Принципы лечения маниакально депрессивного психоза

Когда история болезни гласит о биполярном нарушении душевного равновесия, у больного беспричинно чередуется два состояния – неоправданной активности, оптимизма, жизнелюбия и беспричинной апатии, самокопания, ступора. Маниакально депрессивный психоз — диагноз неприятный, поскольку психические этапы болезни не прогнозируются, не поддаются логическому, причинному объяснению. Однако заболевание не провоцирует деформацию личности, поэтому с ним легче бороться, жить. Как определить психоз и получится ли его вылечить?

Биполярное нарушение – серьезное психическое отклонение от нормы, характеризующееся полярно разными душевными состояниями. Маниакально депрессивному психозу свойственно три фазы: активная, пассивная, обычная. Больной впадает в немотивированную веселость, креативит безумные идеи, находит себе новое призвание, а потом резко возвращается к мирному состоянию или уходит в депрессию.

Статистика биполярного психоза не радует прекрасную половину населения, поскольку леди страдают им в 4 раза чаще мужчин. Современность демонстрирует обострение болезни в зрелом, старческом возрасте, однако подростки часто подвергаются удару маниакально депрессивного нарушения. Отличие заболевания от шизофрении – в отсутствии пагубного влияния на рассудок, поскольку после выхода из маниакальной или депрессивной фазы человек остается прежним.

Для заболевания характерны биполярные состояния, в которых больной является практически двумя разными личностями. В маниакальном настроении он пышет энергией, удивляет общительностью, простотой, беспардонностью, а в депрессивном – является образцом самолинчевания, унылости, пессимизма, паникерства. Фазы кардинально разнятся, признаки маниакально депрессивного психоза на каждой стадии четко выражены, поэтому установка диагноза вызывает меньше затруднений.

Ей зачастую свойственна временная суточная зависимость. Начало дня являет собой черную картину для больного, когда абсолютно отпадают желания, мысли, чувства. Хочется раствориться, абстрагироваться от родных, исчезнуть, а самоубийство выглядит логичным завершением бренного существования. К вечеру желание покорять окружающий мир, быть частью семьи, реализовывать планы возвращается, больной морально оживает. Четко обозначенной длительности депрессивной фазы нет, она способна растянутся от пары месяцев до года, у некоторых индивидуумов – до нескольких лет.

В рамках пассивного состояния выделяют свои периоды:

1. Начальный. Ему типичны нарушения сна, отсутствие желания поглощать пищу, замедление мыслительных процессов, снижение активности.
2. Развивающийся. Депрессия активно занимает сущность больного, покоряя мысли, эмоции, желания, здоровье. Появляется тревога, мнительность, пропадает желание говорить, мысли еле текут.
3. Расцвет. Состояние, когда пациенту все равно даже на депрессию. Его беспокоят навязчивые мысли собственного ничтожества, сопровождает отстраненность от любимых людей, возникают обонятельные, слуховые, зрительные видения, появляется желание повстречаться с умершими.

Общие симптомы депрессивной фазы:

• разочарование в мире, себе, близких, работе, своих планах;
• длительное ничегонеделание, бесцельное замирание в безразличной позе;
• необоснованное предчувствие чего-то;
• бесперспективная оценка настоящего, будущего, всей жизни;
• отсутствие сил;
• угрюмое настроение;
• дисбаланс сна, постоянное недосыпание.

Маниакальное настроение превращает больного в вулкан идей, слов, поступков, планов. Человек заражает активностью, восхищает неуемной энергией, притягивает неукротимым обаянием. Однако потом, с развитием маниакальной фазы, его выходит много, он становится непонятным, невыносимым, докучающим, опасным. Вызывает удивление, откуда больной берет силы, поскольку на сон он выделяет порядка 4 часов. Даже солидный аппетит не справляется с потребляемой энергией, поэтому человек худеет.

Маниакальная фаза развивается в рамках своих периодов:

1. Нарастание. Больной бодр психически, физически, мало отдыхает, много говорит. В голове зарождается хаос, поэтому пациентам маниакальной фазы свойственно прыгать по разным темам, в беседах переключаться на новые мысли без оповещения собеседника, одновременно вовлекаться во множество проектов.
2. Выраженная мания. Усиливаются симптомы периода нарастания. Больной становится еще активнее, возрастает вера в себя, не исключена звездная болезнь, мания собственной незаменимости, величия. Отсутствует понимание собственного потенциала, способностей, поэтому пациент пытается все курировать, давать советы врачам, организовывать рабочий коллектив, заводить случайные связи, устраивать командные развлечения. Ход мыслей, речь, логику поступков человека понимать становится все сложнее.
3. Маниакальное неистовство. Все мании выражены по максимуму. Больного практически нереально вовлечь в нормальный диалог, его мысли скачут, предложения сводятся к отдельным разрозненным словам. Эта стадия маниакально депрессивного психоза способствует испорченным отношениям, пациенты теряют такт, вежливость, нерушимые моральные каноны.

Среди общих симптомов маниакальной стадии выделяют:

• гиперактивность душевную, физическую;
• повышенную общительность, болтливость;
• энтузиазм, инициативность;
• творческие скачки, отказ от устоявшейся профессии в пользу искусства;
• развязность, тяга к яркому, вульгарному;
• простота, неразборчивость, желание развлекаться.

Болезнь биполярного нарушения нередко сопровождает сильных духом трудоспособных людей. Дело в наследственности, поскольку маниакально депрессивный психоз абстрагируется от образа жизни, а передается от родителей. Шанс обнаружения биполярной психики у детей равняется 30% в случае одного больного предка и 50%, если страдают оба. Есть затруднение в не мгновенном проявлении болезни, часто родителям ставят диагноз уже после продолжения рода. Особенно у мам маниакально депрессивный психоз нередко активизируется только после беременности.

Сопутствуют прогрессированию заболевания нервные катаклизмы. Постоянный стресс, истощение нервной системы больного, личные трагедии, неблагополучие с родными подливают бензина в бак маниакально депрессивного психоза. Любой шок становится катализатором, запуская психический механизм, который сложно обратить. Детям, рискующим получить маниакально депрессивный психоз, противопоказаны потрясения, при взрослении им следует избегать резких жизненных изменений.

Этот синдром поддается комплексному лечению, предполагающему комбинирование биологической, психологической, социальной терапии. Выделяют основные этапы лечения биполярного психоза:

• Купирование симптомов маниакально депрессивного обострения с помощью таблеток. При активной фазе используют препараты нейролептического действия, направленных на устранение ярчайших проявлений заболевания. Применяются литиевые соли, которые обладают стабилизирующим эффектом. При депрессивной стадии для больного требуются антидепрессанты, электросудорожная терапия. На этапе купирования периодически вводятся ограничения на алкоголь, раздражающие нервы продукты.
• Стабилизация. Этот этап сосредоточен на укреплении результатов лечения психоза. Важно подключать все ресурсы, способные благоприятно повлиять на спокойствие больного. Максимум согласия, минимум раздражителей, исключение провоцирующих депрессию, мании факторов – вот, чего не хватает пациенту.
• Профилактика. Данный этап растягивается на максимальный срок, чтобы рецидив психоза имел минимальные шансы для реализации. Около одного года требуется оберегать больного от психических перепадов, чтобы болезнь ушла далеко.

Особняком стоит гомеопатия, при помощи которой подбираются точные препараты под индивидуальное состояние пациента. Если подбирать средства под каждого пациента, маниакально депрессивный психоз реально вылечить с меньшим количеством химии. Урон на организм существенно уменьшается. Больным рекомендуется проконсультироваться в центре, где лечат маниакально депрессивный психоз специалисты-гомеопаты.

Психика – дело серьезное, рисковать ею не рекомендуется, поэтому лечение народными средствами следует рассматривать как фоновое оздоровление, профилактику болезни. Отказаться от визита к доктору в пользу успокаивающего отвара – больному себе дороже. Однако дома полезно прибегать к следующим методам лечения биполярного психоза:

• дыхательные упражнения при маниакально депрессивном психозе заключаются в глубоких диафрагмальных вдохах;
• медитация, успокаивающие асаны из йоги;
• здоровая диета;
• умеренный спорт;
• баланс работы с отдыхом;
• достаточный сон.

Поскольку психические перепады не являются уникальной чертой биполярного психоза, при диагностике необходимо провести дифференциацию от распространенных болезней (психопатия, шизофрения, невроз). Полезно абстрагироваться от сезонных перепадов душевного состояния больного, которое характерно жителям средних широт. Исключить механические мозговые повреждения помогают рентген, МРТ, электроэнцефалография.

На прогноз развития психоза влияет возраст, в котором было первое проявление заболевания. Более юные года дают надежду на полное выздоровление к пенсии или снижение частоты обострений. Подмечена закономерность, если первой была маниакальная фаза, течение болезни будет монополярным. Биполярное заболевание реже способно похвастаться положительным прогнозом, поскольку полное выздоровление пациента наступает значительно реже.

Если у больного преобладают маниакальные фазы, а диагноз поставлен в раннем возрасте, то к старости велика вероятность полностью выздороветь. Речь идет о монополярных депрессиях. Здесь абсолютное излечение не гарантируется, однако обострения будут в зрелости все реже. Если выявлен маниакально депрессивный психоз, попутно возникает опасность возникновения диабета, гипертонии.

Избавиться от этой психической болезни реально, но необходимо мгновенно приступать к лечению при выявлении симптомов. Такой психоз не деформирует психику, поэтому больной возвращается к полноценной трудоспособности, насыщенной жизни, объективным интересам. Человек не всегда помнит происходящее во время фазы маниакального или депрессивного типа, однако моральных изменений в нем не происходит. Маниакально депрессивный психоз излечим при правильном назначении лекарств и курса оздоровления, поэтому крайне важно вовремя найти грамотного врача.

источник

Депрессия является общемедицинской проблемой. В течение жизни 20% всего населения Земли перенесут депрессию, требующую психотерапевтического или фармакологического лечения.

Депрессивные состояния склонны к затяжному течению (терминологически о депрессии начинают говорить при длительности состояния более 6 мес.). По сравнению с другими состояниями, при депрессии наиболее велик риск суицида, причем это суициды с высоким показателем летальности.

Депрессии имеют полигенную природу. Депрессия – это универсальная реакция психики на эндогенные или экзогенные причины. Соматические заболевания, органические поражения головного мозга, непряитные жизненные ситуации, наследственность.

По прогнозу Всемирной Организации Здравохранения к 2010 году депрессивные состояния займут третье место (после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии) по социально-экономической значимости.

В 90% случаев пациенты с депрессией обращаются к врачам общей практики, поэтому любой врач должен иметь представление об этом состоянии.

Депрессия является компонентом маниакально-депрессивного психоза (МДП).

МДП – заболевание с периодическим течением, при котором чередуются маниакальное и лепрессивное состояние.

Болезненно сниженное настроение (гипотимия) в течение более 2 недель. Дифференцировать с «обычной печалью» можно по следующим признакам:

Агедония – утрата способности переживать положительные эмоции или пртупление положительных эмоций («и оргазм уже не тот, что был…»).

Витализация аффекта – эмоциональное состояние выражается в определенных физических ощущениях. Пример – ощущение «камня на душе».

Больные сами подчеркивают качественное отличие гипотимии от «бытовой печали».

Болезненно замедленный тип мышления (идеаторная заторможенность).

Субъективные переживания: жалобы на трудности при подборе слов и формировании фраз в разговорной речи. Пациенты характеризуют свое состояние как «пустая голова», «вялые, тягучие мысли».

