д.м.н., проф. Захарова И.Н., д.м.н., проф. Коровина Н.А., к.м.н. Гаврюшова Л.П.
Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра педиатрии, Москва
Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятый пересмотр, ВОЗ, 1992). Классификация энуреза приведена на рисунке 1.
Рисунок 1. Классификация энуреза
По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 15–20%, затем частота его существенно снижается — в среднем 7–12% (Delwin J.B., 1991). Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J.B., 1991; Ковач Л., 1998). По данным А.В. Папаяна и Д.В. Марушкина (1996, 1998), частота энуреза у детей составляет в возрасте 4–5 лет — 20%; 5–8 лет — 8,5%; 12–15 лет — 3–3,5 %. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2:1 (Крупнова М.С., 1985; Mark S. D.,1995).
Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются:
— патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;
— нарушение ритма секреции АДГ;
Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным.
Терапия энуреза в бóльшей степени зависит от основной его причины. Правильно собранный анамнез и простейшие исследования позволяют врачу уже при первом осмотре заподозрить основное заболевание, а дальнейшее обследование — уточнить природу энуреза.
Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза
Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на первом амбулаторно-поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы же основные причины его развития. При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо собрать подробный акушерский анамнез. Наибольшее значение имеют токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология родового периода (запоздалые, затяжные, осложненные роды). Необходимо уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и ближайших родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, т. к. при первом разговоре с врачом о недержании мочи у родных сообщают редко. Необходимо составить и проанализировать родословные семей детей, страдающих энурезом.
В анамнезе ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, детском саду и школе. Немаловажное значение придается уточнению типа воспитания (гиперопека, гипоопека), а также требований родителей к формированию навыков опрятности. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания, другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Несмотря на разнообразие причин, нередко детям с энурезом свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, изменение настроения, а у части детей — раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна.
При первичном обращении к врачу, собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют отнести энурез к первичному или вторичному типу. Первичный энурез формируется с рождения, но с возрастом контроль над мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т.д.), перенесенными тяжелыми инфекциями, воспалительными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами.
Необходимо уточнить питьевой режим больного, т.е. количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки, определить частоту эпизодов энуреза за ночь, в неделю, в месяц, а также время, когда наблюдается недержание мочи (сразу после засыпания, в середине ночи, под утро). Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный сон, тревожный или «крепкий»). Необходимо помнить, что ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических припадков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) могут сочетаться с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина и вальпроатов.
При постановке диагноза необходимо учитывать диагностические критерии (МКБ-10):
— возраст ребенка не менее 5 лет (Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Протокол заседания № 6 от 17.12.2004);
— частота непроизвольного или преднамеренного упускания мочи в кровати или одежде не реже 2 раз в месяц у детей до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;
— отсутствие анатомических аномалий мочевой системы, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваний;
— длительность энуреза не менее 3 мес.
Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема спонтанных мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3–4 сут отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблички.
Проводится оценка частоты мочеиспусканий, объема каждого мочеиспускания, подсчитывается объем средней порции мочи, преобладание дневного или ночного диуреза. Полученные данные сравниваются с нормативными (табл. 1).
Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий
| Пол | Возраст | Частота мочеиспусканий | Эффективный объем мочевого пузыря, мл | |
| минимальный | максимальный | |||
| Девочки | 4–7 | 6 | 60–70 | 120–260 |
| 8–11 | 5 | 80–100 | 220–250 | |
| 12–14 | 4 | 100–130 | 230–300 | |
| Мальчики | 4–7 | 5 | 70–80 | 120–160 |
| 8–11 | 5 | 80–100 | 250–300 | |
| 12–14 | 4 | 100–110 | 300–400 |
С помощью таблицы ритма спонтанных мочеиспусканий можно уточнить наличие никтурии, судить о нарушениях функции мочевого пузыря (поллакиурия, малые или большие порции мочи), а также констатировать отставание в развитии мочевого пузыря (когда эффективный максимальный объем мочевого пузыря больного меньше, чем нормативные показатели). Необходимо оценить характер струи мочи при мочеиспускании (слабая, сильная, прерывистая). Уточняется характер и кратность стула, наличие хронического запора и/или энкопреза.
