Данное заключение представлено с разрешения испытуемого и его родственников с изменением инициалов и даты исследования.
Заключение по результатам дифференциально – диагностического патопсихологического исследования Ч. С.Д., 39 лет от 03.12. 2010г.
Задача исследования: дифференциальная диагностика между шизофреническим и органическим симптомокомплексом.
- Клинико-психологическая характеристика испытуемого.
Внешний вид испытуемого слегка неряшлив, волосы непричесанны, лицо гипомимичное, взгляд «отсутствующий». В процессе исследования у испытуемого сложилось внешне адекватное и доброжелательное отношение к экспериментатору, однако характер сотрудничества остался формальным. Он связно и уверенно говорил о своих симптомах и переживаниях. На вопросы отвечал точно и развернуто, в плане заданного. Ориентирован во всех сферах правильно. В поведении спокоен и упорядочен. Периодически мысли его путались, но он легко восстанавливал их ясность. Ситуация обследования воспринималась С.Д. неоднозначно, т. к. он иногда выражал утрированно свою откровенность, иногда избегал определенных тем. Мотивация испытуемого носила не устойчивый характер: вначале отражала заинтересованность в результатах и желание получить содержательную информацию о себе, позже постепенно снижалась. Фон настроения снижен. Речь эмоционально невыразительна, монотонна. Мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство, высказывает сверх ценные идеи. Критика к болезненным переживаниям частично отсутствует. Психомоторный темп понижен. Отмечается снижение активности, вялость. От работы в процессе психологического эксперимента обследуемый не отказывался, большую часть методик выполнял старательно, аккуратно, следуя инструкциям. К допускаемым ошибкам в процессе исследования когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления) испытуемый был критичен частично. Некоторые исправлял самостоятельно при подсказке или просьбе подумать. При неуспехе, не всегда соглашался с правильными ответами, периодически оставался при своём мнении, спорил о своей правоте, однако не всегда мог определиться с выбором. К неудачам в ходе эксперимента, испытуемый оставался равнодушен, не снижая мотивации к дальнейшей деятельности. Успехи побуждали к более продуктивной работе. Таким образом, реакции на успех и неудачу в ходе обследования были относительно адекватными.
Настроение у исследуемого на протяжении всего эксперимента было неустойчивым, с тенденцией к понижению. Эмоциональные реакции низкой интенсивности, не всегда адекватные ситуации. Отмечена недостаточность осмысления возникающих эмоций, при этом высокий аффективный контроль (эмоциональная сдержанность). Мимические проявления несколько обеднены, коммуникативная жестикуляция скупая. Движения скованные, поза преимущественно статичная. Темп речи, психомоторных реакций замедлен. В контакте старался держаться естественно, дружелюбно. В беседе проявлял активность, на вопросы отвечал, развёрнуто, подробно, с тенденцией к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Темп работы на протяжении всего обследования был замедлен. При выполнении целенаправленной деятельности, исследуемый уставал, продуктивность и эффективность работы низкая, отмечаются признаки повышенной психической истощаемости.
Испытуемый предъявляет жалобы на раздражительность, тоскливое настроение, «иногда мне кажется, что я живу неправильно, нужно менять весь мир, особенно наше государство», плохой сон. Со слов врача настоящая госпитализация связана с агрессивным отношением к родственникам.
Психологический анамнез жизни (со слов испытуемого): С.Д. вырос в полной семье — мать, отец, старшая и младшие сестры. Помнит себя с 5-ти лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в школе учился плохо, друзей не было. Работает грузчиком на молочном комбинате в течение 10 лет. С работой справляется, отношения с сослуживцами хорошие. Семейное положение – разведен, есть сын, который проживает с матерью в другом городе и много лет с ним не контактируют. Живет вместе с родителями и сестрами в своем доме. Отношения с родственниками характеризует как «нормальные».
