Здесь рассказывается о том, как не надо делать.
Поток дофамина может возрастать уже при одном воспоминании о значимом и интересном событии То есть уже одно размышление об интересном событии или действии уже может быть небольшим поощрением . Все мы любим помечтать о приятных и интересных для нас вещах чтобы поднять себе настроение. Однако некоторые люди злоупотребляют этим методом, умышленно перенапрягают свою «систему поощрения», и искусственно вызывая интересные для них мечты и фиксидеи снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения (дофамин и серотонин), теряя при этом самоконтроль. Это похоже на наркотическую зависимость, ведь практически все наркотики прямо или косвенно нацелены на «систему поощрения» мозга и насыщают его структуры дофамином.
Происходит примерно следующее:
1) Человек много раз подрят долгое время размышляет о важной и интересной для него мечте, фантазии или фиксидее, при этом уровень дофамина в синапсах повышается, настроение поднимается и уже сама эта мысль ему начинает нравиться. [30, 31, 32] Происходит так называемое в психологии «переключение с цели на сам процесс«. Т.е. человеку уже нравиться даже не цель размышлений, а сам процесс размышления над этой целью.
2) На удаление дофамина из синаптического пространства тратится некоторое время, — если за это время здоровый человек переключится на другие менее интересные или неприятные мысли, то постепенно его уровень дофамина прийдет в норму. Если же человек часто и непрерывно продолжает думать о своих фиксидеях и мечтах по многу часов подрят в течении нескольких дней (особенно если он не даёт себе отдохнуть даже во время сна), то дофамин продолжает непрерывно нагнетаться в синаптическое пространство, и процесс очистки синапса может уже просто не справиться со своей задачей. Уборщики дофамина (т.е. белки МАО и система обратного захвата) попросту перегружены, и синапсы затопляются дофамином, как при употреблении наркотиков. Это как школьная задачка про бассейн с 2 трубами: если в бассейн втекает больше воды чем может вытечь, то он постепенно переполнится. Так и тут: если в синапс поступает больше дофамина чем может из него удалиться, то постепенно синапсы переполняются дофамином.
3) Таким образом, в фазе повышения дофамина происходит самостимулирование — чем больше человек смакует свою интересную мысль, тем больше он получает удовольствия (т.е. дофамина) от самого процесса, и тем больше в памяти возникает ассоциаций между процессом обдумывания этой мысли и наслаждением.[29, 30, 31] Постепенно усиливаются нейронные связи соединяющие эту мысль с воспоминанием о последующем удовольствии, и создаётся новая нейронная связь «думать об этом=получать удовольствие», эта ассоциация повторяется, усиливается, укрепляется — т.е. «автоматизируется». Потом у этого человека повышенное количество дофамина выделяется уже при одном упоминании о его сверхидее (из-за нейронных ассоциаций с предыдущим удовольствием), ему все чаще ему хочется вернуться к обдумыванию этой мысли, и если он не остановит себя вовремя контраргументами (связями понижающими дофамин), то будет получать всё больше суммарного удовольствия от самого обдумывания. В отличии от дикой природы, у современного человека часто есть достаточно еды и средств, чтобы позволить себе заниматься таким мыслительным процессом слишком долго.
Постепенно, осознанно или неосознанно, человек возвращается к этим размышлениям уже не ради решения вопроса, а чтобы еще раз пережить сам процесс ради получения удовольствия. Со временем размышление о поощрении само становится небольшим поощрением, и желание помечтать все больше ассоциируется с воспоминаниями о последующем удовольствием, и поэтому маниакальная идеа становится все более значимой и желанной (т.е. ассоциируется в памяти со все более высоким уровнем дофамина).
Мозг привыкает к высокому уровню дофамина, не хочет переключаться ни на что-то менее интересное, и после подавления одной интересной навязчивой мысли, ищет способ поднять дофамин к подобному уровню — начинает прокручивает другую навязчивую мысль, не менее интересную, а нужные дела остаются не сделанными. Зацикленность на фиксидеях не даёт человеку ни о чём другом думать, бесполезно расходует его время, рассеивает его внимание, ухудшает память, мешает сосредоточится на чём-то нужном, но менее интересном. Из-за этого у шизофреника, как и у наркомана, начинаются проблемы в реальной жизни, он может потерять работу, семью, друзей, — отчего реальность становится ещё более тусклой, и ему ещё сильнее хочется уйти в придуманный мир за глотком дофамина. Всё остальное начинает терять значение, и природные удовольствия (еда, секс, общение с окружающими) уже не рассматриваются как должное вознаграждение. С обычными природными удовольствиями начинают ассоциироваться скорее неприятные воспоминания (потеря социального статуса, отторжение обществом, импотенция, потеря вкуса пищи, и т.д.). Постепенно «прокрутка» интересных мыслей становится уже не удовольствием, а способом хоть как-то отвлечься от проблем и поднять себе настроение.
Это точно также как повышение дофамина с помощью наркотиков — сначала наркоману это действительно доставляет удовольствие, но потом он уже не может существовать без «допинга», наркотики разрушают его жизнь, реальность становится ещё более мрачной, и наркотик становятся уже не удовольствием, а единственным способом хоть как-то поддержать настроение. Кроме того, в долговременной перспективе «система поощрения» постепенно приспосабливается к чрезмерно завышенному потоку дофамина, и снижает количество активных рецепторов, чтобы защитить свои клетки от перенапряжения, развлечения уже не приносят прежнего удовольствия, поэтому наркоману приходится поднимать дозу, а шизофренику — усиливать «прокрутку».
4) Если же шизофреник продолжает достаточно долго и непрерывно заниматься самостимулированием, то в его перегруженном дофамином мозгу происходит примерно тоже самое что и в перегруженном тяжелыми наркотиками мозгу наркомана. Разумеется сбой «системы поощрения». Мозгу становиться тяжело решать что хорошо и что плохо. Ощущения и ассоциации становятся ярче и интереснее чем обычно. Маниакальная мысль кажется всё более интересной, а решение о её обдумывании принимается очень быстро и почти несознательно, исходя из предыдущей логики принятия решения (см. объяснение в начале темы). Фантазии усиливаются дофамином, и начинают выглядеть как реальность. Потом память о фантазиях путается с реальной памятью, и возникают воспоминания, которых небыло. Мозгу становиться тяжелее переключиться на сигналы приходящие из реального мира, ведь любимые навязчивые мысли стали таким важным и интересным, что от них невозможно больше отказаться контраргументами. Человеку становится всё тяжелее останавливать эти мысли, постепенно процесс принятия решения «помечтать или нет» автоматизируется в пользу мечтания, и мозг автоматически прокручивает одну навязчивую мысль за другой.
