канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением, ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова», г. Тверь
При шизофрении наблюдается избыточная смертность по сравнению с популяцией в целом [14, 15, 18, 21, 24—29], что обусловлено как довольно частыми насильственными (суицид, убийства, несчастные случаи), так и естественными причинами [15, 22]. Среди последних в подавляющем большинстве случаев фигурируют интеркуррентные соматические заболевания [1, 4, 9, 11, 19]. Поэтому с практической точки зрения изучение причин смерти больных шизофренией от различных соматических болезней представляется важным [1, 4].
Эта проблема приобретает особое значение в связи с широким применением современных методов активной терапии как психической, так и соматической патологии, что обусловливает развитие процессов лекарственного патоморфоза [1, 11] и танатоморфоза [4]. Так, представляет значительный интерес проследить влияние длительного приёма нейролептических препаратов на соматическое состояние и причины смерти больных шизофренией. При этом важен анализ секционного материала [1, 4, 19], позволяющий провести клинико-морфологические параллели и детализировать причины смерти по нозологии, что отсутствует в большинстве исследований (главным образом, зарубежных), проведенных с помощью эпидемиологических методов [14—16, 22 23, 25, 27, 28].
Цель настоящей работы — изучение причин смерти при шизофрении с учётом влияния побочных эффектов длительной нейролептической терапии.
Изучены статистически (компьютерная программа «Statistica 6,0», уровень значимости различий 95 % и более — p≤0,05) протоколы вскрытий 81 умершего больного шизофренией (мужчин — 56, женщин — 25) в ГКУЗ Тверской области ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова за 5 лет (2008—2012 гг.). Проведено сравнение полученных результатов с аналогичными данными за предшествующий период [4].
Как показало проведённое исследование, продолжительность жизни при шизофрении в исследованном периоде практически не изменилась. Так, в этом отрезке времени число больных шизофренией, умерших в возрасте старше 50 лет (67,9 %) существенно не отличается от аналогичного показателя за предыдущие 20 лет (65,9 %) [4]. При этом 60,5 % пациентов умерли в возрастном интервале 41—60 лет, а 25,9 % были старше 60 лет. Заметно, хотя статистически недостоверно, участились смертельные исходы у молодых больных (до 30 лет) — с 2,7 % [5] до 7,4 %. Гендерные различия также сохранились на прежнем уровне — соотношение умерших мужчин и женщин составило примерно 2:1 (69,1 % и 30,9 % соответственно).
Сведения о частоте различных причин смерти при шизофрении приведены в таблице.
Ниже более подробно проанализированы наиболее значимые группы заболеваний, приводящих к смерти больных шизофренией: туберкулёз легких (ТЛ); неспецифическая легочная патология (пневмония и хроническая обструктивная болезнь лёгких — ХОБЛ); злокачественные новообразования; сердечно-сосудистые заболевания.
По сравнению с более ранним периодом [4] частота ТЛ резко и статистически значимо сократилась — 20,8 % до 8,6 %. Следует также отметить, что в 2011—12 гг. летальных исходов от ТЛ не наблюдалось.
Естественные причины смерти больных шизофренией [%]
Причина смерти
Болезни системы кровообращения
Злокачественный нейролептический с-м
Контингент умерших от ТЛ больных стал существенно «постарел» — возраст 5 из 7 скончавшихся превышал 50 лет. При этом ТЛ в нашем материале наблюдался исключительно у мужчин.
Значительно реже наблюдались остро текущие инфильтративные формы заболевания, резистентные к специфическому медикаментозному лечению — 3 случая. В 1 случае диагностирован диссеминированный туберкулёз. От хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулёза, осложнённого развитием лёгочного сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), умерли 3 больных.
Таким образом, можно констатировать, что в изученном пятилетии выявилась положительная динамика в отношении значения ТЛ как причины смерти при шизофрении. Это можно объяснить как улучшением качества лечебной работы специализированных фтизиатрических отделений, так и серьёзными успехами в ранней диагностике ТЛ у психически больных, а также комплексом проведённых в больнице организационно-профилактических мероприятий.
Неспецифическая легочная патология
Несколько улучшилась по сравнению с предшествующими годами и ситуация по неспецифической лёгочной патологии. После 2009 года пневмония как основное заболевание (основная причина смерти) больных шизофренией на аутопсии не встречалась. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии. Так, из 48 пациентов, умерших от заболеваний системы органов кровообращения, пневмония явилась непосредственной причиной смерти у 23 (47,9 %).
Частота ХОБЛ с развитием лёгочного сердца и прогрессирующей ХСН, осталась на прежнем уровне. Этот факт подтверждает предположение, высказанное нами ранее [3, 4, 5], о том, что развитие ХОБЛ у психически больных, получающих нейролептическую терапию, прямо связано с аллергизирующим действием антипсихотиков (в частности, фенотиазинов) и продуктов их распада, выделяемых через лёгкие, на слизистую оболочку дыхательных путей. Это приводит к возникновению у части таких пациентов хронического обструктивного бронхита аллергической природы с последующим формированием клинико-морфологической картины ХОБЛ.
В последнее время наблюдается тенденция, хотя статистически несущественная, к некоторому росту частоты развития опухолей у больных шизофренией (12,4 % против 6,9 % в 1998—2007 гг. [4]). В подавляющем большинстве злокачественные новообразования наблюдались у пациентов старше 45 лет. Соотношение мужчин и женщин — 7:3.
