Все о шизофрении в позднем возрасте

Одним из важных разделов учения о шизофрении является влияние про­цессов старения на ее клинику и течение. Актуальность проблемы обуслов­лена демографическими сдвигами во всех странах мира, а именно постаре­нием населения.

В последние десятилетия был проведен ряд исследований, посвященных проблеме влияния процесса старения на клиническую картину и течение рано начавшейся шизофрении [Штернберг Э.Я. и др., 1981; Сюшр1 Ь., МШ1ег СЬ., 1979, и др.].

Установлено, что среди состарившихся больных шизофренией соотно­шения отдельных форм течения заболевания по сравнению с общими эпи­демиологическими данными были другими. Так, среди лиц позднего воз­раста был меньше удельный вес больных со злокачественно протекающими формами шизофрении: если в общей популяции злокачественно-прогреди- ентное течение выявлялось у 6,5 % больных [Жариков Н.М., 1972], то среди геронтологических контингентов — всего у 3,8% [Гаврилова СИ., 1981]. Существенно изменилось и соотношение непрерывнотекущей и приступо­образных форм. Так, если в общей популяции больных шизофренией эти формы составляют соответственно 56 и 44 %, то среди состарившихся боль­ных непрерывнотекущие формы составили всего 14 %, а приступообразные

— 86 % [Штернберг Э.Я., 1981]. Вместе с тем у подавляющего числа пос­ледних (более 80 %) на протяжении всего заболевания сохраняется один и тот же тип течения болезни. Поэтому отмеченное выше изменение соотно­шений форм не может быть связано с изменениями общих! закономерностей течения заболевания. Это скорее можно объяснить тем, что многие больные с наиболее прогредиентно протекающими вариантами шизофрении не до­живают до старости.

Проблема влияния процессов старения на клинические проявления шизофренического процесса предполагает выяснение двух вопросов: видо­изменения шизофренических симптомов под влиянием процесса старения и появления у больных шизофренией новых симптомов, связанных с воз­растными особенностями психической деятельности. Остановимся на соот­ветствующих изменениях при основных формах течения шизофрении.

Непрерывнотекущая злокачественная шизофрения. Как уже отмечалось, у состарившихся больных, страдающих шизофренией, злокачественные формы течения болезни встречаются редко. Это особенно касается лиц, заболевших злокачественной шизофренией в юношеском возрасте. В эту же группу следует отнести и пациентов с более поздними злокачественно те­кущими формами заболевания, сопровождающимися быстрым распадом личности после манифестного психоза и формированием стойкого и глубо­кого дефекта. Если на начальных этапах злокачественное течение шизофре­нии проявляется различными ранее описанными вариантами со свойствен­ными им синдромами (галлюцинаторно-бредовыми, кататоно-галлюцина- торно-бредовыми и кататоно-гебефренными расстройствами и др.), то в старости эти клинические различия становятся менее заметными и практи­чески сглаживаются. Состояние больных определяется наличием симптомов генерализованного глубокого дефекта. Основу его составляют апатические расстройства, проявляющиеся утратой спонтанности и интересов, оскудени­ем эмоций, нарушением контактов с окружающими и грубым нарушением общей критичности.

Особой устойчивостью по отношению к возрастным воздействиям от­личается синдром апатического слабоумия. Однако и при этом синдроме в состоянии больных становятся все более заметными мнестические наруше­ния и отдельные признаки старческого маразма. Характерной чертой этой стадии болезни является возникновение особого рода экмнестических рас-

стройств — перенесение в памяти событий прошлой жизни в настоящее. Эти расстройства могут приобретать тотальный характер, когда больные убежде­ны, что они гораздо моложе, утверждают, что живы их родители. В некото- рык случаях в сознании больнык «застывают» события, связанные с пери­одом манифестации болезни. Названные расстройства рассматриваются как нарушение единства Я во времени [Медведев А.В., 1985].

