Трансферный невроз отличается от трансферных реакций
Невроз переноса — это невроз, возникающий в процессе в процессе психоаналитической терапии и обусловленный развитием всепоглощающего интереса пациента к аналитику, а также его способностью переносить свои чувства и переживания на него.
Начало лечения не прекращает развитие болезни, но, по мере того как оно завладевает пациентом, его болезнь начинает претерпевать такую метаморфозу, в результате которой возникает новое болезненное проявление, направленное на отношение к аналитику. Как только перенос приобретает подобное значение, психоаналитику приходится иметь дело теперь не столько с прежней болезнью пациента, сколько с заново возникшим «искусственным неврозом», заменившим собой то болезненное состояние, с которым пациент пришел в анализ. Невротические симптомы пациента лишились своего первоначального значения, приспособились к новому смыслу и обрели особую направленность, в результате чего имеющиеся у него наготове и тесно связанные с его заболеванием психические установки переносятся на аналитика. Так возникает «невроз переноса».
Именно невроз переноса оказывается благоприятной почвой для обнаружения тех психических переживаний, которые ранее привели человека к бегству в болезнь. В процессе аналитической терапии на фоне невроза переноса повторяются по отношению к аналитику защитные действия и реакции, имевшие ранее место по отношению к другим людям, благодаря чему появляется реальная возможность по выявлению и осознанию действия бессознательных сил и процессов в психике больного. Поэтому терапевтическая работа переносится в сферу выявления, осмысления и преодоления невроза переноса как наглядной модели проявления невротических наклонностей пациента. По убеждению 3. Фрейда, преодоление этого искусственного невроза означает и освобождение от болезни, с которой пациент пришел в анализ, поскольку, освободившийся от действия вытесненных, подавленных влечений и ставший нормальным по отношению к аналитику, он «остается таким же и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя».
На современном этапе развития теории и практики психоанализа значительное внимание уделяется вопросам, связанным с обсуждением того, как и в какой степени разрешим невроз переноса, возможно ли окончательное преодоление его или в процессе психоаналитической терапии сохраняются такие остаточные явления его, которые дают знать о себе и после завершения пациентом курса лечения.
На заметку. Психиатрические заболевания крайне сложно поддаются не только лечению, но даже и коррекции. Поэтому важно следовать новейшим достижениям в области психиатрии, а психиатрия в Израиле, используя уникальные научные достижения, предоставляет максимальный процент по избавлению своих пациентов от депрессивных состояний, алкогольной и наркотической зависимости, и других заболеваний психической сферы человека
г. Москва, улица Косыгина, 13, подъезд 5 (м. Воробьевы горы, м. Ленинский проспект) Схема проезда.
источник
«ТЫ БЕЗ МЕНЯ – НИКТО». Эта фраза уже не резала слух. За долгие годы совместной жизни Маруся к ней привыкла. Привыкла так же, как к алкогольной зависимости мужа, его побоям и любовницам.
Из молодой веселой девчонки за 7 лет брака она превратилась в старуху. Именно так она чувствовала себя внутри.
Он был ее первый мужчина, ее первая любовь, ее надежда. С ним она должна была стать счастливой и любимой.
Все началось незаметно, она даже не сразу поняла, что происходит, но постепенно в Марусину жизнь вошло принятие того, что без него она — НИКТО.
Сначала он ее стал унижать при друзьях, говорить, что она не умеет готовить, высмеивать ее, как молодую хозяйку. Потом срывать на ней злость нецензурной бранью после работы. Потом обвинил ее в том, что она не способна доставлять ему сексуального удовольствия и именно поэтому ему приходится искать его на стороне. Потом перестал ночевать дома. А потом поднял на нее руку.
«Ты без меня – никто», – часто слышала от мужа Маруся. Она жила в его квартире, ездила на его машине, покупала продукты за его деньги. Она была от него полностью зависима – от его денег, настроения, его желания ее.
«Ты без меня – никто», – авторитетно повторял муж во время каждого скандала. А переспросить было не у кого.
Со своими друзьями и родителями Маруся постепенно перестала общаться — хвастаться было нечем, а о своих несчастьях говорить боялась, вдруг это дойдет до него. «Вышла замуж – терпи, сейчас и таких — днем с огнем не найдешь», — сказала ей вечно занятая собой разведенная мать, когда она рискнула приоткрыть завесу своей семейной жизни. «Да, правильно, и вообще – сор из избы не выносят, надо молчать», – решила Маруся и замолчала.
Поначалу она думала, что это случайно, что он не со зла. Потом, что такова женская участь, вспоминая все ссоры в родительской семье. Успокаивала она себя тем, что — зато она замужем, зато крыша над головой своя, и со стороны они прекрасная пара.
И она молча терпела пьяные приступы ревности, обвинения, дебоши и удары, которые замазывала тональным кремом. Страх поселился в ее сердце. – страх перед завтрашним днем, страх перед мужем, страх перед миром.
«Я БЕЗ НЕГО – НИКТО» , — через несколько лет поверила Маруся. Ни образования, ни профессии, ни детей, ни друзей — через 7 лет брака у нее уже не было ничего. Ничего за душой и ничего в душе – старуха 25 лет от роду, уставшая и изможденная, с испуганными глазами и сутулой спиной.
Однажды он пришел сильно пьяный и очень сильно избил ее. Она попала в больницу с сотрясением. Там старая доктор, спокойно выслушав ее историю, сказала ей, что если она от него не уйдет, он в следующий раз сделает ее калекой. Она так же спокойно выслушала доктора и задумалась.
В больничной палате у Маруси появилась возможность посмотреть на свою жизнь со стороны: куда делась ее улыбка, куда пропало доверие миру, куда испарились ее надежды, разве о такой жизни она мечтала? «Ты без него – никто», — попытался привычно остановить ее внутренний голос от таких размышлений. Но тут же другой голос добавил: «Но, если ты не уйдешь , ты так и умрешь никем. А ведь тебе так хочется жить, жить по-другому. Кто же ты, Маруся?»
Она ушла от мужа сразу, из больничной палаты к нему уже не возвращалась, поступила на заочное в институт и пошла работать. Голод и нехватка денег не были ей страшны, потому что она знала другой страх – страх открывающейся пьяным мужем входной двери ночью. Да, правду говорят, что все в этой жизни познается в сравнении.
Небольшие самостоятельно заработанные деньги приносили ей больше удовольствия, чем все предыдущие. Через несколько лет она снова вышла замуж, потом родила сына, потом открыла свою фирму по шитью одежды, потом закончила университет.
Мир оказался не таким уж и страшным. Во всяком случае, людей страшнее первого мужа она больше не встречала. Она стала женой, мамой, директором, подругой. Она живет обычной жизнью, у нее много планов, много эскизов, много друзей.
Для других она стала разной – Марией Валерьевной, мамулей, роднусей.