Психологический анамнез болезни (со слов испытуемого): обследуемый помнит себя с 5хти лет, воспитывался в полной семье (мать, отец, и две сестры). В детском дошкольном возрасте часто болел, рос хилым и слабым ребенком. Друзей не было. В школе учился плохо. Родители пытались обучать его в музыкальной школе, отдавали в спортивную секцию, но С.Д. не хотел никуда ходить и заниматься, мотивируя это тем, что у него, то болит голова, то его тошнит, то болит живот. С сестрами взаимоотношения неровные. Иногда дружные, а иногда испытуемый ругался с ними из-за пустяков. Настроение неустойчивое было всегда. Часто наблюдались вспышки агрессивности или наступала вялость, болела голова. По поводу головных болей не обследовался (отказывался идти в поликлинику). Со слов испытуемого, любит выпить 100 грамм алкоголя в день, а в выходные по больше (до одной бутылки водки). Ранее злоупотреблял алкоголем (мог выпить 3 литра пива, или 1-2 бутылки водки просто так, иногда из-за сниженного настроения).
Поскольку в результате клинико – психологической оценки испытуемого на первый план выступили следующие особенности: периодическая спутанность мыслей, неоднозначность восприятия ситуации обследования, неустойчивый характер мотивации, невыразительность, монотонность речи, односторонность и обстоятельность мышления, присутствие резонерства, высказывание сверх ценных идей. Частичное отсутствие критики к болезненным переживаниям. Снижение психомоторного темпа, активности, вялость, раздражительность целесообразно проведение направленного экспериментально-психологического исследования процессов внимания, памяти, мышления.
Используемые методики: для исследования внимания: корректурная проба, таблицы Шульта, счёт по Крепелину; для исследования памяти: методика 10-ти слов, Пиктограмма; для исследования мышления: методика «исключение предметов», методика «классификация предметов», методика «сравнение понятий», понимание пословиц, методика «выделение существенных признаков».
В результате проведённого обследования были получены следующие данные:
Внимание. Корректурную пробу испытуемый выполнил за 34 мин, 40сек., что свидетельствует о снижении психомоторного темпа. Нарушена концентрация внимания – допустил 33 ошибки, одна из которых грубая (норма ≤15 ошибок). Нарушена устойчивость внимания, повышена истощаемость внимания по гиперстеническому типу. По таблицам Шульте отмечается: низкий объём внимания (эффективность работы низкая – результат = 1мин.30 секунд, при норме – 40-45 сек.); степень врабатываемости медленная (результат =1мин.57сек., при норме ≤1); отмечается повышенная истощаемость внимания и утомляемость (результат = 1 мин.12 сек., при норме ≤1).
По методике «Счёт по Крепелину» страдает устойчивость внимания (за 20 секунд смог выполнить от 4 до 6 сложений, при норме от 10 до 20 сложений) (приложение 2).
Таким образом, у обследуемого были диагностированы: нарушение концентрации и устойчивости активного внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу, низкий объём внимания, медленная степень врабатываемости и пониженный психомоторный темп.
Память. В результате исследования у испытуемого обнаружены ниже среднего показатели течения мнестической деятельности. В методике 10-ти слов на непосредственное произвольное запоминание (механическую память), испытуемый к первому предъявлению воспроизвел 5 слов (средний показатель объёма кратковременной памяти) (норма 5-7), но к 10-му предъявлению верно воспроизвел лишь 80 % (в норме к 3-5 предъявлению должно быть воспроизведено 100 % предъявленных стимулов, т.е. весь объём предъявленной информации). Продуктивность долговременного запоминания оказалась сниженной – 40 % (при норме 70-100%). Т.е. диагностировано плохое удержание (ретенция) информации при достаточно продуктивном запоминании, усвоении, что является скорее проявлением мотивационно-волевых и аффективно-личностных нарушений. То есть не столько нарушен собственно процесс мнестической деятельности (память, как таковая), сколько эмоциональное состояние испытуемого способно оказывать дезорганизующее влияние на психические процессы, ослабляя их.
