Продолжительность сна индивидуальная для каждого человека.
Также она зависит от возрастных особенностей.
Маленькие дети спят до 14 часов в сутки, а в пожилом возрасте время отдыха резко сокращается. Это связано с различными факторами.
Если человек чувствует себя нормально после 6 часов сна, он бодр в течение дня, то такая ситуация является для него нормой и не требует лечения.
Но когда он просыпается разбитым, не может уснуть до утра, а днем испытывает постоянную сонливость, это свидетельствует о бессоннице.
Лечение патологии у пожилых имеет свои особенности и должно учитывать специфику стареющего организма. Об эффективных средствах от бессонницы у пожилых людей расскажем в статье.
Бессонницей называется стойкое систематическое расстройство сна, при котором нарушены процессы засыпания, просыпания, продолжительность и глубина.
Причинами инсомнии у пожилых являются:
- сниженная вследствие возраста выработка гормона сна — мелатонина;
- стрессы, переживания из-за болезни близких, выхода на пенсию и т. д.;
- нарушение гигиены сна (яркий свет, шум, неудобная постель);
- психические заболевания: шизофрения, депрессия, невроз, ночные кошмары;
- органические заболевания: гипертония, тахикардия, астма, проблемы со спиной, боли в костях.
Исходя из причин, бессонница у пожилых бывает транзитороной, то есть связанной со стрессовой ситуацией, (она часто проходит самостоятельно) и хронической.
Последняя вызвана физиологическими изменениями организма.
При бессоннице пациенты жалуются на:
- длительное засыпание;
- частые пробуждения и невозможность уснуть после;
- прерывистый поверхностный сон;
- сокращение продолжительности сна;
- чувство разбитости и усталости утром;
- сонливость, вялость в течение дня.
Эти признаки напрямую указывают на наличие бессонницы.
Для точной постановки диагноза врач рекомендует пациенту завести дневник и записывать время засыпания, пробуждения, длительность отдыха, частоту просыпания посреди ночи.
Также пожилым людям проводят следующие диагностические исследования:
- кардиограмму сердца;
- энцефалографию;
- МРТ головного мозга;
- анализы на гормоны;
- биохимию крови.
Эти исследования необходимы для выявления заболеваний, которые могут стать причиной бессонницы.
Как лечить бессонницу в пожилом возрасте? Терапия инсомнии включает в себя два этапа: медикаментозный и психотерапевтический.
Лекарственные препараты назначают при стойком серьезном нарушении сна, оказывающем негативное влияние на здоровье пациента.
Препараты от инсомнии бывают рецептурными и безрецептурными.
Последние изготовлены на растительной основе, не вызывают привыкания и не оказывают токсического действия на органы.
Но они по эффекту намного слабее химических средств, поэтому назначают при незначительных нарушениях.
Гипнотики (снотворные) назначаются при длительных непроходящих патологиях, транзиторная бессонница ими не лечится.
Лекарства от бессонницы должны обладать следующими свойствами:
- Обеспечивать быстрое и легкое засыпание.
- Поддерживать продолжительный глубокий сон, предупреждать пробуждение.
- Не вызывать сонливости, вялости и разбитости по утрам.
- Обладать минимумом побочных эффектов и противопоказаний.
- Не вызывать привыкания.
По этой причине пожилым людям не назначают барбитураты и бензодиазепины. Данные средства могут вызывать ночные кошмары, головокружение, угнетение когнитивных функций, нарушение равновесия.
Предпочтение отдают Z-препаратам. Они действуют мягко, не провоцируют дневной сонливости, не влияют на когнитивные процессы.
Вторая группа — это средства на основе мелатонина. Данный гормон вырабатывается в ночное время и способствует полноценному отдыху. У пожилых его выработка нарушена в силу возрастных особенностей.
Для терапии инсомнии применяют следующие средства, отпускаемые по рецепту:
Средства назначают в минимальной дозировке, принимают однократно перед сном.
Желательно, чтобы последний прием пищи был за два часа до употребления. Длительность курса не должна превышать 2 недели, чтобы не сформировалось стойкое привыкание.
