опросник позволяет определить количественные показатели спектра депрессивных симптомов у детей и подростков от 7 до 17 лет
Данный опросник, разработанный Maria Kovacs (1992) и адаптированный сотрудниками лаборатории клинической психологии и психиатрии НИИ психологии, позволяет определить количественные показатели спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения. Охватывает основные характеристики депрессии и учитывает психологические особенности данной возрастной группы. Опросник CDI предназначен для самостоятельного заполнения подростками и детьми, его использование не требует медицинской квалификации, т.к. выявляет функциональное состояние депрессии у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования.
Опросник представляет собой самооценочную шкалу для детей и подростков от 7 до 17 лет (дети 3-7 лет отвечали на соответствующие вопросы врача). Состоит из 27 триад высказываний. Испытуемому предлагается выбрать одно высказывание в каждой группе, в зависимости от того, как он себя чувствует себя в последнее время. При обработке данных по каждому пункту в зависимости от пометки, сделанной испытуемым, выставляется балл от 0 до 2.
1,3,4,6,9,12,14,17,19,20,22,23,26,27 1 0
2,5,7,8,10,11,13,15,16,18,21,24,25 1 2
0-10 – состояние без депрессии;
11-16 – легкое снижение настроения;
17-19 – субдепрессия, или маскированная депрессия;
20 – критическое число, рассматривается в качестве показателя для
углубленного изучения ребенка или подростка на предмет
идентификации депрессивного заболевания.
Попросите ребенка записать свое имя или запишите сами. Убедитесь в том, что ребенок полностью понял содержание опросника и инструкцию – тщательно и полно оценит, как он себя чувствовал в течении последних двух недель. Для маленьких детей и для детей с трудностями в течении проведения диагностики необходимо зачитать как инструкцию, так и каждый пункт шкал.
Шкала А (негативное настроение п. п. 1, 6, 8, 10, 11, 13) – общее снижения настроения негативная оценка собственной эффективности в целом, постоянное ожидание неприятностей, склонность к плаксивости, повышенный уровень тревожности.
Шкала В (межличностные проблемы п. п. 5, 12, 26, 27) – идентификация себя с ролью плохого, агрессивное поведение, высокий негативизм непослушание.
Шкала С (неэффективность п. п. 3, 15, 23, 24) – высокий уровень убеждения неэффективности в школе.
Шкала D (ангедония п. п. 4, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 ) – высокий уровень истощаемости, наличие чувства одиночества.
Шкала Е (негативная самооценка п. п. 2, 7, 9, 14, 25 ) – негативная оценка собственной неэффективности наличие суицидальных мыслей.
Подсчет общего показателя: эта сумма баллов выбранных ребенком вариантов ответов по всем пунктам теста. По каждой шкале теста также подсчитывается балл.
Инструкция: « Прочитайте внимательно каждую группу приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующий квадратик, в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет».
1. 1) У меня редко бывает грустное настроение.
2) У меня часто бывает грустное настроение.
3) У меня все время грустное настроение.
2. 1) У меня никогда ничего не получится.
2) Я не уверен, что у меня все получится.
3. 1) В основном я все делаю правильно.
3) Я все делаю неправильно.
4 . 1) Многое для меня является забавным.
2) Некоторые вещи меня забавляют.
3) Ничто меня не забавляет.
5. 1) Я все время себя плохо чувствую.
2) Я часто себя плохо чувствую.
3) Я редко себя плохо чувствую.
6. 1) Я думаю о неприятностях, происходящих со мной время от
2) Я беспокоюсь, что со мной могут произойти неприятности.
3) Я уверен, что со мной произойдет что-то ужасное.
8. 1) Все плохое происходит по моей вине.
2)Многие плохие вещи происходят из-за меня.
3) Во всем плохом, что происходит со мной, нет моей вины.
9. 1) Я не думаю о самоубийстве.
2) Я думаю о самоубийстве, но никогда его не совершу.
3) Я хочу покончить с собой.
10.1) Желание заплакать я испытываю каждый день.
2 ) Желание плакать появляется у меня довольно часто.
3 ) Желание заплакать я испытываю редко.
11. 1) Меня все время что-то беспокоит.
2) Меня часто что-то беспокоит.
3) Меня редко что-то беспокоит.
12. 1 ) Я люблю находиться среди людей.
2) Я не люблю часто бывать с людьми.
3) Я вообще не хочу быть с людьми.
13. 1) Я не могу изменить свое мнение о чем-либо.
2) Мне сложно изменить свое мнение, о чем либо.
3) Я легко изменяю свое мнение
2)В моей внешности есть недостатки.
15. 1)Я должен постоянно заставлять себя делать домашнее задание.
2) Я часто должен заставлять себя делать домашнее задание.
3) У меня нет проблем с подготовкой домашнего задания.
16. 1) Я плохо сплю каждую ночь.
17. 1)Я редко чувствую себя усталым.
2) Я часто чувствую себя усталым.
3) Я все время чувствую себя усталым.
18. 1) У меня часто нет аппетита.
2) Иногда у меня нет аппетита.
3) Я всегда ем с удовольствием.
19. 1) Меня не беспокоят ни боль, ни недомогание.
2) Меня часто беспокоят боль или недомогание.
3) Я все время испытываю боль или недомогание.
20. 1) Я не чувствую себя одиноким.
2) Я часто чувствую себя одиноким.
3) Я все время чувствую себя одиноким.
21. 1) В школе ничто не доставляет мне радости.
2) В школе мне бывает приятно только время от времени.
3) Мне часто радостно в школе.
2) У меня есть друзья, но я бы хотел, чтобы их было больше.
3) У меня совсем нет друзей.
23. 1) С учебой у меня все хорошо.
2) Моя успеваемость ухудшилась по сравнению с прошлым.
3) Я плохо успеваю по предметам, которые раньше мне давались
24. 1) Я никогда не стану таким же благополучным человеком, как
2) Я могу стать таким же благополучным человеком, как другие.
3) Я такой же благополучный, как и остальные люди.
2) Я не уверен, что меня хоть кто-нибудь любит.
3) Я уверен, что меня кто-то любит.
26. 1) Я часто делаю то, что мне говорят.
2) В большинстве случаев я не делаю того, что мне говорят.
Опросник детской депрессии (CDI), М. Ковач.
Опросник детской депрессии (CDI) разработан М. Ковач в 1992 году и адаптирован сотрудниками лаборатории клинической психологии и психиатрии НИИ психологии, позволяет определить количественные показатели спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения.
Опросник CDI предназначен для самостоятельного заполнения подростками и детьми, его использование не требует медицинской квалификации, т.к. выявляет функциональное состояние депрессии у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования.
Тест представляет собой самооценочную шкалу из 27 пунктов для детей и подростков от 7 до 17 лет (дети 3-7 лет могут отвечать на соответствующие вопросы врача). Состоит из 27 триад высказываний. Испытуемому предлагается выбрать одно высказывание в каждой группе, в зависимости от того, как он себя чувствует себя в последнее время. Каждый пункт содержит 3 варианта, соответственно кодируемых как 0, 1 или 2. показатели прямо пропорциональны глубине депрессии.
Предъявление. Попросите ребенка записать свое имя или запишите его сами. Убедитесь в том, что ребенок полностью понял содержание опросника и инструкцию – тщательно и полно оценит, как он себя чувствовал в течение последних двух недель. Для маленьких детей и для детей с трудностями в течении проведения диагностики необходимо зачитать как инструкцию, так и каждый пункт шкал.
Инструкция: «Прочитайте внимательно каждую группу приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующий квадратик, в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет».
Шкала А (негативное настроение: 1, 6, 8, 10, 11, 13) – общее снижение настроения негативная оценка собственной эффективности в целом. Постоянное ожидание неприятностей, склонность к плаксивости, повышенный уровень тревожности.
Шкала В (межличностные проблемы: 5, 12, 26, 27) – идентификация себя с ролью плохого, агрессивное поведение, высокий негативизм, непослушание.
Шкала С (неэффективность: 3, 15, 23, 24) – высокий уровень убеждения неэффективности в школе.
Шкала Д (ангедония: 4, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22) – высокий уровень истощаемости, наличие чувства базы одиночества
Шкала Е (негативная самооценка: 2, 7, 9, 14, 25) – негативная оценка собственной неэффетивности, наличие суицидальных мыслей.
Подсчет общего показателя: Эта сумма баллов , выбранных ребенком вариантов ответов по всем пунктам теста.
По каждой шкале теста также подсчитывается балл.
Затем с помощью специальной таблицы последующие показатели конвертируются в Т–показатели, для этого нужно знать возраст и пол ребенка.
Таблица перевода суммы баллов в Т – показатели.
Интерпретация Т – показателя CDI
Интерпретация CDI должна основываться на анализе ответов на отдельные показатели, факторных показателях и их значениях, а также интеграции данных теста с дополнительной информацией – клинической беседы с ребенком и прямым наблюдением за его поведением
Способ выявления суицидального риска для последующей коррекции у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ
Владельцы патента RU 2539400:
Изобретение относится к области медицины, а конкретно к психиатрии, и может быть использовано в диагностике суицидального поведения у подростков с ограниченными возможностями здоровья в условиях коррекционного обучения. Используют скрининговый опросник. Ответы оценивают по степени клинической значимости от 1 до 3 баллов и суммируют. Наличие сниженного настроения оценивают в 1 балл, определение причины сниженного настроения из четырех предлагаемых вариантов: чувства одиночества; проблемы в любви, с любимым человеком; проблемы с родителями, опекунами, близкими; проблемы в школе, либо предложить свой вариант — в 1 балл за любое количество выбранных вариантов. Затруднения в учебе — в 1 балл, трудности в общении — в 1 балл. Отсутствие или снижение удовольствия от ранее приятных занятий, увлечений — в 1 балл, отсутствие планов на будущее — в 1 балл. Отсутствие близкого человека, с которым можно поделиться проблемами, — в 1 балл, наличие мыслей о суициде оценивают в 2 балла, суицидальных планов — в 2 балла, состояние, оцениваемое как «так плохо, что хочется умереть» — в 2 балла, согласие с решением других людей о нежелании жить в ситуации предательства со стороны родных и близких — в 2 балла, суицидальные попытки в прошлом оценивают в 3 балла. При значениях суммы баллов 6-9 определяют средний суицидальный риск, что требует анализа микросоциальной ситуации и наблюдения в динамике, а при значениях суммы баллов 10-17 определяют высокий суицидальный риск и проводят превентивные психокоррекционные мероприятия. Способ позволяет провести исследование подростков с ограниченными возможностями здоровья для определения группы суицидального риска и своевременно провести превентивные психокоррекционные мероприятия за счет использования скринингового опросника. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, конкретно к психиатрии, и может быть использовано в диагностике суицидального поведения у подростков с ограниченными возможностями здоровья в условиях коррекционного обучения.