При исследовании процесса опосредованного произвольного запоминания (логической памяти) испытуемый допускал ошибки. Эффективность составила 60 % (норма 80-100%). Пиктограммы носили преимущественно конкретный и сюжетный характер. Присутствует пять индивидуально значимых образа, что является признаком эгоцентризма. Показатели стандартности и адекватности низкие, имеется два стандартных образа и один образ на понятие «печаль» (штриховка) является неадекватным. При этом рисуемые образы были эмоционально невыразительны. Процесс точного воспроизведения пиктограмм был затруднён.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что страдает опосредованное звено произвольного запоминания (логической памяти, осуществляющейся при помощи мышления). Снижен объём кратковременной памяти (функции запоминания) и снижен объём долговременной памяти, т.е. нарушены функции запоминания, хранения и воспроизведения информации. Страдает, по всей видимости, мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности.
Мышление. При выполнении задания на мышление, у испытуемого встречались нарушения операциональной стороны мышления, относящиеся к снижению уровня процесса обобщения. Такой тип нарушений мыслительной деятельности предполагает неумение абстрагироваться, выйти за пределы частных, единичных связей и конкретных деталей. Так, в суждениях испытуемого встречались нарушения по типу конкретно ситуационных сочетаний. Такого рода поверхностные суждения носят преходящий характер и являются следствием повышенной истощаемости умственной работоспособности в целом, когда происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности.
При выполнении сложных заданий отмечались единичные соскальзывания на латентные признаки, эпизодические мимо — ответы, отмечается разноплановость мышления, резонёрство. Мышление паралогичное, невысокой продуктивности, испытуемый высказывает бредовые идеи парафренического характера.
При выполнении методики «исключение предметов», не всегда может исключить предмет и найти общее, назвать группу («аист, табурет, молоток, очки» — сначала сказал, что ничего не подходит, подумав, исключил очки, пояснив: «аиста можно ударить молотком по голове и положить на стол, а если кто-то подслеповат, можно одеть очки, и ничего лишнего не будет»; «портфель, кошелёк, книга, чемодан» — исключил книгу (в неё ничего нельзя положить), назвать оставшуюся группу не смог; «шкаф, кровать, комод, стеллаж для книг» — исключил книгу (в остальное можно положить), назвать оставшуюся группу также не смог).
Выполняя методику «классификация предметов» испытывал затруднения, ему было очень сложно поделить на группы, и затруднялась назвать группу («машину» и «ребенка» оставил в отдельных группах, ни к чему не присоединил; объединил в группу: «вишня, морковь, свекла, абрикос, арбуз, лук, груша, слива» и назвал — еда (питание);след.группа: «лопата, ножницы, кастрюля, стакан, пила, ковш, инструмент, чуть позже добавил – метр, термометр (были изначально измерительные приборы, оставлять отдельно не захотел), еще позже присоединил метлу» — помощники человека). Второй этап для испытуемого оказался более сложным, очень долго думал, не мог распределить по группам, сложно было придумать название: «машина, велосипед, самолёт, телега, корабль, доктор, уборщица, кузнец, моряк, лыжник» (не знал как назвать группу, дала 2 названия: профессии и средства достижения цели); «шкаф, этажерка для книг, кровать, стол, диван, метла, лопата, термометр, метр, ковш, пила, кастрюля, ножницы, инструмент, секундомер, весы, книга, книги, чернильница, глобус, шапка, платье, пиджак, ботинки, бутылка, стакан, чашка (долго думал над названием группы – помощники человека); «лиса, медведь, слон, свинья, собака, лошадь, козел, баран, кошка, гриб несъедобный, гриб съедобный, груша, лук, арбуз, слива, персик, свекла, морковь, вишня, мак, ландыш, дерево, дерево, рыба, рыба, бабочка, жук, гусь, лебедь, ласточка, голубь» (природа); «ребёнок» (оставил одного, никак не назвал).
Так, выполняя провокационное задание на сравнение несравнимых понятий, исследуемый затруднялся найти между ними сходство, но после принуждения давал ответы, которые формально относятся к искажению процесса обобщения, («ось-оса», «оса как ось не вращается, слова похожие друг на друга»; «река-птица», «птица может сесть на реку»; «ветер-соль», «ветер может разлетаться на ветру»; «ботинок-карандаш», «карандашом можно воспользоваться вместо ложечки (общее), разное то, что: обувь и письменная принадлежность»; «очки-деньги», «очки – помощники для слабовидящих, чтобы рассматривать деньги». Также своеобразно обобщал: «яблоко-вишня» — еда; «молоко-вода» — водное (общее), молоком можно насытиться, а водой нет (разное).
