Синдром патологического фантазирования встречается у детей, подростков, реже — в зрелом возрасте у пациентов с признаками инфантилизма. Общими признаками расстройства являются (Ковалев, 1979):
- аутистическая оторванность от реальности, необычное содержание образов фантазии;
- не контролируемое внешними факторами течение потока фантазий. Процесс фантазирования осознается при этом как проявление собственной психической активности, тут нет ощущения непроизвольности, насильственности, овладения. Постороннее вмешательство и даже интенсивные стимулы извне не могут прервать появление фантазий и повлиять на их содержание;
- однообразие, стереотипность образов и сюжетов фантазий;
- эмоциональная охваченность содержанием фантазий, последние воспринимаются пациентами как нечто более важное и интересное, нежели то, что происходит в действительности;
- блокада активного внимания. Преобладает пассивное внимание, и оно приковано к образам фантазии;
- устойчивый, длительный характер фантазирования, в некоторых случаях оно продолжается в течение ряда месяцев и даже лет;
- дефицит активного воображения и вообще недостаточная продуктивность произвольной интеллектуальной деятельности;
- отсутствие сознания болезненности фантазирования, а также активных попыток пациентов ему противодействовать;
- сенсорная яркость образов фантазий, иногда приближающаяся к таковой у наглядных образов.
Разграничивают несколько вариантов расстройства.
1. В дошкольном возрасте преобладают необычные формы игровой деятельности, такие как игра в полном уединении, когда дети совершенно не принимают участия в игре ни сверстников, ни вообще кого-то из окружающих людей; использование в игровой деятельности преимущественно предметов другого предназначения, например посуды, книг, обуви, частей собственного тела и др.; игнорирование детских игрушек, которые имитируют мир реальных объектов и дают возможность воссоздавать соответствующие отношения людей и вещей; некоторые дети активно избавляются от детских игрушек, проявляют агрессию к ним или из множества игрушек предпочитают лишь немногие, чрезмерно к ним привязываясь и не расставаясь с ними даже на короткое время.
Содержание игр часто остается совершенно непонятным, дети не могут или даже не пытаются объяснить, во что они играют. Сюжеты таких игр не связаны с реальными ситуациями, с подражанием взрослым людям, дети тем самым как бы показывают, что они не идентифицируют себя с родителями, другими индивидами и что их привязанности неадекватны, так как формируются большей частью по отношению к объектам какой-то мнимой реальности. Дети могут играть молча и мало двигаясь либо говорят много и громко, бывают слишком экспрессивными.
К данному типу фантазирования относятся и заумные, странные, слишком отвлеченные для детского возраста вопросы типа «что такое время, откуда оно берется?», «где все кончается, а что есть дальше?», «когда еще умирают люди, которые умерли?», «у слепых бывает день и ночь?», «где живут дети, которые потом родятся?», «почему все машины едут вперед, а не назад?», «что будет, если солнце упадет на землю?» и др. Некоторые дети бывают очень назойливыми в своих расспросах, повторяя их множество раз. Девочка, например, постоянно просит бабушку рассказать про ее свадьбу или рассказать про «быль», а сын донимает отца вопросами о том, победит ли медведь льва, а слон — кита и др. Здоровые дети также задают много вопросов и часто их повторяют, но их вопросы касаются обычно конкретных впечатлений, а ответы на них достаточно быстро усваиваются.
2. В раннем школьном возрасте чаще встречаются визуализированные фантазии, также оторванные от реальности. Дети, например, представляют себе нашествия насекомых, сражения с чудовищами, путешествия в сказочных мирах, нападения разбойников, полеты на воздушном шаре, войны на морском дне, сцены собственной гибели или своего могущества и др. При этом дети на некоторое время как бы отключаются от действительности, ощущают себя активными участниками воображаемых событий вплоть до утраты собственной идентичности. Даже включаясь в реальность, они все еще остаются под впечатлением своих фантазий. В некоторых случаях фантазии имеют агрессивный и даже садистический характер, что, как считается, свойственно пациентам с шизофренией. В фантазиях обнаруживаются также такие аффективные нарушения, как подавленность, приподнятое настроение, страхи, тревога.