При исследовании соматического статуса ребенка обращают внимание на общее состояние, состояние кожи, ее цвет, влажность, наличие дистального гипергидроза. С целью выявления внешних «малых» аномалий развития, позволяющих заподозрить возможность внутренних пороков со стороны органов мочевой системы, проводится осмотр поясничной области, промежности, ануса, наружных половых органов. Обращается внимание у девочек на наличие синехий, вульвита или вульвовагинита, у мальчиков — на состояние крайней плоти, степень открытия головки, а также наличие баланита или баланопостита.
При неврологическом осмотре уточняют состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера).
Обязательно проведение нескольких (3–5) общих анализов мочи и одного — количественного (по Нечипоренко). Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии чаще наблюдаются у девочек и требуют исключения энуреза на фоне течения инфекции мочевой системы. Показана проба Зимницкого с целью оценки функционального состояния почек.
В зависимости от результатов анамнеза и проведенных исследований определяется дальнейшая тактика. Показано УЗИ органов мочевой системы для исключения пороков ее развития. Желательно проведение исследования до и после мочеиспускания, лежа и стоя. С помощью УЗИ можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи. В норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 10% от выделенного количества. Утолщение стенки мочевого пузыря более 3 мм встречается при различных дисфункциях детрузора мочевого пузыря. В случае выявления уменьшения емкости мочевого пузыря, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо исключить диагноз функционально недоразвитого мочевого пузыря. При дифференциальной диагностике причин и форм энуреза следует помнить, что наличие остаточной мочи свидетельствует в пользу нарушений функции детрузора мочевого пузыря, а сочетание остаточной мочи, дневного и ночного недержания мочи, частого мочеиспускания и энкопреза позволяет заподозрить скрытую миелодисплазию — аномалию развития спинного мозга. Наличие миелодисплазии требует детального неврологического, нейрохирургического и урологического обследования. В таблице 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики первичного энуреза с другими формами дисфункции мочевого пузыря.
Диагностические критерии первичного энуреза
| Клинические признаки | Первичный энурез | Энурез при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря | Энурез при пороках развития органов мочевой системы |
| Частота эпизодов | Не более 1 | До 5 за ночь | 2–3 за ночь |
| Характер течения | Монотонный | Прерывистый | Чаще — прерывистый |
| Состояние детрузора мочевого пузыря | Нормальное | Чаще — гиперрефлекторный вариант нарушения функции детрузора | Возможны гиперрефлекторный и гипорефлекторный варианты |
| Характер мочеиспускания | Без изменения | Поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание | Поллакиурия |
| Дневное недержание мочи | Отсутствует | Характерно | Характерно |
| «Зрелый» тип мочеиспускания | Минимальная задержка формирования | Отклонения от нормы максимальны | Характерна задержка |
| Запоры, энкопрез | Нет | Очень часто | Нередко |
В случаях выявления при назначенных исследованиях патологических изменений ребенок направляется к нефрологу или урологу. При отсутствии изменений необходима консультация невролога или психоневролога. При обнаружении соответствующей патологии, лечение проводится у конкретного специалиста.
При направлении ребенка на консультацию к неврологу, нефрологу, урологу и другим специалистам в выписке необходимо указать симптомы, сопутствующие энурезу. Обнаружение изменений в анализах мочи в виде протеинурии, изогипостенурии, лейкоцитурии, эритроцитурии свидетельствуют о наличии нефроурологической патологии и требует проведения тщательного обследования мочевой системы, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.
Если при активном лечении энуреза невропатологом, психиатром или педиатром в течение 6–12 мес эффекта нет, необходимо назначить рентгеноурологическое исследование, т.к. возможны аномалии мочевой системы, которые при УЗИ не могут быть выявлены.
В случаях, когда отсутствует нефрологическая, урологическая, неврологическая и психическая патология, энурез рассматривается, как первичный и лечение может назначать педиатр.
Программа лечения первичного энуреза представлена на рисунке 3.