Известны методики для выявления депрессии у подростков, включающие шкалу суицидального риска (опросник детской депрессии CDI М. Ковак (Children′s Depression Inventory M. Kovacs, 1992), шкала депрессии В.В. Жмурова [2]), недостатками этих шкал являются большое количество вопросов или необходимость градации ответа (выбор из трех вариантов), недостаточная доступность некоторых вопросов для понимания детьми с расстройствами психологического развития. Следует также отметить, что у подростков суицидальное поведение не всегда является проявлением депрессивного расстройства.
При применении у подростков с ограниченными возможностями здоровья опросника для экспресс-диагностики суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой нами отмечены большие затруднения при заполнении, на все вопросы смогли ответить лишь 28% обследуемых учащихся. Шкалу депрессии М. Ковак смогли заполнить 52% учащихся, преимущественно, из числа подростков с нормальным уровнем интеллекта. В целом, при низких значениях общего результата шкалы выявлены положительные ответы по шкале суицидального риска у части детей. Вне диагностики оказались именно те подростки, психическое здоровье и эмоциональное состояние которых нас более всего и интересовало. Таким образом, применение существующих методик и опросников не представляется возможным у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, или не позволяет получить достоверные сведения.
Известен способ применения опросника для экспресс-диагностики суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой [1]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является затруднения в понимании, обусловленные психологическими особенностями подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития — недостаточно развитое абстрактное мышление, сниженный словарный запас, недостаточно сформированные произвольные компоненты высших психических функций (внимание, восприятие, память), низкий уровень социальной компетентности, а также следует отметить большое количество вопросов — 29, ответы на которые требуют длительного времени и, соответственно, напряжения зрительного анализатора, что особенно актуально для подростков с нарушениями зрения.
Задачей изобретения является первичное (скрининговое) исследование подростков с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в коррекционных школах для определения группы суицидального риска.
Поставленная задача решается путем упрощения опросника за счет более доступной формулировки вопросов для восприятия лицами с указанной патологией, определения минимального количества вопросов — 12, достаточного для выявления психологических феноменов и признаков суицидального поведения и степени выраженности суицидального риска, возможности оценки ответов по степени клинической значимости от 1 до 3 баллов и выделения групп низкого, среднего и высокого суицидального риска.
Предлагаемый опросник отличается доступностью для подростков указанной категории, не требует значительного количества времени, напряжения органа зрения, может быть использован для проведения скрининговых исследований в условиях коррекционной школы.
Опросник для выявления суицидального риска у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ содержит инструкцию и ключ к опроснику
Укажи свой возраст, ты можешь не указывать свое имя и фамилию.
Оцени свое состояние за последние 1-2 месяца, отвечая на вопросы. Варианты ответов — «да» или «нет». При ответе «да» на вопрос №2 выбери вариант из предложенных или укажи свой.
1. Часто ли у тебя бывает плохое (сниженное, унылое) настроение?
2. Настроение портится чаще всего из-за:
— проблем в любви, любимым человеком
— проблем с родителями, опекунами, близкими
3. Я понимаю людей, которые не хотят жить дальше, если их предают родные и близкие
4. Тебе стало труднее учиться, чем раньше
5. Ты стал меньше общаться с друзьями, чем раньше
6. Посещали ли тебя когда-нибудь мысли о суициде?
7. Бывает ли тебе так плохо, что хочется умереть?
8. У тебя есть кто-нибудь, с кем ты можешь поделиться своими бедами и удачами?
9. Думал ли ты, как можно умереть?
10. Пытался ли ты когда-нибудь, даже в шутку, убить себя?
11. У тебя есть занятия (увлечения), от которых ты получаешь удовольствия (доставляют радость)?
12. Есть ли у тебя планы на будущее (будущая профессия, увлечения, общение с друзьями)
По 1 баллу оценивают положительные ответы на вопросы №1, 2, 4, 5 и отрицательные ответы на вопросы №8, 11, 12.
По 2 балла оценивают положительные ответы на вопросы №3, 6, 7, 9.
В 3 балла оценивают положительный ответ на вопрос №10.
Баллы суммируют и определяют уровень суицидального риска:
Новым в предлагаемом изобретении является минимальное количество вопросов — 12, оценка ответов по степени клинической значимости в баллах и конкретизация оценки предлагаемых вариантов ответов, а также значения суммы баллов 6-9 для определения среднего суицидального риска и 10-17 для определения высокого суицидального риска.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован для диагностики суицидального риска у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ.
Исходя из вышеизложенного предлагаемое изобретение соответствует условиям патентноспособности «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания:
Предлагаемое изобретение апробировано на 160 учащихся специальных (коррекционных) учебных заведений в возрасте 12-18 лет, из них 100 человек с сенсорными нарушениями, 60 человек — с ДЦП. В группе учащихся 43,8% (70 человек) имели нарушения психологического развития (F83). Предлагаемый опросник позволяет с большой точностью определить степень суицидального риска у подростков с ограниченными возможностями здоровья и оказать своевременную помощь в соответствии с принятыми стандартами психотерапевтической (психиатрической) помощи.
Исследование проводилось индивидуально (со слабослышащими) или в малых группах (до 7 человек). Учащимся предлагалось указать свой возраст, имя и фамилию — по желанию. Анонимность позволяла подросткам давать искренние ответы, в то же время у исследователя была возможность определения респондента. По результатам скрининга выявлен средний уровень суицидального риска у 15,6% (25 человек) и высокий уровень суицидального риска у 5,6% (9 человек). При клиническом обследовании лиц с высоким уровнем суицидального риска выявлено психодезадаптационное состояние доклинического уровня — у 6 человек, расстройство адаптации (F43) — у 2 человек и легкий депрессивный эпизод (F33.1) — у одного учащегося. Диагностированные психические нарушения доклинического и клинического уровня, степень выраженности суицидального поведения определяют характер и объем лечебных и психокоррекционных мероприятий.
Пример 1. Анна, 15 лет, диагноз ДЦП, нарушения психологического развития F83. Положительно ответила на вопрос о наличии сниженного настроения (1 балл), в качестве причины указала проблемы в отношениях с любимым человеком (1 балл). Согласилась с утверждением, что «понимает тех людей, которые» (2 балла), ее посещали мысли о суициде (2 балла) и даже представляла, как сможет уйти из жизни (2 балла). Итоговая сумма баллов составила 8, что соответствует среднему уровню суицидального риска.
При клиническом обследовании выявлены лабильность настроения, плаксивость, инфантильность. Девочка охотно рассказывает о своих переживаниях, главное место отводится отношениям с мальчиком, к которому испытывает чувство любви. Накануне он стал оказывать знаки внимания ее подруге, считает, что «они оба ее предали», описывает в ярких образах картины возможного ухода из жизни, комментируя словами «чтобы он понял, кто его по-настоящему любит», при этом наблюдает за производимым впечатлением. При психологическом обследовании определены средний уровень тревоги, заниженная самооценка, актуальны переживания о собственной «неполноценности» в связи с инвалидизирующим заболеванием. Классный руководитель отметил, что у девочки часто меняется настроение, может вспылить, резко ответить педагогу или другим ученикам. Родители девочки не замечали явных изменений в поведении, характеризуют ее как эмоциональную, общительную, впечатлительную.
При консультации с психотерапевтом определена индивидуально значимая ситуация, выявлен доклинический уровень психических нарушений (психодезадаптационное состояние), суицидальное поведение оценено как демонстративное. Однако состояние девочки требует коррекции и наблюдения в динамике, так как импульсивность, свойственная подростковому возрасту, и демонстративные черты могут облегчить реализацию суицидальной попытки. Индивидуальная психотерапия направлена на повышение стрессоустойчивости, формирование навыков адекватного эмоционального отреагирования. Психокоррекционная и психообразовательная составляющая включали участие в групповом тренинге, на котором обсуждались проблемы взаимоотношений и психологические особенности подростков, организация досуга, выбор увлечений, хобби. Период наблюдения составил 2 месяца, в динамике отмечено повышение уверенности в себе, выравнивание эмоционального фона, отсутствие признаков суицидального поведения.
Пример 2. Алексей, 14 лет, учащийся коррекционной школы III вида, диагноз: врожденная аномалия развития органа зрения. Подросток положительно ответил на вопросы о наличии сниженного настроения (1 балл), определил причину снижения настроения — «чувство одиночества, непонимание со стороны родителей» (1 балл), согласился с утверждением «я понимаю людей, которые не хотят жить дальше, если их предают родные и близкие» — 2 балла, отметил, что «стал меньше общаться с друзьями» (1 балл), положительно ответил на вопрос о наличии суицидальных мыслей (2 балла), периодически возникающем состоянии, когда «так плохо, что хочется умереть» — 2 балла и наличии суицидальных планов («думал, как можно умереть») — 2 балла. Отрицательно ответил на вопросы о занятиях (увлечениях), от которых он получает удовольствия (1 балл), и наличии планов на будущее (1 балл). Сумма баллов составила 13, что соответствует высокому уровню суицидального риска.
При клиническом обследовании выявлено снижение настроения, раздражительность, негативная настроенность на общение с врачом. После установления контакта мальчик сообщает о проблемах в семье, из-за которых он чувствует себя ненужным, одиноким («меня никто не любит», «никто не понимает», «папа нас предал»). Из беседы с классным руководителем стало известно, что подросток в течение последнего месяца стал хуже учиться, пропускает первые уроки, на занятиях бывает вялым, сонливым, замкнулся в себе. Были приглашены на консультацию родители мальчика, при общении с мамой выяснилось, что в последние месяцы в семье участились конфликты между родителями, связанные с решением отца уйти из семьи. Отец стал меньше внимания уделять семье, часто приходит домой в состоянии опьянения, грубо разговаривает с женой и сыном. Мама пытается оказывать влияние на отца, манипулируя инвалидностью сына, вовлекая его в родительские конфликты.
При консультации с психотерапевтом определена индивидуально значимая для подростка проблемная ситуация, выявлено нарушение адаптации, кратковременная депрессивная реакция (F 43.2). Клиническое обследование подтверждает высокий суицидальный риск, выявленный при скрининге. Состояние подростка требует проведения индивидуальной психотерапии, направленной на повышение стрессоустойчивости, формирование навыков адекватного эмоционального отреагирования и разделения ответственности за происходящее в семье, отвлечение от ситуации, участие в занятиях со сверстниками (спорт, учеба, хобби). Кратность терапии 2 раза в неделю в течение первых трех недель, затем 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. В динамике — стабилизация настроения, подросток пережил ситуацию развода родителей, «принял» сложившуюся ситуацию, формально поддерживает отношения с отцом, стал больше внимания уделять учебе, начал посещать секцию волейбола, где нашел друзей. Суицидальные мысли и намерения отрицает.
Применение предлагаемого способа позволяет провести скрининговое обследование подростков с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в коррекционных школах, и определить группы суицидального риска и своевременно провести превентивные психокоррекционные мероприятия.
1. Диагностика личности / сост. Т.Н. Разуваева. — Шадринск, 1993. — С. 17.
2. Методика определения уровня депрессии (В.А. Жмуров) / Диагностика эмоционально-нравственного развития. Ред. и сост. И.Б. Дерманова. — СПб., 2002. С. 135-139.