3. В подростковом и юношеском возрасте на первый план выходят вербальные и графические формы болезненного фантазирования. Например, это сочинение компрометирующих себя или близких людей вымышленных историй — оговоры и самооговоры. Некоторые пациенты пытаются изложить свои фантазии в письменном виде, другие воплощают их в рисунках. И тексты, и рисунки носят явный отпечаток патографии, в них отчетливо выражаются аффективные и бредоподобные переживания. Так, пациент всю поверхность стен своей комнаты покрыл рисунками мрачного содержания, в которых основной темой была смерть и картины разрушения.
Другой пациент в своих рассказах описывает воображаемые сцены пыток, казней, жестоких судилищ, он с удовольствием видит при этом себя в положении жертвы насилия. И.Карамазов в воображаемом рассказе о Великом Инквизиторе упивается идеей ничтожности людей и их любви к рабству, явно представляя себя на месте тщеславного инквизитора, который возомнил себя выше самого Бога. Нередко встречаются хвастливые пациенты, которые сильно преувеличивают свои способности и возможности, причем они не замечают свое бахвальство и где-то принимают выдумки о себе за правду. Часть пациентов тяготеет к таким фантазиям, как составление бесчисленных туристических маршрутов, схем транспортных линий движения наземного транспорта, самолетов или космических кораблей, придумывание кроссвордов или чайнвордов, изобретение планов городов будущего, необычных архитектурных проектов и др.
4. Короткие эпизоды и длительные состояния патологического фантазирования встречаются и в более позднем возрасте. Приведем несколько иллюстраций. Пациент, 20 лет, рассказывает: «Я часто воображаю себя в самых разных ролях. Например, представляю себя солдатом, который оказывается в различных ситуациях на войне и в мирной жизни. Какое-то время я как бы живу его жизнью. Она мне нравится, мне это интересно, я испытываю яркие чувства, которых в обычном состоянии у меня не бывает. Потом я придумываю себе другую роль, нахожусь в ней несколько недель и даже месяцев и так происходит постоянно на протяжении нескольких лет. Несколько раз было так, что я входил в роль члена какой-нибудь молодежной группы и жил по ее правилам.
Последний раз я был в группе наркоманов. Меня очень увлекла эта роль, я был буквально поглощен ею. Я изменил свою внешность, походку, голос, манеры, речь. Отличить меня от настоящего наркомана было, я думаю, невозможно. Во всяком случае, наркоманы всюду принимали меня за своего, где бы я ни появлялся. Наркотиков, разумеется, я не принимал, мне было это совершенно чуждо. Наркоманов я легко обманывал, я только делал вид, что курю или нюхаю и симулировал опьянение. Имитировал при них и ломку.
Мне особенно нравилось, что в роли другого человека как бы забываешься, на время уходишь из реальности, чувствуешь себя кем-то другим, а это новые и острые ощущения, эмоции, необычные переживания. Возвращаться в себя долго не хочется, в качестве самого себя, мне кажется, будто и не живешь, не ощущаешь своего Я». Больная, 23 года, сообщает, что только в роли какого-то человека к ней возвращаются яркие чувства и ощущения. Так, во время половой близости она представляет себя в роли «монахини, которую насилует бандит», иначе оргазма она не испытывает. Пациент, 30 лет, сообщает, что во время сексуального акта на месте жены он представляет маленькую девочку, благодаря этому он впадает «в настоящий экстаз».
