Анаклитическая депрессия у детей раннего возраста

Автор: Мария Георгиевна Киселева

Отношение специалистов в об­ласти психического здоровья и развития ребенка к концеп­ции проявления депрессии в самом раннем возрасте постоянно менялось в течение последних десятилетий. Еще в 40-х годах прошлого века была обнару­жена и описана клиническая (анаклитическая) депрессия у детей первого года жизни, лишенных связей со взрослым, осуществляющим первичный уход за ре­бенком (Spitz, 1946). Однако в последую­щие годы превалировала теория, предпо­лагающая, что такие дети слишком малы, чтобы испытывать основополагающие эмоции, связанные с депрессией. Таким образом, вообще исключалась возмож­ность проявления клинической депрес­сии в дошкольном возрасте (Rie, 1966) Но последние исследования в области базового эмоционального развития че­ловека опровергли данное утверждение, продемонстрировав эмоциональную раз­витость детей до трех лет, ранее не признаваемую исследователями (Shonkoff, Phillips, 2000). Получение эмпирических данных для обоснования и описания кли­нического депрессивного синдрома у де­тей первого года жизни и детей до трех лет, остается крайне сложной задачей.

Чтобы выяснить, может ли депрессия развиться в таком раннем возрасте, и как она может проявляться, необходимо по­нимать нормативную траекторию ран­него эмоционального развития. Норма­тивное эмоциональное развитие – это те рамки, которые помогут оценить вариа­ции ранних эмоциональных пережива­ний и проявлений. Еще в начале ХХ века Дарвин предполагал, основываясь на на­блюдениях за выражением лица, что не­которые базовые эмоции присутствуют у человека уже с момента рождения. В по­следующие годы эмпирические исследо­вания подтвердили эту гипотезу (Izard, Malatesta, 1987). Но, несмотря на эти от­крытия, достаточный массив эмпирических данных, необходимых, чтобы очертить траекторию раннего эмоцио­нального развития, появился лишь к кон­цу 1980-х годов. В последние десятилетия появились данные о том, как дети осозна­ют и выражают отдельные простые эмо­ции, как у них развивается способность регулировать эмоциональные реакции, понимать причины и последствия эмо­ций, а также испытывать более сложные, комплексные эмоции (Saarni, 1999). Эти данные предоставили ученым возмож­ность проиллюстрировать то, что эмо­циональная компетенция развивается у человека в более раннем возрасте, чем считалось. Однако многие детали того, когда и как разворачивается эмоциональ­ное развитие в течение первого года жиз­ни и в дошкольном возрасте, остаются недостаточно изученными. Дальнейшее изучение этой ранней траектории может иметь ключевое значение для распозна­вания случаев депрессии и особенностей ее развития в раннем возрасте.

Задача выявления депрессии на са­мом раннем возможном этапе развития ребенка может иметь весьма существен­ное значение с точки зрения здравоох­ранения, не только потому, что облегче­ние страданий ребенка – это достойное и важное дело, но и потому, что ран­нее вмешательство может дать так на­зываемое «окно возможностей» для большего терапевтического эффекта. Исключительная действенность ранне­го вмешательства в дошкольном возра­сте была подтверждена в отношении нескольких специфических детских психических расстройств, в частности, заболеваний аутистического спектра и расстройств социального поведения (Dawson et al., 2003). Раннее вмешатель­ство может иметь особое значение при депрессии, принимая во внимание дале­ко не оптимальные реакции на лечение и высокую степень сопротивляемости терапии, которая проявляется у детей более старшего возраста, страдающих депрес­сией (Kennard et al., 2006). По этим при­чинам, а также исходя из клинических наблюдений за депрессивным аффектом на ранних этапах развития ребенка, де­прессия считается таким расстройством, при котором как можно более раннее вы­явление является перспективным с точки зрения общественного здравоохранения, а, значит, является достойным предметом научного исследования.

Центральным при исследовании де­прессии с ранним началом или, шире, расстройств настроения, является вопрос – можно ли выявить вариации в паттер­нах эмоционального развития. Эта об­ласть исследований важна не только для выявления возрастных проявлений рас­стройств настроения с ранним началом, но, что даже более существенно с клини­ческой точки зрения, для определения потенциальных возрастных мишеней для раннего вмешательства. Признание того факта, что эмоциональная компе­тентность развивается у ребенка раньше, чем было принято считать, и что она бы­стро растет в период до года, и позднее – в дошкольном возрасте ведет к предпо­ложению, что отклонения или вариации в этой области, возможно, связаны с ран­ним началом проявления расстройств настроения. Следовательно, их необхо­димо изучать.

Чарльз Дарвин первым предположил, что человек рождается со способностью выражать ограниченный спектр отдельных простых эмоций. Позднее психолог Кэррол Айзард (Carrol Izard) – специа­лист по развитию и его коллеги собрали эмпирические данные, подтверждающие, что дети до года демонстрируют кон­кретные дискретные выражения лица, со­ответствующие событиям, созданным для того, чтобы вызвать определенные эмо­циональные состояния (Izard, Malatesta, 1980). Нормативное развитие таких эмо­ций, как грусть и радость, также имеет от­ношение к развитию депрессии в возра­сте до года. Группа ученых (Shiuer, Izard, Hembree,1986) показали, что выражение грусти можно с четкостью и уверенно­стью отличить от других отрицатель­ных эмоций у ребенка уже к возрасту двух месяцев. Позднее, к шести месяцам, грустное выражение лица появляется у ребенка как реакция на события, вы­зывающие грусть, или одновременно с ними (Shiuer, Izard, Hembree,1986). Ана­логично другие исследования показа­ли, что дети демонстрируют дискретное выражение грусти на лице уже в 6–8 ме­сяцев. Что касается более дифференцированного выражения эмоций, включа­ющего в себя более тонкие и сложные проявления, то таковые наблюдаются у ребенка уже после года (Demos, 1986). Полученные результаты, показывающие, что человек способен испытывать груст­ные или радостные переживания в тече­ние первых шести месяцев жизни, гово­рят о том, что депрессивные аффекты, видимо, также возможны на этой ранней стадии развития ребенка. Тем не менее, как будет отмечено ниже, за исключени­ем убедительных клинических наблюде­ний на данном этапе у нас отсутствуют эмпирические данные для того, чтобы однозначно утверждать, бывает депрес­сия на первом году жизни или нет.

По понятным причинам гораздо больше эмпирических данных имеется об эмоциональных выражениях грусти и радости, равно как и распознавании этих и более сложных чувств, таких как, чувство вины, в более старшем – до­школьном возрасте. Один из изучаемых вопросов: начинают ли дети дошколь­ного возраста, страдающие депресси­ей, раньше осознавать и давать название отрицательным эмоциям, по сравнению с детьми, не страдающими депрессией. Результаты исследований продемонстри­ровали, что дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, с большей го­товностью распознают выражение гру­сти на женском лице, чем дети из контр­ольной группы. Эти данные говорят о том, что способность распознавать и определять отрицательные эмоции, в частности грусть, может развиваться быстрее у детей дошкольного возраста, которые испытывают депрессию. Важно провести целенаправленные дополни­тельные исследования по этому вопросу.

Современные исследования депрес­сии у детей в дошкольном возрасте сос­редоточены на изучении развития более сложных эмоций, в частности, чувства вины и стыда. Группа ученых (Kochanska et al., 2002) показали, что дети понимают переживание вины уже в трехлетнем возрасте. В свете этого открытия мы предпо­ложили, что дошкольники, страдающие депрессией, как и люди более старшего возраста в этом состоянии, испытывают более глубокое чувство вины, чем здо­ровые дети. Для оценки глубины чувст­ва вины у детей дошкольного возраста были использованы две качественно раз­ные методики. В первом случае исполь­зовался отчет родителей под названием «Мой ребенок» о том, насколько ребенок склонен демонстрировать чувство вины и предпринимать какие-либо действия, чтобы исправить породившую его ситуа­цию (Kochanska, 2002).

Полученные данные продемонстри­ровали, что дети, страдающие депресси­ей, испытывают более сильное чувство вины, чем дети более младшего возраста из нескольких контрольных групп, включая детей, страдающих расстройствами социального поведения, перечисленны­ми в «Руководстве по диагностике и ста­тистике психических расстройств» (DSM-IV). Это такие расстройства, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройство поведения, а так­же тревожные расстройства (Luby et al., 2008). Еще одно важное наблюдение – у дошкольников, страдающих депресси­ей, меньше проявлялась тенденция к про­изведению действий для исправления чувства вины. Эти данные свидетельству­ют о том, что чрезмерное чувство вины является центральной чертой депрессии уже в дошкольном периоде, а, значит, на него должны быть направлены методики раннего вмешательства.

Несмотря на достаточное внимание, уделяемое вопросам депрессии у детей первого года жизни, на сегодняшний день нет систематизированных данных, которые позволяли бы сделать вывод о том, возможно ли развитие настояще­го депрессивного синдрома до трехлет­него возраста. Хотя самые первые наблю­дения депрессивного аффекта у детей первого года жизни были сделаны еще в середине 40-х годов прошлого века, когда психоаналитик Рене Шпитц вы­пустил убедительные отчеты о социаль­ном отчуждении, апатии, подавленном настроении, неспособности успешно развиваться у воспитанников казенных учреждений (Spitz, 1946). Автор описы­вает данный синдром как «анаклитиче­скую» депрессию, рассуждая о том, что она, скорее всего, является реакцией ребенка на разлучение со взрослым, осу­ществляющим за ним основной уход. Та­кие дети не могли успешно развиваться даже при наличии адекватного питания и физического ухода, что подтверждало жизненно важное значение эмоциональ­ных элементов ранних отношений ребенок–основной взрослый. Эти выводы убедительно подтверждали наличие де­прессивного аффекта и задержки физи­ческого развития, явно являющихся след­ствием психосоциальной депривации. Несмотря на это, наблюдения Р. Шпитца, теперь считающиеся фундаментальными, не оказали большого влияния на призна­ние возможности развития депрессии с очень ранним началом специалистами традиционной психиатрии.