Нвпрерывнотекущая параноидная шизофрения. При характеристике общих проявлений параноидной шизофрении в старости следует прежде всего отметить наличие двух противоположных тенденций развития процес­са. Наиболее характерно для этого возрастного периода появление в картине заболевания признаков стабилизации болезненного процесса — значитель­ное ослабление прогредиентности его развития. Это проявляется тем, что на протяжении длительного времени сохраняется устойчивый круг психо­патологических расстройств при отсутствии тенденции к их расширению, усложнению, а также отсутствие заметных признаков нарастания дефекта. На этом этапе течения психопатологические симптомы утрачивают свою актуальность, обнаруживается тенденция к их редуцированию. Конкретное клиническое выражение стабилизации параноидной шизофрении в старости определяется особенностями ее клинического варианта и этапом развития параноидного процесса.

При преобладании в начальном периоде шизофрении паранойяльных расстройств стабилизация ее проявлений обычно наступает на галлюцина­торно-бредовом этапе заболевания. В этих случаях новый бредовых идей, как правило, не бывает, а сложившиеся ранее приобретают инертный и однообразный характер. Значительные изменения происходят в структуре вербального галлюциноза. Нарастают признаки редукции галлюцинаторных феноменов: снижается их интенсивность, утрачивается постоянство звуча­ния, упрощается содержание галлюцинаций в соответствии с видоизмене­нием фабулы бреда. Отношение к ним приобретает оттенок равнодушия. Иногда обнаруживается двойственность в оценке галлюцинаторных рас­стройств: осознавая их чуждость и называя «галлюцинациями», больные в то же время не считают галлюцинаторные феномены проявлением болезни. Наблюдается редукция проявлений психического автоматизма, особенно его идеаторных и моторных компонентов. Видоизменяется сенестопатический автоматизм: уменьшается его чувственная яркость, утрачивается характер чуждости.

Другой клинический вариант параноидной шизофрении характеризует­ся иной последовательностью расстройств: длительно существующее пара­ноидное состояние в инволюционном возрастном периоде трансформиру­ется в парафренный синдром. На этом этапе и наступает стабилизация процесса: прекращается развитие фантастических идей, они утрачивают свою актуальность, становятся отрывочными. Наиболее устойчивыми ока­зываются бредовые конфабуляции, которые, однако, приобретают ретро­спективную направленность. Характерной особенностью параноидной ши­зофрении, особенно при стабилизации ее развития на парафренном этапе, считают появление мелкомасштабного интерпретативного бреда с конкрет­ной ущербной тематикой, который существует как бы изолированно от содержания основных расстройств.

Наряду с общим редуцированием продуктивных расстройств в период старения обычно наблюдается улучшение «социального облика» больных. Они становятся более спокойными и опрятными, лучше приспосабливаются к условиям проживания в психиатрических учреждениях.

Как уже отмечалось, наряду с тенденциями к стабилизации процессу­альной динамики в относительно небольшом проценте случаев параноидная шизофрения и в позднем возрасте сохраняет признаки активного течения психоза. В этих случаях наблюдаются непрерывное, хотя и медленное, развитие психопатологических расстройств, их расширение либо усложне­ние симптомами более тяжелыгх психопатологических регистров.

Приступообразная шизофрения. Приступообразно протекающие шизо­френические психозы, как уже говорилось, включают и приступообразно- прогредиентную и рекуррентную шизофрению. Клинические различия, раз­граничивающие эти формы течения, обозначены такими признаками, как степень тяжести наступающих в результате болезни дефицитарных измене­ний, круг психопатологических синдромов, предпочтительных для клини­ческой картины приступов, а также закономерности динамики расстройств на последовательных этапах приступообразного процесса.

У доживших до старости больных приступообразной шизофренией ре­куррентное течение болезни отмечается лишь в 7 % случаев от общего их числа, распространенность рекуррентной шизофрении в общей популяции этих больных составляет 19,2—22,9 % [Жариков Н.М., Шмаонова Л.М., 1972; Либерман Ю.И., 1974]. Резкое сокращение численности больных ре­куррентной шизофренией в старости может быть объяснено наличием раз­личных тенденций в динамике приступообразного процесса. В силу общих тенденций к стабилизации и обратному развитию проявлений шизофрении, существующих в позднем возрасте, часть больных рекуррентной шизофре­нией, возможно, практически выздоравливают и исчезают из поля зрения психиатров. Наряду с этим часть случаев, диагностированных на начальных этапах как рекуррентная шизофрения, на более отдаленных оказывается приступообразно-прогредиентными.

