Тренинг развития коммуникативных навыков у больных страдающих шизофренией

Шизофрения – самое дорогое из всех психических расстройств!

Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией.

А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, А.А.Долныкова, А.Б.Шмуклер (МНИИ психиатрии)

Данная программа разработана лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А.Б.Холмогорова) совместно с отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИ психиатрии МЗ РФ (руководитель И.Я.Гурович), а также отделением первого эпизода болезни МНИИ психиатрии (руководитель А.Б.Шмуклер).

Актуальность. Шизофрения – самое дорогое из всех психических расстройств. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2% валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (Гурович, Сторожакова, 1998; Гурович, Строжакова, Шмуклер, 2004; Холмогорова, 1993, 2000). Предлагаемая программа основана на данных многочисленных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией.

Общая характеристика когнитивных дисфункций у больных шизофренией. Как было выявлено многочисленными экспериментально-психологическими исследованиями психических функций (внимания, мышления, памяти) переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно. Выражаясь метафорически их мозг и сознание как бы «захлеснуты» многочисленными стимулами из внешней среды, так как нарушена селекция, т.е. оттормаживание «ненужных» стимулов.

Нарушения селективного внимания в виде «поломки фильтров исследовано и описано в психологической «модели фильтра» ( Mc Chie, Chapman, 1961, Payn, 1966 ). В качестве последствий выступают нарушения концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении — неуверенность, пугливость, так как нет защиты от сверхстимуляции.

Внимание — не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, т.е. своего рода ожидающее поведение или готовность к реакциям, координирующее защиту от раздражителей, поддержание концентрации. В этом смысле Д.Жаков ( Shakow,1962, 1971 ) говорит о соподчиненных установках. Модель установки («set-modell») Жакова возникла на базе так называемого эффекта «cross-over», суть которого в сниженной способности больных предвосхищать события в вероятностной среде. Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, т.е. трудности подчинения последних какой-либо цели. Например, приготовление завтрака может стать сверхзадачей для больного, так как все подготовительные шаги плохо скоординированы между собой. С другой стороны, больные гораздо хуже выполняют задания, где требуется гибкость и перестройка усвоенных схем и шаблонов ( Холмогорова, 1983 ). Ригидность отмечают как важнейшую характеристику высших психических функций больных ( Савина, 1982).

О разрушении понятий – размывании их границ, сочетании чрезмерной конкретности с чрезмерной символизацией писали многие исследователи, начиная с Е.Блейлера (К.Гольдштейн, Н.Камерон, Л.С.Выготский, С.Пиро). Это становится важным барьером в интеллектуальной деятельности и взаимодействии с другими людьми.

В отечественной психологии Зейгарник и ее последователями была предпринята попытка связать нарушения мышления и других когнитивных процессов с нарушениями мотивации у больных шизофренией ( Зейгарник, 1962; Коченов, Николаева, 1978; Е.Т.Соколова, 1976 ). Нарушения мотивации проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций — внимания, памяти, мышления, что является важным механизмом снижения психической активности у этих больных. Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции (нарушения опосредования и целеобразования, адекватной реакции на успех и стимуляции мотивации достижения) были исследованы и подробно описаны коллективом лаборатории ВНЦ ПЗ АМН ( Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Савина 1982, Курек, 1996 ).

Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, т.е. в ситуации, предполагающей учет позиции другого человека, больные испытывают значительные трудности, при оперировании стимульным материалом, они часто игнорируют эту позицию ( Критская, Мелешко, Поляков, 1991, Холмогорова, 1983 ).

При всей дискуссионности любых исследований в области шизофрении большинство исследователей сходятся в том, что нарушения когнитивных процессов играют очень важную роль и могут лежать в основе других нарушений при шизофрении. Поэтому когнитивные нарушения при шизофрении получили название центрального психологического дефицита ( core psychological defiсit ).

Из вышеописанных исследований следует очень важный вывод об опасности сверхстимуляции для больных шизофренией, о необходимости очень четкой организации и по возможности ограничения информации и стимуляции, адресованной больному. Так как нарушения внимания проявляются прежде всего в условиях перегрузки, то К.Нойхтерлайн и соавторы ( Neuchterlein et all, 1986 ) сделали вывод о том , что нарушения внимания у больных сводятся к ограниченным возможностям переработки информации.

Описанные исследования играют важную роль при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.

Общая характеристика нарушений социального функционирования у больных шизофренией.

Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций ( см. обзор Холмогорова, 2000 ). Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передачи полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей.

Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония – сниженная способность испытывать удовольствие ( Гаранян, 1986; Курек, 1996 ). Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности.

Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Важную роль играет характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования показали, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Исследования показали также повышенную чувствительность к критике со стороны других людей ( Voughn, Leff, 1976; Leff, 1989 ).

В отличие от больных другими психическими расстройствами, например депрессией, больные шизофренией чувствуют большую неуверенность и измененность после перенесенного приступа, а родственники и знакомые часто настроены очень настороженно и недоверчиво — эти больные особенно часто получают ярлык «сумашедшеших» ( Scheff, 1973 ). Таким образом, у этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются ( Brugha, 1995) .

Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Существующие подходы к компенсации когнитивных и социальных дисфункций.

Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена Д.Майхенбаумом и Р.Камероном ( Meichenbaum, Cameron, 1973 ). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Затем были разработаны другие более специфицированные программы.

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980) . Американский психиатр А.Беллак ( Bellack, 1986 ) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, которая формирует навыки социального поведения, необходимые для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса, развившегося в результате интерперсональных конфликтов и неудач.

Либерман c соавторами ( Lieberman et al., 1986) считают, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строго соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих обзорах ( Wallace, 1984; Tarrier, 1989 ), Р.П.Либерман и Т.А.Экман ( Lieberman & Eckman,1989 ) отмечают, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотических больных и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшаются вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.

Одной из важнейших реабилитационных задач, которую решает тренинг социальных навыков, является преодоление социальной изоляции больного и включение его в более широкую социальную сеть.

Нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с когнитивными дисфункциями. Отчасти, эта связь прямая и очевидная. Нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных, а, в конечном счете, могут приводить к инвалидизации и социальной дезадаптации. Есть, однако, и более сложная зависимость: описанные выше нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательности других людей. В результате специального тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом они начинают интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя и у них возникает мотивация для компенсации соответствующих дефицитов.