Половину случаев составляют опухоли органов дыхания (лёгкого — 4, гортани — 1). Эти данные находят своё подтверждение в литературе [1, 4, 12, 17, 19, 20]. В частности, D. Lichtermann с соавторами (2001) [20] обнаружили, что половина избыточных случаев онкопатологии при шизофрении относится к раку легких, а среди данного контингента больных самый высокий риск заболевания раком гортани.
Сложилось мнение, согласно которому высокая частота рака лёгких у больных шизофренией связана с избыточным курением, выявляемым у них практически вдвое чаще, чем в популяции [12, 20]. Вместе с тем, поведенческий фактор, обусловленный особенностями течения заболевания и влияющий на образ жизни больного [12], в том числе, на его вредные привычки существовал всегда. Причём до «эры психофармакотерапии» этот фактор мог проявляться в значительно большей степени, чем в настоящее время. Однако наши предыдущие исследования [3, 4] показывают, что рак лёгких стал регистрироваться в секционном материале лишь с 1976 года, то есть ровно через 20 лет после начала применения нейролептиков в нашей больнице. Этот факт согласуется с исследованием A. Hussar от 1966 года [19], которое является одним из первых по данной проблеме [12].
Есть все основания полагать, что в канцерогенезе при раке лёгких у больных шизофренией немаловажную роль играет (так же, как при ХОБЛ) побочное действие нейролептических препаратов и продуктов их распада, выделяющихся в виде паров через легкие. Таким образом, нейролептики обладают определённым канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями метаболизма и выведения из организма [4].
В единичных наблюдениях выявлены другие локализации рака (пищевод, поджелудочная железа, шейка матки).
Болезни системы кровообращения
По сравнению с предшествующим десятилетием за период исследования отмечен выраженный (на 13,8 %) и статистически значимый рост частоты сердечнососудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. Хотя, в целом, значительную роль в этом процессе, несомненно, играет увеличение продолжительности жизни больных, это не может быть единственным объяснениям наблюдающегося явления. Тем более что, как уже отмечено выше, существенных сдвигов в возрастном составе изученного контингента умерших не обнаружено.
Вместе с тем, существует и другая причина указанного феномена. Речь идёт о побочном кардиотоксическом действии нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственной терапии шизофрении [10].
В нашем материале болезни системы органов кровообращения представлены четырьмя группами заболеваний: 1) острый инфаркт миокарда (ОИМ); 2) хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС); 3) нейролептическая кардиомиопатия (НКМП); 4) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Следует отметить, что уже с 1998 года не регистрируются как причина смерти при шизофрении ревматические поражения сердца [4].
ОИМ вызвал летальный исход у 2 пациентов, что составляет 2,5 % по отношению к числу всех умерших больных шизофренией. Хотя эти цифры значительно меньше, чем в предыдущее десятилетие, колебании данного показателя не выходят за пределы случайных. Оба наблюдения касались мужчин 53 и 56 лет.
Напротив, частота ХИБС (в более современной терминологической трактовке — ишемической кардиомиопатии [2]) демонстрирует статистически достоверное снижение — с 30,1 % в 1998—2007 годах до 18,5 % в последние 5 лет. Среди 15 пациентов с шизофренией, скончавшихся от ХИБС, мужчин было 7, женщин — 8. Их возраст — от 52 до 80 лет, причём 6 были старше 70 лет.
У 13 умерших обнаружен диффузный атеросклеротический кардиосклероз, у 2 — очаговый постинфарктный. Чаще всего (8 наблюдений) летальный исход наступал от гипостатической пневмонии на фоне ХСН; 3 больных умерли от прогрессирования ХСН; в 4 случаях наблюдалась аритмогенная внезапная сердечная смерть (ВСС).
По нашим данным, на первый план в структуре летальной кардиальной патологии в изученном контингенте пациентов выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов [6] и относящаяся к группе вторичных (метаболических) дилатационных кардиомипатий [7, 13].
Это ятрогенное заболевание зарегистрировано более чем у половины (56,3 %) больных шизофренией, умерших от болезней органов кровообращения, и в ⅓ (33,3 %) всех аутопсий при шизофрении. Напомним, что в предыдущие 10 лет величина последнего показателя составила 6,5 % [4]. Разница приведённых значений статистически достоверна.
Такой существенный рост частоты НКМП может быть обусловлен как улучшением диагностики последней, в том числе, секционной, так и учащением проявлений побочного кардиотоксического действия антипсихотических препаратов, всё шире использующихся в фармакотерапии шизофрении.
В нашем материале среди 27 умерших больных шизофренией, у которых на аутопсии выявлена НКМП, было 19 мужчин и 8 женщин в возрасте от 32 до 73 лет. При этом 4 мужчины были моложе 40 лет, а 2 — старше 70. Чаще всего (13 случаев) возраст умерших находился в интервале 51—60 лет.
Непосредственными причинами смерти больных шизофренией при развитии у них НКМП констатированы следующие: аритмогенная ВСС и прогрессирование ХСН — по 8 случаев, гипостатическая пневмония на фоне ХСН — 11. Таким образом, из 27 пациентов с НКМП 8 умерли внезапно в латентной стадии заболевания, 19 — в манифестной. Этот факт заслуживает внимания, свидетельствуя о сравнительно доброкачественном течении патологии, что даёт время для ранней диагностики этого осложнения антипсихотической терапии и проведения его адекватного коррегирующего лечения.
ОНМК как причина смерти при шизофрении наблюдалось нами у 4 больных (по двое мужчин и женщин в возрасте от 48 до 70 лет), что составляет 4,9 % и статистически не отличается от аналогичного показателя прошлых лет.
