Что такое вегетативная кома при деменций

Вегетативное состояние (некоторые врачи также используют термин апаллический синдром) представляет собой длительное по своей продолжительности, не обусловленное сном, состояние, при котором пациент дезориентирован и ареактивен, часто возникает после выхода из комы.

Состояние вызвано обширной дисфункцией в работе головного мозга, его полушарий, при этом промежуточный мозг и его ствол способны обеспечить рефлексы – вегетативные и двигательные с чередованием фазы сна и бодрствования.

При данном состоянии в организме будут сохранены все сложные рефлексы – это движение глаз, зевание, инстинктивные и непроизвольные движения, как реакция на боль и раздражитель, но при этом само сознание и понимание самого себя, всего окружающего – потеряно.

Клиническая картина при данном состоянии:

у пациента отсутствует сознание и понимание самого себя, собственного окружения;
сохранены биоритмы сна и бодрствования, биологическое разграничение и переход из одного состояния в другой, глаза могут спонтанно открываться или же это может быть ответной реакцией на стимуляцию;
у пациента не наблюдается ответной адекватной реакции на стимулятор – зрительный, звуковой или же тактильный, он не способен отвечать на команду или просьбу, произнося членораздельные, связные слова;
добровольных, осознанных движений нет – сохраняются лишь рефлекторные, физико-моторные телодвижения, проявляющие себя в виде подергивания рук или ног, головы, спонтанное движение губ;
у пациента отмечена и сохранена кардиореспираторная функция, а также недержание естественных процессов – двойное недержание кала и мочи.

Вегетативное состояние у человека развивается в силу поражения полушарий головного мозга, которое может развиваться в силу травмы, инфекции или же носить токсический характер, развиваться после ишемии.

Если первопричиной вегетативного состояния есть ишемия – остановка работы сердца или же инсульт и в головной мозг не поступает кислород более 6 мин., то имеют место самые необратимые изменения, приводящие в итоге к патологическому состоянию.

Первопричинами развития вегетативного состояния могут быть следующие:

перенесенная пациентом травма головы;
острая форма нарушения мозгового кровотока – инсульт;
тяжелая форма интоксикации, отравления химическими или же органическими соединениями;
наркоз, при проведении операции и применении общей анестезии;
инфекции, поражающие головной мозг, например энцефалит;
повреждение головного мозга в силу сбоя в кровотоке и кислородного голодания.

Вегетативик выглядит следующим образом:

у пациента отсутствует сознание и осознание, не проявляет себя любая речевая активность;
у пациента отсутствует целенаправленное проявление реакции на речь и обращение, болевой или иной раздражитель;
глазные яблоки у пациента не отмечены целенаправленным движением, хотя глаза могут самопроизвольно открываться, а взгляд не будет фокусироваться на конкретном предмете;
у пациента недержание мочи и кала.

С учетом того, как долго развивается патология, само вегетативное состояние больного медиками условно делиться на такие формы:

персистирующую – срок нахождения в состоянии «овоща» в этом случае менее одного месяца и врачи обычно дают положительные прогнозы, есть вероятность того, что пациент сможет вернуться к нормальной жизни;
перманентную – в этом случае вегетативное состояние длится более месячного срока и прогнозы в этом случае неутешительны,- надежды на полное или же частичное восстановление организма ставятся врачами под вопрос.

Чаще всего первая форма нарушения переходит в перманентную спустя 3-месячный срок после нетравматической природы повреждения мозга или же спустя год после травмы головы.

Говоря о прогнозах при постановке диагноза – вегетативное состояние, чаще всего все зависит от того, как долго длится патологическое изменение в организме пациента. Так, говоря о восстановлении и выходе из вегетативного состояния, спустя 3-месячный срок после не травматической природы повреждения головы и головного мозга и 12-месячный срок после полученной травмы – прогнозы в этом случае неутешительны и выход из него если и бывает, то крайне редко.