Способ выявления суицидального риска для последующей коррекции у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ, заключающийся в использовании скринингового опросника, отличающийся тем, что ответы оценивают по степени клинической значимости от 1 до 3 баллов и суммируют, наличие сниженного настроения оценивают в 1 балл, определение причины сниженного настроения из четырех предлагаемых вариантов: чувства одиночества; проблемы в любви, с любимым человеком; проблемы с родителями, опекунами, близкими; проблемы в школе, либо предложить свой вариант — в 1 балл за любое количество выбранных вариантов, затруднения в учебе — в 1 балл, трудности в общении — в 1 балл, отсутствие или снижение удовольствия от ранее приятных занятий, увлечений — в 1 балл, отсутствие планов на будущее — в 1 балл, отсутствие близкого человека, с которым можно поделиться проблемами, — в 1 балл, наличие мыслей о суициде оценивают в 2 балла, суицидальных планов — в 2 балла, состояние, оцениваемое как «так плохо, что хочется умереть» — в 2 балла, согласие с решением других людей о нежелании жить в ситуации предательства со стороны родных и близких — в 2 балла, суицидальные попытки в прошлом оценивают в 3 балла и при значениях суммы баллов 6-9 определяют средний суицидальный риск, что требует анализа микросоциальной ситуации и наблюдения в динамике, а при значениях суммы баллов 10-17 определяют высокий суицидальный риск и проводят превентивные психокоррекционные мероприятия.
Инструкция: здесь приведены утверждения, которые характеризуют настроение человека, и ситуации, в которых настроение может проявляться. Под каждой цифрой приведено 3 высказывания. Прочитай сначала все 3 высказывания и подумай, какое из них лучше описывает твое самочувствие за последнее время. Поставь галочку напротив нужного.
Я бываю грустным (ой) только иногда. 9. Я не думаю о том, чтобы убить себя.
Я часто бываю грустным (ой). Я думаю о самоубийстве, но не совершу
У меня никогда ничего не получится. 10. Каждый день у меня возникает желание
Я не уверен (а), что у меня все будет плакать.
получаться. У меня часто возникает желание плакать.
У меня все будет отлично. У меня редко возникает желание плакать.
Я практически все делаю хорошо. 11. Я все время испытываю беспокойство.
Я многое делаю не так. Я часто испытываю беспокойство.
Я все делаю неправильно. Я редко испытываю беспокойство.
М ногое приносит мне удовольствие. 12. Мне нравится быть с людьми.
К ое-что доставляет мне радость. Мне не нравится часто бывать с людьми.
Меня ничто не радует. Мне совсем не хочется быть с людьми.
Я всегда недоволен собой. 13. Я не могу решиться на что-либо.
Я часто бываю недоволен собой. Мне трудно принять решение.
Я редко бываю недоволен собой. Я легко принимаю решения.
Я редко думаю о том, что со мной 14. Я выгляжу отлично.
м ожет случиться что-то плохое. Кое-что в моем облике меня
Я беспокоюсь о том, что со мной не устраивает.
может случиться что-то плохое. Я выгляжу уродливо.
Я уверен, что со мной произойдет
Я ненавижу себя. 15. Мне приходится все время заставлять
Я не люблю себя. себя выполнять школьные задания.
Я себе нравлюсь. Мне часто приходится заставлять себя
Выполнение школьных заданий
для меня не составляет труда.
В се плохое случается в результате 16. Я плохо сплю каждую ночь.
м оих ошибок. Я часто плохо сплю.
Многое плохое случается в результате Я сплю очень хорошо.
Плохое, как правило, происходит
Я редко устаю. 27. Я не ссорюсь с людьми.
Я часто устаю. Я часто ссорюсь.
Я все время чувствую себя Я все время ссорюсь.
В большинстве случаев я не хочу есть.
М еня часто беспокоят боли.
Меня все время беспокоят боли.
Я не чувствую себя одиноким.
Я часто чувствую себя одиноким.
Я всегда чувствую себя одиноким.
В школе мне никогда не бывает
Иногда мне бывает интересно
Мне часто бывает интересно в школе.
У меня есть друзья, но мне хотелось
У меня все в порядке с учебой.
Я учусь не так хорошо, как прежде.
Сейчас у меня плохие отметки по
предметам, которые мне раньше
Я всегда буду хуже других ребят.
Если я захочу, я смогу стать не хуже
М еня никто по-настоящему не любит.
Я не уверен (а) в том, что меня кто-
Я уверен в том, что меня любят.
О бычно я делаю то, что мне сказали.
К ак правило, я не делаю того, что
Я никогда не делаю того, что меня
просят сделать. Проверь, на все ли вопросы ты ответил.
у подростков на основе психосоциальной
многофакторной модели расстройств аффективного спектра
– доктор психологических наук, профессор, зав. лабораторией клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии со дня основания факультета Психологического консультирования МГППУ.
Воликова Светлана Васильевна
– доцент, кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития, доцент кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.
Аннотация. В настоящий момент Россия находится на шестом месте в мире по числу самоубийств и на первом по числу подростковых самоубийств. Проблема требует подробного изучения с точки зрения системного подхода. На основе многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра было обследовано больше 3000 детей и подростков из общеобразовательных школ, гимназий, а также детских домов и специальных школ для детей с девиантным поведением. Выявлялись личностные, семейные, интерперсональные и макросоциальные факторы, влияющие на развитие суицидального поведения у детей и подростков. На основе анализа полученных результатов выделены группы риска, даны дифференцированные рекомендации по этим группам и сформулированы общие принципы разработки эффективных профилактических программ, ориентированных на основные группы риска среди подростков.
Ключевые слова: дети, подростки, суициды, подростки с девиантным поведением, социальные сироты, суицидальное поведение, депрессия, тревога, алкоголизм, наркозависимость, социальное расслоение, интернет-ресурсы, семейные дисфункции, школьные дисфункции, дисфункциональное общение, системные исследования, профилактика суицидального поведения на основе системного подхода.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Начало текущего 2012 года в России было отмечено серией самоубийств среди подростков, которые привлекли самое широкое внимание прессы и административных структур в системе образования и здравоохранения. Основным недостатком большинства публикаций является попытка найти какую-то одну основную причину происходящего, корень зла: родители или учителя, Интернет или учебные перегрузки и т.д. Помимо того, что неосторожные обвинения близких людей из окружения погибших детей могут привести к новым трагедиям, следует особо подчеркнуть, что проблема суицидального поведения требует системного научного подхода и рассмотрения целого комплекса различных факторов и их взаимодействия между собой.
Специалисты в области психического здоровья и суицидологи (как психиатры, так и психологи) уже давно бьют тревогу и пишут об острой необходимости разработки программ превенции и поственции (известно, что любая неудавшаяся попытка самоубийства сопряжена с высоким риском повторных) суицидов в нашей стране. Остается только надеяться, что обществу удастся извлечь урок из этих следующих одна за другой трагедий и, наконец-то, будут выделены средства на масштабные исследования с участием международных экспертов, без чего немыслимы эффективные профилактические меры. В противном случае меры могут приниматься «на глазок», на основании внешних впечатлений и приведут к не менее опасным тенденциям – запретить подросткам пользование Интернетом, запугивать учителей, которые и без того зажаты грудой бюрократических обязанностей и т.д. Такие меры могут не только не помочь делу, но даже, наоборот, усугубить ситуацию.
Хотя среди успехов нашего здравоохранения нередко отмечается постепенное снижение общего числа суицидов, их заметный рост среди представителей молодежи приводит к тому, что потенциальные потери количества лет человеческой жизни (potential years of life lost – PYLL) могут не только не уменьшаться, но даже возрастать (Gunnel, Middleton, 2003). Показатель PYLL является очень важным в научной суицидологи. Национальные программы превенции и поственции суицидов обязательно учитывают возрастное распределение, отсутствие адресности таких программ, направленности на факторы, которые могут вести к росту суицидов в той или иной возрастной группе, приводят к неизбежному разбазариванию средств. Россия переместилась на шестое место в мире по числу самоубийств, но вышла на первое по числу подростковых и юношеских суицидов. Все сказанное делает крайне важным научный анализ факторов суицидального поведения у подростков и молодежи.
На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа расстройств аффективного спектра в популяции, в том числе среди детей и юношества (Холмогорова, 2011; Ротштейн, Богдан, Суетин, 2005; Иовчук, Батыгина, 1999 ). Расстройства аффективного спектра, в первую очередь депрессивные и тревожные состояния, являются одним из основных, если не ведущим фактором суицидального поведения. Так, согласно данным Британского эпидемиологического исследования 41% из всех детей 11 – 15 лет с депрессивными расстройствами предпринимали попытку самоубийства или пытались нанести себе повреждения (Dubichka B., GoodyorJ., 2005). А среди тех, кто покушался на самоубийство или же совершил суицид, наличие депрессивного состояния той или иной степени глубины отмечается в подавляющем большинстве случаев (Joiner, 2005). Депрессивные состояния у подростков имеют свою специфику: они нередко плохо осознаются самими детьми именно как сниженное настроение и могут выражаться в нарастании агрессивного поведения, упрямства, оппозиционного поведения, ухода в себя. Рост числа подростковых суицидов наблюдается в последние десятилетия во многих странах, что вызывает естественную озабоченность общественности и специалистов, приводит к разворачиванию исследований и профилактических программ.
Хотя по данным ЮНИСЕФ Россия занимает первое месте по количеству суицидов среди подростков и молодежи (например, в США бьют тревогу в связи с тем, что каждый год там предпринимают попытки самоубийства примерно 2000 подростков, у нас же это число в два раза больше), в нашей стране до сих пор отсутствуют масштабные программы профилактики суицидального поведения у подростков и молодежи. Важнейшей частью таких программ должны стать профилактика и своевременное выявление расстройств аффективного спектра у школьников и студентов, включающих как клинические состояния в виде депрессивных и тревожных расстройств, так и субклинические состояния эмоциональной дезадаптации. Не менее важно наличие специальных служб и профессионалов, которые способны оказать высоко квалифицированную помощь детям, находящимся в состоянии дезадаптации, а также (что нередко еще более важно) провести необходимую работу с родителями и педагогами.
Подростковый возраст – один из самых сложных периодов в становлении личности. Л.С. Выготский предложил системный подход к изучению развития, выдвинув понятие социальной ситуации развития, которую определил как особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, которое является типичным для каждого возрастного этапа и обуславливает динамику психического развития на протяжении соответствующего возрастного периода и новые, качественно своеобразные психологические образования, возникающие к его концу (Выготский, 1983). Подростки пытаются найти свое место и интерес в жизни, для них особенно важно признание со стороны сверстников, они пытаются осмыслить и понять себя и других людей, поэтому отношения с окружающими играют особенно важную роль в этот период. Интенсивно формирующаяся в этот период система представлений о себе, о других людях, о своем будущем во многом определяет эмоциональное состояние подростка и вероятность возникновения суицидальных мыслей и намерений.