Через несколько десятилетий после того, как Р. Шпитц опубликовал убеди­тельное описание депрессивного аффек­та у детей первого года жизни, специа­листы в области психологии развития разработали новую системную методи­ку для исследования настроений и аф­фектов у младенцев, чьи матери страда­ют депрессией, то есть принадлежащих к группе гипотетического риска, связанного как с генетическими, так и с психо­логическими факторами (Cohn, Tronick, 1983; Field, Diego, Hernandez-Reif, 2009; Murray, 1992) . Эта группа представляла особый интерес, поскольку пред- и по­слеродовая депрессия у матерей считает­ся фактором риска по целому ряду про­блем развития ребенка (Murray, Sinclair, Cooper, Ducournau, Turner, 1999; Abrams et al., 1995; Adamsom, Frick, 2003; Anokhin et al., 2006; Atkinson et al., 2000; Austin et al., 2005). Депрессия у молодой матери, продолжающаяся дольше обычного по­слеродового синдрома, который прохо­дит сам, приводит к ненадлежащему ухо­ду за ребенком, поскольку мать проявляет меньше чуткости и поддержки (Downey, Coyle, 1990). По наблюдениям, матери, страдающие депрессией, оказываются недостаточно открытыми и отзывчивы­ми, демонстрируют меньше позитивно­го аффекта и даже реже смотрят на своих малышей, чем не страдающие этим мате­ри. Матери, переживающие хроническую депрессию, также дают детям меньше со­циальной стимуляции – меньше дотрагиваются до них, реже играют и меньше разговаривают с ними. По результатам исследований, данные недостатки ухода за ребенком приводят к целому ряду не­гативных эмоциональных последствий и проблем развития, то есть являются су­щественным фактором риска для ребен­ка первого года жизни.

К настоящему времени проведено большое количество исследований, ре­зультаты которых, совпадая, подтвержда­ют, что депрессия у матери, которая при­ходится на первый год жизни ребенка и дошкольный период, может неблаго­приятно воздействовать на его эмоцио­нальное развитие (Downey, Coyle, 1990). Для исследований были разработаны экспериментальные парадигмы, позво­ляющие наблюдать за выражением лица ребенка первого года жизни и его моторной активностью, проявляющимися в результате определенных стимулиру­ющих действий, и систематически оце­нивать эти реакции, делая заключения об эмоциональном состоянии ребен­ка. Многие группы исследователей ис­пользовали «Каменное лицо» (Still Face Paradigm) (Cohn, Tronick, 1983) – лабо­раторный эксперимент, в котором мате­рей просили специально сохранять нейтральное выражение лица, вместо того чтобы реагировать на сигналы ребенка. Эта методика позволяла успешно диф­ференцировать детей из группы риска и контрольной группы.

По наблюдениям исследователей, дети матерей, страдающих депрессией, оказывались менее активными и более замкнутыми, демонстрировали меньше позитивного аффекта при контакте с ма­терью, чем другие дети. Что немаловажно, во время эксперимента «Каменное лицо» такие дети проявляли меньше недоволь­ства, чем дети матерей, не страдающих депрессией. Это говорит о том, что они привыкли к недостаточной открытости и чуткости своих матерей. Эти данные впервые указали на то, что дети первого года жизни чутко реагируют на эмоцио­нальное состояние взрослого, осуществ­ляющего основной уход за ними. Они подтвердили, что межличностное взаимодействие и факторы окружения на раннем этапе могут оказать существен­ное влияние на эмоциональное развитие ребенка, что может иметь значение для психопатологии развития и расстройств настроения.

Анализ результатов нашего исследо­вания, в котором приняли участие 233 диады, (дети с ВПС первого года жизни на стадии хирургического лечения и их матери; средний возраст детей составил 6,61±2,22 месяца), показал, что в группе матерей детей с врожденным пороком сердца (ВПС) в период хирургического лечения (клиническая группа) уровень депрессии составил 19,38±7,18 баллов, а в группе матерей со здоровыми детьми (основная группа) – 11,22±6,23 баллов. В клинической группе 27,1% матерей имели признаки субклинической депрес­сии (более 9 баллов по Шкале депрессии Центра эпидемиологических исследо­ваний – ЦЭС, а 17.7% – выраженной де­прессии (более 25 баллов по ЦЭС) за два дня до хирургической операции на сердце у ребенка. Через две недели после операции в клинической группе 30,04% матерей имели признаки субклиниче­ской депрессии (более 9 баллов по ЦЭС), а 18.22% – выраженной депрессии (более 25 баллов по ЦЭС). Таким образом, видно, что депрессивная симптоматика увели­чивалась после проведенной хирургиче­ской операции. Корреляционный анализ не выявил статистически значимой вза­имосвязи уровня депрессивной симпто­матики до и после операции (Киселева, 2016).

За два дня до операции в клинической группе 48,5% матерей имели высокий уровень ситуативной тревоги, 22,3% – повышенный, через две недели после операции в клинической группе 30,54% матерей имели высокий уровень тревоги, что негативно сказывалось на психологическом функционировании их детей. Уровень тревоги снижался после прове­денной хирургической операции (Кисе­лева, 2016).

Группа исследователей (Abrams et al., 1995) показала, что негативный аффект у ребенка первого года жизни распро­страняется на взаимодействие с други­ми взрослыми (чужими). Однако позднее другие исследования выяснили, что дети матерей, страдающих депрессией, демон­стрируют меньше депрессивных прояв­лений при взаимодействии с другими значимыми взрослыми – воспитатель­ницей или отцом, который депрессией не страдает (Hossain et al., 1994). Иными словами, если у ребенка есть близкие от­ношения с другим взрослым, не страдаю­щим депрессией, эти отношения служат неким буфером, защищающим его от не­гативного воздействия депрессии мате­ри. Эти данные подчеркивают необходи­мость дополнительных благополучных отношений ребенка из группы риска с другими взрослыми.

Современное понимание факторов, влияющих на эмоциональное развитие в течение первого года жизни, основа­но не только на визуальной оценке раз­личий в эмоциональных реакциях (по выражению лица или двигательной ак­тивности), но и на других психологиче­ских маркерах реактивности, таких как мозговая активность или изменения ча­стоты сердечных сокращений. У взро­слых, страдающих депрессией, наблюда­ется энцефалографическая асимметрия (ЭЭГ), в частности, снижение активности в левой лобной доле (Wheeler, Davidson, Tomarken, 1993). Данные большого ко­личества исследований, проведенных на взрослых и на очень маленьких детях, показывают, что функции лобной доли мозга и асимметрия в активации связаны с дискретными эмоциями. В частности, активация правой лобной доли происхо­дит с большей вероятностью при плаче и грусти, тогда как относительно более сильная активация левой лобной доли происходит от радости. Эти данные ука­зывают на потенциально важные нейро­физиологические изменения, связанные с депрессивными эмоциями.

G. Dawson с коллегами выдвинули ги­потезу о том, что индивидуальные разли­чия в активации лобной доли головного мозга у детей, возможно, являются след­ствием жизненного опыта, а не врожден­ных биологических факторов. Некото­рые из этих различий могут быть связаны с той важной ролью, которую родители играют в эмоциональном развитии ре­бенка и выработке у него соответству­ющих навыков: регуляции, экспрессии, распознавания эмоций и др. Эмпири­ческие данные показывают, что у детей первого года жизни во время приятных игровых взаимодействий со взрослы­ми, осуществляющими за ними основ­ной уход, обычно наблюдается большая активация левой фронтальной области. G. Dawson с коллегами обнаружили, что у детей, матери которых страдают де­прессией, нет различий между левосто­ронней и правосторонней активацией фронтальной области. Это говорит о том, что для этих детей, возможно, взаимо­действие с матерью не является особен­но приятным (Dawson et al., 1992). Оста­ется неизвестным, распространяются ли эти изменения на взаимодействие с дру­гими взрослыми, осуществляющими уход за ребенком. Эти данные подтверждают концепцию о том, что социальное взаи­модействие со взрослыми может влиять на фронтальную асимметрию. Они так­же подтверждают важную роль динамики отношений как фактора, определяющего ранние биологические процессы.

На текущий момент крупномасштаб­ных систематических эмпирических ис­следований клинической депрессии у де­тей первого года жизни и до трех лет не проводилось. Несмотря на такой пробел в эмпирических данных, весь коллектив­ный опыт клиницистов и убедительные описания соответствующих случаев по­зволяют говорить о том, что данный син­дром может встречаться у детей до трех лет. На основании имеющихся наблюде­ний диагностические критерии и описа­ния симптомов депрессии, применимые к детям этого возраста, были изложены в альтернативной диагностической сис­теме (принимающей во внимание стадию развития пациента) под названием «Ди­агностическая классификация психиче­ских расстройств и нарушений развития у детей первого года жизни и дошкольни­ков» (уточненная) (Carter A., Briggs, 2004). Эта классификация основана на опыте работы многопрофильной группы кли­ницистов-специалистов по психическо­му здоровью детей первого года жизни и дополнена базой эмпирических дан­ных. Раздел, посвященный депрессии у детей первого года жизни и дошколь­ников, содержит описания симптомов депрессии на различных этапах раннего развития и охватывает две диагностиче­ские категории: глубокая депрессия и не­специфическое депрессивное расстрой­ство (НДР). В эту классификацию также входит категория – «продолжительное чувство утраты/тоски», подразумева­ющая обычно временный депрессив­ный аффект, который может возникнуть в результате потери взрослого, осуществ­ляющего основной уход. Эти категории могут использоваться как удобная струк­тура, с помощью которой клиницисты могли бы определять имеющиеся откло­нения, а также в качестве направления дальнейших эмпирических изысканий.

Первые эмпирические исследования клинических симптомов депрессии у де­тей дошкольного возраста были проведе­ны группой Kashanai с коллегами в 80-е годы прошлого века. Исследователей ин­тересовало, могут ли у детей дошколь­ного возраста проявляться симптомы депрессии, описанные в «Диагностиче­ском и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (третьем издании) (Carter A., Briggs, 2004). Этот вопрос ранее не рассматривался в рам­ках эмпирических исследований. Дан­ная группа ученых предложила описания клинических случаев у детей дошколь­ного возраста, симптомы которых сов­падали с критериями «большого депрес­сивного расстройства» (БДР) по DSM-III (MDD) (Kashanai et al., 1986). Кроме того, они задались вопросом, можно ли выделить дошкольников, страдающих дан­ным расстройством, среди общего на­селения. Выявив некоторое количество дошкольников с тревожными симптома­ми, которые, однако, не совпадали в точ­ности с критериями БДР по DSM-III, они заключили, что, возможно, этим крите­риям требуется доработка в соответствии с возрастными особенностями развития (Kashani, Holcomb, Orvaschel, 1986).

Выводы, сделанные этой группой, вку­пе с данными по аффективным изме­нениям у детей, чьи матери страдают депрессией, подтолкнули ученых Меди­цинского института при Вашингтонском университете к новому исследованию, связанному с детьми дошкольного воз­раста, в рамках программы «Раннее эмо­циональное развитие». Их работа внесла несколько существенных дополнений в существующую методологию. Во-пер­вых, в практику было добавлено соответствующее возрасту структурирован­ное собеседование с ребенком, которое позволяло оценивать симптомы, адап­тированные к соответствующей ста­дии его развития. Например, ангедония описывалась как «неспособность по­лучать удовольствие от занятий и игр» (а не как отсутствие либидо – симптом, который можно легко определить у взро­слого пациента). Кроме того, сравнение проводилось с двумя контрольными груп­пами: здоровой и психиатрической, что­бы установить специфичность симптомов именно для депрессии.