В 3 случаях это был инфаркт мозга, в 1 — субарахноидальное кровоизлияние. Непосредственной причиной смерти у 3 больных послужила гипостатическая пневмония, у 1 — отёк и дислокация мозга.
Злокачественный нейролептический синдром
На этой ятрогенной патологии, осложняющей антипсихотическую терапию шизофрении, следует остановиться особо.
В нашем материале таких наблюдений 6, что составляет 7,4 % от всех смертей при шизофрении. Как показал наш ретроспективный анализ [8], в прошлые годы это патология также встречалась, но в силу недостаточного опыта в её дифференциальной диагностике и определённых трудностей организационного порядка практически не диагностировалась.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался одинаково часто среди мужчин и женщин (по 3 пациента). Их возраст на момент смерти был от 17 до 64 лет, причём 4 умерших были моложе 30 лет.
ЗНС развивался после применения следующих антипсихотиков и их сочетаний: аминазин, галоперидол — 2 случая; аминазин, галоперидол, трифтазин — 1; аминазин, галоперидол, сероквель-пролонг — 1; трифтазин — 1; модитен-депо — 1. Срок от начала приёма нейролептических препаратов до манифестации заболевания — от 14 дней до 8,5 месяцев.
Клиническая картина у всех больных проявлялась классической триадой: экстрапирамидная симптоматика, вегетативные сдвиги (в том числе, лихорадка), психические нарушения.
Непосредственной причиной смерти при ЗНС явились: гипостатическая пневмония — 3 случая, острая сердечная недостаточность — 2, острая почечная недостаточность — 1.
Прочие причины смерти больных шизофренией
Среди прочих причин смерти при шизофрении, выявленных у 5 умерших больных (6,2 %), фигурировали следующие: сепсис, неспецифический язвенный колит с перитонитом, хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью, алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий.
Результаты нашего исследования причин смерти при шизофрении на притяжении последних 5 лет выявили определённые сдвиги изучаемых показателей по сравнению с предыдущими годами.
Выявилась положительная динамика в отношении значения лёгочной патологии в танатогенезе. Это касается как ТЛ, так и острой неспецифической пневмонии как основного заболевания. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии у больных шизофренией.
Не отмечено изменений в частоте ХОБЛ, а также рака органов дыхания (лёгких и гортани), составляющих половину случаев онкопатологии у страдающих шизофренией, в чём, на наш взгляд, немаловажную роль играет побочное действие нейролептических препаратов. Есть все основания полагать, что нейролептики обладают определённым аллергизирующим и канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями собственного метаболизма и выведения из организма.
По сравнению с предшествующим десятилетием отмечен выраженный и достоверный рост доли сердечно-сосудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. При этом частота ХИБС резко снизилась, а на первый план в структуре летальной кардиальной патологии выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственного лечения шизофрении.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при её антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался в 7,4 % всех летальных исходов.
Таким образом, разнообразные побочные эффекты нейролептических препаратов, проявляющиеся в ходе длительного психофармакологического лечения шизофрении, серьёзно влияют на механизм смерти (танатогенез) и вызывают изменения структуры смертности (танатоморфоз) при данном заболевании.
ШИЗОФРЕНИЯ И СТРАХ СМЕРТИ
Хотя появляется все больше данных в пользу значительного биохимического компонента многих форм шизофрении, нельзя забывать также и о том, что шизофрения – это трагический человеческий опыт, который может быть оценен как в лонгитюдной (исторической), так и в одномоментной (феноменологической) перспективе. Взгляд пациента на мир формируется под воздействием сокрушительных стрессов в процессе его развития: мир, в котором он или она психологически обитает, полон ужаса и хаоса.
Возможно, ни один из современных психотерапевтов не предпринял столь последовательных и героических усилий для понимания и прояснения внутреннего мира шизофреника, как Гарольд Сэлс (Harold Scarles), который многие годы занимался лечением психотических больных в Честнут Лодж, Роквилл, штат Мэриленд (Chestnut Lodge, Rockville, Maryland). В 1958 г. он написал очень глубокую, но оставшуюся незамеченной статью, озаглавленную «Шизофрения и неизбежность смерти», в которой выразил свои взгляды на психодинамиику шизофренического пациента. Выдвинутый им тезис обобщен в следующем отрывке:
«Факт неизбежности смерти, как будто бы будничный, в действительности составляет один из мощнейших источников человеческой тревоги, и реакции наших чувств на этот аспект реальности принадлежат к числу самых интенсивных и сложных, какие мы только способны пережить. Заключенные в психическом заболевании защитные механизмы, в том числе и те зачастую экзотические защиты, которые обнаруживаются в шизофрении, направлены на устранение из сферы осознания – среди других вызывающих тревогу аспектов внутренней и внешней реальности – также и просто факта конечности жизни».
Сэлс утверждает, что психодинамика шизофренического больного, так же как и невротика, может быть вполне понята, лишь если ее рассматривать как реакцию пациента на неизбежность его смерти. Несомненно, защиты шизофреника более причудливы, принимают более экстремальные формы, являются более повреждающими, чем защиты невротического пациента. Кроме того, ранний жизненный опыт у шизофреника более опустошителен, чем у невротика. Однако экзистенциальная природа человеческой реальности всех нас делает братьями и сестрами. Шизофреника не менее, чем невротика, терзает факт человеческой смертности, хотя их реакции на него неодинаковы по своей разрушительности. Сэлс блестяще пишет об этом:
«Вне всякого сомнения, шизофрения может рассматриваться как результат необычного, извращенного опыта в прошлом – прежде всего во младенчестве и раннем детстве; однако, по мнению автора, столь же точно, но с большей клинической пользой, она может быть описана как ситуация использования определенных, очень рано усвоенных защитных механизмов для совладания с нынешними источниками тревоги. И ни один из этих источников не является таким мощным, как экзистенциальное обстоятельство конечности человеческой жизни. Суть предлагаемой гипотезы заключается в точке зрения на шизофрению – одной из различных и возможных – как на интенсивную попытку противостояния этому аспекту человеческой ситуации или отрицания его.
