С 1980-х годов транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была использована для изучения нервных волокон, которые несут информацию о движениях от головного мозга к спинному мозгу и к мышцам. В конце 1990-х годов врачи начали изучать терапевтический потенциал ТМС для лечения различных заболеваний, причем депрессия наиболее изучена до настоящего времени. С тех пор исследователями были опубликованы более 20 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих ТМС как лечение депрессии, во всем мире.
Д-р Оскар Г. Моралес, доктор медицинских наук, является старшим медицинским советником в исследовании и разработке ТМС с 2017 года. Доктор Моралес является основателем (2009 г.) и медицинским директором больницы TLS-службы McLean, первой в Гарвардской медицинской школе и Партнерской Системе Здравоохранения, предназначенной психиатрическому лечению и исследованиям. Он отвечает за все виды ТМС, включая клинические, учебные и текущие исследования ТМС в лечении психических расстройств. На факультете программы обучения для взрослых психиатров MGH / McLean доктор Моралес участвует в обучении студентов Гарварда, стипендиатов и психиатров. Он приложил усилия, побудившие Medicare штата Массачусетс утвердить TMS для лечения депрессии и что привело вскоре к сотрудничеству с крупнейшими частными медицинскими страховыми компаниями.
Д-р Моралес выступил с инициативой развития TMS, в качестве научного сотрудника, он участвовал в исследовании, которое привело к тому, что FDA одобрило TMS для лечения депрессии (2008 г.), и был основным исследователем сайта McLean для проведения всемирного исследования, которое привело к утверждению FDA метода глубокой TMS для лечения депрессии (2013). Он является экспертом в целевой группе TMS по национальной сети депрессий (NNDC), которая разрабатывает руководящие принципы, рекомендации и проводит совместные исследования на национальном уровне. Доктор Моралес является председателем рабочей группы по Стимуляции Мозга при Беспокойстве и Депрессии (BRASFAD) отделения депрессии и беспокойства (DAD) в больнице McLean.
Метод терапии ТМС:
· Неинвазивный, то есть не связанный с хирургией. Он не требует никакой анестезии или седации, так как пациент бодрствует и бодрствует во время лечения.
· Не системный, то есть он не влияет на другие области тела, как лекарства.
Как работает ТМС?
Через воздействующую электромагнитную катушку система TMS Therapy генерирует высококонцентрированные магнитные поля, которые быстро включаются и выключаются. Эти магнитные поля непосредственно не влияют на весь мозг; они проникают всего на несколько сантиметров, прямо под катушкой.
ТМС или Транскраниальная Магнитная Стимуляция относится к медицинскому воздействию, которое доставляется устройством, генерирующим изменяющиеся магнитные поля. Существует множество устройств, которые могут использоваться клиницистами. В настоящее время, разработаны устройства, расположенные над областью мозга, которая была нацелена клиницистами. Для депрессии эта область является префронтальной корой головного мозга. Эти магнитные поля могут создавать электрическую активность в нервных клетках. В настоящее время механизм действия неизвестен, но может быть связан с этой прямой электрической активностью или косвенными эффектами нейротрансмиттера в мозге. Независимо от механизма, ученые и клиницисты считают, что магнитная стимуляция влияет не только на целевую область, префронтальную кору, но также на связанные области мозга, поясную извилину, миндалину, гипоталамус и таламус.
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является безопасным терапевтическим и диагностическим методом воздействия на нервные клетки. Процедура неинвазивна и безболезненна, применима при широком спектре неврологических, психиатрических и офтальмологических заболеваний как во взрослой, так и в педиатрической практике: от лечения фармакоустойчивой депрессии до болезни Паркинсона и ДЦП. У методики имеются абсолютные и относительные противопоказания.
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга (ТКМС) представляет собой один из способов электромагнитного воздействия на нейроны. В нейробиологии более века применялась электрическая стимуляция мозга, позволяющая вылечить от некоторых видов психических и неврологических расстройств. Но этот метод имеет существенные недостатки – необходимость применения общего наркоза, невозможность воздействия строго на определенные участки, негативные последствия в виде потери памяти. В 80-е гг. XX века в медицинской практике началось применение более «мягкого» электромагнитного воздействия на мозг – ТКМС, позволяющего локализировать участок обработки и уменьшить побочные эффекты.
Принцип транскраниальной магнитной стимуляции мозга
Действие ТКМС основано на способности магнитного поля проникать через костные и мышечные структуры без изменения его характеристик и возбуждать ткани мозга. Магнитное поле приводит к возникновению электрического потенциала, который распространяется по проводящим путям центральной нервной системы. Вызванный моторный ответ регистрируется в электромиографе, электроды которого прикреплены к коже пациента над различными мышцами, и выводится на монитор компьютера. Производится также количественное измерение электрофизиологических характеристик:
- Степень возбудимости нервных клеток в точке стимуляции магнитным полем.
- Скорость распространения возбуждения.
- Максимальная возбудимость и характер периферической активации.
- Равномерность движения импульса.
ТКМС служит как для диагностики неврологических заболеваний, так и для их лечения.
