкая эффективность предшествующих курсов лечения депрессии.
4. Побочные эффекты лекарственной терапии депрессии, которые нарушают комплаентность пациента к проводимому лечению.
5. Противопоказания к стандартному лечению депрессии (к фармакотерапии, электросудорожной терапии или другим немедикаментозным методам терапии депрессии).
6. Особые случаи: пожилой возраст, высокий риск тяжелых побочных эффектов лекарственного лечения, пациенты, профессиональная деятельность которых требует хорошей концентрации внимания, что вызывает затруднения с подбором фармакологического лечения (летчики, диспетчеры, водители, студенты в период обучения и другие).
7. Сочетание депрессии с хроническими болевыми синдромами.
8. Желание (предпочтение) пациента.

Наиболее часто рТМС используется при первичных депрессивных эпизодах и при повторных депрессивных эпизодах в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. Как правило, рТМС применяется на этапе активной (купирующей) терапии депрессии. После окончания курса рТМС достигнутое улучшение состояния и процесс становления и поддержания ремиссии осуществляется с использованием антидепрессантов и нормотимиков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. Наличие имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов, интракраниальных ферромагнетиков и т.п.). При наличии справки о магнитной инертности устройства можно проводить ТМС.
2. Наличие водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих функциями организма.
3. Беременность.

1. Эпилепсия.
2. Черепно-мозговые травмы в остром периоде.
3. Острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
4. Биполярная депрессия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. Магнитный стимулятор MAG PRO с принадлежностями (двойной койл в виде цифры 8), производства Тоника Электроник A/С, Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2008/03099 от 4 декабря 2008 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 04.12.2008 № 9685-Пр/08 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
2. Электромиограф Keypoint с принадлежностями (стандартные накожные регистрирующие электроды), производства «Алпайн Биомед АпС», Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2009/04288 от 13 мая 2009 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 13.05.2009 № 3561-Пр/09 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Лечебную рТМС проводят в состоянии расслабленного бодрствования, в положении пациента сидя в удобном кресле. Во время процедуры лечебной рТМС голову пациента необходимо мягко фиксировать к подголовнику кресла, а стимулирующую катушку размещать на жестком держателе. Это позволяет избежать возможное отклонения фокуса магнитной стимуляции в течение сеанса.

Перед проведением лечебной рТМС необходимо определить порог регистрации вызванного моторного ответа (ВМО) в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической нейрофизиологии. Для этого стандартные отводящие накожные ЭМГ электроды устанавливаются в проекции двигательной точки m. abductor pollicis brevis справа. ТМС начинают при смещении койла на 5-7 см латеральнее vertex на контралатеральной стороне по отношению к регистрирующим электродам. Предъявляя супрамаксимальный магнитный стимул, определяют оптимальную точку генерации ВМО максимальной амплитуды. Затем, ступенчато снижая интенсивности стимула, определяют порог ВМО. Порогом ВМО считается та интенсивность магнитного стимула, при которой регистрируется ВМО с амплитудой (от пика до пика) не менее 50 мкВ [Никитин, Куренков, 2006].

Все пациенты, отобранные на лечение с помощью рТМС, должны пройти клинико-психопатологическое обследование у врача-психиатра с обязательной оценкой по психометрическим шкалам (предпочтительно, по Шкале Депрессии Гамильтона (HDRS-17) (приложение 1) или реже по Шкале Депрессии Бека (приложение 2)). Критерием ответа на проводимое лечение методом рТМС должно быть снижение баллов по Шкале Депрессии Гамильтона на 50% и более по сравнению с состоянием до лечения.

Пациент должен быть информирован о процедуре рТМС и обязательно подписать информированное согласие на лечение (приложение 3).

При лечебной рТМС стимулирующую катушку располагают над областью левой дорсолатеральной префронтальной коры, расположенной на 5 см кпереди от точки, при стимуляции которой регистрируется ВМО максимальной амплитуды в контралатеральной мышце-мишени (в данном случае — m. abductor pollicis brevis) (приложение 4).