Объективно: уменьшение речевой продукции в единицу времени (длинная пауза перед ответом, ответ на первый вопрос после задавания второго). Речь односложна, бедна; позиция в беседе пассивная – ответы могут ограничиваться фразами «Да» и «Нет».

Моторная заторможенность. Выделяют три степени тяжести:

Легкая степень – утрата навыков выполнения привычных движений, неуклюжесть.

Выраженная степень – сутулость, понурость, шаркающая походка.

Крайняя степень – депрессивный ступор.

Внешний вид больного депрессией характеризуется феноменом «ураганного старения»: если вы видели пациента до начала депрессивной фазы МДП, вам покажется, что он постарел на несколько лет. Причины такого изменения внешности: скорбная мимика, нарушение тонуса и тургора тканей лица. После выхода из депрессивной фазы пациент снова «молодеет».

Кроме трех основных смиптомов существует еще ряд признаков депрессивной фазы МДП.

Депрессивные мысли (навязчивые, сверхценные или бредовые).

Идеи своей малоценности («моя жизнь прошла впустую»), не обусловленные ситуацией и длительные, не поддающиеся переубеждению.

Идеи безысходности и бесперспективности.

Идеи самообвинения, самоуничижения. Могут носить бредовой характер, например: «Я объедаю африканских детей». Формально идеи могут основываться на реальных событиях: «Если бы во втором классе я не пожалел для Васи карандаш, он не разочаровался бы в людях и не спился» и проч.

Суицидальные мысли. Суициды отличаются жестокостью и имеют целью именно самоубийство, а не психологический шантаж окружающих. Обычно пациенты прыгают из окон верхних этажей, вешаются, без единого звука разжевывают себе язык. Только при МДП и шизофрении встречаются расширенные суициды – убийство вместе с собой своих близких. Возможный мотив: «Если я ничтожество, как я могу родить достойных детей?».

Нарушение витальных функций.

Уменьшение общей продолжительности сна до 4 часов в сутки и меньше, ранние пробуждения. Учитывая то, что депрессивное состояние наиболее выражено именно по утрам, а родственники еще спят, именно в ранние утренние часы проивходит большинство суицидов.

Примечание. При зимней сезонной депрессии имеет место инверсия витальных функций: сонливость, повышенный аппетит.

Триада Пртопопова (симпатикотония): повышение ЧСС, запоры, расширение зрачка.

Артериальное давление несколько выше нормы (если пациент страдает гипертонической болезнью, АД может наоборот понижаться).

Жалобы на болевые ощущения в области сердца, в суставах и мышцах

Нарущение функции желез внешней (сухость во рту, «сухой плач») и внутренней (дис- и аменорея) секреции.

Также имеется триада симптомов.

Гипертимия – болезненно приподнятое настроение, часто заразительное (гипертимик может расшевелить даже пациента в депрессивной фазе МДП). Нарушается способность к адекватному реагированию: на известие о смерти близких такой человек может прореагировать спокойной улыбкой или даже не обратить на это внимания.

Болезненно ускоренный темп мышления. Речь напоминает скороговорку, фразы обрываются на середин, речь «не поспевает за мыслями». Появляется формальная способность к стихосложению: пациент рифмует строчки, однако высокой художественной ценностью эти стихи не отличаются.

Идеи переоценки личности (бредовые идеи величия, навязчивость).

Поведение можно охарактеризовать как «цыганское».

Потребность во сне резко снижена, при этом дискомфорта пациент не ощущает.

Повышение аппетита без прибавки массы тела.

Резкое усиление либидо (гиперсексуальность), ориентированное на «количество», а не на «качество». В случае изоляции в психиатрической больницы либидо находит свою реализацию в стихах непристойного содержания (см. симптом «болезненно ускоренный темп мышления»).

Так называется период между маниакальной и депрессивной стадиями МДП. В отличие от ремиссии при шизофрении, светлый промежуток характеризуется полным отсутствием остаточных симптомов.

Для биполярного враианта МДП (чередование маниакальной и депрессивной стадии) установлена роль наследственности (по разным данным, заболевание связано с х-хромосомой или 17 парой аутосом).

Патогенез заключается в наршении обмена биогенных аминов серотонина и норадреналина. Нарушение в системе «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников» приводит к гиперкортизонемии с нарушением отрицательной обратной связи.

Для купирования манииакальной фазы выбирается одна из следующих групп: классические нейролептики (галоперидол; не вводить аминазин, т.к. он вызвает депрессию), атипичные нейролептики (рисполент, сероквель), соли лития.

Купирование депрессивной фазы: антидепрессанты гетероциклические (амитриптилин, имиграмин) и новго поколения (прозек, регулируют обратный захват серотонина, имеют меньше побочных эффектов).

Профилактика (превентивная терапия)

А) При монополярном варианте (отсутствие фазности) депрессию лечат антидепрессантами.

Б) Биполярный вариант лечится номротимиками. К нормотимикам относят:

соли вальпроевой кислоты (депакин).

Подробнее по лечению будет прочитана отдельная лекция.

Моноплярный вариант МДП с депрессивным состоянием имеет в МКБ-10 название «рекуррентное депресивное расстройство». Биполярный вариант МДП – «биполярное аффективное расстройство».

Циклотимия – мягкий, «абортивный», непсихотический вариант МДП. Не требует госпитализации. Особое внимание уделяется профилактике. Этиология и патогенез те же, что и при психотическом варианте.

Затяжная депрессия (длительностью более 2 лет).

Депрессия непсихотического уровня.

Этиология включает наследственность, внешние психологические факторы и особенности конституции (гетерогенная группа состояний). Лечение: антидепрессанты нового поколения, психотерапия.

Лекция прочитана в феврале 2004 года.

источник

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — психическое расстройство, при котором наблюдаются критические колебания уровня жизненной активности и настроения: от депрессии до эпизодов мании (запредельно повышенного настроения). Диагностикой и лечением этого расстройства занимается врач-психотерапевт.

Первые признаки маниакальной депрессии могут быть относительно мягкими и редкими, но без своевременного лечения состояние быстро ухудшается и приобретает критически острый характер. Человек не может ясно мыслить, может задумываться о суициде и вести себя вызывающе, неадекватно. Поэтому важно не откладывать обращение к опытному психотерапевту , который остановит прогрессирование заболевания и предотвратит опасные симптомы.

Факторы, которые влияют на маниакально-депрессивное состояние:

1. Генетика — наличие близкого родственника с психическим заболеванием (не обязательно МДП).
2. Биохимия — у пациентов наблюдается дисбаланс нейромедиаторов (нормадреналин, дофамин).
3. Стрессовые ситуации — развод или расставание, насилие, смерть близких, автокатастрофа, финансовые трудности.
4. Злоупотребление алкоголем , наркозависимость.

Чаще всего маниакально-депрессивное расстройство возникает в молодом возрасте и без лечения протекает длительно, постоянно происходят обострения.

Маниакальная фаза начинается внезапно и длится от двух недель до нескольких месяцев. Для этого синдрома характерны следующие проявления:

• возбужденное состояние, повышенная активность, нарушение сна;
• необоснованная самоуверенность, эйфория;
• раздражительность, агрессивность, необдуманные и опасные действия;
• плохая концентрация, отвлекаемость;
• прерывистые мысли и речь, болтливость;
• навязчивые мысли, идеи собственного величия, гениальности, человек всё время ввязывается в рискованные ситуации, авантюры.

Депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза отличается большей продолжительностью (в среднем около полугода) и проявляется такими симптомами:

• подавленность, грусть, пессимизм;
• пониженная самооценка, неуверенность в себе;
• утрата прежних интересов, снижение активности;
• необоснованное чувство вины;
• плохой аппетит, нарушение сна;
• суицидальные мысли и попытки.

Диагноз маниакально-депрессивного психоза ставится на основании физического обследования, психиатрической оценки состояния пациента и его анамнеза, консультации психолога. Важно, чтобы диагностикой занимался грамотный и опытный специалист, который сможет корректно интерпретировать данные и провести дифференциальную диагностику с эндогенной депрессией, шизофренией, неврозом и другими заболеваниями.

В зависимости от ситуации и состояния пациента лечение может включать:

1. Медикаменты . В зависимости от фазы могут назначаться антидепрессанты, нейролептики, препараты лития и другие лекарства, которые помогут стабилизировать настроение и сгладить проявления. По мере изменения симптомов врач будет корректировать комбинацию и дозировку препаратов.
2. Психотерапия — это важная и эффективная часть терапии. Необходимо, чтобы ее проводил грамотный психотерапевт, который имеет опыт работы с пациентами, которые страдают маниакально-депрессивным психозом. Применяется когнитивно-поведенческая терапия, методика биологической обратной связи, групповая и другие виды психотерапии.
3. Стационарное лечение . Может потребоваться в случаях, когда пациент совершает опасные действия в отношении себя или окружающих (суицидальные попытки, агрессия). К счастью, если своевременно обратиться к грамотному специалисту, необходимость госпитализации удается предотвратить.

Биполярное расстройство — это длительное состояние, которое требует регулярного наблюдения специалиста.

Если не игнорировать состояние и следовать лечению, которое назначил врач, человек сможет восстановить трудоспособность и социальную активность и вернется к полноценной и успешной жизни.

источник

Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство) – психическое расстройство, проявляющееся выраженными аффективными нарушениями. Возможно чередование депрессии и мании (либо гипомании), периодическое возникновение только депрессии или только мании, смешанные и промежуточные состояния. Причины развития окончательно не выяснены, имеют значение наследственная предрасположенность и особенности личности. Диагноз выставляется на основании анамнеза, специальных тестов, беседы с больным и его родственниками. Лечение – фармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, реже антипсихотики).

Маниакально-депрессивный психоз, или МДП – психическое расстройство, при котором наблюдается периодическое чередование депрессий и маний, периодическое развитие только депрессий или только маний, одновременное появление симптомов депрессии и мании либо возникновение различных смешанных состояний. Впервые болезнь в 1854 году независимо друг от друга описали французы Байярже и Фальре, однако официально МДП был признан самостоятельной нозологической единицей только в 1896 году, после появления работ Крепелина, посвященных этой тематике.

До 1993 года заболевание носило название «маниакально-депрессивный психоз». После утверждения МКБ-10 официальное название болезни изменили на «биполярное аффективное расстройство». Это было обусловлено как несоответствием старого названия клинической симптоматике (МДП далеко не всегда сопровождается психозами), так и стигматизацией, своеобразной «печатью» тяжелой психической болезни, из-за которой окружающие под влиянием слова «психоз» начинают с предубеждением относиться к пациентам. Лечение МДП осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины возникновения МДП пока окончательно не выяснены, однако установлено, что заболевание развивается под влиянием внутренних (наследственных) и внешних (средовых) факторов, при этом более важную роль играют наследственные факторы. Пока не удалось установить, каким образом передается МДП – одним или несколькими генами либо в результате нарушения процессов фенотипирования. Существуют данные, свидетельствующие как в пользу моногенного, так и в пользу полигенного наследования. Не исключено, что одни формы болезни передаются при участии одного гена, другие – при участии нескольких.

К факторам риска относят меланхолический тип личности (высокая чувствительность в сочетании со сдержанным внешним проявлением эмоций и повышенной утомляемостью), статотимический тип личности (педантичность, ответственность, повышенная потребность в упорядоченности), шизоидный тип личности (эмоциональная монотонность, склонность к рационализации, предпочтение уединенной деятельности), а также эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность и мнительность.

