Специфичный синдром для пубертатной шизофрении

В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благо­приятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста синдромами—гебоидным, особых сверхценныхобразований, дисморфофобичес- ким с психастеноподобнымирасстройствами.

В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности ор­ганизма, его нейроэндокринных и иммунобиологических систем, что, безусловно,

не может не оказывать глубокого влияния на возникновение, течение и исход шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют на формирование клинической картины болезни.

Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20—23 лет. Он включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертат­ный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяю­щие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неус­тойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ве­дущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности — «пубертатная ла­бильность настроения» [Ма§1ег§оп I., 1966]; во-вторых, стремление к самостоятель­ности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окруже­ния — семьи, учителя и т.д. — период «отрицания» [Смирнов В.Е., 1929; Виветапп А., 1927], «протеста против отцов» [Кге15сКтег Е., 1953], «стремления к самостоятель­ности» [УаДоп А., 1967]; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях на своих внешних данных, в других — на проблеме самосознания вплоть до симп- томокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направ­ленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений — период «философский» [Тгашег М., 1964], «метафизики» [йеЬеп ТЪ., 1924].

При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пу­бертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о формировании особых, специфических для юношеского возраста симпто- мокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, «юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образо­ваний)», дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986].

Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении [Цуцульковская М.Я., 1979; Бильжо А.Г., 1987] показало, что через 10—15 лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют соци­ально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особен­ностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее поло­жение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических приступах [Наджаров Р.А., 1977] как варианте заболевания, близком к вя­лотекущей шизофрении.

Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный сте­реотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созре­вания.

Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте 12—15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда кон­тинуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессий, не­довольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непро­дуктивностью, отсутствием стремления к контактам — в гипоманиях. Все это сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к само­утверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появ­ление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера. Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдаются склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.

Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту 16—20 лет, отли­чается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализа­ции в психиатрическую больницу. В статусе больныгх отмечаются острые психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, вы­раженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные гал­люцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоид- ный, дисморфофобический, псевдопсихастенический синдромы и синдром «метафизической интоксикации» выступают в своем наиболее завершенном виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болез­ненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатоло­гических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств. При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического дефекта.

Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше) происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцировани­ем или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутст­вуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами соци­альная компенсация и профессиональный рост.

Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преоб­ладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относи­тельно неглубокая степень негативных изменений. Если в период разверну­тых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта — эмоционального уплощения, моральной тупости, грубыгх проявлений ин­фантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных утратой широты интересов, снижением психической активности, появлени­ем сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, за­висимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали ши­зоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости, не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и социальной адаптации.

Исследования преморбида пациентов, особенностей их раннего разви­тия, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в дет­стве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их лич­ности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова Л.Г., 1974]. Анализ же семей­ного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов [Шендерова В.Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу личности часто также имели сходство с больными.

Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубер­татных приступов следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубер­татного криза большое значение имеют конституционально-генетические факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластичес­кой, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих атипичных пубертатных форм.

Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациен­тов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчис­ление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсужде­ния социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти паци­енты в социальном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами.

Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом «юношеской мета­физической интоксикации», с дисморфофобическими и психастеноподоб- ными расстройствами.

Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течени­ем в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в МКБ-10 выве­дены за рамки раздела «Шизофрения» (Р20), объединяющего психотические формы заболевания, и рассматриваются в разделе «Шизотипическое рас­стройство» (Р21). При этом возможно указание вторым кодом соответству­ющего синдрома: Р21, Р60.2 (гебоидный); Р21, Р60.0 («метафизической интоксикации»); Р21, Р45.2 (дисморфофобический); Р21, Р60.6 (психасте- ноподобный).

В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипич­ные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе «Шизотипичес- кое расстройство» (Р21) как психопатоподобный вариант вялотекущей ши­зофрении (Р21.4) с использованием вышеуказанного второго кода для вы­деления соответствующего клинического синдрома, доминирующего в кар­тине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант кодируется как Р21.4, Р60.2; вариант с «метафизической интоксикацией» — Р21.4, Р60.0; дисморфофобический вариант — Р21.4, Р45.2; психастенопо- добный вариант— Р21.4, Р60.6.

Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологи­ческих пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых наруше­ний, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общеприня­тым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Панте­леева Г.П., 1973, 1986].

Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пу­бертатного периода — возраст 11—15 лет. Продолжительность этого этапа у большинства больных 1—3 года.

Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извра­щенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки “ущербности” личности шизофренического типа.

В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальничанию, фарсу. В поведении больных начинают доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, одно­сторонние увлечения современной музыкой типа “панк-рока”, «Ьеауу ше!а1», «рэпа» и т.п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам. Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего без­волия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражи­тельности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое паци­ентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные, несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные прере­кания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересо­ваться сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кино­фильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различ­ных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживы­ми и т.п.

Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные, стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные со­стояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости и конфликтности на фоне беспечности.

Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется мани­фестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в возрасте 15—17 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформле­ние пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состо­яния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватнос­тью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативиз­мом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отри­цательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые

и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые, как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативисти- ческое отношение к близким родственникам с немотивированными враж­дебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необосно­ванными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрес­сией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысле­ния их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полез­ной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии.

Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого сни­жения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах инсти­тута и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых случаях, не задумываясь, уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонару­шения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно «сата­нинской» направленности).

Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, челове­ческие уродства и т.п.

Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изме­нений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофрени­ческая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебо- идного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративности, симптомы пато­логического фантазирования — с чертами ригидности, проявления повы­шенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами пси­хастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринуж­денности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисмор- фофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопа- тиями, неоформленными идеями отношения.

Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполяр­ный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило, атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной растянутостью во времени (от 2—3 мес до 2—3 лет) и нередко сменяют друг друга по типу сопИпиа.

На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизволь­ности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами депер­сонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представле­ниями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудимен­тарный характер, продолжаясь от нескольких часов до 1—2 дней.

Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенден­ции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния на уровне предшествующего этапа. С возраста 17—20 лет в течение после­дующих 2—7 лет клиническая картина и поведение больных становятся однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям, которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздей­ствиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними право­нарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за «хулиганство» и другие поступки.

В этот период отмечается наибольшее число обусловленный неправиль­ным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в част­ности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состоя­ние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухуд­шается.

На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение пси­хического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выра­жению их родственников, становятся почти «как прежде». Они начинают учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко созда­ется впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры.

Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем 1—2 года и приходится на возраст 20—24 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглажива­ются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родствен­никам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов; «пубертатное мировоззрение» теряет свою явно оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значи­тельно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных экс­цессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподоб­ная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким ауто- хтонным сменам настроения.

Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией.

По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.

Таким образом, четвертый этап — это становление стойкой ремиссии. Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювени- лизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами ау­тизма и чудаковатости.

Приступ с явлениями “метафизической интоксикации» — это развиваю­щееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминирова­нием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторон­ней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и при­водящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.

Собственно «метафизическое» содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Про­явления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или фи­лософских «истин», другие же бывают одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг миро­воззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение «вечного» или «безопорного» двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; четвертые обращаются к христиан­ству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект.

Квалифицируя состояние «метафизической интоксикации» как сугубо возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л.Б.Дубницкий (1977) выде­лял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; одно­сторонне усиленное влечение к познавательной деятельности — так назы­ваемые духовные влечения [Опе8т§ег ^., 1886; 1а$рег8 К., 1973]. В зависи­мости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные клинические варианты рассматриваемого типа приступов.

Чаще встречается аффективный вариант «метафизической интоксика­ции», т.е. с преобладанием первого признака — сверхценных образований аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аф­фективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуаль­ной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимст­вуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несо­крушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккуль­тизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникнове­нии в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период «вдохнове­ния», «прозрения» и т.п. Формирование подобного «мировоззрения» обыч­но наступает быстро по типу «кристаллизации», причем его содержание часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или прини­мают взгляды «нигилистов», «лишних людей», «битников». Однако и по миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определя­ются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда [Смулевич А.Б., 1972; Вп’пЬаит К., 1915]. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Ха­рактерным является извращение ритма сон — бодрствование, иногда упор­ная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответст­вующие содержанию «метафизической интоксикации». Реже наблюдаются острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с пози­ций собственного «мировоззрения».

Активный этап болезни с доминированием явлений «метафизической интоксикации», так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное реду­цирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация лич­ностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-тру­довой рост, т.е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоров­ления [Бильжо А.Г., 1987].

При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.

Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания относится к подростковому возрасту (12—14 лет). Фаза отрочества знамену­ется активизированием сверхценной деятельности различного содержания: занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном общении через интернет), поэзией, спортом, химическими опытами, фото­делом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны, пациенты быстро «остывают» и «переключаются» на новые занятия. Зна­чительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фанта­зированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зави­симости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности, сопровождающейся «философскими поисками». Когда депрессия исчезает, то больные испытывают «мучительное ожидание счастья». Одновременно с появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгоро­женность больных от окружающих, переживаемая ими как «комплекс не­полноценности».

На этапе активного течения болезни (15—16 лет) у всех пациентов отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аф­фективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии энзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи христиан — ства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, пре­даются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстнос­тью. «Погружаясь» в новые интересы, больные начинают пропускать заня­тия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают контакты, проявляют безразличие к близким.

Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон — бодр­ствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство раз­битости, вялости. Возникновению религиозного или философского «миро­воззрения» обычно предшествует характерное изменение настроения: «пере­нося» свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных собы­тий, предстоящей «разрядки» новый идей философского или религиозного содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как «озаре­ние», познание нового смысла жизни с «переоценкой ценностей». Фило­софское мировоззрение может принимать характер «сверхценных бредовых идей» [ВкпЬаит К., 1915]. Аффективная насыщенность их идей всегда производит впечатление фанатизма.

Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и еди­ничными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюци­нации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в про- соночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации вообра­жения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникаю­щие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вы­чурностью и мистическим толкованием.

К возрасту 17—22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни определяются «метафизической интоксикацией» и измененным аффектом. К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной актив­ностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной дезадаптации больнык. Обычно они оставляют учебу на первый курсах высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической не­успеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период оста­ется в указанном смысле неравномерной. К 20—21 году все более отчетливо выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей, не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интел­лектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки физического инфантилизма.

Постпубертатный период (22 года—25 лет) сопровождается у этих боль­ных постепенным «угасанием» сверхценной активности при сохранении стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать. При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определен­ные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокри­тичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического юве- нилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают вли­яние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности.

Как правило, этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.

Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройства­ми характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со вре­мен Е.МогвеШ (1886) определяется понятием дисморфофобии — болезнен­ного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими иссле­дователями на основе эпидемиологических данных, является симптомоком- плексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском воз­расте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов [Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., 1975; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Вроно М.Ш., 1980].

П.В.Морозовым (1977) и Д.А.Пожарицкой (1993) было установлено, что к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих кар­тин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомо- комплексом [Пантелеева Г.П., 1965]. Под расстройствами психастенического типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности, характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстране­ния от реального («потеря чувства реального» [1апе! Р., 1911]), приводящие к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифеста­ции данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других — психастеноподобные расстройства.

Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных рас­стройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных черт в возрасте 11—13 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отноше­ний, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12—14 лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь ус­лышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физи­ческие недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями, другие лишь соблюдают определенный режим питания «с целью исправле­ния физических недостатков».

Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15—18 лет. Его начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспо­койством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей паци­ентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т.п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. За­нимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала — симптом «зеркала» [МогзеШ Е., 1886; АЬе1у Р., 1930]. Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истери­ческими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка при­обретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду самообвинения; в других — дисморфофобия остается монотематичной: деп­рессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убежде­ний, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных не­редко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством «открыто» издеваются. В этот период пациенты обычно неоднократно госпитализируются.

В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям кон­тактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отно­шения, рефлексия по типу «моральной ипохондрии». Аффективные нару­шения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастено- подобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохонд­рических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями по­люса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нару­шения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой де­персонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и бы­строе наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.

К 22—23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные рас­стройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного ком­понента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.

К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные рас­стройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине который проявляются, однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде. Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, не­зрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с под­чиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражитель­ными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссы­лаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При этом подобные реакции они позволяют себе только дома.

По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых слу­чаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.

Подростковая шизофрения – болезненный сложный процесс, который связан с появлением у подростков патологии эмоционального восприятия окружающей действительности. Появление шизофрении в подростковом возрасте осложняется гормональным созреванием.

Пубертатный период по-разному влияет на восприятие подростком окружающего мира. Но шизофрения вызывает дополнительные реакции: плаксивость, нервные срывы, приливы и упадок сил, резкие перепады настроения. Очень часто подростковую шизофрению не замечают именно по причинам того, что её симптомы не видны на фоне признаков переходного периода.

Подростковая шизофрения, несмотря на кажущуюся схожесть, имеет отличительные от взрослой шизофрении черты, которые в больше степени заметны при глубоком анализе различных видов: непрерывно текущей, параноидной, галлюцинаторно-бредовой, рекуррентной, острой пубертатной.

1. Непрерывно текущая шизофрения. Этот вид шизофрении чаще всего появляется в детстве, но начинает прогрессировать и наиболее тяжело проявляется именно в подростковом периоде.

В детском возрасте шизофрения характеризуется раздражительностью, упрямством, стремлением в отчужденности от родных и близких и тягой к одиночеству. Часто взрослые воспринимают эти проявления как особенности характера. Но если в детстве проявления непрерывно текущей шизофрении меняются с периодами нормализации, то в подростковом возрасте состояние нормы не наблюдается.

Подросток постоянно неуравновешен, имеет сбивчивую речь, нечетко скоординированные телодвижения. Заболевание обнаруживает сезонные обострения и усиление симптоматики. Самое неприятное, что с каждым годом оно все больше обостряется и может привести к задержке психического развития. У подростка могут возникнуть: страхи, приступы паники, тревожность, стархи, недоверчивость, бредовые проявления.

1. Параноидная шизофрения. Начинает развиваться у подростков старше 12 лет. Внешние симптомы этой формы во многом схожи с непрерывно текущей шизофренией, но она имеет целый ряд принципиальных отличий.