Наркоману в этой ситуации легче чем шизофренику понять что с ним происходит. По крайней мере наркоман четко знает что его психоз вызван химическими средствами которые он сам и принял. Шизофреник же часто не отдает себе отчета что он повтовяет свои настойчивые интересные размышления ради повышения уровня дофамина. В отличии от наркомана, который радуется наступлению «кайфа», шизофреник не всегда может объяснить что вокруг происходит. Шизофреник не может понять почему ему в голову автоматически приходят одни и теже мысли, которые ему становиться тяжело останавливать. Ему кажется что кто-то просто вкладывает эти мысли в голову, и он не властен над собственными сознанием. А когда человек не может понять почему ему в голову приходят одни и теже мысли, то он начинает искать ну хоть какое-то разумное объяснение, и поэтому решает что эти навязчивые мысли ему кто-то посылает: ЦРУ, КГБ, инопланетяне, потусторонние голоса, и т.д. Его пугают громкие голоса и яркие образы из памяти. Иногда шизофреники даже начинают вести диалоги с вымышленными существами и воображаемыми образами других людей, поскольку они становятся очень яркими в фазе повышения дофамина (т.н. “голоса”). Шизофреник решает что его вымышленные персонажи и есть живые люди, начинает верить в телепатию, все чаще обращается к этим вымышленным образам с вопросами, а его мозг, как режиссёр спектакля, услужливо и быстро придумывает чтобы такое этот придуманный персонаж мог бы ему сказать или ответить. Постепенно этот процесс разговора с вымышленным образом тоже «автоматизируется», и мозг начинает подсовывать человеку фразы которые его персонаж могбы ему сказать в данной ситуации автоматически, даже без сознательного запроса со стороны шизофреника. Затем такие «разговоры» становится сложно остановить даже когда дофамин понижается.
Из-за того что шизофреник не может объяснить себе происходящие с ним изменения, он начинает сомневаться в правильности всех полученных им в жизни знаний и опыта, может впасть в какой-нибудь необычный религиозный культ, отрицать общепринятые нормы, отвергать мнение других людей по очевидным вопросам, потерять элементарные навыки, или даже начнёт вести вебя как ребёнок (“гебефреническая форма”) и заново осваивать окружающий мир, но уже с искаженной “системой поощрения”.
Однако не следует думать что позитивное мышление повышающее дофамин – это всегда плохо и надо совсем отказаться от позитивных мыслей, — такое понимание этой темы будет очень неправильным. Позитивное мышление абсолютно необходимо с точки зрения «дофаминовой теории» для правильной мотивации, хорошего настроения и душевного здоровья, — но не стоит им злоупотреблять и целенаправленно накручивать свой дофамин до психоза длительной многократной прокруткой маниакальных сверхидей и мечтаний. Не стоит путать два очень разных понятия: 1) настойчивые маниакальные мысли вызываемые многократно и непрерывно ради удовольствия и 2) просто хорошие позитивные мысли не вызываемые многократно. Существует довольно простой метод фильтрации: если шизофреник чувствует что вызываете одну и туже мысль по многу раз подрят, то ему нужно остановиться подумать: «А зачем я это делаю?» Если он почувствует, что вызывает эту мысль не ради решения проблемы, а как наркоман ради получения удовольствия от самого процесса, то ему стоит остановиться пока дофамин не зашкалил выше нормы.
Кроме того, у здорового человека процесс «прокрутки мыслей» обычно продуктивен, тоесть в результате рождается что-то полезное: новая машина, доклад начальству, или план действий. Когда здоровый человек понимает, что его мыслительный процесс не приносит никаких практических результатов, и что в долговременной перспективе навязчивые мысли принесут большие неприятности, — то он прекращает об этом думать. Как писалось выше, в процессе эволюции у людей и животных сформировалась природная «система поощрения» в мезолимбике, которая изначально была настроена считать «полезными» действия которые нужны для выживания организма и размножения его вида, а «вредными» -действия которые этому мешают. Но «самостимуляция» и наркотики обманывают эту природную систему, работающую на дофамине, увеличивая поток дофамина в мезолимбике неестественным образом. Шизофреник прекрасно знает что его мечта неосуществима, и её многократное обдумывание потом доставит ему неприятности — но уже не считает такие контраргументы достаточно весомыми, и продолжает об этом мечтать дальше, днями и часами, просто ради извлечения дофамина (удовольствия) из самого процесса обдумывания.
В период нарастания дофамина возникает, как говорят в технике, “положительная обратная связь” — чем чаще человек прокручивает свою фиксидею, тем больше возникает ассоциаций с удовольствием, тем чаще ему хочется в ней вернуться.[38,39,47] Как писал нейробиолог Давид Селф в журнале Nature (самый основной и престижный научный журнал США): «Дофамин является и яйцом и курицей . Дофамин действует как награда за поведение которое предшествует его повышению, и соответственно повышает желание вернуться к этому поведению. Как крыса преследует свой хвост, так и наркоман движется по порочному кругу желания и награды, контролируемый дофаминовыми сигналами». [38,39]
С точки зрения данной версии «дофаминовой теории» шизофреник во время нарастания уровня дофамина шизофрении очень похож на наркомана употребляющего тяжелые наркотики — и того и другого можно считать нормальным человеком имеющим тяжелую вредную привычку поднимать свой уровень дофамина в «системе поощрения» искусственным способом. Отличаются только методы поднятия дофамина — у наркомана это химические вещества, а у шизофреника — многократная прокрутка в мозгу очень интересных ему мыслей. Исключение составляют, пожалуй, случаи врожденного слабоумия, но тогда болезнь обычно проявляется с самого раннего детства.
Следует помнить, что иногда даже мысли о чём-то плохом могут тоже усиливать дофамин. Например, шизофреник зацикливается на каких-то пустых страхах, постоянно думает о гибели мира, или думает о нанесенных ему малозначащих обидах, и т.д. Вроде как по идее, такие мысли должны бы быть ему неприятны, и должны бы резко понижать его дофамин, но человек их вызывает сам снова и снова, они ему очень интересны, при этом у него явно симптомы повышенного дофамина, и нейролептики ему помогают их убрать, то есть мысли о чём-то плохом иногда тоже могут повышать дофамин. Такое происходит обычно в тех случаях, когда человек подумав сначала о плохом, потом начинает подолгу и с наслаждением смаковать различные реальные и нереальные планы как этого «плохого» избежать, или как «спасти» себя и других в своём воображении. Разрабатывая такие планы и фантазии человек чувствует себя хорошим, значимым, принадлежащим к кругу «избранных», намного лучше чем некоторые другие, «супергероем», спасителем — за что мозг даёт ему в вознаграждение мощный всплеск дофамина. С точки зрения нейрофизиологии, страх и тревога сначала активизируют «миндалевидное тело» (отдел мозга в височной доле), а потом это «миндалевидное тело» очень усиливает выработку дофамина в «прилежащем ядре» (всё это части мезолимбической системы поощрения/наказания). То есть если человек сначала себя хорошо напугает, то потом он получит более мощный всплеск удовольствия за придумывание решения или плана спасения. Негативные мысли в определенном смысле полезны, потому, что они, по сути, способ предупредить беду или решить проблему. И наш мозг поддерживает эту тенденцию мышления. Но некоторые шизофреники настолько увлекаются таким методом добывания дофамина, что постоянно придумывают себе разные фантастические страхи и такие-же фантастические методы их избежать. Причём для такого человека не так уж и важно, реальные это опасности или мнимые, ведь ему важен последующий всплеск нейромедиаторов удовольствия как таковой, а не реальное разрешение проблемы, поэтому бесполезно объяснять ему нереальность его страхов и его вариантов решения. Примерно также многие люди с удовольствием идут в кинотеатр смотреть какой-нибудь «фильм ужасов», хотя казалось-бы, ситуация вроде трагическая — планета на краю гибели, и это им должно быть неприятно, но ведь они знают что в конце обязательно будет «хэппи-энд» и супергерой в последний момент спасёт весь мир. При этом зрителям в кинотеатре бесполезно объяснять, что и угроза человечеству в этом фильме выдуманная, и способ спасения мира — нереальный, ведь им важно получение удовольствия от просмотра фильма как таковое, а не соответствие сценария реальности.