Данные о связи маниакально-депрессивного психоза и пола пациента разнятся. Раньше считалось, что женщины болеют в полтора раза чаще мужчин, согласно данным современных исследований, монополярные формы расстройства чаще выявляются у женщин, биполярные – у мужчин. Вероятность развития заболевания у женщин увеличивается в периоды изменения гормонального фона (во время менструаций, в послеродовом и климактерическом периоде). Риск возникновения болезни также повышается у тех, кто после родов перенес любое психическое расстройство.

Информация о распространенности МДП в популяции в целом также неоднозначна, поскольку разные исследователи используют различные критерии оценки. В конце XX века зарубежные статистики утверждали, что маниакально-депрессивным психозом страдает 0,5-0,8% населения. Российские специалисты называли чуть более низкую цифру – 0,45% населения и отмечали, что тяжелые психотические формы заболевания диагностировались лишь у трети пациентов. В последние годы данные о распространенности маниакально-депрессивного психоза подвергаются пересмотру, согласно новейшим исследованиям, симптомы МДП выявляются у 1% жителей Земли.

Данные о вероятности развития МДП у детей отсутствуют из-за сложности использования стандартных диагностических критериев. При этом специалисты считают, что во время первого эпизода, перенесенного в детском или подростковом возрасте, болезнь зачастую остается недиагностированной. У половины пациентов первые клинические проявления МДП появляются в возрасте 25-44 года, у молодых преобладают биполярные формы, у людей среднего возраста – униполярные. Около 20% больных переносят первый эпизод в возрасте старше 50 лет, при этом наблюдается резкое увеличение количества депрессивных фаз.

В клинической практике обычно используют классификацию МДП, составленную с учетом преобладания определенного варианта аффективного расстройства (депрессии либо мании) и особенностей чередования маниакальных и депрессивных эпизодов. Если у пациента развивается только один вид аффективного расстройства, говорят об униполярном маниакально-депрессивном психозе, если оба – о биполярном. К униполярным формам МДП относят периодическую депрессию и периодическую манию. При биполярной форме различают четыре варианта течения:

• Правильно перемежающийся – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
• Неправильно перемежающийся – наблюдается беспорядочное чередование депрессии и мании (возможны два или более депрессивных либо маниакальных эпизода подряд), аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
• Двойной – депрессия сразу сменяется манией (либо мания депрессией), за двумя аффективными эпизодами следует светлый промежуток.
• Циркулярный – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, светлые промежутки отсутствуют.

Количество фаз у конкретного пациента может варьировать. У одних больных наблюдается всего один аффективный эпизод в течение жизни, у других – несколько десятков. Продолжительность одного эпизода колеблется от недели до 2 лет, средняя продолжительность фазы составляет несколько месяцев. Депрессивные эпизоды возникают чаще маниакальных, в среднем депрессия длится втрое дольше мании. У некоторых больных развиваются смешанные эпизоды, при которых одновременно наблюдаются симптомы депрессии и мании либо депрессия и мания быстро сменяют друг друга. Средняя продолжительность светлого промежутка – 3-7 лет.

Основными симптомами мании являются двигательное возбуждение, подъем настроения и ускорение мышления. Выделяют 3 степени тяжести мании. Для легкой степени (гипомании) характерно улучшение настроения, увеличение социальной активности, психической и физической продуктивности. Пациент становится энергичным, активным, разговорчивым и несколько рассеянным. Потребность в сексе увеличивается, во сне – уменьшается. Иногда вместо эйфории возникает дисфория (враждебность, раздражительность). Продолжительность эпизода не превышает нескольких дней.

При умеренной мании (мании без психотических симптомов) наблюдается резкий подъем настроения и существенное усиление активности. Потребность во сне практически полностью исчезает. Наблюдаются колебания от радости и возбуждения к агрессии, подавленности и раздражительности. Социальные контакты затруднены, пациент рассеян, постоянно отвлекается. Появляются идеи величия. Продолжительность эпизода составляет не менее 7 дней, эпизод сопровождается утратой трудоспособности и способности к социальным взаимодействиям.

При тяжелой мании (мании с психотическими симптомами) наблюдается выраженное психомоторное возбуждение. У некоторых больных отмечается склонность к насилию. Мышление становится бессвязным, появляются скачки мыслей. Развиваются бред и галлюцинации, по своему характеру отличающиеся от аналогичных симптомов при шизофрении. Продуктивные симптомы могут соответствовать или не соответствовать настроению больного. При бреде высокого происхождения или бреде величия говорят о соответствующей продуктивной симптоматике; при нейтральных, слабо эмоционально окрашенных бреде и галлюцинациях – о несоответствующей.

При депрессии возникают симптомы, противоположные мании: двигательная заторможенность, выраженное снижение настроения и замедление мышления. Пропадает аппетит, наблюдается прогрессирующая потеря веса. У женщин прекращаются менструации, у пациентов обоих полов исчезает сексуальное влечение. В легких случаях отмечаются суточные колебания настроения. Утром выраженность симптомов достигает максимума, к вечеру проявления болезни сглаживаются. С возрастом депрессия постепенно приобретает характер тревожной.

При маниакально-депрессивном психозе может развиваться пять форм депрессии: простая, ипохондрическая, бредовая, ажитированная и анестетическая. При простой депрессии выявляется депрессивная триада без других выраженных симптомов. При ипохондрической депрессии возникает бредовая убежденность в наличии тяжелого заболевания (возможно – неизвестного врачам или постыдного). При ажитированной депрессии отсутствует двигательная заторможенность. При анестетической депрессии на первый план выходит ощущение болезненного бесчувствия. Больному кажется, что на месте всех ранее существовавших чувств возникла пустота, и эта пустота доставляет ему тяжелые страдания.

Формально для постановки диагноза МДП необходимо наличие двух или более эпизодов нарушений настроения, при этом хотя бы один эпизод должен быть маниакальным или смешанным. На практике психиатр учитывает большее количество факторов, обращая внимание на анамнез жизни, беседуя с родственниками и т. д. Для определения тяжести депрессии и мании используют специальные шкалы. Депрессивные фазы МДП дифференцируют с психогенной депрессией, гипоманиакальные – с возбуждением, обусловленным недосыпанием, приемом психоактивных веществ и другими причинами. В процессе дифференциальной диагностики также исключают шизофрению, неврозы, психопатии, другие психозы и аффективные расстройства, возникшие вследствие неврологических или соматических заболеваний.

Терапия тяжелых форм МДП осуществляется в условиях психиатрического стационара. При легких формах возможно амбулаторное наблюдение. Основной задачей является нормализация настроения и психического состояния, а также достижение устойчивой ремиссии. При развитии депрессивного эпизода назначают антидепрессанты. Выбор препарата и определение дозы производится с учетом возможного перехода депрессии в манию. Антидепрессанты используют в сочетании с атипичными антипсихотиками или нормотимиками. При маниакальном эпизоде применяют нормотимики, в тяжелых случаях – в сочетании с антипсихотиками.

В межприступный период психические функции полностью или практически полностью восстанавливаются, тем не менее, прогноз при МДП в целом нельзя считать благоприятным. Повторные аффективные эпизоды развиваются у 90% пациентов, 35-50% больных, имеющих повторные обострения, выходят на инвалидность. У 30% пациентов маниакально-депрессивный психоз протекает непрерывно, без светлых промежутков. МДП часто сочетается с другими психическими расстройствами. Многие больные страдают алкоголизмом и наркоманией.

источник

Что такое маниакально-депрессивный психоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бачило Е. В., психиатра со стажем в 9 лет.

Маниакально-депрессивный психоз — хроническое заболевание аффективной сферы. В настоящее время это расстройство именуется как биполярное аффективное расстройство (БАР). Данное заболевание существенно нарушает социальное и профессиональное функционирование человека, поэтому пациентам необходима помощь специалистов.

Данное заболевание характеризуется наличием маниакальных, депрессивных, а также смешанных эпизодов. Однако в периоды ремиссий (улучшения течения заболевания) симптоматика выше обозначенных фаз практически полностью исчезает. Такие периоды отсутствия проявлений болезни называются интермиссиями.

Распространённость БАР составляет в среднем 1%. Также, по некоторым данным, этим расстройством в среднем страдает 1 больной на 5-10 тысяч человек. Начинается заболевание сравнительно поздно. Средний возраст пациентов с БАР составляет 35-40 лет. Чаще заболевают женщины, чем мужчины (примерно в соотношении 3:2). Однако стоит отметить, что биполярные формы заболевания более распространены в молодом возрасте (примерно до 25 лет), а униполярные (возникновение либо маниакального, либо депрессивного психоза) — в более старшем (30 лет). Точных данных о распространённости расстройства в детском возрасте нет. [1] [2] [5]

Причины развития БАР на сегодняшний день точно не установлены. Наиболее распространёна генетическая теория возникновения болезни.

Считается, что заболевание имеет сложную этиологию. Об этом свидетельствуют результаты генетических, биологических исследований, изучения нейроэндокринных структур, а также ряд психосоциальных теорий. Было отмечено, что у родственников первой линии имеет место «накопление» числа случаев БАР и депрессий.

Заболевание может возникнуть без видимой причины или же после какого-либо провоцирующего фактора (например, после инфекционных, а также психических заболеваний, связанных с какой-либо психологической травмой).

Повышенный риск развития биполярного расстройства связан с определёнными личностными особенностями, к которым можно отнести:

• меланхолический тип личности;
• повышенная добросовестность и различные психастенические черты;
• тревожно-мнительные черты личности;
• эмоциональная лабильность (неустойчивость). [1][2][5]

Как уже отмечалось выше, заболевание характеризуется фазностью. БАР может проявляться только маниакальной фазой, только депрессивной, либо только гипоманиакальными проявлениями. Количество фаз, а также их смена индивидуальны для каждого пациента. Они могут длиться от нескольких недель до 1,5-2 лет. Интермиссии («светлые промежутки») также имеют различную продолжительность: могут быть достаточно короткими или длиться до 3-7 лет. Прекращение приступа ведёт к практически полному восстановлению психического благополучия.

При БАР не происходит формирование дефекта (как при шизофрении), а также каких-либо других выраженных личностных изменений, даже в случае длительного течения заболевания и частого возникновения и смены фаз. [1] [2] [4]

Рассмотрим основные проявления биполярного аффективного расстройства.

Депрессивной фазе характерны следующие особенности:

• возникновение эндогенной депрессии, которой свойственен биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов;
• сниженный фон настроения, замедление мышления и речедвигательной активности (депрессивная триада);
• суточные колебания настроения — хуже в первой половине дня (утром пациенты просыпаются с чувством тоски, тревоги, безразличия) и несколько лучше вечером (появляется небольшая активность);
• снижение аппетита, извращение вкусовой чувствительности (еда кажется «потерявшей вкус»), пациенты теряют в весе, у женщин могут пропадать месячные;
• возможна психомоторная заторможенность;
• наличие тоски, которая нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска);
• снижение или полное подавление либидо и материнского инстинкта;
• вероятно возникновение «атипичного варианта» депрессии: усиливается аппетит, возникает гиперсомния (промежутки бодрствования становятся меньше, а период сна — дольше);
• достаточно часто возникает соматическая триада (триада Протопопова): тахикардия (учащённое сердцебиение), мидриаз (расширение зрачка) и запоры;
• проявление различных психотических симптомов и синдромов — бреда (бредовые идеи греховности, обнищания, самообвинения) и галлюцинациями (слуховые галлюцинации в виде «голосов», обвиняющих или оскорбляющих больного). Обозначенная симптоматика может возникать в зависимости от эмоционального состояния (в основном появляется чувство вины, греха, ущерба, надвигающейся беды и пр.), при этом она отличается нейтральной тематикой (то есть неконгруэнтна аффекту).