Согласно медицинской статистике улучшение у пациента может диагностироваться в более позднем по времени периоде. Например, в 3 из 100 случаев улучшение может быть диагностировано спустя 5 лет – восстанавливается способность к речевому общению, но вот возвращение к прежнему уровню жизни невозможно.

Больше половины пациентов с таким диагнозом умирают на протяжении полугодичного периода в силу инфекционного поражения легких, мочевыводящей системы, если диагностирована полиорганная недостаточность, и в силу иных неустановленных факторов.

В иных случаях пациент в вегетативном состоянии может прожить несколько лет или же десятков лет – сроки продолжительности его жизни зависят напрямую от того, как хорошо ухаживают за особой, проводятся ли профилактические меры, причем весьма трудоемкие.

Пациента придется переворачивать регулярно во избежание пролежней, необходимы гигиенические процедуры, санация легких. Если всего этого не проводить – летальный исход наступает от сопутствующих осложнений, чаще всего инфекционной теологии.

Прежде чем ставить сам диагноз и говорить о том, как лечить пациента – главное провести полное и всестороннее обследование. Диагностика предусматривает такие пункты исследования:

Сбор анамнеза течения патологии и его анализ – вначале врач исследует и анализирует то, какое событие имело место быть перед развитием вегетативного состояния, наркоз, кома или травма, а также, нет ли сейчас или не было ли ранее у особы психических отклонений и патологических изменений психики. В отношении последнего пункта – многие пациента с расстройствами психики способны имитировать вегетативное расстройство.
Проведение неврологического обследования и осмотра. На этом этапе постановки диагноза врач проводит оценку уровня сознания пациента, проверяет его рефлексы, за которые ответственность несет ствол головного мозга – это дыхание и двигательные функции. Также при помощи исследования патологических рефлексов Бабинского, Гордона и иных диагностирует степень повреждения полушарий головного мозга.
Обследование при помощи МРТ или же компьютерной томографии позволяет изнутри изучить состояние головного мозга, выявить очаги и масштабы поражения, истощение самой коры серого вещества головного мозга.
Электроэнцефалография – методика исследования позволяет оценить электрическую активность тех или иных участков, правого или же левого полушария головного мозга, которая может при определенных условиях, течении того или иного заболевания, меняться.
При необходимости – показан осмотр и консультация у реаниматолога и нейрохирургов.

Лечение при постановке диагноза вегетативное состояние предусматривает комплексный подход. Лечебная терапия направлена на выведение пациента из вегетативного состояния – но это чаще всего возможно только на ранних стадиях течения разрушительных процессов. Если время упущено, то вывести пациента из данного состояния невозможно или же если и удается, то поражение мозга будет необратимо.

Сам лечебный курс предусматривает в себе прием пациентом таких медикаментов:

ноотропные препараты и витаминные комплексы;
препараты, улучшающие общее состояние сосудов и нормализующие кровоток;
курс приема нейропротекторов.

Наравне с приемом медикаментозных препаратов пациенту назначают курс прохождения физиотерапевтических процедур и массажа, профилактические меры, направленные на предотвращение пролежней и омертвение тканей.

Наравне с данными классическими методиками лечения современная медицина проводит и иные меры, направленные на выведение пациента из вегетативного состояния. Речь идет о таких процедурах:

транскраниальная стимуляция при помощи магнитных волн;
стимуляция при помощи электричества, направленная на восстановление зрительных и слуховых, тактильных и вкусовых чувств;
курс комплексной стимуляции.

Представленные методы оказывают положительную динамику в лечении, при всем этом не имеют побочного действия, потому могут назначаться в особо тяжелых случаях.

источник

Третья стадия — марантическая — не специфична. Мышечный тонус обычно повышен. Пациенты погибают в состоянии вегетативной комы.

Диагностика

Критерии диагностики болезни Альцгеймера: наличие критериев деменции, постепенное начало с медленно наступающим слабоумием, отсутствие данных клинического или специального исследований в пользу другого системного или мозгового заболевания; отсутствие очаговой мозговой симптоматики на ранних этапах деменции.