Хотя в других случаях, у шизофреников действительно «истинная депрессия», и тогда мрачные мысли не доставляют им никакого последующего удовольствия, человек не наслаждается придумыванием разных «планов спасения», он находится в глубокой депрессии, реально подавлен, испуган, не видит выхода из ситуации, и его мысли только страшные и негативные, без регулярной радости от нахождения способов «спастись» и «победить». Иногда ему все может стать безразлично или даже жить не хочется. В таком случае дофамин у этого человека резко понижен, а не повышен, и нейролептики тогда не помогают, а только усугубляют ситуацию. Хотя, как писалось раньше, чисто внешне поведение может быть одинаково — человек отвернулся к стенке и не хочет ни с кем общаться. Поэтому врачу очень важно не судить только по внешним признакам, а поговорить с человеком и разобраться во внутреннем мире шизофреника, чтобы не спутать эту ситуацию с описанной выше. Иногда состояние чрезмерно заниженного дофамина сопровождается двигательными нарушениями — например, экстрапирамидными расстройствами и реже каталепсиями. Часто такие по-настоящему мрачные мысли вызываются внешними обстоятельствами, нерешенными проблемами, реальными опасениями, например: потеря работы, развод, проблемы в семье, страх болезни, и т.д.
Нейролептики хорошо помогают шизофреникам в стадии завышенного дофамина (психоз, маниакальные идеи, галлюцинации и т.д.) снижая выработку дофамина в мезолимбике до нормы, и даже немного ниже. Но для терапевтического и воспитательного воздействия недостаточно снизить только снизить уровень дофамина до нормального. Надо его снизить немного ниже нормы на некоторое время, чтобы прокрутка интересных мыслей перестала доставлять шизофренику удовольствие, он разочаровался в таком методе получения удовольствия, и отучился это делать — т.е. немного поубавил нейронные связи этой навязчивой мысли с удовольствием. Если дофамин снизить только до нормального, то когда шизофреник будет вспоминать о своих маниакальных идеях, они ему снова будут казаться приятными, и он опять накрутит свой дофамин выше нормы как только сможет. Когда человек хорошо научится останавливать свои навязчивые «интересные мысли», то потом врач может плавно и постепенно снизить дозировку нейролептиков и поднять уровень дофамина ближе к норме, чтобы дофамин не занизился слишком сильно и его уровень не перешел надолго в противоположную фазу.
Однако, корректирование дофамина лекарства — это довольно грубое вмешательство в тонкие механизмы мозга, и для шизофреника будет гораздо лучше если он опять научится корректировать свой дофамин не лекарствами, а натурально, с помощью контроля над своими мыслями — создавая и пересоздавая нейронные связи, чтобы привести в норму поток дофамина в нейронах. Как известно из техники, для прекращения “положительной обратной связи” нужна ”отрицательная обратная связь”. Например, когда в машине водитель чувствует когда автомобиль едет слишком быстро, то давит на тормоз, а когда водитель видит что машина едет слишком медленно — то давит на газ («обратная связь»). Точно также и шизофреник должен чувствовать когда его навязчивые мечты и фиксидеи выходят из-под контроля, и останавливать их как можно раньше, создавая нейронные связи с контраргументами (т.е. связи снижающие суммарный дофамин), чтобы его синапсы в мезолимбике не затопились дофамином выше нормы, ведь долговременные последствия будут самые печальные. В отличии от лабораторной мыши, при принятии решения человек должен смотреть гораздо дальше в будущее, и не только суммировать дофамин от короткого удовольствия, но и видеть неприятности от этого в далёкой перспективе.
Разорвать порочный круг самостимуляции здоровый человек может отвлечением на другие мысли и осознанным отказом от дальнейшей прокрутки фиксидеи с помощью останавливающих контраргументов (например: “у меня есть более важные дела, если я их не сделаю, то будут проблемы” или “ я просто трачу время попусту, дальнейшее обдумывание этой идеи не приносит практического результата”). Такие «антимысли» создадут негативные нейронные связи, которые будут понижать удовольствие (дофамин) ассоциированное с прокруткой фиксидей, и постепенно эти негативные ассоциации могут значительно ослабить или даже разорвать вредную нейронную связь «думать о фиксидее=получать удовольствие». Хотя, конечно, память о полученном удовольствии из прошлого не убрать, и поэтому у того кто однажды сильно пристрастился к чему-либо (будь то наркотики, алкоголь, или самостимуляция) всегда будет повышенная опасность скатиться в свою вредную привычку снова, поэтому ему надо будет регулярно напоминать себе эти полезные контраргументы, чтобы поддерживать и укреплять негативные связи.
То есть бороться с мыслями надо, в первую очередь, при помощи других мыслей (контраргументов) – это самый естественный, эффективный, натуральный, безопасный и дешевый способ. Таким образом человек избежит превращения интересной идеи в маниакальную фиксидею. Ведь в самом начале интересная мысль хоть и является для здорового человека важной, но она еще не ассоциируется с тем высоким уровнем дофамина, с каким ассоциируются маниакальные идеи у шизофреников, поэтому ее достаточно легко прервать другими мыслями или волевым усилием. Однако у шизофреников такая натуральная защита против навязчивых мыслей почему-то не сработала вовремя – то ли мысль была слишком уж интересной, то ли вовремя не нашлось нужных контраргументов, то ли человек в силу своего жизненного опыта и воспитания не придал этим контраргументам должного значения чтобы снизить свой суммарный дофамин достаточно сильно (например: человек не верит что его уволят с работы за пустые мечтания в рабочее время или думает что сможет это скрывать, до тех пор, пока его реально не уволят). В результате, человек позволил себе думать о каких-то “интересных мыслях” слишком часто и слишком долго, и постепенно сам процесс “обдумывания” стал ассоциироваться у него с сильным повышением дофамина, потом стало возникать всё больше ассоциаций с воспоминаниями о том что обдумывание этой сверхидеи раньше приносило удовольствие, к этому всё сильнее стало хотеться вернуться — и так постепенно развилась зависимость. Примерно также, многие наркотики сначала не доставляют обычным людям сильного удовольствия, но после многократного приёма, начинают ассоциироваться у наркоманов с гораздо большим удовольствием, чем у обычных людей, поскольку вышеописанная “положительная обратная связь” постепенно усиливает и входной и выходной сигнал.
Иногда шизофреникам кажется, что контролировать свои мысли другими мыслями — очень сложно, зазорно, или для этого нужен какой-то уникальный талант. Но ведь все здоровые люди контролируют свои мысли по много раз в день, каждый день. Людям постоянно приходится решать о чём им надо или не надо сейчас думать, останавливать ненужные мысли, заставлять себя думать о нужных вещах (работа, проблемы, необходимые дела, и т.п.), даже если это неинтересно или неприятно. Контролировать свои мысли контраргументами — это совсем не редкий талант, а нормальное качество любого здорового человека, и если постараться, то шизофренику этому можно научится снова. В контролировании своих мыслей контраргументами нет ничего необычного или зазорного — это часть жизни любого здорового человека. Вот если бы каждый думал только о том что ему нравится, то никто бы вообще не смог работать и не смог бы делать то что ему не интересно. Поэтому чтобы иметь работу, средства к существованию, создать семью, воспитывать детей, и жить нормальной жизнью, всем здоровым людям приходится регулярно отказываться от интересных фантазий и мечтаний, и заниматься тем чем нужно для выживания и размножения.