Сотрудниками кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ и одноименной лаборатории Московского НИИ психиатрии разработана многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1998), включающая четыре блока факторов возникновения и течения этих расстройств: 1) макросоциальные, 2) семейные, 3) личностные, 4) интерперсональные. Данная многофакторная модель послужила концептуальной основой для большого количества популяционных и клинических исследований и доказала свою эвристичность для изучения факторов расстройств аффективного спектра и тесно связанного с ними суицидального поведения. Приведем основные итоги этих исследований, рассмотрев отдельно каждый из четырех блоков факторов.
Согласно международным данным по исследованию макросоциальных факторов риска суицидального поведения (Fortune, Hawton, 2005) к важнейшим из них относятся: 1) доступность средств сведения счетов с жизнью (ружей, отравляющих веществ и т.д.); 2) широкое обсуждение в средствах массовой информации случаев суицида, что может приводить к «нормализации» такого способа решения проблем; 3) доступность информации о способах самоубийства, что в современном мире становится особенно большой проблемой в связи с появлением Интернета (около десяти специальных русскоязычных сайтов посвящено суицидам с подробным описанием различных способов и возможностью найти себе партнера); 4) социально-экономические кризисы и другие социальные стрессы, увеличивающие число семей с тяжелым материальным положением и безработицу; 5) уровень потребления алкоголя и наркотиков в обществе и их доступность; 6) система ценностей, доминирующих в обществе, например, культ успеха и пропаганда нереалистичных стандартов счастья и успеха; 7) для такой большой страны как Россия следует подчеркнуть высокую вариативность показателей суицидов в зависимости от региона, что тоже требует специальных исследований.
1.1. В России к важным макросоциальным факторам относятся процессы социального расслоения общества, которые создают специфические факторы риска у детей из разных социальных групп. Эту специфику необходимо учитывать при создании эффективных профилактических программ.
В отношении подростков важно отметить две противоположно направленные тенденции, которые во многом определяют основные группы риска. С одной стороны – это рост числа социально неблагополучных семей и числа родителей, лишенных родительских прав. Дети в этих семьях нередко подвергаются жестокому обращению и, будучи лишенными нормальной родительской заботы и контроля, особенно часто находятся в состоянии эмоциональной и школьной дезадаптации. С другой стороны в Москве и в России в целом – отмечается неуклонный рост числа гимназий и гимназических классов, где, как правило, имеют место повышенные учебные нагрузки и культивируется особая атмосфера конкуренции и критической важности достижений успеха.
Обе тенденции приводят к росту числа детей с выраженной эмоциональной дезадаптацией и повышенным суицидальным риском, однако механизмы этих состояний и необходимые меры по их профилактики и коррекции различны. Ниже приводится диаграмма, показывающая высокий уровень социального сиротства в нашей стране. На протяжении двух десятилетий он остается стабильным и с незначительными вариациями колеблется вокруг цифры 700 тыс. При этом следует помнить, что речь идет об официальной статистике, реальные же цифры еще выше. На этом фоне привлекает внимание значительный рост числа гимназий и гимназических классов, где, в основном, учатся дети из социально благополучных семей. В Москве с 1991 по 2009 год число гимназий увеличилось с 10 до 100.
С целью выявления и описания различных групп риска сотрудниками кафедры было проведено масштабное популяционное исследование в различных учебных заведениях г. Москвы на основе Опросника детской депрессии М. Ковак (Children`s Depression Inventory (CDI) M.Kovacs), который широко используется во всем мире для выявления групп риска среди детей и подростков. Специалистами кафедры этот опросник был переведен и валидизрован (Воликова, Калина, Холмогорова,2011), что делает возможным его научно обоснованное применение в системе образования и здравоохранения нашей страны. Группа высокого риска с выраженными симптомами депрессии оказалось самой большой среди гимназистов (более 20%), на втором месте – дети из детских домов (около 20%), группа риска среди детей из общеобразовательных школ составила около 10%. Пресс успеха и перфекционистских стандартов также опасны для эмоционального благополучия детей, как бедность, алкоголизм и плохая забота. Это отражается в примерно одинаковом проценте детей, демонстрирующих симптомы эмоционального неблагополучия, среди обучающихся в гимназиях и проживающих в приютах и детских домах.
Ниже представлен более подробный анализ данных с выделением специфических механизмов депрессии в разных группах риска (Воликова, Холмогорова, 2009).
Опросник CDI представляет собой самооценочную шкалу из 27 вопросов, распределенных по 5 шкалам: негативное настроение, межличностные проблемы, неэффективность, ангедония, негативная самооценка. Подсчитывается также общий показатель депрессии (суммарный балл по всем шкалам). В зависимости от набранных баллов испытуемый может быть отнесен к определенной группе: группа риска по депрессивному состоянию (выраженный симптом), средний уровень (умеренной выраженный симптом), нормальный уровень, низкий уровень (отсутствие симптома).
Для проверки надежности опросника CDI был подсчитан коэффициент Guttman Split – half. Коэффициент а для первой части опросника был равен 0,7312; коэффициент а для второй части равен 0,6640. Коэффициент Guttman Split – half равен 0,8270. Значения коэффициента Guttman Split – half свидетельствуют о надежности опросника. Это позволило использовать опросник в исследовательских целях. Поскольку опросник проходит апробацию на отечественной выборке, в данной работе использовались оригинальные шкалы опросника.
Всего в различных дипломных и диссертационных исследованиях кафедры приняли участие более 3000 школьников, ниже приводятся результаты 1011 исследования школьников 5 – 10 классов гимназий, общеобразовательных школ, детских домов и приютов г. Москвы и Московской обл.1, из них:
– обучающихся в гимназиях и гимназических классах (группа «гимназисты») – 464 чел.;
– обучающихся в общеобразовательных школах (группа «школьники») – 413 чел.;
– проживающих в приютах и детских домах (группа «детский дом») – 134 чел.
Средний возраст обследованных школьников:
– обучающихся в гимназиях и гимназических классах – 13,2 лет;
– обучающихся в общеобразовательных школах – 13,4 лет;
– проживающих в приютах и детских домах – 13,7 лет.
Распределение обследованных школьников (в %) по уровням депрессивной симптоматики (опросник детской депрессии M. Kovacs CDI)
Как видно из таблицы 1, в группе «гимназисты» большее количество детей попадает в группу риска по развитию депрессивной симптоматики. Наиболее благополучной оказались школьники из общеобразовательных школ. Промежуточное положение заняли дети из группы «детский дом».
Сравнение уровня депрессии в группах гимназистов и школьников из общеобразовательных школ (Опросник детской депрессии (M. Kovacs CDI))
М – среднее значение, SD – стандартное отклонение
Шкала А – общее снижение настроения негативная оценка собственной эффективности в целом. Постоянное ожидание неприятностей, склонность к плаксивости, повышенный уровень тревожности.
Шкала В –индификация себя с ролью плохого, агрессивное поведение, высокий негативизм, непослушание.
Шкала С – высокий уровень убеждения неэффективности в школе.
Чтобы узнать общий суммарный показатель все шкалы складываются
Шкала А (негативное настроение) — п. п
Шкала В (межличностные проблемы) – п. п
Шкала С ( неэффективность) — п. п. 3 15 23 24
Шкала D (ангедония) – п. п20 21 22
Шкала Е ( негативная самооценка) – п. п
Подсчет общего показателя: Эта сумма баллов, выбранных ребенком вариантов ответов по всем пунктам теста.
Затем с помощью специальной таблицы последующие показатели конвертируются в Т – показатели, для этого нужно знать возраст и пол ребенка (см. таблицу
Опросник был переведен на многие языки (помимо оригинального английского), в этого может применяться в обследовании детей из различных культур.
В сравнении с другими инструментами, измеряющими депрессию у детей, требует минимальных навыков чтения. Дает количественные показатели спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения.
Каждый пункт содержит 3 варианта, соответственно кодируемых как 0, 1 или 2. показатели прямо пропорциональны глубине депрессии.
Общий нормальный показатель по CDI может варьировать от 0 до 54, 50 – это критическое значение, после которого глубина симптоматики нарастает.
Опросник легко предъявлять и обсчитывать. Его заполнение требует не более 15 минут. Особенно ценен в ситуациях, где требуется быстрая и алгоритмизированная оценка проблем ребенка.
Попросите ребенка записать свое имя или запишите его сами. Убедитесь в том, что ребенок полностью понял содержание опросника и инструкцию – тщательно и полно оценит, как он себя чувствовал в течение последних двух недель. Для маленьких детей и для детей с трудностями в течении проведения диагностики необходимо зачитать как инструкцию, так и каждый пункт шкал.
Опросник детской депрессии
Разработанный Maria Kovacs (1992) и адаптированный сотрудниками лаборатории клинической психологии и психиатрии НИИ психологии, позволяет определить количественные показатели спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения. Тест представляет собой самооценочную шкалу из 27 пунктов для детей и подростков от 7 до 17 лет
Шкала Д – высокий уровень истощаемости, наличие чувства базы одиночества
Шкала Е – негативная оценка собственной неэффетивности, наличие суицидальных мыслей.
Опросник депрессии у детей. (Maria Kovacs, 1992)
Шкала А (негативное настроение) — п.п. 1 6 8 10 11 13
Шкала В (межличностные проблемы) – п.п. 5 12 26 27
Шкала С ( неэффективность) — п.п. 3 15 23 24
Шкала D (ангедония) – п.п. 4 16 17 18 19 20 21 22
Шкала Е ( негативная самооценка) – п.п. 2 7 9 14 25
Интерпретация Т – показателя CDI.
Очень значительно превышает средний
Значительно выше среднего
Значительно ниже среднего
Это самостоятельная шкала из 27 пунктов, которая может предъявляться детям школьного возраста и подростками (от 7 до 17 лет). Надежно различает детей и подростков с психиатрическим диагнозом «большая депрессия» от других психопатологических состояний и здоровых учащихся школы. Чувствителен к динамике депрессивных расстройств с течением времени, дает также показатель глубины депрессии.
Ряд пунктов тестирует последствия депрессии, специфичные для детей. (например, для школы)
Ребенок должен выбрать одно их трех значений по каждому пункту шкалы на основе последних двух недель.
Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психотерапии
Кафедра: Клинической психологии и психотерапии
Должность: доцент (внешний совместитель)
Ученая степень: к андидат психологических наук
Стаж научно-педагогической деятельности: с 1996 года.
Стаж преподавания в МГППУ: с 2003 года.
Основное место работы – с 1996г. по настоящее время работает в лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» ФМИЦПН имени В.П.Сербского . Должность- старший научный сотрудник.