Данные этого исследования явились обоснованием для выделения специфи­ческой и стабильной группы симптомов, которые проявляются у детей от трех до пяти с половиной лет (Luby et al., 2008). Кроме того, основываясь на данных о психиатрическом статусе кровных род­ственников ребенка (прямое и непрямое родство), был сделан вывод, что дети до­школьного возраста, страдающие депрес­сией, происходят из семей, в которых чаще встречались связанные аффективные расстройства, по сравнению с семья­ми из «здоровой» контрольной группы. На основании этих сведений, сообщен­ных родителями, ученые заключили, что очевидно детям в дошкольном периоде депрессия передается в семье, так же, как взрослым и более старшим детям, как это было показано ранее (Jaffee et al., 2002). Тот факт, что склонность к депрессии пе­редается в семье (генетически либо пси­хологически), и наличие группы спе­цифических и стабильных симптомов явились основными аргументами в поль­зу объективного признания психиатри­ческих расстройств. Так пишут в своей работе Robins и Guze (Robins, Guze, 1970).

Исследователи также рассмотрели во­прос о том, проявляют ли дети «замас­кированные» симптомы депрессии, та­кие как соматические недомогания или регресс в развитии. Этот вопрос интере­совал их, поскольку клинически всегда считалось, что маленькие дети не могут демонстрировать «настоящие» симпто­мы депрессии и вместо этого демон­стрируют «замаскированные», но эмпирически это утверждение никогда не исследовалось. Примечательно, что дети дошкольного возраста, участвовавшие в исследовании, гораздо чаще проявляли «настоящие» симптомы по DSM с поправ­кой на возраст, чем «замаскированные» симптомы (Luby et al., 2008). Тем не менее, и «замаскированные» симптомы депрес­сии также чаще встречались в обследуе­мой группе, чем в контрольных группах.

Это наблюдение совпало с более ран­ними данными, касающимися детей школьного возраста, страдающих де­прессией (Carlson, Cantwell, 1980). Тот факт, что у маленьких детей могут проявляться основные симптомы депрессии, и что они проявляются чаще, чем «замаскированные», очень важен. Он говорит о том, что клиницистам следует обра­щать внимание на типичные симптомы, скорректированные по возрасту ребенка, даже у дошкольников.

Это исследование также добавило не­сколько маркеров реальности депрес­сии, проявляющейся уже в дошкольный период. У дошкольников был выявлен признак, указывающий на отклонение – ключевой показатель степени соответ­ствия принятых критериев диагностики для конкретного состояния данному па­циенту в системе DSM. Отклонение слож­но обнаружить у ребенка этого возраста, поскольку у него нет большой необходи­мости действовать в структурированных обстоятельствах, что приводит к неод­нозначности его оценки (Carter, Briggs- Gowan, 2000).

Ученые установили наличие груп­пы специфических и стабильных сим­птомов, похожих на расстройство в семейном анамнезе и факты, свидетель­ствующие о нарушении социализации – важные маркеры наличия психиатри­ческого расстройства и депрессии в до­школьном возрасте. Однако объективные данные предоставляют более высокий уровень научной достоверности. Поэто­му, чтобы подтвердить возможность де­прессии в дошкольном возрасте, ученые интересуются измеряемыми биологиче­скими параметрами в качестве маркеров депрессии. У взрослых однозначно на­блюдаются изменения физиологической реакции на стресс со стороны оси гипо­таламус–гипофиз–кора надпочечников (ГГКН) (Francis et al., 2002). На основании этих данных было показано, что прио­бретенная дисфункция стресс-ответа яв­ляется одним из центральных элементов психопатологии развития и этиологии депрессии. Следуя этому образцу, было проведено исследование стресс-ответа у дошкольников с симптомами депрессии в сравнении с двумя контрольным группа­ми: психиатрической группой, но без де­прессии и здоровой.

Современные исследователи изме­ряли уровень кортизола в слюне перед, во время и после умеренно стрессоген­ного лабораторного задания (Luby et al., 2008). Задание представляло собой экс­периментальную парадигму, рассчитан­ную на то, чтобы вызвать несильный психологический стресс с целью иссле­дования реактивности оси ГГКН у детей, страдающих депрессией, в сравнении с детьми с иными психиатрическими расстройствами и здоровыми детьми. У детей, страдающих депрессией, выяви­лась другая структура кортизольной ре­активности на стресс, по сравнению со здоровыми детьми и психиатрической контрольной группой. Примечательно, что дети дошкольного возраста, стра­дающие депрессией, демонстрировали уникальный, повторяющийся сценарий повышения уровня кортизола в течение всего периода оценивания, что совпада­ло со сценариями, которые наблюдались у более старших детей и взрослых. Этот сценарий отличался от более типичного, вероятно адаптивного сценария, наблю­даемого у двух контрольных групп, при котором уровень кортизола падал после входа в лабораторию, что соотносится с акклиматизацией в новой ситуации. Эти данные представляют собой важное достижение на пути обоснования наличия депрессии у дошкольников, поскольку представляют собой объективный пока­затель физиологических изменений, ана­логичный ранее отмеченным изменени­ям при взрослой форме заболевания.

Далее подобные изменения стресс-от­вета оси ГГКН также наблюдались у де­тей, чьи матери страдали депрессией (Dawson et al., 2001). Данные о том, что подобные изменения при этом расстрой­стве обнаруживаются и у более взрослых пациентов, говорит об определенном постоянстве в базовой патофизиологии де­прессии во всех возрастах. Следуя этому принципу, дополнительные факты, под­тверждающие это постоянство, могли бы дать представление о психопатологии де­прессивных расстройств в разные перио­ды развития.

Поскольку сам факт возможности на­личия депрессии у детей младенческого и раннего возраста начал признаваться специалистами не так давно, к настоя­щему моменту не проводилось систематических исследований на предмет лечения данного расстройства. В лите­ратуре отражены некоторые описания случаев заболевания и разнообразные виды терапии. Однако для улучшения клинической практики необходимо проводить крупномасштабные эмпири­ческие исследования с использованием стандартизованных методик и контр­олируемых оценок.

Киселева М.Г. Особенности психического развития детей раннего возраста с врожденным пороком сердца // Азимут научных исследований: педагогика и психология. – 2016. – Т. 5. – №4 (17). – С. 358–361.

Шпиц Р.А., Коблинер У.Г. Первый год жизни. Психоаналитическое исследование нормального и отклоняющегося развития объектных отношений / пер.с англ. Л.Б. Сумм; под ред. А.М. Боковикова. – Москва : Академический Проект, 2006. – 362 с.

Adamson, L. B., & Frick, J. E. (2003) The still face: A history of a shared experimental paradigm. Infancy, 4, 451–473. doi: 10.1207/S15327078IN0404_01

Anokhin, A. P., Heath, A. C., & Myers, E. (2006) Genetic and environmental influences on frontal EEG asymmetry: A twin study. Biological Psychology, 71, 289–295. doi: 10.1016/j.biopsycho.2005.06.004

Atkinson, L., Paglia, A., Coolbear, J., Niccols, A., Parker, K. C. H., & Guger, S. (2000) Attachment security: A meta-analysis of maternal mental health correlates. Clinical Psychology Review, 20, 1019–1040. doi: 10.1016/S0272-7358(99)00023-9

Austin, М.-P., Hadzi-Pavlovic, D., Leader, L., Saint, K., & Parker, G. (2005) Maternal trait anxiety, depression, and lire event stress in pregnancy: Relationships with infant temperament. Early Human Development, 81(2), 183–190. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2004.07.001

Bevilacqua, F., Palatta, S., Mirante, N., Cuttini, M., Seganti, G., & Dotta, A., et al. (2013) Birth of a child with congenital heart disease: emotional reactions of mothers and fathers according to time of diagnosis. J Matern Fetal Neonatal Med, 26(12), 1249. doi: 10.3109/14767058.2013.776536

Carlson, G., & Cantwell, D. (1980) Unmasking mask depression. Americdn journal of psychiatry, 145,1222–1225.

Carter, A., Briggs, & Gown M. (2004) Assessment of children’s development and psychopathalogy. J of child psychology and psychiatry, 45, 109–134. doi: 10.1046/j.0021-9630.2003.00316.x

Carter, A. S., Briggs-Gowan, M. J. (2000). The Infant-Toddler Social and Emotional Assessment (ITSEA). New Haven, CT, Yale University, Department of Psychology.

Cohn, J. F., & Tronick, E. Z. (1983) Three-month-old infants’ reaction to simulated maternal depression. Child development, 54,185–193. doi: 10.2307/1129876

Dawson, G., Grofer, Klinger, L., Panagiotides, H., Spieker, S., & Frey, K. (1992) Infants of mothers with depressive symptoms: Electroencephalographic and behavioral findings related to attachment status. Development and Psychopathology, 4, 67–80. doi: 10.1017/S0954579400005563

Dawson, G., Klinger, L., Hill, D., & Spieker, S. (1992) Frontal lobe activity and affective behavior of infants. Child development, 63, 725–737. doi: 10.2307/1131357

Dawson, G., Ashman, S. B., Hessl, D., Spieker, S., Frey, K., & Panagiotides, H., et al. (2001) Autonomic and brain electrical activity in securely- and insecurely-attached infants of depressed mothers. Infant Behavior and Development, 24, 135–149. doi: 10.1016/S0163-6383(01)00075-3

Dawson, G., Ashman, S. B., Panagiotides, H., Hessl, D., Self, J., & Yamada, E., et al. (2003) Preschool outcomes of children of depressed others: Role of maternal behavior, contextual risk, and children’s brain activity. Child Development, 74, 1158–1175. doi: 10.1111/1467-8624.00599

Dawson, G., Frey, K., Panagiotides, H., Osterling, J., & Hessl, D. (1997) Infants of depressed mothers exhibit atypical frontal brain activity: A replication and extension of previous findings. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 179–186. doi: 10.1111/j.1469-7610.1997.tb01852.x

Dawson, G., Grofer Klinger, L., Panagiotides, H., Hill, D., & Spieker, S. (1992) Frontal lobe activity and affective behavior in infants of mothers with depressive symptoms. Child Development, 63, 725–737. doi: 10.2307/1131357

Dawson, G., Hessl, D., & Frey, K. (1994) Social influences on early developing biological and behavioral systems related to risk for affective disorder. Development and Psychopathology, 6, 759–779. doi: 10.1017/S0954579400004776

Dawson, G., Panagiotides, H., Grofer Klinger, L., & Hill, D. (1992) The role of frontal lobe functioning in the development of infant self-regulatory behavior. Brain and Cognition, 20, 152–175. doi: 10.1016/0278-2626(92)90066-U

Demos, V. (1986) Crying in early infancy. Affect and early infancy, 39–73.