А внутри осталась той же Марусей, той, у которой много надежд. Надежды эти, правда, теперь стали чуть другими – надежды на себя и на свои силы.
Она еще многое успеет, ведь до старости еще далеко, и она умеет главное – создавать себя и свою жизнь самостоятельно, не спрашивая у других – кто она.
Эта история не единична. Однако, далеко не всем удается так легко выйти из такого порочного и зависимого круга отношений.
Да и эта история так быстро и просто закончилась только на бумаге. В жизни все было намного сложнее и трагичнее.
Многие женщины так и не решаются на окончательный разрыв с мужем – страх неизвестности СЕБЯ для них сильнее, чем страх открывающейся пьяным мужем ночью входной двери, а многие после разрыва в новых отношения повторяют прошлые, как под копирку.
Почему же такие зависимые отношения в принципе возникают?
Мы не рождаемся в этот мир с готовой психикой. Наша психика формируется постепенно. Грудной ребенок не знает ни себя, ни свое тело, ни своих мыслей, он тотально зависим от родителей и физически, и биологически, и психологически. Появившись на этот свет, он вступает в отношения с миром посредством родителей или людей их заменяющих. Этот мир в их лице и дарит ему его образ.
Мы обретаем представление о себе через образ, который нам дан Другим. «Другой смотрит меня и Другой создает меня», — говорит психоанализ. «Каков я?», — я познаю это на Другом человеке.
Первичный образ ребенок получает из отношений с матерью. Мать становится для него зеркалом, в котором он видит свое отражение.
Мать может улыбаться и разговаривать с ним, говорить, что он хочет, что он чувствует – и ребенок, видя лицо матери, слыша интонации и тембры ее голоса, принимает на себя этот образ – я улыбчивый и довольный или я плохой и нерадивый, я принес в этот мир радость, или я приношу несчастье.
Для того, чтобы иметь представление о самом себе ребенок должен отождествиться с тем образом, который он видит в другом – в матери. Это называется нарциссическая идентификация.
Это первичная идентификация. Мы смотрим на себя материнскими глазами определенное время.
Ребенок видел, что он хорош в глазах матери, или что он плох, и у него не было способности усомниться в этом. Я – хороший мальчик, я – плохая девочка, считывая с лица матери, понимает и принимает ребенок.
Если у ребенка не было в жизни возможности или способности задать себе вопрос: «Кто я? Кто я на самом деле? Я тот, кто в зеркале? Или я тот, что перед зеркалом? Кто я на самом деле, а не основании моей матери?», — то и ответа не последовало, потому что нет вопроса – нет ответа.
Значит, и другого образа себя человек не имеет возможности создать, кроме как зеркально зависимого от Другого образа себя. Он остается зависим от этого зеркала, которым для него становится Другой человек – мама, папа, друг, муж – не важно. А необходимость такого человека очень сильна, потому что только через Другого такой человек может создавать свой образ. Он может быть кем-то только на основании кого-то Другого.
БЕЗ ДРУГОГО ОН — НИКТО. Должен быть рядом кто-то, кто будет давать ему его образ – независимо от эмоциональной, качественной окраски. На безрыбье, как говорится и рак рыба.
Возникает вопрос, почему Маруся от мужа не ушла сразу, а продолжала безропотно терпеть такое отношение мужа. Частично мы ответили на этот вопрос выше — ей нужно было зеркало себя, так как способности относиться к себе у нее не было создано. Но ведь могла же найти другое зеркало?
Однако, ее предыстория была такой. Когда она была маленькой, ее родители развелись. Естественно, ее никто не спросил, никто не поинтересовался ее желаниями и чувствами. Горячо любимый ею папа женился на другой, забыв о ней. Не смотря на это, она надеялась, что когда-нибудь все изменится, и он вернется в ее жизнь. Потому что мать, с которой ей пришлось жить, была по отношению к ней эмоционально холодной, постоянно в поиске спутника жизни, и надежды на ее любовь у девочки не было. После ухода отца она почувствовала себя одинокой и покинутой. Чтобы как-то справиться с этим, она лелеяла надежду на возвращение любови отца, надежда была молчаливой, бессознательной, глубоко запрятанной в потемках души, пока не появился ее будущий муж. Старше ее, он воскресил у нее надежду на ту любовь и заботу, которую она лелеяла в отношениях с отцом. И когда все пошло не так, это было ей уже знакомо по значению, которое она для себя тогда осознала – ее променяли на других, она этому виной, и надо молчать и надеяться. Терпеть и молчать. Ведь если ее бросит муж, ей придется пережить жуткое чувство одиночества, и выбор между побоями и чувством одиночества всегда был в пользу побоев. До разговора с доктором.
Отношения Маруси с мужем так и оставались на уровне нарциссических отношений, она могла отнестись к себе только на основании соответствующего отношения к ней другого человека, а детская эмоциональная травма дала основу для навязчивого воспроизведения детских отношений в ее взрослой жизни.
«Самые ужасные последствия первичной травмы заключаются для нас не в самой травме, а в вызываемых ею расстройствах ощущения человеком своего Я и в возникающем у него бессознательном стремлении воспроизводить в своей жизни отношения, характерные для этой травмы. Человек, который не может выдержать эмоции, вызванные первичными травмами, не может не оказаться в положении жертвы» Джеймс Холлис.
Первопричину таких повторений раскрыл еще Фрейд:
«Утрата любви и неудачи оставили длительное нарушение самочувствия в качестве нарциссического рубца, которые по моим наблюдениям, являются наиболее живым элементом в часто встречающемся у невротиков чувстве неполноценности. «Сексуальное исследование», (тут подразумевается желание ребенка обладать отцовской или материнской фигурой, его вниманием, его заботой и любовью, быть единственным претендентом на эту любовь (не в сугубо сексуальном контексте) – пояснение автора) которое было ограничено физическим развитием ребенка, не привело ни к какому удовлетворительному результату. Отсюда позднейшие жалобы: я ничего не могу сделать, мне ничего не удается. Нежная связь, по большей части с одним из родителей другого пола приводила к разочарованию, к напрасному ожиданию удовлетворения, к ревности при рождении другого ребенка, недвусмысленно указывающем на «неверность» любимого отца или матери; уменьшение ласки, отдаваемой теперь маленькому братцу, возрастающие требования воспитания, строгие слова и иногда даже наказание – все это, в конце концов, раскрыло в полном объеме всю выпавшую на его долю обиду. Существует несколько определенных типов такого переживания, регулярно возвращающихся после того, как приходит конец эпохи инфантильной любви. Все эти тягостные остатки опыта и болезненные аффективные состояния повторяются невротиком в перенесении, снова переживаются с большим искусством».
Люди бессознательно воспроизводят в своей жизни стратегии и формы поведения, которые являются аффективными, неосознанными, которые сформировались для того, чтобы пережить какое-то травмируемое ребенка событие, тем самым эти аффекты делают людей зависимыми от таких способов существования.
