Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы играют важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, что генетические факторы — это еще не все. Другие факторы тоже должны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился в широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого успеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социально-психологические и биологические, но не генетические.
Идея возможности социально-психологических факторов как одной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоаналитикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, а не психозами, и применение психодинамических теорий к людям с психозами широко практиковалось его последователями. Психодинамические теории описывают людей в процессе изменений и развития, а не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуются мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Психодинамические данные о психозе могут быть разделены на сообщения, которые концентрируют внимание на личности, и те, которые сосредоточены на семье.
Может ли стресс стать причиной эпизода шизофрении?
Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека может зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, что мы можем узнать о формировании личности этого человека. Центральным предположением при таком подходе является то, что травмирующие эмоциональные события создают психологический стресс, который заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию своего эмоционального развития. Эта регрессия может быть связана с появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек может использовать механизмы, которые помогают ему успешно справляться с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса успешно работающие механизмы истощаются и развиваются симптомы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, точно не определены, но совершенно очевидно, что события, вызывающие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к гипотезам, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них — то, что люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли больше «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой болезнью. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследований.
Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, какие именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна широко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жизни». Это такие события, которые случаются в жизни большинства людей и связаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут быть как положительными, так и отрицательными и включают вступление в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования событий в жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом Берлии в конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в течение трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 пациентов с шизофренией и в контрольной группе из 325 здоровых людей. В большинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, перенесенным этим больным. В данном исследовании пациенты-участники пережили примерно в два раза больше событий в жизни по сравнению с контрольной группой. Исследования такого рода трудно интерпретировать, потому что существует возможность того, что некоторые события в жизни (например, потеря работы) являются скорее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попадали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некоторые, но не все последующие исследования повторили эти результаты. Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большого числа событий в жизни у людей перед первым проявлением шизофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске острых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают возможность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском исследовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высоким риском шизофрении по генетическим причинам были обследованы до того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно меньшее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе контроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных ситуаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием высокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в исследованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического состояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые ожидания в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, или до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что некоторые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза?
Могут ли плохие семейные отношения быть причиной шизофрении?
Семейные теории шизофрении появились в рамках психодинамической традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, акцентирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. В случае шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на аномальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применяли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в литературе. Например, в 1948 г. Фрида Фромм-Рейхман произнесла фразу: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выдвинул гипотезу «двойных связей».
Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно дают детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой способ общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправильным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем некоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами предположили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семейных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не сможет нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выдвинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности в общении с другими людьми и может даже думать способом, который покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о шизофрении, среди них наиболее примечательны «Разделенная личность», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является разумным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в книге «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не понимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вызывает потрясение:
«Джоан — женщина двадцати шести лет. Ее болезнь проявилась в первый раз, когда ей было семнадцать лет. Джоан была холодна, замкнута, подозрительна и держалась особняком. У нее были активные слуховые и визуальные галлюцинации. Она ничего не хотела делать в больнице и часто впадала в такой ступор, что от нее было трудно получить хоть какой-нибудь ответ. Если врачи настаивали на необходимости лечения, она замыкалась и сопротивлялась или со злобой отвечала, что хочет, чтобы ее оставили одну. Ею было сделано три попытки самоубийства, она пыталась порезаться битым стеклом или принимала большие дозы седативных препаратов. Джоан говорит: „Мы, шизофреники, говорим и делаем много важных вещей и потом смешиваем важные вещи со всем этим, чтобы увидеть, делает ли доктор достаточно усилий, чтобы увидеть и понять их“. Джоан приводит другие примеры: „Пациенты смеются и становятся в позу, когда они видят доктора, который говорит, что он поможет, но в реальности не хочет или не может сделать этого. Принимать позу для девушки — значит быть соблазнительной, но это также попытка отвлечь врача от всех функций ее таза. Пациенты стараются направить и развлечь его. Они стараются угодить доктору, но также смутить его, чтобы он не начал говорить о чем-то важном. Когда вы находите тех, кто действительно поможет вам, вам не нужно их развлекать. Вы можете действовать нормально. Я могу чувствовать, когда доктор не только хочет, но может помочь, и поможет“.
