Стандарт оказания помощи при всд

Вызывающие факторы (внешние факторы)
—острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения;
—инфекции (тонзиллогенная, вирусная);
—физические и химические воздействия (токи СВЧ, вибрация, ионизирующее излучение, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации);
—злоупотребление алкоголем;
—табакокурение;
—частое употребление кофе;
—переутомление.

Взаимодействие внутренних и внешних факторов ведёт к нарушению на любом уровне сложной нейрогуморальной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причём ведущим звеном патогенеза ВСД при психических и психогенных заболеваниях может быть поражение гипоталамических структур мозга, играющих координирующую и интегральную роль в организме.

Клинические проявления

Основной клинической особенностью больных ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур.

Г. М. Покалев описывает у больных ВСД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Наиболее частые симптомы ВСД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегетативно-сосудистые пароксизмы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отёчность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, ортостатическая гипотензия, обмороки.

Наиболее устойчивые признаки:
кардиалгии;
сердцебиения;
сосудистая дистония;
вегетативные дисфункции;
дыхательные расстройства;
системно-невротические нарушения.

Возможны дизурические явления, которые способствуют возникновению мочекаменной болезни подобно тому, как дискинезия желчных путей является фактором риска желчнокаменной болезни.

Нейрогастральный синдром — нейрогастральная аэрофагия, спазм пищевода, дуоденостаз и другие нарушения моторно-эвакуационной и секреторной функций желудка и кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.

Кардиоваскулярный синдром — кардиалгии в левой половине грудной клетки возникающие при эмоциональной, а не при физической нагрузке, сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется короналитиками. Колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы. На ЭКГ и при велоэргометрии выявляются чаще всего синусовые и экстрасистолические аритмии, нет признаков ишемии миокарда.

Синдром цереброваскулярных нарушений — головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам.

Все начинается с жизни, быта.
Что-то случилось, возникли убеждения.
Происходит нарушение адекватного мышления и адекватного восприятия проблемы.
Возникают эмоции (страх, ненависть, обида)
Если все взвесить, найти рациональное решение проблемы, происходит здоровое, адекватное выражение вышеуказанных чувств.
Происходит просвещение, понимание проблемы, ее оценка и выход.
Вегетатика не нарушена. Человек спокойно живет до следующей проблемы.

Если при нарушении адекватного мышления и адекватного восприятия проблемы происходит сбой, призыв вегетатики к защите, то, как защитная реакция, происходит сигнализация организма через органы-мишени (голова, сердце, легкие), возникают симптомы, симптомокомплексы, на которые мы едем, как на повод к вызову.
Отсюда — болезнь вегетативной нервной системы.

Если при нарушении адекватного мышления и адекватного восприятия проблемы человек принимает психостимуляторы, седатики, антидепрессанты, происходит зависимость от препаратов и болезни.
На этом фоне возникают отчаянье, озабоченность, бездействие, развитие дополнительных проблем.
Развивается ощущение безысходности, болезни вегетативной нервной системы с симптомокомплексами и неуправляемости своим состоянием, организмом в целом.

По материалам www.emhelp.ru

(в соответствии с приказами МЗ №436 (2006) и №56 (2008))

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого является нестабильность пульса, АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, нарушение сосудистого тонуса, низкая толерантность к физической нагрузке и стрессовым состояниям при доброкачественном течении и благоприятном прогнозе жизни.

Диагностическая программа. В соответствии с приказом МЗ №436 (2006), к обязательным исследованиям при НЦД относят сбор жалоб и анамнеза, осмотр, измерение АД. Проводят лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, холестерин, глюкоза крови), запись ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, рентгенографию ОГК и пробы с дозированной физической нагрузкой. К дополнительным исследованиям относят суточный мониторинг ЭКГ и АД.

Симптомы и течение. В соответствии с классификацией Маколкина В.И. и Аббакумова С.А. (Скворцов В.В., 2008), выделяют кардиалгический, тахикардиальный, гипертонический, гипотонический клинические синдромы, а также периферические сосудистые нарушения, вегетативные кризы, респираторный и астенический синдромы и явления миокардиодистрофии. Проявления заболевания многообразны: отмечают боли в области сердца (ноющие, колющие), продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль локализуется в области верхушки сердца, реже – чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Отмечается миграция болей. Возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приемом алкоголя. У женщин боль иногда возникает в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением артериального давления (АД), обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Прием нитроглицерина боли не купирует. Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160-170/90-95 мм рт. ст.). Кроме того, периоды повышенного АД кратковременны.

Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание, чувство неполноты вдоха, желание глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Возможно чувство «комка» в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность открывать окна. Эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром может трактоваться как проявление дыхательной или сердечной недостаточности.

Больные отмечают сердцебиение, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиение провоцируется волнением, физической нагрузкой, приемом алкоголя. Периферические сосудистые расстройства проявляются головными болями, «мельканием мушек» перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей. У части больных отмечают повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, различия температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей («ледяные руки»).

Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчетным страхом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, бета-адреноблокаторов). С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть.

Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, ощущении слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройствах сна, может быть низкий порог болевой чувствительности с различными сенестопатиями (ощущение неудовлетворенности вдохом, кардиалгии, жжение в разных участках тела и т.п.).

У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием физического развития и становления нейроэндокринной регуляции вегетативных функций. У лиц разного возраста развитию НЦД могут способствовать астения в исходе острых и хронических инфекционных заболеваний и интоксикации, недосыпание, неправильные режимы питания, половой жизни, физической активности (гиподинамия или физические перегрузки). У ряда больных имеет значение наследственная предрасположенность к патологическим вазомоторным реакциям. Среди предрасполагающих факторов значение имеют особенности личности, периоды гормональной перестройки (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, климактерический период), образ жизни. Факторы, вызывающие заболевание: психогенные (нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (инсоляция, жаркий климат, вибрация), хронические интоксикации, в т.ч. алкогольная и табачная, инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки, гиподинамия, умственное и физическое переутомление.

Лечебная программа. В обязательный ассортимент входят бета-адреноблокаторы, которые рекомендуются больным с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией, а также антиаритмические препараты при симптомных аритмиях. Дополнительно применяют лечебную физкультуру, дозированные физические нагрузки. При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность пищи, при наличии вредных привычек обязательны отказ от курения, ограничение употребления алкоголя. Стационарное лечение не требуется. Продолжительность амбулаторного наблюдения и лечения определяется индивидуально. Показателями качества лечения являются клиническая ремиссия, повышение толерантности к физическим нагрузкам, ослабление метеопатических реакций, улучшение общего самочувствия, нормализация АД и ЧСС, повышение толерантности к физической нагрузке.

Не рекомендуются пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Рекомендуется отказ от работы ночью.

Клинический протокол санаторно-курортного лечения нейроциркуляторной дистонии регламентируется приказом МОЗ Украины № 56 (2008).

Может быть использована климатотерапия: дозированные пешеходные маршруты (терренкуры) по территории санатория, сон на воздухе, воздушные, солнечные ванны, талассотерапия и др. Применяется бальнеотерапия (общие углекислые, йодобромные, морские, жемчужные, хвойные, радоновые, азотные ванны). Подводный душ-массаж, лечебные души: дождевой, циркулярный, обливание. Из методов аппаратной физиотерапии используют гальванический воротник по Щербаку, электрофорез воротниковой зоны по Щербаку; электрофорез участка шейных симпатических узлов; эндоназальный электрофорез по Грищенкову-Касилю; применяются также дециметрово-волновая терапия, дарсонвализация волосистой части головы. В качестве дополнительных методов лечения используют гидрокинезотерапию, электросон, ультрафиолетовое облучение, рефлексотерапию, массаж головы, или нижних конечностей, или участка сердца, психотерапию, фитотерапию (подбор фитопрепаратов в зависимости от клинических особенностей течения основной и сопутствующей патологии). Сроки санаторно-курортного лечения составляют от 18 до 24 дней.

Впервые бета-адреноблокаторы были внедрены около 40 лет назад в качестве антиаритмических средств и препаратов для лечения стенокардии. В настоящее время они являются препаратами первого ряда при лечении нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипертензии (средства первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений), ишемической болезни сердца (ИБС) (симптоматическое лечение ИБС, вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда, профилактика осложнений и улучшение прогноза), обладают противоаритмической активностью, применяются в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности. В 1988 году создателям этой группы препаратов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значение этой группы препаратов для кардиологии как сопоставимое с открытием дигиталиса.

