Длительность депрессивной фазы при аффективных психозах

В категорию аффективных психозов включена группа расстройств, которые развиваются у больных при наступлении состояния крайнего шока и сильного стресса. Данные патологии возникают на почве развития аффекта, для них характерна периодичность фаз. В этой статье узнаем, какими бывают симптомы при появлении аффективного психоза, основные закономерности течения также будут представлены.

Особенностью развития психоза аффективного типа является:

• Внезапность формирования. Эта форма появляется, как правило, без какой-либо предшествующей симптоматики.
• Строго двухфазное течение расстройства. В качестве этих фаз стоит рассматривать мании и депрессии.

Аффективные психозы, как правило, могут вызываться следующими факторами:

• Наличие сильных колебаний гормонального уровня в организме человека.
• Генетическая предопределенность.
• Сопутствующая соматическая патология. Она может быть гормонально обусловленной. Кроме того, для данной патологии характерно проживание определенных периодов, например пубертатный возраст, менопауза, климакс, состояние беременности и тому подобное.
• Употребление антидепрессантов.

Аффективные психозы в психиатрии диагностируются довольно часто. Основным провоцирующим фактором, вызывающим наступление такого состояния, служит нахождение человека в рамках экстремального для его психики положения. Это может быть, к примеру, ситуация очевидной угрозы для жизни. Кроме того, образно выражаясь, разум может воспринимать обычную обстановку в качестве угрожающей смертью для тела или попросту домысливает обстоятельства до подобного состояния. Посредством разума может инсценироваться появление боли наряду с удушьем либо другими аналогичными ощущениями.

Состояния в рамках аффективного психоза характеризуются сужением уровня сознания. Также оно сопровождается неадекватным для окружающей обстановки мышлением. Все это, как правило, отражается на поведении и речи. Отклонения в таких функциях возникают в результате резких изменений в энергетике головного мозга из-за накопления в крови недоокисленных продуктов жизнедеятельности под воздействием стрессового фактора. Эти продукты становятся токсичными веществами, так называемыми галлюциногенами.

Первый опыт пребывания в аффективном состоянии человек испытывает будучи плодом в утробе матери. Процесс происходит под воздействием гипоксии мозга, что обусловливается поведением, а также энергетикой беременной женщины.

В категорию риска включаются лица обоих полов. Но преимущественно в нее попадают женщины с таким складом личности, в котором преобладает психопатическая и истерическая составляющая. Кроме того, в эту категорию входят люди с психикой, которая была деформирована в результате перенесенных травм. На подобные изменения в структуре нервной системы могут повлиять и нейроинфекции.

У рекуррентной депрессии нозологическое положение среди аффективных психозов.

Отличием такого рода психозов от биполярного расстройства, протекающего в две фазы, является то, что последний тип в результате своего течения формирует смешанные состояния, в рамках которых симптомы депрессии замещаются на признаки мании или наоборот. Развитие психотических состояний аффективного генеза происходит в результате смены депрессивной и маниакальной фаз.

Разница между ними состоит в диаметрально противоположных характерах поведения. Также отличить их можно по изменениям речи и движений, которые характеризуются либо несвойственным оживлением, либо угнетением психики пациента. Классическим признаком первой фазы служит наличие тоскливой депрессии, но расстройство может обладать чертами тревожного, ипохондрического или истерического характера.

Превалирующей эмоцией становится, как правило, появление уныния наряду с подавленностью, пассивностью и безразличием в поведении. Все это определяется обстоятельствами кажущейся на первый взгляд безвыходности из травмирующей психику человека ситуации. При этом на ней сосредоточены абсолютно все мысли больного. Симптомы аффективного психоза у каждого человека проявляются по-разному.

Высказывания больного наполнены самообвинениями, а также всевозможными идеями собственной бесполезности и греховности. Либо данное состояние может выражаться в рамках обвинений в адрес окружающих, которые становятся особенно настойчивыми из-за озабоченности состоянием здоровья оппонента. Манифестные и реактивные формы депрессии сопровождаются выраженной отрицательной вегетатикой. Физически это, как правило, проявляется в виде учащенного сердечного ритма, скачков кровяного давления, одышки и потливости. Улучшение настроения при этом можно отмечать в вечерние часы. Правда, ночной сон крайне расстроен, он является прерывистым и наполненным кошмарами. Аппетит, как показывает практика, обычно снижается.

При биполярном аффективном психозе излишняя драматизация с сетованиями на судьбу и жизненные обстоятельства могут сопровождаться общей двигательной заторможенностью наряду с замедленностью темпа речи и мыслительных процессов. При этом и речь, и мышление не отличаются богатством или разнообразием своих оттенков. Длительность представленной депрессии, в рамках которой сетования на душевную боль зачастую принимают характер физического ощущения, составляет временной отрезок от трех до шести месяцев. Общая структура непосредственно самих депрессивных фаз составляет до восьмидесяти процентов от полного их объема.

Также стоит отметить, что среди аффективных психозов маниакально-депрессивный вариант встречается довольно часто.

Для маниакальной фазы данной формы психоза характерна атипия поведения и движений, что объясняется нахождением пациента в состоянии необъяснимой и непонятной эйфории в ситуациях, при которых дело касается самостоятельного оценивания своей деятельности.

Пациент находится в состоянии неоправданного благодушия, испытывая приятные ощущения от своей подвижности. При этом он также много и с охотой говорит, сопровождая речь богатой жестикуляцией. Больной контактен, но на фоне всего этого внимание его крайне поверхностное, а действия не являются продуманными и обоснованными.

Все поведение пациента в целом производит впечатление каких-то случайных движений и неосознанного возбуждения. К тому же общее поведение больного представляется непродуктивным. Происходит своего рода движение просто ради того, чтобы оно было. Действия не приносят какого-либо веселья или радости. У больного вызывается взрыв раздражения наряду с гневом при любой самой незначительной критике со стороны или при выслушивании адекватных вопросов.

Мыслительная деятельность, а также речь на фоне расстройства тоже отличаются малым уровнем концентрации внимания, что сопровождается поверхностной неосознанностью наряду с блеклостью. Эмоции у больного при биполярном аффективном психозе неглубоки и однообразны, они прерываются вспышками абсолютно немотивированного гнева. Расстройства аппетита и сна могут дополнять общую картину фазы. Ее продолжительность иногда составляет до одного года. Исключением являются мании, которые нарастают в течение пяти дней и длятся около полугода.

Интересно отметить, что классической манией веселья, которая длится до четырех месяцев с появлением бредовых расстройств непосредственно на пике аффекта, страдает до двадцати процентов пациентов с этой психопатологией.

• Клиника со свойственной двухфазной составляющей.
• Наличие связи с колебаниями в гормональной активности человеческого организма.
• Присутствие генетической детерминанты и переход болезни от поколения к поколению.

В целях подтверждения диагноза специалистами используются также инструментальные методы проведения исследования:

• Выполнение электроэнцефалографии.
• Проведение компьютерной томографии мозга.
• Взятие анализов биологических материалов организма. Таким образом, необходимо исследование клинического и биохимического анализа крови.

В целях диагностирования целесообразно и приглашение онколога, а также окулиста, педиатра и прочих специалистов.

Лечение напрямую зависит от того, в какой именно фазе находится недуг в конкретный момент. При обострении особенно активно применяют медикаментозные направления. В период ремиссии специалисты прибегают, как правило, к психотерапевтическим методам воздействия на пациентов. Непосредственно к методам проведения психотерапии относят следующие приемы:

• Гипнотическая терапия.
• Групповая или индивидуальная эрготерапия.
• Арт-терапия.
• Проведение психоанализа.
• Осуществление релаксирующей терапии.

Медикаментозное воздействие осуществляют исходя из фазы патологии. В депрессивной фазе специалисты применяют следующие препараты:

• Лекарственные средства, которые препятствуют угнетению нервной системы.
• Препараты, которые способствуют общему повышению настроения, улучшая тонус организма в целом.
• Медикаменты, чье воздействие направлено на предотвращение мышечной скованности и замедление моторики.

К медикаментам из первой категории относят антипсихотики, которые улучшают четкость мышления. К ним относятся «Рисперидон», «Эглонил» и прочие. Применение бензодиазепиновых средств, которые включают «Феназепам», дают возможность снижать общий уровень депрессии и тревожности, уменьшая проявления страха и скованности мышц. Такие таблетки искусственно снижают пороги возбудимости подкорковых структур. Применение нормотимиков (солей лития) способствует подъему настроения. В свою очередь, категория антидепрессантов, в которую входит «Сертралин» и подобные ему препараты, смягчает явления тоски и безысходности. Группа холиноблокаторов, среди которых можно назвать «Акинетон» и его аналоги, значительно снижают мышечную скованность и способствуют большей свободе в движениях.

Непосредственно в маниакальной фазе желательно назначение следующих препаратов:

• Лекарственные средства, обладающие нейролептическим действием. Среди них стоит назвать такие лекарства, как «Флюанксол» и «Солиан».
• Препараты, имеющие отношение к бензодиазепиновому ряду. В данном случае речь идет о «Зопиклоне» и «Оксазепаме». Эти лекарства оказывают седативное влияние на организм пациентов, способствуя восстановлению сна и снижая тревожность.
• Препараты, относящиеся к нормотимическому спектру. К таковым относят «Контемнол» и «Актинервал», они позволяют контролировать уровень эмоционального состояния.
• Холиноблокаторы, в число которых входит «Циклодол» и ему подобные средства. Такие лекарства снижают уровень побочного влияния от нейролептиков, препятствуя чрезмерной возбудимости со стороны нейронов головного мозга.

Симптомы и лечение аффективного психоза часто взаимосвязаны.

Состояния психоза, которые способны приводить к витальной тоске, при условии должного и своевременного лечения могут являться полностью обратимыми. Таким образом, при своевременном лечении удается добиться положительных изменений в психике, а также полностью восстановить все ее функции.

Мерами по профилактике маниакально-аффективных психозов служит прежде всего сбережение нервной системы. При этом она должна быть защищена от психологических травм и нейроинфекций. Крайне важно также соблюдать нормы продолжительности труда и отдыха, поддерживая адекватный и здоровый психологический климат в любом коллективе. Кроме того, требуется предпринимать меры, направленные на поддержание тела в состоянии полной работоспособности и требуемого для жизни тонуса. Также для здорового психоэмоционального состояния человеку требуется регулярное получение положительных эмоций.

источник

В категорию аффективных психозов входит группа психических расстройств (конкретно психозов), развивающихся у больных при наступлении состояния аффекта.

Для данной категорий расстройств характерная периодичность аффективных фаз.

Особенностью развития и течения данной формы психоза является:

• внезапность развития (без предшествующей симптоматики);
• строго двухфазное течение расстройства (фазы мании и депрессии).

Аффективные психозы могут быть вызваны:

• колебаниями гормонального уровня организма;
• генетической предопределенностью;
• сопутствующей соматической патологией (в том числе, гормонально обусловленной) либо проживанием определенных периодов жизни (пубертатный возраст, пребывание в менопаузе, климаксе, в состоянии беременности);
• приемом антидепрессантов.

Провоцирующим фактором для наступления аффективного состояния является нахождение больного в экстремальном для его психики положении. Это либо ситуация реальной угрозы жизни, либо лишь потенциально расцениваемая разумом как таковая.

Образно говоря, разум либо воспринимает обычную обстановку как угрожающую смертью для тела, либо домысливает её до состояния таковой, инсценируя проживание боли, удушья либо аналогичных ощущений.

Состояние аффективного психоза характеризуется сужением уровня сознания, а также неадекватными окружающей обстановке мышлением, поведением и речью.