Нарушения распознавания эмоциональных состояний других людей, коммуникативной направленности мышления также ведет к неадекватному социальному поведению и, в конечном счете, социальной дезадапатации.

Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функция и социальных навыков логически вытекает из существующих исследований.

Первыми ее осуществили швейцарские исследователи — группа в составе трех психологов и одного психиатра, сотрудники университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена. Они разработали многоступенчатую программу IPT ( Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm ) — интегративную психологическую терапевтическую программу ( Brenner et al.,1987), объединяющую тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие 3) вербальная коммуникация 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. Эта программа в течении 15 лет апробировалась в различных клиниках.

Контролируемые исследования доказали эффективность IPT. У больных, шизофренией, прошедших эту программу, отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме.

Основные принципы вышеописанной интегративной швейцарской программы легли в основу программы ТКСН. Однако, цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии ( Гаранян, 1986; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Критская, Мелешко, Поляков,1991; Курек, 1996;; Холмогорова, 1983 ).

Тренинг когнитивных функций и социальных навыков

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучения эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

1. осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление;

Эффективность работы прямо зависит от мотивированности участников, которая складывается из осознания своих проблем и особенностей и интереса к когнитивной, интеллектуальной, коммуникативной деятельности в целом.

1. в группу подбираются больные близкие по возрасту, уровню интеллекта и состоянию;

Если группа распадается на части (более сохранные, менее сохранные, младшие – старшие и пр.), ведущим трудно предложить задания, соответствующие всей группе и удержать атмосферу интереса, удовольствия от деятельности. Неблагоприятной также является ситуация, когда в группе есть один человек, отличающийся от всех по какому-то качеству (например, одна женщина среди мужчин).

3) состав группы 6-8 человек.

Количество участников определяется необходимостью обеспечить групповое взаимодействие и, в то же время, держать всех участников в поле внимания, оно не должно вызывать большого напряжения у людей с проблемами общения, предоставлять каждому из них нужное для выполнения всех упражнений время. Если ограничения верхнего предела участников в группах больных шизофренией представляются довольно очевидными, то ограничения нижнего предела необходимо отметить. Многие упражнения «технически» невозможно делать в группе меньше 4 человек. В слишком маленькой группе испытуемому сложнее выбрать партнёра для выполнения упражнения и ведущему сложнее направлять этот выбор. Наконец, пропадают все положительные групповые эффекты.

Тренинг включает два этапа – 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2-х раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Более длительные занятия утомительны для пациентов. Важно чётко соблюдать время начала и окончания занятия. Занятие начинается вовремя, даже, если не все участники в сборе. Это подчёркивает важность заданных временных границ и способствует тому, что участники перестают опаздывать. На это же направлена система «штрафов» — опоздавший участник должен выполнить упражнение, предназначенное только для него.

Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.

Важным фактором, влияющим на эффективность занятий в закрытой группе, является постоянство состава группы или регулярность посещения занятий. Новые участники могут присоединяться к группе не позже второго занятия (с учётом индивидуальной беседы с ведущим о группе и её правилах). Непостоянное посещение делает невозможным чёткое планирование занятия, снижает эффективность группового взаимодействия, снижает мотивированность остальных участников и делает группу заведомо неоднородной – т.к. человек, пропустивший занятия, не знает и не умеет чего-то, что умеют другие участники. Кроме того, пропуск занятия означает пропуск какого-то этапа взаимодействия участников группы. Необходимое постепенное сближение и опыт общения с другими участниками группы прерываются, в то время как остальные члены группы оказываются уже на другом этапе группового взаимодействия.

Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит два слова о своём настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал даёт ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников ещё раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоёмкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалась на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определённую активность в промежутках между занятиями.

Последовательность выполнения упражнения участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или – в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг-другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.

На первом занятии ведущие ещё раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдаётся памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.

Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:

1. тренировка памяти и внимания;
2. тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;
3. развитие точности социального восприятия;
4. развитие вербальной коммуникации;
5. отработка социальных навыков;
6. развитие навыков решения проблем.

1) четкий, структурированный стиль ведения – все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются;

2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок;

3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания ко все большей спонтанности в межгрупповом взаимодействии;

4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному;

5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному;

6) поэтапное введения нового материала и переход к более сложным целям и задачам;

7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней;

8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения;

9) запрет на критику — ошибки фиксируются спокойно, как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме;

10) насыщение занятия положительными эмоциями – упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи;

11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»);

12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений;

13) группу проводят два подготовленных котерапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь..

В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации; 2) обратная связь – анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование – воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей; 5) социальное подкрепление – использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения ( Corey,1986 ).

Принципы взаимодействия котерапевтов. Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба котерапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Котерапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.

Методики, рекомендуемые для тестирования соответствующих функций и навыков.

Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.

1 –ый блок (самооценка дисфункций и симптомов):

1. Самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита Холмогоровой, опросник социальных навыков Гольдштейна в адаптации Хломова, Баклушинского);
2. Психопатологическая симптоматика (симптоматический опросник SCL-90 Дерогатиса);
3. Эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека );

2 – ой блок (когнитивные функции):

1. Внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);
2. Память (10 слов);
3. Формальный интеллект (прогрессивные матрицы Равена);
4. Предиспозиция — латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);
5. Коммуникативная направленность мышления (определение понятий Холмогоровой, методика Коуэлла-Мелешко);

3 –ий блок (социальное функционирование):

1. Социальное восприятие (распознавание эмоций Курека);
2. Самооценка (вариант Дембо — Рубинштейн);
3. Уровень активности, адекватность целеобразования (уровень притязаний Курека);
4. Требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Гаранян, Холмогоровой);
5. Социальное функционирование (сокращенный вариант Московского интегративного опросника социальной сети, опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика)

Описание подпрограмм тренинга.

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) мотивирование, проблематизация, знакомство; 2) создание безопасной амосферы и позитивного настроя, 3) введение элементов группового взаимодействия; 4)отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.); 5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии – распознование эмоций, выражение различных эмоций, распознование эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов – сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях; 3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4)тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить котерапевт);

6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга) .

Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычление причин, влияющих на настроение – провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелателно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще на делать», «люди недоброжелательны» и т.д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.