Иногда встречаются суицидальные фантазии в сопровождении своеобразного ощущения «очарования смертью». Так, пациент воображает различные способы самоубийства и особенно такие, которые более других походили бы на смерть от естественных причин, чтобы близкие люди даже не могли заподозрить факт суицида. Он говорит, что сама мысль о возможной смерти была ему приятна, желания же совершить самоубийство у него ни разу не возникало. Еще один пациент, 21 год, с головой погрузился в изобретение технических орудий истязания людей, методов их обезглавливания и обезображивания. Он проводил необходимые расчеты, тщательно готовил чертежи, рисовал на них человеческие тела и части тел в надежде, что со временем от теоретических проектов перейдет к практическому их воплощению. Пациент не считал свое увлечение болезненным. По его мнению, орудия пыток всегда были и будут нужны обществу, хотя об этом по понятным причинам не принято много говорить. Сам он полагает, что его наклонности могут быть востребованы, тем более что немногие люди обладают такими, как у него, способностями.
Параллельно с упомянутым увлечением у него было и другое. Он с удовольствием воображал сцены сексуального насилия с разнообразными извращениями, при этом представляя себя в роли «сексуального маньяка». Нередко в это время он отчетливо чувствовал физическое удовольствие. Приведенные иллюстрации помимо прочего ясно показывают роль болезненных потребностей в формировании состояний патологического фантазирования. Кроме того, они указывают на определенное значение нарушений самоосознавания, поскольку отражают нарастающую тенденцию к сближению патологического фантазирования с феноменами перевоплощения и бредоподобным фантазированием, а затем и к перерастанию его в психотические явления. Мы считали бы поэтому вполне логичным и целесообразным включить также в состав синдрома патологического фантазирования оба последних нарушения.
5. Феномены перевоплощения характеризуются временным или неполным отождествлением образов фантазии с реальностью. К.Ясперс называет их грезами наяву. Он пишет: «Сидя в тюрьме, человек воображает себя сказочным богачом; он строит замки и основывает целые города. Его фантазии доходят до того, что он перестает четко различать истинную и ложную реальность. На огромных листах бумаги он чертит обширные планы и испытывает живейшие переживания в связи со своим поведением в новой ситуации, со своими действиями, направленными на то, чтобы осчастливить людей».
Симптомы перевоплощения встречаются у пациентов разного возраста. У детей дошкольного возраста, как известно, это расстройство проявляется игровым перевоплощением. Обычно речь идет об аутичных детях, которые во время игры столь глубоко вживаются в придуманную ими роль, что на некоторое время вполне отождествляют себя с персонажем своей фантазии. Этим персонажем может быть человек, сказочное существо, животное, неодушевленный объект. Отождествление длится недолго, не более нескольких суток, но оно может неоднократно повторяться. Сходное нарушение в виде ролевого перевоплощения встречается и у взрослых пациентов. При этом на некоторое время пациенты как бы меняют свою идентичность, а мнимое представление реальности принимают за действительность, так что можно констатировать факт галлюцинаций воображения. Часто расстройство обозначается термином «истерическое сумеречное расстройство сознания», но встречается оно не только у истеричных пациентов.
Вот несколько иллюстраций ролевого перевоплощения. Мечтая, пациент время от времени воображает себя именитым поэтом, который читает поклонникам свои сочинения. Ему представляется, что он находится на сцене в аудитории. Эта мнимая ситуация в его сознании на время вытесняет реальную. Он совершенно «забывается», ему кажется, что он и на самом деле поэт и что-то декламирует. Ему грезится, что перед ним находятся люди, они восторженно кричат и то и дело ему аплодируют. Такие состояния продолжаются до 20–30 минут, входит он в них без особого труда, стоит ему об этом только подумать. Точно так же легко и быстро он выходит из них, особенно если в реальности что-то привлекает его внимание.