Отклонения в данных функциях возникают ввиду резкого изменения энергетики головного мозга из-за накопления в омывающей его крови (под воздействием стрессорного фактора) недоокисленных продуктов жизнедеятельности, становящихся токсичными веществами-галлюциногенами.

Первый опыт проживания аффективных состояний организм больного испытывает еще в состоянии плода под влиянием гипоксии мозга, обусловленной поведением и энергетикой беременной матери.

В группу риска входят лица обоих полов (преимущественно женщины) со складом личности с преобладанием психопатически-истерической составляющей, а также лица с психикой, деформированной перенесенными травмами структур нервной системы либо нейроинфекциями.

Отличием аффективного психоза от протекающего также в две фазы биполярного аффективного расстройства служит то, что последний при своем протекании создает смешанные состояния с замещением симптомов депрессии симптомами мании либо наоборот.

Развитие психотического состояния аффективного генеза происходит со сменой двух фаз:

Разница между ними заключается в диаметрально противоположных линиях поведения, речи, движениях, обусловленных либо неестественным оживлением, либо угнетением психики больного.

Классическим проявлением депрессивной фазы служит тоскливая депрессия, но расстройство может иметь черты тревожно-депрессивного, истерического либо ипохондрического характера.

Преобладающими эмоциями становятся проявления уныния и подавленности, пассивность и безразличие в поведении обусловлены обстоятельствами кажущейся безвыходности из травмирующей психику больного ситуации, на которой полностью сосредоточены все его мысли.

Высказывания полны самообвинениями, идеями собственной греховности. Либо это обвинения в адрес окружающих, которые становятся особенно настойчивыми при озабоченности состоянием здоровья при манифестных и реактивных формах депрессии, сопровождаемых выраженной негативной вегетатикой (учащением сердечного ритма, скачками кровяного давления, одышкой, потливостью). Повышение настроения отмечается в вечерние часы, но ночной сон расстроен, он прерывистый и наполнен кошмарами. Аппетит, как правило, снижен.

Излишняя драматизация с сетованием на судьбу и жизненные обстоятельства сопровождаются двигательной заторможенностью, замедленностью темпа мышления и речи, также не отличающихся богатством и разнообразием оттенков.

Длительность такой депрессии, когда жалобы на «душевную боль» часто принимают характер физических ощущений, составляет срок от трех до шести месяцев, структура же самих депрессивных фаз составляет до 80% от полного объема обеих фаз.

Для маниакальной фазы аффективного психоза характерна атипия поведения, речи, движений, обусловленная нахождением в состоянии необъяснимой эйфории, когда дело касается самооценки собственной деятельности.

Больной пребывает в состоянии неоправданного благодушия, он испытывает приятные ощущения от собственной подвижности, много и охотно говорит, сопровождая речь обильной жестикуляцией.

Он контактен, но внимание его поверхностное, как и действия, не носящие характера продуманных и обоснованных – они производят впечатление случайных движений, неосознанного двигательного возбуждения, к тому же, низкопродуктивного.

Это «движение ради движения», не приносящее веселья и радости, но вызывающее взрыв раздражения и гнева при малейшей критике со стороны либо при выслушивании адекватных ситуации вопросов.

Мыслительная деятельность и речь также отличаются низким уровнем концентрации внимания, поверхностной неосознанностью, блёклостью, однообразием неглубоких эмоций, прерываемых вспышками немотивированного гнева.

Расстройства сна и аппетита дополняют общую картину фазы, могущей достигать 1 года, за исключением психопатоподобных маний, нарастающих в течение 5 дней и длящихся около 5 месяцев.

Для установления диагноза имеет значение:

• клиника с типичной двухфазной составляющей;
• связь с колебаниями гормональной активности организма;
• генетическая детерминанта и переход заболевания «от поколения к поколению».

Для подтверждения диагноза используются и инструментальные методы исследования:

• ЭЭГ;
• КТ (МРТ) головного мозга;
• анализы состояния биологических жидкостей организма: клинический и биохимический анализ крови.

В диагностических целях полезно приглашение онколога, окулиста, педиатра и других врачей-специалистов.

Лечение при при аффективном психозе зависит от того, в какой фазе находится заболевание в конкретный момент.

В периоды обострения более активно применяется медикаментозное направление, в моменты ремиссии – психотерапевтические методы воздействия.

К методам психотерапии относятся приемы:

• гипнотерпии;
• групповой и индивидуальной эрготерапии и арт-терапии;
• психоанализа;
• релаксирующей терапии и аналогичное.

Медикаментозное воздействие производится, исходя из фазы заболевания.

В депрессивной фазе применяются препараты:

• препятствующие угнетению нервной системы;
• способствующие повышению настроения и общего тонуса организма;
• предотвращающие мышечную скованность и замедление моторики.

К препаратам первой категории (антипсихотикам), способствующим четкости мышления, относится Эглонил, Рисперидон и другие.

Использование бензодиазепиновых препаратов, включающих Феназепам, позволяет, снизив уровень депрессии и тревожности, уменьшить проявления страха и уменьшить скованность мышц, искусственно снизив порог возбудимости подкорковых структур.

Использование нормотимиков (солей лития) приводит к подъему настроения, а категория антидепрессантов (включающая Сертралин и подобные ему средства) смягчает проявления тоски и безысходности.

Группа холиноблокаторов (Акинетон и аналоги) существенно снижают мышечную скованность, способствуя большей свободе движений.

В маниакальной фазе целесообразно назначение препаратов:

• нейролептического действия — Флюанксол, Солиан;
• бензодиазепинового ряда (Зопиклон, Оксазепам), оказывающих седативное воздействие, способствующих восстановлению сна и снижению тревожности;
• нормотимического спектра (Контемнол, Актинервал), позволяющих контролировать уровень эмоций;
• холиноблокаторов (Циклодол и ему подобных), снижающих уровень побочных влияний нейролептиков и препятствующих излишней возбудимости нейронов головного мозга.

Описанное Аретеем Каппадокийским ещё в I веке н.э. как «угнетенное состояние души при сосредоточивании на какой-либо одной мысли», а в году 1854 Ж. Байярже и Ж. Фальре как «помешательство в двойной форме», состояние аффективного психоза, приводящее к витальной тоске, при должном и своевременном лечении приводит к полной обратимости изменений психики и восстановлению всех ее функций.

Мерами же по профилактике расстройства служит сбережение нервной системы от травм, нейроинфекций, соблюдение норм продолжительности труда и отдыха, поддержание адекватного психологического климата в любом коллективе на должном уровне, меры по поддержанию тела в состоянии работоспособности и необходимого для жизни тонуса.

источник

Характеризуется аутохтонно возникающими аффективными фазами (мания, депрессии, смешанные состояния) разной длительности (не менее 1–2 недель) и интермиссиями или «светлыми» интервалами между ними, в которых никогда не наблюдается явлений слабоумия. Аффективные расстройства носят при этом достаточно выраженный характер и ведут к полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности, в силу чего необходимы обращение к врачу и соответствующее лечение. Распространенность адаптивного психоза у взрослых пациентов оценивается по-разному: от 0,11 до 12 на 1 тыс. человек, у детей — от 0,07 до 7%.

Начало болезни в возрасте после 50 лет отмечено у 27% больных, а после 60 лет — у 8,8%.

​	Читайте о лечении психозов

В отечественной классификации предполагается существование пяти вариантов адаптивного психоза: монополярно депрессивного, монополярно маниакального, биполярного с преобладанием депрессивных состояний, биполярного с преобладанием маниакальных состояний и отчетливо биполярного (с примерно равным количеством депрессивных и маниакальных фаз). Указанные варианты кодируются по МКБ-10 как G33 + G33,9, G31,8 + G39, G31 + G31,8 + G32,8, G31 + G30 и G31 + G30 + G32. Считается также (Пападопулос, Шахматова-Павлова, 1983 и др.), что более чем в 60% случаев наблюдений преобладают атипические депрессии с соматовегетативными, навязчивыми, тревожно-фобическими, анестетическими, истерическими, сенестоипохондрическими и астеноадинамическими нарушениями. Еще чаще встречаются атипические мании.

Что касается депрессий, то манифестные депрессивные состояния по своей клинической структуре в большинстве случаев приближаются к реактивным или эндореактивным. Лишь в 1/3 части случаев депрессии возникают аутохтонно и проявляются классической картиной с типичной триадой признаков. Длительность депрессивных фаз составляет в среднем 3–5 месяцев. Депрессивные фазы при аффективном психозе составляют 80% от общего числа фаз. В 90% случаев психоз дебютирует депрессивной фазой, в 10% — маниакальной. У 30% больных отмечается появление смешанных состояний.

Классические картины мании, с которой начинается психоз, наблюдаются лишь у 20% больных. Явно преобладают, таким образом, атипические мании, которые проявляются психопатоподобными нарушениями, раздражительностью и гневливостью, двигательным возбуждением, снижением умственной продуктивности. Длительность маниакальных фаз может достигать года и более.

Смешанные аффективные фазы разного типа особенно часто наблюдаются при монополярном течении заболевания, а также в случаях явного преобладания какой-то одной из фаз. На проявления депрессии и мании существенное влияние оказывает возраст. Уже в детском возрасте наблюдаются разные варианты депрессии: меланхолическая, адинамическая, астеническая, тревожная, депрессия с чувством вины, депрессия с дисфорией, депрессия с навязчивостями, депрессия с деперсонализацией. При меланхолической депрессии дети малоподвижны, вялы, плаксивы, молчаливы, они отказываются от игр и прогулок, плохо спят, аппетит снижен.

Не столь подавленными и более активными они могут быть к вечеру. В 3–4 года способны формулировать жадобы на плохое самочувствие. Дети постарше говорят о скуке, а еще позже — о тоске и чувстве вины. Депрессивные фазы могут длиться до 3–4 лет и более. Дети с адинамической депрессией безучастны, лишены интереса к происходящему, каких-либо желаний и побуждений к деятельности. Взрослые могут думать, что они «обленились» или отстают в умственном развитии. Фазы такой депрессии длятся до ряда месяцев, иногда — лет. При астенической депрессии на фоне подавленности выражены раздражительность, капризность, боязливость, утомляемость, слезливость. Часто дети жалуются на разного рода боли, страхи. В целом состояние детей очень переменчиво. Депрессия может длиться несколько месяцев и более.

Тревожной депрессии свойственны снижение настроения, безотчетная тревога в виде предчувствия каких-то несчастий, приступы ажитации, вегетативные пароксизмы. Тревога легко может смениться самоосуждением, раздражительностью, озлобленностью. Фазы тревожной депрессии длятся от нескольких недель до 3–4 месяцев. Депрессия с идеями вины проявляется снижением самооценки, идеями самообвинения. Дети думают, что они «плохие», осуждают себя за разные, обычно сильно преувеличенные провинности, часто заговаривают о смерти, жалеют, что родились, что без них близким было бы лучше.

Возможны суицидные попытки, иногда завершенные. Депрессию с дисфорией характеризуют мрачность, угрюмость, недовольство, вспышки раздражения, а также агрессивные и аутоагрессивные тенденции. При депрессии с навязчивостями последние представлены двигательными, идеаторными навязчивостями, а также фобиями. Депрессия с явлениями деперсонализации может возникать у детей трех и более лет. Они отказываются от своего имени, им кажутся чуждыми собственное тело или его части, действия, эмоции, иногда теряется чувство реальности окружающего.