У больныгх шизофренией, доживших до старости, выделяются два вари­анта течения заболевания: болезнь может развиваться в виде повторяющихся однотипных приступов по типу «клише» или имеет место регредиентное течение. В первом случае в приступах повторяется основная психопатоло­гическая структура таковых начального периода заболевания. Они возника­ют остро, стремительно достигают кульминационного этапа и являются четко очерченными. При регредиентном типе течения острые приступы шизоаффективной структуры наблюдаются лишь в начале заболевания, а в дальнейшем, вплоть до старческого возраста, отмечаются лишь чисто аф­фективные фазы.

Основная часть случаев приступообразной шизофрении, начавшейся в молодом или среднем возрасте и повторно рецидивирующей в позднем возрасте, относится к приступообразно-прогредиентной форме заболевания. Эта форма течения шизофрении является весьма разнообразной и по кли­ническим проявлениям, и по особенностям течения. Как бышо уже отмечено в специальной главе, значительные различия выявляются в степени выра­женности сформировавшегося дефекта и динамики его развития, а также в частоте наблюдающихся приступов и синдромальной их характеристике. Кроме того, бышо установлено, что все перечисленные параметры присту­пообразно-прогредиентного течения, каждый из которых сам по себе отра­жает определенную сторону активности болезненного процесса, далеко не всегда сочетаются между собой и коррелируют друг с другом [Штернберг Э.Я., 1981].

Обобщая многообразие вариантов течения приступообразно-прогреди- ентной шизофрении в позднем возрасте, можно выделить четыре основных клинических варианта.

Первый вариант характеризуется прекращением приступов и установ­лением в позднем возрасте длительных ремиссий. Прекращение приступов и становление «заключительных» (по определению Э.Я.Штернберга) ремис­сий обычно происходят задолго до наступления старческого возраста. На протяжении последующих 15—20 лет и далее наблюдается постепенная редукция резидуальных продуктивных расстройств. Исчезают, в частности, оставшиеся после приступов бредовые и галлюцинаторные расстройства. Сглаживаются, как правило, фазные аффективные расстройства настроения. При этом обычно устанавливается стойкий фон слегка повышенного, реже

— сниженного настроения. Исчезают отмечаемые в предшествующих ремис­сиях паранойяльные идеи. Однако остаются общая подозрительность и готовность к ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. Таким образом, эти “заключительные” ремиссии оказываются более «чистыми» от резидуальных продуктивных расстройств. Однако степень выраженности дефицитарных изменений может быть более глубокой, чем в ремиссиях при рецидивирующих до старости приступах.

Второй вариант отличается рецидивированием приступов на всем про­тяжении заболевания. Анализ длительного течения приступообразно-про — гредиентной шизофрении, при котором и в старости наблюдаются повто­ряющиеся приступы, вскрывает одну из принципиальных особенностей этой формы течения заболевания. Укоренившееся представление о ступенеобраз­ном нарастании прогредиентности по мере повторного рецидивирования болезни является справедливым в основном для начальных этапов заболе­вания. Между тем в позднем возрасте, несмотря на активность приступооб­разного процесса, глубина сформировавшегося дефекта остается стабильной и даже поддается компенсации.

При третьем варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении ремиттирующее течение завершается затяжным психозом. В одних случаях возникает затяжной приступ полиморфной структуры, клиническая картина которого складывается из аффективных, галлюцинаторно-бредовых и ката­тонических расстройств. Существенными особенностями таких психозов, отличающими их от группы психозов с непрерывно-прогредиентным тече­нием, являются острота развития и быстрое формирование клинической картины, которая в дальнейшем не претерпевает существенных изменений. Другой разновидностью затяжных приступов является континуальное, по существу безремиссионное течение атипичного аффективного психоза, в клинической картине которого кататоно-маниакально-бредовые состояния чередуются с кататоно-депрессивно-бредовыми.