Другой пациент рассказывает: «Бывает, что иногда я отключаюсь от действительности, и тогда мне представляется, что я стою на эстраде и играю на скрипке. Передо мною находится много народу, я слышу звуки музыки, шум, мне хлопают, вызывают на бис. Длится все это недолго, не более получаса. Когда я возвращаюсь в реальность, я помню, что было, хотя и не все, и у меня возникает ощущение, что происходило все это как на самом деле. Такие переходы возникают как бы сами собой, а не то, что я специально придумываю себе что-то, я переношусь в ту ситуацию как-то невольно. Мне кажется странным только то, что я от музыки далек, на скрипке не играю и никогда даже не мечтал об этом».
Некоторые пациенты сообщают о том, что они бывают способны переноситься в ирреальность по своему желанию, не забывая при этом о существовании действительности. Так, больная рассказывает: «У меня была депрессия, меня охватывали приступы обиды, злости. Мне казалось, что я дряхлею и превращаюсь в старуху. Когда становилось особенно плохо, я уходила в другой мир. Там у меня был новый дом из точеных бревен и с резным крыльцом. Был сад с красивыми постриженными деревьями и изумрудной травой. В саду — фонтан, оранжерея с чудными цветами. У меня там были и дети, две дочери 5 и 7 лет. Я представляла себе, будто я живу там, чем-то занимаюсь. Окружавшие меня люди относились ко мне с добром и пониманием. Только там я бываю вполне счастлива.
Иногда я вижу себя там как со стороны. Я не забываю в это время, что у меня есть и другая, настоящая жизнь, есть муж, сын, квартира. Но мне не хочется о них думать, в реальной жизни у меня все очень плохо и безнадежно, я страдаю и очень несчастлива. Рано или поздно, погрузившись в мечты, я начинаю ощущать, что мне пора возвращаться в реальность. Чаще всего я возвращаюсь сама, меня принуждает к этому беспокойство, что дома может случиться чтото неладное. Но бывает, что я могу очнуться, если меня кто-то вдруг окликнет или произойдет что-то нехорошее. Когда я прихожу в себя, то нахожу себя то сидящей у стола или на постели, а то, бывает, я стою где-нибудь и будто бы о чем задумалась».
В некоторых случаях состояния перевоплощения, напротив, возникают и завершаются спонтанно и сопровождаются амнезией как образов фантазии, так и реальных впечатлений, то есть ничем уже не отличаются от глубокой степени сумеречного помрачения сознания. Пациенты не помнят, как они отключаются от реальности и каким образом возвращаются в действительность. Так, пациент сообщает: «Говорили, будто я лег на ковер в центре комнаты. Перед этим обложил ковер по краям тарелками с ножами и вилками. Вроде бы все это походило на приготовление к приему гостей. А я, видимо, изображал собою какое-то блюдо. Сам я ничего этого не помню. Когда мне рассказали, я подумал, что это было не со мной, а с моим двойником».
6. Бредоподобное фантазирование (Siefert, 1907; Birnbaum, 1908), как и феномены перевоплощения, является как бы предельной, смыкающейся с психотическим нарушением формой патологического фантазирования. В литературе встречаются и такие названия расстройства, как бред воображения (E.Dupre и Logre, 1914) и фантастическая псевдология (Delbruck, 1891). Мы полагаем, что речь идет в сущности об одном и том же нарушении и попытаемся это показать.
Так, К.Ясперс к проявлениям pseudologia phantastica относит «фантазии, которые могут начинаться со случайной мысли или идеи, а затем разворачиваться в условиях осознанного отождествления фантастического мира с действительностью. Человек делает богатые покупки, которые он не в состоянии оплатить, — возможно, для воображаемой любовницы; он входит в роль школьного инспектора и во время посещения школы ведет себя настолько естественно, что никто никого не замечает, пока не возникает какое-либо слишком очевидное противоречие, кладущее конец его фантазии».