Разными у детей могут быть и мании. Это гипомания, непродуктивная мания, скрытая мания (маскированная психопатоподобным поведением) и мания со спутанностью сознания. Гипомании свойственны веселая, радостная возбужденность, речевой напор, отвлекаемость внимания, усиление влечений, сверхактивность. Расстройство достигает иногда степени выраженной мании. Непродуктивную манию у детей характеризуют неспособность к целенаправленной деятельности, а также утрата продуктивности в играх. Особенно часто встречается скрытая мания с гневливостью, импульсивностью и агрессивностью детей.

В состояниях спутанной мании наступают дезориентировка в окружающем и в собственной личности, несвязность речи, двигательное возбуждение, напоминающее кататоническое. Приступы мании длятся по несколько месяцев и более, приступы скрытой мании могут затягиваться на несколько лет. Тем не менее, по данным отдаленного катамнеза, большинство пациентов с началом аффективного психоза в детстве получали неплохое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Нередко аффективный психоз дебютирует в подростковом и юношеском возрасте. Проявления депрессии и мании при этом отличаются рядом особенностей. В депрессиях обычно преобладают «апатия», «скука», «раздражительность», а в маниях — взбудораженность и гневливость. Отмечают инверсию суточного ритма настроения и самочувствия. В депрессиях часто встречаются ощущение смыслоутраты, склонность к оккультизму, а в маниях — снижение умственной продуктивности и явления метафизической интоксикации. Как в мании, так и в депрессии на первый план могут выступать психопатоподобные нарушения с конфликтностью, грубостью, делинквентностью, агрессивностью, направленной при депрессии прежде всего на себя. В депрессии могут быть явления дисморфофобии, а в маниях — стремление к самоутверждению в физическом плане. Первые манифестные фазы чаще бывают чем-то спровоцированы. Длительность фаз иногда растягивается до года и более.

В позднем возрасте встречаются все клинические разновидности депрессии и мании. Монополярное течение психоза наблюдается чаще, чем в более молодом возрасте. Депрессиям нередко свойственны тревога с ажитацией, ипохондрия (вплоть до нигилистического бреда), а также голотимический бред в виде меланхолической парафрении. Чем старше возраст больных, тем заметнее становятся симптомы психоорганического синдрома, обычно редуцирующиеся по мере выхода из депрессии. Мании могут протекать с весельем и радостью, раздражительностью и гневливостью, эйфорией, дурашливостью и расторможенностью. Прогноз аффективных психозов в позднем возрасте менее благоприятен: фазы имеют тенденцию к учащению, интермиссии — к сокращению, в межприступных интервалах могут сохраняться резидуальные аффективные нарушения.

При лечении больных с аффективным психозом назначение лекарственных препаратов и дозы последних определяются состоянием и возрастом пациентов. Используются как классические антидепрессанты, так и атипические, если наблюдается депрессия, причем предпочтение отдается антидепрессантам второго поколения (флуоксетин, ципрамил, коаксил, леривон, ремерон, иксел и др.). Одновременно могут назначаться транквилизаторы, мягкие нейролептики. При лечении пациентов с манией используют антиманиакальные средства (галоперидол, азалептин, зипрекс, клопиксол, рисполепт). Лечение может быть длительным — до шести месяцев после достижения терапевтического эффекта. Для превенции аффективных приступов используют финлепсин, препараты лития.

Заболевание, проявляющееся постоянным чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии. Является легкой формой аффективного психоза. Если иметь в виду субклинические аффективные фазы, то данная разновидность заболевания является наиболее частой, встречаясь у 0,4–4,5% населения. Более чем в половине случаев пациенты не обращаются за помощью к психиатру, не лечатся вообще или лечатся у врачей общей практики, терапевтов, неврологов.

Расстройства в виде хронифицированных (не менее двух лет) депрессий, протекающих при минимальной выраженности аффективных нарушений. Интервалы с хорошим настроением относительно редки и непродолжительны. Большую часть времени пациенты несколько подавлены, склонны к мрачным размышлениям, плохо спят и испытывают дискомфорт, хотя с трудностями повседневной жизни справляются удовлетворительно. В анамнезе иногда выявляются легкие депрессивные эпизоды с отчетливой подавленностью настроения, ангедонией и повышенной утомляемостью. Традиционно дистимия рассматривалась как невротическая депрессия. Более подробно описана в главе «Эмоции. Аффективные расстройства».

источник

Аффективные психозы проявляются в виде фаз мании и депрессии. Продолжительность данных патологических состояний может составлять несколько недель с периодами ремиссий, при которых не наблюдается проявлений слабоумия. Аффективные расстройства проявляются с чрезвычайно высоким уровнем интенсивности, приводя к нарушению обычного ритма жизни, трудоспособности и социальной значимости в обществе. Именно поэтому данные патологические процессы требуют обязательного и своевременного лечения.

В медицинской практике принято различать несколько видов аффективного психоза:

• монополярный депрессивный;
• монополярный маниакальный;
• биполярный (при котором в равных частях проявляются симптомы депрессивных и маниакальных состояний);
• биполярный, при котором доминирующими считаются депрессивные состояния;
• психоз с атипичным течением, который характеризуется сочетанием различных нарушений психологического состояния человека.

Аффективные психозы

Что касается причин формирования аффективного психоза, то окончательного ответа в наше время на данный вопрос нет. Однако согласно проведенным исследованиям современности ученые склоняются к мысли, что провоцирующим фактором развития данного патологического состояния является наследственная предрасположенность. Однако немалую роль в данном вопросе отдают еще и приему антидепрессантов и других медикаментозных препаратов, обладающих влиянием на рецепторы нервных клеток.

Поэтому выводы исследований утверждают о том, что генетическая предрасположенность становится причиной формирования болезни в 70% случаев, а другие факторы соответственно 30%. Более уязвимыми к данному патологическому состоянию считаются представительницы слабой половины человечества, ведь в них аффективный психоз может наблюдаться при течении послеродового периода, менструального цикла и периода пред менопаузы. В заключении можно заявить, что немалую роль в формировании психоза играет нарушение гормонального баланса.

Биполярное аффективное расстройство – это патологическое состояние, характеризующееся несколькими эпизодами, при течении которых наблюдается нарушение настроения и активности. Причем данные нарушения могут проявляться как повышением настроения, психической и физической активности так и снижением. Не исключением считается и сочетание симптомов депрессии и мании, или быстрая их смена с одних на другие.

1. Гипоманиакальную. Ее симптомами будет повышение настроения, ощущение бодрости и активности в физическом и психологическом плане. Больной будет много разговаривать, при этом его рассказы будут сопровождать активные движения. Еще одним признаком данной стадии считается снижение продолжительности сна.
2. Выраженной мании. Во время течения данной стадии больной будет вести себя достаточно активно, он будет непрерывно шутить и смеяться. Но достаточно часто в него могут внезапно появляться непродолжительные приступы гнева. Личность довольно легко отвлекается, что делает невозможным ведение последовательной беседы с ней. Больной достаточно высоко оценивает свою личность и на фоне этого у него возникает мания величия. Если человек будет работать, то он в планах имеет радужные перспективы, может вкладывать финансы в проекты, которые считаются бесперспективными. Что касается продолжительности сна, то в данном случае будет наблюдаться его сокращение до 3-4 часов в сутки.
3. Маниакальной ярости. Характеризуется присутствием чрезвычайно интенсивных проявлений двигательного возбуждения беспорядочного вида, речь больного не понятна и не складывается в предложения, это могут быть отдельные слова, фразы или даже склады.
4. Двигательного успокоения. Наблюдается снижение интенсивности двигательной активности на фоне сохранения повышенного настроения и речевого возбуждения. Однако необходимо заметить, что и данные патологические проявления постепенно угасают.
5. Реактивную. Основной характеризующих особенностью данной стадии считается возвращение всех симптомов мании к норме.

Аффективный психоз, симптомы

Что касается фазы депрессивного характера, то ее основными проявлениями будут ухудшение настроения, замедление мышления и заторможенность движений. Особенностью данной фазы считается то, что независимо от стадии ее течения патологические симптомы несколько теряют интенсивность своих проявлений в вечернее время суток. Данная фаза сопровождается:

1. Начальной стадией, для которой будет характерно ухудшение настроения, угнетение умственной и физической активности. Будет наблюдаться также затрудненное засыпание и поверхностность сна.
2. Стадией нарастания проявлений депрессии. Будет наблюдаться снижение настроения с присоединением тревожности, внезапное снижение физической и психической активности и заторможенность движений. Речь больного медленная, взвешенная и негромкая. Дополнительно будет присутствовать бессонница и снижение аппетита.
3. Стадия выраженной депрессии. Характеризуется резким обострением всех патологических симптомов депрессивной фазы. Больной будет чувствовать очень глубокую тоску и тревогу, его речь будет очень медленной, едва слышимой. Такие люди отвечают на вопросы односложно с задержкой, они могут находиться в одном и том же положении тела на протяжении длительного времени.

Данная стадия может сопровождаться появлением у больного бредовых идей (самообвинения, самоунижения, греховности) и склонности к суициду. Суицидальные попытки чаще всего могут наблюдаться в начале данной стадии или на выходе из нее. В редких случаях человека могут сопровождать галлюцинации в виде голосов, которые указывают на безнадежность его положения и подталкивают больного к суициду.

1. Реактивная стадия. Наблюдается постепенное исчезновение всех патологических симптомов, однако некоторое время будет присутствовать астения. В некоторых случаях может наблюдаться повышенный уровень болтливости и высокая двигательная активность.

Данный психоз может протекать в двух формах:

1. Монополярный маниакальный психоз. В большей части случаев он сопровождается приступами маниакального характера, проявления которых могут быть нетипичными и не последовательными. Больше всего случаев заболеваний наблюдается у людей в возрасте от 35 лет.

Патологические симптомы данного заболевания могут наблюдаться в течение длительного времени от 4 до 12 месяцев. Данный психоз характеризуется постепенным началом и окончанием. Существует некоторая зависимость болезни от времени года, ведь маниакальные приступы чаще всего проявляются весной или осенью. Между приступами мании наблюдаются периоды ремиссии, во время которых эмоциональное состояние нормализуется.

Алкоголизм и аффективные психозы

Характеризуется данное патологическое состояние повышением активности и настроения. Наблюдается ускорение мыслей, повышенный уровень отвлечения, усиление аппетита и снижение потребности во сне (больные могут спать только по 3 часа). Такие люди склонны к тому, чтобы заводить новые знакомства и связи, идти из дома или приводить к нему незнакомых лиц. Они могут начать употреблять алкогольные и наркотические вещества.

1. Монополярный депрессивный психоз. Формируется он чаще всего после 30 лет и сопровождается депрессиями, продолжительность которых может составлять 6 месяцев. Картина данной формы болезни отличается чрезвычайно высоким уровнем разнообразности патологических симптомов. При депрессивном состоянии в большей мере будет наблюдаться невротическая, соматовегетативная, ипохондрическая и тревожно-фобическая симптоматика. При этом какая-то закономерность в возникновении той или иной конкретной картины отсутствует.

Диагностика данного патологического состояния в основном базируется на оценке клинических симптомов и выявлении изменений настроения и активности.

При постановке диагноза необходимо быть достаточно внимательным и помнить о том, что данное патологическое состояние требует проведения дифференциальной диагностики с такими расстройствами психического характера как:

• невроз;
• психоз инфекционного, психогенного, травматического или токсического характера;
• олигофрения;
• психопатия.

Лечение аффективных психозов должно быть медикаментозным и обязательно контролироваться врачом. Прежде всего, осуществляют назначение препаратов, влияющих на депрессивные и маниакальные фазы заболевания. В случае течения депрессивного состояния назначают антидепрессанты различных групп:

В некоторых случаях, в зависимости от вида психоза и его течении могут также назначаться атипичные антидепрессанты.