Джоан привела несколько примеров того, как шизофреники стараются обрести уверенность в том, что они реальны, путем понимания того, что их видят, и тогда они по крайней мере знают, что находятся „здесь“. Шизофреник не может поддерживать в себе эту уверенность из внутренних источников.
„Пациенты кричат, дают друг другу пинки, дерутся, когда они неуверены, что доктор может их увидеть. Это так ужасно — сознавать, что доктор не может увидеть вас по-настоящему, что он не может понять, что вы чувствуете, и что он продолжает придерживаться своих собственных представлений о вас. Я начала думать, что я практически невидима или вообще что меня здесь нет. Я должна произвести шум, чтобы увидеть, что доктор ответит именно мне, а не своим идеям обо мне“.
Относительно самой себя эта пациентка повторно противопоставляет свое реальное существование послушному существу, которого не существует, которое фальшиво. Разделение ее „реальной личности“ с ее телом живо выражено в следующем тексте:
„Если вы просто трахнули меня, это разрушит все. Это убедит меня, что вас интересует только получение удовольствия от моего животного тела и что вас совершенно не заботит та часть, которая является личностью. Это будет означать, что вы использовали меня как женщину, в то время как я ею не являлась, я нуждалась в помощи, чтобы вырасти в женщину. Это означало бы, что вы видите только мое тело и не можете увидеть настоящую меня, которая все еще оставалась маленькой девочкой. Настоящая я должна была находиться на потолке, наблюдая, как вы делаете разные вещи с моим телом. Вы, наверное, были бы довольны, если бы реальная я умерла. Когда вы кормите девочку, вы заставляете ее ощущать, что ее тело и ее личность желанны. Это помогает ей ощущать их единство. Когда вы трахаете ее, она может ощущать, что ее тело отделилось и умерло. Люди могут трахать мертвые тела, но они никогда не кормят их“.
Ее „реальная личность“ стала начальным пунктом развития общего состояния. Эта „реальная личность“, однако, была недоступна из-за опасностей, которые ей угрожали, но также и потому, что она была насыщена ненавистью и разрушительным потенциалом, и ничто не могло выжить, войдя в эту область.
„Опросы были единственным местом, где я чувствовала себя в безопасности быть самой собой, могла описать все свои чувства и видеть, и не бояться, что вы расстроитесь и оставите меня. Мне нужно, чтобы вы были большой скалой которую я могу толкать и толкать, а вы все равно не укатитесь и не оставите меня. Со всеми остальными я старалась изменить себя, чтобы понравиться им“.»
К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотезы должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двойной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной проверки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страдал шизофренией, являются хорошим примером тщательно проведенных экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызвана неправильным общением родителей, то можно найти различия в речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболеваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофренией и речи других родителей. На основании этих записей часто было возможно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и Зингер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при ее использовании были значительно выше у родителей больных шизофренией. В 1976 г. Стивен Хирш и Джулиан Лефф постарались воспроизвести эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей шизофреников, наблюдалось очень существенное перекрывание между их очками и количеством очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря небольшой группе родителей, у которых были очень высокие показатели по шкале. Они более подробно проанализировали записи речи этих родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, чем другие родители. Когда было принято во внимание гораздо большее количество речи у родителей пациентов с шизофренией, показатели по шкале отклонений оказались такие же, как у других.
17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927–1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье и обществе, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.
Это наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители молодых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреждений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня проводится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями больного шизофренией — достаточно большое горе, чтобы еще говорить этим людям, что они могут быть причиной этого несчастья. Возникновение таких групп поддержки, как Национальное объединение шизофрении, и их возрастающая способность быть услышанными ясно показала, насколько пагубными были эти идеи для многих людей.
Влияние обедненного окружения на симптомы шизофрении
Психодинамические теории о причинах шизофрении в целом не уделяли большого внимания разным симптомам, связанным с этим заболеванием. Неразрешенные конфликты, стрессы и, в частности, реакция на аномальные способы общения в семье были привлечены для объяснения отрицательных симптомов, таких как социальное одиночество и трудности в налаживании связей с людьми, и положительных симптомов, таких как галлюцинации и бред.