Снотворные противопоказаны пациентам с апноэ, печеночной и легочной недостаточности.
Нельзя превышать дозировку, так как это ведет к появлению побочных эффектов:
- головных болей, тошноты, рвоты, диареи;
- депрессии;
- повышенной возбудимости;
- нарушению памяти;
- синдрому отмены;
- ухудшению когнитивынх функций.
Какие таблетки от бессонницы для пожилых можно купить без рецептов? Из безрецептурных препаратов самыми эффективными являются:
Несмотря на относительную безопасность растительных препаратов, их не следует употреблять дольше двух недель. После курса необходим перерыв в месяц, затем прием можно возобновить.
Как победить бессонницу в пожилом возрасте? В дополнение к терапии препаратами используют немедикаментозные методы:
- Расслабляющий массаж воротниковой зоны. Он нормализует кровообращение, снимает мышечный спазм, ускоряет метаболизм. Рекомендуется пройти курс из 10 процедур.
- Электросон. Пациенту накладывают электроды, через которые проходит низкочастотный ток. При этом возникает эффект сна. Нервная система успокаивается, восстанавливаются процессы торможения. Продолжительность курса — 10-15 сеансов, противопоказан при психических расстройствах.
Для пожилых людей большое значение имеет гигиена сна. Для этого необходимо соблюдать некоторые правила:
- Ложиться в одно и то же время.
- Проветривать вечером помещение.
- Обеспечить удобное спальное место. Белье должно быть хлопчатобумажным, одеяло не сильно плотным и тяжелым, матрас средней жесткости.
- Любым путем не допускать дневного сна.
- Заниматься умеренными физическими упражнениями.
- Ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе.
- Не переедать вечером, не пить крепкий чай, кофе и другие стимулирующие напитки.
- Не смотреть эмоциональные фильмы, не читать книг.
- Разработать ритуал отхода ко сну: например, выпить молоко, принять теплую ванну.
- Уменьшить проникновение света и шумов с улицы.
- Выключать телевизор, не использовать его как средство для засыпания.
- Ложиться спать, когда уже чувствуется сонливость.
- Лежа в кровати, подумать о чем-то приятном.
Соблюдение гигиены не всегда может устранить бессонницу, но станет отличным дополнением к основной терапии.
Несмотря на пожилой возраст, справиться с инсомнией возможно, если она не является следствием серьезных заболеваний.
Выздоровлению способствуют несколько факторов:
- своевременное начало терапии;
- соблюдение врачебных рекомендаций;
- обеспечение гигиены сна;
- поддержка близких;
- желание самого пациента.
Бессонница у пожилых — довольно частое явление. Она связана с возрастными изменениями, хроническими заболеваниями. Помочь пациентам можно с помощью снотворных препаратов и немедикаментозных методов.
Пожилые люди очень чувствительны и ранимы. Нарушить их спокойствие может любая мелочь, поэтому близким следует быть внимательным к своим родственникам, оказывать поддержку и помощь в борьбе с проблемой.
Бессонница у людей пожилого возраста — причины и лечение:
источник
Деменция – это прогрессирующее возрастное заболевание у людей старше 55-65 лет. Так называют общую патологию мозга, которая приводит к снижению умственных способностей.
Чтобы обеспечить пожилому родственнику продолжительную здоровую старость, необходимо как можно больше узнать об этом заболевании, понять симптомы, выяснить методы лечения и профилактику. Эти знания помогут вам защитить пожилого человека от заболевания или сделать его жизнь здоровее и лучше, если диагноз уже поставлен.
Деменцией у пожилых людей называют болезнь, которая возникает из-за разрушения мозговых клеток. Необратимый процесс вызывает ухудшение памяти, мышления и умственных способностей. Начинается все с легких симптомов, к примеру, частой забывчивости. В тяжелой форме развивается неадекватное поведение. Наихудшая ситуация – это личностный распад.
Больной деменцией утрачивает способность здраво рассуждать и мыслить, у него ухудшается память, мышление и понимание, исчезает творческий потенциал. Человек не в состоянии контролировать эмоции, у него неадекватное поведение в обществе.