Далее следует этап поддерживающего тренинга, на котором продолжается отработка навыков, на которые был направлен интенсивный этап.

Примеры занятий для подпрограмм тренинга.

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания

1 Упражнение « Чёрное-белое».

3.. Вариант «10 слов» — запоминание с сильными и слабыми ассоциациями. Обсуждение.

4. Упражнение «Дотошный следователь».

5. Упражнение «Собака-собака».

Домашнее задание – придумать вопросы для упражнения «Чёрное-белое»

Возможные варианты упражнений.

Первое упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы – запоминание имён участников и называние их по имени. Вначале все участники по кругу называют себя. Потом ведущий называет себя ещё раз, следом — кого-то из участников группы и кидает ему мяч. И так, пока все имена не будут называться быстро и уверенно.

Можно знакомиться и с помощью процедуры удлиняющегося запоминания (когда каждый следующий участник повторяет имена всех сидящих по кругу до него до него и добавляет своё имя), но эта гораздо более трудная процедура, она ставит участников в неравное положение.

Процедура знакомства проводится, как правило, не только на первом, но и на втором занятия. Участники должны не просто запомнить имена, но и получить навык обращения друг к другу по имени: бросать мяч со словами «Тебя зовут Маша», «Тебя зовут Саша» и т.д.

Упражнение адресовано в большей степени вниманию (возможности селектировать информацию), в меньшей – памяти. Оно используется для проблематизации. С его помощью очень легко показать, что невозможно воспринять и запомнить два текста одновременно и что есть пути, облегчающие восприятие и запоминание

Для него необходимы четыре примерно равных по сложности текста.

Двое ведущих читают одновременно вслух каждый свой текст. Вначале участникам даётся инструкция слушать оба текста, а потом воспроизвести их. Потом группа делится пополам, каждая половина слушает только один текст при одновременном чтении обоих.

Обсуждается, насколько второй текст мешает сосредоточиться и воспринять «свой», что воспринято из каждого текста.

Упражнение 3. «Текст и счёт»

Если в группе только один ведущий целям проблематизации может служить модификация предыдущего упражнения, когда ведущий читает текст, а участники должны слушать и параллельно считать в уме (или придумывать слова на одну букву алфавита).

Упражнение требует внимания, но в большей степени оно направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.

Оно представляет собой детскую игру. Ведущий задаёт вопросы, участники должны на них отвечать, соблюдая условие: «чёрного-белого не называть, «да» и «нет» не говорить». В качестве усложняющего условия можно ввести требование не говорить неправды.

Для этого упражнения нужно иметь заранее заготовленный список провокационных вопросов (например, какого цвета полосы у зебры, началось ли уже занятие).

Это упражнение, после выполнения его на занятии, можно использовать в качестве одного из первых домашних заданий. Участникам предлагается придумать подходящие вопросы, которые они задают друг другу на следующем занятии.

Упражнение 5. «Мужские-женские имена»

Участники должны называть имена – первый и второй — мужское, третий женское, четвёртый – опять мужское и т.д. Требуется называть полные имена. Упражнение можно повторять и варьировать сложность, задавая другие понятия (два животных – одно растение и пр.) В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения). После упражнения обсуждается, как можно облегчит себе выполнение этого задания. Например, представить своих родственников, героев фильма, зоопарк.

Упражнение 6. «Четвероногое»

Упражнение на внимание, достаточно лёгкое, вводящее элементы движения.

Ведущий рассказывает некую историю. Участники должны определённым образом реагировать на заданный тип понятия – хлопать, если в рассказе упоминается нечто на четырёх опорах (собака, автобус) и топать на упоминание эмоции.

Упражнение 7. «Электрический ток»

Упражнение требует моторной координации. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.

Участники садятся в тесный круг, кладут руки на колени соседям (левую руку — на правое колено соседу справа, правую – на левое колено соседа слева) и начинают хлопать рукой по колену, так, чтобы соблюдалась последовательность коленей, по которым передаётся «электрический ток». Оно усложняется ускорением движением и переменой направления «тока».

Некий вариант «Электрического тока», не требующий тактильного контакта с другими людьми, но требующий больше сосредоточенности. Каждый участник кладёт руки себе на колени. Последовательно, так же как будто передавая ток, участник хлопает себя по коленке правой рукой, потом топает левой ногой. Потом хлопает себя по коленке следующий и т.д. Упражнение становится сложным при перемене направления и сторон – хлопать левой рукой, топать правой ногой.

Упражнение 9. «Пишущая машинка»

Это распространенное упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы. Буквы, из которых составлена заранее заготовленная фраза, распределяются между участниками (по 2,3,4 буквы). Фраза вывешивается или пишется на доске. Правила предписывают участникам друг за другом хлопать в ладоши, как будто кто-то нажимает на клавиши и печатает букву за буквой. Хлопок – удар по соответствующей букве). Конец слова отмечается топаньем, точка – вставанием. Составление или подбор фраз могут стать домашним заданием.

Упражнение из книги Н.Цзена и А.Пахомова «Психотехнические игры в спорте»

Рассказать о чём-то в обратной последовательности, как бы прокручивая назад киноплёнку (например – как я провёл день, как я приехал сюда, знакомую всем сказку). Упражнение не такое простое, как может показаться с первого взгляда. Например, даже рассказывание в обратной последовательности такой простой сказки как «Репка» требует определённой сосредоточенности и бывает чревато ошибками.

Упражнение 11. «Дотошный следователь»

Участнику предлагается подробно описать часть комнаты, находящуюся за его спиной, которую он в данный момент не видит. Упражнение требует определённой технической организации, чтобы у каждого был свой «невидимый» участок. Его нужно применять к конкретным условиям помещения, где проводиться занятие. Для придания этому упражнения игрового элемента можно задать игровую инструкцию, например — «детективную», как будто следователь в подробностях описывает место совершения преступления

Упражнение 12. «Описание картинки»

Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов.

Упражнение 13. « Свидетель ДТП»

Похоже на «Дотошного следователя», но предъявляет гораздо большие требования к адекватности взаимодействия и контакта между участниками. При наличии такой адекватности способствует контакту между участниками, сплочению группы. Можно проводить только в группе, где нет участников с выраженными нарушениями общения и социального восприятия.

Участникам дается инструкция отвернувшись друг от друга записать описание одежды всех участников группы, при этом не используя оценочные категории.