Вне области психоанализа, однако, существует большое количество работ, в которых предполагают, что социальные факторы могут играть специфическую роль в развитии отрицательных симптомов шизофрении. Эти работы тесно связаны с эффектом помощи в медицинских учреждениях. Идея заключается в том, что неизбежное обеднение жизни в медицинских учреждениях по крайней мере усиливает, а возможно даже создает уход из общественной жизни и отсутствие мотивации, которые наблюдаются у больных шизофренией.
Рассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал аномалии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение длительного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социальное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он выбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шенли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами провели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении, были очень похожи на те, что мы наблюдали как типичные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, заключалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении от эффектов болезни.
Самой известной работой по влиянию жизни в учреждении и развитию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорджа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, которую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с самым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о том, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, отрицательных симптомов, наблюдающихся у пациентов, которые долго находятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влияние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душевнобольных.
Безразличие к отъезду или пребыванию лежит в самом сердце симптомов жизни в учреждении. И мы можем надеяться обнаружить, что оно развивается у обитателей большинства учреждений, в частности, у особенно уязвимых групп, таких как люди с физическими недостатками, умственной отсталостью или неадекватной личностью. Пациенты с шизофренией, вероятно, подвергаются самому высокому риску из-за их уязвимости.
Уинг и Браун также признали проблему отделения эффектов пребывания в учреждении от эффектов шизофрении.
У пациентов, долго находящихся в учреждении, эти элементы, клиническая и социальная бедность, и «симптомы пребывания в учреждении» часто наблюдаются вместе, и бывает трудно отделить их элементы друг от друга. Однако вторичное повреждение развивается у пациентов с умеренными или слабыми клиническими симптомами, когда они долго находятся в больнице… Таким образом, симптомы пребывания в учреждении должны рассматриваться как в принципе не отличающиеся от условий в других учреждениях, хотя они могут наблюдаться в более тяжелых формах у долго пребывающих в больнице пациентов с шизофренией.
Хотя их исследование полностью посвящено пациентам с шизофренией, живущим в трех больницах и сравнивавшимся между собой, авторы считают, как Бартон, что эффекты, которые они наблюдали, могут наблюдаться у любого, кто будет вынужден жить в учреждении. Это ясно из цитаты, помещенной на обложке книги:
Вы можете реагировать нормально
. В первые часы пребывания в лагере.
Когда вы пробудете там какое-то время,
Вы будете поглощены рутиной,
И вы должны с этим смириться.
Питер Вайс «Исследование», Песня 2
Чтобы распутать эффекты пребывания в учреждении и отделить их от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизофренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать пациентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам также нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает шизофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в серии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдали всех пациентов в больнице Шенли, которые страдали шизофренией и находились там в течение более одного года. Таких пациентов было 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациентов с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией, которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, которые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали шизофренией (у них был маниакально-депрессивный психоз). Результаты были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптомы были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией, в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов с маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациентов с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тип поведения, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофренией скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они часто повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально-депрессивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто меняли поведение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особенности были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в учреждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, было нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты показывают, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, являются постоянными спутниками шизофрении, находится ли пациент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вызывать ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, что оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения подтверждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между бедностью социального окружения в больнице и отрицательными признаками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная изоляция, бедность речи.
Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно действует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов согласно, что такое обеднение может усилить дефициты, характерные для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих пациентов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с местной медицинской помощью, может оказаться существенней, чем она была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в прошлом.
Биологические факторы в раннем окружении пациентов с шизофренией
Социальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются единственными факторами окружения, которые могут иметь значение для шизофрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окружении человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск развития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно основаны на эпидемиологических исследованиях.
Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах людей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной территории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод-стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпидемиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Новой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба.
Эпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних местах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных заболеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определенных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболевания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точно установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в Западной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и ведут западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Необычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречаемости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некоторые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпретировать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пониманию причин шизофрении.