Выделяют следующие варианты течения депрессивной фазы:

• простая депрессия — проявляется наличием депрессивной триады и протекает без галлюцинаций и бреда;
• ипохондрическая депрессия — возникает ипохондрический бред, который имеет аффективную окраску;
• бредовая депрессия — проявляется в виде «синдрома Котара», который включает депрессивную симптоматику, тревожность, бредовые переживания нигилистического фантастического содержания, имеет широкий, грандиозный размах;
• ажитированная депрессия — сопровождается нервным возбуждением;
• анестетическая депрессия (или «болезненное бесчувствие») — пациент «утрачивает» способность к каким-либо чувствам.

Необходимо отдельно отметить, что при БАР (особенно в депрессивной фазе) наблюдается достаточно высокий уровень суицидальной активности пациентов. Так, по некоторым данным частота парасуицидов при БАР составляет до 25-50%. Суицидальные тенденции (а также суицидальные намерения и попытки) являются важным фактором, определяющим необходимость госпитализации пациент в стационар. [1] [2] [4] [6]

Маниакальный синдром может иметь разную степень выраженности: от лёгкой мании (гипомания) до тяжёлой с проявлением психотических симптомов. При гипомании наблюдается повышенное настроение, формальная критика к своему состоянию (или её отсутствие), нет выраженной социальной дезадаптации. В некоторых случаях гипомания может быть продуктивной для пациента.

Маниакальный эпизод характеризуется следующими симптомами:

• наличие маниакальной триады (повышенный фон настроения, ускорение мышления, усиление речедвигательной активности), противоположной триаде депрессивного синдрома.
• пациенты становятся активными, чувствуют «сильный прилив сил», им всё кажется «по плечу», начинают много дел одновременно, но не доводят их до конца, продуктивность приближается к нулю, они часто переключаются во время разговора, не могут сфокусироваться на чём-то одном, возможна постоянная смена громкого смеха на крик, и наоборот;
• мышление ускорено, что выражается в возникновении большого количества мыслей (ассоциаций) в единицу времени, пациенты иногда «не успевают» за своими мыслями.

Существуют разные виды мании. Например, маниакальная триада, описанная выше, встречается при классической (весёлой) мании. Такие пациенты характеризуются излишней весёлостью, повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений, неоправданным оптимизмом. Речь сбивчивая, иногда до полной бессвязности.

Также имеются варианты гневливой мании, когда на первый план выходят раздражительность, агрессивность, придирчивость, а также дисфорический характер настроения. [1] [2] [4] [6]

Данный эпизод характеризуется сосуществованием маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных симптомов, которые длятся не менее двух недель или же достаточно быстро (за считанные часы) сменяют друг друга. Необходимо отметить, что расстройства у пациента могут быть значительно выражены, что способно привести к профессиональной и социальной дезадаптации.

Встречаются следующие проявления смешанного эпизода:

• бессонница;
• суицидальные мысли;
• нарушения аппетита;
• различные психотические черты, которые перечислены выше;

Смешанные состояния БАР могу протекать по-разному:

• внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния;
• глубокая меланхолия (грусть) в течение нескольких часов у пациента в маниакальном состоянии;
• различного рода меланхолические мысли при речевом и двигательном возбуждении;
• весёлое настроение, которые выявляется на фоне глубокого ступора. [1][2][4][6]

Несмотря на большое количество исследований БАР, патогенез данного расстройства не до конца ясен. Существует большое количество теорий и гипотез возникновения заболевания. На сегодняшний день известно, что возникновение депрессии имеет связь с нарушением обмена ряда моноаминов и биоритмов (циклов сон-бодрствование), а также с дисфункцией тормозных систем коры мозга. Помимо прочего существуют данные об участии норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина и ГАМК в патогенезе развития депрессивных состояний. [2]

Причины возникновения маниакальных фаз БАР кроются в повышенном тонусе симпатической нервной системы, гиперфункции щитовидной железы и гипофиза.

На рисунке, расположенном ниже, можно увидеть кардинальное различие мозговой активности при маниакальной (А) и депрессивной (В) фазе БАР. Светлые (белые) зоны указывают на самые активные участки головного мозга, а синие, соответственно, наоборот.

В настоящее время выделяют несколько видов биполярного аффективного расстройства:

• биполярное течение — в структуре заболевания встречаются маниакальные и депрессивные фазы, между которыми бывают «светлые промежутки» ( интермиссии);
• монополряное (униполярное) течение — в структуре заболевания встречаются либо маниакальные, либо депрессивные фазы. Чаще всего встречается тип течения, когда присутствует только выраженная депрессивная фаза;
• континуальное — фазы сменяют друг друга без периодов интермиссии.

Также, согласно классификации DSM (американская классификация психических расстройств) выделяют:

• биполярное аффективное расстройство 1 типа (присутствуют маниакальные и депрессивные эпизоды);
• биполярное аффективное расстройство 2 типа (выражены депрессивные эпизоды, отсутствуют явные маниакальные эпизоды, могут присутствовать гипоманиакальные фазы). [1][2][5]

Отсутствие необходимого лечения может привести к опасным последствиям:

• самоубийству;
• алкоголизации;
• совершению действий, которые могут быть опасны как для самого пациента, так и для окружающих (когда пациент находится в маниакальном состоянии). [1][5][6]

Указанные выше симптомы являются диагностически значимыми при постановке диагноза.

Диагностика БАР проводится согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Так, согласно МКБ-10, выделяют следующие диагностические единицы:

• БАР с текущим эпизодом гипомании;
• БАР с текущим эпизодом мании, но без психотических симптомов;
• БАР с текущим эпизодом мании и психотическими симптомами;
• БАР с текущим эпизодом лёгкой или умеренной депрессии;
• БАР с текущим эпизодом тяжёлой депрессии, но без психотических симптомов;
• БАР с текущим эпизодом тяжёлой депрессии с психотическими симптомами;
• БАР с текущим эпизодом смешанного характера;
• БАР с текущей ремиссией;
• Другие БАР;
• БАР неуточнённое.

Вместе с тем, необходимо учитывать ряд клинических признаков, которые могут свидетельствовать о биполярном аффективном расстройстве:

• наличие какой-либо органической патологии центральной нервной системы (опухоли, перенесённые ранее травмы или операции на головном мозге и пр.);
• наличие патологи эндокринной системы;
• злоупотребление психоактивных веществ;
• отсутствие чётко очерченных полноценных интермиссий/ремиссий на протяжении течения заболеваний;
• отсутствие критики к перенесённому состоянию в периоды ремиссий.

Биполярное аффективное расстройство необходимо отличить от целого ряда состояний. Если в структуре болезни имеются психотические расстройства, необходимо отделить БАР от шизофрении и шизоаффективных расстройств. БАР II типа нужно отличать от рекуррентной депрессии. Также следует дифференцировать БАР от тревожных, личностных расстройств, а также различных зависимостей. В случае, если заболевание развилось в подростковом возрасте, необходимо отделить БАР от гиперкинетических расстройств. Если заболевание развилось в позднем возрасте — с деменциями, аффективными расстройствами, которые имеют связь с органическими заболеваниями головного мозга. [1] [3] [5]

Лечение биполярного аффективного расстройства должно проводиться квалифицированным врачом-психиатром. Психологи (клинические психологи) в данном случае не смогут вылечить данное заболевание.

Согласно клиническим рекомендациям, принятым Российским обществом психиатров, лечение БАР делится на три основных этапа:

• купирующая терапия — направлена на устранение имеющейся симптоматики и минимизация побочных эффектов;
• поддерживающая терапия — сохраняет эффект, полученный на этапе купирования заболевания;
• противорецидивная терапия — предотвращает рецидивы (возникновение аффективных фаз).

Для терапии БАР используют препараты из разных групп: препараты лития, противоэпилептические препараты (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин), нейролептики (кветиапин, оланзапин), антидепрессанты и транквилизаторы.

Следует отметить, что терапия БАР проводится длительно — от шести месяцев и более.

Существенно помочь в терапии БАР могут психосоциальная поддержка, психотерапевтические мероприятия. Однако они не могут заменить медикаментозную терапию. На сегодняшний день имеются специально разработанные методики для лечения БРА, которые могут уменьшить интерперсональные конфликты, а также несколько «сглаживать» циклические изменения различного рода факторов внешней среды (например, продолжительность светового дня и пр.).

Различные психообразовательные программы проводятся с целью повышения уровня информированности пациента о заболевании, его природе, течении, прогнозе, а также современных методах терапии. Это способствует установлению более лучших отношений между врачом и пациентом, соблюдению режима терапии и т. д. В некоторых учреждениях проводятся различные психообразовательные семинары, на которых подробно разбираются обозначенные выше вопросы.

Есть исследования и наблюдения, показывающие эффективность применения когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с медикаментозным лечением. Используются индивидуальные, групповые или семейные формы психотерапии, способствующие снижению риска развития рецидивов.

Сегодня существуют карты самостоятельной регистрации колебаний настроения, а также лист самоконтроля. Эти формы помогают оперативно отслеживать изменения в настроении и своевременно корректировать терапию и обращаться к врачу.

Отдельно следует сказать о развитии БАР во время беременности. Данное расстройство не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов. Наиболее опасным является послеродовой период, в котором могут развиться различные симптомы. Вопрос об использовании медикаментозной терапии во время беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае. Необходимо оценить риск/пользу применения лекарственных средств, тщательно взвесить все «за» и «против». Также в лечении БРА может помочь психотерапевтическая поддержка беременных. По возможности, следует избегать приёма препаратов в первом триместре беременности. [5] [7]

Прогноз биполярного аффективного расстройства зависит от типа течения заболевания, частоты сменяемости фаз, выраженности психотической симптоматики, а также приверженности самого пациента к терапии и контролю за своим состоянием. Так, в случае грамотно подобранной терапии и при использовании дополнительных психосоциальных методов удаётся достичь длительных интермиссий, пациенты хорошо адаптируются в социальном и профессиональном плане. [5]

Специфических методов профилактики БРА не существует. В данном случае речь идет скорее о необходимости поддерживающей (профилактической) терапии, целью которой является предупреждение развития депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов. Помимо медикаментозной поддерживающей терапии необходимо использовать психотерапевтические и психосоциальные вмешательства, а также листы самоконтроля. [2] [5]

источник

Маниакально-депрессивный психоз — это психическое заболевание, основным клиническим признаком которого являются маниакальные, депрессивные и смешанные фазы, сменяющиеся без определенной последовательности.

Характерной особенностью данного психоза считают наличие светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, сохраняются преморбидные характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки.

Нозологическую самостоятельность маниакально-депрессивного психоза признают большинство авторов. Непсихотическая его форма (циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.

Больные маниакально-депрессивным психозом составляют около 10-15 % от числа больных, госпитализированных в психиатрические больницы (Е. Kraepelin, 1923). Современные исследователи, как правило, относят маниакально-депрессивный психоз к редкой форме эндогенных психозов. Так, частота заболеваемости женщин этим психозом составляет 0,86 на 1000 человек, мужчин — 0,7 (В. Г. Ротштейн, 1977). Установлено, что соотношение заболеваемости женщин и мужчин маниакально-депрессивным психозом равняется соответственно 2-3 : 1.