Деменция при болезни Альцгеймера может сочетаться с сосудистой деменцией, при таком сочетании вероятно волнообразное течение заболевания (синдром Гейера — Геккебуша — Геймановича).

Деменция при болезни Пика

Заболевание связано с атрофическими процессами в лобных отделах, чаще доминантного полушария, хотя возможна и парная лобная атрофия. Заболевание передается чаще по доминантному типу, хотя описаны и рецессивные формы передачи. Атрофия обусловлена глиозом (аргирофильные шары), хотя вероятны и отложения амилоида, напоминающие тельца Гленнера. Атрофия приводит к увеличению передних рогов желудочков мозга, компенсаторной гидроцефалии.

КлиникаЗаболевание протекает в три стадии, инициальные симптомы не изучены. Продолжительность болезни до 10 лет.

На первой стадии отмечаются симптомы нарушения социального функционирования и симптомы немотивированных поступков. заострение эгоистической ориентации личности с растормаживанием инстинктов, которые не контролируются. сексуально расторможенными, удовлетворять физиологические потребности без учета места и времени. В речи симптом граммофонной пластинки.Эмоциональная жизнь характеризуется непродуктивной эйфорией (морией) или апатией. При нарастании лобной симптоматики апатия или мория сопровождаются уже не периодами, а постоянной инстинктивной расторможенностью, так называемым спонтанным «полевым» поведением. Амнестических расстройств нет, свое неправильное поведение пациенты объясняют облегченно и мотивируют «невоздержанностью» или нетерпением.

На второй стадии отмечаются очаговые симптомы в форме амнезии, афазии, апраксии, агнозии, акалькулии, и на этой стадии деменцию трудно отличить от болезни Альцгеймера, хотя эпилептические припадки не встречаются, характерны эхопраксии и эхолалия. Своеобразным симптомом является гиперальгезия кожных покровов.

На третьей стадии отмечается маразм с переходом в вегетативную кому со сниженным мышечным тонусом.

Особенности диагностики заключаются в том, что перед стадиями когнитивного дефицита, прежде всего в сфере памяти, следует выявить дефект социального функционирования и синдром неадекватных поступков. На ЭЭГ можно заметить снижение вольтажа с лобных отведений, на КТ — признаки лобной атрофии: расширение передних рогов боковых желудочков, истончение борозд и расширение подпаутинных пространств, плотность мозгового вещества в отделах атрофии чаще снижена.

62.ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Функциональные расстройства

Климактерические неврозоподобные состояния — клинически сходные с неврозами расстройства, обусловленные нейроэндокринными и др. Биологическими факторами. Они относятся к ранним проявлениям патологического климакса. Наиболее типичны астеновегетативный синдром ( повышенная утомляемость, истошаемость внимания с многообразными вегетативными дисфункциями. Эмоциональные расстройства выражаются в лабильности, депрессивности. часты сенестопатические нарушения. истероподобные расстройства.часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревожно-пессимистические переживания (внешность).

Пресенильная депрессия — инволюционная депрессия, медленно развивающаяся. Появляется угнетенность, необоснованное опасение за собственное здоровье, состояние близких, материальное благополучие. Во временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину выраженной тревожной депрессии. Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными предчувствиями, усиливается вечеромКлассической картине инволюционной депрессии свойственно сочетание депрессии с речевым и двигательным возбуждением. У части больных депрессия сопровождается бредом обвинения, преследования, отравления, ипохондрический бред (Котара). Протекает как затяжной однократный приступ.

Инволюционный параноид — характеризуется возникновением и нарастанием недоверчивости, подозрительности. Постепенно это трансформируется в интерпретативный бред, касающийся лиц из непосредственного окружения больного и повседневных житейских событий. Особенно характерен бред материального ущерба. Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Бред сохраняется на долгие годы, но может нивелироваться.