Упражнение 14. «Холодно-горячо»

Наряду с памятью и внимание упражнение направлено также на способность к взаимодействию, к децентрации, умение ориентироваться на инструкции.

Один из участников выходит из комнаты, остальные должны договориться и изменить положение заранее оговоренного числа предметов (3-5) в комнате. Вышедший возвращается и его задача – найти все изменения. Остальные участники помогают ему, сопровождая его действия словами «холодно», «теплее», «горячо» и т.п.

В этом упражнении бывает важно побудить оставшихся в комнате помогать тому, кто ищет изменения.

Упражнение 15. «Собака-собака»

Это упражнение эффективно для разрядки, поднятия энергетического уровня. Каждый участник называет какое-то животное. Все должны запомнить, кто какое животное назвал. Первый одновременно дважды хлопает в ладоши и дважды называет «своё» животное, затем дважды хлопает себя по коленкам и дважды называет «чьё-то» животное. Тот, чьё животное назвали, проделывает ту же процедуру и называет ещё кого-то. Постепенно скорость хлопков и называний должна увеличиваться.

Упражнение 16. «Запоминание позы»

Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев. Это упражнение можно эффективно усложнять для развития социального восприятия. Надо изобразить позой какую-либо эмоцию, тем же, кто разглядывает и повторяет позу, надо эту эмоцию угадать.

Можно предложить участникам запомнить 10 одно- двусложных слов, потом также запоминать по 10 слов, но в разных вариантах – с использованием сильных и слабых ассоциаций, эмоционально заряженных и нейтральных слов, с использованием мнемотехники (например, мысленно развешивать слова на воображаемой улице). В результате сравнения полученных результатов и их обсуждения участник может увидеть, какие условия улучшают его способность к запоминанию.

Упражнение 18. «Запоминание слов с условием»

Участники по очереди придумывают слова (по кругу или с мячиком), соответствующие определённому условию (на некую тему, начинающиеся на одну букву и пр.). В более сложном варианте — придумывает второе слово в ответ на первое (противоположное по смыслу, начинающееся на последнюю букву предыдущего слова, связанное ассоциативно с первым) или фразу с использованием первого слова и с каким-то ещё условием. Например – во фразу надо включить заданное предыдущим участником слово и слово, обозначающее цвет. Можно просить участников придумывать фразы, которые бы составляли рассказ. После этого участникам предлагается вспомнить и записать все названные слова. В процессе обсуждения выявляется, что помогает, что мешает запоминанию, как эту информацию можно использовать для запоминания в обыденной жизни.

Упражнение 19. «Запоминание двузначных чисел»

Вначале испытуемые должны запомнить 10 одно- и двузначных чисел, не несущих на себе явной ассоциативной окрашенности, потом ведущий предлагает запомнить числа, которые имеют некие культурные ассоциации (31 – Новый год, 18 – возраст совершеннолетия и пр.)и называет эти ассоциации. Потом обсуждается, как легче запоминать, какие ассоциации может придумать каждый. Это упражнение удобно использовать для демонстрации «эгоцентрического мышления» — какие ассоциации понятны всем людям, принадлежащим к этой культуре, какие – только какой-то группе, какие – только автору, придумавшему ассоциацию. Для этого в список чисел, имеющих явные ассоциации можно ввести число, значимое для членов группы, например, номер комнаты, где проходят занятия, номер автобуса, который идёт к месту занятий, и пр.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации .

1. Упражнение «Запоминание с условием».

2. Упражнение «Определение понятия». Обсуждение. Выбор наиболее удачных определений.

4. Описание картинки. Обсуждение. Выбор значимых признаков.

3. Упражнение «Беспилотный самолёт». Обсуждение.

5. Упражнение «Электрический ток»

Домашнее задание – подготовить описания, определения для упражнения «Смотря кому».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Определение понятий»

Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.

Каждый участник определяет, описывает данное ему ведущим понятие так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что он описывает. Если какое-то понятие долго оставалось неугаданным, важно обсудить, почему это произошло и есть ли какие-то способы описать его иначе.

Как вариант этого упражнения можно выполнить упражнение «Определение по картинке». Для этого необходима картинка с достаточным количеством сходных предметов (например, интерьер с разными предметами мебели) или несколько похожих картинок. Ведущий называет признаки загаданного им предмета до тех пор, пока участники не догадаются, какой предмет задуман. Потом обсуждается, какие именно признаки отличают этот предмет от других. В роли ведущего могут выступать и участники.

Упражнение 2. «Сильные и слабые признаки»

Для иллюстрации представления о значимых и незначимых признаках ведущий может описать участникам понятия по максимально значимым, «сильным» признакам и по «слабым», несущественным. Можно посчитать, сколько признаков потребовалось, чтобы догадаться, о чём идёт речь в первом случае и во втором. Можно привести примеры признаков, которые значимы для одних людей и непонятны другим. После этого испытуемые придумывают определения понятий, заданных ведущим или придуманных самими. Можно задавать тему, например, описать понятие, относящееся к осени.

Упражнение 3. «Описание половинки»

Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.

Упражнение представляет собой известную игру. Один из участников («автомат») загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет». Мы ввели третий вариант — «не могу ответить» для тех случаев, когда нельзя чётко согласиться или отвергнуть вопрос. Сравнение с автоматом помогает отвечающему не сбиваться на развёрнутые ответы. Задающие вопросы штрафуются одной минутой молчания, если они задали вопрос, на который предполагает ответ, больший, чем «да» и «нет», и за высказывание конкретной догадки, оказавшейся неверной. Обсуждается – какие вопросы и почему помогают быстрее придти к цели, какие ответы были неточными и запутали спрашивающих.

Упражнение 5. «Без чего не бывает?»

Надо выделить главные признаки неких предложенных ведущим понятий, без которых их невозможно точно определить. Например, школа не бывает без учителя и учеников.

В результате выполнения этих упражнений, так или иначе связанных с выделением существенных признаков понятий составляется список значимых признаков понятий.

Упражнение требует децентрации, умения взглянуть на ситуацию с позиции другого. Выделяя существенные признаки понятий важно подчеркнуть, что они могут меняться в зависимости от конкретного партнёра по взаимодействию. Участникам даётся задание объяснить одно и то же разным людям. Например, объяснить дорогу приезжему или местному жителю. Вариантом этого упражнения является упражнение «Птичка-кошка» . Надо описать комнату с двух позиций — залетевшей сюда птички и забредшей кошки.