Классификация бета-адреноблокаторов (БАБ)

По материалам www.ama.dp.ua

Дома живет ВСДшник – так называют человека, страдающего вегето-сосудистой дистонией. Периодически такой «пациент» подвергается специфическим приступам, которые на медицинском языке звучат как «кризы» или «панические атаки» . И неизвестно кто в такие минуты страдает больше: сам больной или его напуганные домочадцы. Многим довелось видеть вегетативный криз от начала и до конца, и зрелище это не из приятных. Когда родной человек начинает покрываться красными пятнами, липким потом, хвататься за сердце, у него темнеет в глазах или начинается дрожь , словно на электрическом стуле, невозможно оставаться равнодушным.

Вегетативные атаки бывают разными, но, как считают мудрые доктора, все эти кризы живут у пациента в голове, а ВСД даже не считается самостоятельной болезнью. Иногда все домашние злятся (опять накрутил себе панику!), но есть один грустный факт: человек с ВСД действительно страдает физически и морально, а счастливцам без дистонии никогда не понять этих мук. Поэтому первая помощь при ВСД – не прихоть паникёра, а целесообразные действия для облегчения страданий родного человека.

Чтобы оказать человеку с ВСД-приступом адекватную помощь, мало уметь сочувствовать и говорить нужные слова. Обуздать панический страх больному крайне непросто, и к делу часто приходится подключать лёгкие медикаменты и прочие процедуры. Но если не знать, какой тип криза испытывает человек, можно усугубить ситуацию некорректными действиями.

Кризы носят разный характер и зависят от того, какой отдел автономной нервной системы «разбушевался»: симпатический или парасимпатический. Крайне редко в дело включены сразу оба отдела, обычно активизируется только один, а какой – можно спросить у самого ВСДшника. Эти люди – неисправимые ипохондрики и за год перелопачивают больше информации, чем студенты медицинских ВУЗов. Плохо лишь одно: паническая атака настолько угнетает, пугает и дезадаптирует больного, что от этой начитанности нет никакого толка. Все ВСДшники попадают в замкнутый круг беспомощности и одиночества, они жаждут получить помощь извне. Даже сам факт звонка в скорую может чудесным образом снять половину симптомов, которые минуту назад больной считал смертельными. Но если это не помогло, и человек исходит мучительной паникой, нужно срочно принимать меры.

Перед тем, как будет оказана первая помощь при ВСД, обязательно выясняется, какой тип криза испытывает больной:

• симпатоадреналиновый (гипертонический тип ВСД; активизирован симпатический отдел нервной системы; кровь наполняется адреналином, сердце частит, давление растёт; гликоген превращается в глюкозу; организм «думает», что на него надвигается опасность и полностью готов к атаке или бегству);
• вагоинсулярный (гипотонический тип ВСД; активизируется парасимпатический отдел; давление падает, частота сердцебиений уменьшается, ЖКТ обильно снабжается кровью для лучшего пищеварения; глюкоза превращается в гликоген; организм готовится к расслаблению и замедляет все свои функции);
• смешанный (редкий тип криза; все симптомы хаотично возникают один за другим, нет чёткой картины состояния).

Даже если больной уверен в форме своего криза, и чёткие симптомы налицо, лучше взять тонометр (у ВСДшников они всегда есть) и измерить артериальное давление. Высокий пульс ещё не показатель симпатоадреналинового криза – сердце может часто биться и при низком давлении. А некорректно выбранные медикаменты и пищевые продукты могут ухудшить ситуацию и вообще довести больного до экстренной госпитализации.

Первая помощь при ВСД по гипертоническому типу заключается в следующих последовательных действиях:

1. Создать больному максимально спокойную обстановку, усадить на диван (ложиться не рекомендуется, поскольку эту усилит стресс). Но если давление слишком высокое, присутствуют сильные головные боли , человека нужно уложить лицом вниз, а к верхней части шеи приложить холодный предмет.
2. Обеспечить приток свежего, прохладного воздуха. Если на улице жара, а в квартире душно, можно включить вентилятор или обтереть лицо и шею больного полотенцем, смоченным в холодной воде.
3. Если у человека красное лицо и холодные руки, рекомендуется принести таз с достаточно горячей водой и попросить больного опустить туда ноги. На тело ВСДшника накинуть тёплый плед. Это нужно для расслабления сосудов и восстановления нормального кровотока.
4. Дать больному выпить подслащённого горячего чая (не слишком крепкого) с 2-3 каплями эфирного масла (лучше майорана).
5. Поставить рядом с человеком часы, попросив засечь 30 минут и пообещав, что приступ к назначенному времени облегчится. Эта психологическая уловка отлично действует, и приступ проходит даже раньше.
6. Дать 40-50 капель валерианы, пустырника или валокордина, разбавив их водой.
7. Заставить больного медленно подышать в ладони, сложенные «лодочкой». Это снизит гипервентиляцию лёгких и успокоит.
8. При слишком высоком скачке давления с экстрасистолами дать больному полтаблетки Капотена (но у него есть противопоказания!) или Анаприлина (при условии, что больной раньше принимал этот медикамент и хорошо его переносил). Как правило, все необходимые средства уже есть в аптечке ВСДшника.