И, наконец, четвертый вариант — это переход приступообразного тече­ния болезни в непрерывно-прогредиентное. Общей особенностью хроничес­ких психозов при истинном переходе приступообразного течения в непре­рывное является последовательное и малообратимое усложнение клиничес­кой картины с преобладанием в ней галлюцинаторно-бредовых расстройств. Такая смена формы течения обычно наступает после ряда очерченных приступов. На более поздних этапах заболевания наблюдается тенденция к стабилизации процесса с последующей редукцией расстройств, свойственная всем типам хронических психозов. При этом, как и при непрерывно разви­вающейся шизофрении, выявляются признаки развития апатического сла­боумия.

История развития учения о поздней шизофрении быта подробно проанали­зирована в работах Э.Я.Штернберга (1969, 1972, 1983). Важную ролы в развитии соответствующих представлений сыграл М.В1еи1ег (1943), который ввел понятие «поздняя шизофрения» и определил критерии ее диагностики.

Согласно М.В1еи1ег, к поздней шизофрении относятся психозы, возни­кающие впервые после 40 лет и имеющие клиническое сходство с шизо­френией более ранних возрастных периодов. Несмотря на обусловленные возрастом симптоматологические особенности и атипичносты клинической картины поздних шизофренических психозов [К1а§е8 \У., 1961; Вегпег Р., 1973; Сютр1.1., МиПег СН., 1976], приверженцами точки зрения М.В1ие1ег быши многие исследователи [ОаЪпе1 Е., 1978; НиЪег О., Ого88 О., 8сЬиИ1ег К., 1979].

Детальное изучение клинической картины и течения поздней шизофре­нии во всем диапазоне ее проявлений было проведено в Институте психи­атрии АМН СССР сотрудниками Э.Я.Штернберга. Важной методологичес­кой стороной исследования явилось использование сравнительно-возрас­тного подхода, при котором изучение клинических особенностей поздних шизофренических психозов проводилось в сопоставлении с шизофренией, манифестировавшей в более ранние возрастные периоды.

В этих исследованиях было установлено, что систематика шизофрении, основанная на выделении основных форм течения, является адекватной и для поздней шизофрении. Вместе с тем отмечались существенные особен­ности формообразования, отражающие влияние позднего возраста на тече­ние шизофрении. Установлено, что в позднем возрасте происходит «размы­вание» четкости границ отдельных форм течения шизофрении и в пределах каждой из них значительно сокращается диапазон клинических вариантов. Так, среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют параноидные процессы, характеризующиеся средней степенью прогредиент- ности. При этом среди непрерывных форм шизофрении практически отсут­ствуют варианты малопрогредиентного течения, клиническая картина кото­рых определяется неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Относительно редко встречаются также злокачественные процессы.

Диапазон психопатологических синдромов при поздней непрерывноте­кущей шизофрении также ограничен. Здесь преобладают 3 типа психических расстройств: бред, галлюцинации и явления синдрома психического авто­матизма. Динамика позднего непрерывного процесса в целом соответствует закономерностям развития классической параноидной шизофрении. Однако на каждом этапе развития параноидного процесса обнаруживаются извест­ная незавершенность, ограниченность развития наиболее типичных для шизофрении синдромов. Например, паранойяльный бред преследования, впервые возникший в позднем возрасте, характеризуется малым масштабом и конкретностью бредовой фабулы. Часто он имеет форму бреда отравления, сопровождается обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, а также бредовыми интерпретациями соматических нарушений. Появившаяся в этих случаях тема «ущерба» обычно включается в общую фабулу преследования как «особая форма хулиганства» со стороны соседей и не является бредом воровства, который встречается при сенилыных органических процессах. Галлюцинаторно-параноидный этап течения поздней непрерывной шизо­френии также характеризуется относительно малым масштабом и конкрет­ностью фабулы бреда. В этих случаях наряду с вербальными галлюцинация­ми обычно наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации. Воз-

