канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением, ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова», г. Тверь
При шизофрении наблюдается избыточная смертность по сравнению с популяцией в целом [14, 15, 18, 21, 24—29], что обусловлено как довольно частыми насильственными (суицид, убийства, несчастные случаи), так и естественными причинами [15, 22]. Среди последних в подавляющем большинстве случаев фигурируют интеркуррентные соматические заболевания [1, 4, 9, 11, 19]. Поэтому с практической точки зрения изучение причин смерти больных шизофренией от различных соматических болезней представляется важным [1, 4].
Эта проблема приобретает особое значение в связи с широким применением современных методов активной терапии как психической, так и соматической патологии, что обусловливает развитие процессов лекарственного патоморфоза [1, 11] и танатоморфоза [4]. Так, представляет значительный интерес проследить влияние длительного приёма нейролептических препаратов на соматическое состояние и причины смерти больных шизофренией. При этом важен анализ секционного материала [1, 4, 19], позволяющий провести клинико-морфологические параллели и детализировать причины смерти по нозологии, что отсутствует в большинстве исследований (главным образом, зарубежных), проведенных с помощью эпидемиологических методов [14—16, 22 23, 25, 27, 28].
Цель настоящей работы — изучение причин смерти при шизофрении с учётом влияния побочных эффектов длительной нейролептической терапии.
Изучены статистически (компьютерная программа «Statistica 6,0», уровень значимости различий 95 % и более — p≤0,05) протоколы вскрытий 81 умершего больного шизофренией (мужчин — 56, женщин — 25) в ГКУЗ Тверской области ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова за 5 лет (2008—2012 гг.). Проведено сравнение полученных результатов с аналогичными данными за предшествующий период [4].
Как показало проведённое исследование, продолжительность жизни при шизофрении в исследованном периоде практически не изменилась. Так, в этом отрезке времени число больных шизофренией, умерших в возрасте старше 50 лет (67,9 %) существенно не отличается от аналогичного показателя за предыдущие 20 лет (65,9 %) [4]. При этом 60,5 % пациентов умерли в возрастном интервале 41—60 лет, а 25,9 % были старше 60 лет. Заметно, хотя статистически недостоверно, участились смертельные исходы у молодых больных (до 30 лет) — с 2,7 % [5] до 7,4 %. Гендерные различия также сохранились на прежнем уровне — соотношение умерших мужчин и женщин составило примерно 2:1 (69,1 % и 30,9 % соответственно).
Сведения о частоте различных причин смерти при шизофрении приведены в таблице.
Ниже более подробно проанализированы наиболее значимые группы заболеваний, приводящих к смерти больных шизофренией: туберкулёз легких (ТЛ); неспецифическая легочная патология (пневмония и хроническая обструктивная болезнь лёгких — ХОБЛ); злокачественные новообразования; сердечно-сосудистые заболевания.
По сравнению с более ранним периодом [4] частота ТЛ резко и статистически значимо сократилась — 20,8 % до 8,6 %. Следует также отметить, что в 2011—12 гг. летальных исходов от ТЛ не наблюдалось.
Естественные причины смерти больных шизофренией [%]
Причина смерти
Болезни системы кровообращения
Злокачественный нейролептический с-м
Контингент умерших от ТЛ больных стал существенно «постарел» — возраст 5 из 7 скончавшихся превышал 50 лет. При этом ТЛ в нашем материале наблюдался исключительно у мужчин.
Значительно реже наблюдались остро текущие инфильтративные формы заболевания, резистентные к специфическому медикаментозному лечению — 3 случая. В 1 случае диагностирован диссеминированный туберкулёз. От хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулёза, осложнённого развитием лёгочного сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), умерли 3 больных.
Таким образом, можно констатировать, что в изученном пятилетии выявилась положительная динамика в отношении значения ТЛ как причины смерти при шизофрении. Это можно объяснить как улучшением качества лечебной работы специализированных фтизиатрических отделений, так и серьёзными успехами в ранней диагностике ТЛ у психически больных, а также комплексом проведённых в больнице организационно-профилактических мероприятий.