Упражнение прямо направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей (и не только людей) – ребёнка, родителя, директора, ветеринара, дрессировщика, тигра.

Упражнение 8. «Беспилотный самолёт».

Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой – «самолёта». «Самолёт» ставит ручку на одну «базу» и закрывает глаза. Диспетчер даёт команды, чтобы провести «самолёт» на вторую «базу», не задев «препятствия». «Самолёт» ведёт ручкой по листку в соответствии с указаниями «диспетчера». Потом участники меняются ролями. Обсуждается, какая роль была легче, почему, какие чувства испытывали, смогли ли «самолёты» полностью довериться «диспетчерам».

Упражнение 9. «Слепой и поводырь»

Распространённое упражнение. Оно аналогично предыдущему, но предъявляет бОльшие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели». Потом партнёры меняются ролями. В качестве варианта этого упражнения, мы использовали упражнение «Маневровый паровоз». Участники становятся в цепочку, держат друг друга за талию. «Диспетчер» даёт команды первому в цепочке – «паровозу». Важно обсудить, на что больше ориентировались «вагоны» — на команды «диспетчера» или на движение предыдущего «вагона».

Упражнение 10. «Рисунок по частям»

Участникам предлагается нарисовать рисунок, например, человечка. Каждый рисует только часть человечка, начиная с головы и с верха листа бумаги, потом заворачивает бумагу так, чтобы следующему участнику была видна только самая нижняя часть рисунка, и передает его. Следующий участник должен догадаться, какие части человечка он должен продолжить рисовать. Потом рисунок передается следующему. Это простое задание может оказываться неожиданно сложным, если первый участник не оставляет «хвосты», к которым второй может пририсовывать свои части, или если второй не думает о том, что уже изобразил первый (другими словами, если участник не ориентируется на партнера).

Упражнение 11. «Совместное рисование»

Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания.

Второй вариант, если невозможно разбить группу на пары, выполняется по кругу. В этом варианте интересно задавать не только тему, или вообще не задавать тему, а задать часть рисунка (например, круг). Первый участник должен как-то обыграть эту деталь, а остальные только развивать идею, заложенную первым. Но для этого первый должен им оставить достаточное пространство.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие

1. Упражнение «10 слов» с запоминанием двух списков – нейтральных и эмоционально окрашенных слов. Участникам предлагается определить – в чём разница между списками.

2. Упражнение «Кто что переживает». Обсуждение.

3. Составление списка «Как мы узнаём об эмоциональном состоянии другого человека?»

4. Упражнение «Тупая секретарша». Обсуждение

Домашнее задание – придумывание позы, выражающей какое-то чувство.

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Список эмоций»

В начале работы по этой подпрограмме бывает полезно составить список эмоций. Он может быть использован на протяжении нескольких занятий. Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение.

Если оказывается, что участники вспоминают в подавляющем большинстве отрицательные эмоции, и начинают объяснять это их глобальным преобладанием в мире, можно сделать упражнение «Экзотические фрукты ». Участников просят написать в течение довольно короткого времени известные им фрукты и овощи. Как правило, оказывается, что обычных видов пишут больше, чем экзотических. Можно провести параллель с тем, что чувства, которые преобладают в данный момент, вспоминаются легче, как и фрукты, которые мы едим и видим чаще. Но это не значит, что мы не знакомы с другими фруктами. Равно как и в другие моменты жизни мы можем испытывать больше положительных чувств.

Упражнение 2. «Кто что переживает?»

Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои. Особое внимание уделяется моментам, где герой одновременно может чувствовать разные чувства или говорит одно, а на самом деле чувствует другое.

Упражнение 3. «Тупая секретарша».

Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать – в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния («плохо знает русский язык»), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека. Составляется список признаков, по которым мы судим об эмоциональном состоянии человека (слова, мимика, жесты, физиологические проявления эмоций, движения).

Упражнение 4. «Рисование эмоций»

Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый подписывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает свою надпись, чтобы другие не могли её видеть. Обсуждается, совпали ли представления зрителей друг с другом и с задуманным автором чувством, что способствовало и что препятствовало этому совпадению.

Упражнение 5. «Испорченный телефон позы»

Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию – показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), следующий должен предположить, что за эмоция задумана и показать ту же позу следующему участнику. Потом сравнивается, что было в начале и что получилось в конце, все называют эмоцию, которую выражала поза.

Упражнение 6. «Эмоция картины»

Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них. Другой вариант – подобрать к названным ведущим эмоциям соответствующую картину. Это позволяет осознать, насколько могут совпадать или не совпадать чувства, вызванные одним и тем же стимулом, и обсудить, как это проявляется в реальной жизни и какие варианты поведения из этого следуют.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации

1.Придумывание ассоциаций. Участники придумывают ассоциации или все – на одно заданное ведущим понятие, или по кругу, на предыдущее понятие. По окончании придумывания нужно вспомнить все ассоциации.

2. Упражнение «Детектив». Обсуждение трудностей. Придумывание других окончаний рассказов.

4.Упражнение «Птичка-кошка» с инструкцией придумать монолог от лица героини .

4. Упражнение «Эмоция картины».

Домашнее задание – упражнение «Переименование»

Возможные варианты упражнений.

Составление рассказа по картинкам – каждый участник выбирает себе определённое количество картинок и по ним придумывает «детектив» — завершённую историю с каким-то «детективным» сюжетом.

Упражнение 2. «Разные определения»

Загадывается понятие. Участники по очереди определяют это понятие так, чтобы следующий участник понял, о чём речь. Каждый участник должен шепотом определить то же понятие для следующего, но обязательно дать не то определение, которое он услышал. Потом все определения произносятся вслух, обсуждается, какие были ближе всего к понятию, что помогало и что мешало догадываться.

Упражнение 3. «Составление рассказа»

Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова. Можно задать тему рассказа. При этом один участник может придумывать целый рассказ или по очереди – каждый придумывает по предложению в общий рассказ.

Упражнение 4. «Переименование»

Дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим. Обсуждается, как воспринимают эти названия другие участники, «автор» объясняет свои основания для нового названия. Важно, чтобы эти произведения были действительно всем хорошо знакомы. Вначале список для переименования может предложить ведущий, потом сами участники могут переименовывать задуманные ими произведения, а остальные — догадываться о первоначальном названии.