Основная причина таких изменений – поражение сосудов в мозге, что часто ведет к атрофии отдельных участков. В зависимости от того, какие участки поражены, различаются симптомы.
Деменция может возникать в более молодом возрасте при наличии вызывающих причин (алкоголизм, наркомания и т. д.). Но чаще всего это старческая болезнь. Она не является естественным следствием старения и возникает по определенным причинам.
Женщины страдают слабоумием в два раза чаще, так как в женском организме нервные и психосоматические процессы более сильные. Заболевание прогрессирующее. Скорость его протекания зависит от нервной системы и сопутствующих факторов. У пожилых людей, проживающих в любящем кругу семьи, болезнь проявляется более спокойно. Очень важно обнаружить деменцию в зачатке, чтобы подобрать подходящее лечение и провести коррекцию.
Специалисты хорошо изучили причины деменции. В целом их можно поделить на две группы: причины среды и наследственные.
- Возраст. Риск заболевания выше после 55-65 лет. Пожилые люди сильнее реагируют на внешние факторы, которые влияют на развитие деменции.
- Диабет. Сахарный диабет может поражать сосуды и без лечения приводит к слабоумию.
- Инсульт. Очаговые инфаркты влияют на появление деменции.
- Гипертензия. Повышенное давление формирует среду для дальнейшего развития деменции.
- Травмы головного мозга: опухоли, абсцессы, гематомы.
- Курение и алкоголь, длительная интоксикация. Вредные привычки негативно сказываются на здоровье мозга.
- Образование и профессиональная деятельность. У людей с низким уровнем образования болезнь возникает чаще.
- Нехватка витаминов для работы мозга: В1, В3, В9, В12.
- Нарушение обмена веществ и иммунитета.
- Эмоциональные и психические проблемы.
Если у предков наблюдалась болезнь Альцгеймера, синдром Дауна или деменция, их потомки могут болеть деменцией.
Старческая деменция делится на три типа по местоположению пораженных участков и других болезней: сосудистую, атрофическую, смешанную. Выделяют различные виды слабоумия.
Появляется на основе атеросклероза. Нарушается кровоснабжение, при этом поражаются кора и подкорковые структуры. Если болезнь появилась из-за инсульта, то развивается сильно и обширно поражает мозг. Если деменция появилась на фоне церебральной ишемии, то развивается малозаметно и медленно. Больной быстро утомляется, становится слабым и рассеянным. Теряется память, нарушается сон и болит голова.
Сенильную деменцию часто называют старческим маразмом. Вызывают ее две причины: нарушение функций нервной системы и генетическая предрасположенность. Подразделяется на корковую, подкорковую, корково-подкорковую, мультифокальную.
Распространенный вид атрофической деменции у пожилых, бывает в 70% случаев. Возникает из-за атрофии коры мозга, расширения борозд и желудочков. При пораженном левом полушарии диагностируют агнозию (нарушается восприятие), правом – аномию (трудности с подбором слов). На раннем этапе нарушается память, на последней стадии возникает тотальное слабоумие, органы теряют функциональность.
Поражены лобные и передние височные доли. Атрофируются кора и подкорковые структуры нейронов спинного мозга.
Заболевание можно узнать по следующим признакам:
- Перемены в поведении;
- Потеря способности планировать;
- Утрачивание сопереживания;
- Расстройства памяти;
- Речевые проблемы.
Похоже на болезнь Альцгеймера. Внутри нейронов появляется множество патологических образований, которые называются тельца Леви.
- Визуальные галлюцинации;
- Негативные перемены во внимании и интеллекте;
- Болезнь Паркинсона;
- Обмороки;
- Бред;
- Депрессия.
Представляет собой сочетание нескольких видов нарушений. Наиболее популярное сочетание: болезнь Альцгеймера, слабоумие Льюиса, сосудистая деменция.
Также с деменцией бывают связаны другие расстройства: болезнь Хантингтона, травматическое повреждение мозга, болезнь Паркинсона и болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
Начинается все с легкой забывчивости, но постепенно у пожилого человека появляются первые признаки:
- Развивается тремор и ухудшается мелкая моторика;
- Небрежная гигиена. Человек может не надеть обязательную одежду, забыть принять душ, почистить зубы;
- Нарушения речи и хода мыслей;
- Ухудшение психомоторики.
