Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет реабилитацию как активный процесс восстановления нарушенных у человека вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально — оптимальная жизненная реализация физического, психического и социального потенциала человека как члена социума.
Еще в древности делались попытки воздействовать на людей психологическими методами с целью профилактики или помощи. Так, например, из истории Античности известно, что музыка и танцы использовались для лечения людей, страдающих меланхолией, или, как бы мы сказали теперь при тяжелых депрессиях (Ганс-Ульрих Виттхен, 2006, с.66).
Анализ литературы показывает, что в психиатрических стационарах достаточно узко используются двигательные методы реабилитации пациентов с психическими расстройствами. Первое исследование о применении лечебной физической культуры в реабилитации больных шизофренией было выполнено Е.И. Бондаренко в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева в 1977г. О двигательных методах реабилитации писали В.М. Воловик, В.Д. Вид, Т.В. Гончарская, С.В, Днепровская (1982). Вместе с тем, все более популярной формой реабилитации в крупных стационарах становится танцевально-двигательная терапия – метод интегративной терапии, основой которого являются движение и танец с одной стороны, и психологические формы воздействия, с другой. В комплексном реабилитационном процессе танцевальная терапия не только способствует повышению биологического тонуса, но и является специфическом средством мобилизации, тренировки и организации моторики, эмоциональной и психической активации больных, вовлечения их в содержательное общение, социальной активации и опосредованного воздействия на личность больного (Краузе К.А.,2012г.с. 36)
Танцевально-двигательная терапия (ТДТ) вбирает в себя различные медико-психологические теории, которые интегрируют знания о теле, движении, танце, психике, творческом процессе и творческом выражении «Я»- человека как субъекта и объекта деятельности и общения (Ананьев Б.Г., 1969). Данный метод основан на комплексном человекознании, включающем в себя такие области наук о человеке, как анатомия, психофизиология, кинезиология, нейропсихология, телесно-ориентированная терапия, арт-терапия, метод анализа движений Рудольфа Лабана, и др. В психиатрии танцевально-двигательная терапия чаще используется как вспомогательный метод совместно с медикаментозным лечением, она особенно эффективна для пациентов, имеющих нарушения моторики и проблемы в сфере межличностных коммуникаций.
Специалист по ТДТ – это психотерапевт широкого профиля, обязательно имеющий хореографический опыт и медико-психологическое образование.
Задачами методов реабилитационной танцевально-двигательной терапии являются:
- диагностика свойств личности и её психомоторной сферы;
- коррекция эмоциональных и поведенческих нарушений пациентов;
- формирование адаптивных моделей поведения — стимуляция развития волевых, психических процессов, коммуникативных навыков, эмпатии;
- улучшение функциональной активности и общего состояния здоровья организма пациента, координации движений, снятие телесных напряжений; активизация мышечного тонуса; обучение психомышечной релаксации, улучшение мозгового кровообращения и обмена веществ в организме;
- изменение и коррекция самооценки через осознание собственного тела, своих психических и двигательных возможностей;
- формирование у пациентов в ходе лечения и танцевальных занятий мотивации к личностному возрождению;
- поддержка и развитие в танцевальных занятиях позитивных терапевтических изменений;
- достижение устойчивой психосоциальной адаптации в социуме, повы-шение качества личной и семейной жизни пациентов и их близких.
С 2011 года танцевально-двигательная терапия, как новое терапевтическое направление реабилитационных мероприятий, стало внедряться в работу психиатрического лечебно-реабилитационного отделения Самарской психиатрической больницы. Выявились противопоказания для направления на курс лечения: наличие актуальной продуктивной симптоматики; стойкие суицидальные тенденции; грубые поведенческие нарушения; деменция; прежние заболевания, симптомы которых могут быть спровоцированы излишней психормоторной активностью клиентов, и др. Выявилось также, что методика танцевально-двигательной терапии (ТДТ) требует сугубо индивидуального подхода к пациенту даже в случае групповых занятий.