Подпрограмма 5. Социальные навыки

1. Упражнение «Запоминание с условием» с темой социального взаимодействия (например, встреча).
2. Упражнение «Почему пересел?» Обсуждение.
3. Упражнение «Иностранец». Обсуждение возникших трудностей.
4. Упражнение «Почему опоздал?»

Домашнее задание — упражнение «Сборы в дорогу».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Сборы в дорогу»

Задаётся несколько ситуаций, реальных или нереальных путешествий, участники составляют списки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему. В конце ведущий называет важные забытые вещи (например, взяли всё оборудование, но не взяли ничего из одежды).

Упражнение 2. «Что случилось?»

Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя. Ведущий может предложить какой-то не очень очевидный мотив поведения героя (например – один человек грубо выталкивает из трамвая другого – может быть, этот другой сам нападал на кого-то). Обсуждается возможность догадываться о мотивах действий другого человека, стандартные и нестандартные связи между мотивами и поведением.

Упражнение 3. «Почему пересел?».

Задаётся ситуация – человек входит в автобус, садиться на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается – почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром.

Вариант этого упражнения «Почему опоздал?» — назвать 10 возможных причин опоздания на занятие.

Упражнение на навыки невербального общения – нужно без слов объясниться с партнёром. В зависимости от состояния группы в целом и каждого пациента в отдельности можно делать задание более или менее сложным. Участники могут делать его в парах, в командах, все вместе. Можно задать одно задание (например, узнать время) или несколько (кто-то узнаёт время, а кто-то просит уступить место). В последнем случае нужно задать определённую ситуацию (поездка в троллейбусе).

Упражнение 5. «Посочувствуй товарищу»

Задаётся общеизвестная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников, но в этом случае это не должна быть актуальная тяжёлая психотравмирующая ситуация (утрата близкого и пр.) Один берет на себя роль несчастного, попавшего в эту неприятную ситуацию. Все остальные должны выразить ему сочувствие, а он даёт обратную связь – помогло ли ему это сочувствие и чем.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем

1. Составление и обсуждение списка сложных ситуаций. Выбор ситуации для ролевой игры.

2. Ролевая игра «Сложная ситуация». Обсуждение.

3. Запоминание скульптурной позы (задаётся «тема» позы, отражающая что-то происходившее в ролевой игре).

Домашнее задание – упражнение «Помоги себе сам».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. Ролевая игра «Сложная ситуация»

Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая обыденная ситуация. Для большинства людей это оказываются ситуации общения с продавцами, кассиршами. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости и пр. Важно подчеркнуть те причины, которые не связаны с покупателями, клиентами. Затем выбирается конструктивный способ или несколько реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в «конструктивном ключе».

Упражнение 2. «Помоги себе сам»

Может быть про ением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию («Я прав», «Я это могу», «Я веду себя достойно»).

В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.

Упражнение 4. «Кораблекрушение»

Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определённой степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.

Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопортрет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передаётся от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное – доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.

Ястребов В.С. и др. (ред.) Тренинг развития коммуникативных навыков у больных, страдающих шизофренией — файл n1.rtf

Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье»

Региональная благотворительная общественная организация

ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» РАМН

Тренинг развития коммуникативных навыков у больных, страдающих шизофренией
Методические рекомендации

УДК 616.89 ББК 88.4 + 56.14 Т66

Утверждено директором НЦПЗ РАМН, акад. РАМН, проф. А.С. Тигановым

Издано при поддержке фармацевтической компании ЭЛИ ЛИЛЛИ ВОСТОК СА в рамках проекта «Скажем изоляции — нет!»: программа психосоциальной реабилитации в условиях психиатрического стационара»

В.С. Ястребов — докт. мед. наук, профессор (научная редакция), Т.А. Солохина — докт. мед. наук (общая редакция), Л.С. Шевченко — канд. экон. наук, Л.М. Алиева (разработка методических подходов), Н. С. Грачева (разработка методических подходов), А.А. Рзаев, Е.В. Аксенова, А.В. Дульцев, Д.Н. Ефремова, Т.А. Кулик, И.А. Куликова, А.Ю. Мясников, Н.Ю. Новоселова, Н.В. Острикова, М.В. Тюбекина, Г.А. Цикина

Рецензент: С.Н. Ениколопов — канд. психол. наук, доцент
Тренинг развития коммуникативных навыков у больных, Т66 страдающих шизофренией: методические рекомендации: Ме­тодические рекомендации / В.С. Ястребов и др. — М.: МАКС Пресс, 2012. — 44 с. ISBN 978-5-317-04ХХХ-Х

Разработанный авторами тренинг направлен на формирование, развитие и восстановление у пациентов, страдающих шизофренией, навыков общения, приобретение ими опыта в области межличностного взаимодействия с целью повышения их социальной компетентности.

В методических рекомендациях изложены основные организационно-методические подходы тренинга, его цели, задачи, технология проведения, со­держательная структура предлагаемой формы групповой работы с пациентами, упражнения, рекомендуемые для его участников.

Методические рекомендации предназначены для психологов, психиатров, психотерапевтов и других специалистов, оказывающих социально-психологи­ческую помощь лицам, страдающим психическими расстройствами.

Издательство «МАКС Пресс» Компьютерная верстка: Е.П. Крынина

Подписано в печать ХХ.ХХ.2012 г. Формат 60х90 1/16. Усл.печ.л. 2,75. Тираж 1000 экз. Заказ ХХХ. Издательство ООО «МАКС Пресс». Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г.

119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 527 к. Тел. 939-3890, 939-3891. Тел./Факс 939-3891.
ISBN 978-5-317-04ХХХ-Х © Коллектив авторов, 2012

© РБОО «Семья и психическое здоровье», 2012

Общение является основным условием, без которого невоз­можно познание человеком действительности, формирование у него эмоционального отклика на эту действительность, а также развитие навыков адекватного поведения. Коммуникативные черты характе­ра важны не только для освоения способов общения, но и для того, чтобы познать самого себя.