МГПУ им. В.И. Ленина, факультет социальная психология и педагогика, специальность – психолог-консультант, социальный педагог (1995)
1. Июнь 1996г. Г.Москва РИПКРО Цикл: «Психологические технологии диагностической и коррекционной работы:
— Тренинг конструктивного взаимодействия. — Компьютерная психодиагностика — Технологии диагностической и коррекционной работы в школе»
2. Апрель-июнь 1998г. Г.Москва НИИ психиатрии МЗ РФ Очно-заочный цикл специализации «Семейная системная психотерапия»
3. Март 1999г. Г.Москва Образовательный центр психосоциальной работы Консорциума «Социальное здоровье России» Нейропсихологическая диагностика и коррекция отклоняющегося поведения
4. Март-май 2001г. Г.Москва НИИ психиатрии МЗ РФ Когнитивная психотерапия эмоциональных расстройств
5. Ноябрь-декабрь 2002г. Г.Москва ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Основы судебной и медицинской психологии
6. Апрель 2009г. Г.Санкт-Петербург ГУ СПб НИИ психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Семейная психотерапия: современное состояние, применение в клинике, семейная психологи, обучение.
7. Апрель 2010г. аттестационная комиссия терапевтического профиля РАМН присвоена высшая квалификационная категория по специальности «медицинская психология» (Приказ РАМН №41 от 29.04.2010)
8. ноябрь-декабрь 2010г. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Психиатрия
— Практикум по детской клинической психологии (специалитет)
— Патопсихологическая диагностика (детская) (специалитет)
— Психотерапия детей с эмоциональными расстройствами (специалитет)
— Эмоциональные нарушения и их коррекция в подростковом и юношеском возрасте (специалитет)
— Руководство курсовыми и дипломными работами (специалитет)
— Научно-исследователькая работа (специалитет)
расстройства аффективной сферы у детей и взрослых, психотерапия эмоциональных нарушений у детей и взрослых, системная семейная психотерапия
— Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Калина О.Г., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Семейные факторы эмоциональной дезадаптации у детей и молодежи // Семейная психология и психотерапия. – 2009.- №2. – с.84- 115
- — Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Проявления эмоциональной дезадаптации у школьников из различных социальных групп / В сб.: Сборник научных статей «Другое детство» под ред. Л.Ф.Обуховой, Е.Г.Юдиной, И.А.Корепановой. М.: МГППУ. 2009. С.108 – 118
— Холмогорова А.Б., Пуговкина О.Д., Гаранян Н.Г., Воликова С.В., Довженко Т.В., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Эффективность комбинированной терапии расстройств аффективного спектра в естественных условиях амбулаторного приема // Современная терапия психических расстройств. – 2010. – № 3.
— Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Степина Н.А. О негативных последствиях системы диагностики умственной отсталости у детей-сирот в интернатных учреждениях // Вопросы психологии. – 2011. — №1. – с.66-75
— Воликова С.В., Калина О.Г., Холмогорова А.Б. Валидизация опросника детской депрессии М.Ковак // Вопросы психологии. – 2011. — №5. – с.121-132
— Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Основные итоги исследований факторов суицидального риска у подростков на основе психосоциальной многофакторной модели расстройств аффективного спектра // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer11.php
— Воликова С.В. Современные исследования детского перфекционизма // Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. — №2. — 94-100
— Воликова С.В. Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии расстройств аффективного спектра у детей и подростков / Когнитивно-поведенческая психотерапия вчера, сегодня, завтра. Сб. тезисов конференции. – СПб.: Санкт-Петербургский НИИ психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева и РПА, 2012. – с.18-19
— Воликова С.В., Холмогорова А.Б., Калина О.Г. Применение опросника детской депрессии М.Ковак (CDI) (методические рекомендации) / Методические рекомендации: Применение опросника детской депрессии М.Ковак (CDI). М.: ФГБУ «МНИИП». – 2013, 24 с.
— Воликова С.В., Нифонтова А.В., Холмогорова А.Б. Школьное насилие и суицидальное поведение детей и подростков // Вопросы психологии. – 2013. – №2. – с.24-31
— Воликова С.В., Авакян Т.В. Социальная тревожность у детей-сирот // «ХVII Царскосельские чтения» / IX международная научная конференция «СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ» 24 — 25 апреля 2013 г. – СПб: ЛГУ имени А.С. Пушкина, 2013. – С. 66-69.
— Avakyan T. V., Volikova S.V. Social anxiety in children // Psychology in Russia: State of the Art. – 2014. — №1 (Vol.7). — Р.73-82. http://psychologyinrussia.com/volumes/index.php?article=3034
— Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Сафонова Н.С. Эмоциональная дезадаптация и интерперсональные отношения // В сб.: Проблема сиротства в современной России: психологический аспект / Под ред. Махнач А.В., Прихожан А.М., Толстых Н.Н. — М.: изд-во «Институт психологии РАН», 2014
Используются для выявления депрессии или дифференцированной диагностики нарушений эмоционально-волевой сферы.
Главная особенность методик — чувствительность к основным синдромообразующим симптомам депрессии, что обусловило их широкое применение в психиатрической практике.
Депрессия эмоционально-волевое расстройство психики, проявляющееся триадой симптомов: снижение настроения, замедление мышления и снижение двигательной активности.
Методики, разработанные для диагностикти депрессии и состояний, схожих с депрессивным, направлены, как правило, на измерение степени выраженности основных симптомов депрессии. Они могут косвенно указывать на наличие органических поражений ЦНС (выявляют астенический синдром), психосоматические или конверсионные расстройства.
Кроме того, опросники и шкалы этой группы могут наводить на мысль о наличии суицидальных рисков, которые характерны для депрессивных пациентов.
Описанные выше свойства делают эту группу методик значимым психодиагностическим инструментом.
Депрессия может выявляться тестом MMPI, опросником FPI и другими клиническо-ориентированными опросниками.
Надо всегда помнить, что, несмотря на высокую надежность и точность опросников и шкал этой группы, результаты, полученные с их помощью, необходимо использовать в сочетании с другими психодиагностическими методами и клинико-психологическим исследованием.
Охарактеризуем наиболее популярные методики:
шкала разработана американским психиатром А.Т. Беком в 1961 году для измерения выраженности депрессивного синдрома и отдельных его компонентов. В основу опросника автором были взяты реальные жалобы пациентов, страдающих депрессией.
Высокая чувствительность шкалы к изменениям тяжести депрессии позволила ей найти широкое применение среди клиницистов в оценке динамики депрессивного состояния и эффекта от проводимого лечения. Кроме верифицирующей депрессивные проявления шкалы, опросник включает две субшкалы: когнитивно-аффективных и соматических проявлений депрессии.
Преимущества этого опросника заключаются в возможности прицельной оценки степени тяжести как депрессивного синдрома в целом, так и отдельных симптомов, его составляющих. Шкала Бека считается одним из самых надежных и точных инструментов в скрининговой диагностике депрессии.
Опросник включает 21 вопрос, на которые необходимо дать один из четырех предложенных вариантов ответа. Время, затрачиваемое на ответы, зависит от состояния испытуемого и длится от 20 минут до одного часа. В тех случаях, когда тяжесть состояния пациента не позволяет ему выполнить тест, исследование проводит подготовленный эксперт или врач в виде стандартизированного интервью. Исследование шкалой Бека можно проводить повторно даже после коротких временных интервалов.
разработана В. Зунгом в 1965 году для оценки выраженности депрессивных состояний различного типа. Как и в шкале Бека, в основу опросника были взяты жалобы пациентов, которые страдают депрессивным расстройством.
Основная область применения шкалы — это дифференциальная диагностика депрессивных расстройств и субдепрессий. Шкала чувствительна к депрессивным нарушениям, проявляющимся нарушениями сна, снижением активности, субдепрессивным настроением, сомато-вегетативными реакциями в виде нарушений работы сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Методика выявляет проявления депрессивного синдрома в разной степени выраженности, поэтому кроме скрининговой диагностики, шкала используется для оценки тяжести депрессивного состояния.
Опросник состоит из 20 утверждений, результаты исследования формируются в три шкалы: депрессивный аффект, соматические симптомы, депрессивные переживания.
Время, затрачиваемое на исследование, около 8-10 минут.
методика создана в НИИ им.Бехтерева, в основу методики заложена теория распознавания образов.
Опросник предназначен для дифференцированной диагностики депрессий эндогенного и невротического уровня.
При создании опросника депрессивных состояний были взяты статистически значимые утверждения личностного опросника MMPI, относящиеся к депрессивному регистру, что позволило авторам создать надежный психодиагностический инструмент.
Опросник депрессивных состояний может использоваться как при работе с пациентами, страдающими депрессивным расстройством, так и для исследования здоровых лиц при скрининговых исследованиях.
В клинической практике опросник используется для динамического наблюдения за состоянием пациентов с аффективными нарушениями и указывает на степень выраженности депрессивного синдрома.
Опросник депрессивных состояний хорошо показал себя в исследовании скрытых соматизированых депрессий, психосамотических, невротических и неврозоподобных расстройств. При этом, результаты, полученные при помощи ОДС, следует обязательно сопоставлять с данными клинического наблюдения, так как они основаны на непрямых признаках депрессивных нарушений.
Опросник состоит из 67 утверждений, на которые необходимо ответить «да» или «нет»; включает три шкалы, две из которых являются биполярными, отдельно выделена шкала лжи.
Первая шкала — «депрессия-норма», предназначена для диагностики депрессивного состояния и его выраженности по отношению к норме.
Вторая шкала — «эндогенная — невротическая депрессия», позволяет провести дифференциальную диагностику между депрессией в рамках циклотимии или других аффективных расстройств и депрессией при невротических расстройствах, связанной с воздействием психосоциальных стрессов или личностных проблем.
По результатам психодиагностического исследования опросником депрессивных состояний исследователь получает ответ на вопросы: “Имеется ли депрессия?” и, если депрессия обнаруживается, то “Какого генеза эта депрессия?”.
Опросник используется в индивидуальной работе по выявлению скрытых признаков депрессивного расстройства, степени депрессивного компонента при соматизированных депрессиях, для контроля за динамикой развития и лечения депрессивного расстройства, а также в массовых скрининговых исследованиях.
разработана в 1987 году группой исследователей из Эдинбурга и Ливингстона: J.M. Holden, J.L. Cox, R. Sagovskyурге. В основу шкалы авторами были взяты шкала выявления депрессии Зунга, шкалы тревоги и депрессии Snaith, Bedford и Foulds.
Шкала представляет собой простой и достоверный скрининг-тест для выявления послеродовой депрессией у рожениц, также может применяться для выявления нарушений депрессивного характера у отца ребенка.
К особенностям Эдинбургской шкалы можно отнести отсутствие пунктов, указывающих на соматические симптомы депрессии. Эта особенность сделала методику популярной среди ученого сообщества. К недостаткам шкалы можно отнести ее неспособность разграничивать депрессивный и тревожный компоненты в состоянии испытуемой.
Эдинбургская шкала представляет собой опросник из десяти утверждений, на которые предлагается дать ответ из четырех вариантов.
Время на исследование — 5 минут.
Шкала обладает высокой чувствительностью и специфичностью относительно других опросников, выявляющих депрессию.
В диагностике депрессивных расстройств зарекомендовали себя и другие шкалы, неописанные в этой статье, такие как шкала депрессии Монтгомери – Асберга (MADRS), шкала Готланда для оценки депрессии.
Все приведенные методики в сочетании с опросниками и шкалами, измеряющими тревогу, существенно увеличивают диагностические возможности психолога и врача в клинике.