Некоторые аспекты шизофрении связаны с полом. Многие исследования показали, что средний возраст начала болезни у мужчин примерно на пять лет меньше, чем у женщин. Течение болезни тоже бывает разным у разных полов. У женщин функции лучше до начала проявлений болезни, и позднее они реже становятся инвалидами. Возможно, что состояние женщин только кажется лучше, чем у мужчин, потому что общество меньше ожидает от них, но трудно понять, как социальные ожидания могут влиять на начало заболевания. Одно из предположений — болезнь протекает в более легкой форме у женщин в результате действия эстрогенов (женских половых гормонов) на допаминовые рецепторы D2.
Другим важным открытием было «влияние сезона рождения». Люди, у которых впоследствии развилась шизофрения, чаще рождались зимой. Об этом первым сообщил Трамер в 1929 г., но потом это повторно было показано и в Северном, и в Южном полушариях. Мы до сих пор не знаем, что означает этот эффект. Одна из возможностей заключается в том, что существует некий вредоносный агент, который действует на плод в матке или незадолго до родов таким образом, что вызывает потом развитие шизофрении. Этот агент может быть активнее зимой и вредно влиять на детей, как только они родились, или может быть агент, активный летом и осенью, который вредно действует на матерей и тем самым на их детей во время беременности. Такими агентами могут быть инфекционные болезни, крайние значения температур, недостаточное питание.
Если мать заболела гриппом в среднем триместре беременности, существует некоторая повышенная вероятность того, что ее ребенок через много лет заболеет шизофренией. Большинство работ на эту тему связано с пандемией гриппа в 1957 г. Были изучены данные из Шотландии, Англии, Уэльса и Дании. К сожалению, большое количество данных о связи гриппа с шизофренией в этих исследованиях являются только косвенными. Было обнаружено, что дети матерей, которые были беременны во время эпидемии гриппа, имели большую вероятность развития шизофрении, но не известно, были ли эти конкретные матери действительно заражены вирусом гриппа. В нескольких исследованиях оказалось возможным провести прямое сравнение детей от матерей, которые болели гриппом, и матерей, которые не болели гриппом, и в этих исследованиях не было обнаружено влияния гриппа на последующее развитие шизофрении. Однако вполне возможно, что некоторые из матерей в последней группе (без гриппа) имели легкие инфекции, о которых они не знали.
Влияние голодания матерей на последующее развитие шизофрении тоже было изучено. Голодание матерей, к сожалению, далеко не редкость, но обычно оно наблюдается при таких обстоятельствах, когда невозможно произвести надежные записи условий родов, и др. Тем не менее в Голландии во время Второй мировой войны зимой 1944/45 г. не хватало продуктов питания, и в этот период продолжалась регистрация всех сведений. Голод был, но этот период был ограничен во времени. Повышенный уровень заболеваемости шизофренией был зарегистрирован у потомства женщин, которые сильно голодали в течение первых трех месяцев беременности. И грипп, и голодание могут привести к шизофрении потомства в последующие годы, нарушая развитие мозга во время критической стадии его формирования.
Многие исследования были посвящены тому, могут ли трудности во время рождения ребенка привести впоследствии к развитию у него шизофрении. Когда данные таких исследований были объединены, оказалось, что младенцы, при рождении которых возникали осложнения, в два раза больше рискуют заболеть шизофренией во взрослом возрасте, чем дети, появившиеся на свет в результате нормальных родов. Однако в этих исследованиях есть особенности, которые не могут нас удовлетворить. Во многих случаях информация об осложнениях при родах получена из воспоминаний матерей о том, что с ними произошло. Известно, что матери чаще склонны «вспоминать» и рассказывать об осложнениях при рождении детей, которые не развивались нормально. Это расхождение повышает видимую связь между проблемами при родах и шизофренией. В отдельных крупных исследованиях, использовавших больничные записи об осложнениях при родах, не было обнаружено связи с шизофренией. Конечно, неизвестно, какие осложнения при родах могут быть связаны с развитием шизофрении, неизвестен механизм, при помощи которого они могут оказывать свое действие.