В психологии принято различать две основные функции об­щения и соответственно две его формы: личностное, «неофициаль­ное» общение, направленное на удовлетворение потребности чело­века в другом человеке и «официальное», деловое общение, направ­ленное на осуществление совместной деятельности. В личностном общении основную регуляторную функцию осуществляет эмоцио­нальный компонент, в совместной деятельности, наряду с эмоцио­нально-волевой регуляцией, существенна роль когнитивного ком­понента общения.

Результаты экспериментально-психологических исследований свидетельствуют о нарушении общения у больных шизофренией, причем у них могут страдать обе его формы — и личностное, и дело­вое. По мнению отечественных и зарубежных исследователей (Ю.Ф. Поляков и соавт., 1983, 1991; В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков 1991; Walt N.J. et al., 1982; Ott S.L. et al., 1998) в ос­нове формирования этих аномалий лежат следующие причины.

1. Снижение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, возникающее в ходе болезненного про­цесса. Это приводит к спаду социальной направленности и активно­сти личности, дефициту социальных эмоций, что проявляется в первую очередь в нарушении общения и, как следствие, в сокраще­нии деятельности преимущественно в тех областях, которые требу­ют опоры на прошлый социальный опыт и социальные нормативы.
2. Снижение социально-перцептивных способностей лично­сти, что не позволяет больным шизофренией правильно восприни­мать эмоциональное состояние собеседника, нюансы его настрое­ния, мимику, позы, речь, интонацию и приводит к затруднениям при установлении эффективных межличностных отношений.

3) Конституционально обусловленные особенности наруше­ния общения, связанные с типом доболезненных личностных харак­теристик больных шизофренией, формирующиеся предиспозицион-но, до манифестации заболевания. Эти аномалии не являются след­ствием развития заболевания и характеризуются дефицитом информационных процессов, дисфункцией внимания, нарушением коммуникативности и межперсонального функционирования, низ­кой академической и социальной «компетенцией».

Знание причин нарушения общения у больных шизофренией (как приобретенных, так и конституционально обусловленных) по­зволяет обосновать главные принципы коррекционных воздействий: повышение мотивации к приобретению новых знаний, умений, на­выков за счет интеллектуальных и волевых усилий больного, разви­тие социально-перцептивных и когнитивных способностей лично­сти, включение больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью (например, групповую психологическую работу), осознание больными необходимости ориентировки на партнера, введение социальных оценок и поощре­ния. Всем этим условиям соответствует разработанный авторами групповой тренинг по коррекции нарушений общения.

Тренинг — это форма групповых, достаточно интенсивных, краткосрочных обучающих занятий, направленных на формирова­ние, развитие или восстановление нарушенных навыков или кон­кретных психических функций (памяти, внимания и проч.), которые необходимы для выполнения определенных задач в сочетании с усилением мотивации личности к улучшению деятельности.

Тренинг представляет собой наиболее целенаправленное и экономически выгодное вложение в личность, поскольку в процессе тренинга отрабатываются лишь те навыки (или функции), которые необходимы для достижения конкретных целей. Доказано, что вос­становление навыков, в том числе коммуникативных, развивает у лиц, страдающих шизофренией, способность к независимой жизни, помогает решать проблемы, снижает уязвимость к стрессу, повыша­ет социальную компетентность пациента и тем самым обеспечивает защиту против обострения психопатологической симптоматики.

Целью коммуникативного тренинга является формирование, восстановление и развитие у пациентов, страдающих шизофренией, навыков общения, а также приобретение ими знаний, социальных установок и опыта в области межличностного взаимодействия.

В соответствии с целью, тренинг направлен на последова­тельное решение следующих задач:

1. развитие мотивации и потребности к общению;
2. улучшение познавательной деятельности (мышления, ре­чи, памяти, внимания, умения концентрироваться и проч.), развитие коммуникативной направленности мышления;
3. формирование адекватной самооценки, а также навыков саморегуляции и самонаблюдения, необходимых для эффективного общения;
4. развитие социально-перцептивных способностей (распо­знавание невербальных коммуникаций, чувствительности в воспри­ятии окружающего мира, формирование умений оценивать эмоцио­нальное и психическое состояние других людей);
5. обучение эффективным способам общения и тренировка навыков конструктивного межличностного взаимодействия.

Разработанный тренинг будет способствовать улучшению со­циальной и психологической адаптации психически больных, обре­тению ими большей уверенности в себе и своих возможностях, снижению страха и тревоги перед жизнью за стенами больницы.

Тренинг могут проводить специалисты, имеющие подготовку в области психологии, психотерапии.

Показания и противопоказания

1. Участвовать в тренинге рекомендуется больным шизофре­нией с нарушением общения, имеющим желание участвовать в нем и готовым сотрудничать с ведущими.
2. К участию в тренинге не допускаются больные в период острого психотического состояния, с выраженной тревожностью, грубым интеллектуальным снижением, старше 50 лет.

Материально-техническое обеспечение метода

Кабинет для групповой работы. Бумага для рисования, цвет­ные карандаши, мелки. Желательно наличие демонстрационной доски, магнитофона.

Тренинг относится к группе когнитивно-поведенческих мето­дик, при которых используются специальные упражнения и роле­вые игры 1 , направленные на последовательное формирование и отработку навыков общения. В процессе тренинга его участники расширяют диапазон конструктивного межличностного взаимодей­ствия, повышают социальную компетентность посредством трени­ровки коммуникаций на разные темы, моделирования и разыгрыва­ния реальных жизненных ситуаций. Работа с пациентами осуществ­ляется с учетом их естественных потребностей и интересов, а также способностей, склонностей, сохранившихся навыков и умений.

В процессе работы с пациентами применяются приемы и тех­ники теории социального научения (наставничество, подсказыва­ние, подкрепление, обратная связь, разыгрывание ролей), а также используются разного рода мотивирующие стимулы (поощрение, похвала, оценка промежуточных и конечных результатов деятель­ности и проч.).

Для развития чувствительности в восприятии окружающего мира, других людей и самого себя в программу тренинга включены элементы личностных тренингов, методы телесно-ориентированной терапии и арт-терапии.

Тренинг построен так, чтобы в нем были задействованы раз­ные уровни психологической работы с участниками группы — пове­денческий, личностный, эмоциональный, информационный.
Упражнения и ролевые игры, использующиеся в данном тренинге, представлены в приложении 2 (блоки 1-5).