Рисунок 3. Лечение первичного энуреза у детей
При любом виде энуреза необходимо создание спокойной обстановки в доме. Врач должен разъяснить родителям, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей. Родители должны сохранять спокойствие, терпение и с пониманием относиться к проблемам ребенка. Нельзя наказывать ребенка, т.к. это может усилить чувство вины, тревогу, раздражительность и, тем самым, оказать отрицательное влияние на течение энуреза. После эпизодов энуреза следует регулярно менять одежду и постельное белье, причем, лучше, если это сделает сам ребенок. Следует будить ребенка в одно и то же время, до полного пробуждения. Ребенок должен сознательно посетить туалет, желательно выявить время ночи, когда происходит упускание мочи и будить ребенка перед этим. В течение последнего часа перед сном рекомендуется 3 раза помочиться. Показана теплая, жесткая постель, желательно спать на спине.
Рекомендуется ужин за 3 ч до сна, с ограничением продуктов, обладающих мочегонным эффектом — молочных продуктов, яблок, огурцов, крепкого чая, кофе. На ужин можно дать яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, пшено) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром, один стакан слабо заваренного чая; за 20–30 мин до сна — хлеб с кусочком сельди или с солью.
Необходима лечебная физкультура для укрепления мышц спины, живота, промежности.
Важно внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут применить систему поощрений за «сухие» ночи. Сделать это можно следующим образом. Ребенок сам или с помощью родителей ведет специальный дневник, который заполняется ими ежедневно. В дневнике обозначены дни недели и напротив каждого дня изображены звездочки (кружочки и т.д.). Если ночь «сухая», звездочка раскрашивается в красный цвет, если ночь «мокрая» — в синий. По окончании недели рисунок анализируют вместе с мамой, а через 3–4 нед — с психологом, педиатром вместе с ребенком. Поощряются его успехи словесно, либо какой-нибудь наградой, а неудачи — обычно игнорируют. Полученная информация о частоте энуреза, обобщенная в дневнике, чрезвычайно полезна для врача при определении тактики лечения.
Определенный прогресс в лечении первичного энуреза в последние годы связан с использованием синтетического аналога антидиуретического гормона. Ранее применялся препарат Адиурекрин, изготавливавшийся из задней доли гипофиза рогатого скота, который выпускался в виде порошка для вдыхания через нос. Позднее появился синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин в виде капель в нос. В настоящее время создана таблетированная форма, содержащая 0,1–0,2 мг десмопрессина ацетата. Согласно заключению ВОЗ и Европейского общества недержания мочи (2000), десмопрессина ацетат в виде таблеток является основным фармакотерапевтическим средством лечения первичного энуреза.
Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально (рис. 4).
Рисунок 4. Схема лечения первичного ночного энуреза десмопрессина ацетатом (в виде таблеток)
Начальная доза — 0,2 мг десмопрессина ацетата на ночь. В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 0,4 мг. Курс лечения составляет 3 мес. Вопрос о продолжении терапии следует решать после недельного перерыва приема препарата. Во время терапии рекомендуется ограничивать прием жидкости на ночь. Терапия десмопрессина ацетатом оправдана, если энурез наблюдается до 2–3 раз в неделю. Десмопрессина ацетат не следует назначать при снижении функции почек, при наличии обструктивной нефропатии, в активной фазе пиелонефрита, цистита, при повышенном АД и при наличии заболеваний печени.
Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата. Могут встречаться головная боль, боль в животе, диспептические явления, потливость, затруднения при мочеиспускании. При значительной передозировке препарата возможна задержка воды. В случае развития водной интоксикации требуется отмена препарата и назначение фуросемида.
При наличии нарушений сна, тревоги, страхов, невротических реакций назначаются препараты, направленные на коррекцию сопутствующих неврологических нарушений. Используются анксиолитики (например гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид), лекарства, обладающие тонизирующим, возбуждающим действием, делающие сон менее глубоким (настойка красавки, экстракт красавки сухой, комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал, сумму алкалоидов красавки, эрготамина тартрат). Доза таких препаратов считается эффективной, если у ребенка появились сновидения и он стал легче просыпаться для мочеиспускания. Рекомендуются также препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга — ноотропы (пирацетам, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, пиритинол и др.). Курс лечения составляет 2–3 мес, по показаниям проводятся повторные курсы. В случаях глубокого сна последняя доза дается перед сном. Трициклические антидепрессанты — имипрамин, амитриптилин — в последние годы применяются несколько реже и только по назначению психоневролога.