Downey, G., & Coyle, J. (1990) Children of depressed parents. Psychological bulletin, 108, 50–76. doi: 10.1037/0033-2909.108.1.50

Field, T.M., Sandberg, D., & Garcia, R. et al. (1985) Pregnancy problems, postpartum depression and early mother-infant interactions. Developmental psychology, 21, 1152–1156. doi: 10.1037/0012-1649.21.6.1152

Field, T. (2002) Prenatal effects of maternal depression. In S. H. Goodman & I. H. Gotlib (Eds.) Children of depressed parents.Washington, DC, American Psychological Association.

Field, T., Diego, M., Dieter, J., Hernandez-Reif, M., Schanberg, S., & Kuhn, C., et al. (2004) Prenatal depression effects on the fetus and the newborn. Infant Behavior and Development, 27(2), 216– 229. doi: 10.1016/j.infbeh.2003.09.010

Field, T., Hernandez-Reif, M., & Diego, M. (2006) Intrusive and withdrawn depressed mothers and their infants. Developmental Review, 26(1), 15–30. doi: 10.1016/j.dr.2005.04.001

Field, Т., Diego, М., & Hernandez-Reif, M. (2009) Depressed mothers’ infants are less responsive to faces and voices. Infant Behavior and Development, 32(3), 239–244. doi: 10.1016/j.infbeh.2009.03.005

Francis, D. D., Diorio, J., Plotsky, P. М., & Meaney, M. J. (2002) Environmental enrichment reverses the effects of maternal separation on stress reactivity. Journal of Neuroscience, 22(18), 7840–7843.

Izard, C., & Malatesta, C. (1987) Perspectives on emotional development. New-York, Wiley, 677.

Jaffe, S., Moffit, T., Caspi, A., & Martin, J. (2002) Differences in early childhood risk factors. Archives of general psychiatry, 59, 215–222. doi: 10.1001/ archpsyc.59.3.215

Johanson, R., Chapman, G., Murray, D., Johnson, I., Cox, J. (2000) The North Staffordshire Maternity Hospital prospective study of pregnancy-associated depression. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 21, 93–97. doi: 10.3109/01674820009075614

Kashani, J., Ray, J., & Carlson, G. (1984) Depression in preschool children, American journal of psychiatry, 141, 1397–1402.

Kiseleva, M., & Zinchenko, Yu. (2016) The role of maternal depression symptoms in psychological functioning of infants with congenital heart decease subjected to heart surgery. Procedia — Social and Behavioral Sciences, 233, 445–449. doi: 10.1016/j.sbspro.2016.10.182

Koshanska, G., Gross ,J., Lin, M., & Nicholas, K. (2002) Guilt in young children. Child development, 72, 461–482. doi: 10.1111/1467-8624.00418

Luby, J., Stalets, M., Blankenship, S., & Pautch, J., McGrath (2008) Treatment of pre school bipolar disorder. New-York, Guilford press.

Martins, C., & Gaffan, E. (2002) Effects of early maternal depression on patterns of infant-mother attachment: A meta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(6), 737–746.

Matthews, C. A., & Reus, V. I. (2001) Assortative mating in the affective disorders: A systematic review and meta-analysis. Comprehensive Psychiatry, 42, 257–262. doi: 10.1053/comp.2001.24575

McMahon, C. A., Barnett, B., Kowalenko, N. М., & Tennant, С. C. (2006) Maternal attachment state of mind moderates the impact of postnatal depression on infant attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(7), 660–669. doi: 10.1111/j.1469-7610.2005.01547.x

Mezulis, A. H., Hyde, J. S., & Clark, R. (2004) Father involvement moderates the effect of maternal depression during a child’s infancy on child behavior problems in kindergarten. Journal of Family Psychology, 28(4), 575–588. doi: 10.1037/0893-3200.18.4.575

Monroe, S. M., & Hadjiyannakis, K. (2004) The social environment and depression: Focusing on severe life stress. In I. H. Gotlib & C. L. Hammen (Eds.). Handbook of depression. New York, Guilford Press, 340.

Moore, G. A., Cohn, J. F., & Campbell, S. B. (2001) Infant affective response to mother’s still-face at 6 months differentially predicts externalizing and internalizing behaviors at 18 months. Developmental Psychology, 37, 706–714. doi: 10.1037/0012-1649.37.5.706

Murray, L., Sinclair, D., Cooper, P., Ducournau, P., Turner, P., & Stein, A. (1999) The socioemotional development of 5-year-old children of postnatally depressed mothers. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. 40(8), 1259–1271. doi: 10.1111/1469-7610.00542

Murrey L. (1992) The impact of postnatal depression on infant development. J of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 33(3), 543–561. doi: 10.1111/j.1469-7610.1992.tb00890.x

O’Connor, T. G., Heron, J., Glover, V., & Team, T. A. S. (2002) Antenatal anxiety predicts child behavioral emotional problems independently of postnatal depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1470–1477. doi: 10.1097/00004583-200212000-00019

O’Sullivan, C. (2004) The psychosocial determinants of depression: A lifespan perspective. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 585–594. doi: 10.1097/01.nmd.0000138225.19549.dd

Paulson, J. F., Dauber, S., & Leiferman, J. A. (2006) Individual and combined effects of postpartum depression in mothers and fathers on parenting behavior. Pediatrics, 118(2), 659–668. doi: 10.1542/peds.2005-2948

Poehlmann, J., & Fiese, В. H. (2001) The interaction of maternal and infant vulnerabilities on developing attachment relationships. Development and Psychopathology, 13(1), 1–11. doi: 10.1017/S0954579401001018

Porges, S. W. (2001) The polyvagal theory: Phylogenetic substrates of a social nervous system. International. Journal of Psychophysiology, 42, 123–146. doi: 10.1016/S0167-8760(01)00162-3

Porges, S. W. (2005) The role of social engagement in attachment and bonding: A phylogenetic perspective. In C. S. Carter, L. Ahnert, К. E. Grossman, S. B. Hrdy, & М. E. Lamb (Eds.) Attachment and bonding: A new synthesis. Cambridge, MA:, MIT Press.

Rich-Edwards, J. Wf, Kleinman, K., Abrams, A., Harlow, B., McLaughlin, T. J., & Joffe, H., et al. (2006) Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum depressive symptoms among women in a medical group practice. Journal of Epidemiology and Community Healt, 60, 221– 227. doi: 10.1136/jech.2005.039370

Rie, H. (1966) Depression in childhood. J of the American academy of Child and adolescent psychiatry, 5, 653–685. doi: 10.1016/S0002-7138(09)61960-9

Robins, E., & Guze, S. (1970) Establishment of diagnostic validity. American journal of psychiatry, 126, 983–986. doi: 10.1176/ajp.126.7.983

Saarni, C. (1999) The development of social competence. New-York, Guilford press.

Shiuer, V. M., Izard, C. E., & Hembree, E. A. (1986’) Patterns of emotion expression during separation in the strange situation procedure Developmental psychology, 22(3), 378–382.

Shoncoff , J., Phillips, D. From neurons to neighborhoods. Washington, National Academy press.

Spits, R.A., & Kobliner, U.G. (2006) The first year of life. Psychoanalytic study of normal and deviant development of object relations. Moscow, Akademicheskiy Proekt, 362.

Wheeler, R. E., Davidson, R. J., Tomarken, A. J. (1993) Frontal brain asymmetry and emotional reactivity: A biological substrate of affective style. Psychophysiology, 30, 82–89. doi: 10.1111/j.1469-8986.1993.tb03207.x

Распространенность депрессивных расстройств в детско-подростковой популяции. Особенности проявления депрессии в различные возрастные периоды детства. «Маскированный» характер детской и подростковой депрессии. Соматизированные депрессии у детей и подростков. Критерии отграничения соматизированной депрессии от соматического заболевания.

Трудно ошибиться, утверждая, что депрессию той или иной степени выраженности, различной длительности, нуждающуюся или не нуждающуюся во вмешательстве психиатра, переносил почти каждый взрослый. Депрессия у взрослых — чрезвычайно распространенное явление, обусловленное не только психическим заболеванием, но и неблагоприятными жизненными ситуациями (утратой близкого, изменой любимого человека, ссорой с друзьями, неприятностями на работе, потерей перспективы и т. п.).

ДЕПРЕССИЯ — аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное — угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное — настроение. Классический депрессивный синдром определяется тоской, выступающей в сочетании с идеаторной и моторной заторможенностью (депрессивная триада), снижением жизненного (витального) тонуса, идеями самоуничижения или самообвинения, а также разнообразными неприятными телесными ощущениями и вегетативными расстройствами.

Всего 30—40 лет назад многие детские психиатры отвергали возможность возникновения депрессии в детском возрасте, считая ее присущей только созревающей или зрелой личности, а признаки угнетения и печали не признавали проявлениями депрессии в детстве. Несмотря на то, что с тех пор в специальной психиатрической литературе появилось множество сообщений о депрессивных состояниях в детстве, в том числе у детей младшего дошкольного возраста, все еще высказываются сомнения в существовании выраженной депрессии до 10-12-летнего возраста, а сам термин «детская депрессия» считается двусмысленным и спорным.

Долгое время обсуждался вопрос о возможности возникновения депрессивных состояний в младенческом возрасте, возникших в связи с «сепарацией», «фрустрацией» и «депривацией» при отделении от матери или при ее несостоятельности. До сих пор внимание детских психиатров привлекает особый синдром — «анаклитическая депрессия», развивающаяся у младенцев, полностью отделенных от матерей и испытывающих эмоциональный дефицит. После отрыва от матери дети, до этого момента активные, веселые, доверчивые, общительные, становились плаксивыми, пугливыми, раздражительными, негативистичными, переставали активно играть. Стадия сопротивления сменялась стадией истощения: прогрессировала потеря интереса к окружающему, исчезала плаксивость, присоединялась аутоэротическая активность. Состояние младенца напоминало летаргический сон, отмечались резкое снижение аппетита или отказ от еды, потеря массы тела, а также нарастание склонности к простудным заболеваниям и экземе. Такие состояния наблюдались между 6 и 11 месяцами жизни и были обратимыми, если в течение 3 месяцев ребенка возвращали матери. В противном случае возникал необратимый синдром детского госпитализма с грубым нарушением развития и картиной «ажитированной идиотии» (глубокого слабоумия с постоянным хаотичным возбуждением).

К настоящему времени доказано, что депрессивные расстройства, в том числе эндогенные (при циклотимии и шизофрении), могут возникать в любом возрастном периоде детства, начиная с младенчества, в своеобразных формах, обусловленных влиянием возрастной личностной динамики.