Главная цель психоаналитической терапии заключается в формировании у человека нового осознанного способа жизни, то есть в осознании им бессознательных невротических повторений травматических ситуаций из детства, осознании собственных неудовлетворенных тогда желаний и открытии приемлемых в настоящем способов для их осуществления или нахождении ресурсов для переживания невозможности их осуществления.
То есть цели аналитической терапии всегда нацелены на расширение возможностей человека по осознанию и преодолению им его внутренних конфликтов.
источник
Нем .: Ubertragungsneurose. — Франц .: nevrose de transfert. — Англ .: transference neurosis. — Исп .: neurosis de transferencia. — Итал .: nevrosi di transfert. — Португ .: neurose de transferencia.
• А) По Фрейду, психоневрозы*, отличные от нарциссическкх неврозов* (истерия страха*, истерия конверсионная*, невроз навязчивых состояний*). В отличие от нарциссических неврозов они характеризуются постоянной смещенностью либидо на реальные или воображаемые предметы, не замкнутостью его на Я. Поэтому они легче поддаются психоаналитическому лечению, в ходе которого обычно переходят в трансферентный невроз в значении Б.
Б) В теории психоаналитической терапии — искусственный невроз, объединяющий различные проявления трансфера. Он формируется в отношениях с психоаналитиком и представляет собой новую форму клинического невроза, прояснение которого приводят к открытию детского невроза.
• А) Термин «трансферентный невроз» в смысле А был введен Юнгом и противопоставлен «психозу» (1), при котором либидо подвергается «интроверсии» (Юнг), превращается в нагрузку Я» (Абрахам (2), Фрейд (3)), что уменьшает способность пациентов к переносу своего либидо на объекты и, следовательно, не позволяет лечить их методами, основанными на трансфере. Первым объектом психоаналитического лечения стали расстройства, при которых способность к такому переносу, или трансферу, сохраняется, — поэтому они и называются трансферентными неврозами.
Согласно фрейдовской классификации (ср., например, «Лекции введению к психоанализ» [ Vorlesungen zur Einfuhrung in die Psychoanalyse , 1916-1917]), трансферентные и нарциссические неврозы противопоставлены друг другу внутри общей группы психоневрозов. В свою очередь, психоневрозы, при которых симптомы предстают как символическое выражение психического конфликта, противопоставляются актуальным неврозам*, механизм которых, по сути, соматический.
Хотя различие между двумя разновидностями психоневроза сохраняет свою силу, их нельзя разграничить по принципу простого наличия или отсутствия трансфера, В наши дни признают, что отсутствие явных признаков трансфера при психоневрозах чаще всего выступает как своеобразный способ трансфера, свойственного психотикам, — причем достаточно сильного.
Б) Именно в «Воспоминании, повторении и проработке» ( Erinnern , Wiederholen und Durcharbeiten , 1914) Фрейд ввел понятие трансферентного невроза (в смысле Б) одновременно с мыслью о том, что трансфер есть не что иное, как повторение детских конфликтов пациента. «Если пациент соблюдает условия психоаналитического лечения, нам, как правило, удается придать всем симптомам болезни новое значение, связанное с трансфером, замещая обычный невроз трансферентным неврозом, от которого можно излечиться в результате особой терапевтической работы» (4а).
Судя по этому отрывку, различие между трансферентными реакциями и неврозом трансфера в собственном смысле слова заключается в том, что при трансферентном неврозе патологическое поведение пациента полностью сосредоточено на его отношениях с аналитиком. По этому поводу можно сказать, что, с одной стороны, трансферентный невроз позволяет соотнести между собой различные, поначалу неопределенные реакции (например, по Гловеру, «плавающий трансфер»), а с другой — он придает всей совокупности симптомов и патологических поступков пациента новую функцию , связывая их с аналитической ситуацией. Фрейд считал возникновение трансферентного невроза положительным моментом в динамике лечения: «Этому новому состоянию присущи все признаки болезни, но болезнь эта искусственная и доступная нашему вмешательству» (4 b ).
При таком подходе идеальная модель лечения — это преобразование клинического невроза в трансферентный невроз, прояснение которого, в свою очередь, приводит к открытию детского невроза (а).
В любом случае необходимо отметить, что впоследствии, выявив роль навязчивого повторения, Фрейд предложил менее одностороннюю концепцию трансферентного невроза, подчеркивая опасность его бесконтрольного развития. «Врач всячески стремится ограничить область трансферентного невроза, заставить больного вспомнить как можно больше [психических] содержаний при как можно меньшем числе повторений [. ]. Как правило, обойтись без этого этапа лечения невозможно. Врач обязан предоставить больному возможность вновь пережить забытый момент его жизни, однако, он должен одновременно бдительно следить за тем, чтобы больной сохранял контроль над ситуацией, понимая, что то, что кажется ему реальностью, на деле есть лишь обновленное отражение забытого прошлого» (5).
а) В докладе Ш. Радо «Экономический принцип в психоаналитической технике» ( The Economic Principle in Psychoanalytic Technique ) (6) на Зальцбургском конгрессе (1924), посвященном теории лечения, «терапевтический невроз» был включен в число других приемов, предшествовавших психоанализу (гипноз и катарсис) и отличных от него; однако лишь в психоаналитической ситуации трансферентный невроз может быть проанализирован и устранен.
(1) Cf. Jung (C.G.). Uber die Psychologie der Dementia praecox, Halle, 1907. Wandlungen und Symbole der Libido, Jahrbuch Psa.-Forsch., 1911, 1912.
(2) Cf. Abraham ( К .). Les differences psychosexuelles entre l’hysterie et la demence р r есосе . Франц ., I, 36-47.
(3) Cf. Freud (S.). Zur Einfuhrung des Narzissmus, 1914.
(5) Freud (S.). Jenseits des Lustprinzips, 1920. G . W ., XIII, 17; S . E ., XVIII, 19; франц., 19.
источник
Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддерживать относительно сцепленную, многообразную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу реакций переноса (Freud, 1916-17). Истерические, фобические и обсессивно-компульсивные пациенты были, следовательно, отдифференцированы от нарциссических неврозов и психозов. Пациенты последней группы были способны развивать реакции переноса только фрагментарно и спорадически и, следовательно, не поддавались лечению классическим психоанализом. Фрейд также использовал термин «невроз переноса» для описания регулярного явления реакций переноса пациента, подвергающегося психоаналитическому лечению (Freud, 1905, 1914, 1916-17).