Существуют также и другие способы быстрого поднятия дофамина, которые надо тоже обязательно учитывать при шизофрении. Недавние научные исследования показали что длительная бессонница — это один из самых сильных натуральных методов поднятия дофамина.[27,46] Когда заключенных в тюрьмах пытали лишением сна, то у них тоже начинались галлюцинации и психозы.[28] По-видимому здесь главную роль играет то что лишенный сна мозг не отдыхает и лишний дофамин вовремя не удаляется из синапсов. Кроме того, человек лишенный сна скорее всего думает о чём-то приятном, чтобы хоть как-то расслабиться. Поэтому хороший сон для шизофреника просто жизненно необходим, и ему не стоит лишать себя полноценного сна ради обдумывания своих сверхидей и мечтаний. Другими средствами резко повышающими дофамин которые шизофренику следует избегать, является конечно прием наркотиков и алкоголя.
Для шизофреника также большую роль играют секс и влюбленность, ведь оргазм — это максимальный всплеск дофамина который нам может дать природа (хотя некоторые наркотики вызывают всплеск дофамина выше оргазма), а любовные фантазии тесно связанны с сексом, и часто вызывают очень сильный всплеск дофамина по ассоциацитивным нейронным связям. Но сам по себе секс без взаимной любви доставит только кратковременное облегчение, а потом наступит ещё большее разочарование. Поэтому для шизофреника очень важно не переборщить с любовными фантазиями и воздерживаться от чрезмерного онанизма, поскольку все это сопровождается повышеным выбросом дофамина.
Следует однако помнить, что когда шизофреник начинает останавливать свои навязчивости, то у него неожиданно освобождается много времени и резко падает дофамин. Тогда мозг, привыкший к высокому уровню дофамина, подсознательно ищет новые, не менее сильные, методы поднять дофамин к привычному высокому уровню, — например, новые фиксидеи, пустые мечты, компьютерные игры, секс, наркотики или алкоголь. Тоесть в начале понадобится некоторое время и усилие чтобы стабильно привести уровень дофамина в норму, создать новые полезные нейронные связи и убрать ненужные. Ассоциации с “контраргументами” (понижающими дофамин) возникают не за один день, а постепенно укрепляются в течении несколько месяцев или даже лет если человек о них часто вспоминает. Поэтому, шизофренику по-началу стоит внимательно следить чтобы отвлекающие от фиксидей мысли сами не стали навязчивыми и маниакальными. Например, шизофренику будет полезно посмотреть какой-нибудь хороший фильм чтобы отвлечься от своей фиксидеи на что-то менее интересное, но если он потом начнет многократно и непрерывно прокручивает в голове сцены из этого интересного ему фильма в течении долгого времени (некоторые делают это неделями), то этот фильм сам станет для него фиксидеей.
Когда шизофреник научится стабильно контролировать свои навязчивости, то ему меньше надо будет блокировать свой дофамин нейролептиками. Тогда стоит поговорить с врачом об уменьшении дозировок, чтобы слишком заниженный дофамин не отправил шизофреника в противоположную фазу, и не вызвал депрессии.
Шизофренику надо помнить, что у здорового человека обычно самостимуляция интересными мыслями не доходит до психоза по следующим причинам:
кстати, у Сharlotte были симптомы шизофрении, от которых она избавилась, причем, давно.
У взрослых синдром бредоподобных фантазий был описан как одно из проявлений тяжелой истерии [Siefert S., 1907; Birnbaum К., 1908]. Однако явная нелепость и неправдоподобность фантазий должна настораживать в отношении истероидного синдрома при шизофрении.
Бредоподобные фантазии при шизофрении характерны для подростков младшего возраста [Мамцева В. Н., 1958], но на фоне психического инфантилизма могут встречаться и у старших. Фантазии носят аутистический характер — фантазируют про себя и для себя. Содержание фантазий долго могут скрывать, неохотно ими делятся, особенно с родными.
Три основные темы переплетаются в этих фантазиях: власть над другими, садизм и сексуальность. В фантазиях о власти нередко фигурирует воображаемое государство, во главе которого стоит сам подросток или организация, банда, шайка, которой он безраздельно руководит. Большое место в фантазиях могут занимать садистские сцены пыток, изощренных истязаний, жестоких наказаний, убийств мнимых врагов и действительных обидчиков. Воображая все это, они способны испытывать сексуальное возбуждение, онанировать.
Иногда подростки свои фантазии изображают в виде рисунков, которые хранят в тайнике и не любят показывать другим. Постепенно фантазии приобретают все более стереотипный характер. Тогда на рисунках много раз повторяется одно и то же. В других случаях вместо рисунков ведутся таинственные записи придуманными кодами и шифрами, значение которых не раскрывают. Один из подростков признался, что особыми знаками он шифровал воображаемые различные способы сексуальных контактов, с помощью которых добивался оргазма.
Во время фантазирования подростки способны как бы отключаться от окружающего, «где-то витают», недовольны, когда к ним обращаются и их отвлекают. Однако ориентировка в окружающем не утрачивается, они всегда способны вступить в контакт с другими. Свои фантазии они сами называют «мечтами», четко отделяют их от реальности, происходящего вокруг в них не вплетают — этим бредоподобные фантазии отличаются от бреда и от онейроидных состояний. Однако по мере развития заболевания четкая грань между реальностью и фантазиями может утрачиваться, прежние выдумки начинают приобретать бредовую убежденность — на основе фантазий формируется бред.
Для усиления фантазирования, для придания большей красочности выдумкам больные прибегают ко вдыханию дурманящих веществ (пятновыводители, бензин, некоторые сорта клея и др.). В отличие от подростковых токсикоманий, где подобные ингаляции обычно начинаются в компании приятелей, в данных случаях иногда с самого начала используют эти дурманящие средства в одиночку, тайком, уединяясь в укромных местах.
Дифференциальный диагноз проводится с патологическим фантазированием при истероидной и шизоидной психопатиях. Истерическое патологическое фантазирование предназначено прежде всего для окружающих. Поэтому своими фантазиями с наслаждением делятся с другими, стараются убедить в их реальности, нередко обнаруживая при этом незаурядное актерское мастерство. Иногда преподносят свои фантазии в виде рассказов об историях, которые якобы случились с ними самими или с кем-то из их знакомых. Тема фантазий всегда задается желанием произвести впечатление, привлечь к себе внимание.
Шизоидное патологическое фантазирование отличить бывает труднее -— оно также предназначено для самого себя. По мнению В. В. Ковалева (1979), такие фантазии являются следствием реакции гиперкомпенсации: подросток в мечтах получает то, что ему недостает в жизни — признания и дружбы сверстников, разделенной любви, успехов в компании, силы и ловкости, красоты и т. п. Грубая сексуальность менее характера, чаще ее заменяет возвышенная эротичность.
Шизофрения – это прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно 
нарастающими изменениями личности (эмоциональное обеднение, аутизм, появление чудачеств и странностей), негативными изменениями (расстройства мышления, диссоциация психической деятельности, падение энергетического потенциала), различными продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, гебефренными, кататоническими, галлюцинаторными). Важную роль в возникновении заболевания шизофрения играют конституционально-генетические факторы. Более тяжелые формы шизофрении встречаются у мужчин, менее прогредиентные – у женщин. Чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. Шизофрения относится к групппе психических заболеваний (психические расстройства).
Историю шизофрении активно изучал психиатр из Франции Ж Гаррабе. Он написал книгу под названием «История шизофрении» — Garrabe J. «Histoire de la schizophrenie», в которой подробно описал изменения взглядов специалистов на проблему шизофрении и шизотипическое расстройство личности .