В главе о нарушениях самосознания К.Ясперс данное расстройство обозначает термином «лабильность сознания». Пациентов с фантастической псевдологией Е.Блейлер называет лгунами и плутами. «Они так сживаются со своим воображаемым положением и ролями, — указывает он, — что забывают, что это не соответствует действительности, и ставят свои поступки в зависимость от своих фантазий. Если они не обладают сильным нравственным чувством, они, конечно, становятся жуликами или мошенниками высшего полета. Эти случаи часто путают с истерией, однако в этом нет никакой необходимости». Е.Блейлер приводит примеры, в которых расстройство выявлялось у пациентов с прогрессивным параличом. А.А.Меграбян сообщает, что «при истерии описывается синдром фантастической псевдологии. Пробел памяти при этом синдроме касается главным образом собственной биографии больного. Пробелы памяти заполняются фантастическими событиями. Больные вживаются в свой рассказ, верят ему».
Бредоподобные фантазии В.М.Блейхер и И.В.Крук (1995) рассматривают в качестве одной из форм истерических реакций, близких к мифомании. «Вымыслы больных настолько нелепы и неправдоподобны, что приобретают сходство с бредовыми утверждениями. Развивается на фоне истерически суженного сознания. Нестойкие идеи величия, богатства, значимости, носящие фантастически-гиперболический характер. Содержание бредоподобных фантазий меняется в зависимости от ситуации». Фантастическую псевдологию сам А.Дельбрюк представляет как патологическую лживость, не связанную с внешними обстоятельствами и встречающуюся при различных заболеваниях, таких как эпилепсия, циркулярный психоз, прогрессивный паралич.
Бред воображения Дюпре-Логра (имажитивный бред, фабуляторный бред, бред представления) является, как указывается, результатом вымысла и вытекает из склонности личности к фантазированию. Его развитию способствуют слабость интеллекта и гипоманиакальное состояние. Бред возникает остро. При этом отсутствуют глубокие нарушения памяти, галлюцинации, психосенсорные расстройства, типичны ясность восприятия и полная ориентировка в окружающем. Как можно видеть, в литературе встречаются некоторые разногласия в описаниях и оценках упомянутых нарушений. Тем не менее общим является главное, а именно болезненное обострение воображения и тенденция отождествлять образы фантазии и реальность. Заметим также, что у большинства авторов упомянутые термины являются как бы исключающими одно другое. Так, авторы, использующие термин «фантастическая псевдология», не употребляют терминов «бред воображения» и «бредоподобное фантазирование», видимо, считая их синонимичными и др.
Приведем две иллюстрации нарушения. В одной из них пациент 32 лет появился в Иркутске у профессора Х.Г.Ходоса с устными рекомендациями известных московских неврологов и представился «сыном генерала Родичкина». В городе пациент, по его словам, оказался проездом, случайно. Он не смог ехать дальше, так как был ограблен, лишился денег, документов и нуждался в помощи. Пациент сообщил профессору, что в прошлом учился в разведшколе, был резидентом в Германии, выполнял важные государственные задания, был предан и разоблачен, попал в плен, бежал, скитался, затем подвергался проверкам спецслужбами нашей страны, пока, наконец, не оказался на свободе и вне подозрений. Теперь он путешествует, в будущем планирует работать в торговом представительстве за рубежом, в Японии.
Х.Г.Ходос, расспросив пациента об упомянутых последним коллегах, вскоре понял, с кем имеет дело, и на следующую встречу с пациентом пригласил психиатра (автора). Несколько дней спустя пациент оказался в загородной психиатрической больнице, где с энтузиазмом принял участие в реабилитации больных, выполнял разные поручения по хозяйству, снабжению больницы продуктами, товарами. На многих работников произвел обворожительное впечатление и совершенно расположил к себе. Время от времени пациент по делам отлучался в город. Перед тем звонил то в администрацию области, то в органы госбезопасности, после чего за ним присылали машину со спецномерами. Пациент отличался неизменно приподнятым настроением, чрезмерной активностью, многоречивостью. Рассказывал о себе и другие невероятные истории, причем мастерски и так убежденно, что сразу трудно было понять, где он говорит правду, а где фантазирует. Очень похоже было на то, что он и сам верил своим выдумкам. Однажды в больницу он не вернулся, в дальнейшем след его окончательно затерялся.
