Наряду с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении, которые составляют основные диагностические критерии для неё, постоянно растущий объём исследований показывает, что пациенты с шизофренией часто имеют коморбидные расстройства сна, которые также влияют на качество жизни пациентов и даже могут выступать в роли предикторов ухудшения состояния.
Нарушения сна – чаще всего бессонница (инсомния) – наиболее часто отмечаемый симптом у людей, находящихся в продромальной фазе шизофрении. Кроме того, как самоотчет, так и объективные измерения сна демонстрируют различные нарушения цикла сон-бодрствование у лиц как с высоким риском развития психоза, так и у пациентов с установленным диагнозом шизофрении. По этой причине, многие исследователи указывали на связь между нарушениями сна и выраженностью симптомов шизофрении у пациентов. Однако данные об этих ассоциациях и связанных с ними рисками ещё предстоит всесторонне изучить. В новой работе, опубликованной в «Nature of Science and Sleep», учёные под руководством Kaskie R.E. рассмотрели результаты 54 исследований, которые изучали эту связь.
Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.
В экспериментах на животных и людях было обнаружено, что дисфункция рецепторов дофамина лежит в основе ассоциации между расстройствами сна и шизофренией. Например, в исследовании, которое фиксировало записи сна у 20 здоровых мужчин, продолжительность первой фазы медленного сна была на 47% выше по сравнению с исходным уровнем у участников, которые получили антагонист D1-дофаминового рецептора NNC-687 против плацебо. Антагонист D1-дофаминового рецептора увеличил общее число, частоту и длительность сонных веретён (сигма-ритм) и дельта-волн.
Почти все антипсихотические препараты являются, по крайней мере, частично, антагонистами D2-дофаминовых рецепторов, что и обеспечивает редукцию позитивных симптомов, т.к. происходит снижение гиперактивности этих рецепторов и предотвращается связывание дофамина с ними. Многие исследования, изучавшие пациентов после прекращения приема антипсихотиков, свидетельствуют о том, что тяжелые психотические симптомы чаще развиваются у пациентов с нарушением сна, нежели у пациентов без каких-либо расстройств цикла сон-бодрствование.
Поскольку антипсихотики оказывают свое действие, блокируя D2-дофаминовые рецепторы, они могут приводить (или ухудшать) к СБН и/или к расстройству периодических движений конечностей. Так, в одном из исследований была обнаружена значительно более высокая заболеваемость СБН и распространенность симптомов СБН у пациентов с шизофренией по сравнению с контрольной группой (21,4% и 47,8% против 9,3% и 19,4% соответственно).
В различных исследованиях сообщалось о высокой распространенности ОАС у пациентов с шизофренией – по данным мета-анализа 15,4%. Ожирение может быть одним из факторов, лежащих в основе этой коморбидности. Как считают авторы обзора, чрезмерное увеличение веса является частым побочным эффектом антипсихотической терапии, поэтому как генетически обусловленное, так и вызванное лекарственными средствами ожирение может привести к ОАС.
Существует множество подходов, которые могут эффективно лечить бессонницу у пациентов с шизофренией. Когнитивно-поведенческая терапия может использоваться для решения таких проблем, как отсутствие дневной активности, навязчивые мысли или галлюцинации перед сном или озабоченность тем, что они не смогут уснуть. Для острой бессонницы продемонстрирована эффективность палиперидона, оланзапина и других «атипичных» антипсихотиков, а также гипнотических препаратов, таких как зопиклон и мелатонин.
Шизофрения и расстройства сна ассоциированы с более высоким риском развития различных патологий. Пациенты с данными сопутствующими расстройствами, как правило, имеют более плохие исходы и низкое качество жизни, более высокую смертность и более выраженные симптомы основного заболевания. «Кроме того, нарушения сна влияют на социальное и когнитивное функционирование и, следовательно, вносят значительный вклад в повседневные проблемы, обычно возникающие у пациентов с шизофренией», – считает соавтор Фабио Феррелли, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии Университета Пенсильвании.
