Стабилизаторы настроения при депрессии и неврозе

Нормотимики (нормотимические препараты, стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой группу лекарственных средств, которые имеют различный механизм действия и фармакологические свойства, но общей целью их применения считается нормализация настроения.

Тимоизолептики назначаются с целью лечения и устранения аффективных расстройств (стабилизации настроения), а также снижения риска возникновения рецидивов.

Список препаратов, которые можно отнести к нормотимикам, и которые широко применяются на данном этапе развития медицины, не столь велик, в лечебных целях применяются:

При применения данной группы лекарств, должен быть строгий медицинский контроль над состоянием больного, необходимо контролировать концентрацию действующих веществ в крови.

Показанием к примененим нормотимиков является наличие на протяжении трех лет двух и более приступов обострения аффективного или аффективно — бредового состояния в пределах перечисленных ниже категорий:

• шизоаффективное расстройство;
• биполярное аффективное состояние;
• продолжительная рекуррентная депрессия;
• расстройство настроения в хронической форме;
• циклотимия.

Нормотимические препараты обладают следующими свойствами:

• устраняют причины тяжелого характера;
• снимают раздражительность;
• купируют вспыльчивость;
• устраняют импульсивность;
• снимают симптомы дисфории у пациентов с психическими расстройствами.

Нормотимики назначаются для лечения аффективных состояний и с целью профилактики при незначительных рецидивах аффективных психозов. Большая часть этой группы лекарственных препаратов считаются антиконсульвантами.

Тимоизолептики на данный момент все чаще используются для улучшения настроения. Первоначально они применялись только при лечении эпилепсии для снятия судорожного синдрома. Далее данную группу препаратов стали использовать для лечения аффективных состояний, продолжительной депрессии, для выравнивания и стабилизации настроения и снижения острых углов во время общения при тяжелом характере у пациента.

Продолжительное лечение помогает снизить риск возникновения рецидивов при нормализации колебаний настроения.

Нет достоверных данных о том, как работают нормотимики. На основе проведенных на данное время исследований удалось получить следующие результаты:

• выявлены главные клеточные механизмы, которые запускаются под воздействием тимоизолептиков;
• литий снижает передачу нейронального сигнала, тем самым повышая настроение;
• происходит подавление концентрации аденилата и циклазы;
• главной задачей этой группы средств является стабилизация настроения и устранение причин аффективного состояния.

Лечение нормотимиками нужно проводить под строгим наблюдением медицинского персонала и регулярно проверять концентрацию действующего вещества в крови. При повышенном же его содержании, могут усугубиться побочные действия стабилизаторов настроения.

Осторожно следует использовать лекарства данной группы, если у пациента в анамнезе:

• нарушение сердечного ритма и проводимости;
• тяжелая патология печени и почек;
• заболевания крови и костного мозга;
• предрасположенность к аллергии;
• простатит;
• противопоказаны средства при вынашивании плода и грудном кормлении;
• повышенная чувствительность к составляющим лекарственных средств;
• панкреатит в острой форме;
• при пониженном давлении.

При длительном лечении нормотимиками нужно:

• вести контроль за общим состоянием пациента;
• раз в месяц сдавать кровь на биохимию, клинический анализ крови и мочи;
• ЭКГ.

По современной классификации в нормотимикам относят 4 группы лекарств:

• соли лития, сюда относятся карбонат лития, пролонгированные средства лития;
• производные Карбамазепина;
• вальпроаты и производные;
• Ламотриджин и средства на его основе.

• наследственная предрасположенность к аффективным расстройствам;
• незначительная выраженность негативной симптоматики;
• явная картина приступа;
• биполярная форма аффективного расстройства;
• маниакальный синдром;
• ритмика на протяжении суток.

На протяжении длительного времени эта группа лекарственных средств назначается для устранения вышеперечисленных состояний. Препараты применяются для лечения и профилактики заболеваний.

Препараты лития достаточно хорошо изучены и дают положительный терапевтический эффект. В период приема солей лития, необходимо вести строгий медицинский контроль и следить за концентрацией лекарства в крови. При значительном его содержании могут возрасти побочные действия от приема препарата.

• обострения аффективных состояний чаще 4 раз за год;
• резистентность к солям лития;
• шизоаффективные расстройства;
• депрессия;
• различные мании.
• первые эпизоды заболевания.

Сначала Карбамазепин и его аналоги применялись для устранения судорог при невралгии тройничного нерва.

Потом, после многочисленных исследований, была выявлена положительная динамика при лечении аффективных состояний, частой смены настроения, алкоголизма. При лечении производными Карбамазепина нужно регулярно следить за концентрацией лекарства в крови.

Следует учитывать, что Карбамазепин:

• снижает концентрацию внимания;
• не возможен одновременный прием гормональных средств;
• снижает эффективность коагулянтов.

Показания к применению вальпроатов:

• биполярное расстройство;
• маниакальные психозы;
• снижение настроения в хронической форме;
• резистентность к солям лития и производным Карбамазепина.

Точный механизм действия данной группы нормотимиков не изучен до конца. Известно только, что они увеличивает концентрацию гамма -аминомасляной кислоты в головном мозге, которая является тормозом нейромедиатора.

• проявления со стороны пищеварительной системы;
• сонливость;
• увеличивают концентрацию циклических антидепрессантов в крови.

Изначально Ламотриджин создавался для устранения приступов эпилепсии. Затем лекарство стало эффективно применяться для лечения и профилактики аффективных расстройств.

• возникновение аллергических реакций в виде сыпи на кожных покровах;
• симптомы поражения нервной системы;
• проявления желудочно- кишечных расстройств;
• мигрень.

К тимоизолептикам нового поколения относятся:

Есть много преимуществ при лечении нормотимиками нового поколения. В отличии от ранее применяемых лекарств, эти средства имеют возможность эффективнее устранять различные аффективные расстройства. Снижается риск ремиссии, положительный эффект наблюдается за короткий промежуток времени. Многие препараты удобны для приема пациентами.

Как известно, лекарства первого поколения при длительном использовании могли стать причиной депрессии и вызывать значительные и тяжелые побочные действия. И очень тяжело остановить прием таких лекарств самостоятельно.

Нормотимики нового поколения не вызывают привыкания и при необходимости их можно отменять на протяжении нескольких дней, а не недель, как это характерно для устаревших препаратов.

Новые средства не приводят к развитию депрессивных состояний, а наоборот обладают антидепрессивным свойством. Лекарства, которые назначаются с профилактической целью, улучшают когнитивные состояния, способствуют восстановлению личности и препятствуют возникновению новых рецидивов.

При грамотно расписанной схеме приема и подборе нужных средств есть возможность безопасно и быстро вернуть больного к нормальному образу жизни. Современные средства снижают лекарственную концентрацию действующего вещества в организме.

В любом случае, перед началом лечения, необходимо проконсультироваться с невропатологом, а также изучить все противопоказания и побочные эффекты стабилизаторов настроения.