Первые признаки параноидной шизофрении проявляются резкими перепадами настроения. При этом подросток склонен к фантазированию и придумывании небылиц про себя и своих близких, впутывая в эти сказки высокие чувства и особенные отношения. Эти небылицы характеризуются большой наивностью, что сразу выдает в них ложь. При этом подросток «плутает» в своих историях, придумывает дополнительные подробности, и окончательно запутывается.

Бредовые идеи к старшему возрасту становятся обдуманными и логически законченными. Подростковый бред во многом напоминает подобное состояние взрослых, включающий преследование, возможность отравления, воздействия и бред величия.

1. Галлюцинаторно-бредовый вид шизофрении – это вариант параноидной, отягощенный галлюцинациями. Подросток может испытывать зрительные галлюцинации, вызывающие у него особый страх.

Ребенок утверждает, что видит горящие глаза преследующего его существа, черную руку, которая тянется к нему и др. Ребенок становится недружелюбным, недоверчивым. Это связано именно с паранойей преследования и страхом за свою жизнь. К более старшему возрасту расстройства смешиваются с депрессией, бредом, дезориентацией.

Этот вид шизофрении характеризуется цикличностью с достаточно большими интервалами между приступами болезни.

1. Рекуррентная шизофрения. Эта форма шизофрении чаще всего встречается у девушек-подростков. Первыми признаками являются психопатические припадки, которые сопровождаются потерей личности.

Приступы имеют особенность того, что они резко появляются и резко исчезают. После прекращения приступа, подросток полностью возвращается к своей привычной жизни, без намека на потерю личности. На возникновение приступа оказывают влияние вирусные заболевания, травмы, депрессивные состояния.

1. Острая пубертатная шизофрения. При этой форме приступы шизофрении проявляются волнообразно. Динамика проявления приступов является весьма своеобразной: после приступа начинается период покоя, который протекает примерно столько же времени, сколько и сам приступ.

В среднем приступ длится от 2 недель до 2 месяцев. При отсутствии лечения и неправильном отношении к больному приступ может быть затянувшимся.

Нужно отметить, что иногда бредовые идеи и галлюцино-параноидные проявления являются не только признаками шизофрении, но и проявлениями алкогольной или наркотической зависимости. Поэтому, прежде чем диагностировать шизофрению у подростка нужно исключить возможность различных видов наркомании или алкоголизм.

Шизофрения у подростков проявляется в негативных и продуктивных симптомах.

Негативные симптомы – это те качества, которые разрушает течение болезни. Продуктивными симптомами называют приобретенные во время заболевания процессы.

К негативным симптомам относится снижение активности, эмоциональное обеднение, погруженность в собственный мир. Заболевание может оказать влияние на все психические процессы.

Среди продуктивных симптомов у подростков наиболее часто встречаются:

• бредовые идеи физических недостатков, которые приводят к анорексии (мысль о том, что человек очень толстый) или пониженной самооценке, связанной с ощущением себя как уродливого человека;
• философские интоксикации, проявляющиеся в излишнем интересе к абстрактным проблемам и примитивных размышлений на данные темы;
• психопатические расстройства: жестокость, грубость, сексуальная расторможенность, склонность к наркотикам и алкоголю.

Самое опасное в шизофрении не её проявления в виде припадков, бреда. Галлюцинаций, а её комплексное влияние на психику подростка, изменение его отношения к себе и к миру в целом. Даже при излечении подростка, нужно помнить, что она оказывает неизгладимый след на его личность.

Нужно помнить, что шизофрения относится к той категории болезней, которые невозможно полностью излечить, но возможно не дать шанса для её проявления.

Родителям подростков, больных шизофренией, нужно помнить, что чем раньше они обратятся за помощью к специалистам, тем больше шансов у их ребенка включиться в обычную жизнь на уровне сверстников.

Подростки с шизофренией нуждаются в постоянном наблюдении у психиатров. Основу лечения составляет применение особых медицинских препаратов, которые помогут предупредить появление негативных симптомов, скорректировать продуктивные, и помогут вернуть ребенка к полноценной жизни.

Препараты назначаются врачом с учетом особенностей протекания болезни, возраста ребенка, его пола и индивидуальных особенностей. При этом важно, чтобы лекарства не вызывали зависимость, а были направлены на адаптацию подростка к жизни в обществе и взаимодействию с окружающими.

Задача родителей не только начать лечение подростка, но и оказать ребенку максимум внимания, поддержки, понимания и любви. Иногда, болезнь делает детей расторможенными, сложными в общении, неконтактными и даже агрессивными. Нужно помнить, что это не вина подростка.

Поэтому родители должны быть терпимыми к детям с шизофренией. Включать подростка в окружающую действительность нужно постепенно, актуализируя коммуникативные навыки, корригируя агрессивные и аутичные проявления.

Помните, что подросток с шизофренией не должен быть исключен из жизни. Его будущее зависит от любви, понимания и заботы близких людей.