По нашим данным, депрессивные состояния у подростков (13-17 лет) отмечаются приблизительно в 19% случаев в популяции старших школьников: от 11% в обычной популяции до 28% среди подростков с выраженными формами школьной дизадаптации и до 53% в группе подростков с наиболее выраженной степенью социальной дизадаптации. Данных о распространенности депрессий у детей дошкольного и младшего школьного возраста не имеется. Между тем депрессии, по-видимому, чрезвычайно распространены в детском возрасте, на что указывают имеющиеся данные о частоте депрессивных состояний у школьников — от 20% до 85% популяции (по данным разных авторов), а также сведения о нарастающем числе самоубийств в препубертатном и подростковом возрасте и омоложении суицидального поведения (вплоть до дошкольного возраста).

Депрессии у детей и подростков с трудом распознаются, во-первых, из-за того, что смешиваются с «нормальными» возрастными изменениями, а во-вторых, в силу их собственной специфики, обусловленной возрастом возникновения. Попытки диагностики депрессии зачастую непреодолимые из-за крайней изменчивости, неустойчивости, многообразия симптоматики — «хаоса симптоматики», порожденного одновременным влиянием на ребенка множества внешних факторов.

В качестве типичных черт депрессий в детстве разные авторы называют их кратковременность, быстроту смены депрессивных состояний возбуждением, эпизоды тревоги и страха, навязчивости, массивность вегетативных нарушений, выраженность фиксации на своем физическом состоянии, школьную неуспеваемость, грубость, нарушения поведения. Проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, депрессия «рядится в разные одежки», принимая все новые «образы». В младенчестве, во время симбиоза ребенка с матерью, депрессия проявляется преимущественно в психосоматическом выражении: в симптомах нарушения пищеварения, сна, многообразных соматовегетативных расстройствах (к примеру, немотивированных повышениях температуры), прекращении развития, разрыве контактов. Позже, в дошкольном возрасте, депрессия характеризуется признаками страха, моторными расстройствами, плаксивостью, блеклостью инициативы, тенденцией к изоляции, приступами немотивированного плача, агрессивностью, регрессивными симптомами (энурезом, энкопрезом), а также усилением боязливости и появлением тревоги, а у младших школьников — периодическим спадом работоспособности в комбинации с раздражительностью, робостью, неуверенностью, незаинтересованностью в учебе и играх, приступами плача и ощущением безрадостности существования. Чем ближе к пубертату, тем отчетливее выступают дисгармоничность, склонность к замкнутости, мудрствованию и резонерству. Для депрессии в детстве характерны колебания интенсивности симптоматики в зависимости от времени суток и жизненной ситуации. Повышенные требования ведут к усилению депрессии, и, напротив, депрессивные симптомы иногда полностью исчезают при снижении требований и школьных нагрузок.

Общепризнанным является тот факт, что депрессия у ребенка всегда является «маскированной», то есть трудно распознаваемой из-за обилия соматических расстройств, негативизма, недовольно-ворчливого настроения, повышения чувствительности, поведенческих расстройств. Нераспознанные (часто по вине родителей и педагогов) депрессивные расстройства, особенно повторяющиеся или затяжные депрессивные фазы в возрасте «первичной социализации», приводят к тяжелым формам дизадаптации, имеющим порой необратимый характер.

Депрессия в детстве в основном развивается постепенно, после более или менее длительного периода предвестников, во время которого депрессивная симптоматика имеет стертый, фрагментарный характер. На первый план выступают вегетативные расстройства, ограничивающиеся нарушением сна, аппетита и повышением температуры, и отрывочные, непостоянные соматические жалобы, сопровождающиеся слезливостью, неотчетливыми жалобами на скуку, периодами молчаливости и отгороженности. Такие дети никогда не попадают в поле зрения детского психиатра, поскольку начальные этапы депрессии обычно расцениваются как соматическое заболевание или астеническое состояние после перенесенного соматического заболевания. Между тем, на ранних стадиях болезни имеется ряд характерных для депрессии признаков, к которым прежде всего относится изменение поведения ребенка (или «изменение характера»): веселый, общительный, подвижный ребенок неожиданно становится плаксивым, медлительным, замкнутым; ласковый и доброжелательный — злым, драчливым, ворчливым; любознательный и активный — безразличным, чрезмерно послушным. Другим важным признаком депрессии в инициальном (начальном) периоде является изменение формы эмоционального реагирования с отсутствием обычного оживления при встрече со знакомыми, неулыбчивостью, отказом отвечать на вопросы, недоверчивостью, нежеланием подойти к другим детям, читать, смотреть телевизионные передачи. Изменяется и характер игры: склонные к шумным, подвижным играм дети охотнее играют в одиночестве, избегая в то же время игр, требующих интеллектуального напряжения и внимания; дошкольники отказываются от любимых и новых игрушек, игра их становится более примитивной, а младшие школьники возвращаются к забытым игрушкам и проводят за игрой весь день. Резко меняется внешний облик ребенка, что выражается не только в похудании, бледности и синеве под глазами, но и в понурой или напряженной позе, угрюмом или грустном выражении лица, беспокойном или потухшем взгляде.

Вегетативные, соматические расстройства и боли являются наиболее частыми и на высоте депрессии. Нарушения сна заключаются в изменении его продолжительности (укорочении или, наоборот, необычайном удлинении), затрудненности засыпания, чуткости, беспокойстве ночного сна, прерывающегося кошмарными сновидениями с частым пробуждением и плачем, в нарушении ритма «сна-бодрствования». Наряду с нарушением сна часто возникает расстройство питания, в основном в форме резкого снижения аппетита или появления избирательности в пище, предпочтения однородных видов пищи, например, сладкого или фруктов, упорных тошнот и рвот с последующим иногда весьма значительным снижением массы тела. В некоторых случаях ведущим в картине болезни является полное отсутствие аппетита, приводящее к резкому физическому истощению; при этом депрессивные расстройства на протяжение многих месяцев не выявляются, что служит поводом для многократных обследований в соматических больницах. Реже отмечается расстройство аппетита в виде прожорливости, неразборчивости в еде с отсутствием чувства насыщения и чрезмерной прибавкой в весе. Среди других вегетативных расстройств наиболее частым является нарушение терморегуляции: длительный период слегка повышенной температуры — до 37,1 о — 37,3 о (субфебрилитет) или кратковременные необъяснимые подъемы температуры до 39 о —42 о . Запоры, потливость, зябкость, похолодание конечностей наиболее часты при депрессивных состояниях у подростков, но чрезвычайно редки у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Несколько чаще у последних отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия) или другие функциональные нарушения сердечного ритма (к примеру, экстрасистолия), склонность к понижению или повышению артериального давления и расширение зрачков.

Уже в первые дни и недели после начала депрессии, на фоне еще неразвернутого, стертого снижения настроения большинство детей обнаруживает признаки физического недомогания и высказывает жалобы на неприятные телесные ощущения (сердцебиение, головокружение, распирание барабанных перепонок, чувство жжения в груди, «беспокойство», «неудобство» в ногах и руках) и боли (в сердце, при мочеиспускании, в голове, в животе, спине, конечностях и т. п.). Эти расстройства являются либо крайне разнообразными, нестойкими, часто сменяющими друг друга, либо, напротив, монотонными, однозначными, элементарными, ограниченными одной изолированной жалобой. Наиболее часто у детей дошкольного возраста отмечаются боли в животе, а у детей младшего школьного и препубертатного возраста — жалобы на головную боль. Чаще всего массивные болевые расстройства не являются постоянными, а повторяются в виде очерченных приступов со страхом, общим беспокойством и плачем. Приступообразный характер имеют и состояния затрудненности дыхания, ощущения неполноты или невозможности вдоха, сопровождающиеся страхом неминуемого удушья. Нередко в детстве депрессию маскирует псевдоневрологическая симптоматика, к которой относятся расстройства, имитирующие неврологическое заболевание: невозможность стоять, нарушение чувствительности кистей рук по типу «перчаток» с невозможностью писать, боли в ногах с нарушением походки, нарушение зрения, «слепота», «глухота», сильные головные боли с головокружением, нарушением координации движений и кратковременными обморочными состояниями.

Названные вегетативные и болевые расстройства в сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью, похуданием, изменением всего облика ребенка (землистый цвет лица, бледность слизистых, «круги» под глазами, понурый вид, согбенная поза, шаркающая походка и т. д.) создают видимость картины тяжелого физического недуга и в первое время являются предметом пристального внимания педиатров или хирургов.

Дети, особенно дошкольного или младшего школьного возраста, на фоне депрессии заметно чаще, чем до ее начала, болеют простудными и детскими инфекционными заболеваниями. «Цепочка» инфекций, вызывающая естественную для таких случаев астенизацию (слабость, вялость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость), еще больше усложняет и маскирует депрессивную симптоматику. Это явление, известное при реактивных депрессиях у детей (например, при первых месяцах посещения детского сада, помещении в детский санаторий, т. е. при отделении от матери, семьи), а также у подростков и взрослых при депрессиях различного происхождения и связанное со снижением витального (жизненного) тонуса, названо нами «соматопсихическим синергизмом».

Дети, даже школьники в предподростковом возрасте, крайне редко жалуются на «тоску», а чаще говорят, что им «печально», «грустно», «невыносимо», «хочется плакать», «тяжело на сердце», «камень на сердце», «темная стена». В отличие от депрессивных взрослых, у детей отмечаются повышенная слезливость или постоянная готовность к плачу, выраженные тем больше, чем моложе ребенок. Депрессивные дети плачут по малейшему поводу: при обиде, замечании или поощрении, при любом вопросе, предложении, приходе в дом постороннего, появлении новой игрушки и т. п.

Значительно более частым у детей является депрессивное настроение с тревогой — депрессивным аффектом, характеризующимся ощущением внутреннего тягостного беспричинного, бессодержательного беспокойства, напряженности, неясной угрозы, предчувствия опасности. У маленьких детей в связи со слабостью словесного выражения преобладание тревожного аффекта устанавливается на основании своеобразного поведения: беспокойный взгляд, суетливость, напряженность, ожидание неприятного, плач или отчаянный крик при изменении ситуации. У детей постарше жалобы соответствуют определениям: «нет покоя», «как-то не по себе», «внутренняя дрожь», «неспокойно». Тревога, как правило, нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным возбуждением, максимальная выраженностью которого наблюдается в состоянии тревожного раптуса (резкого возбуждения).

Как правило (но не всегда), отмечается трансформация беспредметной тревоги в конкретный страх: остаться одному на всем свете, потерять маму, страх, что мама не придет за ним в детский сад, что по дороге домой она попадет под машину или ее убьют бандиты. Чаще всего опасения охватывают привычную жизненную сферу ребенка (домашняя обстановка, отношения с родителями, приятелями, педагогами, успеваемость и т. д.) и базируются на существующих в действительности, но преувеличенных ситуационных трудностях. Более сложной фабула опасений становится при акценте на будущем: вдруг будет война, погибнет все живое, не хватит воздуха, воды, пищи? как жить дальше, когда умрут родители? сможет ли он, став взрослым, быть настоящим человеком, выучиться, иметь специальность, семью? — «Вдруг стану плохим человеком, бандитом, попаду в тюрьму?», «Как же буду жить дальше такая больная?» и т. п.