никающий синдром психического автоматизма обычно редуцирован. Бред воздействия носит отрывочный характер. Наиболее выраженными и яркими являются сенестопатические автоматизмы. Структура развившегося пара- френного синдрома характеризуется сочетанием фантастических бредовых представлений с темами мелкомасштабного бреда. Негативные проявления при поздней шизофрении менее глубокие, чем при более ранних формах этого заболевания.

Возрастной модификации подвергается и поздняя приступообразная шизофрения. В этих случаях наблюдается общее сужение диапазона клини­ческих проявлений, возрастает частота форм, являющихся переходными между рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. По мере увеличения возраста манифестации возрастают трудности разграничения этих форм шизофрении, поэтому существует точка зрения, что разделять эти формы течения в позднем возрасте нецелесообразно, а их нужно рассмат­ривать совместно под названием «поздняя приступообразная шизофрения».

В большинстве случаев общая структура возникающих приступов соот­ветствует структуре приступов более раннего возрастного периода. Особен­ность состоит лишь в отсутствии среди впервые возникших в позднем возрасте состояний приступов с онейроидными и кататоническими рас­стройствами. Анализ психопатологической структуры приступов показал, что они в основном как бы тяготеют к двум основным психопатологическим полюсам, в одном — приближаясь к шизоаффективным психозам (характер­ным для рекуррентной шизофрении), в другом — к приступам параноидной структуры (типичным для приступообразно-прогредиентной шизофрении). Естественно, что значительная часть приступов занимает как бы переходное положение в этом общем психопатологическом континууме.

Среди приступов, сближающихся с проявлениями рекуррентной ши­зофрении, встречаются атипичные аффективные состояния, аффективно­бредовые и аффективно-галлюцинаторные синдромы. Степень выражен­ности, продолжительность и частота этих приступов различны. Приступы, развивающиеся с маниакальным аффектом, менее продолжительны и более четко очерчены, в то время как депрессивные являются более затяжными, нередко выявляют тенденцию к хроническому течению. Встречается также континуальное (безремиссионное) течение атипичных аффективных синд­ромов.

При аффективно-бредовых приступах типа бредовой депрессии или бредовой мании степень возрастного изменения симптоматики во многом связана с остротой проявления психоза. Так, при острых депрессивно-пара­ноидных и острых маниакально-парафренных приступах влияние возраста на симптоматику проявлений минимально. Между тем при затяжных бре­довых депрессиях и маниях возрастному влиянию подвержены как аффек­тивные проявления психоза (в депрессиях преобладают тревога и мрачный однообразный аффект, в маниях — гневливо-раздражительный или благо­душно-эйфорический аффект), так и содержание бредовых расстройств (воз­никают темы ущерба и вредительства в отношении лиц из ближайшего окружения, ипохондрические идеи, сочетание эротического и персекутор- ного бреда).

В других случаях приступы поздней шизофрении, сходные по проявле­ниям с параноидной шизофренией, включают такие разновидности психо­зов, как паранойяльные состояния, галлюцинозы, параноидные и парафрен­ные состояния. Симптоматология этих психозов в целом соответствует пос­ледовательным этапам параноидной шизофрении. Однако по мере увели­

чения возраста манифестации их клиническая картина все более приобре­тает атипичные признаки. В бредовых расстройствах доминирует так назы­ваемая возрастная тематика (различные варианты бреда материального и морального ущерба, эротического бреда, бреда ревности). Галлюцинаторные расстройства довольно часто сближаются с конфабуляциями. В клинической картине синдрома психического автоматизма появляются преимущественно сенестопатические автоматизмы. Такие психозы иногда развиваются в виде коротких острых приступов. Однако приступам чаще свойственно затяжное течение.