Параметры лечебной рТМС:

• Интенсивность стимула – 110% порога ВМО;
• Частота стимуляции – 10 Гц;
• Длительность пачки – 8 сек;
• Интервал между пачками – 52 сек;
• Число пачек в лечебной сессии – 20;
• Длительность лечебной сессии – 1200 сек.

Курс лечения состоит из 10 лечебных сессий рТМС. Каждую из лечебных сессий желательно проводить в одно и то же время 1 раз в сутки в течение 2 недель с учетом не более 5 лечебных сессий в неделю .

В ОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При проведении лечебной рТМС с использованием рекомендованных в настоящей технологии параметров, осложнений не наблюдается [Stern et al., 2007].
Единственным нежелательным эффектом является возможное развитие преходящей легкой или умеренной головной боли в день проведения процедуры рТМС. Обычно в течение нескольких часов головная боль проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения рТМС в качестве монотерапии для активного (купирующего) лечения депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Общий объем исследуемой выборки: 30 человек. Исследование проводилось в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Академической клинике неврологии и стоматологии «Сесиль+».

1. первичный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов;
2. повторный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов в рамках рекуррентного депрессивного расстройства;
3. наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведение терапии с использованием процедуры рТМС;
4. Возраст от 18 до 60 лет.

Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Критерии исключения:

1. тяжелые депрессии с/без психотических симптомов;
2. суицидальные мысли или попытки;
3. аффективные расстройства биполярного спектра;
4. расстройства личности;
5. расстройства шизофренического спектра;
6. алкоголизм, наркомании;
7. легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменции;
8. беременность;
9. эпилепсия;
10. наличие имплантантов, интракраниальных ферромагнетиков;
11. соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический и клинико-анамнестический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью.
2. Клинико-неврологическое и общесоматическое тестирование.
3. Психометрические шкалы: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) и Шкала депрессии Бека (полные версии приведены в приложении).
4. Клинико-статистический метод.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовались методы описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей оценивали с помощью критерия W-Уилкоксона для парных выборок. Достоверными считались различия при p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Общий курс лечения состоял из 10 лечебных сессий рТМС, по 5 лечебных сессий в неделю. Продолжительность курса рТМС составила 2 недели.

Лечебную рТМС проводили в области левой дорсолатеральной префронтальной коры. Использовались следующие параметры лечебной рТМС:

Интенсивность стимула – 110% порога ВМО;
Частота стимуляции – 10 Гц;
Длительность пачки – 8 сек;
Интервал между пачками – 52 сек;
Число пачек в лечебной сессии – 20;
Длительность лечебной сессии – 1200 сек.

Результаты оценивались сразу после завершения лечения, через 1 и 2 недели после окончания курса лечебной рТМС по:

• динамике клинико-психопатологических проявлений;
• динамике уровня депрессии по шкале Бека;
• динамике уровня депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17).

Курс лечебной рТМС привел к следующим изменениям основных параметров, использованных для оценки эффективности:

Установлено, что на фоне монотерапии рТМС к концу 2-й недели терапии наблюдалось снижение уровня как ситуативно обусловленных, так и беспредметных тревожных и тоскливых реакций. Также уменьшилась представленность и выраженность дисфорических и астеноподобных проявлений. Пациенты легче концентрировали внимание, лучше переносили повседневные нагрузки, наблюдалось некоторое оживление потребностно-мотивационной сферы, сглаживалась ангедоническая симптоматика, улучшался самоотчет. В 30% случаев нормализовался сон, восстановился аппетит. Указанную динамику можно расценивать как наличие клинического респонса на проводимую процедуру в 83,3% случаев (у 25 пациентов из 30). Достигнутый эффект сохранялся спустя 1 и 2 недели после завершения курса соответственно у 20 и 17 пациентов.