Автор хотел бы подчеркнуть, что, согласно его опыту, факт неизбежности смерти имеет к шизофрении отношение достаточно близкое. Речь идет вовсе не о том, что по мере освобождения от шизофрении пациент становится способен обратить внимание на этот великий жизненный факт неизбежности смерти, прежде пассивно располагавшийся где-то на периферии его психологического кругозора или даже вообще вне его. Напротив, клинический опыт автора показал, что взаимосвязь значительно теснее, по сути, пациент становится и долго остается шизофреником (далее речь идет. конечно, о преимущественно или полностью бессознательной целенаправленности) с целью избежать конфронтации – среди других аспектов внутренней и внешней реальности – с фактом конечности жизни».
В традиционных историях болезни шизофренических пациентов неизменно подчеркиваются их унылое, конфликтное раннее детство и тяжелая патология их раннего семейного окружения. Но как бы могла выглядеть реальная история болезни пациента, его экзистенциальная история? В психиатрическое обследование входит опрос, направленный на оценку психического статуса, когда интервьюер пытается выяснить, ориентирован ли больной в пространстве, времени и самом себе. Вот какое описание своей «ориентированности» мог бы составить, по мнению Сэлса, один его пациент:
«Я – Чарльз Бреннан, сегодня, 15 апреля 1953 г., мне 51 год, я живу здесь, в Честнут Ладж, психиатрической больнице Роквилла, штат Мэриленд, последние восемь лет постоянно проживал в ряде психиатрических больниц, свыше 25 лет серьезно болен психическим заболеванием, которое, как можно уже сказать в моем теперешнем возрасте, лишило меня реальной перспективы жениться и иметь детей и, вполне возможно, потребует моего пребывания в больнице до конца жизни. Я – мужчина, некогда бывший членом семьи, состоявшей из двоих родителей и семерых детей, но пережившей ряд сокрушительных трагедий много лет назад: моя мать умерла, будучи психически больной; один из братьев в молодости заболел психической болезнью, требовавшей продолжительной госпитализации; другой брат покончил с собой; еще один брат убит в ходе военных действии во время второй мировой войны; и третий, достигший высот своей юридической карьеры, убит совсем недавно психически больным клиентом. Оставшийся родитель, мой отец, сейчас в преклонном возрасте, он разительно отличается от того сильного мужчины, каким некогда был, и приближается к своей смерти».
В этой конкретной истории есть нечто, от чего кровь стынет в жилах, но, возможно, еще более ошеломляет понимание того, что подобная трагическая история, повествующая не о раннем развитии, образовании, военной службе, объектных отношениях и половом опыте, а об экзистенциальных фактах жизни, могла бы быть написана о каждом пациенте (и в действительности – о каждом терапевте).
Сэлс описывает ход психотерапии ярко выраженной психотической пациентки, которую он лечил в течение нескольких лет. Вначале пациентка обнаруживала «обильные признаки высоко детализированной, захватывающе необычной и сложной, с крайней бескомпромиссностью отстаиваемой бредовой системы, наполненной всевозможными ужасающими явлениями – от брутальной жестокости дикарей до колдовства и замысловатых ухищрений научной фантастики». Сэлс заметил, что, с одной стороны, мир переживаний пациентки был ужасен, с другой – ее мало беспокоили вещи, которые внушают ужас всем, такие как болезни, старение и неизбежная смерть. Со всем этим она уживалась посредством явного и массированного отрицания смерти. «Сегодня ни у кого в мире нет никаких причин страдать или чувствовать себя несчастным, у них есть противоядия от всего… Люди на самом деле не умирают, а просто ‘изменяются’, перемещаются из одного места в другое или бывают превращены в не ведающих о своей природе персонажей кинокартин».
После трех с половиной лет психотерапии у пациентки начало формироваться реалистическое видение жизни и принятие того факта, что жизнь, в том числе и человеческая, имеет конец. В предшествующие этому принятию месяцы было заметно усиление ее бредовых защит против осознания неизбежности смерти, ожесточенное, как оборона последнего рубежа.
«…Она стала проводить большую часть своего времени, собирая сухие листья, ища мертвых птиц и мелких животных, иногда обнаруживаемых после долгих часов поисков, и, покупая всевозможные предметы в магазинах ближайшего поселка, затем пыталась с помощью различных процессов, напоминающих алхимию, возродить эти мертвые существа к той или иной форме жизни. Было совершенно ясно (и она сама это подтвердила), что она чувствует себя Богом, избирающим различные мертвые листья и другие вещи, чтобы вернуть в них жизнь. Много раз психотерапевтические сессии проводились в больничном парке; терапевт сидел на скамейке, в то время как пациентка весь день занималась изучением находящегося поблизости газона.