Поздноманифестирующие приступы шизофренических психозов харак­теризуются относительно небольшой прогредиентностью. В ремиссиях с высоким постоянством наблюдаются резидуальные бредовые и галлюцина­торные расстройства, а также стойко измененный аффективный фон в виде неглубокой субдепрессии или гипомании. Негативные изменения личности нарастают обычно медленно в виде аутистических тенденций, эмоциональ­ного снижения и усиления психопатоподобных расстройств, которые были свойственны больным еще до манифестации заболевания (черты ригиднос­ти, конфликтность, своеволие, чудаковатость).

Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабоумие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интрапсихическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофреническими нарушениями мышления.

Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного возникновения в старости. В России об этом писали В.А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и наличия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболевание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не предусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизофреническими, тогда и болезнь должны называть шизофреническим психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с традициями клинической нозологии, едва ли может вызвать принципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний. Такой подход, естественно, не исключает возможных ошибок с определением возраста начала шизофрении за счет скрытого проявления болезни в ранние годы.

В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологические феномены, ту же степень остроты их проявлении, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофрении зачастую определяется не закономерностями, присущими этому заболеванию, а возрастным ограничением физических и психических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но подверженным неожиданным колебаниям.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ. Эта форма с непрерывным течением встречается в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепенное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые высказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто имеют бытовой характер. Положение меняется со времени присоединения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приобретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симптоматика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшествуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти симптомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содержание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д. Эти переживания обычно одномерны: не обнаруживается какого-либо стремления со стороны больного дать этим переживаниям какое-либо объяснение, в последующем не наблюдается видоизменения или усложнения этой симптоматики. Тематика первых этапов обладает особой устойчивостью и на отдаленных этапах болезни: больные оперируют примерами и «фактами», относящимися к началу заболевания. Течение болезни отличается довольно монотонной и однообразной картиной. Галлюцинаторная симптоматика особенно устойчива. Уже на первых этапах обнаруживается связь галлюцинаторных переживаний с конфабуляторными. Сведения о каком-либо конкретном событии, составляющие содержание вербальных галлюцинаций, перерабатываются в представление о событии действительно бывшем. Разграничение этих психопатологических феноменов тем труднее, чем старше возраст. Основное содержание переживаний — идеи преследования. Цели и участники этого преследования представляются больному довольно расплывчато. Обычно это смесь идей бытового притеснения с нечеткими, представлениями о том, что это имеет какое-то отношение к государственным или мировым событиям.

Парафренная симптоматика в той или иной степени присутствует с начала появления параноидных идей в виде представления об особом значении собственной личности или любовного бреда. В последнем случае чаще всего бывают рассказы о далеком и неясном покровителе, который симпатизирует и оказывает знаки внимания со стороны. Со временем больные становятся бездеятельными и безынициативными, в больничном отделении они не заметны. Однако и на отдаленных этапах не обнаруживается признаков органической деменции, состояние определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая приобретает все более фрагментарный и отрывочный характер.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Эта форма протекает в виде очерченных приступов, содержанием которых могут быть состояние тревожно-бредовой депрессии или острый бред преследования со страхом и кататонической симптоматикой. Наконец, приступ может проявиться пышными парафренными образованиями.

Состояния тревожно-бредовой депрессии обычно возникают остро. Иногда приступу предшествует этап, характеризующийся неопределенной тревогой, чувством приближающейся беды. На этом фоне быстро развиваются бредовые идеи преследования, осуждения, виновности, иногда нигилистические идеи. Однако какого-либо развития эти идеи не получают. В некоторых случаях симптоматика утяжеляется, присоединяются кататонические явления в виде острого возбуждения или заторможенности с онейроидными включениями. Продолжительность приступа от нескольких месяцев до 2 лет. На стадии обратного развития наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптоматика, которая в той или иной степени обнаруживается и во время ремиссии, когда обычно отсутствует критика к прошлым переживаниям, легко возникают нечеткие состояния тревоги. Повторные приступы близки по структуре, но в течение приступа выявляется новая симптоматика: единичные галлюцинации, неразвернутые бредовые идеи. Клиническая картина от приступа к приступу как бы более «шпзофренизируется».