источник

После того как лечение начато и эффективность препарата установлена, рекомендуется периодически контролировать уровень нормотимика в крови, оценивать побочные эффекты, проводить физикальное обследование и лабораторный контроль побочных эффектов. При принятии решения относительно частоты мониторинга (как правило, не реже одного раза в 3 мес.) следует учитывать общий уровень здоровья и надежность пациента. Например, у здорового 35-летнего пациента, страдающего хорошо контролируемым биполярным рас­ стройством, контроль приема препарата, его уровня в крови и скрининговые лабораторные тесты, вероятно, достаточно проводить 1 раз в 3 мес. (при отсутствии вновь появившихся симптомов, связанных с приемом препарата). У 50-летнего пациента с биполярным рас­ стройством, наличием в анамнезе злоупотребления алкоголем, поражений печени и случаев отсутствия комплайенса, необходимо каждые 2—4 недели определять уровень препарата в крови и проводить скрининговые лабораторные тесты (для подтверждения комплайенса и снижения риска тяжелых побочных эффектов).

5. Опишите острый маниакальный эпизод.

Острая маниакальная фаза биполярного расстройства проявляется быстрым развитием стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, сопровождающегося кластерами симптомов, таких как напыщенная самооценка, идеи величия, снижение потреб­ности во сне, повышенная разговорчивость, скачки мыслей, легкая отвлекаемость внимания, повышенная двигательная активность, повышенная целенаправленная деятельность и вовле­ ченность в рискованную деятельность с целью получения удовольствия. Эти симптомы вызы­ вают заметное нарушение жизнедеятельности и могут оказывать глубокое воздействие на окру­ жающих (например, навязчивое агрессивное поведение, деятельность, связанная с высоким риском, импульсивные финансовые траты). Кроме того, могут присутствовать очевидные пси­ хотические симптомы (например, бред, галлюцинации). Часто необходима госпитализация.

6. Опишите медикаментозную терапию при остром маниакальном эпизоде.

Первичный метод лечения представляет собой психофармакотерапию. Основными сред­ствами при мании являются литий и вальпроаты; частота ответа при биполярном расстрой­ стве I типа составляет примерно 80%. После соответствующей медицинской и лабораторной оценки терапию литием можно начинать с пероральной дозы 300 мг 3 раза в сутки (инъекци­ онных форм не существует); затем дозу повышают с учетом побочных эффектов, клиническо-

го ответа и уровня препарата в крови. При лечении острой мании уровень лития в сыворотке должен составлять, как правило, 0,8—0,12 мЭк/л. Стабильное состояние, стабильный уровень препарата в крови достигаются обычно примерно через 5 дней и измеряются спустя 10—12 ч после приема дозы лития (например, утром после приема первой дневной дозы). При измене­ нии дозировки контроль уровня лития следует проводить, как минимум, каждые 5—7 дней после проведенного изменения. Некоторым пациентам требуется (и они его переносят) уро­ вень лития до 1,5 мЭк/л, однако более высокий уровень не рекомендуется вследствие токсич­ ности. При монотерапии литием ответ развивается относительно медленно (после достиже­ ния терапевтического уровня проходит до 2 нед.); в связи с этим обычно требуется назначение дополнительных препаратов. Вальпроаты, используемые в качестве альтернативы или допол­ нения, часто обеспечивают более быстрый антиманиакальный ответ (например, в течение 3—5 дней). Вальпроатам следует оказывать предпочтение при быстрых циклах и смешанных биполярных состояниях, а также при мании, вызванной многими соматическими состояния­ ми и у пациентов с непереносимостью лития (например, вследствие аллергии). Терапию валь- проатами можно начинать с 250 мг 3 раза в сутки перорально, кроме того, можно использовать режим дробного введения (например, 20 мг/кг в несколько приемов).

Карбамазепин также эффективен при острой мании, хотя может быть чуть менее эффек­ тивным, чем литий. Лечение начинается с дозы 200—600 мг в сутки в несколько приемов. За­тем дозы повышаются, по мере переносимости, обычно до 800—1000 мг/сут.; при этом врач старается поддерживать концентрацию препарата в крови на уровне 6—12 нг/мл. В начале ле­ чения уровень препарата следует определять, как минимум, еженедельно, при этом пробу бе­ рут примерно 10 ч спустя после приема дозы. Развитие в начале терапии седации и атаксии может замедлять увеличение дозы и достижение терапевтического уровня. Кроме того, в на­ чале терапии могут развиваться также и кожные реакции.

Если присутствуют психотические симптомы, может быть необходимо назначение нейро­ лептика. При ажитации, нарушениях мышления и сна нейролептики приводят, как правило, к быстрому улучшению (дни в противоположность неделям). Например, типичным образцом служат 5—20 мг галоперидола в несколько приемов. Однако у пациентов, страдающих бипо­ лярным расстройством, повышен риск злокачественного нейролептического синдрома и поздней дискинезии. Кроме того, может возникать синдром комбинированной литиево-нейролептической нейротоксичности (например, спутанность, энцефалопатия, делирий, атаксия, нистагм, экстрапирамидные побочные эффекты). В связи с этим эти препараты тре­буют тщательного контроля.

Атипичные нейролептики (например, оланзапин, рисперидон, кветиапин, клозапин) ста­ новятся средствами выбора, вследствие более низкого риска побочных эффектов. Однако была отмечена цикличность настроения и/или смена фаз.

Бензодиазепины также широко используются в лечении острой мании. Клоназепам и ло- разепам эффективны в плане снижения гиперактивности, контроля ажитации, уменьшения тревоги и способны улучшать сон во время маниакального эпизода. Оба препарата эффек­ тивны при пероральном приеме (клоназепам в дозе 4—20 мг/сут.; лоразепам в дозе 4—30 мг/сут. в несколько приемов). При тяжелой ажитации, а также пациентам с отсутстви­ ем комплайенса, нуждающимся в быстрой седации, лоразепам можно вводить внутримы­ шечно (в дозе до 4 мг). Бензодиазепины могут уменьшать общую требующуюся дозу нейро­ лептиков, что приводит к уменьшению риска побочных эффектов, связанных с нейролепти­ками. Помимо этого, седативные/гипнотические средства часто необходимы для обеспече­ ния достаточной продолжительности сна. Гипоманию можно купировать литием или вальп- роатами в сочетании с бензодиазепинами. Дозировки могут быть ниже таковых при мании, а лечение может предотвращать начинающийся маниакальный эпизод.

7. Опишите биполярную депрессию.

У пациентов, страдающих биполярным расстройством I и II типов, большие депрессив­ные эпизоды, вероятно, отмечаются чаще, чем маниакальные (см. гл. 12). Подобные эпизо­ ды характеризуются, как минимум, двухнедельным периодом сниженного настроения, утра-

той интересов или удовольствия от деятельности, потерей или увеличением веса, бессонни­цей или гиперсомнией, психомоторной ажитацией или заторможенностью, усталостью, ут­ ратой энергии, ощущением никчемности, трудностями мышления, нерешительностью и ре­куррентными мыслями о смерти (часто с суицидальными мыслями или попытками). Подоб­ные пациенты испытывают выраженный дистресс и их функционирование нарушено. Бипо­ лярные депрессии часто характеризуются гиперсомнией, глубокой анергией, развитием в раннем возрасте или после родов. Может отмечаться наличие биполярного расстройства в семейном анамнезе.

8. Расскажите о фармакотерапии большой депрессии.

В то время как некоторые клиницисты склонны лечить проявления депрессии антидеп­рессантами, необходимо уделять пристальное внимание выявлению биполярности, так как антидепрессанты могут негативно влиять на течение болезни у биполярных индивидов. Все антидепрессанты могут вызывать переход из депрессии в манию, причем частота такого пе­ рехода составляет 50%. Кроме того, при биполярном расстройстве антидепрессанты могут вызывать быстрые циклы и смешанные состояния (сосуществование мании и депрессии), а также предрасполагать к развитию тяжелых депрессивных состояний, с трудом поддающих­ ся терапии.