Но по мере того, как шли эти месяцы и период отрицания смерти стал подходить к концу, она стала все более открыто выражать отчаяние по поводу своей деятельности. А потом наступил осенний день, когда во время сессии терапевт и пациентка сидели на разных скамейках не слишком далеко друг от друга и вместе смотрели на покрытую листьями лужайку. Она дала понять, преимущественно невербальными способами, что ее наполняют мягкость, нежность и горе. Со слезами на глазах, тоном смирения перед фактом, который остается только принять, она произнесла: «Я не могу превратить эти листья, например, в овец». Терапевт отвечал: «Мне кажется, ты понимаешь, что с человеческой жизнью тоже так – так же, как жизнь листьев, жизнь людей заканчивается смертью». Она кивнула: «Да».
Этим пониманием ознаменовалось начало стойкого терапевтического прогресса. Пациентка постепенно отказалась от своей главной защиты против смерти – веры в собственные всемогущество и неуязвимость. Она осознала:
«…что она не Бог… и что все мы, человеческие существа, смертны. И это означало, что рушится сам фундамент ее параноидной шизофрении, заболевания, частью которого было, например, многолетнее убеждение, что ее покойные родители на самом деле живы».
Хотя защиты этой женщины, как и других описанных Сэлсом шизофренических больных, крайне и чрезвычайно примитивны, они, тем не менее, аналогичны защитным стереотипам, обнаруживаемых у невротиков. Например, бред величия и всемогущества параноидального пациента представляет собой проявление одного из двух базисных способов избегания смерти – веры в свою уникальность и бессмертие.
Многие, если не все, шизофренические пациенты неспособны ощутить себя полностью живыми. Эта «печать смерти», несомненно, является результатом глобального подавления всяческого аффекта, но, по мысли Сэлса, она также может быть связана с дополнительной защитной функцией: если пациент «мертв», то он тем самым уже защищен от смерти. Ограниченная смерть лучше, чем реальная: тому, кто уже мертв, не нужно бояться смерти.
Но каждый из нас должен встретиться со смертью. Если страх смерти является центром психической динамики шизофреника, то необходимо разрешить загадку, почему этот универсальный страх в данном случае вызывает слом. Сэлс выдвигает несколько причин.
Во-первых, у тех, кто не получил поддерживающего знания о своей личностной целостности и о полноте своего участия в жизни, смерть вызывает значительно большую тревогу. «Личность, – пишет Сэлс, – не в состоянии встретиться с неизбежностью смерти, пока он не пережил полноту жизни, а шизофреник – это тот, кто еще не жил в полной мере». Норман Браун (Norman Brown) в своей замечательной книге «Жизнь против смерти» («Life Against Death») делает сходное утверждение: «Только утвердившийся в своем рождении может утвердиться в своей смерти… Ужас смерти – это ужас умирания с непрожитой жизнью в своем теле». (Этот тезис то, что тревога смерти значительно повышается неудачей жизни, – имеет серьезные следствия для терапии и обсуждается в следующей главе.)
Вторая причина капитуляции шизофреника перед тревогой смерти – тяжелые утраты, пережитые в столь ранний период развития, когда человек еще не способен был их интегрировать. Вследствие незрелости своего Эго пациент реагирует на потери патологически, главным образом усилением субъективного инфантильного всемогущества, служащего для отрицания потери (тот, кто является целым миром, не может понести потерю). Таким образом, пациент, который не смог интегрировать потери в прошлом, в настоящем не может интегрировать перспективу величайшей из потерь – потери себя и всех, кого он знает. Следовательно, главное прикрытие пациента от смерти – это ощущение всемогущества, ключевой фактор любого шизофренического заболевания.
Третий источник интенсивной тревоги смерти обусловлен характером ранних отношений шизофреника с матерью – симбиотическим единением, из которого он так никогда и не вышел, но, находясь в нем, колеблется между пребыванием в психологическом слиянии и полной отчужденностью. Отношения пациента с матерью, какими они сохранились в его опыте, наводят на мысль о магнитном поле: подойдешь слишком близко – внезапно «всосет», отодвинешься слишком далеко – унесет в ничто. Для своего поддержания симбиотические отношения требуют, чтобы ни одна сторона не ощущала себя независимой целостностью: каждый из партнеров нуждается в другом, дополняющем его до состояния целостности. Поэтому у шизофренического пациента не формируется ощущение целостности, необходимое для переживания полноты жизни.
Кроме того, шизофреник ощущает симбиотические отношения как совершенно необходимые для выживания и потому нуждается в защите от любых угроз этим отношениям. Среди угроз нет более опасной, чем его или ее собственная (и материнская) мощная амбивалентность. Ребенок чувствует себя совершенно беспомощным, ощущая свою глубочайшую ненависть по отношению к самому любимому им человеку. Он беспомощен также перед лицом знания о том, что один и тот же человек одновременно очень любит его и ненавидит. Эта беспомощность требует постоянного поддержания нормальной лишь во младенчестве фантазии личного всемогущества. Но ничто не уничтожает переживание личного всемогущества в такой степени, как принятие неизбежности смерти, и шизофренический пациент отстаивает свое отрицание смерти со всей силой отчаяния.
Многие телесные болезни в своем течении проходят три условных этапа. Начало болезни бывает бурным, сопровождается активизацией защитных сил организма и его активной борьбой с болезнью. Если преодолеть болезнь не удалось, то со временем наступает второй этап – нового болезненного равновесия, когда организм, приспосабливается к болезни, продолжая функционировать в новых условиях. Если болезнь оказывается смертельной, то наступает третий этап. Равновесие нарушается, исчерпываются резервы, отказывают важнейшие жизненные функции и наступает смерть. В развитии шизофрении тоже можно выделить три этапа. Последовательно сменяют друг друга фаза овладения, фаза адаптации и фаза деградации. Однако обилие форм и проявлений этой болезни размывает сроки и границы фаз. Например, гебефреническая форма может прогрессировать очень стремительно и привести к распаду личности за несколько месяцев. В то время как простая форма может развиваться медленно и незаметно, и привести к сильному, явно видимому расстройству психики спустя многие годы.