Обычно адреналиновый приступ сходит на нет через 30-40 минут, после чего человек какое-то время чувствует себя вялым и разбитым . Достоверный признак того, что криз отступает, – обильное мочеиспускание.

Первая помощь при ВСД по гипотоническому типу кардинально отличается от предыдущей инструкции. Здесь больной не трясётся и не жалуется, что сердце вот-вот выскочит. Но в его крови резко падает уровень сахара. Отсюда полуобморочное состояние, темнота и мушки в глазах, замедление ударов сердца, бурление в животе и неприятная слабость – полная противоположность адреналиновой атаке. Хотя в зависимости от степени страха человек может сам спровоцировать повышение давления и учащение пульса. От таких перепадов можно упасть в обморок, поэтому помощь «извне» просто необходима. Что могут сделать родные и близкие?

1. Больному первым делом необходимо измерить давление: оно может быть крайне нестабильным при такой форме атаки. Если давление высокое, не нужно скорей пичкать ВСДшника медикаментами, которые снижают показатели на тонометре. Скачок может быть кратковременным и понизится сам, без медикаментозного участия. И если в это время человек принял таблетку, давление может упасть до критических цифр! Лучше обеспечить страдальцу полный покой и дать выпить некрепкого травяного чая с ложечкой сахара. При пониженном давлении дают крепкий чёрный чай, обильно заправленный сахаром (можно добавить в чай ложку коньяка, но тогда нельзя будет принимать медикаменты). Не нужно пить кофе, от него через пару часов больной снова почувствует себя разбитым.
2. Свежий больному необходим. Нужно открыть окно или при возможности вывести человека на балкон.
3. При сильной головной боли с низким давлением можно выпить таблетку Цитрамона (но медикаменты нежелательно принимать без согласования с врачом!)
4. При подозрении на обморок человека нужно положить на спину, а под щиколотки поместить пару подушек. Приподнятые ноги обеспечат нормальный приток крови в голове. Тесную одежду следует расстегнуть, а стопы согреть грелкой (или приложить к ним пластиковые бутылки, полные горячей воды).
5. Если больной чересчур подвержен страхам и периодически «выключается» из реальности, можно «вернуть» его нашатырным спиртом или уксусом, смочив ими ватный шарик и поводив им у ноздрей больного.
6. Следить, чтобы человек не поднимался резко и не занимался физической работой.

И скорую лучше всё-таки вызвать, обязательно сообщив об этом больному. ВСДшники – одни из редких «больных», которые выздоравливают при одном лишь виде медицинских работников.

Есть ряд серьёзных правил, нарушая которые, можно усугубить и без того напряжённую ситуацию:

• Сочувствовать нужно, но не до фанатизма. Если домочадцы заразятся паникой и начнут метаться по дому, хватаясь за разгорячённые головы, больной совсем обезумеет. Он решит, что действительно смертельно болен и сейчас умрёт.
• Нужно забыть фразы «Ты это себе внушил!» или «Не накручивай себя так сильно!» Больной не внушал ничего и уж тем более не накручивал. Просто у «обычных» людей вегетатика не бушует так сильно от эмоциональных раздражителей. Простым смертным сложно понять, как от грустного фильма или от утреннего дождя можно впасть в лихорадку. Можно, если в деле участвует ВСД.
• Без твёрдой уверенности в форме криза нельзя давать больному сильные препараты, а тем более – увеличивать дозу. Специалисты скорой помощи часто ставят укол Магнезии. Желательно дождаться этой инъекции, в 9 случаях из 10 она быстро снимает приступ.
• Заставлять больного заниматься физическими упражнениями. Они не снимут паническую атаку, а только сильнее повысят показатели давления и пульса.
• Давать алкоголь «для расширения сосудов». Допускается лишь 1 ложечка коньяка в чай. Всё остальное может усугубить ситуацию.