С учетом вышесказанного, лечение биполярной депрессии, в первую очередь, должно включать нормотимики. Литий может применяться для лечения биполярной депрессии в ка­ честве монотерапии; частота ответа составляет 60—70%. Однако ответ может развиваться медленно (в течение 6—8 нед.). Уровень лития в крови может быть выше такового при мании (> 1,2 мЭк/л). Полезно может быть усиление терапии препаратами гормонов щитовидной же­ лезы (например, тироксином), даже если у пациента имеется нормальный уровень тиреоид- ных гормонов.

Вальпроаты и карбамазепин также могут быть полезны в лечении биполярной депрессии. Терапию этими препаратам следует начинать с небольших доз, постепенно достигая терапе­ втической эффективности, так как быстрый подъем дозировки (применяемый при лечении мании) может привести к «стабилизации настроения» в депрессивном состоянии.

Если депрессия сохраняется, несмотря на прием нормотимиков, к терапии можно доба­ вить антидепрессанты. При наличии показаний (при тяжелой, угрожающей жизни депрес­ сии или при депрессии, не отвечающей на нормотимики и психотерапию), средством выбо­ ра может быть бупропион (от 75 мг 2 раза в сутки до 150 мг 2—3 раза в сутки) или транилцип-рамин, ингибитор моноаминооксидазы (МАО) (от 10 мг 2 раза в сутки — до 20 мг 3 раза в сут­ ки); некоторые исследования показывают, что по сравнению с другими антидепрессантами они реже вызывают смену фаз. Бупропион может вызывать судорожные припадки; следова­ тельно, необходимо тщательно контролировать режим дозирования и общую дозу. Транилци- прамин и все прочие ингибиторы МАО могут взаимодействовать с другими антидепрессан­ тами, карбамазепином, вазопрессорными средствами и пищей, богатой аминокислотой ти- рамином. Эти взаимодействия могут приводить к потенциально летальному гипертоничес­ кому кризу. Тщательно контролируйте применение ингибиторов МАО и уделяйте особое внимание обучению пациента в отношении диетических ограничений.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с коротким периодом полураспа­ да, такие как сертралин и пароксетин, также могут быть целесообразным выбором; частота смены фазы отмечается реже, по сравнению с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Другие антидепрессанты (например, ТЦА), также эффективны для лечения биполярной де­ прессии, но их следует избегать, вследствие относительно высокой частоты смены фазы. Ан­тидепрессанты следует использовать в течение минимально необходимого периода времени для лечения депрессии, а затем постепенно отменять.

Недавно проведенные исследования ламотриджина и габапентина (оба препарата явля­ ются антиконвульсантами) продемонстрировали их эффективность при лечении биполяр­ ной депрессии и, вероятно, в качестве нормотимиков. Хотя эти данные и не окончательные, они подтверждаются множеством отдельных сообщений и несколькими контролируемыми

исследованиями. Повышать дозу ламотриджина следует крайне медленно, вследствие риска развития синдрома Стивенса—Джонсона* и токсического некролиза кожи. Данный риск воз­ растает при сопутствующей терапии вальпроатами.

Электросудорожная терапия очевидно эффективна при биполярной депрессии и, в неко­ торых случаях, является предпочтительным методом лечения (см. вопрос 16).

9. Почему при биполярных расстройствах важна длительная поддерживающая терапия?

Биполярное расстройство является хроническим, рецидивирующим заболеванием с ремиттирующим течением. В настоящее время оно неизлечимо. Кроме того, повторные эпизоды предрасполагают к более частым и тяжелым эпизодам (феномен, известный как «разжигание»). Следовательно, ключевой является длительная поддерживающая терапия; при этом желательно пожизненное лечение.

10. Каковы цели поддерживающей терапии?

Цели поддерживающей терапии состоят в уменьшении психосоциального влияния болез­ ни (например, утрата работы, экономический крах и утрата взаимоотношений), суицидаль­ного риска, а также частоты и тяжести обострений; она направлена на улучшения комплай- енса к предписанному лечению и на достижение наиболее эффективного лечения с миниму­ мом побочных эффектов. У многих лиц, страдающих биполярным расстройством, также имеются значительные нарушения (колебания настроения и прочие симптомы), отмечаемые в промежутке между очерченными эпизодами (субсиндромальные симптомы); эти проявле­ ния можно значительно облегчить посредством постоянной фармакотерапии и психотера­ пии.

11. Каким образом проводится поддерживающая терапия?

Поддерживающая терапия литием снижает частоту и тяжесть как маниакальных, так и больших депрессивных эпизодов. При внезапном прекращении приема лития более, чем у 50% пациентов в течение 6 мес. развивается рецидив. Поддерживающая терапия литием должна быть сфокусирована на поддержание в крови такого уровня препарата, который эф­ фективен для лечения острой фазы заболевания. Поддерживающая терапия низкими дозами связана с повышением частоты рецидивов. При длительной терапии литием требуется конт­ роль его уровня в крови (который может изменяться в связи с возрастом, диетой, приемом других препаратов, сопутствующим заболеванием) и периодическая (например, каждые 6 месяцев) оценка функции щитовидной железы (ТТГ) и почек (уровень азотистых основа­ ний крови и креатинина; суточный клиренс креатинина у пациентов с признаками наруше­ ния функции).

Ни вальпроаты, ни карбамазепин не были тщательно изучены в плане длительной под­держивающей терапии при биполярном расстройстве. Некоторые исследования (не являю­ щиеся тщательно контролируемыми) указывают, что данные препараты могут быть полезны для уменьшения интенсивности рекуррентных маниакальных эпизодов. Однако, когда мо­ нотерапия литием неэффективна для поддерживающей или острой терапии, добавление валь- проатов или карбамазепина может принести улучшение.

Для терапии в межприступном периоде может потребоваться периодическое назначение бензодиазепинов, в ходе эпизодов депривации сна (например, в периоды возрастания остро­ го стресса) для снижения риска развития мании.

Длительного назначения антидепрессантов следует, по возможности, избегать вследствие риска развития быстрых циклов.

Нейролептиков также следует избегать, вследствие повышенного риска поздней диски-незии злокачественного нейролептического синдрома у пациентов с биполярным расстрой­ством. Однако, некоторым пациентам с биполярным расстройством и всем пациентам, стра­дающим шизоаффективным расстройством, нейролептики требуются в качестве поддержи-

* Токсико-аллергическое, воспалительное лихорадочное заболевание кожи и слизистых оболочек — Примеч. ред.

вающей терапии. Для уменьшения риска побочных эффектов следует назначать минималь­ ные эффективные дозы. Хорошим выбором может быть клозапин, вследствие более низкого риска поздней дискинезии и появившихся отчетах о его нормотимическом действии. Одна­ко клозапин не является нейролептиком первого ряда вследствыие риска развития потенци­ально летального агранулоцитоза. Предпочтительными средствами становятся атипичные нейролептики (например, оланзапин, рисперидон).

12. Расскажите о клинически значимой фармакодинамике нормотимиков.