Выделяют три основные формы шизофрении:
и рекуррентную (периодическую).
Психиатры, психологи, психоневрологи, невропатологи, рефлексотерапевты выделяют 3 основные стадии (3 этапа) шизофрении: латентная стадия, активная стадия, стадия стабилизации.
Непрерывно-текущая форма шизофрении характеризуется постепенным утяжелением болезненных проявлений с последовательной сменой неврозоподобных, кататоно-гебефренных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. При вялотекущей шизофрении развитие процесса долго не приводит к грубым изменениям личности и выраженным нарушениям социальной адаптации.
Клиническая картина (симптомы) шизофрении характеризуется преимущественно непсихотической симптоматикой: фобиями, истерическими, сенестоипохондрическими, деперсонализационными проявлениями, навязчивостью, сверхценными идеями. При паранойяльной шизофрении преобладает бред ревности, любви, изобретательства. Если процесс идет с большей прогредиентностью, сопровождается галлюцинаторно-параноидными расстройствами, явлениями психического автоматизма, нарастают негативные изменения и интеллектуальное снижение.
При злокачественной шизофрении , которая начинается в детском и юношеском возрасте, рано появляются негативные изменения, усложняется клиническая картина за счет присоединения малосистематизированных бредовых расстройств, кататонической, кататоногебефренной, галлюцинаторной симптоматики. Отмечается быстрое развитие болезни, завершающееся через несколько лет регрессом поведения, грубым эмоциональным дефектом и апатическим слабоумием.
Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется приступами, разделенными ремиссиями. Во время ремиссии отмечаются скачкообразно нарастающие изменения личности.
Развиваются различные виды приступов:
1. Острые бредовые (с бредом ревности, отравления, преследования).
6. Синдром психического автоматизма с бредом физического воздействия.
7. С преобладанием аффективных расстройств.
8. С преобладанием неврозоподобных расстройств.
9. С преобладанием психопатоподобных расстройств.
Рекуррентная шизофрения проявляется периодически возникающими приступами, которые не приводят к грубым негативным изменениям и сменяются глубокими ремиссиями. Наиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждения, значения, инсценировки, приобретающими по мере нарастания тревожно-депрессивного аффекта фантастичность, образность, и онейроиднокататонические приступы с онейроидным помрачением сознания.
При всех формах на первый план выступают особенности личности, своеобразная внутренняя логика больного, преобладание внутренних импульсов над внешними, а на далеко зашедших этапах — отчужденность, уплощение личности, постепенная потеря контактов с окружающим миром. Шизофрения не всегда сопровождается выраженным бредом, извращенностью поведения, отстраненностью от мира.
Сексуальные расстройства при шизофрении могут четко отражать изменения личности при шизофрении. Расстройства сексуального влечения являются одними из первых признаков надвигающегося распада психики. Среди клинических проявлений шизофрении особое значение имеет нарастание аутизма, отчужденности. Это изменяет отношение к окружающему, сужает личностные связи и затрудняет налаживание половых контактов. Потеря эмоциональности вызывает ослабление полового влечения. Иногда в рамках внутреннего изменения личности или под влиянием неудачных попыток в обычной половой жизни у шизофреников возникают извращения полового влечения. Однако сами по себе сексуальные расстройства могут провоцировать обострение шизофрении, точно так же, как и любые другие жизненные затруднения, стрессовые ситуации нередко приводят к проявлению заболевания у психически здоровых прежде людей. Например, юноша, с детства воспитывающийся в домашних условиях, попав в армию, может дать первый в жизни приступ шизофрении, хотя до того никакой врач не стал бы выставлять ему этот диагноз.
Сексуальные расстройства у больных шизофренией разнообразны: у мужчин развиваются — эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, снижение яркости оргазма, полового влечения, у женщин – а-, гипо-, гиперлибидемия, гениталгии, аноргазмия, а так же нарушения менструального цикла. Сексуальные мотивы часто встречаются в общих психопатологических синдромах шизофреников: бред ревности, любовный бред, непрерывное писание любовных писем, увлечение порнографией, необычные ощущения в области половых органов, а также в других областях, возбуждающие больного. Больные шизофренией склонны к эксгибиционизму, упорной демонстративной мастурбации, изнасилованиям.
У больных шизофренией в анамнезе выявляются эпизоды, которые в корне меняют все представление о поводах тех или иных поступков. Например, попытка самоубийства на почве «несчастной любви» может быть продиктована бредом половой несостоятельности, а вовсе не эмоциональными переживаниями отвергнутого влюбленного. Депрессия, якобы вызвавшая снижение полового влечения, на самом деле обусловлена неприятными ощущениями в области половых органов, что также оказывается вписанным в рамки бреда. Обычно к специалисту больного шизофренией приводит убежденность в своем «половом бессилии».
Одни пациенты приписывают это своим занятиям онанизмом, другие — общему снижению жизненного тонуса, хотя при расспросе оказывается, что они живут обычной половой жизнью и их показатели не отличаются от множества других людей, не считающих себя больными. Нередко шизофреники считают, что эректильную дисфункцию им «сделали» жена, любовница, или даже врач. Обычно такие больные упорно избегают психиатров, не выполняют рекомендации других врачей, в том числе и сексопатологов.
При вялотекущей шизофрении больные жалуются на снижение полового влечения, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию, притупление оргазма. Многие из них в детстве усиленно занимались мастурбацией, которая сопровождалась необычными фантазиями или протекала в извращенной форме. В юности отмечается резкое прекращение отношений с окружающими и родными, злобность, неустойчивое настроение. Иногда бывают жалобы на переливание жидкости в яичках или внизу живота, пульсацию, непонятные боли. Объяснения происходящего сводятся к «закупорке» семявыносящих протоков или мочеиспускательного канала, «размножению микробов», повреждению при мастурбации много лет назад.
Либидо чаще снижается после 20 лет. Если больной к этому возрасту еще не женат, ослабление эрекции не позволяет начать половую жизнь и вступить в брак. В 20% случаев развиваются хронический простатит и преждевременная эякуляция. Для шизофреников характерен двойственный подход к сексуальным проблемам: с одной стороны, наблюдается настойчивость в получении специализированной помощи, а с другой — вялое обоснование «хочу быть как все». Снижение либидо связано с постоянным физическим дискомфортом, свойственным шизофрении. Психическое наполнение полового влечения далеко от реальности, отражает не обычное взаимодействие полов, а своеобразные собственные фантазии или бредовые переживания. Но даже и оно со временем быстро тускнеет.
При приступообразной шизофрении сексуальные расстройства могут проявляться только во время обострения. Однако при усилении заболевания нарушения становятся необратимыми. Иногда при шизофрении, особенно при ее двухфазном течении, могут отмечаться резкое усиление либидо, повышенная потребность во все новых половых актах, сопровождающихся снижением яркости оргазма. Иногда пожилые женщины с обострением шизофренического процесса начинают ощущать сильнейшее желание и яркие фантазии на сексуальные темы, которые не сопровождаются люмбрикацией (увлажнением) половых органов.
В процессе лечения шизофрении у взрослых нейролептиками и транквилизаторами нередко возникают снижение либидо, медикаментозная эректильная дисфункция, нарушения эякуляции (замедленная эякуляция, ретроградная эякуляция, анэякуляция). После отмены лекарственных препаратов происходит некоторая нормализация сексуальной функции.
Лечение сексуальных расстройств у больных шизофренией должно обязательно проходить под контролем психиатра.