Во время курса лечения можно наблюдать, как интересы пациента все больше фокусируются на личности аналитика. Фрейд (1914) отмечал, что навязчивое повторение невротического пациента представляет собой не только безобидное, но даже полезное явление «в переносе, как на арене, на которой ему позволяется действовать почти без ограничений, оно покажет нам патогенные инстинкты, скрывающиеся в уме пациента». Если с ситуацией переноса обращаются должным образом, то «мы преуспеем в получении нового значения всех симптомов болезни и в перемещении обычного невроза в «невроз переноса», с которым мы можем работать терапевтическими методами». Невроз переноса берет на себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, и она податлива ко всем нашим вмешательствам. Это новое издание старой болезни.
На ранней стадии психоаналитического лечения мы обычно видим спорадические транзитные реакции, определенные Гловером (1955) как «плывущие» реакции переноса. Если с этими ранними реакциями переноса обращаются должным образом, пациент разовьет более прочные реакции переноса. В клинике развитие невроза переноса проявляется в виде возрастания интенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Аналитик и анализ становятся центральным делом жизни пациента. Не только симптомы пациента и его инстинктивные требования вращаются вокруг аналитика, но и все старые невротические конфликты мобилизуются и фокусируются на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти, и как защиту от этих чувств. Если же преобладают защиты, значит, где-то ниже скрыта какая-то форма тревожности или вины. Эти реакции могут быть интенсивными, взрывными, неявными или хроническими. В любом случае, стоит неврозу переноса установиться, как такие чувства становятся вездесущими.
В неврозе переноса пациент повторяет с аналитиком свои прошлые неврозы. Путем должного обращения и интерпретации мы надеемся помочь пациенту пережить и, в сущности, вспомнить или реконструировать свой инфантильный невроз. Концепция невроза переноса включает не только инфантильный невроз, но и более поздние его издания и варианты. Позвольте мне проиллюстрировать это клиническим примером. Я буду использовать случай миссис К.1
Эта молодая женщина обратилась по поводу психоаналитического лечения в связи с тем, что в последнее время ее изводили навязчивые побуждения и идеи сексуальной связи с негром. Это чередовалось с ощущением того, что она — «зомби» или тем, что она чувствовала пустоту, скуку, никчемность и депрессию. Недавно она вышла замуж за выдающегося человека почти на двадцать лет ее старше, которого она любила до замужества, а теперь чувствовала обиду и страх. Выделю то, что ее воспитывала добрая, сумасбродная мать-алкоголичка, которая то боготворила, обожала и баловала ее, а то — временами забрасывала. Отец бросил ее, когда пациентке было полтора года, и три последующих замужества продолжались каждое около года. У нее были два брата, тремя и двумя годами моложе, которых мать игнорировала и за которыми присматривала пациентка. Они находились на ее ответственности, были ее компаньонами и ее соперниками. Семья была очень бедна, множество раз меняла место жительства, и пациентка получила плохое образование. Когда девочке было пятнадцать лет, ее мать настояла на том, чтобы она изменила свой образ жизни; и она, хоть и была застенчива, испугана и неумела, проделала успешную карьеру как манекенщица. В двадцать лет миссис К. встретила и полюбила своего будущего мужа, который научил ее утонченной жизни и за которого она вышла замуж спустя пять лет. Она была замужем два года, когда пришла по поводу прохождения анализа. Теперь я попытаюсь кратко набросать основные этапы развития переноса при успешном анализе, продолжавшемся четыре с половиной года.
Ее ранние реакции переноса состояли в настойчивом желании быть моей пациенткой, она фантазировала обо мне, что я — «вершина» среди аналитиков, и, следовательно, что я найду ее скучной, нестоящей, непривлекательной, или не поддающейся лечению. Она разрывалась между желанием, с одной стороны, быть хорошей пациенткой и обнаружить все свои слабости, а, с другой стороны, -желанием быть любимой мною, быть сексуально и умственно привлекательной, а, значит, скрыть все свои дефекты (Случаи миссис К. рассматриваются также в разделах 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5).
Я был для нее возмещением ее утраченного отца, если бы она стала моей фавориткой, то я бы делал для нее все то, чего не делал для всех остальных пациентов. Я был бы идеалом, неподкупным отцом, которым она могла бы гордиться, и также был бы преступным отцом, который удовлетворил бы ее инцестозные желания. Очень рано эти неразборчивые побуждения сместились на меня, как на эдипову фигуру. Это чередовалось с представлениями обо мне, как о неумолимом, неодобряющем идеализированном отце-пуританине.
Во время анализа мы коснулись попыток понять сильный стыд пациентки по поводу мастурбации, которую она открыла только в 21 год и которая, как казалось, была без фантазий и с небольшим оргастическим удовлетворением. Анализ ее стыда привел нас к осознанию того, что я был не только отцом-пуританином, но также фантастически чистоплотной ее матерью тех дней, когда ее обучали пользоваться туалетом. Чувства скуки и пустоты у миссис К. обнаруживали наличие защит против сексуальных фантазий, и они стали сопротивлениями в анализе. Она боялась фантазировать, потому что фантазировать означает возбуждаться, а возбуждаться означает терять контроль и страдать недержанием В анализе это проявлялось в виде нежелания продолжать разговор, когда она становилась эмоциональной или возбужденной. Если бы я увидел ее плачущей или покрасневшей, я счел бы ее непривлекательной. Она каждый раз после сеанса убирала с подушки бумажную салфетку, чтобы я не видел ее испачканной». Как мог бы я любить ее, если бы знал, что она грязная и отправляет туалетные функции. Я был или идеализированным, десексуализированным, «детуалетизированным» отцом, который бросил ее грязнулю-мать; или же я был требующей чистоплотности матерью, которая ненавидела своих грязных детей. Затем она пересказала множество воспоминаний о том, что она видела свою пьяную мать голой, и как ей показались отвратительными ее безобразные гениталии. Теперь она боялась стать похожей на свою мать, или иметь внутри себя свою грязную мать, и ее ужасала мысль о том, что я буду презирать ее, как ее отец, бросивший мать. Она предпочла бы быть пустой, чем наполненной своей грязной матерью. Но пустота означает молчание и сопротивление в анализе, что эквивалентно быть плохой пациенткой. Здесь рабочий альянс и желание быть любимой отцом-аналитиком победили, и она стала способна работать над тем, что скрывается за пустотой.
За пустотой пришло изобилие сексуальных фантазий, касающихся большого разнообразия оральных, сосательных, скопофилических действий, осуществляемых как активно, так и пассивно с запрещенным мужчиной. Мужчина был аналитиком, или негром, или арабом, который был как мазохистом, так и садистом. Она и ее партнер чередовались ролями. В что время я был не только «сообщником» в ее сексуальных приключениях, но я также позволял ей ненавидеть свою мать, что она и делала с удовольствием. В этот период анализа она с нетерпением ждала каждого аналитического сеанса, ненавидела уик-энды и даже окончание сеансов; в это время я стал основной темой ее фантазий и освобождение от меня означало пустоту и скуку. Она чувствовала себя «подцепленной на крючок» мною, заряжалась чувствами в моем присутствии и чувствовала себя бесцветной и унылой вне сеанса.