В другом наблюдении пациент 17 лет оказался на консилиуме для решения диагностического вопроса. Пациент рассказал, что две недели назад прямо на улице его похитили люди в масках и увезли в лес. Люди разговаривали на иностранном языке, но хорошо владели и русским. Пациента «испытывали на выносливость, не давали есть, пить и спать, подвешивали вверх ногами, били, вводили наркотики». Все это делалось якобы для того, чтобы проверить его на годность к секретной работе. Так прошло несколько суток (где в это время был пациент, выяснить не удалось). Он понял, что попал в руки шпионов и должен быть завербован в иностранную разведку. Ему удалось, однако, обмануть похитителей и сбежать от них.
Когда от деда, к которому он уехал несколько дней назад, пациент вернулся домой, родители заметили, что он несколько возбужден, испытывает страхи, не выходит на улицу, придумывает странные истории, отчего они и обратились к психиатру. На консилиуме пациент очень подробно и с новыми добавлениями рассказал о разных деталях происшедшего. Он был уверен в том, что все было именно так, как он сообщил, не смущаясь противоречиями, которые он тут же пытался сгладить другими вымыслами. С диагнозом «синдром бредоподобного фантазирования» направлен на лечение. Через месяц был выписан в хорошем состоянии и с полной критикой к расстройству.
Известные истории о самозванцах связаны, скорее всего, не с рядовыми жуликами, а именно с фантастической псевдологией, свойственной пациентам с пограничной психической патологией. Дело в подобных случаях явно доходит до развития бреда апперсонализации. Такими же псевдологами, но вовсе не парафрениками, являются, видимо, время от времени всплывающие в толпе новые мессии, очередные воплощения Иисуса Христа, Будды и др., обычно окруженные толпами фанатичных поклонников. Чем нужнее последним вымысел таких пациентов, тем, естественно, больше шансов на то, что окружающие их люди этот обман примут за реальность. А это обстоятельство, в свою очередь, лишь способствует укреплению веры пациента в правдивость своих фантазий. Тут трудно сказать, король ли подбирает себе свиту или свита делает короля, особенно если эта свита сама жаждет, чтобы ее водили за нос.
Фантастическими псевдологами были, видимо, и люди типа В.Мессинга: последний, как известно, представил в своей автобиографии ряд вымышленных и невероятных историй своего гипнотического могущества. Психиатрические пациенты с более тяжелой патологией, если они обнаруживают признаки фантастической псевдологии, не столь убедительны, обычно они не имеют последователей даже среди своих товарищей по несчастью. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок описывают фантастическую псевдологию в рамках искусственно демонстрируемого расстройства с психологическими симптомами, и это лишний раз показывает, насколько условны классификационные рубрики.
У взрослых синдром бредоподобных фантазий был описан как одно из проявлений тяжелой истерии [Siefert S., 1907; Birnbaum К., 1908]. Однако явная нелепость и неправдоподобность фантазий должна настораживать в отношении истероидного синдрома при шизофрении.
Бредоподобные фантазии при шизофрении характерны для подростков младшего возраста [Мамцева В. Н., 1958], но на фоне психического инфантилизма могут встречаться и у старших. Фантазии носят аутистический характер — фантазируют про себя и для себя. Содержание фантазий долго могут скрывать, неохотно ими делятся, особенно с родными.
Три основные темы переплетаются в этих фантазиях: власть над другими, садизм и сексуальность. В фантазиях о власти нередко фигурирует воображаемое государство, во главе которого стоит сам подросток или организация, банда, шайка, которой он безраздельно руководит. Большое место в фантазиях могут занимать садистские сцены пыток, изощренных истязаний, жестоких наказаний, убийств мнимых врагов и действительных обидчиков. Воображая все это, они способны испытывать сексуальное возбуждение, онанировать.