В Сарклиник (Саратов) проводится лечение сексуальных расстройств, нарушений эрекции, ослабления потенции у мужчин, в том числе и больных шизофренией в Саратове.
Шизофрения буквально означает «раздвоение разума».
Человек, страдающий этим заболеванием, может иметь трудности в отличии фантазии от реальности, в поведении, процессе мышления и господстве над эмоциями.
Это больше раскол между мышлением и чувством, как будто эти два процесса проходят независимо, а больной имеет трудности в их слиянии.
По всему миру пятьдесят миллионов людей страдают шизофренией. Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте числа людей, посещающих службы по вопросам психического здоровья. Так что это серьезная проблема, которую мы не можем игнорировать.
Шизофрения, как болезнь, впервые появилась в 1860 году под названием «раннее слабоумие». Но только с 1911 года она основательно укоренилась. Первым исследователем этой болезни был швейцарский психиатр Ойген Блейлер. Начало заболевания чаще всего возникает в подростковый период. Мужчины чаще заболевают ею в возрасте 15-30 лет, женщины 20-40 лет.
Причины возникновения, этого самого загадочного из серьезных психических заболеваний, не до конца понятны. Ряд ученых указывает на ее связь с уровнем допамина (нейромедиатора) в головном мозге. Иногда шизофрения начинается от осложнений во время беременности или родов. Большинство ученых считают, что здесь огромное влияние имеют семейные системы (ошибки воспитания, социальные патологии, стрессы, трудности с приспособлением к окружающей среде). Не существует доказательств того, что болезнь является наследственной. Даже если болеют мать и отец, дети могут быть здоровы, но они более уязвимы к ней, чем дети из семей, где нет психического заболевания.
Двадцать четыре долгих месяца Катя провела в больнице. Теперь ежедневно она принимает лекарства, чтобы не позволить победить болезни. Болезнь сопровождала ее от возраста полового созревания. Это был голос по имени Кристина, все более и более навязчивый. Например, он велел ей выйти из дома или не пить чай, так как он отравленный. Она не могла от него убежать, хотя находилась в ужасе и страхе. Не пришло ей в голову, что это что-то ненормальное. Потом симптомы начали появляться чаще.
Появлялась головная боль, повышенная застенчивость и страх перед критикой. Была закомплексованность. В школе на вопрос учителя она не могла выдавить ни слова. Дома ждала сурового отца и скандалила с ним о плохих оценках. Ездила часто к бабушке, полагая, что только эта любящая женщина может ей помочь. В своей маленькой квартире могла целыми днями сидеть без движения, в голове что-то постоянно гудело. Она видела чертиков, которые кололи ее вилами. В итоге погрузилась в мир галлюцинаций.
Шизофрения сопровождается позитивными и негативными симптомами. В состав первой группы входят, прежде всего, бредовые (чаще всего в виде несуществующих голосов) или кататонии, то есть кратковременное онемение (больной вдруг застывает, например, с поднятой рукой или делает резкие движения). Эти симптомы легче вылечить, чем негативные. Они включают в себя низкий уровень интереса к окружающей среде, больной погружается в себя и отделяется от мира невидимым стеклом. Не проявляет никакой мотивации к действию, он живет в эмоциональной пустоте, есть мысли о самоубийстве, он не заботится о своём здоровье и гигиене. Эти признаки хронического заболевания трудно поддаются лечению. Они затуманивают интеллектуальное и тормозят физическое развитие. С такими людьми трудно общаться, поскольку больной замыкается в мире собственных переживаний.
Начало развития шизофрении может быть:
а) Резкое — тогда окружение быстро отмечает существенные изменения в шизофреническом поведении. Еще наступают сильные приступы волнения, страхи, тревога, рассеянность и бред (галлюцинации зрительные, обонятельные, осязательные). В некоторых случаях может возникнуть членовредительство;
б) Медленное — семья и близкие не замечают о существовании шизофрении. Поведение пациента неадекватно ситуации, но не вызывает беспокойства. Приписывается усталость, рассеянность, мелкие неприятности.
Симптомы эти по-разному усугубляются у отдельных лиц. Как правило, проходит несколько месяцев, прежде чем больной явится к врачу. Некоторые не попадают к нему на прием никогда. Месяцы или годы без медицинской помощи тяжело проходят для больного и его семьи, которая теряет контакт с ним. Больные перестают учиться, теряют работу, забывают детей, семью, разводятся, висят на волоске от смерти. Сам больной предпочитает страдать, чем пойти к психиатру, визит к которому будет считаться постыдным. Поэтому, когда он чувствует себя плохо, то ищет помощи у обычного терапевта — занимаясь лечением бессонницы, головной боли, артрита. Больной жалуется на нарушение пищеварения, печень, потливость или дрожание рук. Не вспоминает о преследующих его голосах, надоедливых мыслях или страхе. Между тем, именно ранняя медицинская помощь дает более хороший шанс на быстрое возвращение к нормальной жизни.
Чтобы правильно был поставлен диагноз и определена шизофрения, больной должен как можно быстрее обратиться к психиатру. Врач распознает ее по характерным симптомам (наблюдение за поведением пациента и его высказывания). Очень важно исключить другие заболевания, которые имеют похожие симптомы (например, опухоли, повреждения головного мозга, отравление лекарствами или наркотиками).
Лишь небольшой процент людей борется с шизофренией. До 75% пациентов имеют инвалидность. Они чувствуют дискриминацию, потому что большая часть общества по иррациональным причинам предвзято относятся к психически больным. По данным ВЦИОМ, 26% населения не слышало о шизофрении, более 60% знают о ней очень мало, а 40% испытывают страх перед больными. Более 60% считают, что эта болезнь, которую нужно скрывать. Уверенность в том, что больные могут быть опасны, возникает из-за стереотипов, укоренившихся в нашем сознании.
Конечно бывает, что галлюцинация или бред может вызвать приступ агрессии, но это бывает очень редко. Они возникают не чаще, чем приступы агрессии, происходящие у здоровых людей. Пациенты, скорее всего, могут быть агрессивным по отношению к себе. Это происходит потому, что не могут справиться с мыслями, которые их постоянно мучают. Им трудно понять, что происходит с мозгом, и они не в состоянии самостоятельно его контролировать. То, что они переживают, является для них большим испытанием.
К счастью, медицина предлагает все более хорошие лекарства. Современные средства, нейролептики типа II гораздо лучше переносятся пациентами. Они лишены побочных эффектов, которые имели старые препараты (например, судороги, расстройство зрения, тугоподвижность суставов или слюнотечение). К сожалению, не все пациенты получают их, потому что они достаточно дорогие. Случается и так, что человеку после лечения в больнице семья не в силах помочь. В школе издеваются над ними и вскоре больные возвращаются обратно в больницу.
Чтобы этого не происходило, нужна всесторонняя поддержка, которая поможет вернуть больных в окружающий мир, предотвратить маргинализацию среди молодежи и поможет им найти себя на рынке труда.
Ложь. Потребность во лжи. В норме межчеловеческие отношения требуют сохранения видимости, т. е. маскировки собственных чувств, желаний, мыслей, выбора способов поведения в границах своей социальной роли и соблюдения норм. Эти условия необходимы для сохранения стабильности социальной жизни. С социологической точки зрения создание видимости играет полезную роль, в то время как в психологическом плане это явление имеет значительные негативные моменты. Оно, хотя и влияет стабилизирующим образом на развитие индивида, но может оказывать также и тормозящее влияние.