Магнитные стимуляторы состоят из 3 основных частей: конденсаторов высокого напряжения для накопления энергии, магнитных катушек и блока их охлаждения. Развитие этого метода воздействия на мозг долгое время сдерживалось необходимостью создания электромагнитного поля высокой напряженности (более 3,5 кВ), так как трудновозбудимым нейронам требуется большое количество энергии. Катушки (койлы) изготавливают с разным внутренним и наружным диаметром, числом витков, круглой или конической формы, в виде спирали, двойные или одинарные. Небольшие катушки индуцируют магнитное поле в неглубоких слоях под поверхностью кожи. Койлы большого размера эффективно стимулируют глубокие структуры головного мозга. Двойные катушки («восьмерки» и угловые) используют для локальной стимуляции.
Виды койлов и магнитное поле, создаваемое ими
Для лечения и диагностики заболеваний используется переменное магнитное поле. За один сеанс производится до 10 000 циклов микросекундных импульсов. Напряженность магнитного поля быстро уменьшается при увеличении расстояния до тканей, поэтому оно проникает только на несколько сантиметров в мозг пациента. Применяются 2 вида стимуляции: высокочастотная (свыше 3 Гц), стимулирующая нервную активность, и низкочастотная (до 3 Гц), которая ее снижает. С помощью последней можно временно приостановить деятельность некоторых участков мозга. Эффект от этого вида терапии обусловлен не самим магнитным полем, а электрическими токами, которые возникают в нейронах головного мозга. Достоинствами ТКМС являются отсутствие хирургического вмешательства и безболезненность.
В клинических исследованиях отмечаются следующие эффекты от применения этого метода:
- уменьшение вегетативной неустойчивости;
- нормализация артериального давления;
- повышение уровня эндорфинов;
- улучшение сна;
- снижение тревожности;
- уменьшение мышечного напряжения;
- повышение стрессоустойчивости;
- улучшение памяти;
- нормализация мышечного тонуса при параличах;
- обезболивающий эффект;
- улучшение чувствительности.
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является относительно «молодым» методом диагностики и лечения. Точная взаимосвязь между параметрами магнитных импульсов и процессами в нервной системе достоверно еще не определена. Также не известен механизм работы магнитного поля на клеточном уровне.
Диагностика церебральных, спинальных и периферических нервных проводящих путей производится с помощью электромиографа. ТКМС применяется для оценки изменений следующих характеристик:
- моторный ответ периферических нервов при поражениях нервной системы, сопровождающихся нарушением миелиновой оболочки проводящих путей ЦНС (рассеянный склероз, лейкоэнцефалит, оптикомиелит, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гиенна-Барре, опухолевые, сосудистые заболевания и другие);
- возбудимость моторных зон мозга;
- длительность корешковой задержки при радикулопатиях;
- дефекты зрительного нерва;
- асимметрия центра речи;
- нейропластические процессы в мозге (его изменение вследствие приобретенного опыта или способность восстанавливаться после повреждения).
Метод применяется также в следующих целях:
- диагностика эпилепсии;
- стимуляция диафрагменного нерва в пульмонологии;
- стимуляция других периферических нервов для исследования моторного ответа;
- изучение механизма развития болезней центральной и периферической нервной системы;
- прогнозирование восстановления после спинального (травма, миелит) или полушарного (инсульты, опухоли, травмы) заболевания.
Транскраниальная магнитная стимуляция обладает широким спектром применения при лечении различных болезней у детей и взрослых.
- поражения центральной и периферической нервной системы (сосудистые и рефлекторные);
- последствия острого нарушения мозгового кровообращения;
- невропатии;
- мигрень;
- болезнь Паркинсона;
- болезнь Альцгеймера;
- спиноцеребеллярная дегенерация;
- спастичность скелетной мышечной ткани;
- радикулопатии;
- астено-невротический синдром;
- судорожные припадки;
- энцефалопатия, появившаяся вследствие медленно прогрессирующего нарушения кровообращения.
Офтальмология — атрофия зрительного нерва. Наркология — лечение абстинентного синдрома при наркозависимости.
В качестве восстановительной терапии ТКМС применяется в следующих случаях:
- после травм и хирургического вмешательства при заболеваниях головного и спинного мозга;
- после травм, сопровождающихся сдавливанием нервов с парезом или параличом конечностей;
- при заболевании или повреждении тройничного и лицевого нерва.
У детей ТКМС применяется при следующих нарушениях:
- синдром дефицита внимания и гиперактивность;
- резидуальная энцефалопатия с задержкой речевого развития;
- аутистические отклонения;
- детский церебральный паралич.
К абсолютным противопоказаниям для проведения процедуры транскраниальной магнитной терапии относят:
- наличие у пациента металлических имплантов (включая ушные), стимуляторов мозга внутри черепной коробки;
- беременность;
- наличие приборов для регулирования ритма сердца или других органов;
- инсулиновые помпы у пациентов с сахарным диабетом;
- операция по лечению аневризмы сосудов головного мозга.