По мере того, как постепенно миссис К. осознавала, что мне определено анализировать ее, я не боюсь побуждений и не испытываю отвращения по отношению к ним, она стала позволять появляться более регрессивным импульсам. Мне как ее отцу-покровителю она осмеливалась рассказывать случайные сновидения и фантазии орального сосания и садистических импульсов по отношению к фемининным мужчинам и, в конечном счете, к женщинам. По мере того, как она больше доверялась мне, она также осмеливалась чувствовать ко мне более примитивную ненависть и гнев. Ранее она могла чувствовать слабую враждебность по отношению ко мне как к критикующему отцу или осуждающей матери. Позже она могла ненавидеть меня как грабителя ее «капитала», ее секретов и того ценного света, который она чувствовала в себе, который и давал ей уверенность. Она также могла любить меня как свое хорошее помещение денег, свою уверенность в будущем, свою гарантию против пустоты, мужчину, который дает ей суть. В это время я был также ее защитой против зависти к пенису, будучи пенисом-мужчиной, которым она обладала.
На этой стадии анализа миссис К. была способна впервые испытать оргазм во время полового акта. Это придало ей мужества осознать сильные гомосексуальные чувства по отношению к своей маленькой дочери. Эту ситуацию она могла осознать как повторение (с полной переменой ролей) своих детских импульсов по отношению к своей матери. Тот факт, что эти гомосексуальные импульсы могли переживаться ею и не затрагивали ее способности испытывать гетеросексуальный оргазм, привел ее, в конце концов, к сильной зависти к пенису. Она могла бешено ненавидеть меня как обладателя пениса, который «только и хочет, что воткнуть в любую дыру свою отвратительную штуку», которому наплевать на женщин, он оплодотворяет и бросает их. Когда пациентка стала способна выразить эти чувства и обнаружила, что я не был ни уничтожен, ни сопротивлялся, она стала чувствовать, что я люблю ее и принимаю в любых условиях и состояниях — даже когда она могла позволить себе стать оперившейся матерью и женой и могла работать над своей ненавистью и любовью к матери без чувства того, что это может затопить ее.
Этот краткий набросок, даже будучи таким сложным, вне всяких сомнений, не дает всех реакций переноса пациентки. Однако это показывает, как я надеюсь, что симптомы пациентки, ее конфликты, импульсы и защиты фокусируются и на аналитической процедуре, и в большой степени перемещают ее первоначальный невроз. Неврозы переноса дают мне возможность наблюдать и работать над конфликтами пациента в их непосредственном проявлении. Переживания переноса живы, жизненно реальны и приносят ощущение убежденности в аналитической работе.
В своем описании невроза переноса Фрейд (1914) показывает, что ординарный невроз пациента «перемещается» в невроз переноса. Анна Фрейд соглашается с ним (1928) и настаивает, что только структура такого рода заслуживает названия невроза переноса. В клиническом материале, процитированном выше, можно наблюдать, как во время различных интервалов у миссис К. затруднения, связанные со мной, вытеснили первоначальный невроз. На некоторый период времени беспорядочные импульсы пациентки были сфокусированы на мне и отсутствовали где бы то ни было еще. Ее конфликты, связанные с потерей контроля, были очень интенсивны во время сеанса и касались ее страха «выплеснуть» наружу грязный материал, скрыть «запачканную» салфетку. Во время этого периода ее анальные тревожности по отношению к аналитику исчезли не совсем, они ушли вглубь. По моему опыту, тот частный аспект невроза пациента, который становится активным и живым в ситуации переноса, будет ослаблен во внешней жизни пациента. Однако часто он просто бледнеет и становится относительно незначимым по сравнению с неврозом переноса — только чтобы снова появиться во внешней жизни пациента, когда в картине переноса появится другая доминанта. Например, беспорядочные фантазии миссис К. сместились на меня только на некоторый период времени. Однако, когда анализ сфокусировался на ее туалетных тревогах и стыде, вернулись ее обсессивно-импульсивные идеи о темнокожем человеке.
Следует поднять другой вопрос, касающийся той степени, до которой невроз пациента может быть замещен неврозом переноса. По моему опыту, определенные аспекты невроза пациента перемещаются на некую фигуру из внешней жизни пациента, которая затем начинает функционировать как дополнительная фигура переноса. Например, многие из моих пациентов романтически влюблялись в женщин во время анализа. Это манифестация переноса, проявляющаяся во время анализа, но не вне его. Это будет обсуждаться в разделе 3.8.4.
Вопрос о перемещении ординарного невроза пациента в невроз переноса затрагивает проблему о том, что происходит в анализе детей. Анна Фрейд (1928), Фрайберг (1951), Кут (1953) утверждали, что маленькие дети манифестируют различные изолированные реакции переноса, но не развивают неврозов переноса. Только после разрешения Эдипова комплекса, в латенте, действительно, с очевидностью видно развитие невроза переноса в аналитическом лечении детей. Анна Фрейд (1965) и Фрайберг (1966) недавно изменили свою точку зрения на этот вопрос. Более старшие дети действительно развивают интенсивные, продолжительные, искаженные реакции на аналитика, которые имеют сходство с неврозом переноса у взрослых. Эти реакции не перемещают старый невроз на том же самом уровне, как это происходит в анализе взрослых (см. Nagera, 1966). Детские аналитики — последователи Клейн — не делают различия между реакциями переноса и неврозом переноса и утверждают, что явления переноса у маленьких детей идентичны таковым у взрослых (Isaacs, 1948).
Гловер (1955), Нахт (1957) и Хаак (1957) описали, как определенные формы невроза переноса могут становиться помехой при раскрытии инфантильного невроза и могут вести к тупику. Одной из наиболее частых причин этого является контрперенос аналитика, который невольно препятствует полному развитию реакций переноса пациента. Кроме того, неполная интерпретация некоторых аспектов реакций переноса будет продуцировать затяжную тупиковую ситуацию. Этот вопрос будет обсуждаться более полно в последующих разделах.
Может встать вопрос: что делать для того, чтобы гарантировать невроз переноса? Ответом будет следующее: если аналитическая атмосфера является, по существу, сочувствующей и приемлемой, и если аналитик постоянно находится в поисках инсайта и интерпретирует сопротивления пациента, невроз переноса будет развит. Это будет рассмотрено и продемонстрировано более полно в разделах 3.7 и 3.9.