К числу наиболее негативных последствий надлежит отнести привыкание к неискренности, которое нередко бывает настолько сильным, что человек перестает отдавать себе в этом отчет. И тогда он утрачивает собственную индивидуальность, которая заменяется социальными нормами группы, к которой человек принадлежит; роль, которую он в ней играет, заполняет почти без остатка весь мир его переживаний. Такие люди становятся похожими друг на друга, утрачивая собственную индивидуальность.
В тематике шизофренического мира выражение выступает стремление к правде. Больной шизофренией не может примириться с поверхностной стороной жизни, с внешним, формальным аспектом действительности; он ищет ответ на вопрос: «кто я такой на самом деле и что такое мир, который меня окружает». К сожалению, этот самостоятельный поиск истины приводит к трагическим последствиям. Видимо, нельзя быть философом в том смысле, чтобы исповедовать философию своей собственной жизнью, а не только словом.
Молодежная, как бы романтическая, борьба с нормами и лицемерием социальной жизни в преморбидной истории жизни больных шизофренией обычно более выражена по сравнению со средней популяцией того же возрастного периода. Эта борьба чаще всего принимает форму тихого бунта, внутреннего сопротивления; будущий больной не имеет достаточной смелости, чтобы явно выразить свою позицию; это происходит лишь после вспышки психоза. Реже бунт выражается в неистовом, буйном поведении.
Давление социального окружения вынуждает пользоваться обманом; тот, кто имел бы смелость искренне демонстрировать свои установки, вскоре подвергался бы осуждению окружения и исключению из группы. Возникает как бы игра в прятки, в которой индивид, чтобы не быть наказанным, старается принять обязательные в данной группе социальные нормы, сохраняя при этом свою собственную по отношению к ним установку, а группа, хотя и относится с терпимостью к тем, кто хорошо притворяется, но с тем большей суровостью относится к тем, кого поймает на неудачном обмане. Бредовая установка, о которой упоминалось ранее, в большой степени проистекает из осознания того, что под маской внешнего поведения может скрываться что-то совершенно иное.
Одной из черт психологического кризиса ранней молодости является «искреннее негодование» против социальной лжи. Обнаружение лжи у старшего поколения, особенно у родителей, часто является поворотным моментом в чувственном отношении к ним. По мере психического созревания возрастает терпимость к лицемерию в социальной жизни. У больных шизофренией этого не наблюдается. Можно сказать, что они смотрят на вещи слишком серьезно.
Люди, сливающиеся со своим окружением или находящиеся на малой от него дистанции, — экстраверты, синтимики либо циклотимики — срастаются также и со своей ролью; она становится их интегральной частью. Напротив, те, кто конституционально более дистанцированы от окружения, более «абстрактные», — интроверты, шизотимики — никогда не чувствуют себя вполне хорошо в своей маске; всегда она им хоть немного да мешает, все время они чувствуют, что «внутренне» они иные. Они часто готовятся к своей роли, но в контакте с действительностью она оказывается отличной от того, что планировалось.
Больной шизофренией как будто бы не может принять момент игры, существующий в отношениях между людьми и основывающийся на постоянной смене масок в зависимости от ситуации. Эта игра мучает его, вызывает ощущение искусственности самого себя и окружающего мира. Отсюда возникает вопрос: как дело обстоит в действительности, что же кроется под маской, что представляет вещь сама по себе?
Вопрос о том, как дело обстоит в действительности, знаком каждому человеку, а не только будущему шизофренику. Но все это, однако, беспокоит человека лишь в исключительных ситуациях, когда он к своей роли еще не привык, чувствует себя в ней неуверенно. Больной шизофренией, особенно в преморбидном периоде, все время чувствует себя плохо в «собственной шкуре», т. е. в актуально играемой роли.
У каждого человека наблюдается постоянное расхождение между тем, каким он чувствует себя на самом деле и каким оказывается в своей актуальной роли. Временами никакой разницы не ощущается, и человек чувствует себя самим собой; в другое время расхождение между внешним поведением и внутренним переживанием становится настолько большим, что ситуация, требующая определенного поведения, воспринимается с большим трудом. Такая маскировка, хотя и неприятна, требует подчас большого усилия воли, дает, однако, удовлетворение от чувства владения собой и внешней ситуацией.
Патология начинается тогда, когда происходит расщепление между внутренним и внешним мирами. Пропасть между ними становится настолько большой, что через нее невозможно перебросить мост. «Маска», в которой в нормальных условиях соединяются оба этих мира, и вследствие этого происходит интернализация части внешнего мира, отделяется от Я, и человек замыкается во внутренних переживаниях.
Среди людей сведение жизни к театру является большим упрощением, однако нельзя отрицать, что в каждом человеческом действии, особенно сложном и не рутинном, присутствует театральный элемент. Не зря слово «актер» происходит от латинского «agere» — действовать.
При необходимости действовать человек стоит перед выбором из многих форм активности; одну из них он выбирает и старается выбранную роль исполнять по возможности наилучшим образом. Но помимо выбранной роли существуют также и другие, отвергнутые. То, что было «отыграно» через проецирование вовне, становится частью окружающего мира, и, следовательно, подлежит не только самонаблюдению, но также и наблюдению со стороны окружения. Вследствие этого собственная активность оценивается с двух сторон, изнутри и снаружи. При самонаблюдении принимаются как точка зрения окружения, так и собственная. Субъект является актером, на которого смотрят чужие люди из зрительного зала и коллеги из-за кулис. Неудовлетворенность собственной активностью возрастает пропорционально степени рассогласования между выбранной ролью и отвергнутыми ролями, между планом и исполнением и между ожидаемой и действительной реакцией окружения. Такое рассогласование наблюдается у некоторых людей еще до начала заболевания. Их мучает неудовлетворенность самими собой, они хотели бы быть кем-то другими. А в роли, которую они вынуждены играть вопреки своей воле, все у них получается иначе, чем они планировали. У них возникает впечатление, что «маска» все время их сковывает.
В отношении к окружению у них имеется выбор одного из двух путей: подчинения или бунта. В первом случае они покорно принимают навязанную им роль и, хотя чувствуют в ней себя плохо, стараются быть такими, какими хочет видеть их окружение. Они покорные, тихие, скромные, обязательные, словом, идеальные дома и вне его. Они боятся выйти за этот круг, так как в нем нормы поведения им знакомы, в то время как за его пределами неизвестно, какую маску «надеть», каких правил придерживаться. Во втором случае, впрочем более редком, они чувствуют навязанную им роль, бунтуют, делают все наоборот, не подчиняются, нарушают нормы и правила поведения, они также не чувствуют себя хорошо, не являются самими собой. Чтобы чувствовать себя самим собой, необходимо настолько овладеть собственной экспрессией, чтобы о ней не думать, подобно тому, как не думают о том, как ходить, говорить, писать.
В обоих случаях, таким образом, дело сводится к невозможности адекватного контакта с внешним миром. Между будущим пациентом и его окружением возникает как бы преграда, которая делает невозможным нормальное взаимодействие между собственным миром и окружающим. Независимо от того, принимает ли он установку подчинения или установку бунта, внешний мир остается чуждым. Чуждой также становится та часть собственной личности, которая непосредственно соприкасается с внешним миром, то есть его экспрессия, и отсюда проистекает ощущение сковывающей маски и искусственности, расщепление между тем, что чувствует человек внутри, и тем, что он демонстрирует публично.