Иногда подростки свои фантазии изображают в виде рисунков, которые хранят в тайнике и не любят показывать другим. Постепенно фантазии приобретают все более стереотипный характер. Тогда на рисунках много раз повторяется одно и то же. В других случаях вместо рисунков ведутся таинственные записи придуманными кодами и шифрами, значение которых не раскрывают. Один из подростков признался, что особыми знаками он шифровал воображаемые различные способы сексуальных контактов, с помощью которых добивался оргазма.
Во время фантазирования подростки способны как бы отключаться от окружающего, «где-то витают», недовольны, когда к ним обращаются и их отвлекают. Однако ориентировка в окружающем не утрачивается, они всегда способны вступить в контакт с другими. Свои фантазии они сами называют «мечтами», четко отделяют их от реальности, происходящего вокруг в них не вплетают — этим бредоподобные фантазии отличаются от бреда и от онейроидных состояний. Однако по мере развития заболевания четкая грань между реальностью и фантазиями может утрачиваться, прежние выдумки начинают приобретать бредовую убежденность — на основе фантазий формируется бред.
Для усиления фантазирования, для придания большей красочности выдумкам больные прибегают ко вдыханию дурманящих веществ (пятновыводители, бензин, некоторые сорта клея и др.). В отличие от подростковых токсикоманий, где подобные ингаляции обычно начинаются в компании приятелей, в данных случаях иногда с самого начала используют эти дурманящие средства в одиночку, тайком, уединяясь в укромных местах.
Дифференциальный диагноз проводится с патологическим фантазированием при истероидной и шизоидной психопатиях. Истерическое патологическое фантазирование предназначено прежде всего для окружающих. Поэтому своими фантазиями с наслаждением делятся с другими, стараются убедить в их реальности, нередко обнаруживая при этом незаурядное актерское мастерство. Иногда преподносят свои фантазии в виде рассказов об историях, которые якобы случились с ними самими или с кем-то из их знакомых. Тема фантазий всегда задается желанием произвести впечатление, привлечь к себе внимание.
Шизоидное патологическое фантазирование отличить бывает труднее -— оно также предназначено для самого себя. По мнению В. В. Ковалева (1979), такие фантазии являются следствием реакции гиперкомпенсации: подросток в мечтах получает то, что ему недостает в жизни — признания и дружбы сверстников, разделенной любви, успехов в компании, силы и ловкости, красоты и т. п. Грубая сексуальность менее характера, чаще ее заменяет возвышенная эротичность.
Шизофрения – это прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно 
нарастающими изменениями личности (эмоциональное обеднение, аутизм, появление чудачеств и странностей), негативными изменениями (расстройства мышления, диссоциация психической деятельности, падение энергетического потенциала), различными продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, гебефренными, кататоническими, галлюцинаторными). Важную роль в возникновении заболевания шизофрения играют конституционально-генетические факторы. Более тяжелые формы шизофрении встречаются у мужчин, менее прогредиентные – у женщин. Чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. Шизофрения относится к групппе психических заболеваний (психические расстройства).
Историю шизофрении активно изучал психиатр из Франции Ж Гаррабе. Он написал книгу под названием «История шизофрении» — Garrabe J. «Histoire de la schizophrenie», в которой подробно описал изменения взглядов специалистов на проблему шизофрении и шизотипическое расстройство личности .
Выделяют три основные формы шизофрении:
и рекуррентную (периодическую).
Психиатры, психологи, психоневрологи, невропатологи, рефлексотерапевты выделяют 3 основные стадии (3 этапа) шизофрении: латентная стадия, активная стадия, стадия стабилизации.
Непрерывно-текущая форма шизофрении характеризуется постепенным утяжелением болезненных проявлений с последовательной сменой неврозоподобных, кататоно-гебефренных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. При вялотекущей шизофрении развитие процесса долго не приводит к грубым изменениям личности и выраженным нарушениям социальной адаптации.