Самым опасным в начале болезни является забывчивость. Забывая важные данные, пожилой человек может, например, потеряться. Со временем развивается пространственно-временная дезориентация, когда человек вообще не в состоянии понять и объяснить свое местоположение.
Может возникнуть фиксационная амнезия. Больной не в состоянии вспомнить, что было с ним вчера, но в подробностях может рассказать о событиях, происходивших с ним много лет назад. Постепенно воспоминания уходят. Также может появиться парамнезия – ложные воспоминания. Пациент рассказывает о себе истории, которых не было в его жизни.
Узнать начало деменции можно по вышеописанным признакам, которые только возникают и проявляются частично. С течением болезни эти признаки усугубляются и становятся первичными симптомами, к которым добавляются новые.
Симптоматика деменции будет зависеть от повреждения мозга. Специалисты разделяют симптоматику сосудистых и атрофических деменций.
К сосудистым деменциям относятся:
- Старческая;
- Деменция при атеросклерозе;
- После ишемического и геморрагического инсульта.
В начале заболевания первые признаки проявляются в течение 3-х месяцев:
- Рассеяность, плохая концентрация внимания;
- Ухудшение памяти на события настоящего периода;
- Снижение интереса к происходящим событиям;
- Ухудшение умственных способностей, социальной вовлеченности и инициативы;
- Повышение тревоги и раздражительности;
- Сонливость днем и вечером, бессонница в ночное время.
Далее наблюдаются несколько следующих симптомов:
- Нарушается память. Человек забывает о датах, именах, текущих событиях, но хорошо помнит свою молодость. Далее развивается амнезия.
- Меняется личность. Развитие негативных качеств и тех, которые ранее не проявлялись так часто. Например, это может быть слезливость, сварливость, капризность, жадность.
- Несоблюдение гигиены. Больной перестает следить за чистотой и становится равнодушным к своему внешнему виду. Может возникать недержание мочи.
- Когнитивные проблемы. У людей наблюдаются сильные провалы в памяти, дезориентация, трудное понимание устной и письменной речи, сложности с целенаправленными действиями и планированием.
- Нарушения движений: неуверенная походка, частые падения. Нарушается мышечная работа, голос становится менее звучным, сложно говорить и глотать. Возникают параличи и парезы.
К этому типу относятся болезнь Пика, Паркинсона, Альцгеймера, Хорея Гентингтона. Клетки мозга уменьшаются в размерах, перестают функционировать и умирают. Нарушаются нейронные связи, лежащие в основе функций мозга.
Деменция начинается незаметно и развивается в течение 5-8 лет.
- Ухудшается память. Трудно запоминать новую информацию, потом он с трудом вспоминает значение слов, навыков и отдельных жизненных моментов. В тяжелом случае больной деменцией не узнает родственников.
- Нарушение мышления. Больной не может здраво анализировать, заниматься умственной работой и планировать. Возникает бред. Ухудшается ориентирование во времени и на местности.
- Снижается восприятие: зрение, слух, тактильные ощущения. Больной не распознает людей и предметы.
- Эмоциональные проблемы и нарушения: апатия, депрессия и т. д.
- Потеря способности самообслуживания. Человек не может сам одеваться и раздеваться, соблюдать гигиену и есть.
- Нарушения в общении: человек забывает слова, выбирает неподходящие, у него утрачиваются навыки чтения и письма.
- Повышение тонуса мышц, замедление движений, сгорбленность.
- Приступы эпилепсии.
- Личностные изменения. Могут развиваться агрессия и сквернословие. Развиваются противоположные качества.
На умеренной и глубокой стадии у людей могут развиваться психические нарушения: депрессии, бред, галлюцинации, двигательное и психическое возбуждение, нарушения влечений.
Условно заболевание делится на три стадии: раннюю, умеренную и позднюю.
Больной мало чем отличается от здоровых. Заметны лишь некоторые признаки, которые люди связывают с возрастными изменениями и не видят в этом болезни. Пожилой человек еще прекрасно ориентируется во времени и пространстве, сам о себе заботится, адекватно себя ведет.