Неспецифическая легочная патология
Несколько улучшилась по сравнению с предшествующими годами и ситуация по неспецифической лёгочной патологии. После 2009 года пневмония как основное заболевание (основная причина смерти) больных шизофренией на аутопсии не встречалась. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии. Так, из 48 пациентов, умерших от заболеваний системы органов кровообращения, пневмония явилась непосредственной причиной смерти у 23 (47,9 %).
Частота ХОБЛ с развитием лёгочного сердца и прогрессирующей ХСН, осталась на прежнем уровне. Этот факт подтверждает предположение, высказанное нами ранее [3, 4, 5], о том, что развитие ХОБЛ у психически больных, получающих нейролептическую терапию, прямо связано с аллергизирующим действием антипсихотиков (в частности, фенотиазинов) и продуктов их распада, выделяемых через лёгкие, на слизистую оболочку дыхательных путей. Это приводит к возникновению у части таких пациентов хронического обструктивного бронхита аллергической природы с последующим формированием клинико-морфологической картины ХОБЛ.
В последнее время наблюдается тенденция, хотя статистически несущественная, к некоторому росту частоты развития опухолей у больных шизофренией (12,4 % против 6,9 % в 1998—2007 гг. [4]). В подавляющем большинстве злокачественные новообразования наблюдались у пациентов старше 45 лет. Соотношение мужчин и женщин — 7:3.
Половину случаев составляют опухоли органов дыхания (лёгкого — 4, гортани — 1). Эти данные находят своё подтверждение в литературе [1, 4, 12, 17, 19, 20]. В частности, D. Lichtermann с соавторами (2001) [20] обнаружили, что половина избыточных случаев онкопатологии при шизофрении относится к раку легких, а среди данного контингента больных самый высокий риск заболевания раком гортани.
Сложилось мнение, согласно которому высокая частота рака лёгких у больных шизофренией связана с избыточным курением, выявляемым у них практически вдвое чаще, чем в популяции [12, 20]. Вместе с тем, поведенческий фактор, обусловленный особенностями течения заболевания и влияющий на образ жизни больного [12], в том числе, на его вредные привычки существовал всегда. Причём до «эры психофармакотерапии» этот фактор мог проявляться в значительно большей степени, чем в настоящее время. Однако наши предыдущие исследования [3, 4] показывают, что рак лёгких стал регистрироваться в секционном материале лишь с 1976 года, то есть ровно через 20 лет после начала применения нейролептиков в нашей больнице. Этот факт согласуется с исследованием A. Hussar от 1966 года [19], которое является одним из первых по данной проблеме [12].
Есть все основания полагать, что в канцерогенезе при раке лёгких у больных шизофренией немаловажную роль играет (так же, как при ХОБЛ) побочное действие нейролептических препаратов и продуктов их распада, выделяющихся в виде паров через легкие. Таким образом, нейролептики обладают определённым канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями метаболизма и выведения из организма [4].
В единичных наблюдениях выявлены другие локализации рака (пищевод, поджелудочная железа, шейка матки).
Болезни системы кровообращения
По сравнению с предшествующим десятилетием за период исследования отмечен выраженный (на 13,8 %) и статистически значимый рост частоты сердечнососудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. Хотя, в целом, значительную роль в этом процессе, несомненно, играет увеличение продолжительности жизни больных, это не может быть единственным объяснениям наблюдающегося явления. Тем более что, как уже отмечено выше, существенных сдвигов в возрастном составе изученного контингента умерших не обнаружено.
Вместе с тем, существует и другая причина указанного феномена. Речь идёт о побочном кардиотоксическом действии нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственной терапии шизофрении [10].
В нашем материале болезни системы органов кровообращения представлены четырьмя группами заболеваний: 1) острый инфаркт миокарда (ОИМ); 2) хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС); 3) нейролептическая кардиомиопатия (НКМП); 4) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Следует отметить, что уже с 1998 года не регистрируются как причина смерти при шизофрении ревматические поражения сердца [4].
ОИМ вызвал летальный исход у 2 пациентов, что составляет 2,5 % по отношению к числу всех умерших больных шизофренией. Хотя эти цифры значительно меньше, чем в предыдущее десятилетие, колебании данного показателя не выходят за пределы случайных. Оба наблюдения касались мужчин 53 и 56 лет.