Относительными противопоказаниями являются следующие состояния:
- эпилепсия или судороги в анамнезе больного или среди ближайших родственников;
- травмы мозга;
- операции на мозг в анамнезе пациента;
- наличие эпилептогенных очагов в мозге, обусловленных опухолями, кровотечениями, нарушением кровоснабжения тканей мозга или энцефалитом;
- прием лекарственных средств, влияющих на возбудимость коры головного мозга;
- резкое прекращение употребления наркотиков или алкоголя при алкоголизме;
- сердечно-сосудистая декомпенсация или высокое внутричерепное давление, при которых возможное развитие конвульсий может привести к тяжелым осложнениям.
Процедура транскраниальной магнитной терапии переносится пациентами хорошо, но в редких случаях могут возникнуть следующие побочные эффекты:
- головная боль умеренной силы или сонливость (5-12% пациентов);
- появление судорожного приступа (единичные случаи), которые чаще всего возникают при высокочастотной терапии более 10 Гц;
- нежелательные явления в эмоциональной сфере при совместном лечении нейропротективными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами).
Процедура транскраниальной стимуляции мозга сама по себе проста: пациента усаживают на стул или укладывают на кушетку, подносят к голове (или позвоночнику) катушку, в которой создается магнитное поле, и воздействуют на головной или спинной мозг пациента в течение нескольких минут.
Перед лечением врач проводит диагностику, чтобы выяснить, как пациент реагирует на аппарат. Детали магнитного воздействия (зона стимуляции, длительность процедуры, напряженность магнитного поля) подбираются индивидуально в зависимости от того, какое заболевание выявлено у пациента, и от его особенностей. Тестирование проводится и на разных этапах терапии, так как ответная реакция пациента на воздействие аппарата со временем может изменяться.
Чаще всего процедура длится 15-20 минут в зависимости от тяжести заболевания. Общая длительность одного курса cоставляет 15-30 сеансов. При прохождении импульсов тока через катушку слышны щелчки. Процедура не вызывает никаких неприятных ощущений.
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наибольшую эффективность показывает лечение низкочастотным магнитным полем. Терапия проводится в режиме 1 Гц в течение недели на непораженной стороне мозга. В результате восстанавливается двигательная активность парализованных конечностей, даже если это не удавалось сделать с помощью других нейрореабилитационных методик.
Лечение депрессии с применением ТКМС проводится также не во всех случаях, а тогда, когда неэффективна консервативная терапия. Эффект в виде улучшения эмоционального фона, по субъективным ощущениям пациентов, наступает через 10-14 сеансов.
При поражениях спинного мозга, обусловленных рассеянным склерозом, применяется низкочастотное магнитное поле, которое наводится на область грудной клетки. Интенсивная терапия проводится раз в месяц на протяжении года. Это позволяет снять гипертонус в мышцах конечностей и восстановить их нормальную двигательную активность. Дополнительно наблюдается обезболивающий эффект.
В реабилитационный период после инсульта для восстановления когнитивных функций и памяти больных благоприятный эффект достигается от применения высокочастотного ТКМС (до 20 Гц). Эта методика в комплексе с процессом обучения ускоряет восстановление потерянных навыков у пациентов. Так как наиболее сильный эффект сохраняется в течение 0,5-1 ч. после воздействия магнитного поля, рекомендуется проводить упражнения непосредственно после ТКМС.
У детей транскраниальная магнитная стимуляция применяется с 3 лет, так как в более младшем возрасте трудно добиться неподвижности пациента во время сеанса. Курс обычно включает 10-20 процедур, которые проводятся детям раз в полгода. Перед лечением необходимо сделать электроэнцефалограмму (не позже, чем за 6 месяцев).
Основные характеристики моторного ответа у детей под воздействием магнитного поля отличаются от таковых у взрослых. Они начинают соответствовать этим параметрам только к возрасту 12-14 лет. У маленьких детей активность нейронов спинного мозга обладает вариабельностью. В связи с этим диагностика заболеваний с использованием ТКМС в детском возрасте имеет свои особенности и ограничения.
При аутизме и синдроме дефицита внимания у детей применяется низкочастотная (1 Гц) методика воздействия на головной мозг. Наилучший результат достигается при одновременном занятии с психологом и логопедом. ТКМС позволяет добиться следующих эффектов у пациентов, страдающих расстройствами аутистического характера:
- улучшение усвоения новой информации в процессе обучения;
- уменьшение раздражения и стереотипного поведения;
- улучшение памяти;
- уменьшение чрезмерного возбуждения;
- появление фразовой речи и сложных предложений;
- повышение интереса к окружающей обстановке и познавательной деятельности.
Депрессивные расстройства у подростков лечат с помощью высокочастотной ТКМС (10 Гц). Курс терапии составляет 5-7 дней. Он позволяет добиться не только избавления от депрессии, но и улучшения долговременной и рабочей памяти. Высокочастотное воздействие (8-13 Гц) уменьшает речевые расстройства и повышает двигательную активность конечностей, улучшает проведение нервных импульсов по слуховым и зрительным путям у детей, имеющих негативные последствия после вирусного энцефалита, связанного с вирусом Эпштейна–Барра.