Холмогорова Алла Борисовна
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ
РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА
19.00.04 – Медицинская психология
диссертации на соискание ученой степени
доктора психологических наук
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант – доктор медицинских наук,
Официальные оппоненты – доктор психологических наук,
— доктор психологических наук
Ведущее учреждение – Санкт-Петербургский психоневрологический
Защита состоится 27 декабря 2006 года в 14 часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «24» ноября 2006 г.
Кандидат медицинских наук Довженко Т. В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж. М.Шиньон, 1991, W. Rief, W. Hiller, 1998; P. S.Kessler, 1994; B. T.Ustun, N. Sartorius, 1995; H. W.Wittchen, 2005; А. Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека, 2000; Е. Б.Любов, Г. Б.Саркисян, 2006; H. W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H. W.Wittchen, 1988; А. Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О. П.Вертоградова, 1988; Ю. А.Васюк, Т. В.Довженко, Е. Н.Ющук, Е. Л.Школьник, 2004; В. Н.Краснов, 2000; Е. Т.Соколова, В. В.Николаева, 1995)
Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В. В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В. В.Войцех, 2006; Ю. И.Полищук, 2006). Отмечается также рост субклинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H. S.Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.
До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различных вариантов расстройств аффективного спектра, границы между ними, факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы помощи (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; А. Е.Бобров, 1990; О. П.Вертоградова, 1980, 1985; Н. А.Корнетов, 2000; В. Н.Краснов, 2003; С. Н.Мосолов, 2002; Г. П.Пантелеева, 1998; А. Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О. П.Вертоградова, 1985; А. Е.Бобров, 1998; А. Ш.Тхостов, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б. Д.Карвасарский, 2000; М. Перре, У. Бауман, 2002; Ф. Е.Василюк, 2003 и др.).
В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980, 1980; М. Боуэн, 2005; Э. Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е. Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (A. T.Beck, 1976; Н. Г.Гаранян, 1996; А. Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К. Хорни, 1993; G. Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К. Роджерс, 1997 ).
Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A.Alford, A. T.Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J.Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; А. Лазарус, 2001; Е. Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (S. J.Blatt, 1995; K. S.Kendler, R. S.Kessler, 1995; R. Kellner, 1990; T. S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.
Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.
1. Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.
2. Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра.
3. Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.
4. Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.
5. Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра.
6. Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.
7. Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.
8. Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.
9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.
10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных нарушений у детей из групп риска.
Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б. Ф.Ломов, А. Н.Леонтьев, А. В.Петровский, М. Г.Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G. Engel, H. S.Akiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Ю. А.Александровский, И. Я.Гурович, Б. Д.Карвасарский, В. Н.Краснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л. С.Выготский, В. Г.Горохов, В. С.Степин, Э. Г.Юдин, Н. Г.Алексеев, В. К.Зарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л. С.Выготского, концепция опосредствования Б. В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н. Г.Алексеев, В. К.Зарецкий, Б. В.Зейгарник, В. В.Николаева, А. Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А. Бека.
Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.
Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра.
1. Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.
2. Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.
3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности (культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы) влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать возникновению эмоциональных нарушений.
4. Существуют общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).
5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра является эффективным средством психологической помощи при этих расстройствах.
1. Теоретико-методологический анализ – реконструкция концептуальных схем исследования расстройств аффективного спектра в различных психологических традициях.
2. Клинико-психологический – исследование клинических групп с помощью психологических методик.
3. Популяционный – исследование групп из общей популяции с помощью психологических методик.
4. Герменевтический – качественный анализа данных интервью и сочинений.
5. Статистический – использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена; для валидизации методик – факторный анализ, тест-ретест, коэффициент ? – Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Метод экспертных оценок – независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы психотерапевтами.
7. Катамнестический метод – сбор сведений о пациентах после лечения.
Разработанный методический комплекс включает следующие блоки методик в соответствии с уровнями исследования:
1) семейный уровень – опросник семейные эмоциональные коммуникации (СЭК, разработан А. Б.Холмогоровой совместно с С. В.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» (разработано А. Б.Холмогоровой совместно с Н. Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано А. Б.Холмогоровой совместно с С. В.Воликовой), тест семейной системы (FAST, разработан T. M.Gehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;
2) личностный уровень – опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ, разработан В. К.Зарецким совместно с А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян), Торонтская шкала алекситимии (TAS, разработана G. J. Taylor, адаптация Д. Б. Ересько, Г. Л.Исуриной с соавт.), тест на эмоциональный словарь для детей (разработан J. H.Krystal), тест на распознавание эмоций (разработан А. И.Тоом, модифицирован Н. С.Куреком), тест на эмоциональный словарь для взрослых (разработан Н. Г.Гаранян), опросник перфекционизма (разработан Н. Г.Гаранян совместно с А. Б.Холмогоровой и Т. Ю.Юдеевой); шкала физического перфекционизма (разработана А. Б.Холмогоровой совместно с А. А.Дадеко); опросник враждебности (разработан Н. Г.Гаранян совместно с А. Б.Холмогоровой);
3) интерперсональный уровень – опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G. Sommer, T. Fydrich); структурированное интервью «Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан А. Б.Холмогоровой совместно с Н. Г.Гаранян и Г. А.Петровой); тест на тип привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C. Hazan, P. Shaver).
Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (разработан L. R.Derogatis, адаптация Н. В.Тарабриной), опросник депрессивности (BDI, разработан A. T.Beck с соавт., адаптация Н. В.Тарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан A. T.Beck и R. A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M. Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А. М.Прихожан). Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.
Характеристика обследованных групп.
Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.
В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к. психол. н. ведущий научный сотрудник Н. Г.Гаранян, научные сотрудники С. В.Воликова, Г. А.Петрова, Т. Ю.Юдеева, а также студенты одноименной кафедры факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета А. М.Галкина, А. А.Дадеко, Д. Ю.Кузнецова. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к. м.н. Т. В.Довженко. Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д. пед. н., к. мат. н. М. Г.Сороковой и к. хим. н.О. Г.Калины.
Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.
1.1. Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциальном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне – дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне – нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне – размеры социальной сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.
1.2. Четырех-аспектная модель анализа семейной системы включает структуру семейной системы (степень близости, иерархию между членами, межпоколенные границы, границы с внешним миром); микродинамику семейной системы (повседневное функционирование семьи, в первую очередь коммуникативные процессы); макродинамику ( семейную историю в трех поколениях); идеологию (семейные нормы, правила, ценности).
2. В качестве эмпирических оснований психотерапии расстройств аффективного спектра выступает комплекс психологических факторов этих расстройств, обоснованный результатами многоуровневого исследования трех клинических, двух контрольных и десяти популяционных групп.
2.1. В современной культуральной ситуации имеет место ряд макросоциальных факторов расстройств аффективного спектра: 1) увеличение нагрузок на эмоциональную сферу человека в результате высокого уровня стрессогенности жизни (темпа, конкуренции, трудностей выбора и планирования); 2) культ сдержанности, силы, успеха и совершенства, ведущие к негативным установкам по отношению к эмоциям, трудностям переработки эмоционального напряжения и получения социальной поддержки; 3) волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей.
2.2. В соответствии с уровнями исследования выделены следующие психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств: 1) на семейном уровне – нарушения структуры (симбиозы, коалиции, разобщенность, закрытые границы), микродинамики (высокий уровень родительской критики и насилия в семье), макродинамики (накопление стрессогенных событий и воспроизводство семейных дисфункций в трех поколениях) идеологии (перфекционистские стандарты, недоверие окружающим, подавление инициативы) семейной системы; 2) на личностном уровне – дисфункциональные убеждения и нарушения когнитивно-аффективной сферы; 3) на интерперсональном уровне – выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки. Наиболее выраженные дисфункции семейного и интерперсонального уровня отмечаются у больных депрессивными расстройствами. У больных соматоформными расстройствами имеют место выраженные нарушения способности к вербализации и распознаванию эмоций.
3. Проведенные теоретическое и эмпирическое исследования являются основаниями для интеграции психотерапевтических подходов и выделения системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра. Разработанная на этих основаниях модель интегративной психотерапии синтезирует задачи и принципы когнитивно-бихевиорального и психодинамического подходов, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии.
3.1. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: 1) на макросоциальном уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне: развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности в виде остановки, фиксации, объективации (анализа) и модификации дисфункциональных автоматических мыслей; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений (враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств); 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне: отработка дефицитарных социальных навыков, развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.
3.2. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает определенную специфику интегративной психотерапии расстройств с выраженной соматизацией в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни.
Новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые разработаны теоретические основания синтеза знаний о расстройствах аффективного спектра, полученных в разных традициях клинической психологии и психотерапии – многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.
Впервые на основе этих моделей проведен теоретико-методологический анализ различных традиций, систематизированы существующие теоретические и эмпирические исследования расстройств аффективного спектра, обоснована необходимость их интеграции.
Впервые на основе разработанных моделей проведено комплексное экспериментально–психологическое исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра, в результате которого изучены и описаны макросоциальные, семейные интерперсональные факторы расстройств аффективного спектра.
Впервые на основе комплексного исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра и теоретико-методологического анализа различных традиций выделена и описана система мишеней психотерапии и разработана оригинальная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.
Разработаны оригинальные опросники для исследования семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК), запрета на выражение чувств (ЗВЧ), физического перфекционизма. Разработаны структурированные интервью: шкала стрессогенных событий семейной истории и «Московский интегративный опросник социальной сети», тестирующий основные параметры социальной сети. Впервые на русском языке адаптирован и валидизирован инструмент для изучения социальной поддержки – опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика (SOZU-22).
Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы расстройств аффективного спектра и научно-обоснованные мишени психологической помощи, которые необходимо учитывать специалистам, работающим с больными, страдающими данными расстройствами. Разработаны, стандартизированы и адаптированы диагностические методики, позволяющие специалистам выявлять факторы эмоциональных расстройств и выделять мишени психологической помощи. Разработана модель психотерапии расстройств аффективного спектра, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии и эмпирических исследованиях. Сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра для детей групп риска, их семей и специалистов из образовательных и воспитательных учреждений.
Результаты исследования внедрены:
В практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава, Научного центра психического здоровья РАМН, ГКПБ №4 им. Ганнушкина и ГКПБ №13 г. Москвы, в практику работы Областного психотерапевтического центра при ОКПБ №2 г. Оренбурга и Консультативно-диагностического центра по охране психического здоровья детей и подростков г. Новгорода.
Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологического консультирования и факультета повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического университета, психологического факультета Московского государственного университета им. М. В.Ломоносова, факультета клинической психологии Сибирского государственного медицинского университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на международной конференции «Синтез психофармакологии и психотерапии» (Иерусалим, 1997); на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (1998, 1999, 2000); на Первой российско-американской конференции по когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Санкт-Петербург, 1998); на международных образовательных семинарах «Депрессии в первичной медицинской сети» (Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005.); на российско-американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (2000); на Первой международной конференции памяти Б. В.Зейгарник (Москва, 2001); на пленуме правления Российского общества психиатров в рамках Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований», посвященной памяти член-корр. РАН А. В.Брушлинского (Москва, 2002); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).