Фармакодинамические характеристики полезны для понимания различных клинически значимых феноменов. Например, у пациента, принимающего литий, пик уровня лития в крови связан с преходящими побочными эффектами (например, тремором), а уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови, обезвоживание, т.е. дегидратация) повышает уровень препарата в крови и усиливает побочные эффекты, развивающиеся при такой концентрации препарата (например, диарею).

При использовании вальпроатов или карбамазепина конкуренция за места на белках-пе­ реносчиках и пути печеночного метаболизма влияет на дозы совместно назначаемых препа­ ратов (см. вопрос 13).

ПРЕПАРАТ ПИКОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ПЕРИОД СВЯЗЫВАНИЕ

УРОВЕНЬ В КРОВИ, Ч ПОЛУРАСПАДА, Ч С ПРОТЕИНАМИ

Литий 1-2 Почечная экскреция 14—30 Нет (распределяется

источник

Выбор препарата среди стабилизаторов настроения проводится между солями лития (карбонат лития, оксибутират лития), карбамазепином и вальпроатами (конвульсофин, орфирил, депакин). Применение ламотриджина (ламиктала) при маниакальных состояниях еще недостаточно изучено.

Состояния смешанной мании рассматриваются как наиболее устойчивые к терапии. Данная форма биполярных расстройств плохо поддается терапии литием. Установлено, что препараты лития эффективны лишь у 30-40 % больных со смешанными состояниями. Депакин Хроно у пациентов со смешанной манией оказался значительно эффективнее лития.

Другой важной проблемой для лечения являются аффективные состояния с частой сменой фаз — четыре и более эпизодов биполярного расстройства в год. У 72-82 % больных с этими состояниями препараты лития оказываются мало эффективными. В исследованиях, проведенном среди больных с биполярным расстройством с частой сменой фаз, Депакин Хроно полностью купировал симптомы заболевания у 80 % пациентов со смешанной манией. При классической мании с частой сменой фаз применение Депакин Хроно привело к полному избавлению от симптомов у 74 % больных.

Таблица 2. Стратегия вибора стабилизатора настроения в зависимости от особенностей маниакального состояния Клинические проявления Первая лнння выбора Вторая лнння выбора Гнпомання Литий нлн Депакин Хроно Карбамазепин Мания Литий нлн Депакин Хроно Карбамазепин Смешанная или дисфори- ческая мания Депакнн Хроно или лиши Карбамазепин Психотическая мания Депакнн Хроно или литий Карбамазепин

При назначении стабилизаторов настроения учитываются противопоказания к их применению, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Противопоказания к назначению стабилизаторов настроения

Абсолютные противопо­казания

1. Заболевания почек со снижением их функций (пиелонефрит, гломеру- лонефрнт н др.)

1. Зоб (эутиреондный и гнпогнрео- идный), мнкседема

3. Помутнение хрусталика (старче­ская катаракта)

5. Заболевания с высокой темпера­турой и обильным потоотделением.

6. Первые 3 месяца беременности н

период лактации (50% вещества проникает в молоко)

1. Агрно-венгрикллярная блокада и другие наруше­ния ритма сердца.

2. Повышенная чувстви­тельность к карбама.зепнну или к трицнклическим ан­тидепрессантам.

4. Тяжелые заболевания по­чек с нарушением функции.

1. Повышение внутриглазного дав­ления (глаукома).

2. Сердечно-сосудистая недоста­точность.

3. Почечная н печеночная недоста­точность.

5. Заболевания крови с угнетением кроветворения.

6. Аденома предстательной железы.

7. Первые 3 месяца беременности и

период лактации (30-60% вещества в крови проникает в молоко).

1. Повышенная чувствите­льность к препарату.

2. Тяжелые заболевания пе­чени со снижением функ­ции (острые и хронические гепатиты и др.)

1. Сердечно-сосудистая недоста­точность.

2. Почечная и печеночная недоста­точность.

3. Заболевания крови, сопровожда­ющиеся громбоцигопенней.

4. Первые 3 месяца беременности н

период лактации (1-10% вещества проникает в молоко).

1. Беременность.

2. Лактация (информация недоста­точная).

Оланзашш или рисперидон при необходимости назна­чения антнпсихогака.

Мания. дисфорнческая мания н смешанная мания.

Высоко или средне потен- Шфованиые конвенцио­нальные антштснхотики.

Оланзапин.

Высокопотенцировакны- еконвенцнональные ан-

При выборе антипсихотика необходимо оценивать, помимо клинических показаний, признаки, указывающие на противопоказания для их назначения. В таблице 5 приведены факторы, влияющие на выбор антипсихотического средства.

Таблица 5. Выбор антипсихотических препаратов (АПП) в случаях отягощенного анамнеза Признаки Рекомендованные АПП АПН применение которых ограничено 1 2 3 Лейкопения, аграну- лоцитоз Рисперидон Противопоказаны клозапнн и карбамазепин. Пролактин зависимые опухоли Клозапнн, оланзапин. кве- тнапин. знпразидон Конвенциональные антип- сихошки. рисперидон. сулышрид. амнсульпрнд Заболевания сердеч­но-сосудистой систе­мы Амнсульпрнд. супышрнд, галоперидол, рисперидон Кюзапкн. тноридазнн Удлинение интервала дт на ЭКГ Г алоперндол. тиорндазин. сертиндол, пимоэид. знпразидон Недостаточность ко­ры надпочечников АмИСуГСЬПрИД, клопиксол, флуфена.зин. галоперидол, перфеназин. сульпирид Хторпромазин. клозапнн. хлорпротнксен. тноридазнн Заболевания печени Амисульприд, сульпирид. хлорпрогнксен, галоперидол. фллт[ентнксол, Фенотназнн Диабет, нарушения липидного обмена Галоперидол, рисперидон. сертиндол. знпразидон Хторпромазин. клозапнн. оланзапин. флупеншксол Глаукома. миастения, гипертрофия простаты Галоперидол, рисперидон. знпразидон. флуфеназин Левомепромазин. хлорпро­тнксен. клозапнн. гнорида- знн, клопиксол Органическое пора­жение ЦНС Галоперидол, кветиапии Фенотназнн, хлорпротнксен флупеншксол, зуклопентиксол Кататония АПП П поколения

Кроме основных средств, применяемых для лечения маниакальных состояний, используются дополнительные средства. В таблице 6 приведены дополнительные виды лекарственной терапии, применяемые при различных маниакальных состояниях.

Таблица 6. Терапевтические цели и способы дополнительной терапии

маниакальных состояний

Клинические особенности	Терапевтические цели	Первая линия выбора	Вторая линия выбора
Психотическая мания	Контроль за психотической симптоматикой, восстановление сна, седацня	Добавить к стабилизатору настроения высоко или средне- потенцированный антип- снхотнк и бензодназепины для уси­ления седацин	Для дополнительной се- дацни использовать низ- копотенцированный ан- тнпсихотик (например, хлорпромазнн)
Тяжелая ма­ния без пси­хотических симптомов	Восстановление сна и седацня	Добавить к стабилиза­тору настроения бензодназепины	Добавил, к стабилизатору настроения антнпсихотнк и бензодназепины
Гнпомання	Восстановление	Добавить к стабилизатору	Добавить высоко или сре-

сна и седацня	настроения	дне потенцированный ан-
оензодназепнны	тнпсихотик

При отсутствии клинического результата при лечении мании в течение 2 недель рекомендуется перевести пациента на другой стабилизатор настроения.