Крайне характерен для депрессий в детстве и страх, который трудно, а зачастую и невозможно у ребенка отделить от тревоги. Преобладающим является страх, связанный с переживанием угрозы существованию, сопровождающийся выраженным моторным беспокойством, бессонницей и всегда наблюдающийся при приступообразных состояниях с соматическими и болевыми расстройствами. Нередко содержание страха приобретает характер громадности («гибель мира», «конец света», «атомная война», «нейтронная война», «гибель всех людей» и т. п.). Страх перед будущим (будущей жизнью и будущей смертью) также, как правило, возникает в виде кратковременных эпизодов со слезами, речевым возбуждением, множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни. Свойственным детскому возрасту является страх с характерным транзитивизмом, при котором на первый план выступают опасения за жизнь и здоровье родителей.

Тревога и страх имеют тенденцию к усилению в вечернее и ночное время и сопровождаются иллюзорными обманами восприятия, чувством присутствия постороннего, элементарными слуховыми, тактильными (ощущение прикосновения) и зрительными галлюцинациями (насекомые, змеи, мелкие животные). Тревога и страх тесно связаны с трудностями засыпания, прерывистостью сна, бессонницей, ночным плачем, устрашающими сновидениями.

Депрессивные расстройства не исчерпываются тоской, тревогой, страхом, скукой: нередко на первый план выступает так называемый дисфорический фон настроения, при котором преобладает раздражительность с гневливостью и агрессией. Дети и подростки всем недовольны, недоброжелательны, склонны к эпизодам злобы, возникающим по малейшему поводу, грубы, драчливы, часто циничны. При этом вспышки ярости, активного сопротивления с драчливостью, грубостью, бранью, как правило, провоцируются извне и чередуются с периодами слезливости и подавленности.

Тяжелое, мрачное, угрюмое, безрадостное настроение с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности, брюзгливым недовольством собой и окружающими, всем миром, враждебностью формирует основной депрессивный фон детско-подростковой депрессии, называющейся Unlust-депрессией. Unlust-аффект нередко выступает в сочетании с замкнутостью, напряженностью, малодоступностью, ворчливостью; при этом доминируют высказывания типа: «Я злой», «Всех ненавижу», «Вокруг все грязное, мерзкое, и я сама не лучше», «Всех бы разорвал», «Дайте автомат — всех перестреляю и себя убью» и т. п. При этом часто возникает необъяснимая и необоснованная неприязнь по отношению к самым близким людям, чаще всего к матери.

У детей младенческого или младшего дошкольного возраста при отсутствии речи или частичной ее сформированности снижение настроения иногда выявляется только в процессе наблюдения за поведением ребенка: понурый, скучный или мрачный вид, беспокойство или безучастность, рыдания или заунывное хныканье, безрадостность, нежелание подойти к детям, отказ от игрушек, отсутствие прежней живости, замедленность движений — все эти признаки свидетельствуют о снижении настроения у маленького ребенка.

Идеи самообвинения и самоуничижения у детей дошкольного и младшего школьного возраста всегда отрывочны, эпизодичны и выражаются в наивных высказываниях: «Я плохой, потому что не люблю кисель и запеканку», «не умею кататься на велосипеде», «обижаю маму», «мучаю маму, и отец поседел», «я самая больная, плохая, мне стыдно с детьми», «я грязная и не умею учиться». Идеи самообвинения, неполноценности и в препубертатном возрасте, за редким исключением, являются непостоянными, крайне рудиментарными, а их фабула ограничивается семейно-школьными проблемами. Но все же при депрессии в детском возрасте, в отличие от взрослых, низкая самооценка и идеи виновности достаточно редки, не доминируют, а выступают в сочетании с более пышными идеями заброшенности, ощущением несправедливо нанесенной обиды и жалости к самому себе, т. е., «вектор вины» направлен вовне. Дети недовольны отношением к ним родителей, считают их виновными в своем плохом самочувствии, сниженном настроении, высказывают массу претензий и упреков. Начиная сомневаться в любви родителей, они много раз в день задают один и тот же вопрос: «Ты любишь меня?», но при положительном ответе и ласке успокаиваются ненадолго, ловят взгляды близких, наивными способами пытаются проверить их любовь. Чувство заброшенности и ревность особенно резко обнажаются при рождении нового ребенка или появлении маленького гостя. Такая ревность нередко сопровождается агрессией — дети предлагают родителям «выбросить» ребенка, вернуть его в больницу, стремятся причинить ему боль, ущипнуть, укусить, выбросить из коляски. Всякое замечание, недовольство родителей провоцируют приступы двигательного беспокойства с криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками, вплоть до демонстративных попыток самоубийства, или, наоборот, усиливают молчаливость, отгороженность.

Сенситивные идеи отношения у детей школьного возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой выражаются в следующем: дети считают, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неумением играть, что сами они неинтересны, неприятны даже родителям, которые отдают предпочтение другим детям в семье.

О депрессивной замедленности мышления у ребенка скорее можно судить по косвенным признакам: замедленности речи, односложности и долгом обдумывании ответов на простые вопросы, отказе от игр, требующих умственного напряжения и внимания, нежелании слушать некогда любимое чтение книг. После 6-летнего возраста замедленность мышления нарастает, проявляясь в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Дети все больше времени тратят на приготовление домашних заданий, не понимают прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могут вспомнить его у доски, не могут решить простейших задач, путают счет, делают ошибки в элементарных вычислениях, жалуются, что не понимают объяснений учителя, уроки учат в течение всего дня с помощью родителей или совсем прекращают выполнять домашние задания. При этом много плачут, причитая, что «все равно будет двойка». Не могут сосредоточиться, становятся крайне рассеянными, забывают приготовить уроки, принести в школу тетради и учебники, жалуются на поглупение: «Память испортилась, совсем глупая стала», «Не умею учиться», «Силюсь понять и не понимаю».

Степень выраженности двигательной заторможенности у большинства детей в депрессии является незначительной, колеблющейся на протяжение суток. В некоторых случаях на непродолжительном отрезке времени обнаруживаются резкие колебания в двигательной сфере — от явной заторможенности до повышенной двигательной активности, особенно выраженной в приступах тревожного возбуждения и истерически окрашенных эпизодах. Более очевидно двигательная заторможенность проявляется при депрессиях в младшем школьном и подростковом возрасте: появляется несвойственная ребенку медлительность — дети подолгу одеваются, часто опаздывая из-за этого в школу, не могут бегать на переменах, избегают подвижных игр, на уроках физкультуры выглядят вялыми и неуклюжими.

Депрессивные состояния у детей и подростков имеют сложную структуру, представляя собой сочетание истинной депрессивной симптоматики, своеобразно преломленной в соответствие с возрастом ребенка, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность по-прежнему усваивать школьную программу, свободно держаться в детском коллективе, а также на те социальные и педагогические меры воздействия, с которыми из-за нераспознанности болезненного состояния подходят к этим детям взрослые. К таким личностным реакциям относятся отказ от посещения школы, различного рода истерические состояния, конфликтность, нарушения поведения с антидисциплинарными поступками, прогулами уроков, агрессивностью, тягой к асоциальным группировкам.

На фоне затяжных депрессивных состояний у детей нередко возникают тики, навязчивые действия, навязчивые страхи и особенно «школьные фобии» — страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, иногда сопровождающийся заиканием и частичной утратой активной речи (мутизмом), уходами, побегами и полным отказом от посещения школы. «Школьные фобии» имеют свойство не исчезать сразу даже при полном исчезновении депрессивной симптоматики. В период улучшения, обычно вечером, ребенок дает слово завтра же отправиться в школу, готовит уроки, собирает портфель, а наутро либо наотрез отказывается выполнять свое обещание, либо доходит до ворот школы и возвращается домой. Ребенок чаще всего не может связно объяснить свое поведение, в ответ на все вопросы лишь повторяя: «не могу», «не хочу», «не буду учиться», либо каждый раз ссылаясь на новые несущественные причины. Он в хорошем настроении и спокоен, когда в связи с соматическим заболеванием или каникулами родители прекращают обсуждать вопрос о школе. Постепенно возобновляются контакты с одноклассниками, ребенок становится все более активным, подвижным, много гуляет, бегает и ничем не отличается от сверстников, но по-прежнему активно протестует против посещения школы. Такие состояния с затянувшейся «школьной фобией» иногда продолжаются долгое время — до 3-4 лет, все более отдаляя ребенка от реальной возможности наверстать упущенное. Отграничение собственно депрессии от следовой «школьной фобии» является порой весьма затруднительным.

При депрессии у детей любого возраста возможно возникновение так называемых регрессивных расстройств, т. е. возврата к формам эмоциональных реакций, поведения и навыкам, свойственным младшему возрасту, в том числе в виде энуреза и энкопреза, пуэрилизма (нелепо гротескной детскости речи и поведения).

Одной из характерных особенностей депрессии в детском возрасте является появление наряду с другими симптомами признаков психической сверхчувствительности (гиперсенситивности), в том числе обидчивости, впечатлительности, гипертрофированной жалостливости. Дети болезненно реагируют на малейшую несправедливость по отношению к себе и другим, испытывают острое сочувствие, в том числе по отношению к животным и неодушевленным предметам.

Специфической особенностью депрессии у ребенка является также склонность к возникновению приступообразных состояний речевого и двигательного возбуждения с плачем, криком, агрессивными и суицидальными тенденциями – раптоидных состояний. Такие состояния характеризуются безудержным движением — иногда бесцельным бегом (по комнате, вокруг дома, по улице, часто наперерез движущемуся транспорту), множеством лишних движений, раскачиванием туловища, метанием из стороны в сторону. При этом жалобы детей ограничиваются лаконичным: «не могу так больше», «в груди вода и пожар», сопровождающимся однотипными причитаниями или криком. При ведущем тревожном и боязливом настроении также отмечаются очерченные вспышки возбуждения с «чрезмерным плачем» и стереотипными вопросами: «Я не умру?», «Все будет хорошо?», «Войны не будет?». Такие состояния нередко возникают в связи с ничтожным поводом и часто истерически окрашены. Так, в момент безудержного движения дети бьют посуду, ломают игрушки, рвут одежду, выскакивают на балкон, во двор и там демонстративно пронзительно кричат, валяются по полу, бьются головой о стену, даже грызут ножки стула. При этом выкрикивают, что больше не могут, не будут жить, что лучше умереть, а нередко и предпринимают попытки покончить с собой. Такие состояния продолжаются от 10—15 минут до 2 часов и сменяются двигательной заторможенностью с молчаливостью и малой доступностью. Столь же непродолжительны и состояния с мучительными телесными ощущениями и острым страхом смерти, протекающие с двигательным беспокойством («панические атаки»), реже — с обездвиженностью.