При разработке тренинга использовались работы, отражаю­щие практические, теоретические и прикладные аспекты групповой работы (И. Ялом, 2000; И.В. Вачков, 1989; Н.Ю. Хрящёва, 2001; В.Г. Пузиков, 2007; М. Фопель, 2008; А.И. Копытин, 2008; К. Ниши,

Проведение тренинга предусматривает два этапа. I. Организационный этап.

Опыт по проведению тренинга показал важность сотрудниче­ства ведущих тренинга с персоналом психиатрических отделений. Поэтому до начала тренинга следует провести беседу с врачами и другим медицинским персоналом о целях тренинга, его задачах, методах работы, ожидаемых результатах.

Первичный отбор пациентов в соответствии с показаниями и противопоказаниями для участия в тренинге проводит лечащий врач, он также объясняет пациентам важность участия в тренинге для улучшения социальной адаптации.

В связи с тем, что цикл занятий непродолжителен (от 1,5 до 3-х месяцев в зависимости от частоты встреч в неделю), группа долж­на быть относительно однородной по нозологической принадлеж­ности и по степени социальной адаптации. Число мужчин и женщин должно быть примерно равным, возраст может варьироваться от 20 до 50 лет. Желательно, чтобы в группу подбирались пациенты с разными моделями поведения, что позволит участникам тренинга расширить диапазон собственных поведенческих реакций, а также развить новые, более эффективные способы общения.

Для окончательного решения вопроса о возможности включе­ния пациента в групповую психологическую работу ведущему тре­нинга (психологу, психотерапевту) необходимо провести беседу-интервью для выявления имеющихся проблем в общении и психо­логическое обследование для оценки индивидуальных особенно­стей пациента, определения сохранных сторон познавательной и эмоционально-личностной сфер больного, на которые можно опе­реться в ходе тренинга. Например, хорошая память, умение аргу­ментировать свою точку зрения или способность к сочувствию и оказанию поддержки может помочь психологу в формировании или восстановлении у больного социальных навыков. По окончании кур­са занятий следует провести повторное тестирование больных. Со­поставление результатов психологического обследования поможет оценить эффективность проделанной работы.

При встрече с предполагаемым участником ведущему тре­нинга необходимо установить с предполагаемым участником пози­тивный контакт, а также проинформировать его о том, что такое тренинг, его целях и задачах, ожидаемых результатах, мотивировать на участие в групповой работе. Желательно вручить пациенту па­мятку с кратким перечислением целей тренинга, расписанием заня­тий, правилами группы (приложение 1).

Перед проведением тренинга ведущий составляет примерный план занятий на весь период в соответствии с особенностями участ­ников и их ожиданиями, формулирует основные задачи, стоящие перед группой. План работы записывается в дневнике — документе, который ведется и подписывается ведущими тренинга. В дневнике группы также приводятся список и краткие клинические и патопси­хологические характеристики участников группы, индивидуальные психокоррекционные задачи, стоящие в отношении каждого из них.

Непосредственно перед проведением каждого занятия состав­ляется его подробный план с указанием конкретных упражнений (ос­новных и резервных). После проведения занятия в дневник заносится отчет ведущего о его ходе, особенностях поведения участников, ди­намике их состояния, фиксируется домашнее задание, которое по­зволяет закрепить полученные на занятии навыки, стимулирует участников тренинга проявлять самостоятельность и активность. В дневник также вносятся изменения о составе группы и другие важ­ные для психокоррекционной работы наблюдения и замечания. По завершению тренинга ведущий записывает в дневник данные об изменениях в поведении участников, дает оценку эффективности работы группы в целом.

Предлагаемый для внедрения тренинг включает 12 занятий, которые проводятся в закрытой группе 2-3 раза в неделю в стацио­ наре или 1-2 раза в неделю во внебольничных условиях. Продол­жительность занятия не более 90 минут, количество участников в группе 8-12 человек.

Поскольку тренинг непродолжительный, для некоторых его участников может оказаться недостаточным количество занятий. В этом случае после выписки из стационара им рекомендуется про­должить занятия в поддерживающей группе в дневном стационаре или в диспансере. Основная задача поддерживающих групп — за­крепление полученных результатов, приближение полученных на­выков к обычным жизненным требованиям, достижение социальной компетентности. Длительность дополнительных занятий в поддер­живающих группах может составлять 3-4 месяца.

II. Этап проведения тренинга.

Каждое занятие тренинга предусматривает три основные части.

В первой, вступительной, части занятия (15-20 мин) исполь­зуются упражнения и игры, направленные на снятие психоэмоцио­нальной напряженности, устранение тревожности, повышение групповой сплоченности, предоставление участникам возможности групповой и индивидуальной рефлексии состояний («здесь и те­перь»), способствующие улучшению памяти, внимания и других когнитивных функций, а также упражнения и игры, обеспечиваю­щие настрой на работу (приложение 2, блок 1). Как правило, эти упражнения проводятся без анализа и развернутого обсуждения. В этой части занятия осуществляется проверка домашнего задания, выясняется, были ли трудности при его выполнении.

Во второй, центральной, части занятия используются бихевио-ральные упражнения и ролевые игры, несущие основную психокор-рекционную нагрузку и направленные на развитие вербальных и не­вербальных коммуникаций, социального восприятия, формирование элементов эффективного межличностного взаимодействия (прило­жение 2, блоки 2-4). После выполнения каждого упражнения про­водится его обсуждение и анализ, участники тренинга делятся своими чувствами и мыслями (например, что чувствовали, когда что-то не получалось и проч.).

Третья, завершающая, часть каждого занятия строится с та­ким расчетом, чтобы закрепить достигнутое в группе, поддержать положительную групповую атмосферу, мотивировать участников на участие в следующем занятии. В заключительной части занятия также проводятся упражнения на групповую и индивидуальную рефлексию состояний. Рекомендуется использовать упражнения с незначительным вербальным компонентом, выполняемые коллек­тивно и содержащие элементы релаксации (психогимнастические упражнения с релаксационным эффектом, медитации-релаксации, рисуночные методики) (приложение 2, блоки 4, 5). В конце занятия участники заполняют опросник по оценке удовлетворенности им (приложение 3), а по окончании тренинга заполняют опросник по удовлетворенности тренингом в целом (приложение 4).

Упражнения разрабатываются конкретно для каждой группы, и их содержание меняется от занятия к занятию, обеспечивая по­этапное введение нового материала и постепенный переход к отра­ботке более сложных заданий.