В случае отсутствия возможности проведения медикаментозной терапии с лечебной целью применяют электросудорожную терапию.

Если же у больного наблюдаются симптомы мании, ему назначают нейролептики (Азалептин, Тизерцин, Клопиксол) и соли натрия, особенно если психоз становится монополярным. Именно соли натрия позволяют избежать перехода заболевания в последующие фазы.

источник

Психоз аффективный (аффективное расстройство) – заболевание психики, связанное с развитием маниакальных, а также депрессивных состояний без проявлений признаков слабоумия.

Депрессивная и маниакальная фазы в рамках расстройства могут быть различной продолжительности. Минимальная длительность, чтобы она могла быть отнесена к аффективному психозу, согласно МКБ-10, не может быть менее 1-2 недель. На этот период, как правило, у больного наблюдается полное нарушение работоспособности и социальной активности. Также замечено, что обычно по своей продолжительности депрессивные фазы превышают маниакальные.

Цикл аффективного расстройства включает в себя одну фазу и интермиссию, т.е. промежуток времени, в который наблюдается полное восстановление всех функций.

В полной мере причины развития отклонений в психической деятельности не выявлены. Однако большая часть ученых склоняется к мнению о наследственной предрасположенности к аффективным психозам. При этом дебют заболевания может спровоцировать прием некоторых медикаментов (например антидепрессантов) и других лекарств, влияющих на работу нервных клеток.

Исследования подтвердили и значимость гормональных изменений в организме. К примеру, у женщин аффективные психозы развиваются чаще всего после родов, в период менструации и предклимактерический период.

Выделяют несколько групп людей, которые входят в группу риска. Это люди, для которых характерно состояние эмоциональной лабильности (неустойчивости), а также те, кто испытывает дефицит эмоций, однообразие эмоциональных реакций.

Аффективные расстройства могут развиваться по нескольким сценариям:

• Монополярный депрессивный тип;
• Монополярный маниакальный тип;
• Биполярный;
• Биполярный с преобладанием депрессивного состояния;
• Атипичное течение на фоне сочетания различных психических отклонений.

Наиболее распространенными и широко исследованными психозами являются маниакально-депрессивный (биполярное аффективное расстройство) и большое депрессивное (клиническая депрессия). МДП характеризуется наличием как маниакальных, так и депрессивных периодов. В структуре последнего отсутствует маниакальная фаза. Также заболевание может развиваться по типу монополярного психоза, при котором признаки депрессии вообще не развиваются.

Биполярное расстройство проявляется сменой эпизодов повышения и понижения эмоционального состояния, а также психической и физической активности. Клиническая картина заболевания, количество и длительность фаз – непредсказуемы и индивидуальны.

Маниакальная фаза сопровождается воодушевлением, чрезмерно хорошим настроением (беспричинным), неадекватной оценкой собственных способностей. Концентрация внимания сохранна, однако продуктивность мыслительного процесса снижается.

Маниакальная стадия включает в себя несколько этапов:

1. Гипоманиакальный. Симптоматика подразумевает повышенное настроение, высокую физическую активность, разговорчивость с активной жестикуляцией. Стадия сопровождается нарушениями сна, снижением его длительности.
2. Выраженная мания. Активное поведение, веселость прерываются непродолжительными приступами гнева. Поведение характеризуется постоянной отвлекаемостью, ввиду чего с пациентом сложно поддерживать диалог. Человек высоко оценивает себя и свои перспективы в будущем – на этом фоне развивается мания величия. Продолжительность сна может составлять около 3-4 часов.
3. Стадия маниакальной ярости. Проявляется чрезмерной двигательной активностью, речь состоит из отдельных слов или слогов – коммуникация становится невозможной.
4. Двигательное успокоения. Хорошее настроение и высокая речевая активность сохраняются, но суетливое поведение и тревога заметно снижаются.
5. Реактивная стадия. Состояние пациента возвращается к норме.

Депрессивная фаза протекает с противоположной симптоматикой: ухудшением настроения, заторможенностью двигательной и мыслительной активности.

На фоне классического депрессивного проявления – состояния тоски, могут возникать выраженные тревожно-фобические проявления, истерия. Характерно чувство собственной вины (как правило, безосновательное) или обвинение окружающих.

Наблюдаются вегетативные нарушения: гипергидроз, тахикардия, скачки давления.

Данная фаза состоит из 4 стадий:

1. Начальная. У пациента наблюдается спад настроения, снижается мыслительная и физическая активность. Нарушения сна проявляются тревожностью, затрудненным засыпанием.
2. Нарастание проявлений. Все более глубокое ухудшение настроения в сочетании с тревожностью, значительное понижение физической и психической активности, заторможенность движений.
3. Выраженная депрессия. Усиление всех симптомов: тоска, тревога, тихая и медленная речь, отсутствие заинтересованности в чем-либо. На этой стадии возможно появление бредовых идей, “голосов”, повышается опасность суицида.
4. Реактивная фаза. Постепенное снижение выраженности симптомов с возможным сохранением астении на какой-то период времени. Иногда может сочетаться с двигательной активностью и разговорчивостью.

Жизнь многих миллионов людей, страдающих биполярным расстройством личности, словно разделена на две разные реальности: восторг и депрессия. Почему развивается данное состояние и можно ли его вылечить?

При монополярном психозе присутствует какая-то одна из возможных фаз.

При маниакальной форме происходит повышение настроения и активности, ускорение мыслительного процесса, растет потребность в постоянном общении. Существует высокая вероятность приобщения к алкогольной или наркотической зависимости. В целом, состояние характеризуется как эйфория. Продолжительность этого периода может составлять от 4 месяцев до года. Наблюдения показывают, что большое значение имеет фактор сезонности – обострения чаще фиксируются осенью и весной.

Депрессивная форма часто диагностируется у людей после 30 лет. Длительность депрессий и упадка сил, настроения может продолжаться до полугода. Симптоматика проявляется “депрессивной триадой”: пониженным эмоциональным фоном, двигательной и психической заторможенностью.

Диагноз ставится на основании оценки симптоматики и выявления изменений эмоционального состояния, психической и физической активности. При этом обязательным является наличие как минимум 2 аффективных эпизодов, включая маниакальный или смешанный.

Обязательно проведение дифференциальной диагностики для сравнения с:

• Неврозами;
• Психопатиями;
• Олигофрениями;
• Другими психозами различной природы.

Выделяют 2 категории методов: одни направлены на борьбу с проявлениями аффективного психоза в острой стадии, другие – на предупреждение развития рецидивов и увеличение продолжительности периода ремиссии (интермиссии).

При монополярной депрессивной форме целесообразно использование антидепрессантов седативного действия. Рекомендованы к применению препараты второго поколения, объединяющие транквилизирующее и тимолептическое действие. Применение трициклических антидепрессантов не столь эффективно, они используются гораздо реже и если и назначаются, то в небольшой дозировке. Также доказано снижение частоты суицидов на фоне приема лития.

Лечение начинают с высоких доз, которые затем уменьшают. При определении дозировки необходимо рассчитывать ее так, чтобы не допустить переключения фазы на противоположную под влиянием медикаментов. Подобная смена (без периода ремиссии) дает крайне неблагоприятный прогноз.

На стадии мании применяются нейролептики. При монополярном психозе в терапию включают соли натрия.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует продолжать лечение антидепрессантами на протяжении еще полугода после получения необходимого лечебного эффекта. Это позволяет закрепить полученный результат.

Сложность заключается в том, что не всегда пациент понимает, что ему нужно обратиться за помощью к специалисту. Периоды мании при аффективном психозе сопровождаются отличным самочувствием, а депрессивную фазу в легкой форме люди пытаются пережить самостоятельно. Обычно, когда со стороны становится заметно, что человеку нужна помощь, требуется уже серьезное вмешательство медиков, а чаще всего – немедленная госпитализация.

Психические расстройства всегда требуют лечения у специалистов. Особенно внимательно относиться к своим эмоциональным состояниям следует людям, входящим в группу риска. Доказано, что если начать терапию после первого эпизода мании, то лечение будет в 2 раза эффективнее. При отсутствии помощи продолжительность фаз может увеличиваться, а временные изменения в психике способны полностью разрушить жизнь больного.

источник

Психозом аффективного типа называют заболевание психического характера эндогенного проявления. Болезнь характеризует спонтанность и периодичность возникновения аффективных фаз, демонстрирующих состояние мании, депрессии или смешанный вид. Для фаз типична полная обратимость, регенерация функций психического характера, интермиссия. Фазы могут возникать с различным уровнем глубины и иметь разный временной промежуток (от одного дня до нескольких лет). Одна фаза и период интермиссии после нее фиксируется как цикл психоза аффективного типа.

Причины, влияющие на возникновение аффективного психоза, на сегодняшний день полностью не выявлены. Новые данные в этой области можно отнести к наследственным факторам, влияющим на возникновение болезни. На аффективную патологию также влияет нейрохимия, приём антидепрессантов и других медикаментов, оказывающих действие на рецепторы клеток нервного типа. Исследователи основываются на данных клинической генетики, которые подтверждают значительную лепту наследственных патологий в развитие психоза.

Специальные методы изучения психоза доказали, что генетические факторы влияющие на возникновение заболевания составляют 70% , а средовые – 30%. Болезнь наблюдается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. Причем женский аффективный психоз имеет развитие в послеродовой период, в период менструации, предменопаузы. Эти факты являются доказательством влияния нарушения гормонального фона как причины заболевания.

В депрессивных состояниях могут преобладать истерические, тревожно-фобические, сенестоипохондрические расстройства либо классика жанра – тоскливая депрессия. Структуру реактивных депрессий вызывает ситуация травмирующая психику. В поведении начинает преобладать аффект уныния. Безразличие, подавленность и безысходность полностью овладевают мыслями больного. Наступает сосредоточение на обстоятельствах, которые сопутствовали травме. Поведение выражено пассивностью. Разговор наполнен самообвинением либо обвинением окружающих.

В данных состояниях отмечается нарушения вегетативного характера (учащенное биение сердца, скачки артериального давления, потливость). Больной может жаловаться на плохой сон и ночные кошмары. Длительность такого состояния достигает трех месяцев.

Депрессия манифестного характера, как и реактивная, развивается на фоне вредных внешних воздействий, в основе которых психотравмирующие ситуации. В этом случае на первое место у больного выходит состояние озабоченности личным здоровьем. Он сетует на обстоятельства, судьбу, излишне все драматизирует.

Данная депрессия выражается замедленным темпом речи и мышления, которые также сочетаются с их бедностью и однообразностью. Наблюдается двигательная заторможенность. Присутствуют жалобы «душевной боли» на уровне физических ощущений. В разговоре преобладают идеи самообвинения или греховности, настроение повышается в вечерние часы. Может отмечаться ухудшение аппетита. Длительность такой депрессии до 6 месяцев. При аффективном психозе депрессивные фазы в своем разнообразном проявлении составляют 80% от всех фаз.

Большая часть маниакальных состояний при психозе аффективного вида является атипичными. Основной симптом представлен двигательным возбуждением, которое не имеет сопровождения скоростными идеаторными реакциями. Больной сохраняет способность концентрировать внимание, но при этом снижается продуктивность мыслительного процесса. Данная мания отличается подвижностью, разговорчивостью, множественной жестикуляцией, легкостью для установления контакта.

Повышенная деятельность больного изобилует однообразием и низкой продуктивностью, но при этом человек испытывает особо ценное отношение к своим действиям. Атипичность в данном маниакальном аффекте состоит в его блеклости. Присущее данному состоянию ощущение полного благополучия в физическом плане и комфорта не дополняется радостью и весельем, а сопровождается наличием раздражительности и гнева. Происходит нарушение аппетита, а также сна. Длительность состояния достигает 1 года.