При понимании пословиц испытуемый часто затруднялся объяснить смысл пословицы, рассуждал над ними, не всегда по существу, комментировал, соглашался или отрицал пословицу (несмотря на инструкцию: необходимо объяснить, как вы её понимаете), часто ссылался на бога («бог для него имеет большое воздействие, он ему помогает, без него испытуемому сложно»).
Выполняя методику «выделение существенных признаков» испытуемый был медлителен, совершал ошибки, не всегда мог подобрать нужные слова.
В процессе исследования у С.Д. выявлены нарушения операциональной стороны мышления (по типу снижения и искажения уровня процесса обобщения); нарушения личностного компонента (разноплановость мышления, резонёрство, нарушение критичности мышления, единичные соскальзывания).
Резюме: на первый план по результатам клинико — и экспериментально – психологического исследования выступают следующие особенности: низкий объём внимания, нарушение устойчивости внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу; страдает опосредованное звено произвольного запоминания, снижен объем кратковременной и долговременной памяти, страдает мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности, обнаружены нарушения операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента.
Данные особенности встречаются при органическом и при шизофреническом симптомокомплексах.
Исследуемое расстройство не является психогенным расстройством, (это не невротическая депрессия и не невроз) т. к. не имеет характерных для невроза симптомов: нет психотравмирующих обстоятельств или внутрипсихических конфликтов, нет соответствия расстройства имеющимся личностным гипертимным особенностям. В то же время имеются существенные признаки характерные для вялотекущей шизофрении: нарушения мотивационно — волевого компонента операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента. Частичное снижение критики к болезненным переживаниям, мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство и сверх ценные идеи. А так же несущественные признаки органического расстройства: нарушения динамики мышления (колебания уровня работоспособности психической деятельности). Но это не эпилепсия, т. к. в данном случае отсутствуют характерные для эпилепсии признаки пароксизмальности, эпилептоидные характерологические проявления, случаи эпилепсии у родственников. Таким образом, можно исключить психогенное расстройство, органическое расстройство. Выявленные нарушения укладываются в рамки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса.
Современное экспериментально-психологическое исследование отличается большим разнообразием используемых методик. Оно может быть сокращенным или развернутым. В нашей клинике сокращенное патопсихологическое исследование, как правило, проводилось на первом этапе обследования больного в целях экспресс-диагностики его психологического статуса, на втором — с целью более тщательной оценки особенностей личности и эмоционального состояния пациента.
Согласно Б.В. Зейгарник (1986), программа исследования больного в психиатрической практике не может быть стандартной, а определяется клинической задачей. Например, при необходимости дифференцировать шизофрению от психических расстройств, включающих в себя шизофреноподобную симптоматику, основное внимание должно быть уделено особенностям мышления (метод «классификации предметов», «пиктограмма», сравнение понятий), а также характеристике работоспособности (пробы «на совмещение», «отыскивание чисел»).
Особенностью отечественной патопсихологической школы, в отличие от американских представителей клинической психологии, является следование принципу качественного анализа особенностей течения психических процессов в противоположность лишь одному количественному измерению составных частей психической сферы.
За рубежом к наиболее распространенным опросникам относятся: Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), личностный опросник Айзенка, Калифорнийский личностный опросник, опросник ситуационной и личностной тревоги Спилберга. Несмотря на то что эти опросники могут быть полезны в процессе психологического исследования больного шизофренией, в целом они проигрывают перед методами, ориентированными на качественный анализ психической деятельности человека, страдающего этим психическим расстройством.
С целью иллюстрации особенностей экспериментально-психологического исследования при шизофрении приводим его описание у больного, в статусе которого на протяжении года ведущее место занимал депрессивно-параноидный синдром.