Маниакально-депрессивным психозом заболевают преимущественно лица трудоспособного возраста, хорошо адаптированные во многих отношениях. По данным эпидемиологических исследований (В. Г. Ротштейн, 1977), около 50 % больных данного профиля имеют высшее и среднее образование, 75,8 % трудоспособных больных заняты творческим и квалифицированным трудом. Общественная опасность больных определяется тем, что они могут совершать правонарушения в маниакальной фазе психоза и суицидальные акты — в депрессивной.

Различные формы суицидальной активности, как показывают данные литературы (А. М. Понизовский, 1980) и результаты наших наблюдений, выявляют приблизительно у 50-60 % больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией, собственно суицидальные попытки у 10-25%. В целом суицидальный риск при данной форме психоза в 48 раз выше, чем в общей популяции (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980).

Доманифестные признаки маниакально-депрессивного психоза часто проявляются в форме симптомов хирургических, терапевтических, кожных, неврологических и других заболеваний. Поэтому больные длительное время находятся на лечении в медицинских учреждениях различного профиля. Вследствие ошибок в диагностике больные маниакально-депрессивным психозом длительное время (иногда 3-5 лет) не обращаются к психиатру, что придает проблеме данного заболевания серьезное экономическое звучание (В. Ф. Десятников, 1979).

В типичном виде маниакальная фаза состоит из так называемой маниакальной триады: болезненно повышенного настроения, ускоренного течения мыслей и двигательного возбуждения.
Ведущий признак маниакального состояния — маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций. Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идей величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.

В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют легкие, выраженные и тяжелые проявления фазы, а также стадии — гипоманиакальную, мании и маниакального неистовства (И. И. Лукомский, 1968). До широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств в течении маниакальной фазы обычно наблюдалась последовательная смена следующих стадий: гипомании, выраженной мании, маниакального неистовства, двигательного успокоения и реактивной стадии (П. А. Останков, 1911). Раннее начало лечения, характерное для современной терапии маниакальных фаз, обычно препятствует дальнейшему нарастанию маниакального аффекта и останавливает процесс на стадии гипомании.

Практически целесообразно выделять три стадии в развитии маниакальной фазы: инициальную (непсихотический уровень), кульминационную (психотический уровень) и обратного развития (непсихотический уровень).

Маниакальная фаза в типичных случаях начинается с изменения самоощущения, переживания бодрости, прилива энергии, ощущения физической силы, здоровья и привлекательности. Больной перестает воспринимать беспокоившие его ранее неприятные ощущения. Отмечаются случаи спонтанного выздоровления от соматических заболеваний. Сознание больного заполняется приятными воспоминаниями и оптимистическими планами. Вытесняются неприятные события прошлого. Больной не замечает реальных и ожидаемых трудностей, окружающее воспринимает в ярких, сочных красках, у него обострены вкусовые, обонятельные ощущения. Отмечается некоторое усиление механической памяти: больной вспоминает забытые адреса, телефоны, названия фильмов, легко запоминает текущие события, имена. В течение 1-2 дней он запоминает имена всех сотрудников клиники.

Речь у больных экспрессивная, громкая; мышление отличается живостью и быстротой, сообразительность улучшается, однако суждения и умозаключения поверхностны и часто шутливы. Типично повышенное стремление больных к деятельности — увеличение ее объема при снижении ее продуктивности. Больные охотно, без раздумий включаются в новые дела, расширяют круг интересов и знакомств, записываются в различные секции, берутся за любые поручения, но не завершают начатого дела.
Наблюдается ослабление высших чувств — такта, дистанции, субординации, долга и параллельно этому — усиление влечений, в первую очередь полового. Больные становятся развязными, одеваются в яркую одежду, пользуются броской косметикой, посещают увеселительные учреждения, вступают в случайные интимные связи.

В гипоманиакальном состоянии у больных сохраняются осознание необычности происходящих с ними перемен и способность к некоторой коррекции своего поведения, целенаправленность действий.
Критическое отношение к своему состоянию у больных в кульминационной стадии исчезает, они не справляются с профессиональными и бытовыми обязанностями, не способны к коррекции своего поведения.

Чаще всего больных госпитализируют в психиатрический стационар в период перехода инициальной стадии в кульминационную. Повышенное настроение у больных проявляется в смехе, декламациях стихов, танцах и пении. Идеаторное возбуждение оценивается больными как «обилие мыслей», «быстрый бег мыслей». Мышление ускорено, преобладают конкретные ассоциации, построенные на случайных связях; они быстро сменяются, еще не заканчивается одна мысль, начинается другая. В мышлении чаще находят отражение окружающие события, реже — воспоминания прошлого. В речевой продукции характерны идеи переоценки: больные говорят о своих организаторских, актерских, литературных, языковых и других способностях.

Охотно читают свои стихи, берутся за лечение больных, «выступают» перед студентами, дают распоряжения медработникам. Повышенная двигательная активность проявляется в неусидчивости, вмешательстве в дела медперсонала, агрессивности, попытках побега из стационара. На высоте кульминационной стадии, в состоянии маниакального неистовства, больные недоступны контакту, крайне возбуждены, злобно-агрессивны. Речь у них спутана, в ней выпадают отдельные смысловые части, что придает ей сходство с шизофренической разорванностью и создает определенные дифференциально-диагностические трудности в отграничении маниакально-депрессивного психоза от шизофрении (И. И. Лукомский, 1968; Т. Ф. Пападопулос, И. В. Шахматова-Павлова, 1983). Характерны бредовые идеи величия, часто мегаломанического содержания.

В стадии обратного развития фазы периоды кратковременного двигательного успокоения сопровождаются появлением критики и перемежаются с более продолжительными состояниями двигательного возбуждения. Постепенно нарастает продолжительность «спокойных» периодов и уменьшается — состояний возбуждения. После полного выхода из фазы у больных еще могут в течение длительного времени отмечаться кратковременные гипоманиакальные эпизоды.
Следует отметить, что в зависимости от доминирования в клинической картине маниакальной фазы одного из симптомов маниакальной триады выделяют «солнечную» манию, манию со скачкой идей и гневливую манию.

При «солнечной» мании преобладают повышенное настроение, веселость, радостная окраска аффекта; остроумные замечания и шутки больных в сочетании с мягкостью и незлобивостью заражают весельем окружающих.

При мании со скачкой идей на первый план выступают ускоренное течение ассоциаций, многословие и многоречивость, что делает невозможным ведение диалога с больными.

Для гневливой мании с гиперактивностью, повышенным стремлением к деятельности, неусидчивостью и сопротивлением окружающим особенно характерен «симптом жестокого обращения» — больные считают, что медперсонал с ними плохо обращается, ограничивает их законные права и т. п.

Характеризуется «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени ступорозного состояния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, некоторое обострение памяти на субъективно неприятные события прошлого, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия, печальная мимика, уменьшение объема целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания.
Кроме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова — тахикардия, мидриаз, запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Указанные симптомы в маниакальном состоянии выражены в меньшей степени.

Различают несколько стадий депрессивной фазы, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Так, в начальной, непсихотической стадии появляются соматовегетативные расстройства и нарушения самочувствия — ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с «поворотом к пессимизму» (В. Ф. Десятников, 1979) в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности с сохранением способности к выполнению привычных действий, имеющие характерные суточные колебания (максимально выраженные утром).

В дальнейшем наступают заметное снижение настроения, чувство вины и собственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной области — давление, сжатие, тяжесть, «камень на душе»; реже — тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, доходящий до «самоедства», мысли о бесцельности и бессмысленности жизни.

В инициальной стадии сохраняется осознание болезненной природы происходящих изменений, выражены личностные реакции на заболевание. Больные встревожены своим состоянием, пытаются разобраться в его причинах, интересуются длительностью, перспективами лечения, ищут помощи (тревожно-поисковый тип личностной реакции).

У больных в психотической стадии исчезает критическое отношение к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением «тоски» в загрудинной, реже — в надчревной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Внешний мир больные воспринимают тусклым и серым, лица людей — грустными. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходящие из внутренних органов.

Пациенты вспоминают «неблаговидные» поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на основании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отношение родственников и медицинского персонала они расценивают как следствие ошибки, заблуждения; характерны просьбы изменить это отношение на резко отрицательное.

Мышление у больных обычно замедлено, ассоциации скудны, что также они интерпретируют бредовым образом. Речь замедленная, монотонная, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрессивного ступора.

В глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Так, больная с бредовыми идеями материнской и супружеской несостоятельности замечала, как окружающие репликами, жестами и мимикой выражали свое возмущение по поводу того, что о ней — «плохой матери и жене» — очень тепло заботится муж. Ряд авторов появление в структуре депрессивного синдрома симптомов неаффективного регистра расценивают как доказательство шизофренической природы депрессии, при этом они не учитывают критерии, позволяющие отнести подобные случаи к маниакально-депрессивному психозу. К этим критериям относят тематическое единство аффективных и параноидных переживаний, появление последних на высоте аффективного приступа и их транзиторный характер.

Выход из кульминационной стадии депрессии чаще медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболеванию в вечерние часы и полное исчезновение-в утренние; становятся заметными личностные реакции на заболевание, что требует психотерапевтической коррекции.

Клиническая картина депрессивной фазы отличается неоднородностью, что послужило основанием для выделения клинических вариантов депрессий. Так, в зависимости от характера симптома, преобладающего в картине депрессивной фазы и определяющего облик больного, выделяют следующие формы депрессии: тоскливую, меланхолическую, анестетическую, бредовую, ажитированную, тревожно-меланхолическую, тревожно-депрессивную, гипо- и циклотимическую, ипохондрическую, «матовую», «окаменевшую», с дереализацией и деперсонализацией, с навязчивостями, с соматической отягощенностью, кататоноподобную, параноидную, простую, сложную, типичную, атипичную и др. Недостатком такой классификации является условность клинического содержания заболевания и нечеткость границ между его различными вариантами.

Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типичным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные исследований А. Г. Амбрумовой, В. А, Тихоненко (1980), В, М. Понизовского (1980) и наших наблюдений показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социально-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов.

По данным Е. Kraepelin (1912), маниакально-депрессивный психоз часто возникает у лиц 15-30-летнего возраста, среди людей старшего возраста частота его манифестаций заметно уменьшается, хотя не исключены первые приступы психоза и после 70 лет. И. И. Лукомский (1968) отмечает, что частота появления данного психоза увеличивается среди лиц старше 40 лет. При тщательном обследовании больных среднего и пожилого возраста часто удается установить, что задолго до манифестации психоза у них наблюдаются фазовые колебания настроения — от кратковременных периодов беспричинной тоскливой подавленности и недомогания до повышенного тонуса, необоснованного оптимизма и жизнерадостности.

Однако такие изменения состояния редко вызывают необходимость консультативной психиатрической помощи, так как легко можно объяснить возможные причины их появления.

Первый приступ маниакально-депрессивного психоза обычно возникает в связи с воздействием каких-либо неблагоприятных факторов (травм, соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций), а также в кризисные периоды развития, в предменструальный и менструальный периоды (П. В. Бирюкович и соавт., 1979).