Для данных психозов характерны психопатоподобные мании, которые развиваются за 5 дней и длятся 5 месяцев. Состояние маниакальности, проходящее по классическому типу (мания веселья) наблюдается у 20% пациентов. Их развитие происходит за 7 дней, и длится до 4 месяцев. В отдельных случаях на пике аффекта может появиться бред. Биполярный аффективный психоз имеет в своем развитии смешанные состояния, при которых происходит замещение симптомов депрессии, симптомами мании и наоборот.

Лечение аффективного психоза проводиться в основном медикаментозной терапией, которая воздействует на депрессивные и маниакальные фазы болезни. При депрессивном состоянии показано назначение антидепрессантов разных групп, как классических трициклических препаратов (анафранила, амитриприлина и других), так и четырехциклических (леривола, лудиомила). В зависимости от вида психоза возможно назначение атипических антидепрессантов. Электросудорожная терапия используется при невозможности медикаментозного лечения депрессии.

Состояния мании лечат нейролептиками (азалептин, тизерцин, клопиксол). К лечению добавляют соли натрия, если психоз принимает монополярный вариант. Этот препарат действует профилактически, препятствуя возникновению следующих фаз.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

6 мифов о ГМО: правда, о которой не принято говорить (научные объяснения)

источник

Аффективные психозы — это группа психических заболеваний, протекающих в основном с аффективными синдромами (депрессивными, маниакальными или смешанными).

Изучение клинико-психопатологических аспектов и терапии аффективных психозов является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной психиатрии. До настоящего времени не существует единой точки зрения в отношении нозологического разграничения и классификации аффективных синдромов. Значительную сложность представляет своевременная диагностика аффективных состояний, в особенности это относится к так называемым ларвированным депрессиям. С трудностями ранней диагностики депрессивных состояний связана их большая суицидальная опасность. В настоящее время нет единства мнений о терапевтических рекомендациях при аффективных психозах — нерешенным остается вопрос о преобладании терапевтической резистентности затяжных депрессий.

В связи о этим существует необходимость углубленного изучения аффективных психозов и в первую очередь маниакально-депрессивного психоза (МДП) как своего рода модели, эталона аффективного психоза, занимающего центральное положение в этой группе психических заболеваний.

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярная болезнь, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) — это заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями, которое не приводит к изменению склада личности к формировании дефекта даже при длительном (многолетнем) течении с многократными рецидивами.

Современное представление о МДП как о самостоятельной нозологической единице было создано в конце XIX — начале XX века Крепелином, который выделил данное заболевание из обширной группы периодических психозов прежних классификаций. В понятие МДП он объединил циркулярный психоз J. Falter, J. Bail largee, большую часть простых маний и меланхолий, значительное число случаев аменции и заболевания с легкими нарушениями настроения (циклотимии). Эти формы были объединены Крепелином на основании ряда признаков: общности наследственного фона, сходного характера проявлений (депрессии, мании, смешанные состояния), периодического течения с интермиссиями, благоприятного исхода с отсутствием проявлений дефекта.

Со времени создания нозологической системы Крепелина продолжают обсуждаться вопросы правомерности объединения в одну нозологическую единицу столь широкого круга заболеваний. Одной из кардинальных проблем психиатрии остается предложенное Крепелином строго дихотомическое деление двух основных эндогенных заболеваний — шизофрении и МДП. Выделялись так называемые «смешанные», «краевые» формы, циклоидные психозы, фазофрении и т.д., объединяющие случаи, переходные между шизофренией и МДП.

Несмотря на непрекращающуюся полемику, критерии, выдвинутые Крепелином для выделения МДП в нозологическую форму, не потеряли своего значения до настоящего времени. Однако в результате многочисленных исследований последних десятилетий со всей очевидностью выясняется невозможность проведения жестких границ между МДП и другими эндогенными психозами. В повременной литературе все более широко стала освещаться проблема шизоаффективных психозов, в которых различным образом объединяются признаки, характерные для шизофрении и МДП (Н.М.Михайлова, 1974; А.А.Северный, 1981; P. Baastrup. 1975; M. Roth, Mc. Clelland, 1979 и др.).

Основными проявлениями МДП являются депрессивные и маниакальные фазы различной структуры. Значительный психопатологический полиморфизм этих синдромов, вариабельность их динамики делают крайне затруднительным попытки создания типологии фаз МДП. Сложность этой проблемы усугубляется тем, что до настоящего времени не существует единой классификации аффективных синдромов. При разделении аффективных синдромов на состояния относительно простые и сложные с выделением в каждой из этих групп ряда психопатологических вариантов можно получить наиболее полное представление об их многообразии (А.С.Тиганов, 1974; А.В.Снежневский. 1963 и др.). К относительно простым аффективным синдромам относятся состояния, проявления которых не выходят за рамки аффективного регистра, а психопатологически сложными являются синдромы, сочетающие аффективные расстройства с проявлениями других психопатологических регистров.

Простыми или типичными аффективными состояниями являются прежде всего классическая циркулярная депрессия и мания. Характерная их особенность — достаточная гармоничность выраженности аффективной триады симптомов (при депрессии — подавленное настроение, двигательное и идеаторное торможение, при мании — повышенное настроение, идеаторное и двигательное возбуждение).

Класической циркулярной (витальной) депрессии свойственны депрессивные бредовые или сверхценные идеи самообвинения и самоунижения, проявления депрессивной анестезии, суицидальные мысли и попытки, суточные колебания настроения, соматовегетативнне проявления (расстройства сна, аппетита, нарушения менструального цикла, запоры и т.д.). Циркулярные мании, помимо проявлений аффективной триады, характеризуются идеями переоценки или величия, расторможенностью влечений, отвлекаемостью, нарушением сна, повышением аппетита и т.д. Варианты синдромов выделяются в зависимости от проявлений, доминирующих в данном состоянии (каждый вариант предусматривает в связи с этим достаточное многообразие психопатологической структуры). К группе простых депрессий относятся депрессии с бредом самообвинения, анестетическая, тревожная, ажитированная, ступорозная, дисфорическая (брюзжащая), слезливая, улыбающаяся (ироническая), адинамическая депрессии. К сложным вариантам депрессий относятся депрессии с бредом обвинения и осуждения, депрессии с бредовыми идеями, близкими к паранойяльным (ущерба, обыденных отношений, проследования, отравления и т.п.), депрессии с синдромом Котара, чувственным бредом, галлюцинозами и проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо, сенестопатиями, ипохондрическим бредом, навязчивостями, психастеническими проявлениями, вегетативными и соматическими расстройствами.

Наиболее распространенными вариантами простого маниакального синдрома являются непродуктивная, спутанная и гневливая мании. К сложным вариантам маниакального синдрома относятся мании с чувственным бредом, галлюцинозами и явлениями психического автоматизма, возможны маниакальные состояния с сенестопатиями и ипохондрическим бредом.

Маниакально-депрессирному психозу более свойственны фазы с относительно простыми аффективными синдромами. Вместе с тем наблюдается значительное многообразие аффективных проявлений, выражающееся в различной степени их выраженности и особенностях психопатологической структуры.

Фазы МДП могут быть разделены на типичные, картина которых исчерпывается аффективными проявлениями, и атипичные с возникновением сложных аффективных синдромов, смешанных состояний (сочетающих различным образом проявления депрессии и мании), негармоничным развитием основных компонентов аффективных состояний.

В рамках фаз МДП депрессивные и маниакальные состояния претерпевают видоизменение структуры и интенсивности проявлений. В начальных стадиях депрессий наблюдаются соматовегетативные нарушения со снижением аффективного тонуса и астеническими расстройствами. Нарушаются сон, аппетит, появляются запоры. Возникает ощущения сжатия, тяжести в голове, в области сердца, гиперестезия, плаксивость, вялость, «лень», снижение работоспособности. Депрессивная окраска состояния проявляется ослаблением контактов, способности радоваться, склонностью к пессимизму. Выявление этих симптомов в сочетании с их суточными колебаниями позволяет распознать циклотимическую фазу и служит задачам ранней диагностики более выраженных депрессий. На следующей стадии депрессивной фазы депрессия становится интенсивнее и проявляется уже во внешнем виде, высказываниях и поведении больных. Отмечается аффект тоски или смутной тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, пессимистическая самооценка. Мимика депрессивная, речь тихая, монотонная, усиливаются сомато-вегетативные расстройства. Отмечаются бледность кожи, похудание, анорексия, запоры, язык обложен. Оценка прошлого, настоящего и будущего — пессимистическая. Наблюдается суточные колебания настроения, идеи неполноценности. При углублении явлений депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности («классическая меланхолия»). Картина ее достаточно известна и кратко описана выше. На высоте развития депрессия может протекать без суточных колебаний, что свидетельствует об ее значительной интенсивности. Нередко крайними степенями развития депрессивных фаз является состояния меланхолических парафрений. Суицидальные попытки возможны при депрессиях любой выраженности. Наиболее часто они возникают в периоды с менее выраженной моторной заторможенностью, т.е. в начальной или конечной стадии фазы.

При выраженном многообразии проявлений депрессивных фаз удается выделить следующие их типы:

1. циклотимические депрессии, картина которых исчерпывается расстройствами, характерными для начальной стадии;

2. простые циркулярные депрессии — наиболее частый и типичный вариант эндогенных депрессий;

3. бредовые циркулярные депрессии, сочетающие выраженный депрессивный аффект с депрессивными бредовыми идеями,

4. меланхолические парафрении (И.В.Шахматова-Павлова, Т.Ф.Пападопулос, 1983).

Проявления маниакальной фазы могут быть выражены в различной степени, в связи с чем их разделяют на:

1. легкие (гипомании , выраженные (типичная циркулярная мания)

2. тяжелые (мания с бредом величия, мания со спутанностью).

В некоторых маниакальных фазах можно проследить все этапы развития от гипомании до тяжелых маниакальных состояний. В начальных стадиях таких фаз отмечается повышение физического и психического тонуса, появление чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошего настроения и оптимизма. Поведение больных отличается живостью. Самооценка повышена. Больные не ощущают усталости, аппетит повышен, продолжительность сна укорочена. Далее все проявления мании становятся особенно клинически отчетливыми (простая мания). Клиническая картина ее кратко описана выше в разделе психопатологии аффективных синдромов. На следующей стадии выраженной (психотической) мании при значительно повышенном настроении появляется «скачка идей», доходящая иногда до спутанности. Возбуждение может сопровождаться беспорядочной агрессией. На следующей стадии мании появляются бредовые идеи величия, приобретающие иногда фантастический характер. Симптомы мании почти на всех стадиях развития фаз более заметны, чем проявления депрессии. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающее впечатление полного благополучия, затрудняет оценку гипоманиакального состояния самим больным и окружающими.

Фазы МДП могут протекать в виде смешанных состоянии. Чаще эти состояния наблюдаются не в качестве самостоятельных фазовых, а на стыке депрессивного и маниакального состоянии при сдвоенном или континуальном варианте течения МДП. Типичная типология смешанных состояний крайне затруднительна. Выделение четких типов смешанных состояний, сделанное Крепелином, в настоящее время не может удовлетворять всем необходимым требованиям.

Различают амбулаторный, циклотимический и циклофренический (протекающий с так называемыми психотическими фазами) варианты течения МДП, общей особенностью которых является большая частота депрессивных фаз. Циклотимический тип течения наблюдается в 70% случаев. При нем возможно возникновение более тяжелых фаз на психотическом уровне, что свидетельствует об относительности деления МДП на циклофрению и циклотимию. При циклотимическом варианте самым частым является течение по типу «клише» — с одинаковой структурой и продолжительностью фаз.