Диссертация обсуждена на заседаниях Ученого совета МНИИ психиатрии (2006), Проблемной комиссии ученого совета МНИИ психиатрии (2006) и Ученого совета факультета психологического консультирования МГППУ(2006).
Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 465 с., состоит из введения, трех частей, десяти глав, заключения, выводов, списка литературы (450 названий, из них 191 на русском и 259 на иностранных языках), приложения, включает 74 таблицы, 7 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы предмет, цель, задачи и гипотезы исследования, раскрыты методологические основания исследования, дана характеристика обследованных группы и использованных методов, научной новизны, теоретической и практической значимости, представлены основные положения, выносимые на защиту.
Первая часть состоит из четырех глав и посвящена разработке теоретических оснований интеграции моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра. В первой главе вводится понятие расстройств аффективного спектра как области психической патологии с доминированием эмоциональных нарушений и выраженным психо-вегетативным компонентом (J. Angst,1988, 1997; H. S.Akiskal et al., 1980, 1983; О. П.Вертоградова, 1992; В. Н.Краснов, 2003 и др.). Представлены сведения об эпидемиологии, феноменологии и современной классификации депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, как наиболее эпидемиологически значимых. Фиксируется высокий уровень коморбидности этих расстройств, анализируются дискуссии относительно их статуса и общности этиологии.
Во второй главе проанализированы теоретические модели расстройств аффективного спектра в основных психотерапевтических традициях – психодинамической, когнитивно-бихевиоральной, экзистенциально-гуманистической, и рассмотрены интегративные подходы, центрированные на семье и интерперсональных отношениях (системно ориентированная семейная психотерапия, теория привязанности Д. Боулби, интерперсональная психотерапия Г. Клермана, теория отношений В. Н.Мясищева). Особое внимание уделено теоретическим разработкам отечественной психологии, посвященным рефлексии, раскрыта ее роль для эмоциональной саморегуляции.
Показано, что традиционное противостояние классических моделей психоанализа, бихевиоризма и экзистенциальной психологии в настоящее время сменяется интегративными тенденциями в представлениях о структурно-динамических характеристиках психики в норме и патологии: 1) все большее значение придается анализу дисфункций родительской семьи и травматическому опыту ранних интерперсональных отношений как фактору формирования уязвимости к расстройствам аффективного спектра; 2) механистические причинно-следственные связи (травма – симптом; неадекватное научение – симптом) или полное отрицание принципа детерминизма заменяются сложными системными представлениями о внутренних негативных репрезентациях себя и мира и системе негативных искажений внешней и внутренней реальности как факторах личностной уязвимости к расстройствам аффективного спектра.
В результате проведенного анализа доказывается взаимодополняемость существующих подходов и обосновывается необходимость синтеза знаний для решения практических задач. В когнитивно-бихевиоральной терапии накоплены наиболее эффективные средства работы с когнитивными искажениями и дисфункциональными убеждениями (А. Бек и др., 2003; Alford, Beck, 1997); в психодинамическом подходе – с травматическим опытом и актуальными интерперсональными отношениями (З. Фрейд, 1983; С. Heim, M. G.Owens, 1979; G. Klerman et al., 1997 и др.); в системной семейной психотерапии – с актуальными семейными дисфункциями и семейной историей (Э. Г.Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2000; М. Боуэн, 2005); в отечественной традиции, развивавшей принцип активности субъекта, разработаны представления о механизмах опосредствования и эмоциональной саморегуляции (Б. В.Зейгарник, А. Б.Холмогорова, 1986; Б. В.Зейгарник, А. Б.Холмогорова, Е. П.Мазур, 1989; Е. Т.Соколова, В. В.Николаева, 1995; Ф. С.Сафуанов, 1985; Тхостов, 2002) . Выделяется ряд общих тенденций развития направлений психотерапии: от механистических моделей к системным внутри традиций; от оппозиции к интеграции в отношениях между традициями; от воздействия к сотрудничеству в отношениях с пациентами.
Таблица 1. Представления о структурно-динамических характеристиках психики в основных направлениях современной психотерапии: тенденции к сближению.
Когнитивная психотерапия Бека
Система представлений о себе и о мире (объектные репрезентации)
Система представлений о себе и о мире (когнитивные схемы: убеждения и верования)
Система представлений о себе и о мире
(искажения внутреннего опыта)
Ранний опыт, характер привязанности (стадии развития объектных отношений)
Ранний опыт, характер привязанности (формирование когнитивных схем)
Ранний опыт, характер привязанности (формирование концепции «Я»)
В качестве одного из оснований, позволяющих осуществить синтез подходов, предлагается двухуровневая когнитивная модель, разработанная в когнитивной психотерапии А. Бека, доказывается ее высокий интегративный потенциал (B. A.Alford, A. T.Beck,1997; А. Б.Холмогорова, 2001).
Рис.1. Когнитивная психотерапия – мост между бихевиоризмом и психоанализом.
Третья глава посвящена разработке методологических средств синтеза теоретических и эмпирических знаний о расстройствах аффективного спектра и методах их лечения. В ней излагается концепция неклассической науки, в которой необходимость синтеза знаний обусловлена направленностью на решение практических задач и сложностью последних.
Эта концепция, восходящая к трудам Л. С.Выготского в области дефектологии, активно разрабатывалась отечественными методологами на материале инженерных наук и эргономики (Э. Г. Юдин, 1997; В. Г.Горохов, 1987; Н. Г.Алексеев, В. К.Зарецкий, 1989). В опоре на эти разработки обосновывается методологический статус современной психотерапии как неклассической науки, направленной на разработку научно-обоснованных методов психологической помощи.
Постоянный рост количества исследований и знаний в науках о психическом здоровье и патологии требует разработки средств их синтеза. В современной науке в качестве общей методологии синтеза знаний выступает системный подход (Л. фон Берталанфи, 1973; Э. Г.Юдин, 1997; В. Г.Горохов, 1987, 2003; Б. Ф.Ломов, 1996; А. В.Петровский, М. Г.Ярошевский, 1994).
В науках о психическом здоровье он преломляется в системные био-психо-социальные модели, отражающие сложную многофакторную природу психической патологии, уточняемую все новыми и новыми исследованиями (И. Я.Гурович, Я. А.Сторожакова, А. Б.Шмуклер, 2004; В. Н.Краснов, 1990; Б. Д.Карвасарский, 2000, А. Б.Холмогорова, Н. Г.Гаранян, 1998; H. Akiskal, G. McKinney,1975; G. Engel, 1980; J. Lipowsky, 1981; G. Gabbard, 2001 и др.).
В качестве средства синтеза психологических знаний о расстройствах аффективного спектра предлагается многофакторная психосоциальная модель этих расстройств, на основе которой факторы организуются в связанные между собой блоки, принадлежащие одному из следующих уровней: макросоциальному, семейному, личностному и интерперсональному. В таблице 2 показано, на каких именно факторах делают акцент разные школы психотерапии и клинической психологии.
Таблица 2. Многоуровневая психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний
Факторы расстройств аффективного спектра
психотерапии и клинической психологии
Патогенные и конфликтные ценности современной культуры
Дисфункции семейной системы
Психодинамическая (З. Фрейд)
Теория привязанности Д. Боулби
Системно ориентированная семейная (С. Минухин, М. Боуэн)
Негативное мышление, дисфункциональные убеждения
Негативная Я-концеция, отказ от ответственности
Вытесненная агрессия, негативная самооценка,
Нарушения рефлексивной регуляции мышления и поведения
Когнитивно-бихевиоральная (А. Бек, А. Эллис)
Экзистенциально-гуманистическая (К. Роджерс, Р. Мэй)
Психодинамическая (К. Абрахам, З. Фрейд, Д. Якобсон, П. Сифнеос)
Исследования мышления в московской школе
(Н. Г.Алексеев, В. К.Зарецкий, Б. В.Зейгарник, А. Б.Холмогорова)
Неспособность к кооперации
Деструктивные стратегии межличностных отношений
Коммуникативные дисфункции, дефицит социальных навыков
Дефицит осознанности, активности и избирательности в отношениях
Индивидуальная психология А. Адлера
Социальный психоанализ (Г. Салливен, К. Хорни)
Интерперсональная психотерапия Г. Клермана
Психология отношений В. Н.Мясищева, личностно-реконструктивная психотерапия Б. Д.Карвасарского , Г. Л.Исуриной, В. А.Ташлыкова.
В таблице 3 в качестве средства систематизации концептуального аппарата, разработанного в разных школах системно ориентированной семейной психотерапии, представлена четырех-аспектная модель семейной системы. В опоре на эту модель осуществляется синтез знаний о семейных факторах расстройств аффективного спектра и их комплексное эмпирическое исследование.
Таблица 3 Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний о семейных факторах
родительская, детская, прародительская.
внутренние – между поколениями, внешние – с внешним миром
2. Стереотипы взаимодействия
Частота конфликтов. Степень контроля.
3.Циркулирование информации в системе.
4. Стиль эмоциональной коммуникации в семье. уровень критики, негативных эмоций, выражение чувств, парадоксальные коммуникации
коммуникация по поводу коммуникации
использование третьего в решении конфликтов между двумя другими
1.Семейная история или эволюция
отношения и события в 3-х поколениях
повторяющиеся из поколения в поколение паттерны
позитивные аспекты отношений
накопление негативных паттернов в трех поколениях
7.Травматические события в семейной истории
ранние смерти, тяжелые болезни, жертвы войн и репрессий и т. д.
2. Делегирование требований и ожиданий.
деструктивные, дающие опору
ценности, верования и убеждения
устойчивые паттерны, объединяющие членов семьи
6. Общий культурный контекст семейной системы
культурные ценности, стереотипы, нормы
В четвертой главе первой части представлены результаты систематизации эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе разработанных средств.
Макросоциальный уровень. Показана роль различных социальных стрессов (бедность, социально-экономические катаклизмы) в росте эмоциональных расстройств (материалы ВОЗ, 2001, 2003, В. М.Волошин, Н. В.Вострокнутов, И. А.Козлова и соавт., 2001). При этом отмечен беспрецедентный рост социального сиротства в России, которая по числу детей-сирот занимает первое место в мире: только по данным официальной статистки их насчитывается более 700 тысяч. Согласно исследованиям дети-сироты представляют собой одну из основных групп риска по девиантному поведению и различным психическим нарушениям, в том числе расстройствам аффективного спектра (D. Bowlby, 1951, 1980; И. А.Коробейников, 1997; Й. Лангмейер, З. Матейчик, 1984; В. Н.Ослон, 2002; В. Н.Ослон, А. Б.Холмогорова, 2001; А. М.Прихожан, Н. Н.Толстых, 2005; Ю. А.Пищулина, В. А.Руженков, О. В.Рычкова 2004; Дозорцева, 2006 и др.). Доказано, что риск депрессии у женщин, потерявших мать до 11 лет, повышается в три раза (G. W.Brown, T. W.Harris, 1978). Однако, примерно 90% детей-сирот в России – сироты при живых родителях, проживающие в детских домах и интернатах. Главная причина распада семей – алкоголизация. Семейные формы жизнеустройства сирот в России развиты недостаточно, хотя необходимость замещающей семейной заботы для психического здоровья детей доказана зарубежными и отечественными исследованиями (В. К.Зарецкий и др., 2002, В. Н.Ослон, А. Б.Холмогорова, 2001, В. Н.Ослон, 2002, И. И.Осипова, 2005, A. Kadushin, 1978, D. Tobis, 1999 и др.).