И ещё: никогда не нужно упрекать больного в этом «недуге», приводя в пример людей, практикующих вегетарианство или ЗОЖ. ВСД настигает своих пациентов всюду: как за компьютером, так и на берегу тёплого озера. И лишь адекватная забота близких людей способна сотворить настоящие чудеса и заставить симптомы ВСД спрятаться надолго.

По материалам serdcenebolit.com

Вегетативно-сосудистая дистония — синдром, обозначающий разнообразные по происхождению и проявлениям, но функциональных в своей основе вегетативных расстройств, обусловленных нарушением нейрогуморальной регуляции вегетативных функций. Эти расстройства наиболее часто наблюдаются при неврозах, гиподинамии, при эндокринной дисгармонии в пубертатном и климактерическом периодах, а также при неврозоподобных состояниях, связанных с нервно-психическим или физическим переутомлением, инфекциями, интоксикациями, абстиненцией у токсикоманов и вследствие других причин.

Причины развития

Основой вегетативно-сосудистых расстройств является наследственная отягощенность и психогении — повышенная эмоциональная реактивность на фоне острого или хронического стресса. Часто вегетативно-сосудистая дистония является результатом перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, соматических заболеваний с длительным периодом астенизации. В целом, вегетативно-сосудистая дистония — скорее патологическое состояние обратимого характера, чем заболевание, хотя оно может быть достаточно устойчивым и требует соответствующего лечения.

У большинства больных имеются какие-либо проявления астении — утомляемость, раздражительность, расстройства сна, низкий порог болевой чувствительности с различными сенестопатиями (ощущение неудовлетворенности вдохом, кардиалгии, жжение в разных участках тепа и т. п.). Из признаков вегетативной дисфункции могут быть ощущения сердцебиений при склонности к синусовой брадикардии или тахикардии; суправентрикулярная (редко желудочковая) экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия; патологические вазомоторные реакции — ощущение приливов жара или холода, повышение или понижение АД, бледность или гиперемия кожи, зябкость кистей, стоп; общая или преимущественно местная (подмышечная, ладонная) потливость; признаки секреторной и моторной дисфункции желудочно-кишечного тракта; расстройства половых функций и др. В зависимости от характера и уровня расстройств регуляции проявления ВСД могут быть представлены как немногими из перечисленных расстройств преимущественно в пределах какой-либо одной системы (например сердечно-сосудистой, пищеварительной) или даже одного органа, так и разнообразным сочетанием признаков нарушения деятельности многих органов. Течение зависит от природы ВСД. Часто оно бывает перманентным с волнообразным усилением и ослаблением проявлений ВСД в зависимости от динамики состояния, с которым связано ее развитие, и от изменяющихся условий жизни больного. В ряде случаев ВСД проявляется пароксизмально, в том числе в форме «вегетативной бури», или кризов, с картиной преимущественного возбуждения холинорецепторов (холинергический криз) или адренорецепторов (адренергический, симпатоадреналовый криз). Симптомы холинергического криза: чувство страха, тоски, тошнота, гиперсаливация, «урчание» в животе, диарея; поллакиурия; обильная потливость головы и туловища; миоз, брадикардия; в редких случаях также гипертония скелетных мышц, фасцикуляции, подъем АД. Симптомы адренергического криза: чувство тревоги, возбуждение; пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (иногда резкая бледность), тремор пальцев кистей, дрожь в теле (чаще без ощущения холода); расширение зрачков; тахикардия, повышение АД; полиурия; иногда императивная дефекация; в крови нередко лейкоцитоз, гипергликемия.

Если синдром вегетативно-сосудистой дистонии обусловлен последствиями перенесенных заболеваний головного или спинного мозга, лечение должно быть направлено на основную причину: показано проведение вазоактивной, дегидратирующей терапии, нормализация внутричерепного давления, ноотропы, биостимуляторы. В случае соматических расстройств (пороки сердца, нарушение сердечного ритма, пролапс митрального клапана, хронические неспецифические заболевания легких, хронический гепатит, гастрит, дуоденит и пр.) — показано наблюдение терапевта. При психогении необходима консультация психоневролога, транквилизаторы, аутогенная тренировка, нормализация режима труда и отдыха, исключение диссомнии. При прогрессировании заболевания показана госпитализация.

По материалам www.pirogov-center.ru