Провоцирующую роль экзогений и психических травм отмечали и В. П. Осипов (1931), В. А. Гиляровский (1954), А. И. Иванов-Смоленский (1974). Изучая совпадение внешних вредностей с возникновением приступа психоза, Т. Н. Морозова и Н. Г. Шумский (1963) отметили, что при глубокой интермиссии фактор, провоцирующий очередной приступ, встречается в 80% случаев, а при неполноценной-лишь в 28%. P. Michalik и соавторы (1980) установили, что у больных биполярным маниакально-депрессивным психозом, по сравнению со здоровыми лицами, почти в 2 раза больше соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, кожных, инфекционных, болезней обмена веществ. Обострению или началу заболевания соматические факторы предшествовали в 45% случаев, при этом по мере накопления рецидивов аффективных фаз возрастает и количество перенесенных соматических заболеваний. По данным этих авторов, у лиц 60-летнего возраста, страдающих маниакально-депрессивным психозом, соматических заболеваний в 4 раза больше, чем у здоровых лиц. Некоторые авторы попытались выделись специфические психогенные факторы, «запускающие» депрессивные фазы (S. Puiinski, 1980). Усиление роли внешних факторов в развитии депрессивной фазы, по-видимому, зависит от возраста больных. Так, по нашим данным (В. П. Линский и соавт., 1979), в группе больных маниакально-депрессивным психозом с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста депрессивные фазы в результате психической травмы возникли в 36% случаев, а среди больных с преобладанием лиц молодого возраста — только в 8%. Многие исследователи считают, что по мере течения психоза роль внешних факторов уменьшается, а эндогенных — возрастает.

С депрессивной фазы маниакально-депрессивный психоз начинается в 60% случаев, циклотимия — в 90%, а сам психоз протекает в основном амбулаторно. По усредненным данным, биполярный тип течения, характеризующийся чередованием маниакальных и депрессивных фаз, отмечается приблизительно в 30% случаев, моноподярный депрессивный тип-в 60% и монополярный маниакальный -в 10%. В последнее время обращают внимание на наличие существенных различий между биполярным и монополярным типами депрессии, что дает возможность ставить вопрос о нозологической неоднородности маниакально-депрессивного психоза (Н. Weitbrecht, 1971).

У больных с биполярным типом психоза чаще наблюдаются психопатологически отягощенная наследственность (33 %), перенесенные в детстве тяжелые инфекции и ревматизм, гипертимный характер, раннее начало психоза, частое развитие фаз без предшествующих состояний тревоги и соматических нарушений, продолжительность фаз от 3 до 6 мес, большое число фаз, более высокая терапевтическая эффективность солей лития, возможность резкой смены фаз в процессе лечения трициклическими антидепрессантами, пониженная секреция гидрокортизона (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980).

При монополярном типе течения процесса психопатологическую наследственность выявляют у 50 % больных. У них реже наблюдаются тяжелые инфекции детского возраста и ревматизм. Достоверно чаще встречаются невротические личности, лица с тревожно-мнительными чертами характера. Заболевание начинается у людей более старшего возраста. Фаза развивается на фоне многолетних продромальных явлений: бессонницы, тревоги, соматических заболеваний, ипохондрии. Отмечаются меньшее число фаз в течение жизни (продолжительность фазы — до 6-9 мес), меньшая эффективность солей лития и трициклических антидепрессантов (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980).

В целом биполярность расценивают как неблагоприятный прогностический признак-заболевание часто протекает по типу continua, особенно при маниакальном развитии в раннем возрасте, с большим удельным весом психотических приступов, полиморфизмом и вариабельностью аффективных нарушений; у мужчин биполярный тип встречается чаще и течение его более тяжелое. Тем не менее четкие границы между биполярной и монополярноп формами маниакально-депрессивного психоза отсутствуют, о чем свидетельствует появление кратковременных маниакальных состояний при большом количестве депрессивных фаз (Ю. Л. Нуллер, 1981).

Строго определенных закономерностей в течении маниакально-депрессивного психоза, частоте фаз, их последовательности и продолжительности и частоте интермиссий не установлено. В одних случаях можно наблюдать непосредственную смену одной фазы другой без светлого промежутка, в других — со светлым промежутком продолжительностью от нескольких часов до нескольких десятков лет. Следующий приступ может быть как депрессивным, так и маниакальным, вне зависимости от характера первого приступа.

Продолжительность фаз также различна, но чаще всего депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза протекают длительно, в течение нескольких месяцев, иногда до года и более, превышая в среднем продолжительность маниакальных фаз (A. Kgpinski, 1979).
Выход из болезненного состояния обычно постепенный, с равномерно затухающими суточными колебаниями аффекта, реже — внезапный.
По данным И. И. Лукомского (1968), в период обратного развития депрессивной симптоматики могут наблюдаться кратковременные гипоманиакальные состояния. После выхода из болезненного состояния у больных полностью восстанавливаются преморбидные характерологические особенности, профессиональные навыки, остается неизменным круг интересов и сохраняется привязанность к близким и друзьям. Однако классические представления об отсутствии изменений личности после приступов маниакально-депрессивного психоза, по мнению некоторых авторов, не всегда соответствуют действительности. В частности, после приступов депрессии происходит потеря энергетического потенциала и снижается порог фрустрации (G. Huber, 1966), что проявляется в ослаблении инициативности и целенаправленности, в нерешительности и склонности «вращаться в привычном кругу» (A. J. Weitbrecht, 1967; St. Rieser, 1969); характерна также сохранность эмоционального резонанса и прежних установок без возможности их реализации (В. М. Шаманина, 1978). Природа указанных состояний выяснена недостаточно. Одни авторы видят в них результат многолетнего атипичного течения психоза (В. М. Шаманина), другие считают эти изменения проявлениями затянувшихся депрессивных фаз.

К ним относят такие состояния, в клинической картине которых появляются симптомы, не совместимые с основным аффективным фоном и связанными с ним переживаниями (С. Г. Жислин, 1965). Атипичные фазы маниакально-депрессивного психоза встречаются довольно часто. Так, Б. А. Кувшинов (1965) проанализировал 1328 историй болезни и установил, что атипичные фазы были диагностированы в 26,7 % случаев. Атипичные проявления в виде бредовых идей отношения, преследования и воздействия в структуре депрессивной фазы (В. П. Линский и соавт., 1979) обнаружены у 11 -12% женщин, страдающих маниакально депрессивным психозом. В работах прошлых лет в качестве атипичных проявлений рассматриваемой формы психоза описывались галлюцинации, бредовые идеи отношения, преследования, нарушения памяти, расстройства сознания.

Причины развития атипичных форм маниакально-депрессивного психоза и сущность этих форм изучали в двух основных направлениях. Одни авторы (П. Б. Ганнушкин, 1902; Н. Н. Тимофеев, 1962; R. Tellenbach, 1975; Е. S. Paykel и соавт., 1976; R. Frey, 1977, и др.) объясняли атнпичность данного психоза смешением факторов наследственной отягощенности. Интерпретация сущности изучаемого психоза с позиций наследственной обусловленности привела в конечном итоге к выделению «шизоаффективного психоза» — понятия, фактически снявшего вопрос об атипичных формах маниакально-депрессивного психоза. Другие авторы (А. Г. Иванов-Смоленский, 1922; В. П. Осипов, 1923; Б. Я. Первомайский, 1959; В. П. Ребров, 1968) объясняли атипичность рассматриваемого психоза патологическим влиянием экзогенных воздействий и в связи с этим предлагали термин «осложненные формы маниакально-депрессивного психоза». Согласно их точке зрения, экзогении (травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания и т. п.) могут привносить дополнительные симптомы в клинику психоза, которые, в сочетании с маниакальной и депрессивной симптоматикой, образуют новые, атипичные симптомокомплексы. Осложняющий фактор распознают на основании наиболее характерных для него симптомов: гипомнезии, эмоциональной лабильности, головной боли — при черепно-мозговой травме; синдромов нарушенного сознания, недоосмысливания, растерянности — при инфекциях, гипертонической болезни; зрительных галлюцинаций и алкогольных высказываний — при алкоголизме, а также результатов комплексного соматического, неврологического и лабораторного исследований.

Иногда к атипичным формам маниакально-депрессивного психоза ошибочно относят смешанные состояния. Е. Kraepelin (1923), создавая концепцию смешанных состояний, в качестве главного критерия их выделения избрал принцип одновременного сочетания, смешения симптомов депрессивной и маниакальной триад. В возможности одновременного существования у одного больного симптомов депрессии и мании автор видел доказательство единства этих состояний и аргумент в пользу нозологической самостоятельности маниакально-депрессивного психоза.
Смешанные состояния обычно возникают при переходе одной фазы в другую (И. И. Лукомский, 1968), но могут встречаться и как изолированный психоз (В. М. Шаманина, 1978). Наиболее часто среди смешанных состояний встречаются ажитированная депрессия (депрессия с двигательным возбуждением), непродуктивная мания (маниакальный аффект без ускорения течения мыслей и деятельного возбуждения) и др.

Под скрытой (маскированной, соматической, депрессией без депрессии, ларвированной) депрессией понимают состояние, при котором соматические симптомы выступают на первое место в клинической картине, а ее психопатологические проявления остаются на заднем плане (P. Kielholz, 1973). В. Ф. Десятников (1979) в круг обязательных клинических проявлений скрытой депрессии включает не только соматические и вегетативные, но и психические признаки. Возможность манифестации депрессивных фаз циклотимии и маниакально-депрессивного психоза под маской соматовегетативных нарушений, наличие соматического этапа в развитии этих заболеваний, как и постоянство соматических расстройств при них, отмечали многие отечественные авторы.

Проблема скрытой депрессии приобрела особое значение в последние 15-20 лет, что обусловлено повышением престижности психиатрии, широким внедрением антидепрессантов в медицинскую практику, приближением психиатрической помощи к населению и некоторыми другими факторами. Взгляды на нозологическую природу скрытой депрессии противоречивы: одни авторы (В. Ф. Десятников, 1976; К. Heinrich, 1970; Glatthaar, 1970; G. Hole, 1972; H. Hippius, J. Muller, 1973) относят ее к эндогенным циркулярным заболеваниям, другие (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; S. Lesse, 1968; J Glatzel, 1971; P. Schmidlin, 1973; P. Kielholz, 1975) допускают возможность их психогенного, органического и эндогенного происхождения.

Клиническая картина соматических проявлений скрытой депрессии может напоминать многие органические и функциональные заболевания. Неспецифичность этих расстройств и их доминирующее положение в клинической структуре скрытой депрессии — одна из главных причин длительного обследования и безуспешного лечения таких больных у врачей-интернистов и поздней постановки психиатрического диагноза. Не менее опасна в этом отношении и противоположная тенденция — решительная постановка диагноза скрытой депрессии у больных с редкими и вялотекущими формами соматических заболеваний. В связи с этим вопрос своевременной и правильной диагностики скрытой депрессии приобретает важное медицинское и социальное значение.
Для дифференциальной диагностики скрытой депрессии и сходных с ней соматических заболеваний используют критерии, разработанные с учетом симптоматики скрытой депрессии, ее течения и реакции на проводимую терапию.

Критериями 1-й группы, основанными на анализе симптоматики депрессии, В. Ф. Десятников (1979, 1980) считает следующие:

1. Обязательное наличие субдепрессивных состояний, для которых характерны суточные колебания с усилением интенсивности в ночные и предрассветные часы и улучшением состояния к вечеру. Субдепрессивные состояния в рамках скрытой депрессии подразделяют на меланхолические (близкие к классической меланхолии), гипотимические (умеренно пониженное настроение с гипогедонией и утратой чувства перспективы), астенические (с преобладанием явлений психической и физической астении), астеногипобулические (астения со снижением побуждений к деятельности), апатико-адинамические (с преобладанием безразличия и снижением психической энергии и активности) и боязливые (тревожность, опасения, мнительность).
2. Обилие упорных и разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни. Характерны своеобразие жалоб, их полиморфизм, неоправданность, стойкость, длительность, мучительность, топографическая атипичность.
3. Наличие расстройств витальных функций: нарушения сна, менструального цикла, аппетита, потенции, похудение.
4. Появление характерных суточных колебаний субдепрессивных состояний и соматовегетативных проявлений.