В условиях психиатрического стационара нами уже второй год практикуется курс танцевально-двигательной терапии длительностью в 10 сессий, по 1,5-2 часа два раза в неделю. В терапевтической группе могут участвовать мужчины и женщины. Оптимальное количество участников 10-12 человек — малая контактная группа. Чаще всего это пациенты с диагнозом шизофрения. Танцевально-терапевтической сессии предшествуют психодиагностические процедуры с целью уточнений методики индивидуального подхода к пациентам.
Структура сессии ТДТ включает:
1. Вводная часть: пациенты выполняют рисуночные диагностические проективные тесты: «Какого Я цвета?» и «Рисунок своего тела». Участникам группы дается задание: нарисовать свое тело и описать его тремя прилагательными.
2. Разминка: исполняются групповые упражнения адаптивной физической культуры под специально подобранное музыкальное сопровождение: -дыхательная гимнастика; -релаксационные упражнения, контрастные упражнения на ощущения напряжения и расслабления мышц;-симметричные и асимметричные движения; -упражнения на раздражение вестибулярного аппарата (повороты, наклоны, вращения, внезапные остановки, и др. ); — воспроизведение заданного ритма движений (под музыку, голос, хлопки); -упражнения на микромоторику кисти (с использованием мяча, пальчиковая гимнастика); -парные и групповые упражнения на макромоторику, требующие согласованности совместных телесных действий и взаимодействий.
3. Основная часть: пациентами выполняются ряд психотехник танцевально-двигательной терапии, таких как:
- индивидуальная импровизация, — упражнение, в котором каждый из участников танцует как может и как хочет. Свободные движения импровизации танцующего позволяют полнее раскрыть себя, высвободить свои внутренние и внешние мышечные зажимы и психические напряжения.
- упражнения в паре. Например, кинестетическая эмпатия — упражне-ние, в котором один из партнеров начинает спонтанно двигаться, другой — зеркально отражает его движения, стараясь путем подражания «вчувствоваться» в партнера через восприятие его пластики, пантомимики, манеры движений;
4.Заключительная часть. Пациенты выполняют групповой танец, который объединяет участников сессии, улучшает их коммуникативные навыки.
5.Завершение сессии: осуществляется повторением рисуночного теста «Какого Я цвета?» и «Рисунком моего тела». Участникам группы вновь дается задание: нарисовать свое тело и описать его тремя прилагательными.
На последнем занятии пациенты заполняют «анкету участника групповых танцевально-терапевтических сессий», отвечают на вопросы:
1.Понравились ли вам занятия ТДТ,- если нет. то объясните почему?
2.Какие задания вам понравились больше всего?
3.Что нового о себе вы узнали в процессе занятий?
4.Как вы чувствуете после терапевтической сессии?
Приводим примеры высказываний участников группы:
«Занятия танцевальной терапией дают чувство уверенности, позволяют оценить возможности своего тела, усовершенствовать его».
«Я не такая плохая, как о себе думала, я поняла, что обо мне могут заботиться и забота о других может быть приятна».
«С близкими, как в танце, можно договариваться, а не ссориться…».
Примеры анамнеза пациентов после сеансов
1.Пациентка К. 35 лет. Находилась на лечении с диагнозом шизофрении. Была направлена в отделение реабилитации после купирования психотической симптоматики. Впервые заполнив тест «Какого я цвета», описала свое состояние следующим образом: «Таблетки собрали меня, но мир остался необъемным и плоским». В процессе танцевально-двигательной терапии пациентка стала использовать в рисуночном тесте больше цвета, появились конкретные образы, что позволяет судить о развитии образно-цветового восприятия. Во время занятий пациентка говорила о том, что ее увлекло движение, музыка, общение. Выполняя рисуночный тест на заключительной терапевтической сессии при обсуждении сказала: «Я пришла на группу, как робот. Жизнь была как схема, держалась на одном скелете, а потом, во время занятий, она начала обрастать чувствами, образами, содержанием, мыслями …».