При психотическом (циклофреническом) варианте МДП набдюдается значительное психопатологическое многообразие фаз — практически все типы простых и сложных эндогенных депрессий и маний. При атипичном варианте МДП в фазах могут наблюдаться и аффективно-бредовые расстройства.

При циклотимическом варианте преобладают (до 70%) депрессивные фазы с отчетливой выраженностью всех компонентов депрессивной триады. Депрессия с явлениями навязчивости и ипохондрические небредовые депрессии составляют лишь 7% фаз циклотимии. При циклотимии практически не наблюдается смешанных состояний и сложных депрессий.

Течение МДП может быть монополярным, т.е. в виде фаз одного типа, и биполярным, когда различным образом сочетаются депрессивные и маниакальные фазы. Директивные фазы в течении МДП могут быть строго очерченными, т.е. заканчиваться интермиссиями. Однако достаточно часто наблюдается течение в виде «сдвоенных», «строенных» фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния сменяют друг друга без светлых промежутков. Одним из вариантов течения МДП является континуальное с непрерывной сменой полярных аффективных фаз. Континуальный тип течения МДП выявляется все чаще, особенно в результате тщательного наблюдения за больными в период интермиссий. Он наблюдается и при циклотимическом, и при психотическом вариантах МДП. Монополярное течение в виде депрессивных фаз является более частым, до 70% случаев по (Е. В. Паничева, 1975). Биполярное течение наблюдается примерно у 19% больных с МДП. Периодические депрессии чаще возникают у женщин, биполярное течение — у мужчин.

Разделение МДП на моно- и биполярные формы в значительной мере условно (J. Angst, 1970 ). На отдаленных этапах болезни при монополярном депрессивном течении могут возникать гипоманиакальные фазы. Монополярное течение чаще встречаются при циклотимии, биполярное — при циклофрении. Средняя продолжительность фаз МДП составляет несколько месяцев, причем депрессивные фазы обычно продолжительнее маниакальных. Не редки фазы, особенно депрессивные, длящиеся более года, иногда несколько лет. Возможны хронические фазы болезни, в большинстве случаев — депрессивные. Возникновение хронических депрессий может наблюдаться после обычных по продолжительности фаз.

Длительность интермиссий также крайне вариабельна. Могут наблюдаться случаи заболевания с первой фазой — в молодом возрасте и повторной — в период инволюции. Возможно частое рецидивирование болезни, особенно на поздних этапах. Установление корреляций между продолжительностью фаз, светлых промежутков и выраженностью и особенностями психопатологической структуры элективных расстройств в них представляется достаточно затруднительным. Фазы МДП, особенно на начальных стадиях заболевания, могут провоцироваться экзогенными факторами. Однако более типичным для МДП является аутохтонное возникновение фазовых состояний. Менее типичной, хотя и возможной, является провоцируемость всех или большей части фаз в течении МДП. Одной из особенностей течения МДП является сезонная предпочтительность возникновения аффективных фаз. Хотя это свойство не является исключительной принадлежностью МДП, оно достаточно часто наблюдается при приступообразном течении шизофрении.

Благоприятное прогностические предпосылки при МДП были отмечены еще Крепелином как один из критериев диагностики этого заболевания. При многолетнем течении МДП создающееся иногда впечатление изменения склада личности связано, по-видимому, с тем, что в периодах интермиссий сохраняются хронические субдепрессии или же наблюдается часто возникающие стертые субдепрессивные фазы.

Единства мнений в отношении этиопатогенеза МДП в настоящее время не существует, также как нет единого мнения о распространенности МДП.

По данным различных исследователей, расхождения в частоте МДП отражают диагностические разногласия и различие взглядов на границы этого заболевания. По данным Е.В.Паничевой (1975), распространенность МДП составляет 0,45 случая на 1000 населения. Эти результаты основаны на диагностике МДП у больных лишь с чисто аффективными фазами. По данным других авторов (Y.Angst 1966, Y.Angs,C. Perris 1968 и ДР.) частота выявления МДП выше в несколько раз. По данным В.Г.Ротштейна (1977), при сплошном обследовании отдельных районов в нескольких городах СССР выявлено 0,7 случав МДП на 1000 населения, Женщины заболевают МДП чаще, чем мужчины (не менее чем в 2 раза). Заболевание может начаться в любом возрасте (от детского до старческого). Более типичным считается начало в зрелом и пожилом возрасте.

В данном учебном пособии излагался вопросы психопатологии и клиники МДП зрелого возраста. Особенности МДП у детей и подростков освещаются в курсе детской психиатрии, у больных позднего возраста — в разделе пособия, посвященном психическим заболеваниям данной возрастной группы.

МДП приходиться дифференцировать с шизофренией, инволюционной меланхолией, психогенными депрессиями и эндоформными органическими психозами. Труднее всего отграничить МДП от шизофрении. Помимо разницы во взглядах на границы обоих заболеваний, сложности дифференциальной диагностики зависят от того, что при рекуррентной шизофрении изменения личности заметны лишь при длительном течении заболевания, а клиническая картина ее приступов практически неотличима от фаз МДП. Однако в ряде случаев предположение о диагнозе шизофрении может быть высказано достаточно рано.

Следует обратить внимание на ряд особенностей психопатологии и клиники маниакально-депрессивного психоза, дающих основание заподозрить наличие процессуального заболевания еще при отсутствии заметных личностных изменений. Одним из таких признаков является раннее начало аффективного заболевания. Возникновение первых депрессивных или маниакальных фаз в детском и подростковом возрасте может указывать на развитие в будущем более сложных, атипичных аффективных или аффективно-бредовых состояний и присоединение негативных шизофренических изменений.

Более типичным для маниакально-депрессивного психоза является дебют заболевания в виде депрессивных фаз. Начало заболевания с маниакальных состояний часто свидетельствует о менее благоприятном прогнозе. Достаточно часто при маниакальном дебюте болезни в дальнейших аффективных фазах возникают признаки атипии в виде интерпретативного или чувственного бреда, галлюцинаторных расстройств, проявлений синдрома Кандинского, т.е., по сути дела, речь к таких случаях может и об аффективно-бредовых приступах шизофрении. На стадии развития атипичных аффективных состояний обычно удается обнаружить определенные негативные признаки. Дебют МДП в виде маний часто является признаком, свидетельствующим о возможности возникновения в последующем течении сдвоенных или строенных аффективных фаз или о переходе к континуальному течению. Течение по типу continua явно коррелирует с менее благополучным прогнозом — возможностью личностных изменений и усложнения аффективных состояний за счет различного рода «добавочной» симптоматики, т.е. дает основания заподозрить достаточно рано процессуальный характер заболевания.

Более типичным для МДП является аутохтонное развитие фаз. Первые фазы достаточно часто провоцируются. Однако, если имеет место провоцируемость нескольких фаз у одного больного, особенно при достаточно остром характере развития аффективных состояний, можно со значительной долей вероятности предпологать возможность развития в будущем эндогенного процесса.

Определенное дифференциально-диагностическое значение уже на ранних стадиях заболевания может иметь инвертированный характер суточных колебаний настроения, а также такая особенность маниакальных состояний, как идеаторная спутанность.

Все приведенные дифференциально-диагностические признаки не являются абсолютными, они не дают прямых оснований к

постановке диагноза шизофрения, а могут лишь свидетельствовать о тенденции дальнейшего развития заболевания. Однако врачу следует обращать на них внимание, особенно при сочетании у одного больного нескольких из них.

О сложности дифференциальной диагностики МДП и шизофрении, а также, по-видимому, об известной относительности их жесткого нозологического разграничения свидетельствует изложенное выше. Этим объясняется такие оживление интереса к проблеме так называемых шизоаффективных психозов, различным образом объединяющих признаки этих эндогенных заболеваний.

При всех очевидных трудностях дифференцирования МДП от шизофрении при постановке диагноза следует учитывать всю совокупность данных анамнеза, структуру фазы или приступа, а также динамику личностных особенностей в течение заболевания. Обнаружение персекуторного бреда, идей воздействия, проявлений синдрома Кандинского делает несомненным диагноз шизофрении. Он может быть с уверенностью поставлен также в случаях обнаружения после повторных приступов заболевания нарастающих отчетливо изменений личности. Для МДП типичным является отсутствие изменений личности даже при многолетнем течении заболевания и большом числе аффективных фаз.

Говоря о дифференциальной диагностике МДП, необходимо остановиться на вопросе о так называемой инволюционной меланхолии. Нозологическая самостоятельность затяжных тревожных депрессий, впервые развивающихся в позднем возрасте, до настоящего времени остается спорной. Имеется достаточно много оснований считать инволюционную меланхолию поздними депрессивными фазами МДП или поздними манифестами приступообразно текущей шизофрении. Вместе с тем случаи, обозначаемые как инволюционная меланхолия, имеют свои психопатологические и клинические особенности, позволяющие предполагать их нозологическую самостоятельность. Возникают эти депрессии чаще у женщин. Началу депрессии предшествуют обычно провоцирующие факторы (болезнь, смерть родственников, наступление одиночества). В некоторых случаях провоцирующим моментом может служить резкое изменение жизненного стереотипа (получение новой квартиры, переезд на новое место жительства). Дебют депрессии чаще растянут; с самого начала депрессии у больного отмечается тревожность. Постепенно нарастает интенсивность компонента тревоги, и состояние приобретает вид ажитированной меланхолии. Больные стонут, охают, выражена тревожная вербигерация. Выражение лица пациента тревожное. Двигательное и идеаторное возбуждение достигает большой интенсивности. Больные суетливы, мечутся, перебирают пальцы рук. Часто отмечаются акты самоповреждения (рвут волосы, царапают лицо, бьются головой о кровать, выдирают ногти). По сути дела, эта картина является моделью ажитированной меланхолии.

Характерной особенностью является усиление тревоги и ажитации при переменах окружающей обстановки — переводе в другую палату, вызова в кабинет врача и т.п. (E.Kraepelin 1896) что говорит о своеобразном нарушении адаптации. При инволюционной меланхолии характерны бредовые идеи осуждения, идеи самообвинения менее выражены. Частой особенностью является меланхолический бред Котара, проявляющийся у этих больных обычно в виде бреда бессмертия и вечных мучений, а также в виде ипохондрически-нигилистического бреда. Характерно ожидание наказания, страшной кары («закопают по шею в землю», «выбросят на улицу» И т.п.). Для инволюционной меланхолии свойственны идеи гибели и уничтожения семьи и соответствующие по фабуле этим идеям вербальные иллюзии и истинные слуховые галлюцинации. Возбуждение больных чаще усиливается вечером, иногда же оно постоянно.

При соответствующем лечении (см. ниже) или спонтанно с течением времени напряженность аффекта спадает, уменьшаются внешние признаки ажитации. Однако особенностью этих депрессий является отсутствие курабельности. Выздоровления даже при современной терапии практически не наблюдается.

После формирования тревожно-бредовой депрессии наступает относительная стабилизация клинической картины, которая обнаруживает все более выраженную тенденцию к стереотипизации и застыванию ее отдельных проявлений (аффективных, бредовых, двигательных). Больные все время повторяют одни и те же движения, выражающие страх и тревогу.

После стабилизации состояния начинается постепенная редукция болезненных проявлений, уменьшается интенсивность аффективных расстройств, ослабевает тревога и страх и все более заметными становятся подавленность, безразличие, апатия и отвращение к жизни. Проявления двигательной ажитации становятся все более стереотипными, все менее аффективно насыщенными.

