ШИЗОФРЕНИЯ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
По мнению S. В. Sarason (1959), шизофрения у умственно отсталых лиц — самый частый психоз. Е. Kraepelin первоначально предполагал, что развитие психоза на фоне психического недоразвития является вторым приступом шизофрении, тогда как первый оказался нераспознанным. В дальнейшем он изменил свою точку зрения и создал концепцию привитой шизофрении, возникающей улиц с врожденным слабоумием. Е. Bleuler (1920) для обозначения этого психоза использует термин «пфропфшизофрения». Одни авторы считают, что пфропфшизофрения — один из повторных приступов очень рано возникшей шизофрении (Бернштейн A. Н., 1912; Geist F., 1906), другие— присоединяются к поздней трактовке Е. Kraepelin (Bumke О., 1948; Luther А., 1913; Schilder P., 1935; Холодковская Е. М., 1934 и др.). Е. Bleuler (1920), W. Weygandt (1936), М. О. Гуревич (1932) допускали обе эти возможности.
М. Bergman и соавт. (1951) считали шизофрению интимно связанной с психической отсталостью и обнаружили ее у 15% олигофренов. Другие наблюдают пфропфшизофрению в 18,4—28% изучавшихся ими психозов у умственно отсталых лиц (Angus L.,1948; Pollock Н.,1958). Между тем существуют возражения против того, что между шизофренией и олигофренией существует какой либо аффинитет (Earl С., 1934; Ачкова М. П., 1967, и др.).
Описывая клиническую картину пфропфшизофрении, авторы подчеркивает наличие особенностей, отличающих ее от шизофрении, развивающейся на почве интактной психики (Angus L., 1948; Plaskuda W., 1910; Ачкова М., 1967; Молочек А. И., 1927; Осипова Е. А. и Шур И. В., 1935; Сосюкало О. JL, 1963; ШендероваВ. JL, 1964, и др.). И если одни отмечают лишь незначительные отличия, то для других своеобразие привитой шизофрении кажется принципиально важным. По наблюдениям L. Angus (1948), больные с пфропфшизофренией утрачивают эмоциональный контакт, изолируются от всех, находятся вне компании сверстников, о себе говорят в третьем лице, они, с одной стороны, очень апатичные, а с другой — чрезвычайно сенситивные. Они никому не причиняют беспокойства и, вместо того чтобы играть, пребывают в грезах. Плохо усваивают школьные навыки. Слова малоинформативны, нарушается последовательность мышления. В поведении проявляется манерничание. Нередко без всяких мотивов возникают внезапные приступы плача или смеха. Могут иметь место невротические жалобы, подозрительность, бредовые мысли, галлюцинации. Симптомы развиваются медленно, но иногда прерываются обострениями психотического состояния. В конечном итоге поведение глубоко регрессирует, во многих случаях достигая утраты навыков приема пищи и опрятности.
Многие авторы пишут о том, что привитая шизофрения отличается очень бедной психопатологической симптоматикой, стертостью и ру-диментарностью проявлений, более грубым дефектом (Ачкова М., 1967; Молочек А. И., 1927; Осипова Е. И. и Шур И. В., 1935; Сосюкало О. Д., 1964; Шендерова В. JI., 1964).
О. Д. Сосюкало, кроме того, указывает на наличие энцефаластени-ческих наслоений. Е. А. Осипова и И. В. Шур считают, что у умственно отсталых детей даже при наличии шизофрении отсутствует выраженный аутизм и нередко возникают аффективные расстройства с маниакальной окраской настроения. W. Plaskuda обращает внимание на значительную частоту кататонических расстройств. Наиболее частыми типами пфропфшизофрении, как полагает М. Ачкова (1967), являются непрерывно-прогрессирующий (простая, гебефреническая и ка-
татоническая формы) и реже — ремиттирующий (депрессивно-кататоническая и онейроидно-кататоническая формы).
По нашим данным, пфропфшизофрения наблюдается реже (12,6%), чем это описывается многими авторами. Среди детей с астенической формой, страдающих психозами, их меньше — 10%. У большинства больных шизофрения развивается в пубертатном возрасте, начинаясь довольно остро в форме тревожно-бредовых (нередко с галлюцинациями) состояний. В дальнейшем, у одних — больше, а у других — меньше, присоединяются симптомы гебоидного поведения и кататонии, а затем и нарастающего оскудения психики. Пфропфшизофрения при астенической форме умственной отсталости протекает непрерывно и злокачественно, а в единичных случаях по типу параноидной. Клиническая картина пфропфшизофрении атипична, продуктивная симптоматика однообразна, бедна, рудиментарна. Их поведение нередко стереотипно, монотонно, пассивно, а сами больные очень скоро становятся недоступными. Бредовые идеи у них конкретные, наивные со слабой тенденцией к систематизации (Исаев Д. Н., 1971).