2. Пациентка Б. 36 лет. Страдает параноидной формой шизофрении с непрерывным типом течения. Находилась в отделении по социальным показаниям, прошла полный курс танцевально-двигательной терапии в течение 1,5 месяцев. Рисунок пациентки, выполненный в начале сессии, показывает ее восприятие собственного тела как «старого, скованного, нелюбимого», отсутствует половая идентификация. В процессе терапии образ тела обретает идентификацию по полу, объединяется с чувствами, ощущениями, с жизненной реальностью. По окончании сессии пациентка описывает себя уже как «сомневающуюся, надеющуюся, ждущую». В её рисунках после сессии четко прорисовывается женский образ.
Обсуждение результатов сессий ТДТ с пациентами. Терапевт побуждает пациентов рассказать о своих чувствах, об изменениях в своем психическом состоянии, о восприятии себя и других во время до и после занятий ТДТ. На завершающем этапе терапевт демонстрирует пациентам и интерпретирует психологический смысл изменений в их рисунках до — после танцевальной сессии, Терапевт акцентирует внимание пациентов на импровизациях в их рисунках, «якорит» позитивные эффекты групповой работы и актуальных переживаний пациентов и группы в целом. В обсуждении терапевт побуждает пациентов к открытости и спонтанности в их личных высказываниях об участии в сессии. Терапевт побуждает пациентов глубже осознавать свои чувства и нового опыта самовосприятия от участия в сессии ТДТ. Это способствует осознанию и переживанию пациентами их новых возможностей общения и личностного самовыражения.
Исходя, из сравнительных результатов тестирования «до — после», личных терапевтических наблюдений, врачебного опыта авторов данной статьи, можно утверждать, что использование метода танцевально-двигательной терапии формирует у пациентов психиатрической клиники более целостную картину самовосприятия, гармонизирует структуру их «я», что является фактором улучшения психического состояния путем коррекции самосознания и самооценки личностных возможностей быть самим собой. Отмечено, что в процессе танцевально-двигательной терапии особенно важным для её лечебно-коррекционного воздействия является вербальная часть, т.е. разбуженная в пациентах способность облечь в слова ранее подавленные и загнанные в глубины их подсознания травмирующие эмоциональные переживания. Реабилитация с помощью методики ТДТ позволяет пациентам душевно раскрыться. пережить ощущение душевной целостности и искренности в выражении своих чувств, чему в немалой степени способствует психологическая обстановка доверительного отношения к терапевту, безопасного межличностного общения в терапевтической группе.
За время нашей работы с использованием вышеописанных методов мы пришли к выводу, что танцевально-двигательная терапия может быть составной частью комплексной реабилитации пациентов с психическими расстройствами различной этиологии, ибо помогает выявить резервные возможности нормализации самосознания пациентов.
Литература:
— Гренлюнд Э., Оганесян Н.Ю. / Танцевальная терапия. Теория, методика, практика. – Спб. : Речь, 2011. – 288 с.,ил., С. 267.
— Вид В.Д., Воловик В.М., Гончарская Т.В., Днепровская СВ. Методы групповой психотерапии психически больных / Методические рекомендации. — Л.: ЛНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1982. — 36 с.
— Краузе К.А. Техники адаптивной физической культуры в структуре танцевально-терапевтической сессии // Материалы I Российской научно-практической конференции с международным участием 20-21 сентября 2012 г., Санкт-Петербург.- СПб.: 2012, с. 36-37.
— Виттхен Г.У.Энциклопедия психического здоровья / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушановского. – М.: Алетейа, 2006. – 552с.
Опыт применения танцевально-двигательной терапии в реабилитационной работе с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в условиях сообщества
Опыт применения танцевально-двигательной терапии в реабилитационной работе с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в условиях сообщества
Институт Практической Психологии и Психоанализа, Москва
ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва
РБОО «Семья и психическое здоровье», Москва
В танцевально-двигательной терапии (ТДТ) танец рассматривается как базовая форма коммуникации. Танцетерапевты обращаются к целительной силе танца, чтобы через развитие телесной связанности и осознанности тела, через эмоциональное самовыражение в движении способствовать развитию ощущения целостности и психологического комфорта личности. Тело и душа рассматриваются в неразрывном единстве, где одно является отражением другого.