Постепенно развивается своеобразное состояние психической слабости с постоянно угнетенным настроением, уменьшением эмоциональной отзывчивости, снижением психической активности и уровня психической деятельности. Р.Е. Люстерник (1927, 1928) писал о «застывании психической жизни на очень суженном базисе».

Своеобразие этих тяжелых, затяжных форм инвалюционной меланхолии позволяет, как мы отмечали выше, говорить о принадлежности их к группе инволюционных психозов.

Некоторые особенности этих случаев (психогенная провокация, отчетливая психогенная окраска переживаний) дает основание рассматривать их как реактивные психические проявления, возникающие на «патологически измененной почве» (С.Г. Жислин, 1965).

До настоящего времени вопрос о нозологической самостоятельности этих аффективных заболеваний позднего возраста нельзя считать окончательно решенным. Достаточно часто возникает необходимость дифференцировать МДП с психогенными (реактивными) депрессиями. В отличие от реактивных депрессий при МДП с психогенной провокацией психотравмирующая ситуация находит отражение в картине депрессии лишь в начале фазы, развивающаяся в дальнейшем депрессия носит черты эндогенной: появляются признаки витальности, суточные колебания, признаки депрессивной деперсонализации и т.д. В дальнейшем болезнь протекает с особенностями, свойственными МДП и изложенными выше.

Значительные затруднения в ряде случаев вызывает адекватная нозологическая диагностика эндоформных депрессий органической природы их отграничения их от депрессивных фаз МДП. Структура эндоформных сосудистых депрессий на определенных стадиях их развития может быть практически неотличимой от фаз МДП. В случаях депрессий артериосклеротической природы имеется «сосудистый» анамнез — головные боли, шум в голове, головокружения, повышенная психическая и физическая истощаемость, снижение уровня суждений и критики, ослабление памяти, проявления слабодушия. Эти явления по мере прогрессирования заболевания нарастают и все более отчетливо проявляется снижение по органическому типу.

Следовательно, для диагностики сосудистых депрессий и отграничения от МДП необходимо выявление у больного «сосудистого» анамнеза и признаков органического снижения.

Несколько своеобразное положение в группе аффективных психозов занимают относимые к особым формам маниакально-депрессивного психоза эндореактивные дистимии (H. Weitbrecht,1954). При этой форме заболевания обнаруживаются черты сходства и различия с типичным МДП. Эндореактивные дистимии возникает чаще у лиц эмоционально лабильных, легко истощающихся, сензитивных, склонных к затяжным депрессивным реакциям. Дебюту болезни обычно предшествует соматическое истощение, дистрофия или затянувшееся выздоровление после инфекционного заболевания. В анамнезе больных отсутствуют очерченные маниакальные или депрессивные фазы. Депрессия, как правило, начинается в возрасте после 40 лет и развивается постепенно. Основным содержанием депрессии в течение длительного времени, а иногда на протяжении всей фазы является психотравмирующая ситуация. В клинической картине фаз эндореактивных дистимий сочетаются относительно стертые симптомы депрессии с выраженными вегетативными расстройствами и жалобами ипохондрического характера. Для этих больных характерна угрюмая раздражительность без признаков витальной тоски. Идеи самообвинения им несвойственны. Настроение может быть определено как дисфорическое. В ряде случаев отмечаются истерические проявления в виде демонстративности поведения, театральности.

Постепенно интенсивность «реактивного» радикала несколько уменьшается, депрессия «витализуется», могут возникнуть суточные колебания настроения, проявления депрессивной анестезии. Эндореактивные дистимии продолжаются более года, иногда несколько лет, заканчиваются медленно. Мнение о нозологической самостоятельности эндореактивной дистимии вряд ли оправдано.

Учитывая клинические и генетические данные, их можно частично отнести к проявлениям циркулярных депрессий в позднем возрасте. В некоторых случаях эндореактивные дистимии обнаруживают значительную близость к шизофрении. Более оправдано их отнесение к промежуточным вариантам эндогенных психозов с важной ролью конституциональной почвы, т.е. к так называемой группе шизоаффективных психозов. Однако соображения о нозологической принадлежности данных депрессий достаточно спорны. Более важным является изучение их клинико-психопатологического своеобразия, необходимое для психиатрической практики.

К особым формам аффективных психозов могут быть отнесены также описанные Kielholz депрессии истощения. Они во многом сходны с клиникой и, по-видимому, патогенезом эндореактивных дистимии. В отличие от последних возникновению депрессий истощения предшествуют гораздо более тяжелые, иногда хронические истощающие сомато- и психогенные вредности. Отпечаток вредности очень значителен и в течение длительного времени может скрывать аффективный радикал.

Депрессии истощения крайне затяжные и даже при выявлении признаков депрессии постоянно характеризуются большим удельным весом соматовегетативных расстройств, своеобразным астеническим компонентом. В отношении их нозологической принадлежности представляются вероятными те же соображения, что и в отношении эндореактивных дистимии.

При описании группы аффективных психозов необходимо обратить особое внимание на проблему ларвированных депрессий, которая является одной из наиболее сложных и актуальных в теоретическом и практическом отношении проблем современной психиатрии.

К ларвироранным, маскированным, скрытым или, как их часто называют в настоящее время, соматизированным депрессиям относят состояния, в которых проявления депрессии скрыты за «фасадом» разнообразной соматовегетативной симптоматики. Своевременная диагностика этих состояний в значительной мере затруднена, так как нередко создается впечатление наличия соматического заболевания. Больные обычно обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, длительное время безуспешно обследуются и лечатся в соответствующих учреждениях, где иногда предпринимаются различного рода серьезные вмешательства. При этом врачи общего профиля не обращают должного внимания на пониженное настроение больных, их высказывания о тяжести соматического отпадания и безуспешности терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить; более того, эти жалобы врачи обычно связывает с тяжестью основного заболевания. В то же время суицидальная опасность таких депрессий очень велика. Трудности диагностики связаны с тем, что период лечения у различных специалистов может растягиваться на длительное время, достигая иногда 5-8 лет, причем интенсивность депрессии в течение этого времени, как правило, значительно нарастает. Как отмечали Lopez Ibor (1972, 1973), Кильхольц (1982), в настоящее время суицидальные попытки предпринимаются в непсихиатрических стационарах значительно чаще, чем в психиатрических. Последующее изучение историй болезни показывает, что у больных имели место ларвированные депрессии. Несвоевременная их диагностика связана, прежде всего с тем, что врачи различных специальностей недостаточно знакомы с клиникой ларвированных депрессий. В связи с этим возникла необходимость включения в курс усовершенствования врачей-интернистов вопросов клинической психиатрии (в том числе и клиники ларвированных депрессий). Трудности диагностики ларвированных депрессий связаны также с тем, что больные обычно не жалуются на подавленное настроение, а обращаются с жалобами на различного рода соматические проявления. Они неохотно обращаются к психиатрам даже тогда, когда возникает предположение о наличии психического заболевания. В некоторых случаях и врачи-психиатры не могут исключить наличие соматического заболевания или же склонны давать подавленному настроению больных чисто психологическое объяснение, связывая его с трудностью диагностики и лечения предполагаемого соматического заболевания.

Ларвированные депрессивные состояния описывались ещё в прошлом веке. Falret (1878, 1879) считал их смягченной формой циркулярного психоза. Kahlbaum (1889) отнес эти рудиментарные формы циркулярного психоза к циклотимии. На соматические симптомы у больных с маниями и меланхолиями указывали Pinel и Esquirol. Я.А.Анфимов (1899) называл ларвированные депрессивные состояния периодической ленью. С.В.Каннабих (1914) отнес эти состояния к циклотимии, обозначив их как «эквиваленты депрессивного приступа». Терапевт Д.Д.Плетнев (1927), описывая больных с периодически возникающим ожирением, указывал на то, что ожирение является не сопутствующим, а основным проявлением депрессии. Он обозначил эти состояния как соматическую циклотимию. В литературе можно встретить и другие названия ларвированных депрессий: циклосомия (Е.Е.Краснушкин, 1960), аффективно-депрессивный эквивалент (Ю.В.Каннабих, 1914), соматический эквивалент (Т. А. Невзорова, 1962,1965), аффективный эквивалент, депрессия без депрессии, тимопатический эквивалент, психовегетативный синдром и т.д.

В последние годы число исследований, посвященных изучению ларвированных депрессий, значительно возросло. Намечается тенденция к расширению круга расстройств, описываемых в качестве так называемых «фасадных» симптомов. Помимо соматовегетативных проявлений к ним относят также разнообразные расстройства влечений и аномалии поведения (В. Ф. Десятников, 1965, 1981 и др.). Kielholz (1972,1973) лишь ограничивает круг этих депрессий состояниями, где на передний план выступают соматические симптомы. Подобной точки зрения придерживается также А.К.Ануфриев (1978).

Лавированные депрессии крайне полиморфны, что относится как к проявлениям соматовегетативного «фасада», так и к аффективному радикалу, выраженному субдепрессиями различной структуры. В качестве соматовегетативных проявлений при них могут наблюдаться расстройства сна, изменения массы тела, неприятные ощущения в голове, головные боли, мигрени, меньероподобный синдром, невралгии и миозиты, люмбаго, брахиалгии, феморалгии, тригеминальные боли, чувство онемения и похолодания в какой-то части тела, боли или неприятные ощущения в области сердца, различные аритмии, изменение цифр артериального давления с развитием в некоторых случаях сосудистых кризов, а также различные нарушения со стороны зрения — мерцание перед глазами, светящиеся круги, цветные искры, преходящий нистагм или диплопия, блефароспазм, ухудшение зрения, не поддающееся обычной коррекции, и различного рода аллергические проявления, включающие дерматиты, экзему и даже, по некоторым описаниям, приступы бронхиальной астмы. В качестве так называемых «фасадных» симптомов описываются также утренняя и дневная рвота, акатизия, сухость во рту, шум и звон в ушах, разнообразные боли и неприятные ощущения в брюшной полости, колиты и гастриты, импотенция. Как показывает это достаточно обширное, но далеко не полное (исчерпывающее) перечисление, «маски» ларвированных депрессий могут быть бесконечно разнообразными.

Многообразие симптомов указывает на то, что больные с ларвированными депрессивными состояниями могут встретиться в практике врачей многих специальностей (Peters, Halzel 1971). К педиатрам могут обратиться больные с жалобами на головные боли и боли в животе. При этом дети иногда жалуются на чувство усталости, плохой сон, исчезновение способности радоваться жизни, ухудшение успеваемости, трудности в принятии решения (если речь идет о детях старшего возраста). Диагноз соматического заболевания, который мог бы объяснить подобные жалобы, обычно поставить не удается. Невропатологи и нейрохирурги принимают больных, страдающих головными болями, которые иногда вызывают подозрение на наличие опухоли мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей. К терапевтам обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленного сердцебиения, тахикардии, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после терапии антидепрессантами. В практике терапевтов могут встречаться «маски» в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, псевдотиреотоксических состояний. К хирургам могут обращаться больные с жалобами на боли и неприятные общения в брюшной полости. В некоторых случаях почти полностью имитируется картина «острого живота», что может приводить к неоправданным оперативным вмешательствам. Псевдотиреотоксические состояния иногда с небольшим увеличением щитовидной железы и повышением основного обмена встречаются в практике хирургов и также могут служить причиной оперативных вмешательств. К гинекологам обращаются пациенты с различного рода дисменореями и болями в области придатков, к дерматологам — с экземами, дерматозами. Больные с ларвированными депрессиями, обращающиеся к оториноларингологам, жалуются на боли в ушах или ощущения «закладывания», на нарушение глотания, хрипоту или ощущения «кома в горле», неопределенные невралгии в области рта и глотки. К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, появлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с ларвированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера, что может приводить к экстракции зубов, после чего боли не исчезает.