Сенильная деменция — развивается в вознасте 65-85 лет. Начало болезни медленное, малозаметное, с характерологических изменений., которые напоминают личностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются выраженностью утрированностью, более быстрым прогрессированием. Заостряются индивидуальные психологические особенности, наступает психопатизация личности. Пропадают прежние интересы и увлечения. Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности.

Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико-интеллектуальной недостаточности, которая неуклонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада психической деятельности. Запасы памяти утрачиваются по закономерностям прогрессирующей амнезии. пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями. Нарушения мышления начинаются с трудностей при абстрагировании и обобщении, установлении причинноследственных связей и прогрессируют до непонимания простых вопросов, невозможности осмысления окружающей обстановки. У части больных наблюдается сдвиг ситуации в прошлое. Извращается формула сна.. течение заболевания непрерывно-прогрессирующее, часть больных доживает до маразма. Различают простую форму и психотическую с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями.

63. Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Разнообразие реактивных психозов можно условно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы I) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим континген-там людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и тд ), 2) истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности, 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, те психическими травмами, имеющими значение для определенной личности

Это кратковременные психотические состояния, возникающие в ситуациях, остро угрожающих жизни Они характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенности («остолбенел от страха»), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор) В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация

Гиперкинетическии вариант отличается острым психомоторным возбуждением — «двигательной бурей» по Э Кречмеру Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать движения хаотичны, нецеленаправленны На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией Воспоминания об этом периоде не сохраняются

Продолжительность аффективно-шоковых реакций — от нескольких минут до нескольких часов, реже дней

Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства

Гипокинетический вариант — острый реактивный ступор характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффективно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния головная боль и головокружение

Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у подростков выделяют особый вариант нарушенного сознания — эмоциональный ступор В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целенаправленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событии (Личко А Е )

64. РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ – болезнен. расс-ва психики, возник. под влиянием психотравмы и проявл. неадекват. отражением реаль. мира с наруш. поведения и возник-ем не свойственных норм. психике яв-ний (бред, глюки) Триада Ясперса: б-нь возник. вслед за психотравмой, психопатол. яв-ния вытекают из ха-ра психотравмы, течение б-ни связано с психотравмой, удаление к-рой ведет к выздоровлению. Этиопато: психотравмы, их значимость и сила для конкретного человека, сост. НС. При истерич. психозах имеют место мех-мы внушения и самовнушения. Чаще Ж. Благоприят. прогноз, полное выздоровление.

Классиф: аффективно-шоковые р-ции: акинетич. форма, гиперкинетич, острые психозы страха, сумереч. сост. созн., истерические: псевдодеменция, ганзеровский синд, пуэрилизм, синд. одичания, психогенный ступор, бредоподоб. фантазии, ситуационные: реактив. депрессия, реактив. галлюциноз, реактив. параноид, психоген. аномаль. р-ции.

65..НЕВРАСТЕНИЯ Причиной неврастении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания, хроническая усталость. Неврастенические жалобы могут предшествовать всем психическим расстройствам, и по их характеру часто трудно определить дальнейший прогноз .Клиника Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответственно, обусловлены переживаниями и соматическими расстройствами. Первый тип — жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.

Читайте также: Препараты снимающие тревожность у взрослых
Второй тип — жалобы на физическую слабость и истощаемость, невозможность расслабиться. При обоих типах расстройств характерны головокружение, мускульные боли, «неврастенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительность, отсутствие радости жизни, подавленность, тревожность, нарушение сна. Часто встречается повышенная чувствительность к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.

Дифференциальный Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расстройствах. Симптомы являются преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройств.

ТерапияРежим труда и отдыха, физиотерапия и санаторно-курортная терапия, транквилизаторы, разнообразные методы психотерапии.

66. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Навязчивые мысли и (или) действия.

ЭтиологияИграют роль биологические факторы, в частности травма в родах. У ряда пациентов отмечены изменения ЭЭГ. Риск развития обсессивно-компульсивных расстройств у ближайших родственников составляет 3—7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств. Большее значение придают психогенным факторам, а также нарушению нормального роста и развития.