По мнению авторов, не стоит недооценивать роль плохого сна в преодолении или усугублении различных психических симптомов, включая галлюцинации, паранойю, плохую концентрацию и подавленное настроение. Если врач работает над улучшением качества сна пациентов, есть хороший шанс, что некоторые из их симптомов тоже улучшатся.
Глубокая депрессия с психотическими симптомами (далее психотическая депрессия, ПД) — серьёзное расстройство с высоким риском рекуррентности и высокой смертностью как среди взрослых моложе 60 лет, так и в более старшей возрастной группе. Многие из факторов риска, рассмотренных в обзорах по непсихотической депрессии (НПД) и шизофрении, не были изучены на ПД вообще или только в нескольких небольших выборках
Несмотря на тяжёлое течение, в клинических условиях возникают трудности с точной категоризацией данного расстройства. Немецкий психиатр начала двадцатого века Эмиль Крепелин полагал, что это разновидность маниакально-депрессивного расстройства. В пост-крепелиновскую эру ПД стали считать серьёзным униполярным депрессивным расстройством. Так, согласно международной классификации болезней (МКБ-10), ПД — самый тяжёлый подтип депрессивного расстройства, а в DSM-5, в свою очередь, психотические черты не указывают на тяжесть большого депрессивного расстройства. С учётом разницы между ПД и НПД долгое время учёные предлагали выделить ПД как отдельную нозологию. E. Jääskeläinen et al. провели обзор по эпидемиологии, а именно, факторам риска и исходу ПД, а также мета-анализ, в котором обратили внимание на половую разницу, возраст начала расстройства и отличия в исходе ПД от НПД, шизофрении, шизоаффективного расстройства и психотическим биполярным расстройством.
Оказалось, что ПД встречается относительно часто, особенно в старшей возрастной группе. В рамках депрессии ПД начинается раньше в более молодой группе, чем НПД, но позже в старшей. Это может быть связано с тем, что ПД при первом психотическом эпизоде — маркер развития биполярного расстройства. Также есть вероятность того, что процент индивидов с ПД выше среди стационарных пациентов: расстройство наблюдалось у 42% стационарных пациентов и у 19% нестационарных. Между ПД и НПД не было замечено разницы в пропорциях мужчин и женщин, но женщин было больше в группе с ПД, чем с шизофренией или биполярным расстройством. Факторы риска на данный момент изучены мало, статистически выводы в исследованиях оказались незначительными. По-видимому, наличие истории психотических расстройств, таких как шизофрения или шизоаффективное расстройство, и биполярного расстройства первого типа у родственников пробанда повышает риск развития ПД. Исход при ПД в большинстве случаев серьёзнее, чем при НПД, и близок к исходу психотического биполярного расстройства, хотя при ПД больше негативных и меньше позитивных симптомов.
Ниже также приведены некоторые отличия ПД и шизофрении:
- Возраст начала: у пациентов с шизофренией манифест развивается в более раннем возрасте, чем у пациентов с ПД;
- Депрессивные симптомы: почти нет разницы между выраженностью депрессивных симптомов у пациентов с ПД и шизофренией;
- Позитивные и негативные симптомы: выражены меньше у пациентов с ПД;
- Симптоматическая ремиссия: чаще у пациентов с ПД, чем с шизоаффективным расстройством;
- Рецидивы: чаще у пациентов с шизофренией.
Авторы пришли к двум выводам: во-первых, исследований по интересующей их теме проведено крайне мало; во-вторых, по-видимому, ПД всё же отличается от других подобных расстройств. Поскольку термин ПД введён сравнительно недавно, исследований в данной области можно проводить ещё очень много.
- E. Jääskeläinen, T. Juola, H. Korpela, H. Lehtiniemi, M. Nietola, J. Korkeila and J. Miettunen. Epidemiology of psychotic depression – systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, doi:10.1017/S0033291717002501.
- Busatto GF (2013). Structural and functional neuroimaging studies in major depressive disorder with psychotic features: a critical review. Schizophrenia Bulletin 39, 776–786.
- Gournellis R, Oulis P, Howard R (2014). Psychotic major depression in older people: a systematic review. Internatinal Journal of Geriatric Psychiatry 29, 789–796.