При неэффективности лечения маниакального состояния комбинацией стабилизатора настроения и антипсихотика в течение 10 дней, рекомендуется сменить сначала антипсихотик, а затем использовать такие способы лечения, как ЭСТ.

В таблице 7 приведены альтернативные варианты лечения резистентних маниакальных состояний.

Б. Терапия мании в стадии стабилизации психического состояния

При переходе к этой стадии терапии маниакального состояния необходимо повторно оценить состояние пациента для выявления резидуальной симптоматики. Целью лечения является стабилизация ремиссии. Если психопатологическая симптоматика отсутствует в течение шести месяцев, то это свидетельствует о полном прекращении маникального приступа. Этот факт подтверждается после полной отмены терапии.

Таблица 7. Альтернативне варианты лечения резистентних маниакальных состояний

Комбинация бензодназепина н аншпснхогнка прн необходимо­сти достижения седацин

Добавление антипсихотика с более высоким потенциалом се- дации (хлорпромазнн). Использование депо-нейролептика прн отсутствии противопоказаний_______________________

ЭСТ одинаково эффективна как при маниакальной, гак и де­прессивной фазах заболевания. ЭСТ — необходимая альтерна­тива прн состояниях угрожающих жнзнн н непереносимости ангнконвульсантов нлн антипсихсггиков.

Клозапин рекомендуется использовать как первую альтернати­ву после двух неудачных попыток использования конвенцио­нальных нейролептиков (комбинация клозапнна с литием или вальпроатамн. но не с карбамазепином из-за угрозы развития агранулоцигоза). Рнспнридон — вторая альтернатива клозапнну. Использование других антипсихотических средств требует дальнейшего изучения.

Использование нових средств (габапентина, топнрамата), б ло­каторов кальциевых каналов (верапамнл. дилтиазем. нифедн- пин. нимодипнн), холнномнметнков (лецитин), омега-3 жирних кислот, адренергических антагонистов.

Этап стабилизирующей терапии должен продолжаться не менее двойного срока самого маниакального эпизода, то есть 4-6 месяцев. Поддерживающая терапия проводится тем препаратом, на котором был достигнут эффект при лечении острой фазы мании (вальпроат, литий или комбинация вальпроата и лития).

Терапевтическая стратегия при появлении мании во время поддерживающей терапии представлена в таблице 8.

Таблица 8. Терапевтическая стратегия при обострении мании во время поддерживающей терапии

Текущая терапия			Первая линия выбора	Вторая линия выбора
					Лнгнй, низкие дозы
					Литии, высокие дозы

ВПА (Депакин Хроно), низкие дозы	Увеличить дозу ВПА нли добавить другой стабили­затор настроения________
		Увеличить дозу ВПА

ВПА (Депакин Хроно), вы­сокие дозы
Лнгнй и ВПА в макси­мально переносимой дозе
Карбамазепнн
Ламотриджнн
Выбор стабилизатора настроения для замены при обострении маниакального состояния представлен в таблице 9.
Таблица 9. Выбор стабилизатора настроения при обострении маниакального состояния Т екущая терапия Первая линия выбора Вторая линия выбора Лигнй ВПА (Джакин Хроно) Карбамазепин ВПА Лиши Карбямазяпш Литнн+ВПА (Дянкнн Хроно) Карбамааепин Габапнпнн Карбаьсвепин Лиши, ВПА Ламоггрццжнн Лиши. ВПА (Дягакнн Хроно) Карбамазяшн Габапентин Литий ВПА (Депакин Хроно) Карбамазашн
В. Лечение маникального состояния в стадии поддерживающей терапии Целью данного этапа терапии является профилактика возможного обострения заболевания в будущем, долечивание резидуальной симптоматики и улучшение социально — психологического функционирования пациента в полном объеме (АНСРК. 1993; Атепсап РзусЫаШс Аззоаайоп 2000). Этап профилактической терапии может длиться от 6 до 12 месяцев. Чаще всего на этапе поддерживающей терапии рекомендуется применение

стабилизаторов настроения. Антипсихотическое средство рекомендуется отменять после завершения лечения острой фазы маниакального эпизода. Лишь у некоторых пациентов с коморбидными маниакальными расстройствами оправдано использование в стадии поддерживающей терапии антипсихотического средства. Препаратами выбора в этих случаях являются атипичные антипсихотики — оланзапин, рисперидон, кветиапин. Литий имеет преимущество по сравнению с плацебо в предупреждении рецидива заболевания у тех больных, которые хорошо переносять препараты лития. Терапию следует продолжать как можно дольше, но не менее 1-2 лет. Вместе с тем, имеются данные, что у больных с положительной реакцией на литий его отмена провоцирует наступление фазових состояний и рецидив заболевания. Таким образом, у больных наступает зависимость от терапии.

При лечении маниакального состояния следует учитывать клиническую психопатологическую структуру расстройства, сопутствующую психическую и соматическую патологию, тип течения и стадию заболевания. Терапевтическая стратегия маниакальных расстройств строится в соответствии с концепцией этапного лечения: а) лечение острого маниакального эпизода; б) лечение на стадии стабилизации состояния и в) поддерживающее/противорецидивное лечение. Препаратами первого выбора при лечении маниакальных состояний в большинстве случав являются стабилизаторы настроения, среди которых наиболее универсальными свойствами обладают вальпроаты. Препаратом выбора среди которых является Депакин Хроно.

источник

Существует множество разновидностей медицинских препаратов, которые лечат от невроза и депрессии. Обычно медики прописывают сразу несколько групп лекарств. Эффективно борются с симптомами патологического процесса успокаивающие средства при депрессии и неврозе. Дополнительно могут быть рекомендованы народные средства, обладающие седативным действием.

При депрессии человек постоянно ощущает собственную ненужность

Прием успокаивающих препаратов показан пациентам, у которых были выявлены симптомы депрессивного расстройства и невроза. Медикаментозное лечение в обязательном порядке должно контролироваться лечащим врачом. В противном случае такая терапия может иметь негативные последствия для здоровья человека.

Лекарства, которые помогают успокоить нервную систему, должны справляться с симптоматикой неврозов и депрессии. Такие таблетки предлагаются больным, у которых были выявлены следующие признаки патологии:

1. Стабильно плохое настроение.
2. Бессонница или повышенная сонливость.
3. Значительное снижение общей массы тела, которое наблюдается по причине отказа больного от нормально питания. В отдельных случаях у пациентов просыпается сильный аппетит, который приводит к появлению лишних килограммов.
4. Резкое снижение интереса к любым видам деятельности, которые раньше приносили человеку удовольствие и вызывали азарт.
5. Чувство собственной никчемности или вины, которой на самом деле не существует.
6. Невозможность сконцентрироваться на конкретной теме или мысли, появление явной нерешительности в совершаемых делах.
7. Низкая двигательная активность и снижение интеллектуальной деятельности. В отдельных случаях врачи отмечают появление психомоторной ажитации.
8. Потеря энергии.
9. Появление мыслей о совершении суицида, которые имеют навязчивый характер.

Человек может сам заметить, что с ним происходит что-то неладное. Также признаки болезни видны людям, которые находятся в близком окружении пациента. Они являются веским поводом для обращения к специалисту. Не стоит медлить с посещением врача, так как с каждым днем состояние больного будет лишь ухудшаться. К тому же есть большая вероятность того, что он умышленно причинит себе вред, который может привести к летальному исходу.