Психоанализ рассматривает ритуалы и связанные с ними компульсии и обсессии, с фиксацией на анально-садистической фазе или регрессией к этой фазе. Стереотипный возврат к прежней мысли или действию может быть способом транквилизации при высоком уровне тревоги или сокрытием агрессии, направленной на кого-либо из ближайшего окружения.

КлиникаЖалобы на повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мытьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы

источник

Апаллический синдром (вегетативное состояние, малого сознания): симптомы, лечение, прогноз

Вегетативное состояние (или алпалический синдром) после инсульта– это симптомокомплекс, включающий грубые расстройства функций коры полушарий головного мозга (КПГМ), а также отсутствие деятельности психического и познавательного характера с сохранением чередования циклов сна и бодрствования, наличием дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Персистирующее вегетативное состояние – когда с момента наступления инсульта прошло от одного до трех месяцев как пациент находится в таком положении,

Хроническое вегетативное состояние – более трех месяцев после инсульта.

Еще с начала прошлого века ученые Розенблатт и Кретчмер стали описывать подобный синдром, говоря о неосознавании пациентами окружающей обстановки, но наличии у них элементарных вегетативных функций, к примеру, глотания, а также инстинктов – жевания и сосания.

В связи с совершенствованием методов оказания реанимационно-анестезиологической помощи и длительным поддержанием витальных функций, число лиц с апаллическим синдромом неуклонно растет, составляя в развитых странах три-четыре случая на сто тысяч населения.

В Америке на поддержание жизни таким пациентам ежегодно расходуется около пяти миллиардов долларов. АС развивается почти у 10% больных, которые находятся в коме по нетравматическим причинам, в том числе и при инсульте.

Следует отметить, что в странах запада предпочитают использовать термин «персистирующее вегетативное состояние» (ПВС), а в странах Европы, в том числе и у нас, – «апаллический синдром».

АС зачастую называют состоянием малого сознания или бодрствующей комой, поскольку для него характерно:

наличие так называемой «бодрствующей» комы, когда пациент находится в лежачем положении, у него открыты и устремлены вдаль глаза, однако взор не фиксируется, не определяются движения слежения глазными яблоками, отсутствуют сознательные движения конечностей, речевая функция и реакции эмоционального характера;

нарушения в цикле сна-бодрствования;

появление тотальных движений всех конечностей и туловища хаотичного характера при воздействии болевого раздражителя;

наличие патологических поз, характеризующихся повышением мышечного тонуса (гипертонуса) в ногах с их сгибанием или разгибанием;

выявление положительных окуловестибулярных (реакция глаз в ответ на введение в наружный слуховой проход холодной воды при неповрежденной барабанной перепонке) и позных (попытки восстановить нарушенную позу путем перераспределения мышечного тонуса) рефлексов;

наличие выраженных рефлексов орального автоматизма: нижнечелюстного (при постукивании предметом по подбородку, когда слегка приоткрыт рот, начинают сокращаться жевательные мышцы, вызывая смыкание челюсти); хоботкового (при постукивании предметом возле верхней губы возникает вытягивание губ в виде «поцелуйного» движения); ладонно-подбородочного (если штрихами нанести раздражения по большому пальцу со стороны ладони, подбородочная мышца начнет сокращаться) и т.д.

симптомы вегетативной дисрегуляции с отсутствием выраженных расстройств дыхания и гемодинамики (небольшие скачки артериального давления и пульса);

Очень важно уметь отличить вегетативное состояние от сопора или комы, послесудорожных состояний, бессудорожного эпилептического статуса, метаболической энцефалопатии, феномена «запертого человека», возникающего при инфаркте моста, психогенной кататонии.