Депрессивная симптоматика в детстве очень редко является устойчивой и формирует картину цельного, очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей характерны изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных, временных и незавершенных, в сочетании слагающихся в сложную и калейдоскопическую картину. Преобладание того или иного настроения и его напряженность у ребенка в течение суток являются непостоянными и зависят как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчивым является и состояние двигательной сферы с чередованием малоподвижности и двигательного возбуждения. В преобладающем большинстве случаев отмечается непрерывная «пульсация» в настроении, самочувствии и состоянии моторики, что создает картину «аффективного шторма». Суточные изменения настроения у детей при депрессиях являются более сглаженными, чем у больных подросткового и зрелого возраста. Улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня почти всегда отсутствует. В первой половине дня в основном преобладают слабость, вялость, медлительность, заторможенность, чувство грусти, печали, тоски или скуки; днем отмечаются усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастают слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность, злобность. Очерченные, кратковременные эпизоды возбуждения наблюдаются преимущественно в вечернее время. Поздним вечером и ночью превалирующими становятся тревога и страх, сопровождающиеся иногда иллюзиями и бессонницей. При субъективной оценке своего состояния дети обычно отмечают ухудшение самочувствия к вечеру, боятся приближения темноты, наступления ночи в связи со «страхом страха». У детей школьного возраста работоспособность не восстанавливается во второй половине дня, как это происходит при неглубокой депрессии у взрослых. Это определенно связано как с нарастающими к вечеру тревогой и беспокойством, так и с повышенной утомляемостью депрессивного ребенка. Такой суточный ритм в немалой степени способствует дизадаптации ребенка, лишенного возможности частичной компенсации в течение суток.

Абсолютно доминирующей ситуацией, провоцирующей депрессию у младенцев и детей младшего дошкольного возраста, является отделение от матери при помещении в санаторий, круглосуточные детские ясли, дом ребенка, больницу и т. п., утрата матери (смерть, заключение), особое состояние матери (депрессия, психоз, отгороженность в связи с неблагоприятными семейными обстоятельствами). У детей старше 4 лет провоцирующую роль очень часто играет длительная неблагополучная семейная ситуация (скандалы, развод, длительная болезнь и смерть близких) и рождение другого ребенка в семье. Следует отметить, что в этих случаях ребенка почти никогда не посвящают в запутанные семейные отношения, скрывают смерть родных, уход отца, поэтому и здесь, по-видимому, роль психотравмы играют депрессивное настроение, загруженность, отгороженность матери. Начиная с 7-летнего возраста наиболее значимым психогенным фактором являются проблемы, связанные со школой, — незначительные, с точки зрения взрослого человека, но чрезвычайно актуальные в детстве: смена класса, учителя, переход в другую школу, отставание от сверстников в связи с длительным соматическим заболеванием, оскорбительное поведение учителя и т. п. Нередко депрессивное состояние возникает сразу же после поступления в 1 класс при неправильном педагогическом подходе с запугиванием и унижением тормозимого и ранимого ребенка. При этом сложные отношения с одноклассниками, которым родители склонны приписывать решающую роль в происхождении болезненного состояния ребенка, является чаще всего не причиной, а уже следствием болезни. Значительно реже депрессии предшествует острое соматическое заболевание (токсический грипп, тяжелая ангина, детские инфекции) или смешанная психогенно-соматогенная провокация (тяжелое соматическое заболевание и помещение в больницу, испуг). Наиболее актуальной психотравмой, способной вызвать невротическую депрессию или явиться провоцирующим фактором для возникновения эндогенной депрессии у подростка, являются нарушения отношений со сверстниками (ссора с другом или подругой, ситуации, ухудшающие мнение коллектива о подростке, смена места жительства и школы, в связи с чем нарушаются прежние эмоциональные связи и подросток попадает в новый сложившийся коллектив и новые условия обучения, которым не всегда соответствует).

Приблизительно у трети депрессивных детей (начиная с 6-летнего возраста) и подростков обнаруживаются суицидальные тенденции (высказывания, намерения, угрозы, попытки). В некоторых случаях суицидальная попытка служит поводом для первого обращения к психиатру и первого стацио­нирования ребенка/подростка, но аутоагрессивное по­ведение возникает чаще на фоне достаточно продолжительного нераспознанно­го депрессивного состояния, порой не первого по счету. При этом задолго до совершения суицидального акта в большинстве случаев имеют место отрывочные высказывания о бессмысленности жизни, жела­нии умереть или угрозы самоубийства. Суицидальное поведение является «барометром» тяжести детско-подростковой депрессии.

Правильная оценка детского суицидального поведения осложняется тем обстоятельством, что в понимании ребенка смерть не означает бесповоротного прекращения жизни, иногда отожествляется с иным су­ществованием, не является необратимой, а суицидальная попытка не всегда однозначно свидетельствует о желании умереть. Понимание ребенком смерти как безвозвратного прекращения жизни созревает только к пубертатному периоду.

Суицидальное поведение при депрессиях в детско-подростковом возрасте отмечается в различных формах: в виде обдуманных суицидальных актов, обусловленных депрессивными переживаниями, импульсивных суицидальных попыток в момент меланхолического раптуса (то есть на высоте депрессивных переживаний и двигательного возбуждения) и демонстративных (или шантажных) суицидальных попыток.

Абсолютно преобладающими при депрессиях в дошкольном возрасте являются импульсивные суицидальные попытки в момент меланхолического раптуса; начиная с младшего школьного возраста возникают суицидальные тен­денции в виде демонс­тративных суицидальных действий, направленных не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей, и нарастание к препубертату обдуманного суицидального поведения при резком сокращении числа импульсивных суицидов. Установлена возможность трансформации суицидальных тенденций от относительно безобидных случа­ев самоагрессии к опасным для жизни продуманным суицидальным по­пыткам, а также возможность тяжелых последствий и даже смертельных исходов при демонстративных суицидальных попытках у детей и подростков. Все это говорит о необ­ходимости раннего выявления суицидальных тенденций при депрессиях в детском возрасте и максимального внимания к детям с суицидальными мыслями, угрозами или фантазиями. Исходя из этого представления общепринятой считается квалификация всех суицидальных действий в детско-подростковом воз­расте как истинных, заставляющая почти всегда стационировать детей с суицидальными тенденциями для исключения суицидального риска.

Таким образом, депрессии в детстве возникают начиная с младенческого возраста и преимущественно представляют собой длительное патологическое состояние, на фоне которого выступают короткие очерченные эпизоды возбуждения, связанного со страхом, тревогой, тоской или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом.

В связи со своеобразием проявлений депрессия в детском и подростковом возрасте нуждается в отграничении прежде всего от соматического заболевания, психопатоподобного синдрома и, реже, умственной отсталости. Здесь мы остановимся лишь на трех типологических вариантах детской депрессии — соматизированной, психопатоподобной и ступидной, представляющих значительные сложности для дифференциальной диагностики и, соответственно, создающих серьезные предпосылки для затяжных и глубоких форм социальной и школьной дизадаптации.

В СОМАТИЗИРОВАННОЙ («МАСКИРОВАННОЙ») ДЕПРЕССИИ на первый план выступает та или иная соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые тем не менее всегда присутствуют и могут быть выявлены. К соматизированным относятся те депрессии, в которых патологические телесные ощущения настолько выражены и массивны, что на долгое время заслоняют собой собственно депрессивную симптоматику.

При затяжном характере соматизированных депрессий постепенно нарастает снижение успеваемости, что связано как с замедленностью мышления и снижением витального тонуса, так и с частыми длительными пропусками школы. Наряду с этим выявляются идеи несостоятельности, самоуничижения, а также сенситивные идеи отношения. Школьники избегают общества сверстников, шумных, подвижных игр; становятся тихими, беспомощными и одинокими. Основную роль, однако, в возникновении школьной дизадаптации при затяжных или часто повторяющихся соматизированных депрессиях играет неоправданное стремление врачей-педиатров и родителей больных «на всякий случай» (даже при отсутствии патологии со стороны внутренних органов) создать максимально щадящий режим, запретить интеллектуальные, эмоциональные и физические нагрузки, ограничить контакты («ятрогенная» дизадаптация – дизадаптация, вызванная неправильными профессиональными действиями врача), что еще более фиксирует подростка на своем заболевании и в конечном счете нередко инвалидизирует его.

Следующее наблюдение иллюстрирует соматизированную депрессию у ребенка.

Девочка от III беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок, с длительным безводным периодом, слабостью родовой деятельности, в связи с чем предпринималась медикаментозная стимуляция, а затем «выдавливание». Вес при рождении 3850 г, рост 52 см. Закричала после пошлепывания. К груди приложена на вторые сутки, сосала активно. Раннее развитие своевременное. В младенческом периоде была спокойной, ласковой, веселой, тянулась к игрушкам, была привязана к матери. После года очень часто болела простудными заболеваниями, ангинами, страдала аллергией с появлением высыпаний на лице, теле, тошнотой, рвотой. В 3-летнем возрасте в течение нескольких месяцев отмечались ежедневные рвоты, не связанные с приемом пищи. В дошкольном возрасте росла открытой, активной, общительной, тянулась к детям, но была обидчива, злопамятна. В детском саду предпочитала спокойные игры, могла подолгу одна играть в куклы. Любила сочинять истории про зверюшек, стихи, маленькие рассказы, с которыми охотно знакомила и родителей, и подруг. В 5-летнем возрасте научилась читать, считать. Всегда боялась темноты, пугали шорохи, незнакомые звуки. В темном коридоре видела фигуру ведьмы серого цвета, боялась, что ведьма нападет, убьет. В вечернее время повсюду зажигала свет, проверяла, не прячется ли кто-нибудь за шторой, под кроватью. Ночами часто видела страшные сны, в которых не могла убежать от ведьмы или от пожара. С 5-летнего возраста эпизодически возникали опасения за жизнь и здоровье близких, страх смерти родителей, страх собственной гибели во время атомной войны. В школу пошла в 7 лет. Училась охотно, отлично, самостоятельно, без принуждения. С одноклассниками ладила, имела подруг, но по-прежнему долго помнила обиды, часто плакала из-за незаслуженных наказаний.