Успокаивающие медикаменты являются основой лечения депрессий и неврозов. Их назначают пациентам, у которых были подтверждены данные диагнозы. Не стоит пытаться самостоятельно подобрать себе лекарства, которые относятся к этой фармацевтической группе. Данную задачу следует поручать грамотному врачу, который способен подобрать адекватное лечение.

Дозировка препарата подбирается индивидуально лечащим врачом

Успокоительные препараты, которые относятся к группе транквилизаторов, обладают мощным действием. Основная задача данных средств заключается в подавлении эмоций человека. Поэтому после приема таблеток пациент становится очень спокойным и апатичным ко всему, что его окружает в данный момент. Благодаря седативным транквилизаторам человек избавляется от излишнего перенапряжения, которое вызвано длительным переживанием стрессовых ситуаций.

Психиатры назначают прием седативных транквилизаторов пациентам, у которых были диагностированы такие патологические состояния:

• тревога;
• неврозы;
• эпилептические припадки;
• проблемы со сном;
• постоянное чувство беспокойства;
• повышенная возбудимость.

Седативные средства способствуют успокоению нервной системы. Такое лечение назначается исключительно взрослым пациентам. Детям принимать транквилизаторы запрещается.

Чаще всего медики назначают больным прием таких седативных транквилизаторов, как «Лоразепам» и «Бромазепам».

Если у пациента при депрессии проявляются симптомы нервозности, ему прописывают нормотимические средства

Лечение депрессии может быть дополнено нормотимическими препаратами. Они предназначены для ведения борьбы с перепадами настроения, раздражительностью и повышенной возбудимостью. Прием дозы данных средств нормализует работу нервной системы, за счет чего у человека улучшается общее самочувствие.

Специалисты включают в курс медикаментозного лечения нормотимические препараты, если у пациента присутствуют такие симптомы:

• импульсивность;
• аффективное расстройство;
• нервозность.

Нормотимики особенно востребованы при лечении депрессии, которая протекает в сопровождении с манией. Стоит заметить, что эти средства отличаются наличием не опасных побочных эффектов, которые проявляются у малого процента больных.

Наиболее популярными нормотимическими средствами являются «Ломотриджин» и «Оланзапин».

Тиаприд отпускается только по рецепту врача

От депрессии хорошо помогают нейролептики. Они отличаются быстрым действием, поэтому рекомендованы к приему при сильных приступах. Их главный минус заключается в том, что препараты этой группы лишь на короткий период времени успокаивают нервную систему пациента.

Лекарственные средства этой группы показаны при наличии следующих недомоганиях:

• серьезные психические отклонения;
• острая или хроническая форма шизофрении;
• амнезия, которая сопровождается бесконтрольной физической и речевой деятельностью;
• депрессия хронического характера.

К нейролептикам относятся «Тиаприд» и «Азалептин». Эти и другие препараты можно приобрести в аптеке только после предоставления рецепта от лечащего врача.

Медикаментозное лечение депрессии и неврозов часто дополняют лекарственными препаратами, которые основаны на растительных компонентах. Такие средства можно приобрести в любой аптеке. Для этого не потребуется предоставлять рецепт, выписанный врачом.

Успокаивая нервную систему и занимаясь лечением депрессивных неврозов при помощи растительных препаратов, можно не бояться развития новых проблем со здоровьем, так как такие средства имеют минимальный перечень побочных эффектов.

Растительные медикаменты не имеют отрицательного влияния на поджелудочную железу и печень, в отличие от других препаратов. Отсутствие синтетических компонентов сказывается на их эффективности, поэтому они считаются менее действенными. Большинство таких средств производят из листьев, стеблей и корней лекарственных трав, отличающихся седативными свойствами. К ним относятся валериана, зверобой, пион, пустырник и страстоцвет.

Самыми эффективными седативными препаратами на натуральной основе являются «Нейроплант» и «Алора».

Триптофан принимают за полчаса до еды

Длительные депрессии могут указывать на недостаток в организме определенных веществ, которые регулируют работу внутренних систем. К числу таких относятся витамины разных групп и микроэлементы. Поэтому врачи рекомендуют пациентам с неврозами и депрессивными расстройствами принимать витаминные комплексы. Они обязательно должны включать в себя компоненты, которые указаны в таблице.

Витамины	Характеристика
Триптофан	Это название аминокислоты, которая оказывает влияние на настроение человека. Она присутствует в составе продуктов, обогащенных белком, углеводами и сахарами. Для получения достаточного количества триптофанов следует употреблять креветки, бананы, творог, курицу, финики и твердые сыры. Дефицит аминокислоты приводит к появлению у человека чувства уныния. Триптофаны нередко присутствуют в составе антидепрессантов.
Допамин	Вещество принимает активное участие в проведении нервных импульсов. Его дефицит является основной причиной подавленного настроения и угнетения человека. С целью повышения уровня допамина в организме специалисты рекомендуют регулярно вводить в свой рацион такие продукты питания, как говяжья печень, овощи зеленого цвета, кальмары, яйца и молочные изделия.
Цинк и магний	Нехватка данных элементов в человеческом организме приводит к серьезным депрессиям. Их дефицит объясняет появление чувства подавленности и апатии у женщин после родов. Восполнить нехватку важных веществ позволяет регулярное употребление риса, овсянки, моркови, спаржи и грейпфрутов. Также стоит разнообразить свое меню натуральными йогуртами, морепродуктами и индейкой.

Если изменение питания не позволяет нормализовать уровень витаминов и прочих ценных веществ в организме, тогда пациенту назначаются препараты, в составе которых они присутствуют.

В отдельных случаях психиатры назначают больным с депрессией и неврозами гомеопатические препараты. Такая терапия предусматривает прием пациентом безопасных медикаментозных препаратов, которые не вызывают у него привыкания и не становятся причиной развития различных побочных реакций.

Специалистами рекомендованы такие гомеопатические средства, как «Платина» и «Коккулюс». В составе этих и других медикаментов присутствуют компоненты, которые нормализуют работу всего организма человека.

Медики советуют комбинировать прием гомеопатических лекарств с различными физиотерапевтическими процедурами. Чаще всего их сочетают с сеансами иглоукалывания, цветотерапией или лечением пиявками.

При излишней раздражительности хорошо помогает чай с мелиссой

Стоит использовать народные средства в борьбе с депрессиями, если они имеют сезонный характер или возникают после рождения ребенка. Более тяжелые случаи нужно лечить медикаментозно.

Народная терапия основана на использовании антидепрессантов в виде средств из лекарственных трав. Обычно рекомендуют применять настойки, отвары и продукты питания, обогащенные магнием и прочими ценными веществами.