Острые бредовые психозы с идеями преследования, симптоматикой Кандинского — Клерамбо, кататоническими включениями оказываются чаще прогностически неблагоприятными. Острое возбуждение резко истощает и изнуряет пожилого больного, даже незначительное соматическое осложнение может оказаться роковым. Начало заболевания острое со страхом, растерянностью, почти сразу присоединяются вербальные галлюцинации, явления психического автоматизма. Кататоническая симптоматика выступает в виде недоступности, негативизма. Иногда на этой стадии можно наблюдать симптомы восковой гибкости. Состояние в некоторых случаях достигает стадии онейроидного помрачения сознания. Каждый из этапов, все психотические проявления отличались неразвернутостью, малопродуктивностью. Несмотря на наличие сложной психопатологической симптоматики, весь облик больного являет нам образ слабого, нелепого и жалкого старика.

Острые парафренные состояния в рамках поздней шизофрении наиболее впечатляющий пример бредообразования в старости. Эта форма всегда обращает на себя внимание благодаря яркому и пышному бреду на фоне умеренно повышенного настроения. Особое значение позднего возраста для парафренного бредообразования отмечено давно.

Заболевание обнаруживается как бы случайно уже в развернутом виде. Выясняется, что больные уже давно испытывают вербальные галлюцинации и полностью погружены в свои бредовые переживания. Содержанием бреда являются идеи собственной значимости, знатного родства, любовный бред. Идеи преследования отражают активность завистников и соперниц. Любовно-эротическая тематика, как и другие бредовые построения, сложной разработки не получает. В памяти прочно удерживаются детали и примеры первых этапов заболевания, дополняющихся новыми мелкими подробностями, впоследствии детали путаются, сдвигаются во времени. Зачастую содержание бреда отражает представление о конкретном положительно воспринимаемом больном событии прошлого. Подобные конфабуляторно-парафренные построения сохраняются длительное время. Парафренные психозы наблюдаются обычно в старших возрастных группах, близких к заключительным периодам жизни. Это зачастую и определяет дальнейшую судьбу больных. Однако мы имели возможность длительное время наблюдать больных, выздоровевших и вернувшихся к своей обычной деятельности после перенесенного парафренного приступа поздней шизофрении.

Приведенные краткие описания клинических вариантов и типов течения поздней шизофрении демонстрируют положение о том, что в старости можно видеть те же формы этого заболевания, что и в молодые годы. Особенности клинических проявлений поздней шизофрении выражаются в первую очередь упрощением, сужением объема, уменьшением масштаба переживаний, тем более заметных, чем старше возраст больного. Бредовые сюжеты предстают здесь более мелкими по содержанию, чем в молодом возрасте. Примеры, которыми оперируют больные, немногочисленны, бредовая фабула лишена размаха, нет большого числа действующих лиц. Больные не испытывают потребности связать воедино свои разрозненные, фрагментарные бредовые переживания. Наряду с основной линией бреда выявляются отдельные включения чаще в виде идей ущерба. Такие включения можно видеть и в картине тревожно-бредовой депрессии, несмотря на типичную в данном случае наклонность к «громадности» переживаний. Сам депрессивно-параноидный синдром утрачивает сложность и многомерность, типичные для него в молодом возрасте, и приобретает каркасное, схематичное выражение. Те же особенности характеризуют расстройства восприятия, где кроме перечисленных выше типичных черт можно видеть конфабуляторную переработку обманов восприятия вплоть до полного слияния этих синдромов на заключительных стадиях болезни. За счет разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологического образования, упрощения его, а с другой стороны, за счет наклонности к учащению добавочных включений картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. С учетом этих особенностей понятны трудности распределения клиники и течения поздней шизофрении по схемам и рамкам, принятым для шизофрении вообще. Э. Я. Штернберг (1983) отмечал, что классическое приступообразное течение шизофрении, возникшей в старости, в 34% переходит в непрерывное.