Немедикаментозное лечение энуреза включает:
— применение «мочевых будильников» (сигнальных аппаратов);
— ночные пробуждения по расписанию;
Таким образом, дифференцированный подход, регулярное комплексное лечение, в зависимости от основного заболевания, обусловившего энурез, как правило, приводят к его ликвидации. Более целесообразно терапию энуреза проводить дома или в условиях санатория. Своевременное лечение энуреза у детей, особенно у подростков, поможет предупредить негативное воздействие этой патологии на формирование личности, на психическое состояние ребенка и его адаптацию в обществе.
Международная классификация болезней и причин смерти X пересмотра. ВОЗ.- 1992.
Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей.- М., 1994.- 22 с.
Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей// Педиатрия.- № 4.- 1999.- С. 94–95.
Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.
Бадалян Л.О. Детская неврология.- М.: Медицина, 1975.- с.103–105.
Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.
Брязгунов И.П. Ночное недержание мочи у детей.- М.: Медицина, 1982.- 36 с.
Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей// Педиатрия.- № 3.- 1997.- с. 27–30.
Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1989.- 382 с.
Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей// РМЖ.- № 9.- 1998.- С. 587–593.
Ковач Л., Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему// Педиатрия.- 1998.- № 3.- С. 56–61.
Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей.- М., 2000.- 33 с.
Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей.- М., 2000.- 24 с.
Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез.- М.: Медицина, 1975.
Латифов Г.М., Ибрагимов В.М. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря при пиелонефрите и энурезе у детей.- Ростов н/Д, 1998. — 93 с.
Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины: Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей.- М., 2004.- С. 27.
Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутокоидоза// Тер. архив.-1997.- Т. 69,12.- С. 67–72.
Папаян А.В. Энурез у детей (под ред. академика Наточина Ю.В.).- СПб: Фолиант, 1998.- 79 с.
Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза// Детский доктор.- № 4.- 1999.- С. 46–48.
Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин-СД/ Методические рекомендации под ред. Студеникина М.Я.- М., 1998.- 16 с.
Gutierrez-Sanz-Gadea C., Hidalgo-Pardo O. Importance of family history in enuresis// Actas/ Urol/Esp.- 1996.- V. 20.- N 5.- P. 437–442.
источник
Недержание мочи у детей – расстройство произвольного мочеиспускания, неспособность ребенка контролировать акт мочеиспускания. Недержание мочи у детей характеризуется невозможностью накапливать и удерживать мочу, что сопровождается непроизвольным мочеиспусканием во время сна или бодрствования. Для выяснения причин детям проводится урологическое (УЗИ мочевой системы, цистоскопия, рентгенография почек и мочевого пузыря, электромиография, урофлоуметрия) и неврологическое (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ) обследование. Лечение недержания мочи проводится с учетом причин и может включать медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию и др.
Недержание мочи у детей – стойко повторяющееся непроизвольное (неосознанное) мочеиспускание в дневное или ночное время. Недержанием мочи страдает от 8 до 12% детей, при этом наиболее частой формой патологии в детском возрасте является энурез. Полиэтиологичная природа недержания мочи у детей делает данную проблему актуальной для ряда педиатрических дисциплин: детской неврологии, детской урологии, детской психиатрии.
У детей в возрасте до 1,5-2 лет недержание мочи считается физиологическим явлением, связанным с незрелостью соматовегетативных регуляторных механизмов. В норме навыки задержки мочеиспускания при наполнении мочевого пузыря формируются у ребенка к 3-4 годам. Однако, если к этому периоду навыки контроля мочеиспускания не установились, следует искать причины, обусловливающие недержание мочи у ребенка. Недержание мочи у детей представляет социальную и гигиеническую проблему, нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, требующих длительного лечения.