Классическая психоаналитическая позиция по отношению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способствовать его максимальному развитию. Признается, что невроз переноса предлагает пациенту наиболее важный инструментарий для получения доступа к отвращенным прошлым патогенным переживаниям. Переживание репрессированного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является наиболее эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений. Следовательно, аналитик будет прилагать усилия для того, чтобы гарантировать ситуацию переноса и предотвратить любое загрязнение, которое может помешать его полному расцвету (Greenacre, 1954). Все включения личностных черт характера и достоинств аналитика будут расцениваться как факторы, которые могут лимитировать границы, невроза переноса пациента. Интерпретация является всего лишь методом обращения с переносом, который позволяет ему идти своим собственным путем. В комбинации с эффективным рабочим альянсом это приведет в конечном счете к его разрешению (Gill, 1954; Greenson, 1965).
У отклоняющихся школ психоанализа — другой подход к неврозу переноса. Александер, Френч и другие (1946) переоценивают опасность, которую несут регрессивные элементы, и предлагают различные манипуляции с ситуацией переноса для того, чтобы избежать или ослабить невроз переноса. Школа Клейн впадает в противоположную крайность и полагается почти полностью на интерпретации переноса, исключая что-либо еще (Klein ,1932; Klein et al., 1952; Strachey, 1934; Isaacs). Более того, они считают, что наиболее инфантильные и примитивные импульсы присутствуют в переносе с самого начала анализа и интерпретируют их немедленно (Klein, 1961). В конце концов оказывается, что личная история пациента совсем не важна, поскольку развития переноса похожи у всех пациентов.
Прежде чем закончить теоретическое обсуждение переноса, следует отметить, что аналитическая ситуация и личность аналитика вносят свой вклад в реакции переноса пациента. Это будет обсуждаться более детально в части 4.
источник
Один из немногих постулатов Фрейда, не оспариваемый практически никем из современных психодинамических терапевтов, заключается в том, что люди повсеместно строят свои взаимоотношения в настоящем с помощью репродуцирования эмоционально значимых аспектов своих взаимоотношений в прошлом. Это связано как с универсальной психологической тенденцией использовать прошлое в качестве «сравнительного образца» для понимания настоящего, так и с тем, что все люди испытывают психологическую потребность повторять прошлое, чтобы овладеть им и быть способным регулировать то, что было либо трудным для восприятия, либо связанным с травмирующими переживаниями. В связи с этим анализ феноменов переноса (трансфера) в процессе психодинамической терапии приобретает первостепенную значимость.
Отметим, что в ходе развития психоанализа отношение к переносу существенно изменилось — если первоначально его рассматривали как основное препятствие для терапии (в связи с такими феноменами, как трансферентное сопротивление и сопротивления Оно), то затем был сделан вывод, что основным условием эффективности психотерапии является новая форма невроза у пациента, искусственно вызываемая терапевтом, которая объединяет различные проявления трансфера. Такой невроз получил название невроз переноса (трансферентный невроз). Различие между трансферентными реакциями и трансферентным неврозом заключается в том, что при трансферентном неврозе патологическое поведение пациента полностью сосредоточено на его отношениях с терапевтом. При таком подходе соответственно идеальная модель работы психоанализа выглядит как преобразование клинического невроза в трансферентный невроз, прояснение которого в свою очередь приводит к осознанию детских конфликтов. Сам Фрейд описывал это следующим образом: «. если только пациент проявляет достаточное согласие уважать необходимые условия проведения психоанализа, то улучшение его состояния наступает регуляторным образом, а все симптомы его болезни получают новое трансферентное значение, заменяя его изначальный невроз «трансферентным неврозом», от которого его можно излечить с помощью соответствующей психотерапевтической работы. Таким образом, перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которую возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но оно как бы представляет искусственно созданную болезнь, во всех проявлениях доступную для врачебного вмешательства. Это отрезок реального существования, но создать его удалось благодаря необычайно благоприятному стечению обстоятельств, вследствие чего он носит лишь временный характер» (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). В психодинамической терапии психотерапевт также стремится создать атмосферу, усиливающую трансферентные реакции, хотя и в меньшей степени по сравнению с трансферентным неврозом в психоанализе.
Признаками возникновения трансферентных реакций являются: 1) неадекватность переживаемых эмоций актуальной ситуации; 2) признаки повторения прошлых переживаний и конфликтов; 3) признаки регрессии; 4) смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта.
В психодинамической терапии перенос возникает сразу после погружения пациента в аналитическую среду. Первым свидетельством возникновения переноса служат признаки разочарования в терапии. Поэтому психотерапевт с самого начала должен быть очень внимателен к тому, что о нем думает пациент, какие чувства испытывает, и не позволять себе считать слова пациента нейтральными замечаниями о некоем абстрактном опыте. Терапевт обязан учитывать, что, несмотря на внешнюю видимость делового характера их взаимоотношений, «в силу жанра» пациент обязательно будет использовать любое взаимодействие так, чтобы преломить настоящее в стиле прошлого и любым способом отыграть «принуждение к повторению» (вторичную компульсию). Это может выглядеть, например, как расспросы о возможностях увеличения эффективности психотерапии, любопытство по поводу личности и условий жизни психотерапевта, предложения взаимного обмена услугами и т. и. Пациент может жаловаться на то, что, по его мнению, терапевт не уделяет достаточного внимания его проблемам, проявлять полное безразличие к усилиям терапевта или, наоборот, утверждать, что терапевт добился таких успехов, что пора прекращать терапию.
В зависимости от положительного или отрицательного характера эмоций пациента выделяют эротический и агрессивный виды трансфера. В обоих случаях трансферентные эмоции идентичны чувствам, которые пациент испытывал в детстве к родителям, братьям, сестрам и другим значимым людям. Столкнувшись с трансферентными реакциями, терапевт должен не прекращать развитие трансфера, не исправлять искажения в восприятии его пациентом, но и не принимать роль, которую ему навязывает пациент, не провоцируя трансферентные реакции. Это вовсе не означает позиции «недеяния». Поведение терапевта должно создавать фон, на который пациент сможет перенести образы своего детства и увидеть их.
Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления. Вначале трансфер демонстрируется. Для этого терапевт конфронтирует пациента с выявленными трансферентными реакциями, например с помощью вопросов типа: «Судя по тому, как вы это сказали, мне кажется, что я вызываю у вас раздражение? Почему?» или «Складывается впечатление, что я вызываю у вас какое-то сильное чувство. Может быть, стоит поговорить о нем?».
Затем терапевт старается прояснить ситуацию, рассматривая детали и отыскивая те моменты общения, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня, потому что я не поддержал ваше мнение по поводу неправильного поведения вашего начальника. Я вспомнил, как вы рассказывали, что в детстве, в ситуациях, когда ваш отец не поддерживал вас, вы испытывали очень сильные негативные чувства по отношению к нему, но, боясь его, никогда их не проявляли. Может быть, сейчас происходит то же самое?»