Это далеко не полное перечисление достаточно ярко свидетельствует как о многообразии депрессивных «масок», так и о трудностях, возникающих при их диагностике.

Для врачей-психиатров важным является указание ряда авторов на то, что подозрение на ларвированные депрессии должны вызывать все виды наркоманий, периодически возникающие невротические расстройства, различного рода нарушения поведения в детском и подростковом возрасте (Fonseca, 1963 и др.).

Выраженный полиморфизм ларвированных депрессий крайне осложняет попытки создания их классификации. В отечественной литературе вопросам классификации ларвированных депрессий посвящены работы Т.А.Невзоровой (1962, 1964, 1965), Т.А. Хвиливицкого (1957, 1965), А.К.Ануфриева (1968), В.Ф.Десятникова (1965, 1981), Т.А.Невзоровой и Ю.З.Дробижева (1962). Однако до настоящего времени единой классификации ларвированных депрессий не существует, что в значительной мере связано с неоднородностью подхода к ее создание.

Важной особенностью ларвированных депрессий, помогающей обычно в постановке диагноза, является то, что проявления соматовегетативного «фасада» обычно не укладываются полностью в рамки того заболевания, которое они имитируют, и врачи непсихиатрических специальностей, как правило, отмечают этот факт, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемого соматического страдания. На данный факт следует обратить особое внимание, так как он обычно заставляет заподозрить наличие ларвированной депрессии.

Основные трудности при диагностике скрытых депрессий заключаются прежде всего в обнаружении собственно аффективных нарушений. Врач-психиатр должен уметь выявить различные признаки гипотимии, имеющиеся в структуре состояния. Следует обратить внимание на легкую угнетенность, неспособность радоваться жизни, затруднения в общении с окружающими, стремление к уединению, ограничение контактов, снижение прежней энергии и активности, трудность в принятии решений, беспокойство, «нервность» (иногда с чувством страха), обилие разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, расстройства витальных функций — нарушение сна (в виде сокращения продолжительности или раннего пробуждения), снижение аппетита, потенции, похудание, нарушения менструального цикла, а также суточные колебания аффекта и соматовегетативных расстройств (ухудшение чаще вечером).

При изучении течения заболевания диагностическими критериями могут служить периодичность появления соматовегетативных и психических расстройств, наличие в анамнезе неясных соматических нарушений, стертых, классических депрессивных или маниакальных фаз, спонтанность возникновения и исчезновения приступов заболевания, сезонное возникновение приступов болезни.

При диагностике ларвированных депрессий большую помощь могут оказать данные об отсутствии эффекта от соматической терапии и положительная реакция на терапию антидепрессантами. Касаясь вопроса о нозологической принадлежности ларвированных депрессий, следует напомнить выходившие ранее работы авторов, относящих эти случаи к периодической меланхолии или циклотимии. В настоящее время ларвированные депрессии описываются в рамках эндогенной аффективной патологии. Имеется точка зрения, что данные состояния могут быть причислены к группе неврозов (В.Н.Мясищев, 1960, 1963). А.К. Ануфриев (1978) считает, что вегетативные депрессии Лемке, эндореактивные дистимии Вейтбрехта и ранние стадии депрессии истощения Кильхольца являются ларвированными депрессивными состояниями. Все эти варианты ларвированных депрессий следует относить к эндогенным психозам, протекающим фазно.

При циклотимии ларвированные депрессии чаще возникают в рамках монополярного депрессивного типа течения. В этих случаях ларвированные депрессии могут повторяться по типу «клише», с определенной сезонной заинтересованностью. Возможны случаи, когда при циклотимии чередуются фазы в форме ларвированных депрессий с фазами, протекающими как обычные субдепрессивные состояния. При циклотимическом течении ларвированные депрессивные состояния могут возникать и в рамках биполярного течения, хотя эти случаи наблюдаются несколько реже.

При более тяжелых, так называемых «психотических» вариантах маниакально -депрессивного психоза ларвированные депрессивные состояния могут сочетаться с фазами, в которых депрессии переходят от ларвированных субдепрессий к массвным витальным с аффектом тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями.

При шизоаффективных психозах и шизофрении в течении заболевания могут сочетаться более легкие приступообразные состояния, протекающие с картиной ларвированных депрессий с приступами в виде массивных депрессий или аффективно-бредовых состояний. Особенностью соматовегетативного «фасада» в этих случаях является значительный удельный вес сенестопатий, а такие возможны состояния с нигилистическим бредом Котара (А.К.Ануфриев, 1978).

Как уже указывалось выше, характерной особенностью ларвированных депрессий является их затяжное течение. В рамках одной фазы или приступа эти состояния могут не претерпевать значительной динамики, оставаясь на уровне ларвированной субдепрессии. Достаточно часто происходит постепенное углубление аффективного радикала состояния с появлением чувства тоски и тревоги, аффектом отчаяния, суицидальными мыслями и попытками. При увеличении интенсивности депрессии в некоторых случаях происходит ее «очищение» от соматовегетативного «фасада», но более характерным является одновременное усиление интенсивности соматовегетативных и аффективных проявлений. При этом происходит видоизменение психопатологической структуры как соматовегетативного, так и аффективного компонента состояния. С вопросами динамики ларвированных депрессий можно ознакомиться в работе А.К.Ануфриева (1978).

В отношении терапии ларвированных депрессий трудно привести исчерпывающие рекомендации. Обычно применяются разнообразные сочетания антидепрессантов с нейролептиками, в некоторых случаях с транквилизаторами. Лучшим средством из группы нейролептиков, которое может быть рекомендовано для терапии ларвированных депрессий, является терален, но применение его в настоящее время резко ограничено из-за недостатка или отсутствия препарата. Дозы применяемых средств и методы их введения должны варьировать с учетом особенностей конкретных случаев. Принимая во внимание тенденцию ларвированных депрессий к затяжному течению, следует по возможности принимать меры для преодоления намечающейся резистентности к терапии. К сожалению, в этом отношении затруднительно дать определенные терапевтические рекомендации. При наблюдении за больным с ларвированными депрессиями и при их лечении следует учитывать возможность постепенного или острого усиления интенсивности депрессивного радикала, появление суицидальных мыслей и раптоидных состояний. При возникновении подобных состояний больные должны быть немедленно направлены в стационар.

В преобладающем большинстве случаев больные с ларвированными депрессиями лечатся амбулаторно и, как отмечено выше, длительное время наблюдаются в непсихиатрических учреждениях. В связи с этим важной организационной мерой, которая может обеспечить адекватное лечение большего контингента больных с ларвированными депрессиями и привести к уменьшению суицидальной опасности этих состояний, следует признать введение штатной должности психиатра в непсихиатрических стационарах и поликлиниках.

Вообще при лечении аффективных психических заболеваний необходимо учитывать многие факторы — характер состояния (депрессивное или маниакальное), его интенсивность, особенности психопатологической структуры, возраст больных.

При меланхолических депрессиях с развитой депрессивной триадой могут быть рекомендованы препараты, сочетающие тимоаналептическое действие со стимулирующим эффектом ( мелипрамин, пиразидол, анафранил ), Дозы должны повышаться быстро и быть достаточно высокими. При обратном развитии депрессии под влиянием терапии в первую очередь может наступить редукция двигательного торможения, обратная динамика аффективных расстройств происходит позже. Это создает повышенную опасность суицидов, что делает необходимым усиленный надзор за такими больными. При необходимости антидепрессанты комбинируется с нейролептиками (стелазин, френолон,) в малых и средних дозах и с транквилизаторами.

При циклотимических депрессиях той же структуры показаны те же препараты, но в меньших дозах. При лечении тревожных депрессий применяется антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин и др.). При необходимости антидепрессанты сочетаются с другими препаратами (чаще тизерцин). В случаях меланхолических раптусов показана электросудорожная терапия. Депрессии с тревогой и бредом лечатся антидепрессантами с седативным аффектом в сочетании с инъекциями больших нейролептиков.

Не ставя перед собой задачу подробного освещения терапии депрессивных состояний, что невозможно из-за малого объема учебного пособия, хотелось бы указать на некоторые практически важные моменты. Значительные трудности создаются при терапии затяжных терапевтически резистентных депрессий. При отсутствии эффекта от терапии в течение месяца достаточно обоснованными являются переход на лечение другими препаратами, иной способ их введения (в частности, внутривенно капельный), попытки преодолеть возникающую резистентность зигзагами доз и сочетанием с инсулинотерапией (гипогликемической, а при бредовых депрессиях — коматозной), электросудорожная терапия.

Маниакальные состояния лечатся также с учетом их психопатологических особенностей. При интенсивных маниях рекомендуется внутримышечное введение нейролептиков с седативным (хлорпротиксен, аминазин, тизерцин) или выраженным антипсихотическим действием (галоперидол). Дозы варьируют в зависимости от состояния больного.

I. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии (сообщения 1,2,3)// Журн.невропатол. и психиатр., 1978, №6,8,9. С.857, 1202, 1342.

2.Анфимов Я.А. Периодическая усталость (ленность, апатия) и периодические психозы// 25-летие Общества научной медицины и гигиены при Харьковском университете: Сб.ст.Харьков, 1899, С.37-53.

3. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (обзор литературы)//Журн.невропатол. и психиатр., 1975. С.760-771.

4. Десятников В.Ф.,Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск, 1981. С.240.

5. Каннабих Ю.В. Циклотимия (cyclothymia), ее симптоматология и течение. М., 1914»

6. Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями (избранные труды). М., 1960. С.427-445.

7.Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. М.:Медицина, 1968. С.169.

8. Михайлова Н.М. Клинические особенности аффективных психозов, промежуточных между МДП и приступообразной шизофренией // Журн, невропатол. и психиатр., 1974. №1. С.106-112,

9.Мясищев В.Н. Соотношения психического и соматического при общих и системных неврозах // Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и медицине: Сб.ст. Л., 1963. С.193-205.

10. Невзорова Т.А., Дробижев Ю.З. Соматический эквивалент циркулярного психоза и циклотимии //Сов. мед., 1962, №12, С.45-49.

11. Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Маниакально-депрессивный психоз: Руководство по психиатрии под ред. А.В.Снежневского. М.:Медицина, 1983. Т.I. С.417-456.

12.Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии. Русская клиника, 1927. Т.7. №36. С.496-500.

13. Северный А.А. Клинико-катамнестическое исследование шизоаффективного психоза с благоприятным исходом. Автореф. канд. мед. наук. М., 1980. 18 с.

14. Снежневский А.В. Патология эмоций: Руководство по психиатрии/ Под ред. А.В.Снежневского. М.:Медицина, 1983. Т.1. С.22-29.

15. Тиганов А.С. Аффективные синдромы: Справочник по психиатрии. М.:Медицина, 1974. С.48-52.

16. Хвиливицкий Т.Я. Учение о маниакально-депрессивном психозе, клинике и лечении его атипичных форм // Книга: Вопросы психиатрии в невропатологии. Л., 1957. Т.2. С.80-89.

17. Штернберг Э.Я. Обзор иностранной литературы по маниакально-депрессивному психозу и другим аффективным психозам // Журн. невропатол. и психиатр., 1960. №3. С.354-368.

18. Штернберг Э.Я. Две новые зарубежные монографии об эндогенных аффективных психозах// Журн. невропатол. и психиатр. 1968. №З. С. 461-465.

источник