Недержание мочи у детей может быть обусловлено нарушением нервной регуляции функции тазовых органов вследствие органических поражений головного и спинного мозга: травм (черепно-мозговых, позвоночно-спинномозговых), опухолей, инфекций (арахноидита, миелита и др.), ДЦП. Часто недержанием мочи страдают дети, имеющие различные психические заболевания (олигофрению, аутизм, шизофрению, эпилепсию).
Недержание мочи может быть обусловлено анатомическими нарушениями развития мочеполовой системы ребенка. Так, органическую основу недержания мочи может представлять незаращение урахуса, эктопия устья мочеточников, экстрофия мочевого пузыря, гипоспадия, эписпадия, инфравезикулярная обструкция и др.
В некоторых случаях недержание мочи у детей возникает на фоне синдрома ночных апноэ, эндокринных заболеваний (сахарного диабета, несахарного диабета, гипотиреоза, гипертиреоза), приема лекарственных препаратов (антиконвульсантов и транквилизаторов).
Собственно энурез у детей является мультифакториальной проблемой. Энурез может иметь наследственную природу: доказано, что если оба родителя в детстве страдали недержанием мочи, вероятность энуреза у ребенка составляет 77%, если же расстройством мочеиспускания страдал только один из родителей — 44%.
Наиболее часто развитие недержания мочи у детей (энуреза) связывается с задержкой созревания нервной системы ребенка вследствие неблагоприятного течения перинатального периода. Незрелость ЦНС может быть обусловлена угрозой прерывания беременности, гестозом, анемией беременной, маловодием, многоводием, внутриутробной гипоксией плода, асфиксией в родах, родовой травмой. В дальнейшем у таких детей обычно формируется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Недержанием мочи довольно часто страдают гиперактивные дети.
В ряде случаев ночное недержание мочи объясняется нарушением ритма секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Вследствие недостаточной концентрации вазопрессина в плазме в ночное время почки выделяют большой объем мочи, переполняющей мочевой пузырь и приводящей к непроизвольному мочеиспусканию.
Недержание мочи может сопутствовать урогенитальным заболеваниям (пиелонефриту, циститу, уретриту, вульвовагиниту у девочек, баланопоститу у мальчиков, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нефроптозу, пиелоэктазии), глистной инвазии. Повышенной возбудимости мочевого пузыря и недержанию мочи у детей могут способствовать аллергические заболевания: крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит.
У детей, особенно дошкольников, недержание мочи может иметь стрессовую природу. Довольно часто психотравмирующей ситуацией выступает развод родителей, смерть близкого человека, конфликты в семье, насмешки сверстников, перевод в другую школу или детский сад, смена места жительства, рождение в семье еще одного ребенка. В последнее время в числе причин, способствующих недержанию мочи, педиатрами называется широкое применение одноразовых подгузников, задерживающих формирование условного рефлекса на мочеиспускание у ребенка.
В большинстве случаев недержание мочи у детей провоцируется совокупностью обозначенных факторов.
В том случае, если непроизвольное истечение мочи происходит через уретру, говорят о везикальном недержании; если же моча выделяется через другие неестественные каналы (например, мочеполовые и мочекишечные свищи), такое состояние расценивается как экстравезикальное недержание мочи. В дальнейшем будут рассмотрены только формы везикального недержания мочи у детей.
В детской урологии принято разграничивать неудержание и недержание мочи: в первом случае ребенок ощущает позывы на мочеиспускание, но не может удержать мочу; во втором – ребенок не контролирует мочеиспускание, потому что не ощущает позывы. В том случае, если недержание мочи случается во сне (у детей старше 3,5-4 лет не реже 2-х раз месяц) при отсутствии психических заболеваний и анатомо-физиологических дефектов урогенитальной сферы, говорят об энурезе (ночном или дневном).
Недержание мочи у детей может иметь первичный и вторичный характер. Под первичным (персистирующим) понимается задержка формирования физиологического рефлекса становления и контроля мочеиспускания. Обычно это происходит на фоне нервно-психических расстройств или органических нарушений мочеиспускательной системы. К случаям вторичного (приобретенного) недержания мочи относятся ситуации, когда навык торможения мочеиспускания утрачивается после периода контроля за мочеиспусканием свыше 6 месяцев. Вторичное недержание мочи у детей может иметь психогенное, травматическое и иное происхождение.