Число респондеров оценивалось с использованием стандартного подхода: по снижению уровня депрессии по Шкале Гамильтона на 50% и более по сравнению с исходными показателями. Выявлено, что доля респондеров составила 50%, 55% и 50% сразу после лечения, через 1 и 2 недели, соответственно (приложение 6).

В процессе курса лечения рТМС и всего периода катамнестического наблюдения осложнений не отмечалось. Среди нежелательных явлений отмечалась кратковременная легкая диффузная головная боль, возникавшая в день проведения процедуры. Головные боли отмечались у 4 пациентов (13,3%), были преходящими, не требовали дополнительного лечения.

С 1980-х годов транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была использована для изучения нервных волокон, которые несут информацию о движениях от головного мозга к спинному мозгу и к мышцам. В конце 1990-х годов врачи начали изучать терапевтический потенциал ТМС для лечения различных заболеваний, причем депрессия наиболее изучена до настоящего времени. С тех пор исследователями были опубликованы более 20 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих ТМС как лечение депрессии, во всем мире.

Д-р Оскар Г. Моралес, доктор медицинских наук, является старшим медицинским советником в исследовании и разработке ТМС с 2017 года. Доктор Моралес является основателем (2009 г.) и медицинским директором больницы TLS-службы McLean, первой в Гарвардской медицинской школе и Партнерской Системе Здравоохранения, предназначенной психиатрическому лечению и исследованиям. Он отвечает за все виды ТМС, включая клинические, учебные и текущие исследования ТМС в лечении психических расстройств. На факультете программы обучения для взрослых психиатров MGH / McLean доктор Моралес участвует в обучении студентов Гарварда, стипендиатов и психиатров. Он приложил усилия, побудившие Medicare штата Массачусетс утвердить TMS для лечения депрессии и что привело вскоре к сотрудничеству с крупнейшими частными медицинскими страховыми компаниями.

Д-р Моралес выступил с инициативой развития TMS, в качестве научного сотрудника, он участвовал в исследовании, которое привело к тому, что FDA одобрило TMS для лечения депрессии (2008 г.), и был основным исследователем сайта McLean для проведения всемирного исследования, которое привело к утверждению FDA метода глубокой TMS для лечения депрессии (2013). Он является экспертом в целевой группе TMS по национальной сети депрессий (NNDC), которая разрабатывает руководящие принципы, рекомендации и проводит совместные исследования на национальном уровне. Доктор Моралес является председателем рабочей группы по Стимуляции Мозга при Беспокойстве и Депрессии (BRASFAD) отделения депрессии и беспокойства (DAD) в больнице McLean.

Метод терапии ТМС:
· Неинвазивный, то есть не связанный с хирургией. Он не требует никакой анестезии или седации, так как пациент бодрствует и бодрствует во время лечения.
· Не системный, то есть он не влияет на другие области тела, как лекарства.

Как работает ТМС?
Через воздействующую электромагнитную катушку система TMS Therapy генерирует высококонцентрированные магнитные поля, которые быстро включаются и выключаются. Эти магнитные поля непосредственно не влияют на весь мозг; они проникают всего на несколько сантиметров, прямо под катушкой.

ТМС или Транскраниальная Магнитная Стимуляция относится к медицинскому воздействию, которое доставляется устройством, генерирующим изменяющиеся магнитные поля. Существует множество устройств, которые могут использоваться клиницистами. В настоящее время, разработаны устройства, расположенные над областью мозга, которая была нацелена клиницистами. Для депрессии эта область является префронтальной корой головного мозга. Эти магнитные поля могут создавать электрическую активность в нервных клетках. В настоящее время механизм действия неизвестен, но может быть связан с этой прямой электрической активностью или косвенными эффектами нейротрансмиттера в мозге. Независимо от механизма, ученые и клиницисты считают, что магнитная стимуляция влияет не только на целевую область, префронтальную кору, но также на связанные области мозга, поясную извилину, миндалину, гипоталамус и таламус.