Известно, что в психиатрии танцевально-двигательная терапия (ТДТ) стала применяться с 40-50 годов ХХ столетия. Среди основоположников этого направления в психиатрической практике, прежде всего, стоит назвать Мэриан Чейс и Труди Шуп. Они начинали свою практику с тех пациентов психиатрических клиник, которые были не доступны для вербальной терапии – они не разговаривали. Оказалось, что для части пациентов танцетерапевтичекие сессии служили толчком восстановления коммуникации с миром не только через движение, но и через вербальное взаимодействие. В ТДТ момент двигательного взаимодействия является основным, при этом движение рассматривается как целостность, в которой важны не только ощущения, форма движения или жест, но также чувства, образы и фантазии. В ТДТ любое движение несет коммуникативный смыл, оно является отражением личности: ее установок, потребностей, намерений.
М. Чейс считала, что здоровое тело изначально стройно и скоординировано, а нарушения в форме и функциях – это реакция организма на боль или конфликт. Она писала: «Поскольку мышечная деятельность, выражающая эмоции, является основой танца, и поскольку танец – это средство структурирования и организации такой деятельности, можно предположить, что танец мог бы стать мощным средством коммуникации для реинтеграции пациентов с серьезными психическими нарушениями» 1 . Т. Шуп считала координацию тела необходимым условием для достижения нормального социального взаимодействия. В качестве важного фактора она выделяла навык ритмической координации как частей тела человека в движении, так и нахождения совпадений ритма между участниками танцетерапевтических занятий. Она полагала, что это то, чему люди, имеющие нарушения в социальных коммуникациях, могут научиться. Она писала: «Каждый человек является частью вселенского ритма, и я ни за что не поверю, что найдется хоть кто-то, кто бы выпадал из этого ритма. И все же каждый раз, когда я предлагаю ритмические упражнения на моих занятиях, находится как минимум один участник, который начинает объяснять мне, что он никогда не сможет попасть в ритм. Но как только пациент прекращает защищаться от предложенного ритма, я могу раскрыть его ритмическое пространство. От признания ритма мы можем перейти к его неприятию и научиться говорить «я не буду» так же, как и «я буду». Пациент может научиться создавать свои собственные ритмические комбинации в рамках заданного музыкального размера.» 2 В результате танцетерапевтических сессий с Труди Шуп большинство пациентов переживали более глубокий и богатый уровень общения, выражая чувства через движение, двигаясь в общем ритме.
В современной ТДТ временной фактор движения (шкала ускорения- замедления) и ритм рассматриваются как основа коммуникативных навыков.
Исходя из теоретических предпосылок ТДТ, наиболее приемлемым подходом для работы с психически больными является подход, направленный на установление коммуникации и улучшение качества межличностных взаимодействий. Как правило, при работе с такими пациентами это может быть достигнуто за счет следующих компонентов: реинтеграции телесного уровня, поддержки в межличностном взаимодействии, обеспечения безопасного контейнируемого группового пространства. Это дает возможность обратиться к эмоциям, используя групповое движение, воображение, символы и метафору. (Sandel S.L, 1982; Levy F., 1988; Stanton-Jones K.,1992; Pallaro P.& Fisсhlein-Rupp A., 2002, Грёнлюнд Э. & Оганесян Н., 2004)
В России в последние десятилетия ТДТ начала использоваться в работе с психическими больными, но опыт применения движения и танца в работе с больными шизофренией пока еще недостаточен. И очень мало работает дипломированных танцетерапевтов в этой области.
Проект по внедрению ТДТ в практику работы с больными шизофренией осуществляется кафедрой Танцевально-двигательной психотерапии Института Практической Психологии и психоанализа и РБОО «Семья и психическое здоровье» непосредственно в сообществе в социальном клубе пациентов «Анима» в течение уже 2,5 лет, начиная с апреля 2010 г. Участники программы получают комплексную реабилитационную помощь (ТДТ, арттерапия, досуговая программа и проч.). Все они являются членами общественной организации, прошли развернутое клиническое и психологическое обследование. Приведем их некоторые клинические и демографические характеристики.