Во время фазы овладения на больного обрушивается новый мир, с его причудами, правилами и заново расставленными акцентами. Каким бы тяжелым не было телесное заболевание, оно почти никогда кардинально не нарушает восприятие мира и себя в мире. С болезнями психическими все наоборот. Безо всяких внешних проявлений и видимых причин меняется мировосприятие больного. Это и есть то откровение, с которым предстоит каким-то образом справиться и жить дальше. Человек как бы понимает, что прошлая жизнь была чем-то не настоящим, и только теперь открывается подлинное «я». Осознание своей особенной миссии, своего истинного величия выстраивает вокруг себя новую логику поведения и новый порядок.
Изменение может происходить и постепенно. Например, в случае бреда преследования болезнь может начаться с неясного ощущения смыкающегося зловещего кольца, присутствия неопределенной угрозы, которая с течением времени приобретает все более и более конкретные очертания. С каждым днем больной получает новые «факты» и «подтверждения» направленной против него хорошо организованной и мощной враждебной активности. Идея преследования оформляется и определяет стиль мышления и поведения, постепенно захватывая все внимание, и не оставляя места для чего-либо иного.
Во время фазы адаптации больной свыкается со своей новой ролью и учится жить с нею. Это не всегда просто, если знаешь, что в любой момент можешь утратить контроль над своими движениями, как при кататонической форме, или точно уверен, что твои соседи – шпионы, как при параноидной форме. Само новое видение меркнет, перестает удивлять и сильно волновать, а только лишь создает дополнительные неудобства. Больной приходит к двойственному восприятию мира: продавец за прилавком остается для него просто продавцом, но в то же время является убийцей-отравителем, а уверенность в своем несметном богатстве никак не мешает собирать окурки на остановке. В этой фазе термин шизофрения – расщепление сознания – оправдывает себя как нельзя более.
Если помощь опоздала или оказалась неэффективной, то наступает фаза деградации. В этой фазе становятся очевидными основные симптомы шизофрении: уход в себя и отупение. Проявления болезни стираются, больной становится вялым, перестает реагировать даже на раздражители, актуальные для его бредовой картины мира. Его речь, мимика и жесты теряют всякий смысл и связь с окружающим, превращаясь в хаотичный набор ужимок и слов. Мозговая активность падает, угасают все проявления жизни и наступает состояние, сходное с органическим слабоумием. Фактически это смерть личности.
Шизофрения это вне всякого сомнения болезнь, причем болезнь опасная и часто приводящая к катастрофическим последствиям. Она требует медикаментозного лечения, с которым никак нельзя медлить – упущенное время будет серьезно работать против больного.
О миграции и плохих отношениях с матерью
Ученые выявили три гена, которые скорее всего играют роль в возникновении шизофрении: это дисбиндин, нейрегулин и G72. Но люди не наследуют гены, которые являются причиной шизофрении напрямую. Эти гены делают человека восприимчивым к конкретным провоцирующим заболевание факторам. Например, гипоксия (кислородное голодание) при рождении увеличивает риск развития шизофрении в два раза. Употребление наркотиков, включая амфетамины, кокаин и каннабис, также увеличивает риск развития этого заболевания. Есть исследования, которые доказали, что употребление каннабиса в подростковом возрасте в дальнейшем увеличивает риск развития психических расстройств в 2-4 раза. Другой немаловажный фактор — это миграция. Люди, которые мигрируют из одной страны в другую, также подвергаются повышенному риску. Британские ученые во главе с профессором Робином Мюрреем исследовали детей и выяснили: те, у которых были плохие отношения с матерью, имели высокий риск заболеть шизофренией.
О гениальности
Ученые шведского Каролинского института провели исследование с использованием позитронно-эмисcионной томографии и выявили удивительное сходство между мыслительными процессами у пациентов, больных шизофренией и у творческих людей. Ученые выяснили, что в головном мозге и тех, и других не хватает важных рецепторов, которые фильтруют и направляют мысли. Группа исследователей под руководством профессора Фредрика Уллена обнаружила, что у творческих людей (уровень творчества определялся специальными тестами) и у больных шизофренией — низкая концентрация рецепторов нейрометиатора дофамина в таламусе. Таламус — это отдел мозга, который фильтрует информацию прежде, чем она достигнет участков коры головного мозга, отвечающей за познание и мышление. По словам профессора Уллена, меньшее количество дофаминовых рецепторов в таламусе, вероятно, означает меньшую степень фильтрации сигналов, и, следовательно, большего потока информации от таламуса к коре головного мозга. Он убежден, что этот поток информации провоцирует творческую вспышку.
О связи шизофрении c другими заболеваниями
Больные шизофренией подвержены повышенному риску развития различных хронических заболеваний. В первую очередь выяснилось, что у пациентов с этим заболеванием риск развития сахарного диабета с осложнениями в 2 раза выше, чем у тех, у кого нет шизофрении. Кроме того, у некоторых пациентов (до 36%) имеется риск развития метаболического синдрома.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией.