Симптомами начала болезни являются следующие:
- Понижается работоспособность;
- Теряется интерес к друзьям, увлечениям, хобби;
- Развивается излишняя традиционность, сильная любовь к прошлому и отрицание всего нового;
- Нарушение памяти;
- Нарушения внимания: или излишняя концентрация, или снижение внимательности;
- Повышенная раздражительность, агрессивность, обидчивость, замкнутость, депрессивные состояния;
- Ограниченная двигательная активность.
- Теряется способность самообслуживания: человек не может самостоятельно одеваться, пользоваться бытовыми приборами;
- Проблемы с личной гигиеной;
- Ухудшение памяти: человек забывает текущие события, имена родственников, не признает своего отражения в зеркале;
- Нарушения сновидений;
- Проблемы с пространственным ориентированием, поэтому больного уже нельзя отпускать одного на улицу;
- Перемены в характере;
- Умственная деградация;
- Изменения физического состояния: походка становится нетвердой, человек семенит, у него слабеют мышцы и дрожат руки, мышцы спазмируются.
Этот этап сопровождается утратой всех навыков и деградацией личности. Больному нужна постоянная забота и помощь. Ему нужно помогать есть, совершать гигиенические процедуры. Теряется активность, возникают опасные эмоциональные реакции, он бывает опасен для окружающих. Происходит социальная дезадаптация, человек угасает.
Врач изучает состояние пациента, историю его болезни, расспрашивает родных и близких. Для точного диагностирования заболевания используют анкетирование с помощью нейропсихологических шкал.
Важно учитывать следующие факты:
- Симптоматика длится не менее полугода;
- Эмоциональные проблемы: нестабильность, апатия, раздражительность;
- Нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах;
- Медицинское значение нарушений, их влияние на качество жизни больного.
Чтобы получить полную картину заболевания, проводят дополнительные исследования головного мозга, крови на гормональном уровне и делают МРТ головного мозга.
Лечебные процедуры включают прием медикаментов, соблюдение определенных правил и психотерапию.
Деменция относится к психическим заболеваниям, но лечат ее немного иначе. Так как идет воздействие на сосуды головного мозга, то в первую очередь обращают внимание на сердечно-сосудистую систему и затем рассматривают симптомы расстройства.
Для профилактики инсультов и инфарктов выписывают ингибиторы АПФ, диуретики, периндоприл и лизиноприл. Для лечения деменции выписывают церебролизин, транквилизаторы и ноотропы.
Психотропные назначают только тогда, когда у людей наблюдается депрессия, тревожность и проблемы со сном.
Очень важно, в какой обстановке живет человек, какой у него образ жизни и чем он занимается. Есть отдельные рекомендации для больных и их родственников.
Рекомендации для больных
- Соблюдение режима. Пациенту необходимо соблюдать режим питания, сна и бодрствования. Полезен умеренный труд, перетруждаться нельзя. Есть лучше небольшими порциями по 5-6 раз в день.
- Упражнения и тренировки. Нужно тренировать тело и мозг. Умеренные физические нагрузки (помощь по дому, прогулки, лечебная зарядка и т. д. будут полезны). По возможности полезно заняться йогой.
- Для эффективного лечения много внимания надо уделить умственному развитию. Чтение книг, заучивание стихотворений, решение кроссвордов, прохождение тестов на память – все это будет полезно. Также хорошо, если есть творческие хобби: вязание, вышивание, рисование и т. д.
- Больному деменцией важно получать любовь и удовольствие от жизни. Часто советуют завести домашних животных, общаться с семьей, просматривать семейные альбомы, слушать красивую музыку и т. д.
Психотерапия помогает реабилитироваться и социализироваться. Специалист поможет обрести уверенность в себе и настроиться на полноценную жизнь и качественное лечение. Психолог поможет человеку изменить взгляд на ситуацию и думать больше о том, что еще хорошего он может сделать в жизни и чем насладиться.
Больному деменцией необходима постоянная опека, уход и контроль. Позаботиться об этом — обязанность близких. В качестве помощи можно нанять профессиональную сиделку или обратиться в хороший пансионат.