Клинический пример пфропфшизофрении представлен ниже.
От второй беременности. Развивалась с задержкой. Воспитывалась дома. В связи с отставанием в развитии обучается с 9 лет. Дублировала первый класс. Несмотря на заключение медико-психолого-педагогической комиссии об умственной отсталости, занималась по программе массовой школы. По характеру всегда была раздражительной, обидчивой, упрямой, инфантильной (играла с бутылочками), не имела подруг. Училась плохо, особенно по русскому языку и арифметике. 5-м класс дублировала, совершенно не справлялась с программой 6-го класса. В ответ на предложения перейти в 5-й класс уходила из дома. Стала грубее с родителями, появились идеи отношения, при которых ей казалось, что все происходящее имеет к ней отношение. Убегала из дома, ночевала у родственников. Считала, что родные ее не любят, хотят зарезать, отравить, называла их «кровожадными». В шуме машин, будильника слышала угрожающие ей голоса. Была тревожна, напряжена, угрожала покончить с собой или убить родных. Спала в ванной, открывала там краны, часами бесцельно ходила по комнате. Заявляла, что у нее толстое лицо. Не съедала пищу, оставленную матерью, так как хотела похудеть. В больнице находилась 2 месяца. У девочки была тревога, беспокойство, а затем гебоидное и манерное поведение, многоречивость и эйфория, циничность и бездеятельность. Временами была импульсивна и агрессивна. Иногда резонерствовала, «молилась». Заявляла, что родители к ней плохо относятся, что она «молола вздор», была глупой. Изредка сообщала, что она «как после сна», при этом обо всем хорошо помнила. У девочки была диагностирована легкая степень умственной отсталости. После выписки оставалась неряшливой, не спала в кровати, по-прежнему отказывалась от еды. Была тре-вожной, целыми днями не выходила на улицу. Подолгу находилась в ванной комнате, бесцельно открывая там краны. Иногда даже ночевала в ванной комнате, в коридоре или за газовой плитой, боясь «ползущих по полу змей». Вновь убегала из дома, опасаясь родных, угрожала покончить с собой. Вторично была в больнице полгода. Там наблюдался повышенный общий фон настроения, многоречивость. Постоянно обсуждала темы сексуального содержания, принимала вычурные позы, обнажалась, нецензурно бранилась, была беспокойной, плохо спала. В третий раз поступила через месяц после выписки. В течение 7 месяцев была отгороженной, агрессивной, импульсивной, застывала в одних и тех же позах, стереотипно повторяла одни и те же фразы. Ела на подоконнике, выщипывая булку, поедая только ее середину. В дальнейшем была эйфорич-ной, пела, выражалась нецензурными словами, много говорила на эротические темы, отличалась манерным, чудаковатым поведением.
Обследование спустя 8 лет после первого поступления показало, что девушка в последние годы не выписывается из хронического отделения психиатрической больницы, где находится в состоянии глубокого шизофренического дефекта.
Р е з ю м е. У этой больной шизофрения развилась в пубертатном возрасте. Она началась в форме острого тревожно-бредового синдрома. В дальнейшем присоединились черты гебоидной и кататонической симптоматики, а также прогрессирующее нарастание оскудения психики.
У больных с атонической формой пфропфшизофрения составляет почти 50% наблюдавшихся психозов. Примером может быть история болезни мальчика, в клинической картине которого на фоне медленного развертывания дефицитарных симптомов были то более, то менее выраженные гебоидно-кататонические проявления (негативизм, стереотипии, манерность, импульсивность, нелепость, неожиданность эмоциональных реакций, амбивалентность), в последующем приведшие его к глубокому психическому дефекту. Этот психоз был расценен как простая непрерывно и вяло протекающая пфропфшизофрения.
Другие больные с пфропфшизофренией на фоне этой формы умственной отсталости по клинической картине сходны с вышеописанным случаем. Для этих случаев характерно вялое и непрерывное течение.