Всего, в обследовании приняло участие 24 человека (11 мужчин и 13 женщин). Средний возраст участников ТДТ 34,6 лет ± 10,4 лет. У 17 участников (68% ) диагностирована параноидная шизофрения (непрерывное и приступообразно-прогредиентное течение). Больные с диагнозом вялотекущая шизофрения составили 32% (8 человек). Ведущими синдромами в структуре заболевания были галлюцинаторно-параноидный (29,1%) и аффективно-бредовой (29,1%) синдромы. При этом на момент обследования преобладали невротический (45,8%) и аффективный синдромы (37,5%). Негативные проявления у большинства обследованных участников соответствовали картине простого дефицита (79,1%). Картина ремиссии включала астенический (37,5%), стенический (29,1%) и тимопатический (20,8%) типы. Все участники программы ТДТ страдали шизофренией более 10 лет, имели 2 группу инвалидности. При этом, несмотря на большую длительность заболевания, большинство из них госпитализировалось 1 раз в 4 года (18 человек 72%), остальные 1 раз в 8 лет и реже (7 человек 28%), а длительность госпитализаций у всех обследованных не превышала 1,5 – 2 месяцев.
Методические особенности проведения ТДТ. Танцедвигательные сессии проходят в открытой группе, что является особенностью работы. С учетом этого, каждое занятие имеет завершенную форму. Это позволяет новым участникам присоединяться к группе, а постоянным участникам посещать занятия в своем режиме. Основная цель работы в открытых ТДТ-группах – телесная интеграция, которая предполагает развитие разнообразного спектра движения и дифференциации частей тела, их координации, чувствования основных динамических характеристик движения (вес или сила, внимание в пространстве, поток, скорость), исследование кинесферы как репрезентации личностного пространства и границ, включение базовых паттернов телесной связанности, развитие способности выражать свои чувства и эмоции через движение, улучшение способности взаимодействовать на невербальном уровне.
Мы рассматриваем двигательный репертуар пациентов с точки зрения психомоторного развития и развития образа тела, используя психоаналитические теории развития личности для понимания психологических задач. Работая с телесной интеграцией, мы обращаемся к самой первой стадии развития образа тела, такой, как «наделение тела позитивным аффектом», что достигается через получение радости от движения, своей активности. Чувство телесной радости – важный компонент работы, так как именно это чувство часто служит основой стрессоустойчивости и позитивного взгляда на себя и на мир. У некоторых пациентов эта стадия развития сохранна и является хорошим ресурсом, а для тех участников, у которых чувство телесной радости не развито, появляется возможность получить этот опыт через синхронное и ритмическое групповое движение, эмоциональное вовлечение в танец. Тело становится менее враждебным и непонятным «объектом».
Задачей каждого занятия является создание безопасного принимающего пространства для того, чтобы участники группы научились чувствовать свое тело и взаимодействовать друг с другом через движение. Для этого используется круговая структура, так называемый «Чейсианский круг», который позволяет участникам группы видеть каждого и присоединяться к движению на невербальном уровне, брать на себя роль лидера и ведомого, тем самым, улучшать свои коммуникативные навыки. В основе работы терапевта – кинестетическая эмпатия.
Занятия состоят из трех частей.
- Разминка. Проходит в стиле body jazz. Эта форма позволяет работать с дифференциацией частей тела. По сути, body jazz работает с тем, с чем сталкивается ребенок на стадии раннего развития. Он познает и научается владеть двигательными возможностями частей своего тела, чтобы потом почувствовать целостность своего тела, связанность его частей между собой и возможность управлять телом, расширять диапазон своих двигательных возможностей.