Динамика шизофренического мира оказывается тем большей, чем более подавленным был мир фантазий в преморбидном периоде. До тех пор, пока окружающему миру можно противопоставлять свои скрытые фантазии, мысли, чувства и находить убежище в этом собственном мире от напора неприятной действительности, расхождение между обоими мирами остается еще не столь большим, чем тогда, когда внутренний мир должен быть вытеснен из сознания, так как он слишком противоречит тому, что происходит. Быть может, только в сновидении появляются фрагменты этого изгнанного из сознания мира, но убедиться в этом трудно, так как вследствие того же самого противоречия между реальной действительностью и сновидением воспоминание о сновидении отличается крайней неустойчивостью.
Развитие психоза, таким образом, можно объяснить как высвобождение той части собственного мира, которая была вытеснена из сознания реальной действительностью. И реальность этого вытесненного мира тем больше, чем больше было расхождение между ним и окружающей действительностью. У лиц, которые, благодаря своему художественному таланту, до болезни были способны легко погружаться в мир фантазии, шизофрения обычно протекает несколько отличным образом не только в силу большего богатства их внутреннего мира и большей легкости их экспрессии, но также и вследствие меньшего расхождения между фантазией и реальностью. Такие лица более привычны к одновременному движению в сфере реальности и нереальности и благодаря этому как бы легче адаптируются к психотическому миру по сравнению с теми, у кого фантазии оказались подавленными действительностью.
Пустой аутизм в преморбидном периоде, несомненно, более опасен, нежели аутизм полный, поскольку то, что было подавлено и перестало быть содержанием сознательных переживаний, обладает большей динамикой и скорее приводит к психотическому взрыву, к разрушению структуры личности, нежели то, что осталось в сознании и тем самым оказывается ближе к реальному миру.
Во время болезни значение полного и пустого аутизма различно. Давление окружающей действительности не ограничивает мир фантазий, так как чувство реальности перемещается от внешнего мира к миру внутреннему, благодаря чему действительным становится то, что внутри, а не то, что вовне.
Одновременно вследствие разрушения границы, отделяющей собственный мир от окружающего, то, что внутри, проецируется вовне так, что реальным по-прежнему является внешний мир, который, однако, в действительности является отражением внутреннего мира.
Полный аутизм порождается невозможностью выразить то, что переживается, отсутствием соответствующих средств экспрессии, а также неумением и нежеланием окружения понять, почувствовать мир больного. Пустой же аутизм является следствием постепенного обеднения содержания внутреннего мира больного, который, не получая информации извне, все более и более обедняется.
Вспышку психоза можно трактовать как бурное громогласное провозглашение правды. То, что ранее было скрытым и вытесненным из сознания, прорывается на поверхность и занимает пространство, принадлежащее внешнему миру. Больной не нуждается во лжи, чтобы защищаться от напора действительности, ибо действительность преобразуется соответственно ее внутренней истине. В отношениях с людьми главным становится внутренняя сущность человека.
Действие лжи, основывающейся на ношении той или иной «маски» и соответствующем исполнении роли, имеет большое интегрирующее значение. Человек должен подчиняться определенной цели, соответствующей исполняемой роли. Он должен подавлять в себе противоречивые чувства и стремления, а также заставлять себя действовать и входить в ситуацию, которую предпочел бы избежать. Человек принимает определенный порядок окружающего мира и поддерживает с ним постоянный контакт. Подлинным собой можно быть только в одиночестве, когда человек расслабляется и становится хаотическим конгломератом противоположных чувств, мыслей и фантазий. В эти моменты он теряет свое отражение в социальном зеркале; образ самого себя становится нереальным. Таким образом, единственный путь, ведущий к тому, чтобы быть самим собой, приводит в тупик хаоса и утраты реальности.
Нельзя безнаказанно срывать «маски», так как это ведет, в конце концов, к пустоте либо к примитивным и неустойчивым переживаниям, связанным с основными биологическими потребностями. Проблема идентификации в сущности является проблемой «маски». С течением времени роль, вначале чуждая и возбуждающая чувство бунта, становится интегральной частью личности. О нарушенном либо неполном процессе идентификации можно говорить тогда, когда он задерживается на первом этапе, т. е. когда все время ощущается чуждость играемой роли, когда сохраняется убеждение, что внутри являешься кем-то совершенно иным, нежели снаружи.
В преморбидном профиле личности больных шизофренией можно наблюдать именно такое ослабление процесса идентификации. Трудность идентификации связана также с периодом жизни, в котором чаще всего заболевают шизофренией. Это переломный период, в ходе которого за относительно непродолжительное время бывает необходимо поменять предыдущие роли. Проблемы пола вырастают до катастрофических масштабов, а чувство ответственности осциллирует между крайними установками — с одной стороны, зависимости и поиска опоры, а с другой — бунта против старших и стремления к полной самостоятельности. В молодежном периоде, быть может, сильнее всего ощущается потребность сбрасывания маски, так как ни в одной из ролей человек в этом возрасте не чувствует себя достаточно хорошо; хочется быть самим собой, не зная в то же время, каков ты на самом деле. Недостаточная идентификация ведет к тому, что в этом периоде вопросы «каков я на самом деле» и «какова моя роль в мире» больше всего мучают и тревожат.
Ответ на эти вопросы получают в шизофреническом озарении. При этом начинают ясно видеть свою истинную цель жизни и свое подлинное обличие. Для окружающих это, правда, является бредом, но для переживающего озарение — необычайным даром любви — харизмой, благодаря чему исчезает мучающее каждого человека сомнение по поводу своего образа и смысла жизни.
Вместо многих ролей, разнообразных целей и соответствующих им образов, которые изменяются, как в калейдоскопе, и своей изменчивостью делают невозможным ответ на вопрос «какой я на самом деле» и «какова моя цель», в шизофрении открывается смысл собственной жизни. А поскольку собственный мир тесно связан с окружающим, в шизофреническом озарении переживается понимание как одного, так и другого мира. В таинственном знаке, магическом слове, осознании собственной миссии замыкается, по убеждению больного, смысл как собственной жизни, так и целого мира. Иногда этот смысл имеет отрицательный знак: больной при этом ощущает пустоту и бессмысленность как в себе, так и вокруг себя. Только смерть может прервать это неприятное чувство.
По контрасту с осознанием подлинной сущности вещей все прочее становится для больного несущественным, фальшивым. Под маской комедии жизни он открывает подлинную роль других лиц и вещей, подобно тому как открыл собственную. Люди и вещи не являются такими, какими они представлялись; он выявил их подлинный смысл; раскрыл кантовское «Ding an sich».
Открытие смысла собственной жизни, которое происходит в шизофреническом озарении, всегда несет в себе опасность того, что все иное теряет смысл, становится пустым обманом. Лишь тогда, когда сила «истинного знака» ослабевает вследствие постоянного повторения и угасания шизофренической вспышки, начинают приобретать значение формы так называемой нормальной жизни. Больной старается вернуться к ним. В течение некоторого времени в период двойной ориентации он принимает существование и тех и других. Наконец, он отказывается от болезненных форм, которые становятся лишь воспоминанием. При ремиссии отмечается привкус утраты смысла жизни — обычные формы жизни стали пустыми вследствие открытия во время болезни других форм, «подлинных» с точки зрения пациента.
Часто можно наблюдать, что больной шизофренией имеет в себе что-то от ребенка, который не умеет ни обманывать, ни играть комедию: быть может, именно к нему относятся слова Христа: «Пустите детей приходить ко мне и не возбраняйте им, ибо таковых есть Царствие Божие. Истинно говорю вам: кто не примет Царствия Божия, как дитя, тот не войдет в него».