Критерии 2-й группы основаны на учете особенностей течения заболевания. К ним относят:

1. периодичность, волнообразность соматовегетативных и психических расстройств, спонтанность их возникновения и исчезновения, аналогичные нарушения, наблюдаемые в прошлом;
2. сезонность (осенне-весенняя) проявления приступов заболевания; 3) полиморфизм признаков, проявляющийся в чередовании от приступа к приступу аффективных и висцеровегетативных синдромов.

Дифференциально-диагностические критерии 3-й группы предусматривают два основных момента:

1. отсутствие эффекта от соматической терапии
2. наличие эффекта от терапии антидепрессантами.

В зависимости от того, какие признаки скрытой депрессии (соматические, вегетативные или психические) выступают на первый план в клинической картине заболевания, В. Ф. Десятников (1979) выделяет пять основных вариантов скрытой депрессии: алгическо-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический. При любом из указанных вариантов обязательными являются депрессивные расстройства, составляющие основу заболевания.

Алгическо-сенестопатический вариант встречается почти у 50 % больных скрытой депрессией и протекает в форме абдоминального, кардиалгического, цефалгического и паналгического синдромов. Ведущим клиническим признаком данного варианта скрытой депрессии является упорная, мучительная, трудно поддающаяся описанию, мигрирующая боль, не снимающаяся анальгетиками, имеющая сенестопатическую окраску и сопровождающаяся разнообразными неприятными ощущениями во внутренних органах.

Характерным признаком агрипнического варианта скрытой депрессии считают упорные нарушения сна, проявляющиеся в ранних (ночных или предрассветных) пробуждениях, сокращении длительности сна и отсутствии эффекта от снотворных средств.

Диэнцефальный вариант скрытой депрессии сопровождается вегетовисцеральными пароксизмами, вазомоторно-аллергическими и псевдоастматическими расстройствами.
Кризы при вегетовисцеральном синдроме (ощущение удара, дурноты, остановки и перебоев сердца, покачивание, озноб, дрожание, боль в области сердца, онемение, потливость, слабость, тревога, страх смерти и т. п.) характеризуются преобладанием ярких субъективных расстройств при отсутствии объективных признаков криза, отсутствием стереотипности и преимущественной системы проявления при их повторении.

Для правильного распознавания вазомоторно-аллергического и всевдоастматического синдромов имеют значение отсутствие объективных признаков органической патологии при обследовании полости носа, гайморовых пазух и дыхательных путей.

При обсессивно-фобическом варианте скрытой депрессии преобладают навязчивые опасения, воспоминания, мысли, счет вместе со страхом, особенно часто — со страхом смерти.
Наркоманический вариант скрытой депрессии характеризуется периодами алкогольного опьянения в целях снятия чувства дискомфорта.

Большинство авторов считают, что маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные патологические состояния представляют собой результат взаимодействия наследственных и экзогенных факторов и составляют разнородную группу аффективных заболеваний.

Роль психопатологической наследственной отягощенностн была отмечена еще Е. Kraepelin, который показал, что в семьях больных маниакально-депрессивным психозом около 80 % родственников страдают психическими заболеваниями. В последние десятилетия установлено, что риск заболеть данным психозом у ближайших родственников больных в 20-30 раз выше, чем в общей популяции.

Определенную роль в происхождении маниакально-депрессивного психоза отводят конституции — наследственно обусловленной или врожденной совокупности анатомических, физиологических и психических свойств индивидуума. Впервые большое значение конституции подчеркнул Е. Kretschmer (1924), отметивший заметное преобладание среди больных лиц с пикническим типом телосложения. На связь пикнической конституции и циклотимического характера с маниакально-депрессив ным синдромом указывают и некоторые современные авторы (В. Ф. Десятников, Т. Т. Сорокина, 1987; К. Киров, 1974). Среди наиболее часто встречающихся вариантов характера отмечают циклотимический (гнпертпмный, гипертимно-циркулярный) и тревожно-мнительный (психастенический). 10. Л. Нуллер (1981) считает, что тревожно-мнительные черты характера повышают риск заболевания маниакально-депрессивным психозом в результате развития у таких лиц состояния хронической тревоги, истощающей моноамипы мозга и приводящей к депрессии.

Некоторые авторы (И. П. Павлов, 1949; И. Ф. Случевский, 1957; Б. Я. Первомайский, 1964; С. М. Симановский, 1966) возникновение маниакально-депрессивного психоза объясняют более стойкими индивидуальными особенностями человека — типом высшей нервной деятельности. Среди индивидуальных характеристик человека, обусловливающих риск развития психоза, важное место, по нашим данным (П. Т. Згонников, 1978), принадлежит врожденной или приобретенной слабости реакции преодоления — неспецифической активности человека, возникающей в стимуло-преградной ситуации, то есть в обстановке, характеризующейся наличием сильного стимула.

Среди факторов, провоцирующих маниакально-депрессивный психоз и, следовательно, имеющих непосредственное отношение к его этиологии, почти все исследователи отмечают высокую частоту соматических заболеваний, травм, инфекций, интоксикаций, резких изменений жизненного стереотипа, психотравмирующих ситуаций (А. Г. Иванов-Смоленский, 1974; П. В. Бирюкович и соавт., 1979; В. Н. Синицкий, 1986, и др.). При клинико-статистическом исследовании данного вопроса Ю. Л. Нуллер (1981) установил, что больные биполярным маниакально-депрессивным психозом без наследственной отягощенности, по сравнению с больными с наследственной отягощенностью, достоверно чаще болеют тяжелыми инфекциями в детстве, а также переносят длительный стресс. Тем самым автор доказал, что при отсутствии наследственной отягощенности для возникновения данной формы психоза необходимо более сильное воздействие неблагоприятных экзогенных факторов и, напротив, при наследственной предрасположенности, заключающейся в эндогенной слабости механизмов регуляции, заболевание может возникнуть без видимых внешних факторов.

Представляют интерес теоретические концепции патогенеза маниакально-депрессивного психоза. Кортикальная теория была развита И. Ф. Случевским (1957), Б. Я. Первомайским (1966) и другими авторами, которые считали, что заболевание возникает в результате действия сверхсильных раздражителей и срыва высшей нервной деятельности.

Следует отметить, что в отличие от кортикальной теории, утверждающей первичность функциональных изменений в коре большого мозга, авторы подкорковой гипотезы считают их вторичными, рассматривая в качестве первичных нарушений патологические изменения в подкорковых образованиях. В. П. Протопопов показал, что основным патологическим очагом при маниакально-депрессивном психозе является таламогипотамическая область, функциональные изменения которой приводят к возникновению витальных эмоций по протопатическому типу, нарушению корковой динамики, симпатико-тоническому синдрому и изменениям обмена веществ (П. В. Бирюкович и соавт., 1979).
Широкую известность в последние десятилетия приобрели катехоламиновая и серотониновая гипотезы маниакально-депрессивного психоза (И. П. Лапин, Г. Ф. Оксенкруг, 1969), в соответствии с которыми важным патогенетические его звеном является дефицит в мозге норадреналина и серотонина. В пользу моноаминной теории говорят эффективность антидепрессантов и депрессогенный эффект резерпина, данные изучения уровня биогенных аминов и продуктов их распада, а также антидепрессивное действие предшественников моноаминов (Ю. Л. Нуллер, 1981).

В патогенезе депрессии имеет значение дефицит норадреналина и серотонина. От их соотношения зависит клиническая картина депрессии, поскольку серотонин определяет характер настроения, а норадреналин — двигательную активность (И. П. Лапин, Г, Ф. Оксенкруг, 1969).

Лечение больных маниакально-депрессивным психозом зависит от особенностей ведущих психопатологических расстройств, соматического и неврологического состояния, личностного реагирования на заболевание и социально-бытовых условий. В последние годы при лечении больных маниакально-депрессивным психозом обнаруживают явления терапевтической резистентности в маниакальных и депрессивных фазах заболевания. Особенно неблагоприятным, по нашим данным, в этом плане является наличие органической неполноценности головного мозга, что следует учитывать при разработке комплексного лечения.

В любом случае при вялых, адинамических депрессиях, сопровождающихся снижением аппетита, потерей массы тела и запорами, показаны малые дозы инсулина (до 20 ЕД), фитин, поливитамины и другие общеукрепляющие препараты. Больным с явлениями органической неполноценности головного мозга назначают дегидратационные средства (фуросемид, или лазикс, магния сульфат, 40 % раствор глюкозы- 60-80 мл — при ликворно-гипертензивном синдроме), рассасывающую терапию (экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФиБС, стекловидное тело и др.), ноотропные препараты: аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол) и др.

Выбор психотропных средств определяется в основном характером фазы и ее синдромологической структурой, выраженностью и уровнем аффективных нарушений.

Купирование маниакального состояния целесообразно начинать с применения 2,5 % раствора аминазина, который вводят внутримышечно под обязательным контролем артериального давления. В зависимости от глубины маниакального аффекта суточные дозы аминазина варьируют в первые дни в пределах 75-150 мг.

При хорошей переносимости суточную дозу препарата повышают до 300 мг, распределяя ее так, чтобы большая часть была введена в вечерние часы, за 0,5-1 ч до сна. При нарушении сна, помимо аминазина, вводят 2-4 мл 1 % раствора димедрола. Если отсутствует положительный эффект, дозу аминазина увеличивают до 450-600 мг. Однако хорошие результаты можно получить, комбинируя меньшие его дозы с галоперидолом (15-30 мг). Назначают также галоперидол в «чистом» виде, тиопроперазин, или мажептил (60-90 мг), левомепромазин, или тизерцин (150-300 мг), при нерезко выраженных маниях — хлорпротиксен (до 300 мг). Высокий антиманиакальный эффект дают соли лития, особенно при классической мании (0,3 г 3 раза в день), в сочетании с нейролептическими средствами (аминазином, галоперидолом). Хорошим эффектом обладает клозапин (лепонекс) в дозе 75-100 мг. При гневливой мании показаны галоперидол (15-30 мг) или перициазин (60-90 мг).

После смягчения маниакальной симптоматики аминазин осторожно и постепенно заменяют другими нейролептиками и солями лития, так как длительное курсовое лечение (более 1-3 мес) этим препаратом может способствовать переходу мании в депрессию, особенно при биполярном маниакально-депрессивном психозе, или вызывать нейролептическую депрессию.

Основное место в лечении больных депрессией занимают антидепрессанты, которые разделяют на две группы; ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты. К ингибиторам моноаминоксидазы относят производные гидразина и негидразиновой природы (фенелзин, марплан, ниаламид, трансамин, фенизин), среди которых наибольшее распространение в лечебной практике при депрессивных состояниях получил ниаламид (ниамид, нуредал).

Трициклические антидепрессанты, к которым относят имизин (тофранил, мелипрамин, имипрамин), амитриптилин (триптизол), увеличивают содержание медиаторов моноаминов в головном мозге путем уменьшения их обратного захвата пресинаптическими мембранами. Выделены также бициклические и четырехциклические (пиразидол) антидепрессанты.

Антидепрессанты оказывают тимоаналептическое (собственно антидепрессивное), стимулирующее и седативное действие.