На этапе интерпретации исследуются чувства и фантазии пациента в отношении терапевта с целью прояснения того, как и почему в определенные поведенческие реакции канализируется инстинктивная энергия и как возникает защитный барьер на ее пути. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня не только потому, что я не разделил ваше мнение, но и потому, что для вас поддержка вне зависимости от вашей правоты является показателем «настоящей» любви к вам. Вам хочется, чтобы я любил вас, но в силу определенных причин вы не можете мне прямо сказать об этом и предпочитаете реагировать агрессией, не так ли?»
В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.
Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.
В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор психодинамической терапии, контрперенос сохранял свой негативный образ почти 40 лет. На основании работ Фрейда (изобилующих такими метафорами, как «отражать подобно зеркалу», «действовать подобно хладнокровному хирургу» и т. п.) контртрансфер долгое время рассматривался как более или менее сильная невротическая реакция психотерапевта на трансферентные реакции пациента, чего следовало избегать, насколько это возможно (в одной из работ Фрейд даже писал о «психоаналитическом очищении»). Только в середине 1950-х гг., прежде всего благодаря работам П. Хайманн, контрперепос стал рассматриваться как неотъемлемая и всеобъемлющая часть отношений в психодинамической терапии, включающая все чувства, испытываемые психотерапевтом по отношению к пациенту.
Хайманн писала: «Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного пациента. Недостаточно подчеркивалось, что это отношения между двумя людьми. То, что отличает эти отношения от других, — это не присутствие чувств у одного партнера, пациента, и их отсутствие у другого, аналитика, но более того, это степень испытываемых чувств и польза, извлеченная из них, причем эти факторы взаимосвязаны» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).
Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, она заключила: «Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе». Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее цепными средствами для проверки того, понял ли он или не смог попять пациента».
Источниками контрансфера психотерапевта являются:
1) жизненные события, повышающие его чувствительность к определенным темам ассоциаций пациента;
2) проблемы жизненного этапа, на котором находится терапевт (например, вопросы сексуальности, профессиональных достижений, взаимоотношений с детьми, тревоги по поводу старости и смерти);
3) элементы прошлого, отзывающиеся на интенсивные трансферы любого вида со стороны пациента;
4) бессознательное понимание происходящих в пациенте бессознательных процессов.
В отличие от многих других видов психотерапевтической помощи, в психодинамической терапии терапевт расценивает свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента.
Как мы уже отмечали, развитие теории психодинамической терапии привело к разграничению двух основных видов контртрансферентных реакций — «согласующегося» контртрансфера и «дополнительного» контртрансфера. В качестве основания для подобного разграничения выступает процесс идентификации. При согласующемся (конкордантном) контрпереносе психотерапевт эмпатически идентифицируется с эмоциональным состоянием пациента, а при дополнительном (комплементарном) контрпереносе — с позицией какой-то личности из его прошлого (обычно с одним из родителей).
Контртрансфер обладает огромной эмоциональной силой. Дополнительный контртрансфер может подорвать обычно доброжелательно-нейтральную позицию психотерапевта и привести к повторам в терапии. Напротив, использование контртрансфера для формулировки и представления интерпретаций может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.
Пациентка А., страдавшая от проблем с установлением и поддержанием длительных отношений с мужчинами, во время проработки смутного напряжения во взаимоотношениях с терапевтом, возникшего на одной из сессий, высказала ряд фантазий о садомазохистских сексуальных отношениях с ним. Учитывая наличие аналогичных тенденций в ее отношениях с другими мужчинами, терапевт предположил, что это проявление реакций переноса, и предложил их проанализировать. Однако пациентка гневно отвергла это предложение, заявив, что «здесь нет никакого переноса», что «это касается исключительно их двоих», и обвинила терапевта в предвзятом отношении к ней. До конца сессии терапевт еще несколько раз предлагал ей разобраться в этой ситуации, но она отказалась, а в конце концов прямо предложила ему вывести их «связь» за рамки терапевтических отношений и постаралась его соблазнить. Когда терапевт ответил, что подобные фантазии могут служить хорошим материалом для понимания ее проблем, она обвинила его в бесчувственности и импотенции, после чего покинула кабинет, заявив о прекращении терапии.
Несмотря на чувства раздражения и гнева, вызванные подобным поведением, терапевт был «задет» обвинениями пациентки, так как ловил себя на мыслях оправдательного характера и чувствах сомнения и неуверенности в том, что правильно себя вел. Поэтому он обратился за супервизией. Благодаря ей терапевту удалось выявить собственные конкордантный и комплементарный контртрансферы, заключающиеся в ощущениях садистического «использования» его пациенткой, и одновременно в не продиктованных терапевтической необходимостью ее настойчивых желаниях побыстрее вывести этот материал в сознание, чтобы доказать свою «практическую компетентность» и, возможно, спровоцировать прекращение терапии.
На следующей сессии, куда А. все же явилась (как всегда с опозданием), она сразу же, без попыток обсудить их предыдущую встречу, стала рассказывать свои сексуальные фантазии подобного рода, а также опыт таких отношений в реальности, перегружая терапевта обилием материала и в то же время не позволяя его использовать. При этом у терапевта возникла фантазия, что пациентка поступает так потому, что таким образом «подчиняется» ему, «удовлетворяя» высказываемое им желание разобраться в специфической ситуации взаимоотношений. Поэтому, дождавшись паузы, терапевт сказал: «Я помню, что когда вы рассказывали о своих проблемах во время первичного интервью, вы говорили о том, что практически все ваши отношения с мужчинами расстраивались через 2,5-3 месяца после их начала, не так ли?». Пациентка замерла и неохотно подтвердила. «Я хочу обратить ваше внимание на то, что мы тоже работаем с вами ровно 12 недель, т. е. мы с вами находимся в критической точке. Не кажется ли вам, что есть что-то общее между вашими проблемами во внешней жизни и теми проблемами во взаимоотношениях, которые возникли в этом кабинете?» Все еще демонстрируя негативные чувства (по уже менее выраженные), А. сказала, что она тоже задумывалась над этим и что здесь происходит повторение одной и той же схемы: «Когда я все отдаю мужчинам, они предпочитают просто использовать меня, не давая в ответ даже самую малость того, что требуется мне». — «Это доставляет вам удовольствие?» — спросил терапевт. Пациентка ответила отрицательно. «Тогда зачем вы сами сознательно предлагаете такие отношения и бессознательно провоцируете их?» Пациентка с искренним недоумением попросила пояснить, что терапевт имеет в виду. Рискнув, терапевт рассказал ей о своих ощущениях в прошлую и нынешнюю сессии, а затем сказал: «Вы не хотите и в то же время делаете все, чтобы я так с вами поступил. Я думаю, важно понять, зачем?»