Уменьшить нервозность и оказать седативное (успокоительное) действие, которое требуется при депрессии и неврастении, помогают следующие средства:

• Настойка женьшеня. Лекарство готовится на основе растительного сырья. Обычно рекомендуют применять листочки или корни. Их требуется залить 60% спиртом и настаивать на протяжении целого месяца. Пропорция основных ингредиентов равняется 1:10. Готовый состав нужно принимать внутрь по 15-20 капель. Их разрешается разводить в питьевой воде.
• Отвар боярышника. Необходимо взять 20 г высушенных ягод и залить их полным стаканом воды. Все компоненты отвара требуется поставить на плиту и проварить на медленном огне в течение 5 минут. После емкость с лекарством снимают и дают ему настояться следующие полчаса. Принимают готовый отвар по полному стакану каждый день. Желательно всю дозу напитка разделить на несколько приемов.
• Чай с мелиссой. Это растение отличается мощным седативным действием, поэтому его рекомендуют использовать при лечении психических нарушений. Листочки мелиссы советуют добавлять в теплый чай. На основе молодых побегов травы можно делать отвары. Готовят их таким же образом, как и обычные чаи, путем заваривания.
• Настойка на основе маньчжурской аралии. Корни лекарственного растения перед приготовлением нужно тщательно измельчить. После их требуется залить 70% спиртом. В процессе смешивания основных ингредиентов следует придерживаться оптимальной пропорции 1:5. Спустя неделю настаивания можно принимать средство по 15 капель дважды в сутки.

Народные средства хорошо помогают в том случае, если человека тревожит незначительное нарушение психического здоровья. Несмотря на их относительную безопасность, рекомендуется предварительно обсуждать со специалистом возможность лечения методами, которые предлагаются нетрадиционной медициной.

От депрессии хорошо помогает любимое хобби (рисование, коллекционирование)

Не только медикаментозная терапия помогает справиться с депрессивными расстройствами и неврозами. Победить заболевание можно и другими методами. Что делать при таком нарушении подскажет грамотный психолог, который имеет опыт в работе с подобными пациентами.

При неврозах и депрессиях психологи рекомендуют делать следующее:

1. Нужно отыскать интересное занятие, которое сможет увлечь человека. Сделать это крайне сложно, так как у пациентов присутствует апатия к окружающему миру. Если же больной все же найдет для себя хобби, то его состояние постепенно начнет нормализоваться. Все потому, что головной мозг получит нужную порцию гормона радости.
2. Следует уделять время физическим нагрузкам. Пусть занятия будут занимать даже несколько минут, но они уже помогут подавить симптомы депрессии. Заниматься можно любым видом спорта или танцами. Не менее полезными являются прогулки на свежем воздухе. Они способствуют выработке полезных гормонов, улучшающих настроение.
3. Стоит заняться аутотренингами. Поначалу рекомендуется выполнять их под руководством психолога. После можно перейти на самостоятельные занятия. Аутотренинги хорошо помогают справляться с паническими атаками и проявлениями депрессивных расстройств. Они также полезны для людей, у которых не наблюдается серьезных отклонений со стороны психического здоровья.

Человек должен сам желать избавить себя от невроза или депрессии. Только в этом случае ему удастся пойти на поправку и справиться со своей проблемой.

Чтобы действительно помочь пациенту, лечащий врач должен выявить причину его болезни. Именно от нее стоит отталкиваться в процессе поиска подходящего лечения. Не всегда оно должно быть медикаментозным. Большинство отрицательных факторов, которые приводят к психическим нарушениям, удается устранить при помощи специальных тренингов и консультаций психолога. Также важна поддержка близких людей, которые не должны проявлять равнодушие к проблемам пациента.

источник

Биполярное расстройство — проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую

Биполярное расстройство — проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Биполярное расстройство (БР), или так называемая маниакально-депрессивная болезнь (психоз), заключается в периодическом возникновении фазовых эмоциональных нарушений разной полярности. Последовательность маниакальных и депрессивных фаз с периодами интермиссии может быть различна, однако она имеет прогностическое значение. Сложность проблемы частично связана с тем, что часто рекуррентное депрессивное расстройство может быть нераспознанным биполярным расстройством. При БР сначала может развиться один или несколько депрессивных эпизодов и только вслед за ними появляется маниакальное или смешанное состояние. Таким образом, первоначальный депрессивный эпизод не обязательно означает наличие униполярной депрессии, особенно при указании в семейном анамнезе на БР. В свою очередь, постановка диагноза биполярного расстройства в маниакальной фазе, особенно при наличии психотической симптоматики (бред, галлюцинации), требует проведения сложной дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями, например шизофренией и шизоаффективным расстройством.

На сегодняшний день в мировой психиатрической практике ведущий методологический принцип заключается в том, что биполярное расстройство является заболеванием отличным от униполярного (например, рекуррентное депрессивное расстройство) и залогом успешного его лечения, включая пред-отвращение любой из фаз, является применение препаратов — стабилизаторов настроения (тимолептиков). Что такое стабилизатор настроения? Это понятие можно сформулировать следующим образом:

• средство, эффективное в отношении одного из полюсов фазового расстройства и не провоцирующее развитие противоположного;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния.

К сожалению, пока что не имеется доказательств полного соответствия этим критериям какого-либо из известных препаратов. Однако существующий спектр психотропных средств уже позволяет в основу выбора терапии положить принцип того, что применение препарата не должно провоцировать обострение противоположной фазы процесса и вести к учащению приступов.

Таким образом, стабилизатор настроения должен отвечать следующим требованиям:

• быть эффективным в отношении лечения острого маниакального и депрессивного эпизодов;
• предупреждать маниакальные и депрессивные состояния;
• предотвращать частую смену фаз.

Ни типичные нейролептики, ни классические трициклические антидепрессанты не удовлетворяют этому требованию. Накопленный опыт показывает, что традиционные «стабилизаторы» — препараты солей лития, вальпроаты (Депакин Хроно) и карбамазепин, которые зарегистрированы во многих странах как антиманиакальные средства, должны рассматриваться как базовые препараты для моно- и комбинированной терапии БР I типа.

Выбор медикаментозных средств определяется фазой лечения. Можно выделить такие фазы терапии: активная — терапия острого состояния; продолжающаяся и поддерживающая — предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода; профилактическая терапия — предупреждение последующих приступов болезни.

Основной задачей терапии острого маниакального состояния является скорейшая редукция психомоторного возбуждения, достижение стабилизации поведения и нормализации сна. Цель проводимого лечения — скорейшая транквилизация (контроль и нормализация поведения); купирование маниакальной, психотической симптоматики; дисфорических и депрессивных проявлений при смешанных состояниях, а также предотвращение последующей (альтернирующей) депрессии. На сегодняшний день для терапии острого маниакального состояния в рамках биполярного расстройства медицина располагает такими фармакологическими средствами, как стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин), антипсихотические препараты, представленные нейролептиками и атипичными антипсихотиками, и бензодиазепины.

Согласно данным опроса американских психиатров, предпочтение при лечении маниакальных состояний отдается антиконвульсантам, среди которых лидирующую позицию занимают вальпроаты (Депакин Хроно).

В 2000 году в Европе было проведено интересное исследование, демонстрирующее стереотипы назначения лекарственных средств при биполярном расстройстве. Оказалось, что, несмотря на то, что единственным официально зарегистрированным стабилизатором настроения является литий, он практически не используется в монотерапии. В 75 % случаев литий используется в составе комбинированного лечения, только 8 % пациентов его назначают в качестве монотерапии маниакального состояния, и достаточно большому проценту больных не назначается литий вообще.

При назначении базовой активной антиманиакальной терапии критериями выбора стабилизатора настроения выступают:

• эффективность в отношении различных клинических вариантов болезни;
• время достижения терапевтической реакции;
• спектр побочного действия.