По механизмам развития недержание мочи может быть императивным, рефлекторным, стрессовым, от переполнения мочевого пузыря, комбинированным.
При императивном (повелительном) недержании мочи ребенку не удается контролировать мочеиспускание на высоте позыва. Данный вариант, как правило, встречается у детей с гиперрефлекторной формой нейрогенного мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи у детей развивается в связи с усилиями, сопровождающимися резким повышением внутрибрюшного давления (кашлем, смехом, чиханием, поднятием тяжестей и т. д.). Такой тип чаще всего обусловлен функциональной слабостью мышц тазового дна и уретрального сфинктера.
К рефлекторному недержанию мочи у детей приводит разобщение корковых и спинальных центров, регулирующих функцию тазовых органов, в т. ч. произвольное мочеиспускание. В этих случаях отмечается непроизвольное истечение мочи по каплям или небольшими порциями.
Парадоксальная ишурия, или недержание мочи, связанное с переполнением мочевого пузыря, может быть малого – до 150 мл; среднего -150-300 мл и большого объема — более 300 мл. Данное нарушение характеризуется непроизвольным выделение мочи вследствие переполнения и перерастяжения мочевого пузыря у детей с гипорефлекторным нейрогенным мочевым пузырем, инфравезикальной обструкцией.
Недержание мочи — это не самостоятельное заболевание, а нарушение, встречающееся при различных нозологических формах. Недержание мочи у ребенка может быть постоянным или периодическим; отмечаться только во сне или также в бодрствующем состоянии (обычно во время смеха, бега); иметь характер небольшого подтекания мочи или полного спонтанного опорожнения мочевого пузыря.
У детей с недержанием мочи часто отмечаются сопутствующие заболевания: рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, запоры или энкопрез. Вследствие постоянного соприкосновения кожи с мочой нередко возникает дерматит, гнойничковые поражения.
Детей с энурезом характеризует эмоциональная лабильность, замкнутость, ранимость или вспыльчивость, раздражительность, отклонения в поведении. Такие дети могут страдать заиканием, бруксизмом, нарушениями сна, снохождением, сноговорением. Типичны вегетативные симптомы: тахикардия или брадикардия, потливость, цианоз и похолодание конечностей.
Специализированное обследование детей с недержанием мочи направлено, прежде всего, на выяснение причин данного состояния. Поэтому в диагностическом поиске может участвовать команда детских специалистов, включающая педиатра, детского уролога или детского нефролога, детского гинеколога, детского невролога, детского психиатра, детского психолога. Исследование соматического статуса предполагает сбор подробного анамнеза, оценку общего состояния, осмотр поясничной области, промежности, наружных половых органов.
На этапе уронефрологического обследования оценивается суточный ритм мочеиспусканий, проводятся лабораторные исследования (общий анализ мочи, бактериологический посев мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко и др.), урофлоуметрия, УЗИ почек и мочевого пузыря, обзорная и экскреторная урография. При недостатке информации выполняются инвазивные диагностические процедуры: цистометрия, цистоскопия, профилометрия уретры, электромиография мышц мочевого пузыря, уретроцистоскопия.
Детям с недержанием мочи и отягощенным перинатальным анамнезом необходима оценка неврологического статуса с исследованием ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, выполнением краниографии. При подозрении на аномалии развития позвоночника показано проведение рентгенографии, КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, электронейромиографии.
В зависимости от выявленных этиологических факторов, лечение проводится дифференцированно. При врожденных пороках развития мочевыводящих путей выполняется их хирургическая коррекция (пластика уретры, сфинктеропластика, ушивание свища мочевого пузыря и др.). В случае выявления воспалительных заболеваний назначаются курсы консервативного лечения уретрита, цистита, пиелонефрита. Лечение детей с психическими расстройствами и психогенным недержанием мочи проводится детскими психиатрами и психологами с помощью медикаментозной терапии, психотерапии. Если причиной недержания мочи у ребенка служит недостаточная зрелость нервной системы, показаны курсы ноотропных препаратов.
Важную роль в лечении любых видов недержания имеют режимные моменты: исключение стрессовых ситуаций, создание доброжелательной атмосферы, ограничение употребления жидкости на ночь, принудительное пробуждение ребенка и высаживание на горшок ночью и др.