В исследовании, проведенном учеными Тайваня, принимало участие более 750 000 человек старше 18 лет с диагнозом ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких — хронический бронхит и эмфизема). Ученые исследовали распространенность и заболеваемость ХОБЛ среди пациентов с шизофренией на Тайване. Выяснилось, что у больных шизофренией эта патология встречалась чаще, чем среди населения в целом (3,83 % против 2,88 %). Ученые предполагают: это связано с тем, что больные шизофренией курят больше, чем люди без этого диагноза.
Кроме повышенного риска развития никотиновой зависимости у этих пациентов чаще встречается гипотиреоз, гепатит С, нарушения водно-электролитного баланса, никотиновая зависимость.
C чем связан такой риск соматических (связанных с телом, не психических) заболеваний? Исследователи считают, что в частности дело в особенностях поведения больных шизофренией: они не склонны обсуждать свои жалобы и порой им трудно просить о помощи. Шизофрения сопровождается негативными симптомами (эмоциональное обеднение, апатия, потеря мотивации, бедность речи) и когнитивными нарушениями (ухудшение памяти, умственной работоспособности). Это приводит к тому, что человек становится менее активен (и набирает вес), менее инициативен (и реже обращается к врачам).
Кроме того, исследователи нашли однонуклеотидные полиморфизмы (изменения в генах), которые связывают не только с шизофренией, но и факторами, влияющими на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы тела, кровяное давление и т. д.)
О раздвоении личности
Неврачи обычно не разделяют понятия «раздвоение/растроение/и т. п. личности» и «шизофрения». Однако в первом случае речь идет о редком расстройстве, при котором личность человека раздроблена на несколько относительно самостоятельных субличностей. Во втором — о расстройстве с бредом и галлюцинациями (например, голосами). Но путаница при постановке диагноза возникает не только у обывателей.
Уильям Стенли Миллиган — известный как Билли Миллиган — одна из самых знаменитых личностей в психиатрии. Его диагноз — «множественная личность». Как выяснилось, отчим Миллигана совершал насильственные действия в отношении ребенка и был виноват в появлении у Миллигана первых 10 личностей уже в 8 лет. В 1977 году сам Миллиган был обвинен в похищении и изнасиловании трех женщин, а также в грабеже. У преступника была диагностирована острая шизофрения (врачи подумали, что имеют дело с галлюцинациями и бредом, типичными при этом заболевании). Но в ходе расследования психолог Дороти Тернер поставила Миллигану диагноз «множественная личность» — среди субличностей были женщины, дети, мужчины разных возрастов и национальностей. 13 из них были «нежелательными» — причиняющими неудобства другим субличностям и совершающими преступления. Например, одна из пострадавших женщин утверждала, что у Миллигана был немецкий акцент, хотя он родился и вырос в Америке. Писатель и ученый-филолог Дэниел Киз записал его рассказ и опубликовал книгу «Таинственная история Билли Миллигана». Билли Миллиган стал первым человеком, который был оправдан в ходе судебного процесса по причине своего диагноза.
О возможном излечении
Первая в мире психиатрическая больница была открыта только в XVI веке в Лондоне, она называлась Бедлам, впоследствии это слово стало нарицательным. В России первое место для содержания душевнобольных в России было открыто только в XVIII веке — в новгородском монастыре. Затем стали открываться психиатрические больницы, где в качестве мер стеснения (изоляции) применялись железные цепи, ремни, смирительные камзолы, а лечили рвотными средствами, пиявками, водой, а также кровопусканиями. C тех пор, конечно, многое изменилось. В наше время есть большое количество психотропных препаратов для лечения шизофрении. Однако по мнению американского профессора Джона Кейна, большая часть больных (до 40 %) имеют слабую реакцию на антипсихотические препараты и у них продолжают отмечаться тяжелые психические расстройства. Препараты первого поколения имели достаточно много побочных эффектов: сонливость, непроизвольные подергивания губ, челюсти, языка и мышц лица, а иногда и конечностей, и туловища. Препараты второго поколения более эффективны и имеют меньше побочных эффектов.
В то же время для больных шизофренией важна психологическая и социальная терапия. Психиатр Пол Либерман и его коллеги опубликовали статью, в которой привели факторы, связанные с выздоровлением больных шизофренией. Это наличие работы или учебы, независимое проживание, владение основными навыками самообслуживанием и самостоятельный прием лекарств, хорошие отношения в семье, наличие социальных контактов и др.
О дееспособности больных шизофренией
Диагноз «шизофрения» не означает, что человек становится недееспособным. Во-первых, по данным британского Королевского колледжа психиатров, у 1 из 5 пациентов с шизофренией после первого эпизода заболевания развивается длительная ремиссия. Во-вторых, пациенты могут сохранять полную трудовую дееспособность. Хотя при непрерывнотекущей шизофрении это практически исключено. Такие больные получают инвалидность. Но даже если пациент находится в ремиссии, из-под наблюдения врача-психиатра он не уходит, так как вероятность рецидива все же высока. Повторный эпизод заболевания могут вызвать несоблюдение режима приема лекарств, алкоголь, наркотики, стресс. Врачи рекомендуют таким пациентам использовать свои способности, участвовать в реабилитационных программах, заниматься физическими упражнениями, продолжать получать образование. Однако обеспечить это получается не всегда, и некоторые пациенты чувствуют свою ненужность вследствие своего заболевания.