Напротив, частота ХИБС (в более современной терминологической трактовке — ишемической кардиомиопатии [2]) демонстрирует статистически достоверное снижение — с 30,1 % в 1998—2007 годах до 18,5 % в последние 5 лет. Среди 15 пациентов с шизофренией, скончавшихся от ХИБС, мужчин было 7, женщин — 8. Их возраст — от 52 до 80 лет, причём 6 были старше 70 лет.
У 13 умерших обнаружен диффузный атеросклеротический кардиосклероз, у 2 — очаговый постинфарктный. Чаще всего (8 наблюдений) летальный исход наступал от гипостатической пневмонии на фоне ХСН; 3 больных умерли от прогрессирования ХСН; в 4 случаях наблюдалась аритмогенная внезапная сердечная смерть (ВСС).
По нашим данным, на первый план в структуре летальной кардиальной патологии в изученном контингенте пациентов выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов [6] и относящаяся к группе вторичных (метаболических) дилатационных кардиомипатий [7, 13].
Это ятрогенное заболевание зарегистрировано более чем у половины (56,3 %) больных шизофренией, умерших от болезней органов кровообращения, и в ⅓ (33,3 %) всех аутопсий при шизофрении. Напомним, что в предыдущие 10 лет величина последнего показателя составила 6,5 % [4]. Разница приведённых значений статистически достоверна.
Такой существенный рост частоты НКМП может быть обусловлен как улучшением диагностики последней, в том числе, секционной, так и учащением проявлений побочного кардиотоксического действия антипсихотических препаратов, всё шире использующихся в фармакотерапии шизофрении.
В нашем материале среди 27 умерших больных шизофренией, у которых на аутопсии выявлена НКМП, было 19 мужчин и 8 женщин в возрасте от 32 до 73 лет. При этом 4 мужчины были моложе 40 лет, а 2 — старше 70. Чаще всего (13 случаев) возраст умерших находился в интервале 51—60 лет.
Непосредственными причинами смерти больных шизофренией при развитии у них НКМП констатированы следующие: аритмогенная ВСС и прогрессирование ХСН — по 8 случаев, гипостатическая пневмония на фоне ХСН — 11. Таким образом, из 27 пациентов с НКМП 8 умерли внезапно в латентной стадии заболевания, 19 — в манифестной. Этот факт заслуживает внимания, свидетельствуя о сравнительно доброкачественном течении патологии, что даёт время для ранней диагностики этого осложнения антипсихотической терапии и проведения его адекватного коррегирующего лечения.
ОНМК как причина смерти при шизофрении наблюдалось нами у 4 больных (по двое мужчин и женщин в возрасте от 48 до 70 лет), что составляет 4,9 % и статистически не отличается от аналогичного показателя прошлых лет.
В 3 случаях это был инфаркт мозга, в 1 — субарахноидальное кровоизлияние. Непосредственной причиной смерти у 3 больных послужила гипостатическая пневмония, у 1 — отёк и дислокация мозга.
Злокачественный нейролептический синдром
На этой ятрогенной патологии, осложняющей антипсихотическую терапию шизофрении, следует остановиться особо.
В нашем материале таких наблюдений 6, что составляет 7,4 % от всех смертей при шизофрении. Как показал наш ретроспективный анализ [8], в прошлые годы это патология также встречалась, но в силу недостаточного опыта в её дифференциальной диагностике и определённых трудностей организационного порядка практически не диагностировалась.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался одинаково часто среди мужчин и женщин (по 3 пациента). Их возраст на момент смерти был от 17 до 64 лет, причём 4 умерших были моложе 30 лет.
ЗНС развивался после применения следующих антипсихотиков и их сочетаний: аминазин, галоперидол — 2 случая; аминазин, галоперидол, трифтазин — 1; аминазин, галоперидол, сероквель-пролонг — 1; трифтазин — 1; модитен-депо — 1. Срок от начала приёма нейролептических препаратов до манифестации заболевания — от 14 дней до 8,5 месяцев.
Клиническая картина у всех больных проявлялась классической триадой: экстрапирамидная симптоматика, вегетативные сдвиги (в том числе, лихорадка), психические нарушения.