Макросоциальные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения, а с другой – в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Выраженная ориентация на успех и достижения, интенсивные учебные нагрузки в этих учреждениях также создают угрозу эмоциональному благополучию детей (С. В.Воликова, А. Б.Холмогорова, А. М.Галкина, 2006).
Другим проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Как показывают западные исследования, культ физического совершенства ведет к эмоциональным расстройствам и нарушениям пищевого поведения, тоже относящимся к спектру аффективных расстройств (T. F.Cash, 1997; Ф. Скэрдеруд, 2003).
Такой макросоциальный фактор, как гендерные стереотипы, также оказывает значительное влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие, хотя пока и остается недостаточно изученным (J. Angst, C. Ernst, 1990; А. М.Меллер-Леймкюллер, 2004). Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности депрессивных и тревожных расстройств у женщин, которые значительно чаще обращаются за помощью по поводу этих состояний. В то же время известно, что мужская популяция явно опережает женскую по числу завершенных суицидов, алкоголизации, преждевременной смертности (K. Hawton, 2000; В. В.Войцех, 2006; А. В.Немцов, 2001). Поскольку важными факторами суицидов и алкоголизации являются аффективные расстройства, возникает необходимость объяснения этих данных. Особенности гендерных стереотипов поведения – культ силы и мужественности у мужчин – может пролить свет на эту проблему. Трудности предъявления жалоб, обращения за помощью, получения лечения и поддержки повышают риск невыявленных эмоциональных нарушений у мужчин, выражаются во вторичной алкоголизации и антивитальном поведении (А. М.Меллер-Леймкюллер, 2004).
Семейный уровень. В последние десятилетия наблюдается повышенное внимание исследователей к семейным факторам расстройств аффективного спектра. Начиная с пионерских работ Д. Боулби и М. Эйнсворт (Bowlby, 1972, 1980), исследуется проблема ненадежной привязанности в детстве как фактор депрессивных и тревожных нарушений у взрослых. Наиболее фундаментальные исследования в этой области принадлежат Дж. Паркеру (Parker, 1981, 1993), предложившему известный опросник для исследования родительской привязанности PBI (Parental bonding instrument). Он охарактеризовал стиль детско-родительских отношений депрессивных пациентов как «холодный контроль», а тревожных как «эмоциональные тиски». Дж. Энгель изучал семейные дисфункции при расстройствах с выраженной соматизацией (G. Engel, 1959). Дальнейшие исследования позволили выявить еще целый ряд семейных дисфункций, характерных для расстройств аффективного спектра, которые систематизируются на основе четырех-аспектной модели семейной системы: 1) структура — симбиозы и разобщенность, закрытые границы (А. Е.Бобров, М. А.Белянчикова, 1999; Н. В.Самоукина, 2000, Э. Г.Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2000); 2) микродинамика – высокий уровень критики, давления и контроля (G. Parker, 1981, 1993; M. Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: тяжелые болезни и смерти родственников, физическое и сексуальное насилие в семейной истории (B. M.Payne, Norfleet, 1986; Sh. Declan, 1998; J. Hill, A. Pickles et all, 2001; J. Scott, W. A.Barker, D. Eccleston, 1998); 4) идеология – перфекционистские стандарты, ценность послушания и успеха (Л. В.Ким, 1997; Н. Г.Гаранян, А. Б.Холмогорова, Т. Ю.Юдеева, 2001; S. J.Blatt., E. Homann, 1992). В последнее время растет число комплексных исследований, доказывающих важный вклад психологических семейных факторов в детскую депрессию наряду с биологическими (A. Pike, R. Plomin, 1996), проводятся системные исследования семейных факторов (Э. Г.Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2000; А. Б.Холмогорова, С. В.Воликова, Е. В.Полкунова, 2005; С. В.Воликова, 2006).
Личностный уровень. Если в работах психиатров доминируют исследования различных типов личности (типологической подход), как фактора уязвимости к расстройствам аффективного спектра (Г. С.Банников, 1998; Д. Ю.Вельтищев, Ю. М.Гуревич, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983; H. Thellenbach, 1975; M. Shimoda, 1941 др.), то в современных исследованиях клинических психологов преобладает параметрический подход – исследование отдельных личностных черт, установок и убеждений, а также исследования аффективно-когнитивного стиля личности (A. T.Beck, et al.,1979; M. W.Enns, B. J.Cox, 1997; J. Lipowsky, 1989). В исследованиях депрессивных и тревожных расстройств особо выделяется роль таких личностных черт, как перфекционизм (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; Н. Г.Гаранян, А. Б.Холмогорова, Т. Ю.Юдеева, 2001, Н. Г.Гаранян, 2006) и враждебность (А. А.Абрамова, Н. В.Дворянчиков, С. Н.Ениколопов с соавт., 2001; Н. Г.Гаранян, А. Б.Холмогорова, Т. Ю.Юдеева, 2003; M. Fava, 1993). Со времени введения концепции алекситимии (G. S.Nemiah, P. E.Sifneos, 1970) не прекращаются исследования этого аффективно-когнитивного стиля личности, как фактора соматизации, и дискуссии относительно его роли (J. Lipowsky, 1988, 1989; R. Kellner, 1990; В. В.Николаева, 1991; А. Ш.Тхостов, 2002; Н. Г.Гаранян, А. Б.Холмогорова, 2002).
Интерперсональный уровень. Основной блок исследований этого уровня касается роли социальной поддержки в возникновении и течении расстройств аффективного спектра (M. Greenblatt, M. R.Becerra, E. A.Serafetinides, 1982; T. S.Brugha, 1995; А. Б.Холмогорова, Н. Г.Гаранян, Г. А.Петрова, 2003). Как показывают эти исследования, дефицит близких поддерживающих межличностных отношений, формальные, поверхностные контакты тесно связаны с риском возникновения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.
Часть II состоит из четырех глав и посвящена изложению результатов комплексного эмпирического исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели и четырех-аспектной модели семейной системы. В первой главе раскрывается общий замысел исследования, дается краткая характеристика обследованных групп и использованных методов.
Вторая глава посвящена исследованию макросоциального уровня – выявлению групп риска по расстройствам аффективного спектра в общей популяции. Во избежание стигматизации для обозначения проявлений расстройств аффективного спектра в виде симптомов депрессии и тревоги в общей популяции использовался термин «эмоциональные нарушения». Приводятся данные обследования 609 школьников и 270 студентов вузов, демонстрирующие распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи (в группу с высокими показателями симптомов депрессии попадает около 20% подростков и 15% студентов). В таблице 5 указываются изученные макросоциальные факторы расстройств аффективного спектра.
Таблица 5. Общая организация исследования факторов макросоциального уровня
Стали замечать у ребёнка депрессивные состояния? Тест ниже поможет определить степень депрессии у подростка.
Внимательно прочитайте каждую группу утверждений. Затем определите в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как Вы себя чувствовали НА ЭТОЙ НЕДЕЛЕ И СЕГОДНЯ. Поставьте галочку около выбранного утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся Вам одинаково хорошо подходящими, то поставьте галочки около каждого из них.
Прежде, чем сделать свой выбор, убедитесь, что Вы прочли Все утверждения в каждой группе.
-
- 0 Мне не грустно.
- 1 Мне грустно или тоскливо.
- 2 Мне все время тоскливо или грустно и я ничего не могу с собой поделать
- 3 Мне так грустно или печально, что я не могу этого вынести.
-
- 0 Я смотрю в будущее без особого разочарования.
- 1 Я испытываю разочарование в будущем.
- 2 Я чувствую, что мне нечего ждать впереди.
- 3 Я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может.
-
- 0 Я не чувствую себя неудачником.
- 1 Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей.
- 2 Когда оглядываюсь на свою жизнь, я вижу лишь цепь неудач.
- 3 Я чувствую, что потерпел неудачу как личность (родители).
-
- 0 У меня не потерян интерес к другим людям.
- 1 Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми.
- 2 У меня потерян почти весь интерес к другим людям и почти нет никаких чувств к ним.
- 3 У меня потерян всякий интерес к другим людям и они меня совершенно не заботят.
-
- 0 Я принимаю решения примерно так же легко, как всегда.
- 1 Я пытаюсь отсрочить принятые решения.
- 2 Принятие решений представляет для меня огромную трудность.
- 3 Я больше совсем не могу принимать решения.
-
- 0 Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно.
- 1 Меня беспокоит то, что я выгляжу непривлекательно.
- 2 Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным.
- 3 Я чувствую, что выгляжу гадко и отталкивающе.
-
- 0 Я не испытываю никакой особенной неудовлетворенности.
- 1 Ничто не радует меня так, как раньше.
- 2 Ничто больше не дает мне удовлетворения.
- 3 Меня не удовлетворяет всё.
-
- 0 Я не чувствую никакой особенной вины.
- 1 Большую часть времени я чувствую себя скверным и ничтожным.
- 2 У меня довольно сильное чувство вины.
- 3 Я чувствую себя очень скверным и никчемным.
-
- 0 Я могу работать примерно так же хорошо, как и раньше.
- 1 Мне нужно делать дополнительные усилия, чтобы что-то сделать.
- 3 Я не могу выполнять никакую работу.
-
- 0 Я не испытываю разочарования в себе.
- 1 Я разочарован в себе.
- 2 У меня отвращение к себе.
- 3 Я ненавижу себя.
-
- 0 У меня нет никаких мыслей о самоповреждении.
- 1 Я чувствую, что мне было бы лучше умереть.
- 2 У меня есть определенные планы совершения самоубийства.
- 3 Я покончу с собой при первой возможности.
-
- 0 Я устаю ничуть не больше, чем обычно.
- 1 Я устаю быстрее, чем раньше.
- 2 Я устаю от любого занятия.
- 3 Я устал чем бы то ни было заниматься.
-
- 0 Мой аппетит не хуже, чем обычно.
- 1 Мой аппетит не так хорош, как бывало.
- 2 Мой аппетит теперь гораздо хуже.
- 3 У меня совсем нет аппетита.
Интерпретация
- До 9 баллов – удовлетворительное эмоциональное состояние
- От 10 до 19 баллов – легкая депрессия
- От 19 до 22 баллов – умеренная депрессия
- Более 23 – баллов тяжелая депрессия
Обращайтесь вовремя к ПСИХИАТРАМ с целью обследования, установки правильного диагноза и осуществления необходимого лечения! Берегите свое здоровье и здоровье своих близких!