Таким образом, после значительного числа исследований получено довольно мало фактов. Идея о том, что социально-психологические факторы оказывают значительное влияние на возникновение и поддержание шизофрении, одно время была широко распространена, и, конечно, такая идея стала центральной темой популярных книг и фильмов. Исследования гипотез в этой области дали мало фактов в поддержку этой идеи, в том числе потому, что нельзя избавиться от методологических трудностей, связанных с влиянием событий в жизни человека. Негенетические биологические факторы окружающей среды пригодились гораздо больше. Мы пока не в состоянии понять влияние сезона рождения или почему средний возраст начала болезни у мужчин на несколько лет меньше, чем у женщин. Но воспроизводимость этих результатов говорит нам что-то о природе шизофрении. Может быть, очень важно знать, как соответствующие факторы окружающей среды взаимодействуют с четко выявленными генетическими факторами, описанными в главе 5, но пока что мнения об этом скорее спекулятивны, чем основаны на фактах.
В России во время исследования этиологии шизофрении не учитывалось влияние факторов внешней среды. Новые данные, полученные в этой сфере, свидетельствуют о значимости воздействия таких факторов на клинический полиморфизм.
Доказательством этого является то, что конкордантность для монозиготных близнецов составляет примерно 45-60%, по сравнению с 10-15% для дизиготных. То есть в остальных случаях развитие шизофрении обусловливается не генетическими, а другими факторами — экологическими.
Такими факторами, по данным специалистов, являются перинатальные осложнения, стресс, психотравма в детстве, действие инфекционных факторов внутриутробно, употребление каннабиноидов. Условно данные факторы можно разделить на группы, действующие в разные возрастные периоды развития человека:
- В период зачатия и перинатальный период: признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга, перенесенные инфекционные и бактериальные заболевания матери во время беременности (грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес человека, генитальные и респираторные инфекции), особенно во II триместре беременности; нехватку витамина D3 и фолиевой кислоты во время беременности матери, употребление матерью противовирусных, противоэпилептических препаратов (солей вальпроевой кислоты) и антидепрессантов, употребление алкоголя и наркотических веществ матерью во время беременности, отцом в год оплодотворения, а также поздний возраст обоих родителей при зачатии (более 40 лет) и короткий интервал между беременностями (менее 2-х лет).
- В период раннего детского развития: эмоциональную депривацию, кризисные взаимоотношения в семье, нарушение формирования родительско-материнской привязанности, жестокое обращение с детьми, наличие социальной депривации и психологической травмы в раннем возрасте.
- В подростковом и юношеском возрасте: употребление психоактивных веществ, в частности алкоголя, табака и в большом количестве каннабиноидов, ряд социальных факторов, связанных с низким экономическим уровнем, высоким показателем безработицы родителей, высоким показателем миграции, неполная семья.
Чтобы изучить влияние факторов внешней среды на риск развития расстройств шизофренического спектра (F20-F 29) были обследованы 76 больных в возрасте от 19 до 40 лет. Методом сбора анамнеза, с помощью карты исследования, фиксировалось наличие воздействия тех или иных факторов внешней среды.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев у больных шизофренией имели место такие факторы, как перенесенные инфекционные заболевания матери во время беременности, ранняя психотравма и употребление каннабиноидов в подростковом возрасте. При помощи факторного анализа было установлено, что психическая травма и употребление каннабиноидов совместно ассоциированны в более 50% случаев заболевания с манифестацией в подростковом возрасте. 42,1% больных с расстройствами спектра шизофрении в подростковом возрасте употребляли каннабиноиды, причем это явление имело дозозависимый эффект: регулярное употребление конопли сопровождалось более ранней манифестацией шизофрении и более выраженными негативными симптомами. Переживание психотравмирующей ситуации в раннем детском возрасте отмечалось в 29% случаев. Перинатальные инфекции во время первой половины беременности имели место в 18,4% рандомизированных случаев шизофрении. Инфекционными факторами чаще всего были вирус гриппа, герпесвирусов, инфекции дыхательных и мочеполовых путей.
Таким образом, употребление каннабиноидов, психотравма в раннем детском возрасте и перенесенные инфекции внутриутробно ассоциированны с повышенным риском манифестации, ранним началом, прогредиентностью расстройств спектра шизофрении.