Непосредственной причиной смерти при ЗНС явились: гипостатическая пневмония — 3 случая, острая сердечная недостаточность — 2, острая почечная недостаточность — 1.
Прочие причины смерти больных шизофренией
Среди прочих причин смерти при шизофрении, выявленных у 5 умерших больных (6,2 %), фигурировали следующие: сепсис, неспецифический язвенный колит с перитонитом, хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью, алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий.
Результаты нашего исследования причин смерти при шизофрении на притяжении последних 5 лет выявили определённые сдвиги изучаемых показателей по сравнению с предыдущими годами.
Выявилась положительная динамика в отношении значения лёгочной патологии в танатогенезе. Это касается как ТЛ, так и острой неспецифической пневмонии как основного заболевания. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии у больных шизофренией.
Не отмечено изменений в частоте ХОБЛ, а также рака органов дыхания (лёгких и гортани), составляющих половину случаев онкопатологии у страдающих шизофренией, в чём, на наш взгляд, немаловажную роль играет побочное действие нейролептических препаратов. Есть все основания полагать, что нейролептики обладают определённым аллергизирующим и канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями собственного метаболизма и выведения из организма.
По сравнению с предшествующим десятилетием отмечен выраженный и достоверный рост доли сердечно-сосудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. При этом частота ХИБС резко снизилась, а на первый план в структуре летальной кардиальной патологии выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственного лечения шизофрении.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при её антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался в 7,4 % всех летальных исходов.
Таким образом, разнообразные побочные эффекты нейролептических препаратов, проявляющиеся в ходе длительного психофармакологического лечения шизофрении, серьёзно влияют на механизм смерти (танатогенез) и вызывают изменения структуры смертности (танатоморфоз) при данном заболевании.
Кардиологические причины смерти больных шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Волков Владимир Петрович
Изучены и статистически обработаны материалы архива больницы за период с 1952 по 2010 годы, касающиеся 882 умерших больных шизофренией . В последнее время выявлено значительное увеличение продолжительности жизни при шизофрении , особенно в группе лиц, у которых причиной смерти послужила кардиальная патология . Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к смерти страдающих шизофренией , резко и достоверно возросла в 60-е годы, затем стабильно оставалась на высоком уровне, составляя около 1/3 среди всех причин смерти при шизофрении , а в последнее время вновь отмечен ее подъем до 47,7%. При этом обнаружена прямая и очень сильная корреляция (r=0,92) между увеличением возраста страдающих шизофренией и частотой кардиальной патологии , приводящей их к смерти. Существенные сдвиги изучаемых показателей, наблюдающиеся особенно четко в последние два с небольшим десятилетия, касаются, в первую очередь, резкого учащения хронической ишемической болезни сердца, а также появления у пациентов таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда и нейролептическая кардиомиопатия. На наш взгляд, часть отмеченных сдвигов, прежде всего, учащение нейролептической кардиомиопа-тии, обусловлена побочным действием антипсихотических препаратов (прямым или опосредованным). Выявленные изменения кардиальных причин смерти при шизофрении можно рассматривать как проявление танатоморфоза указанного заболевания.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Волков Владимир Петрович,
The author has studied the case histories of 882 deceased schizophrenic patients in the archive of the hospital, during the period 1952-2010. He reports a significant increase of life expectancy for schizophrenic patients, especially for the group that dies because of cardiac pathology. The prevalence of cardiovascular disorders that lead to death of schizophrenic patients abruptly and significantly increased in the 60s, than stabilized at high level making 1/3 of all causes of death in schizophrenia, and recently again increased to 47.7%. There is a strong and direct correlation (r=0.92) between more advanced age of schizophrenics and the presence of cardiac pathology that leads to death. First of all, recent two decades show an increase of chronic ischemic heart disease, as well as cases of acute myocardial infarction and neuroleptic cardiomyopathy. The author suggests that some of the changes, specifically, higher frequency of neuroleptic cardiomyopathy, could be caused by side effects (direct or indirect) of antipsychotics. The discovered changes in cardiac causes of death in schizophrenic patients can be interpreted as a manifestation of tanatomorphosis in schizophrenia.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Тверская областная клиническая психиатрическая больница №1
При всех психических заболеваниях повышен риск преждевременной смерти [13, 19, 30]. В частности, больные шизофренией имеют худшие показатели здоровья и меньшую продолжительность жизни сравнительно с общей популяцией [17, 22, 30], а смертность при шизофрении выше, чем в популяции в целом [13, 14, 16, 19, 22, 25, 28, 30, 32].