Начиная с сентября 1940 г., официальный рацион в оккупированной части Франции был снижен для всего населения до 1800 калорий в сутки для взрослого, причем, сами германские власти признавали, что 1700 калорий составляют голодный рацион, неотвратимо ведущий к медленной смерти вследствие истощения. В тех французских психиатрических больницах, где стационарные больные будут получать только этот официальный рацион выживания, если они не располагали собственной фермой или не утаивали ранее продукты от реквизиций, что позволило бы тайно снабжать продовольствием госпитализированных больных, смертность увеличится ужасающим образом. Так, доктор Scherer, который руководил психиатрической больницей в городе Осер (Бургундия) во время оккупации, сообщает, что начиная с 1941 г., который был наиболее мрачным годом, среди 797 больных, находившихся в больнице на 1 января, имели место 293 смерти, из которых 163 — от кахексии. В этой же больнице в 1941 г. среди смертей от кахексии «шизофреники (особенно мужчины) заплатили наиболее тяжелую дань: 40 умерли в конце зимы 1941 года» /188/. В 1943 г. больница приняла больных, эвакуированных из заведений, где голод был еще тяжелее. По оценкам очевидцев, доля шизофреников среди больных, умиравших от кахексии, была порядка от 20 до 30 %, т. е. более высокая, чем пропорция этой диагностической категории по отношению к другим видам патологии. Когда в конце 1944 г. ситуация с питанием немного улучшится, то туберкулез будет продолжать косить больных шизофренией, пока не появятся новые лекарственные средства против этой белой чумы. Между прочим, это приведет некоторых авторов к тому, чтобы задаться вопросом о возможных связях между шизофренией и туберкулезом, а других, много позже (в 1958 г.) — к констатации эйфоризирующего эффекта двух активных субстанций против бациллы Коха: изониазида и ипрониазида. Последний будет впоследствии признан как первый антидепрессант из семейства медикаментов, действующих посредством ингибиции моноаминоксидазы, которое станет известным под сокращенным обозначением ИМАО. Но, хотя эти вещества излечивают от туберкулеза шизофреников, как, впрочем, и заведомо психически здоровых пациентов, они не оказывают воздействия на их симптоматику.
Против такой участи, уготовленной психически больным голодным рационом, выступил Конгресс франкоязычных психиатров, проводившийся в Монпелье в так называемой свободной зоне в октябре 1942 г., т. е. как раз перед тем, как она была в свою очередь оккупирована. Один из докладчиков на этом Конгрессе, доктор Cremieux, еврей по происхождению, был арестован а заключен в Освенцим.
Эти рассуждения касательно лечения туберкулеза у шизофреников и голода среди них могли бы показаться нам очень удаленными от темы, но мы не должны забывать, что Ph. Pinel, великий Ph. Pinel, обоснованно меньше гордился тем, что он поддержал действия Pussin, снявшего цепи с умалишенных в Бисетре на VI году Республики, чем своей борьбой во время голодовки на IV году, чтобы они не умирали в таком большом количестве от голода. Он пишет в XVIII главе V раздела своего «Медико-философского трактата об умопомешательстве» /170/, озаглавленной «Губительные последствия неурожая, имевшего место на IV году, в приютах для душевнобольных»: «Я оставляю политике заботу бичевать в истории революции этот пагубный закон, которого самый крайний деспотизм никогда не посмел бы себе позволить. Я хочу сказать — отчуждение недвижимости от больниц и приютов — это скорее акт бесчеловечности и варварства, который привязывает бедственное состояние неимущего инвалида или больного ко всем превратностям общественной судьбы». «… В результате разумного, обоснованного подсчета потребностей душевнобольных ежедневный рацион хлеба пациентов в Бисетре в период Учредительного собрания был доведен до одного килограмма, и в течение двух лет подряд я видел пользу этого благотворного постановления. Я перестал быть врачом этой больницы, но при одном из визитов вежливости, которые я время от времени наносил душевнобольным (4 брюмера IV года), я узнал, что рацион хлеба был снижен до 750 граммов, и я увидел некоторых бывших выздоравливающих, впавших в состояние маниакальной ярости, неистовства, кричавших, что их заставляют умирать от голода. Губительные последствия неурожая стали еще более выраженными в дальнейшем, потому что рацион хлеба последовательно снижался приблизительно до пятисот, четырехсот, трехсот и даже двухсот граммов… Результат был таким, какой и следовало ожидать, — в конечном счете было засвидетельствовано, что только в течение двух месяцев (плювиоз и вантоз IV года) общее число смертей в этой больнице для умалишенных-хроников составило 29, тогда как за весь II год это число составляло только 27. Аналогичный результат, но еще более быстрый и более прискорбный, был для душевнобольных Сальпетриера…» /170/.
Другое событие, связанное с войной, которое было положено в основу романов и даже по крайней мере одного произведения кинематографии, почти не было исследовано с медицинской точки зрения. Верно то, что сами условия, при которых оно происходило, не позволяли провести точное исследование: речь идет об эвакуации в период катастрофы 28 госпитализированных психически больных из психиатрических больниц в связи с военными действиями или бомбардировками, которые вызвали массовое бегство психически нормального, если можно так сказать, населения. Некоторое количество больных при этом было размещено в семьях, которые дали им приют, и даже у некоторых из них состояние улучшилось. Но, к сожалению, невозможно определить даже приблизительно, сколько больных могло оказаться охваченными этим неожиданным включением в «нормальную» социальную среду, которая сама была полностью дезорганизована, и тем более, каким могло оказаться воздействие на психическое состояние больных, которые страдали шизофреническим психозом. Но хотя в конечном счете это было только незначительное количество больных, оно оказалось достаточным, чтобы заставить задуматься тех, кто за ними ухаживал, о влиянии психосоциальных факторов на развитие и, может быть, на происхождение их расстройств.