В зависимости от соотношения стимулирующего и седативного действия выделяют антидепрессанты трех групп:

1. с преимущественным стимулирующим эффектом: ипразид, ниаламид (нуредал), трансамин, имизин (мелипрамин), пертофран, поверил, каприпрамин;
2. со сбалансированным эффектом, когда оба эффекта выражены приблизительно одинаково: лудиомил, пиразидол, агедал, протиаден, траусабун, нортриптилин, амитриптилин;
3. с седативным действием: инсидон, сюрмонтил, анафранил (А. Б. Смулевич, 1983). В связи с недостаточной изученностью особенностей психофармакологического спектра антидепрессантов распределение перечисленных препаратов по группам следует считать относительным.

По мнению П. В, Бирюковича и соавторов (1979), антидепрессанты являются средствами не для лечения, а для купирования депрессивных фаз, так иак уменьшение длительности приступа сопровождается и укорочением ремиссии, вследствие чего общий срок болезненного состояния остается примерно таким же, как и до лечения антидепрессантами.

При выборе конкретного антидепрессанта исходят из оценки соотношения в структуре депрессивной фазы трех компонентов: собственно депрессии, тревоги и заторможенности (идеаторной и моторной). На выборе медикаментов сказывается также наличие в клинической картине заболевания бреда, сенестопатий, ипохондрических переживаний, деперсоналнзационных и других расстройств.

При классической психотической депрессии с характерной триадой симптомов показаны антидепрессанты со стимулирующим эффектом: имизин (мелипрамин), анафранил, пиразидол. При большой глубине депрессивных расстройств предпочтительнее вводить их внутривенно капельно. Рекомендуют быстро (в течение 3-5 дней) наращивать дозы до 300-400 мг в сутки (начальная доза 100-150 мг), так как в противном случае организм больного привыкает к препарату. В связи с более слабым антидепрессивным действием пиразидола и практическим отсутствием побочных явлений при его применении можно назначать данный препарат в более высоких дозах, чем трициклические антидепрессанты. Наиболее эффективным препаратом из числа вышеуказанных является анафранил, обладающий более быстрым разрешающим действием на симптоматику депрессии. При лечении анафранилом процент положительных результатов более высокий, чем при использовании мелипрамина. По данным Ю. Л. Нуллера (1981), выраженным действием при меланхолической депрессии обладает также амитриптилин. Автор рекомендует равномерно распределять антидепрессанты в течение суток, так как стабильный уровень препарата в крови более важен в терапевтическом отношении, чем возможные нарушения сна, легко купируемые снотворными средствами.

Дозы снижают постепенно, при этом обязательно наблюдают за психическим состоянием больных.

Трициклические антидепрессанты часто вызывают побочные явления, которые могут быть устранены парентеральным введением оксазила (от 5-10 до 60 мг) или прозерина (от 30-45 мг до 135 мг), галантамина до 5-10 мг (Г. В. Столяров и соавт., 1984).
В случае развития симптоматики классической депрессии на непсихотическом уровне (циклотимической тоскливой депрессии) целесообразнее постепенно назначать малые и средние дозы имизина (мелипрамина) и анафранила (50-100 мг в сутки) или пиразидола. При возникновении выраженных соматических и вегетативных симптомов лечение дополняют транквилизаторами с вегетотропным действием — сибазоном (седуксеном), грандаксином.

При тревожной депрессии применяют препараты, оказывающие седативное действие: амитриптилин (триптизол), инсидон, синекван.

Помимо антидепрессантов, широко используют нейролептические средства: левомепромазин (тизерцин), хлорпротиксен, тиоридазин (меллерил)-и транквилизаторы: сибазон (седуксен), феназепам, нозепам (тазепам).

При тревожном компоненте назначают азафен или амитриптилин в сочетании с небольшими дозами снотворных препаратов (нитразепама, или радедорма, эуноктина) в ночные часы и транквилизаторов в дневные (сибазона, или седуксена; нозепама, или тазепама), а также нейролептические средства с седативным эффектом: левомепромазин (тизерцин) по 25-100 мг.
Необходимо учитывать, что тревога в структуре депрессии чаще всего появляется у больных после 40-50 лет. У больных маниакально-депрессивным психозом нередко отмечаются и явления сосудистой патологии.

Таким больным противопоказано быстрое наращивание доз антидепрессантов и нейролептиков, а также применение больших начальных доз.

При депрессивных состояниях с бредовыми идеями и отдельными нарушениями восприятий (вербальными иллюзиями, соответствующими тематике бреда слуховыми галлюцинациями) противопоказаны антидепрессанты со стимулирующим эффектом и ингибиторы моноаминоксидазы, которые приводят к резкому обострению бредовой симптоматики и усилению суицидальных тенденций. Назначают или антидепрессанты, оказывающие сильное анксиолитическое действие (амитриптилин, синекван, инсидон), или препараты с преимущественным балансирующим эффектом (пиразидол, анафранил), усиливая при необходимости их действие седативными препаратами, а также галоперидол (15-30 мг), трифтазин (до 60 мг), клозапин (лепонекс).

Больным с непсихотическими депрессивно-ипохондрическими расстройствами показаны, препараты, обладающие слабым антидепрессивным действием (азафен, пиразидол), или амитриптилин, анафранил в малых дозах в сочетании с транквилизаторами: хлозепидом (элениумом), сибазоном (седуксеном), нозепамом (тазепамом), феназепамом — или с нейролептическими средствами: тиоридазином (меллерилом), алимемазином (тераленом). Хороший эффект дают инсулин в малых дозах, общеукрепляющая терапия, витамины группы В, особенно пиридоксин и психотерапия.

При ипохондрической депрессии психотического регистра (депрессия с бредом неизлечимого заболевания) принципы терапии такие же, как и при бредовой депрессии.
Положительный эффект у некоторых больных деперсонализационной депрессией дают феназепам (от 3-6 до 20-30 мг в сутки) и клозапин, или лепонекс (от 150 до 600 мг в сутки или внутримышечно), реже — сочетание имизина (мелипрамина) и хлорацизина. Назначать антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, анафранил) нецелесообразно, так как они усиливают наблюдаемую у больных тревогу.

Положительные результаты получены при лечении больных депрессией триптофаном в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы и мадопаром (Г. В. Столяров и соавт., 1984). При лечении меланхолической депрессии положительный эффект дают циклодол (16-24 мг в сутки), метилметионин (150-600 мг в сутки). При лечении больных депривацией сна, заключающейся в 36-часовом (день, ночь, день) его лишении, наилучшие результаты после 6-8 сеансов терапии были достигнуты у пациентов с типичным меланхолическим синдромом (Л. С. Свердлов, И. О. Аксенова, 1980).

Снижения резистентности при затяжных депрессивных фазах, а также при депрессии, не поддающейся лечению известными методами, достигают с помощью ЭСТ (если нет противопоказаний). В нашей клинике для этих целей с упехом применяют инсулин в гипогликемических дозах (или 2-3 инсулиновых шока) и сульфозин (2-4 инъекции по 0,5-3 мл). Распространение получил также метод одномоментной отмены терапии. Положительные результаты отмечаются при переходе от внутримышечных и пероралышх введений антидепрессантов к внутривенным капельным и замене препарата антидепрессантом другой химической структуры.

Психотерапия показана не только при затяжном, но и при обычном течении депрессивной фазы, когда улучшение у ряда больных сопровождается «личностным потрясением заболеванием» — переживанием по поводу принадлежности к психически больным, страхом из-за лечения в психиатрической больнице. Больным скрытой депрессией на первом этапе лечения назначают антидепрессанты в минимальных дозах: по 12,5 мг пиразидола или по 6,25 мг (1Д таблетки) имизина (мелипрамина) утром в течение первых 3 дней. Применение больших доз антидепрессантов и ускоренное их увеличение приводят к ухудшению состояния больного вследствие присоединения к соматовегетативным расстройствам побочных проявлений действия антидепрессантов (сухости слизистых оболочек, тахикардии, потливости, артериальной гипотензии). Целесообразно принимать в вечерние часы транквилизаторы, оказывающие вегетотропное действие: 0,5 мг феназепама, 5-10 мг сибазона (седуксена). В последующие 10-12 дней повышают дозы антидепрессантов (до 50-60 мг) и транквилизаторов: до 10 мг сибазона (седуксена) или 1,5 мг феназепама. При недостаточной эффективности лечения назначают небольшие дозы инсулина, пиридоксин (до 150-200 мг в день), препараты железа и калия, пиридитол (энцефабол).

После уменьшения соматовегетативных расстройств, приводящего к демаскировке скрытой депрессии, переходят ко 2-му этапу лечения (терапии собственно депрессивных расстройств) — выбору антидепрессантов: при вялой, адинамической, астенической формах депрессии рекомендуют антидепрессанты со стимулирующим эффектом — имизин (мелипрамин) до 75-100 мг в сутки; при депрессии с явлениями тревожности, беспокойства назначают антидепрессанты с седатнвным действием — амитриптилин до 50-75 мг в сутки.

После нормализации аффективной сферы переходят к 3-му этапу лечения, целью которого является ликвидация соматовегетативных «следов» скрытой депрессии. Для этого продолжают лечение на протяжении 9-10 нед, постепенно (через каждые 5-7 дней) снижая дозу антидепрессанта на 6,25-12,5 мг и малых транквилизаторов. Резко уменьшать дозу нельзя, так как это может привести к обострению состояния. Больным, фиксирующим свое внимание на телесных ощущениях, и пациентам с повышенной тревожностью назначают 12,5-25 мг пиразидола или амитриптилина на ночь в течение 6 мес. При биполярном течении скрытой депрессии и четко очерченных фазах с профилактической целью применяют соли лития (до 0,6-0,9 г в сутки) с ежемесячным контролем его уровня в крови.

Выраженность «личностного потрясения заболеванием» больше у первично заболевших, особенно в тех случаях, когда первая депрессивная фаза возникает вслед за маниакальной. В связи с этим большое значение для профилактики суицидальных тенденций и повышения качества социально-реабилитационных мероприятий имеет рациональная психотерапия.

При проведении психотерапевтической работы с лицами, перенесшими депрессивные фазы, следует учитывать, что состояние «личностного потрясения заболеванием» может повторяться перед выпиской из стационара и в первые дни пребывания в домашних условиях. Поэтому необходимо проводить соответствующую работу среди членов семьи и представителей трудового коллектива.
П. В. Бирюкович и соавторы (1979) предложили систему патогенетической профилактики маниакально-депрессивного психоза, построенную на учете результатов исследования обмена веществ и показателей соматоаегетативного состояния. Она сводится к устранению соматических расстройств, развивающихся в период ремиссии или в предприступный период, и заключается в медикаментозной коррекции нарушений обмена. Больным назначают 20-30 ЕД инсулина, 25-30 мг тиамина, 0,3 г липокаина в сутки, натриевые соли лимонной, янтарной и уксусной кислот, тиреоидин. Для профилактики применяют соли лития с контролем его концентрации в крови и побочных явлений.

Трудоспособность больных определяют индивидуально: при длительно наблюдающихся и выраженных психопатологических проявлениях их переводят на инвалидность, а при субдепрессивных и гипоманиакальных признают временно нетрудоспособными. Невменяемыми и недееспособными считают лиц с выраженными психотическими проявлениями.

В системе мероприятий по социально-трудовой реабилитации необходимо, наряду с проведением периодического курсового противорецидивного лечения и использованием с этой целью препаратов лития, обращать особое внимание на обеспечение больным рационального режима труда и отдыха, психотерапевтических условий в быту и на производстве, сохранение их работоспособности и нормальных отношений с окружающими. Психотерапевтическая поддержка имеет важное значение для предупреждения рецидивов заболевания и суицидальных тенденций, сохранения рационального отношения к своей болезни и жизни.

источник