Авторы, изучавшие пфропфшизофрению, отмечают большие трудности в дифференциальном диагнозе между умственной отсталостью и психозом, возникшим на ее основе (Despert J. et al., 1951; Lanzkron J., 1957; Mayer-Gross W. et al., 1955; Richmond W., 1932; Shachter F. et al., 1962).
Причину возникновения психозов, в частности шизофрении, одни объясняют особенностями конституции, например шизоидной (Gold-kuhl Е., 1938). Другие высказываются более неопределенно, в пользу
наследственной предрасположенности (Schneider К., 1949). Приводятся также доводы в пользу того, что психоз возникает на неполноценной, диспластической почве, что, в свою очередь, и предопределяет неблагоприятный исход (Молочек А. И., 1927; Сосюкало О. Д., 1963; Сухарева Г. Е., 1965). Н. Pollock (1958) добавляет к этому, что чем ниже интеллектуальное развитие, тем хуже прогноз.
Признавая конституциональную неполноценность больных, некоторые авторы указывают на необходимость для возникновения психоза провокации (нарушение межличностных отношений и т. д.).
J. Wortis (1967) видит механизм возникновения психоза в том, что одна и та же вредность вызывает и деструктивные изменения в форме умственной отсталости, и токсические расстройства, проявляющиеся шизофренией.
Также неоднократно утверждалось, что пфропфшизофрения возникает в силу чисто случайного совпадения умственной отсталости и шизофрении. Недоразвитие в этом случае играет лишь патопластическую роль, то есть придает клинической картине психоза определенную форму.
Этим утверждениям противоречат данные о том, что органическое поражение головного мозга у детей и подростков с шизофренией встречается чаще, чем в общей детской популяции. Пре-, пери- и постна-тальные вредности могут привести к гипоксическому повреждению, особенно лимбической системы, структуры которой необычно чувствительны к недостатку кислорода. Поскольку лимбическая система регулирует эмоциональную жизнь субъекта, то этим можно объяснить провокацию психоза. С этой идеей созвучна допаминовая теория шизофрении, согласно которой допаминовые рецепторы преимущественно в мезолимбической системе сверхчувствительны. Уменьшение лимбических структур на 20—30% у больных шизофренией по сравнению с лицами, не страдающими нервно-психическими расстройствами, свидетельствует об этом же (Remschmidt Н., 2001).
Мнение М. Richartz (1999) сводится к тому, что когнитивная недостаточность умственно отсталых субъектов может затруднить фильтрацию и переработку внутренних и внешних раздражителей и, таким образом, приобрести патогенное значение в происхождении шизофрении. В непонятном содержании диффузных симптомов, вырастающих из слабо структурированного мира переживаний, значительное место занимают аффективные компоненты, стертые переживания отчуждения и очевидный реактивный повод (чрезмерные требования при приспособлении к окружающей среде).
Большинство авторов убеждены в том, что на фоне умственной отсталости могут развиваться любые психозы.
Слово «дурак» является одновременно одним из наиболее часто употребляемых в повседневной речи и имеющим наименьшую информативность. Существуют сотни случаев, когда его можно использовать. Оно может и неблагозвучное, может быть воспринято оскорбительным, но это зависит от контекста. Одним из его смысловых синонимов являются названия каких-то психических расстройств и умственных отклонений. Точно так же можно назвать неприятного человека или себя, в плане самокритики, не только дураком, но ещё и олигофреном или дебилом, даже шизофреником, хотя последний термин в качестве уничижительного используют реже. В результате мы приходим к ситуации, когда учёное сообщество начинает рекомендовать от каких-то терминов отказываться. Это и произошло с термином «дебилизм», который давно уже стараются использовать реже.
В результате порождается картина, когда по отношению к целому ряду проблем психологии люди вырабатывают стойкий образный ряд, которые подменяет собой истинную картину. Таким образом, появляются какие-то фантастические термины, определения или вроде бы правильные, но совершенно непонятные. К примеру, совершенно не понять, что имеется в виду, когда говорят про клинические формы шизофрении. Строго говоря, они все такие. Это не означает, что больные находятся в больницах всю жизнь. После проведения активной стадии терапии и при достижении ремиссии человек выписывается, но остаётся под наблюдением врачей.