Испытуемый слабо заинтересован в исследовании, но беспрекословно выполняет предложенные задания. К концу исследования сообщает об усталости. Спонтанно не говорит, на вопросы экспериментатора отвечает в плане заданного, но кратко и формально. Говорит, что ничего не хочет, ничего не чувствует, быстро устает, не может сосредоточиться. На вопрос о настроении, говорит, что у него нет настроения. Многие бланки не может заполнить, объяснив, что не понимает некоторые вопросы.
Кривая запоминания 10 слов (3-6-7-9-9). Малое количество слов, воспроизведенных после первой пробы, может говорить о плохой врабатываемости, малом объеме внимания при симультантном предъявлении множества стимулов. При первом воспроизведении вспомнил лишнее слово и в дальнейшем продолжал его воспроизводить в течении двух проб.
Отсроченно воспроизвел 4 слова — механическая слабость испытуемого заметно снижена. Особенности запоминания и воспроизведения 10 слов могут свидетельствовать об органическом неблагополучии, быть следствием постпсихотического состояния.
При опосредовании понятий с помощью графических образов из 16 предъявленных образов точно воспроизвел 9 и 4 — близко по смыслу. 4 слова воспроизвел неверно, в одном случае выражение: «ядовитый вопрос»-было понято испытуемым как «трудный вопрос», так и воспроизведено. Наряду с адекватными, во многих случаях использует отдаленные графические образы. Образы стереотипны, фрагментарны. Ассоциации отличаются формальностью и абстрактностью.
Графика четкая, микроскопическая (микрография).
Мышление исследовалось с помощью методик «Классификация», «Четвертый лишний». При выполнении методики «Четвертый лишний» в большинстве случаев использует латентные признаки. Когда экспериментатор предлагает другие варианты исключения предметов, догадаться о возможных основаниях не может, но на предложенные готовые объяснения реагирует узнаванием, соглашается. Мышление неравномерное, с элементами разноплановости: верно обобщив карточки в «Классификации» по функциональным признакам, на предложение объединить теперь между собой группы карточек таким образом, чтобы их стало как можно меньше, объединил случайным образом оказавшиеся по соседству кучки, опираясь на карточки, лежавшие сверху, с вычурным обоснованием: «Медведь вышел из леса, пошел в дом, там ел грибы, потом катался в телеге, сидел на диване и одевал шапку». Это является проявлением уплощенной конкретности мышления испытуемого, а также неудержания инструкций. Других оснований для объединения групп предложить не смог.
При выполнении задания на классификацию предметов отмечались множественные ошибки внимания. Большинство из них сам испытуемый не замечает. Испытывал трудности в начале классификации — выложил много карточек, прежде чем начал их объединять; начав складывать какую-нибудь группу, стремился просмотреть весь набор в поиске подходящих, а не собирать одновременно несколько групп.
Исследование личности проводилось с помощью MMPI, «Рисунок человека», «Несуществующее животное».
По результатам MMPI ведущими шкалами в профиле испытуемого являются «Тревожность» и «Аутизацация».
Можно говорить об амбивалентном отношении к окружающим, низкой конвенциальности, без склонности к нонконформизму, отгороженности и малопонятности эмоциональной жизни, склонности к уходу от контактов. В рисунке несуществующего животного, наряду с острой тревогой проявляется высокий уровень агрессии испытуемого. Можно говорить об инфантилизме испытуемого — внутренний возраст соответствует 12 годам. Компенсаторная стратегия испытуемого, наряду с избеганием общения, включает развитую фантазию, склонность жить в воображаемых мирах.
Таким образом: по данным экспериментально-психологического исследования, на первый план выходят выраженные когнитивные нарушения. Механическое запоминание заметно снижено. Опосредование понятий с помощью графических образов недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях использует отдаленные графические образы. Образы стереотипны, фрагментарны, ассоциации отличаются формальностью и абстрактностью. Отмечается микрография.
Внимание неустойчиво, его объем сужен, отмечаются значительные затруднения в организации деятельности.
При исследовании мышления обнаружены выраженные его нарушения в виде неравномерности, разноплановости, использования при обобщении латентных признаков понятий.