Избыточная смертность при шизофрении в последние десятилетия значительно возросла и сохраняет тенденцию к дальнейшему повышению [13, 15, 16, 18, 23, 28, 30, 32], что не может не вызывать серьезных опасений [30]. Она обусловлена как насильственными (суицид, убийства, несчастные случаи), так и естественными причинами [14, 23]. Большинство больных шизофренией погибают от естественных причин [15, 23, 28], среди которых преобладают заболевания органов кровообращения [13, 15, 18, 22, 23, 28]. Причем в последнее время отмечается неуклонный рост частоты кардиальной смерти при шизофрении [15, 18, 23, 25, 26], что связывают с широким применением разнообразных нейролептических препаратов в терапии заболевания [17, 23, 25, 26].
Считается, что нейролептики могут увеличивать частоту развития кардиальной патологии как опосредованно, так и в силу прямого воздействия на сердце (кардиотоксичности) [5, 6, 25]. Косвенное действие антипсихотических средств реализуется путем влияния на появление таких факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, как повышение веса тела пациентов и патологические сдвиги биохимических параметров гомеостаза [17, 23, 26].
Кардиотоксичность нейролептиков, присущая в той или иной степени всем препаратам [5, 6], проявляется тяжелыми повреждениями миокарда, что может привести к миокардиальной дисфункции и, в итоге, к фатальной сердечной недостаточности [8, 9]. Среди подобных изменений сердечной мышцы описаны выраженные дистрофические процессы (миокардиодистрофия) [8], лекарственный миокардит [12, 21], а также кардиомиопатия [3, 5, 21], по своим клиническим и электрокардиографическим
проявлениям сходная с идиопатической дилатаци-онной кардиомиопатией (ДКМП) [3, 4].
Кроме того, у больных шизофренией повышен риск внезапной сердечной смерти (ВСС) [11, 31], что напрямую связывается с приемом нейролептиков [11, 24, 27, 29, 31], причем как типичных, так и атипичных в равной степени [29, 31].
Исходя из изложенного, представляет теоретический интерес и практическую целесообразность изучение смертности при шизофрении, в частности, от кардиальной патологии, в различные временные периоды, а также ее изменения под влиянием различных факторов, в первую очередь, лечебных мероприятий — «танатоморфоз» [2]. При этом важен анализ секционного материала [1, 2, 20], позволяющий проследить клинико-морфологические параллели и детализировать причины смерти больных по нозологии.
Однако подавляющее большинство исследований в этой области, причем проведенных с помощью эпидемиологических методов без нозологического анализа, принадлежит иностранным авторам [13-16, 18, 22, 23, 29, 30]. Отечественные публикации, отражающие результаты изучения секционного материала, единичны [1, 2]. Одно из исследований проведено нами несколько лет назад [2]. Накопившиеся за последнее время данные литературы (главным образом, зарубежной) и анализ пополнившегося собственного секционного материала дали основание для обобщения в настоящей работе. Основная ее цель — изучить причины смерти больных шизофренией от кардиальной патологии в различные временные периоды и проследить ее «тана-томорфоз».
Изучены материалы (истории болезни и протоколы вскрытий) архива Областной клинической психиатрической больницы №1 им. М.П.Литвинова за период с 1952 по 2010 годы, касающиеся 882 умерших больных шизофренией. Выделено 5 временных периодов: I — 1952-1955 годы; II — 1963-1967; III — 1975-1980; IV — 1988-1997; V — 1998-2010 годы.
При этом I период принципиально отличается от остальных тем, что в это время нейролептическая терапия шизофрении еще не проводилась. В нашей больнице фенотиазиновые нейролептики стали применяться с 1956 года [7].
Для статистической обработки полученных результатов использован пакет прикладных компьютерных программ «Statistica 6.0» («Statsoft Inc.», USA, 1999). Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95% и более (p
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