При ВС нельзя с уверенностью сказать, сможет ли конкретный пациент выйти из него и через какое время это произойдет. Однако доказано, что с ходом времени после наступления состояния малого сознания шансы на возвращение к нормальному состоянию значительно снижаются. Для максимального продления жизнедеятельности пациента необходимо осуществлять поддерживающее лечение в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (РАО):

осуществлять контроль за адекватной дыхательной деятельностью путем интубации трахеи (введения в ее просвет специальной трубки) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

следить за обменными процессами организма за счет осуществления парентерального (внутривенного) или зондового (введение в желудок через нос или рот специальной трубки) питания;

корректировать водно-электролитный, кислотно-основный баланс и микроциркуляцию путем проведения инфузионной терапии (внутривенное введение специальных растворов коллоидного и кристаллоидного типов);

нормализовать внутреннюю среду организма (гомеостаз), а также осмотический состав крови;

применять ноотропные и сосудистые препараты, позволяющие улучшить церебральный кровоток;

с целью профилактики инфекционных осложнений, в особенности гипостатической пневмонии, причем у лиц пожилого возраста, вводить антибактериальные препараты широкого спектра действия в сочетании с противогрибковыми средствами);

проводить антикоагулянтную (противосвертывающую) терапию низкомолекулярными гепаринами (фрагмин) с целью избежать тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легочной артерии, способной привести к летальному исходу;

осуществлять постоянный гигенический уход за кожным покровом и слизистыми оболочками пациента с протиранием их антисептическими растворами;

производить своевременную смену нательного и постельного белья по мере их загрязнения;

менять положение тела пациента каждые час-два или использовать специальные надувные матрасы с целью избежать образования пролежней.

Предположить возможное восстановление сознания и функциональной активности можно лишь учитывая степень повреждения мозговых структур, возраст и сопутствующую патологию пациента, длительность коматозного состояния.

Установлено, что находящиеся в персистирующем вегетативном состоянии лица до 35 лет, способны частично из него выйти, однако процесс является медленным (лишь через шесть месяцев после возникшего случая инсульта).

При хроническом вегетативном состоянии шансы на нормальную жизнь крайне низкие. Принято считать, что целый год состояния малого сознания для лиц среднего возраста делает прогноз неблагоприятным, а для людей после 50 лет – уже и через полгода.

Автор текста: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

источник

Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.

Читайте также: Деменция инструкция по применению
Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.

В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:

Механические. Тяжёлые черепно-мозговые травмы: ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение. Вызывают кому с переходом в вегетативное состояние в 50% случаев.

Метаболические: гипоксия и острые интоксикации. Гипоксическое поражение мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта, остановки сердца, асфиксии, значительной артериальной гипотонии, отравления угарным газом. Токсическое повреждение церебральных структур наблюдается при передозировке наркотических средств, воздействии нейротропных ядов, острых дисметаболических состояниях (уремия, печёночная кома, гипер- или гипогликемия при сахарном диабете).

Органические. Обусловлены структурными изменениями церебральных тканей. Включают опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, инфекционные поражения (энцефалит, менингит).

Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.

Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.

ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.

Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:

Электроэнцефалография регистрирует дельта- и тетаритм, иногда — пароксизмальные вспышки. В исключительных случаях наблюдается приближенный к нормальному альфа-ритм.

Исследование вызванных потенциалов даёт неоднородную картину. Свидетельствует об анатомическом прерывании проводящих церебральных трактов.

МРТ головного мозга выявляет неспецифические изменения: признаки атрофии, увеличение объёма желудочков и субарахноидальных пространств. Отдельные клиницисты прослеживают связь степени атрофических изменений с прогнозом ВС.

УЗДГ интракраниальных сосудов позволяет судить о состоянии мозгового кровотока. Выявляет нарушение венозного оттока, затруднение перфузии.

ПЭТ головного мозга диагностирует 50-процентное снижение метаболических процессов в коре. Перманентное ВС сопровождается падением метаболизма до уровня 40-30% от нормального. Выход из ВС сопровождается активацией в первую очередь полифункциональных областей ассоциативной коры.

Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.

Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:

Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.

Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.

Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.

Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.

Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.

источник