При оценке состояния больного врач в первую очередь должен определить клинический вариант мании — «чистая» мания с ведущим признаком эйфорией или «гневливая», при которой степень дисфоричности может удовлетворять критериям смешанного состояния. Терапевтическая реакция на одни и те же препараты при указанных вариантах маниакального эпизода существенно различается. Так, Депакин Хроно в одинаковой степени эффективен в отношении этих двух основных видов мании, а эффективность лития в терапии смешанного состояния не превышает такового показателя при приеме плацебо.

Во вторых, количество предшествующих эпизодов, их полярность, последовательность и, в особенности, частота также предопределяют характер терапевтической реакции. Факторами, отрицательно влияющими на эффективность применения лития, являются количество перенесенных эпизодов болезни свыше трех, последовательность в виде депрессия — мания — ремиссия, а также быстрая смена фаз (более 3-4 в год). Во всех этих случаях является предпочтительным назначение Депакина Хроно и, во вторую очередь, карбамазепина. Вероятность положительного эффекта при назначении лития ассоциируется с незначительным количеством перенесенных эпизодов и их последовательностью в виде мания — депрессия — ремиссия.

Кроме того, при выборе препарата необходимо принимать во внимание, что приблизительно 70 % больных с БР, особенно в маниакальной фазе, употребляют психоактивные вещества, а также наличие психотической (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики. Применение лития при указанных состояниях малоэффективно. В этих случаях назначение Депакина Хроно позволяет не только купировать симптомы мании, но и снижает выраженность компульсивных стремлений больных, а также редуцирует ряд психотических симптомов.

Количество больных, имеющих положительную терапевтическую реакцию при приеме препаратов лития в среднем составляет 30-45 %, по некоторым данным, при БР I типа — до 60 %. Но говоря о времени достижения терапевтической реакции, следует отметить, что при этом эффект появляется не ранее чем на второй неделе лечения.

По результатам контролируемых испытаний, эффективность карбамазепина составляет 26-45 % от общего числа больных, а положительная терапевтическая реакция формируется к 8-15-му дню. По рассматриваемым показателям карбамазепин сопоставим с литием и значительно уступает вальпроатам, в частности Депакину Хроно. Пожалуй, не существует препаратов, включая нейролептики, которые бы вызывали более быструю реакцию, чем вальпроаты. Их использование предполагает достижение терапевтической реакции в среднем на 4-5-день. При назначении Депакина Хроно общая эффективность составляет 50-70 % и, по данным большинства исследований, в 2-3 раза выше, в сравнении с плацебо, а также в некоторых случаях была статистически значимо выше, чем эффективность лития.

При выборе стабилизатора настроения как для проведения активной терапии, так и для долгосрочного лечения, большое значение имеет спектр побочного действия препарата.

По этому признаку все три основных тимостабилизатора существенно отличаются друг от друга (табл.). Характерными побочными свойствами лития являются нейрокогнитивные нарушения и нефротоксичность, карбамазепина — снижение когнитивных функций и кожные реакции. Все это в значительной мере отрицательно сказывается на трудоспособности больных. Профиль побочного действия Депакина Хроно более благоприятный. У него в меньшей степени, чем у лития выражено негативное влияние на функцию почек, а нейрокогнитивные нарушения практически отсутствуют. При приеме вальпроатов могут отмечаться расстройства пищеварения.

Таким образом, более быстрое достижение терапевтического эффекта и высокие показатели эффективности, относительно благоприятный профиль побочного действия позволяют относить Депакин Хроно к средствам первого выбора в терапии острого маниакального состояния.

Вышеизложенные различия базовых стабилизирующих препаратов могут быть использованы в обосновании различных вариантов последовательного выбора терапии маниакального состояния при БР. Для классической мании препаратами первого выбора могут быть литий и Депакин Хроно. В случаях смешанных состояний, атипичных маний (психотическая), частой смены фаз, сопутствующих соматических заболеваний препаратом первого выбора выступает Депакин Хроно. Комбинацию этих двух препаратов можно использовать как следующую линию терапии при недостаточности терапевтической реакции. Карбамазепин предлагается считать препаратом третьей линии выбора.

Самые последние рекомендации подтверждают выбор Депакина Хроно и лития в качестве ведущих средств. В настоящее время к ним присоединились атипичные антипсихотики — оланзапин и рисперидон. При выраженной тяжести мании и наличии психомоторного возбуждения предполагается сочетание атипичного антипсихотика с одним из препаратов-стабилизаторов. Дополнительно предлагается использовать на непродолжительное время бензодиазепины.

Существует два метода назначения Депакина Хроно в лечении острого маниакального состояния. Стандартный режим предполагает, что начальная суточная доза составляет 750-1000 мг (в 2-3 приема) и постепенно увеличивается каждые несколько дней до достижения концентрации препарата в крови 50-125 мкг/мл или до адекватного соотношения эффекта и побочного действия. Более современным способом применения Депакина Хроно является его форсированное назначение, заключающееся в достижении устойчивой концентрации препарата в течение 1-2 дней, при этом суточная доза определяется из расчета 20-30 мг на 1 кг массы тела (в 2-3 приема). Такая схема применения Депакина Хроно способствует скорейшему купированию симптоматики, позволяет сократить сроки формирования ремиссии, а также обеспечивает более раннюю выписку больных из стационара.

У подавляющего большинства больных, перенесших маниакальное состояние, имеется большая вероятность возникновения повторных приступов болезни. Они часто носят асоциальный характер, могут представлять реальную угрозу для жизни больного и приводят к снижению уровня социального функционирования. В связи с этим крайне важно проведение поддерживающей и профилактической терапии.

Период в течение шести месяцев после перенесенного острого эпизода, когда сохраняется высокий риск его возврата, предполагает проведение поддерживающей терапии. В последующем терапия носит профилактический характер.

На сегодняшний день считается, что поддерживающее лечение следует начинать не с 2-3-го зарегистрированного эпизода болезни, а уже после первого приступа. При этом используемое терапевтическое средство не должно провоцировать развитие противоположной фазы заболевания или способствовать более злокачественному его течению.

Согласно последним профессиональным рекомендациям, утвержденным в США, к наиболее общим правилам назначения терапии на этом этапе относят:

• стремление к монотерапии тимостабилизаторами;
• следует отдавать предпочтение тому стабилизатору, с помощью которого был купирован последний по времени эпизод болезни, однако необходимо также учитывать особенности соматического состояния, предпочтения самого пациента и соотношение между перенесенными им фазами разной полярности;
• в том случае, когда в активной терапии использовался антипсихотический препарат, следует пересматривать показания к его продолжению на поддерживающем этапе как в комбинированном назначении с тимостабилизаторами, так и в монотерапии (нейролептики в монотерапии при поддерживающем лечение применять не рекомендуется).

К числу наиболее применяемых препаратов в поддерживающем и профилактическом лечении больных биполярным расстройством относятся Депакин Хроно и литий. Как альтернативу в настоящее время следует рассматривать антиконвульсанты — ламотриджин и, потенциально, топирамат; атипичные антипсихотики — оланзапин и рисперидон; а также некоторые антидепрессанты (например, бупропион, пароксетин и циталопрам).

Вышеизложенная информация дает далеко не полное представление о терапии биполярного расстройства, однако наталкивает на мысль о том, что оценивать проводимое лечение врач должен не только с точки зрения степени купирования психической симптоматики, а и перспектив больного: сможет ли он работать, сохраняя при этом доболезненный уровень социального функционирования, или станет инвалидом.

источник