Многоплановость профилактических мероприятий, направленных на предотвращение недержания мочи у детей, обусловлена полиэтиологичностью нарушения. Общие рекомендации включают соблюдение режима сна и бодрствования, своевременное приучение ребенка к горшку, санитарно-гигиеническое воспитание детей, нормализацию психологического климата. Необходимо своевременное лечение инфекций мочевых путей, аномалий мочеполовой системы и других сопутствующих заболеваний. Важную роль играет благоприятное течение беременности.
Ни в коем случае не следует ругать детей за недержание мочи — это может усилить у ребенка чувство стыда и неполноценности.
источник
Что такое поллакиурия? В чем причина? Как долго это будет .
- замедленное созревание мочевого пузыря
- малая функциональная емкость мочевого пузыря
- пониженное высвобождение вазопрессина
- затрудненное пробуждение ото сна.
- мотивационная терапия
- тренировка мочевого пузыря
- контроль потребляемой жидкости
- терапия «мочевой сигнализацией»
- фармакотерапия
Причины ИМВП. Факторы риска. Симптомы. Диагностика. Визуал.
Что такое баланит Баланит это инфекционное или неинфе.
- уменьшении времени сна
- стимуляции секреции вазопрессина (антидиуретического гормона)
- расслаблении детрузора (мышцы мочевого пузыря, что несколько увеличивает «рабочий» объем пузыря)
- Примерно 5% детей при лечении ТАД имеют неврологические побочные эффекты: раздражительность, изменения личности и нарушения сна.
- Эти препараты стоят на особом контроле FDA из-за их способности увеличивать риск суицида, особенно у подростков с депрессивными настроениями.
- Наиболее тяжелые побочные эффекты могут развиться со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сократимости и проводимости сердечной мышцы, особенно в случае передозировки.
Синехии — это слипание половых губ у девочек. В ряде наблюде.
- «Не всесильна», напротив, часто имеет весьма незначительный эффект
- ее эффект чаще всего заканчивается сразу после отмены курса препарата
- часто весьма затруднительна для семьи с материальной стороны
- имеет ряд побочных эффектов
- требует от ребенка регулярности приема и особо внимательного отношения к дозировке, а также диетических мероприятий
- соответственно, требует четкой и устойчивой мотивации у самого ребенка, а не только желания родителей
- ни в коем случае не является заменой остальным, немедикаментозным подходам, напротив — полноценный эффект может быть достигнут только при совместном применении с несколькими наиболее эффективными для конкретного ребенка методами немедикаментозного лечения.
- ну и конечно же — может быть назначена только врачом и требует постоянной связи с врачом на всем протяжении лечения.
Информация для родителей. Симптомы, лечение, профилактика
Описание Алирокумаб относится к фармакологической группе моноклональных антител. Данный препарат используется в терапии гиперхолестеринемических состояний у пациентов с серьезными заболеваниями .
СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИРЕШЕНИЕот 3 ноября 2016 г. N 77 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА В соответствии со с.
Решение Совета Евразийской экономической комиссииот 3 ноября 2016 г. N 85 «Об утверждении Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийс.
источник
Энурез у детей – нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.
Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% — 7-летних и около 4% — подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.
С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей. Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Под вторичным энурезом у детей подразумевается состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь. В 75-80% случаев у детей диагностируется первичный энурез.
Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.
По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.
Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.
Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др. Так, невротическая форма энуреза у детей развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства. Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.; эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей. Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.
Кроме этого, энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе инфекции мочевыводящих путей (циститы), врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников), обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз), нейрогенный мочевой пузырь, гельминтозы, аномалии развития позвоночника и спинного мозга. В клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.
При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр. Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.
Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.
Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.
При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.
Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.
Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.
При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.
Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору. С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.
Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.
При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.
Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.
Психотерапия, как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь). В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.
Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.
Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.
Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.