Простая форма шизофрении сложность в этом плане вызывает тем, что непонятно, что это происходит. Это расстройство или обычная лень, расхлябанность, неряшливость в сочетании с какими-то симптомами невроза, не имеющего явного выражения. В тот же момент, когда у человека наблюдаются яркое выражение симптомов, то это клиническая форма — милых розовых слоников он видит или ужасных демонов. Суть дела сюжет не меняет.
Другие странности возникают, когда мы имеем дело с пограничными состояниями. Тогда появляются феноменальные термины — «шизофрения в стадии дебильности» и подобные. У шизофрении нет такой стадии, к какому бы классу она не относилась. Если у ребёнка установлено нарушение в развитии и выявлена умственная отсталость, то кроме этого может наблюдаться ещё и шизофрения. А может ещё и депрессия. А ещё у него зубы могут болеть. Возможно всё, но это не значит, что появляется шизофрения в стадии дебильности.
Никак не связаны между собой непосредственно ещё и шизофрения и олигофрения. Всё то, что происходит с человеком, у которого присутствует врождённый психический дефект в силу наличия патологии мозга этой патологией и объясняется. У олигофрении есть своя классификация степени тяжести, но к шизофрении всё это относить не нужно.
Какое-то слабоумие при шизофрении конечно возможно, но только сперва нужно определить, что мы имеем в виду под самим слабоумием. Если так названо следствие расщепления процесса мышления, то тогда 100% шизофреников слабоумны. Происходящее с олигофренами может напоминать происходящее с больными какими-то видами шизофрении. Только даже пациенты с тяжелыми формами кататонической шизофрении могут на какое-то время стать почти нормальными людьми, а вот про исцеление олигофренов или хотя бы ремиссию ничего не известно. Так что не нужно производить миксы «шизофрения и олигофрения» и подобные.
Основные формы шизофрении базируются на бреде. Он же не висит в воздухе, а является следствием нарушения процесса мышления. Это не означает, что человек стал умным или глупым. В момент злокачественного течения эпизода к нему невозможно подходить с такими мерками.
Обычный человек прочитал статью в газете, не понял её рекламную сущность и совершил покупку не нужной ему в реальности вещи. Он просто ошибся. Шизофреник может купить такую же вещь, тоже ошибётся, но из-за того, что голос в голове скажет ему, что наличие вещи спасёт его во время конца света. Потом голос наговорит ещё много «интересного» и он так и будет жить с ориентацией на этот фантом. Шизофрения и умственная отсталость могут быть связанными только самим пациентом. Дебил тоже может услышать голос в голове. Но голос может услышать кто угодно, вне зависимости от уровня своего развития.
Нестандартность заболевания создаёт ещё одну сложность. Так и хочется написать «шизофрении» во множественном числе непременно как-то связаны с умом. Но кроме параноидной формы, выделенной отдельно за свою странность гебефренической и тоже выделенной, но уже за свою тяжесть, кататонической шизофрении есть ещё и шизоподобные расстройства и параноидное, шизоидное расстройство личности, а не просто бредовое расстройство. И это не всё, потому что в сочетании с признаками биполярного аффективного расстройства получается шозоаффективное расстройство. С такой сложной системой очень плохо сочетается стандартный медицинский лексикон. Если понятие «злокачественное течение» ещё как-то объяснимо, то уже «осложнения» при шизофрении попросту всё запутают.
Интеллект остаётся прежним, но если не купировать симптомы шизофрении, то от него не будет никакой пользы…
После всего того, что тут написано фраза о том, что интеллект при шизофрении не меняется прозвучит вызывающе, но это так. У дебила он так и останется на уровне дебила, а математик в период ремиссии сможет заниматься своими исследованиями. Шизофрения ухудшает умственные способности на уровне:
Но она не меняет уровень развития. Если больной деградирует, то только от того, что болезнь связала ему руки, заставила пить спиртное, породила склонность к аутизму. Уберите каким-то волшебством все негативные вещи, созданные шизофренией, и человек будет прежним — не глупее и не умнее.
Помощь при шизофрении нельзя рассматривать в виде попытки переделки мышления. Не переделки, а блокировке того, что вызвало изменения. Поскольку истинных причин появления того, что вызвало, никто не знает, то и развитие психиатрии идёт с большим скрипом. Обычно говорят про ремиссию в 30% случаев. Это не нужно воспринимать так, что остальные 70% сидят как овощи и пускают слюни или бегают по палатам от инопланетян. К счастью, всё не так уж и ужасно.