- Основная импровизационная часть. Она посвящена импровизации и созданию групповой истории с использованием приемов М. Чейс и оппозиционных динамических качеств (усилий) из системы двигательного анализа H. Лабана (LMA). Например, танцетерапевт может предложить к исследованию в движении полярность таких качеств: тяжелое-легкое, быстрое-замедленное, маленькое-большое движение и т.п. При формулировании полярности ведущий группы ориентируемся на преобладающие качества движений в группе, которые могут нести как личностные характеристики и быть весьма устойчивыми, так и выражать эмоциональное состояние участников в данный момент. Здесь используются такие техники ТДТ, как: (а) групповое ритмичное движение –для создания атмосферы доверия через координацию в ритме; (б) символичное движение, которое позволяет соединять выразительное движение с образами, и через образы приглашать выражение эмоций, и (в) зеркальное отражение движения- как основа развития кинестетической эмпатии, служит развитию межличностных взаимодействий: как чувствовать себя и быть с другими, дает опыт взаимопонимания и принятия. Группа следует за лидером, и лидерство всегда передается, что способствует развитию коммуникативных навыков на невербальном уровне и чувству сопричастности и единства. Из импровизационного танца может родиться тема или история. Достижение групповой общности при сохранении и принятии индивидуальности каждого является одной из целей этой фазы танцетерапевтичекого занятия.
- Завершение. Создание группового движения или танца на заданную тему. Это, либо разучивание группового танца, например, кадрили или, греческого танца, либо создание группового импровизационного танца на темы «Мое имя», «Мое чувство на завершение», «Мой способ сказать до свидания!» и проч. Эффективность ТДТ подтверждена результатами пилотажного исследования, которое проводилось в динамике (через з месяца и 12 месяцев от начала занятий). Было показано, что танцевальнодвигательные сессии способствуют телесной интеграции пациентов, как характеристики изменения физического Я-образа через расширение спектра двигательных качеств. У участников наблюдалось улучшение координации движения, развитие способности к взаимодействию на невербальном уровне (следование за лидером, предложение своего движения, очередность движения в двигательной последовательности и совместном групповом движении), расширение выразительного спектра в невербальном взаимодействия. При социологическом опросе получены высокие показатели удовлетворенности участников данной программы занятиями ТДТ.
Внедрение этого вида терапии в практику работы с больными шизофренией, получающими реабилитационную помощь во внебольничных условиях, непосредственно в сообществе, представляется важным и перспективным направлением по их психосоциальному восстановлению.
Бирюкова И.В. – ВС-DMT — аккредитованный Американской ассоциацией танцевальной терапии (ADTA) преподаватель-супервизор в области ТДТ, заведующая кафедрой танцевально-двигательной психотерапии Института практической психологии и психоанализа, президент Ассоциации танцевально-двигательной терапии (АТДТ).
Солохина Т.А. – докт. мед. наук, заведующая отделением социально-демографических и экономических проблем психиатрии отдела организации психиатрических служб ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, исплнительный директор РБОО «Семья и психическое здоровье».
Бирюкова И.В. Танцевально-двигательная терапия: тело как зеркало души // Журнал практической психологии и психоанализа, 2001, №1-2; http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2747
Грёнлюнд Э., Оганесян Н. Танцевальная терапия. Теория, методика, практика. СПб: Речь, 2004.
Чайклин Ш., Шмайс К. Подход Чейс в танцевальной терапии// Журнал практической психологии и психоанализа, 2005, №1 http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2069
Bartenieff I., Lewis D., Body movement: Coping with the environment. NY: Gordan and Breach, Science Publishers, Inc., 1980
Chaiklin, H. (ed.) Marian Chace: Her Papers. Columbia, MD: ADTA. 1975.
Levy F.J. Dance/Movement therapy. A healing art. USA: The American Alliance for Health, Physical Education, Recreation, and Dance. 1988
Pallaro P., Fischlein-Rupp A. DMT in a psychiatric rehabilitative day treatment setting.// The USA body psychotherapy journal, vol.1, #2, 2002.
Sandel S. The process of individuation in dance-movement therapy with schizophrenic patients// The Arts in psychotherapy, #9, 1982.
Schmais C. Healing process in group dance therapy. //American Journal of Dance Therapy, #8, 1985.
Shoop T., Mitchell,P. Won’t you join the dance? A dancer’s essay into the treatment of psychosis. USA: Mayfield Publishing Co., 1974
Stanton-Jones K. An introduction to dance-movement therapy in psychiatry. L-NY: Routledge. 1992.