источник
Энурез – непроизвольное мочеиспускание во время сна. Различают: первичный энурез, который наблюдают с момента рождения и после 5 лет без перерыва у детей с неустановившимся произвольным контролем мочеиспускания; вторичный энурез – можно наблюдать в любом возрасте. Он развивается у детей с установившимся произвольным контролем мочеиспускания, т.е. переживших более или менее длительный «сухой» или «светлый» период и заболевших энурезом.
Энурез довольно распространенное заболевание. По данным закрытых учреждений, им страдают от 2,3% до 28,1% детей. В основном, болеют мальчики. Чем страше дети, тем больше разрыв между количеством больных мальчиков и девочек.
Анатомические аномалии мочевыводящих путей (например, сужение мочеиспускательного канала наблюдается у 96% мальчиков, страдающих энурезом);
Воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
Причины наследственного характера (у 40% страдающих энурезом заболевание имело место у одного из родителей, у 85% — кого-то из ближайших родственников, причем совпадает и частота мочеиспусканий во время сна и возраст на момент прекращения заболевания). К ним относят неправильную иннервацию, задержки в формировании мочевыделительной системы, а также замедленное созревание корковых структур, регулирующих произвольное мочеиспускание (у 98% детей энурез проходит к 14 годам без лечения. Именно в это время заканчивается созревание коры больших полушарий);
Органическое поражение головного мозга в результате инфекций, травмы, интоксикации и др.;
Воздействие психогенных факторов, невротизация ребенка. Исключение психотравмирующей ситуации – выздоровление.
Своевременная (с 6-7 мес.) выработка условного рефлекса на горшок (должен быть теплым, чистым, не должен вызывать отрицательных эмоций), время (после еды, сна, прогулки), обстановку. С 2-х лет ребенок просыпается ночью – создать условия, чтобы не было страшно, темно, холодно, чтобы горшок был близко. Не тормозить в этом возрасте рефлекс «памперсами», запретами и др.;
Формирование навыка опрятности: своевременная смена нижнего и постельного белья, пеленок, подгузников, ползунков, колготок.
Отсутствие запретов на мочеиспускание («без меня в туалет не ходить», или «в туалет только с моего разрешения», «надо было дома сходить, а теперь терпи», «все — в туалет, а то до утра не пущу» и т.д.) в детских садах, школах, оздоровительных лагерях и др.
При появлении энуреза следует обращаться к врачу, прежде всего, для установления причины и назначения адекватного лечения. Самопроизвольное излечение не всегда возможно, а невротическое перерождение личности, возникновение комплексов имеет место почти всегда.
Тактика воспитателя по отношению к больному ребенку:
не наказывать, не стыдить, щадить психику и формировать у ребенка положительный настрой на излечение. С этой целью можно использовать внушение, самовнушение, гипнотическое внушение;
исключить психотравмирующие ситуации;
формировать уверенность в собственных силах. С этой целью гимнастика, физические упражнения, развивающие силу, ловкость, общеукрепляющие процедуры и закаливание;
формировать положительный эмоциональный статус, поддерживать хорошее настроение, что активизирует работу мозга;
особое внимание — тренировке сфинктеров мочевого пузыря. Для этого посоветовать: а) днем удерживать мочу произвольно «сколько можешь», почувствовать при этом мышцы, помогающие сдержаться; б) мочиться с усилием, напрягая мышцы, помогающие избавиться от мочи. Такие упражнения необходимы для формирования связей между мышцами и корой, что способствует скорейшему созреванию коркового центра мочеиспускания;
обеспечить ребенку спокойный и достаточный по продолжительности сон. Ни в коем случае не будить ребенка для мочеиспускания. При этом формируется рефлекс на насильственное пробуждение, что не эффективно для борьбы с энурезом. Кроме того, при этом возникают нарушения сна, что может рассматриваться как еще один невротизирующий фактор. Полноценный и достаточный сон – основа здоровой психики ребенка. Исследователи отмечают, что у большинства детей, страдающих энурезом и без того нарушены механизмы сна: у 78% отмечается глубокий «мертвый» сон, у 13% — периодически наблюдается такой «мертвый» сон и у 9% — беспокойный сон с ночными страхами и кошмарами, снохождениями и судорогами;
попытаться ограничить ребенка в приеме жидкости (но не исключить прием жидкости совсем!) после 16-17 час.
источник