Работая с контртрансферентными реакциями, необходимо помнить, что пациенты (особенно пограничного уровня) могут стремиться нанести поражение своим психотерапевтам. Например, нередко пациенты заявляют о том, что их проблемы неразрешимы, что сколько они ни стараются что-то сделать, все заканчивается неудачей и исправить это «фатальное невезение» уже невозможно. Еще один способ разрушающей конкуренции с терапевтом, которого пациент с завистью рассматривает как более могущественного и менее страдающего человека, — сопротивление и обесценивание всех его усилий помочь. Такие враждебные попытки пациентов по отношению к терапевту могут разрушать его самоуважение, что закономерно будет приводить к возникновению контртрансферентной ненависти, скрывающейся под маской скуки, отстраненности, ухода в себя, а также скрытого желания преждевременного окончания терапии.
Особые сложности возникают в ходе психодинамической терапии пограничных и психотических пациентов с суицидальными тенденциями. Непроработанная контртрансферентная ненависть может усиливать суицидальный риск, так как такое отношение терапевта свидетельствует о его отречении от пациента и предоставлении последнего самому себе. Как пишут Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «опытные клиницисты в таких случаях обычно стараются смирить свои эмоции или продемонстрировать умеренное терапевтическое рвение, чтобы защитить себя от такой особенно опасной трансферентно-контртрансферентной позиции» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 80).
Сдерживание и переработка контрансфера неизбежно приводят к «расщеплению» в психике самого терапевта. В эти моменты одновременно действуют и та его «часть», которая реагирует чувственно, т. е. субъективно, и та «часть», которая наблюдает за происходящим честно и объективно, стараясь использовать материал такого наблюдения для формулировки интерпретаций. Поэтому терапевт должен уметь своевременно замечать и сдерживать чувства, являющиеся реакциями на провокацию со стороны пациента (например, раздражение или гнев). В случае реактивной интерпретации пациенты обычно мало внимания уделяют ее содержанию, зато очень чутко улавливают переживания терапевта по форме ее изложения (например, по жестам или тону голоса).
Еще одним важным техническим приемом при работе с контртрансфером являются навыки диагностики в себе самом как согласующегося, так и дополнительного контртрансфера. Так, когда в разгаре трансфера пациент отводит терапевту роль «плохого объекта», подобного тем, с которыми ему уже приходилось сталкиваться в прошлом (дополнительный контртрансфер), терапевт, обнаружив в себе контртрансферентные согласующиеся чувства, может интуитивно войти в актуальные переживания пациента. Часто именно это интуитивное понимание позволяет пациенту достичь инсайта относительно тех чувств, которые он проецирует на терапевта.
При возникновении негативного контрансфера очень важно понять и ликвидировать его до того, как начнется работа по интерпретации и ликвидации негативного трансфера. Чтобы понять причины враждебности пациента, терапевт обязан поставить себя на его место. Простое указание на агрессивность пациента вне общего контекста его чувств и поведения будет восприниматься как проявление недружелюбной критики или нападение.
Помимо раздражения, скуки, оборонительной позиции и отстраненности контртрансферрентные реакции могут проявляться в виде множества других чувств, причем не обязательно негативных. Так, например, возникновение у терапевта желания защитить пациента может объясняться как базовой чувствительностью последнего, требующей от терапевта осторожности и такта, так и бессознательным тайным сговором между трансфером пациента и контрансфером терапевта, направленным на игнорирование конфликтных областей. Удовлетворение или гордость терапевта по поводу проделанной работы могут быть проявлением контртрансферентных реакций на идеализирующий перенос пациентов с нарциссическим типом личности. Эротический контрансфер, служащий излюбленной областью спекуляций вокруг психодинамической терапии, может скрывать как проблемы сексуальности, так и проблемы агрессивности, возникающие во взаимоотношениях пациента и терапевта. Кроме того, высокоэротизированный трансфер и контртрансфер часто являются следствием идеализации терапевта, содержащей достаточно мало сексуальных чувств как таковых.
Так как психодинамическая терапия целенаправленно пробуждает в самом терапевте как сознательные, так и бессознательные желания, страхи и конфликты, основным условием корректной и эффективной профессиональной деятельности является глубинное понимание собственной личности. Кроме того, психотерапевтическая практика взаимодействия с бессознательными процессами пациента приводят к возникновению определенных резонансов в бессознательном терапевта, своего рода «профессионально деформируя» его. Учитывая это, Фрейд жестко требовал от своих последователей не только психодинамической подготовки, но и периодического прохождения курса личной психодинамической терапии, а также регулярного самоанализа. Естественно, что психотерапевту, как и любому другому человеку, невозможно полностью «познать самого себя». Однако игнорирование или недопонимание подобных требований может вести к нарушению основной заповеди человека, взявшегося оказывать помощь другому, — «не навреди!».
В отечественной практике психодинамической терапии, в отличие от подобной практики в западных странах, эти требования часто игнорируются. Такое состояние дел во многом связано с малой разработанностью процедур и норм стандартизированной подготовки и лицензирования в этом направлении, небольшим количеством специалистов, имеющих право проводить такую подготовку, длительностью и дороговизной обучения, общей слабостью психотерапевтической культуры в обществе, отсутствием профессионального контроля за деятельностью людей, именующих себя «психодинамическими терапевтами», «психоаналитиками» и т. п. Следствием является широкое распространение того, что Фрейд называл «диким психоанализом», — практики неопытных аналитиков или дилетантов, пользующихся понятиями психодинамической терапии для оказания психотерапевтической помощи.
В своей статье, посвященной этому виду непрофессионального психоанализа, Фрейд считал его определяющим признаком невежество, проявляющееся в ошибках научного и методического характера. Но психотерапия может быть непрофессиональной даже тогда, когда диагноз поставлен верно и специалист в основном правильно пользуется имеющимися техниками. «Нам давно уже пришлось отказаться от мысли, что больной страдает от собственного невежества и что устранение этого невежества — когда мы рассказываем больному о причинных связях между его болезнью и его жизнью — уже само по себе обеспечивает излечение. Патогенным фактором оказывается не незнание как таковое, но тот факт, что это незнание основано на некогда его породивших и по-прежнему его питающих внутренних сопротивлениях. Рассказывая больным об их бессознательном, мы тем самым лишь неизбежно обостряем их конфликты и усиливаем их страдания» (цит. по: Лапланш, Понталис), — писал Фрейд 90 лет назад, очень точно характеризуя печальную картину, складывающуюся на просторах психотерапевтического пространства СНГ.
Принимая во внимание тот факт, что трудно обеспечить прохождение личного обучающего или профилактического курса каждым терапевтом, практикующим психодинамическую терапию, единственным реальным выходом из сложившейся ситуации представляется развитие практики супервизии — специфической формы консультирования терапевта более опытным коллегой. Цель супервизии — совершенствование знаний и профессиональных навыков психотерапевта.
Теоретические принципы, основные концепции и методики супервизии являются отдельной и очень обширной темой, требующей самостоятельного изложения. Поэтому наиболее целесообразным представляется порекомендовать заинтересовавшимся читателям соответствующую специальную литературу.