- Необходимо изучить природу заболевания близкого человека и подготовиться к будущему развитию событий. У человека определяют группу инвалидности, оформляют опекунство.
- Общение с больным должно быть простым. Говорить нужно четко и ясно, короткими фразами. Приготовьтесь напоминать и повторять, не торопите и не раздражайтесь. Помните, что это не его капризы, а особенности деменции.
- Создайте спокойную обстановку вокруг больного, облегчите ему повседневные задачи. Важны удобная мебель, качественный свет, отсутствие резкого шума.
- Необходимо следить за состоянием больного: контролировать соблюдение режима, личной гигиены и прием лекарств.
- Поддерживать любую полезную активность: участие в уборке, прогулки, общение, хобби и т. д. Не принуждайте больного насильно: это может усилить депрессию и апатию.
Людям, ухаживающим за больными деменцией, очень важна социальная и моральная поддержка. У опекунов риск развития заболевания повышается на 20-30%. Нельзя забывать о себе. Любите себя и заботьтесь о себе тоже.
Когда возраст человека подходит к 50-летнему рубежу, полезно заняться профилактикой слабоумия. Рекомендации, представленные ниже, помогут не только снизить риск развития деменции, но и оставаться здоровыми, счастливыми и полными сил в пожилой период.
- Поддерживать общение с приятными людьми. Общаться с близкими, встречаться с друзьями, участвовать в клубах по интересам и т. д. Не пребывать в длительном одиночестве.
- Двигаться. Любая регулярная активность, которая нравится и подходит, будет в плюс. Полезно гулять на свежем воздухе, заниматься плаванием, кататься на велосипеде.
- Правильно питаться. Отказаться от любой вредной пищи. Есть по режиму несколько раз в день небольшими порциями. Рекомендована средиземноморская диета. Полезно включать в рацион витамины.
- Не переставать учиться новому и тренировать память. Развивать мозг, заниматься интересной умственной деятельностью.
- Отказаться от всех вредных привычек.
- Сохранять спокойствие. Релаксация, медитации, йога, психотерапия помогут надолго сохранить умственное и физическое здоровье.
- Лечиться. Вовремя вылечиваться от появляющихся заболеваний, особенно от инфекционных и сосудистых.
Деменция способна нанести большой вред здоровью и жизни пожилого человека. Лучше всего заняться профилактикой слабоумия и тщательно следить за своим здоровьем. В случае проявления первых тревожных симптомов сразу же обращаться к специалисту. Ни в коем случае не затягивать с лечением и не лечиться от деменции самостоятельно. Важно грамотное комплексное лечение.
источник
Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Клинические рекомендации по лечению
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ГУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
П роблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых.
Основные проявления нарушений сна у пожилых:
– упорные жалобы на бессонницу;
– постоянные трудности засыпания;
– поверхностный и прерывистый сон;
– наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;
– ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;
– затруднение или невозможность уснуть вновь;
– отсутствие ощущения отдыха от сна.
Пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна.
Основные причины нарушений сна у пожилых и стариков
В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.
К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.
Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В12 дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.
В неврологической практике расстройства сна детально изучены при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.
Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются, зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии.
Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.
Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными.
В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:
– психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);
– гипотензивные препараты (клонидин, b -блокаторы);
– бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);
– гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);
– некоторые антибиотики (хинолоны);
– гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);
– антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);
– сердечные гликозиды (при их передозировки);
Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b -блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).
Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.
Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:
– Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;
– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;
Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.
Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:
– необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;
– переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоцировалась именно со сном, а не с бессонницей;
– вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;
– избегание сна в дневное время или сведение его к минимому (не более 30 минут при потребности ко сну);
– ограничение пребывания в постели только во время сна;
– отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.
Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:
– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;
– назначение низких эффективных доз;
– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;
– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);
– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);
– постепенная отмена гипнотиков;
– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.
Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.
Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов (зопиклон, золпидем).
Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.
Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.
В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.
При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.
Выбор препарата для лечения нарушений сна
Для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения (то есть барбитуратов) из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.
Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы:
– препараты короткого действия (до 6 часов);
– препараты средней длительности действия (до 12 часов);
– препараты продолжительного действия (более 12 часов).
Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.
Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) показаны для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений . Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.
Бензодиазепиновые препараты с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, повышая тем самым риск нежелательных эффектов при длительном применении.
В гериатрической практике при назначении бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.
Лекарственные взаимодействия бензодиазепинов
С учетом вынужденной полипрагмазии у пожилых больных с множественной соматической патологией неизбежно возникает проблема лекарственного взаимодействия, в частности, взаимодействия бензодиазепиновых препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном их назначении пожилым и старикам:
– усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ;
– риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов;
– угнетающий эффект на ЦНС при сочетанном применении с b -блокаторами;
– увеличение концентрация транквилизатора (мидазолама) в сыворотке при сочетнном применении с блокаторами кальциевых каналов;
– увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке;
– при сочетании с циметидином, омепразолом повышается концентрация бензодиазепинов в сыворотке;
– при приеме антикоагулянтов (варфарин) отмечается иногда повышение протромбинового времени;
– усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами;
– макролиды замедляют метаболизм алпразолама, напротив, рифампицин, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид угнетает метаболизм диазепама.
Побочные эффекты бензодиазепинов
Что касается проблемы побочных эффектов лечения нарушений сна бензодиазепиновыми производными, то такие из них, как миорелаксация и следовая сонливость, хорошо известны врачам (обычно не пропускается и основное противопоказание – диагноз миастении или миастенического синдрома). Как показывает опыт, появление нежелательных эффектов заставляет самих пациентов с сохранной критикой отказываться от приема препаратов, снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна. Меньшая осведомленность у врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, возможности появления запоров при приеме клоназепама, бромдигидрохлорфенил бензодиазепина. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии.
Нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста:
– нарушения равновесия, падения;
– расстройства концентрации внимания;
– усугубление дисмнестических расстройств.
В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно, и это хорошо известно практикующим врачам.
Естественную озабоченность как у врачей, так и у самих пациентов вызывает проблема возникновения лекарственной зависимости. Отнюдь не игнорируя эту проблему, следует признать, что в своих выраженных клинических проявлениях, то есть с развитием психической и физической зависимости, признаками повышения толерантности, потребности в увеличении дозы и тяжелыми проявлениями синдрома отмены, это наблюдается у пожилых и стариков крайне редко. Риск зависимости повышается при наличии пристрастия к алкоголю в прошлом или сохраняющегося до старости. Обычно же речь идет об опасениях, связанных с длительным или постоянным приемом одной и той же дозы однократно перед сном. Клинические наблюдения показывают, что в отношении этих случаев не вполне правомерно использовать понятие токсикомания. Руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности, в ряде случаев можно признать достаточно безопасным и длительное употребление препаратов в целях улучшения качества жизни пациентов позднего возраста.
Гипнотики нового поколения
В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает скоро из–за быстрого всасывания препаратов, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда делает их показанными прежде всего при нарушениях засыпания. С другой стороны, эти фармакокинетические особенности препятствуют кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости и отсутствии последействия снотворного на следующий день. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (зопиклон, золпидем) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.
Влияние транквилизаторов на когнитивные функции пожилых
В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, и влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения более актуален при длительном применении неоднократного в течение дня приема транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов даже только с целью налаживания сна должен быть строго ограничено и во времени, и в используемой дозе, тем более, что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна это не приносит желаемого эффекта.
Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу с учетом побочного эффект этого препарата в виде сонливости, а также его противотревожных свойств. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти.
Нарушения сна у больных деменцией
Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.
У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов–гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейолептиков. Наилучший эффект и безопасность применения обеспечивается при назначении современных препаратов из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон 0,5–1 мг, кветиапин 25–100 мг, оланзапин 2,5–5 мг). При отсутствии возможности их приобретения используется с достаточным эффектом галоперидол в каплях (до 5–10 капель), перициазин в каплях (3–5 капель), тиоридазин 25–50 мг перед сном. Однако эти назначения являются лишь временным дополнением к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.
источник