Начиная со 2 класса (с 8 лет) стала говорить о том, что дети ее обижают, дразнят из-за того, что она отличница. Вскоре после начала учебного года у девочки появились ежедневные тошноты и рвоты, в основном в утреннее время. Иногда рвота отмечалась по три раза за утро, по дороге в школу и даже в школе. Тяжело переносила эти состояния, жаловалась, что во время рвоты у нее «сердце очень часто бьется». Тошнота и рвота наблюдались только в дни учебы и полностью отсутствовали в выходные дни и во время каникул. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами. С 9-летнего возраста страдала астматическим бронхитом, подолгу пропускала школу, но оставалась активной, самостоятельной, тянулась к сверстникам; несмотря на частые пропуски занятий, продолжала отлично учиться. Занималась бальными танцами.

В возрасте 9 лет перенесла острое респираторное заболевание, а затем бронхит с астматическим компонентом, несколько месяцев не посещала школу. В процессе болезни и в последующий период значительно прибавила в весе. С этого времени отмечались почти ежедневно головные боли, так что ей приходилось по 3-4 раза в день давать болеутоляющие средства. Одновременно стала жаловаться, что ей трудно подниматься по лестнице, что она устает от любой физической нагрузки. Стеснялась своей полноты. В возрасте 9,5 лет снизилось настроение, беспричинно плакала, часто обижалась на родителей и одноклассников. Считала, что одноклассники хотят создать о ней «плохое мнение». Замечала, что они «громко переговариваются», «злорадствуют» у нее за спиной. С этого времени стало труднее учиться, забывала, плохо понимала содержание прочитанного. Уроки учила по 5—6 часов. Испытывала слабость, вялость, хотелось полежать, часто пропускала школу. По утрам ежедневно отмечались тошнота, головная боль. В конце уроков появлялась тяжесть в голове. К вечеру беспокоила тяжесть, «ныло» в области сердца, «ныло, ломило» в голенях, не могла найти ногам удобное положение. Подолгу засыпала из-за мыслей об обидах, о дурном отношении одноклассников. С трудом вставала утром. Аппетит повысился, стала еще больше есть, продолжала полнеть.

В возрасте 10 лет перенесла первый приступ тахикардии, который длился 6 часов и прошел после инъекции, сделанной врачом «скорой помощи». В последующем приступы тахикардии возникали по несколько раз в месяц, в вечернее время; они начинались с ощущения «сильного удара» сердца, на фоне предшествующей тошноты, головной боли. Во время приступа пульс достигал 150 уд. в мин., отмечалась видимая пульсация артерий на шее, испытывала тревогу, жаловалась на сильную слабость, потела. Приступ заканчивался при задержке дыхания, приеме корвалола, засыпании, но в некоторых случаях приступ удавалось купировать лишь внутривенной инъекцией антиаритмических препаратов. После приступа возникало обильное мочеиспускание. Через 3 мес. после возникновения пароксизмальной тахикардии приступы стали повторяться до нескольких раз в день. Они провоцировались переменой положения тела, на фоне психоэмоционального напряжения, при подъеме по лестнице, при рвоте. После появления приступов тахикардии исчезли обиды на одноклассников, настороженность по отношению к ним, но оставалась плаксивость, появилась раздражительность, девочка стала бояться ездить в лифте («застрянет», «не хватит воздуха»), оставаться одной в квартире (могут возникнуть пожар, потоп, залезть воры). В возрасте 10,5 лет во время тяжелого приступа тахикардии (до 200 уд. в мин.) девочка впервые была стационирована в реанимационное отделение детской больницы. После выписки жаловалась на слабость, почти не вставала с постели. Двигалась осторожно, не наклонялась, боясь нового приступа, отказывалась ходить по лестнице. Не выходила на улицу, не оставалась дома одна, т. к. боялась «остановки сердца». Стала крайне раздражительной, капризной, много плакала. Несмотря на лечение, приступы тахикардии повторялись почти ежедневно. В возрасте 11 лет в течение 1 мес. находилась в отделении кардиологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

При поступлении: Состояние тяжелое. Пульс до 180 уд. в мин. Кожа чистая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (ожирение II степени). Зев розовый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Во время пребывания в отделении впервые консультирована психиатром. На приеме: повышенного питания, ярко-красные пятна на щеках, сальные волосы. Сидит сутулясь, опираясь локтями на колени или подлокотники, словно очень устала. Позу меняет редко. Мимика бедная, почти не улыбается, голос низкий, глухой, темп речи медленный. Держится настороженно, на вопросы отвечает односложно. Жалуется на сердцебиение, считает, что приступы бывают от «неприятного волнения», от «наклонов». Во время приступов представляет, «как умрет». Из-за этого страха отказалась от поездок в лифте, ходьбы по лестнице, не выходит из дома, не остается дома одна. Не остается одна в квартире не только из-за страха смерти, но и из-за страха перед пожарами, ворами, потопом. После просмотра фильма ужасов боится темноты. Со страхами пытается бороться, но безуспешно. В процессе беседы становится чуть мягче, живее, с некоторой рисовкой рассказывает о своих увлечениях: сочиняет стихи, рассказы, коллекционирует календарики, спичечные этикетки, много читает, любит шить. Недоступна в отношении содержания фантазий. Ищет помощи, охотно принимает лекарства.

В процессе лечения антидепрессантами состояние ребенка существенно улучшилось: приступы тахикардии стали значительно реже, короче, часто проходили самопроизвольно, без применения антиаритмических средств. Стала живее, активнее. После выписки из клиники на протяжение 1 мес. отмечалось всего 3 приступа тахикардии. Стала посещать школу, училась по-прежнему отлично, хотя продолжала учить уроки по 5-6 часов в день. Начала встречаться с подругами. В то же время оставалась вялой, жаловалась на слабость, боялась совершать резкие движения, отказывалась от любой физической работы, не соглашалась остаться дома одна. Через 1,5 мес. после выписки родители, не посоветовавшись с врачами, отменили терапию. С этого времени приступы тахикардии наблюдались ежедневно в вечернее время и сопровождались полной невозможностью встать на ноги. В промежутках между приступами редко вставала с постели, говорила, что чувствует, как из нее «уходят силы», что она «уже никогда не встанет на ноги». Не могла поднять руку, подтянуть ногу, приходилось по дому носить ее на руках, не могла дойти даже до туалета. Не могла ни подниматься, ни спускаться по лестнице, боялась даже смотреть на лестницу. Через месяц лечение было возобновлено, через 2 недели после этого приступы повторялись не чаще, чем 1 раз в 2 мес. Стала вставать, заниматься, через 3 мес. после возобновления лечения снова стала посещать школу, хотя матери приходилось ее провожать и встречать. В школе иногда «срывала пульс», но развернутых приступов в учебное время никогда не было.

После визита к «экстрасенсу» больная стала говорить, что обладает способностью влиять на людей, чувствовала силу, поступающую из космоса, как входящее в голову и руки «голубое свечение». С этого времени стала взбудораженной, многоречивой, много говорила в семейном кругу о своих сверхъестественных возможностях. Стала с трудом засыпать, рано просыпалась. В школу ходила самостоятельно, меньше занималась, по-прежнему хорошо успевала, но потеряла интерес к учебе, не встречалась с подругами, мало читала, значительно меньше интересовалась своими прежними увлечениями. Оставалась малоподвижной, совсем не гуляла. Приступы тахикардии с пульсом до 120 — 140 уд. в мин. с этого времени стали более короткими, редкими, протекали без тошноты, рвоты, головной боли и не сопровождались страхом.

Преобладающими расстройствами, «маскирующими» депрессию, в данном случае являются функциональные сердечно-сосудистые нарушения, выступающие в виде очерченных приступов тахикардии и патологических ощущений в области сердца, сопровождающихся массивными вегетативными проявлениями и выраженным тревожно-боязливым аффектом. Сердечно-сосудистая «маска» возникла после последовательной смены желудочно-кишечной (тошнота, рвота), неврологической (головные боли) и, по-видимому, дыхательной «масок» депрессии и претерпела значительное усложнение за счет присоединения все более сложных вегетативных и псевдоневрологических проявлений (возникновение эпизодов астазии-абазии, то есть эпизодически возникающей невозможности стоять и ходить при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). На протяжении затяжного депрессивного состояния (длительностью около 4 лет) отмечается постепенное нарастание личностных изменений в виде снижения активности, ограничения контактов, сужения круга интересов, эмоционального уплощения. Эти особенности, а также возникшее в структуре болезни состояние возбуждения с переоценкой собственных возможностей, экспансивными бредоподобными фантазиями (маниакальная фаза) заставляет предположить эндогенную (шизоаффективную) природу заболевания.

При ретроспективном анализе соматизированных депрессий был выявлен ряд признаков, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания:

1) Отсутствие изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в результатах клинических обследований; несоответствие глубины астенических проявлений незначительной соматовегетативной патологии.

2) Особый характер соматоалгических (идентичных жалобам при реальных физических болях) жалоб: затяжные, упорные неприятные ощущения и «боли»; отсутствие эффекта при применении обычных терапевтических средств; нередко множественность жалоб с тенденцией к изменчивости и миграции болевых ощущений, несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичность жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновение упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.

3) Фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением мучительных телесных ощущений, сопровождающихся страхом, особенно страхом смерти.

4) Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения. Детской и подростковой эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо, при неглубоких формах депрессии, сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и «полное выздоровление» (иногда повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

5) Психическая патология может быть заподозрена при таких нарушениях сна, как длительное засыпание, страх и беспокойство перед сном, чуткость, прерывистость сна, сокращение его продолжительности, извращение ритма «сна-бодрствования», устрашающие сновидения.

6) Врачи и педагоги, наблюдающие ребенка многие годы в динамике, при возникновении депрессивного состояния могут обратить внимание на изменение внешнего облика ребенка (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций, «изменение характера» (веселый, подвижный, общительный неожиданно становится пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный — злым, агрессивным, ворчливым и т. п.).

7) Нарушение контакта со сверстниками, длительное расстройство сна и аппетита, появление агрессивных и особенно аутоагрессивных тенденций.

8) Возникновение на фоне соматического неблагополучия даже кратковременных и рудиментарных психических расстройств (навязчивостей, иллюзорных обманов восприятия и галлюцинаций, патологического фантазирования и т. д.).

9) Снижение активности, незаинтересованность в учебе, сужение круга интересов, ограничение контактов.

10) Глубокая социальная (школьная) дизадаптация, не соответствующая относительной легкости подозреваемого соматического заболевания и длительности болезни; сохранение школьной дизадаптации после исчезновения соматической патологии.

11) Исчезновение или снижение выраженности соматических жалоб и соматовегетативных нарушений при применении соответствующей психотропной терапии.

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. — 1998, вып. 4. — С. 15-23.

2. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. — 1998, вып. 5. — С. 8-15.

3. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. — 1999, вып. 1, с. 12-17.

4. Н. М. Иовчук, А. А. Северный. Депрессии у детей и подростков. – М.: Школа-Пресс, 1999.

5. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина. — 1985.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург – Самара — Новосибирск – Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.