Клиническая картина (симптомы) шизофрении характеризуется преимущественно непсихотической симптоматикой: фобиями, истерическими, сенестоипохондрическими, деперсонализационными проявлениями, навязчивостью, сверхценными идеями. При паранойяльной шизофрении преобладает бред ревности, любви, изобретательства. Если процесс идет с большей прогредиентностью, сопровождается галлюцинаторно-параноидными расстройствами, явлениями психического автоматизма, нарастают негативные изменения и интеллектуальное снижение.
При злокачественной шизофрении , которая начинается в детском и юношеском возрасте, рано появляются негативные изменения, усложняется клиническая картина за счет присоединения малосистематизированных бредовых расстройств, кататонической, кататоногебефренной, галлюцинаторной симптоматики. Отмечается быстрое развитие болезни, завершающееся через несколько лет регрессом поведения, грубым эмоциональным дефектом и апатическим слабоумием.
Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется приступами, разделенными ремиссиями. Во время ремиссии отмечаются скачкообразно нарастающие изменения личности.
Развиваются различные виды приступов:
1. Острые бредовые (с бредом ревности, отравления, преследования).
6. Синдром психического автоматизма с бредом физического воздействия.
7. С преобладанием аффективных расстройств.
8. С преобладанием неврозоподобных расстройств.
9. С преобладанием психопатоподобных расстройств.
Рекуррентная шизофрения проявляется периодически возникающими приступами, которые не приводят к грубым негативным изменениям и сменяются глубокими ремиссиями. Наиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждения, значения, инсценировки, приобретающими по мере нарастания тревожно-депрессивного аффекта фантастичность, образность, и онейроиднокататонические приступы с онейроидным помрачением сознания.
При всех формах на первый план выступают особенности личности, своеобразная внутренняя логика больного, преобладание внутренних импульсов над внешними, а на далеко зашедших этапах — отчужденность, уплощение личности, постепенная потеря контактов с окружающим миром. Шизофрения не всегда сопровождается выраженным бредом, извращенностью поведения, отстраненностью от мира.
Сексуальные расстройства при шизофрении могут четко отражать изменения личности при шизофрении. Расстройства сексуального влечения являются одними из первых признаков надвигающегося распада психики. Среди клинических проявлений шизофрении особое значение имеет нарастание аутизма, отчужденности. Это изменяет отношение к окружающему, сужает личностные связи и затрудняет налаживание половых контактов. Потеря эмоциональности вызывает ослабление полового влечения. Иногда в рамках внутреннего изменения личности или под влиянием неудачных попыток в обычной половой жизни у шизофреников возникают извращения полового влечения. Однако сами по себе сексуальные расстройства могут провоцировать обострение шизофрении, точно так же, как и любые другие жизненные затруднения, стрессовые ситуации нередко приводят к проявлению заболевания у психически здоровых прежде людей. Например, юноша, с детства воспитывающийся в домашних условиях, попав в армию, может дать первый в жизни приступ шизофрении, хотя до того никакой врач не стал бы выставлять ему этот диагноз.
Сексуальные расстройства у больных шизофренией разнообразны: у мужчин развиваются — эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, снижение яркости оргазма, полового влечения, у женщин – а-, гипо-, гиперлибидемия, гениталгии, аноргазмия, а так же нарушения менструального цикла. Сексуальные мотивы часто встречаются в общих психопатологических синдромах шизофреников: бред ревности, любовный бред, непрерывное писание любовных писем, увлечение порнографией, необычные ощущения в области половых органов, а также в других областях, возбуждающие больного. Больные шизофренией склонны к эксгибиционизму, упорной демонстративной мастурбации, изнасилованиям.
У больных шизофренией в анамнезе выявляются эпизоды, которые в корне меняют все представление о поводах тех или иных поступков. Например, попытка самоубийства на почве «несчастной любви» может быть продиктована бредом половой несостоятельности, а вовсе не эмоциональными переживаниями отвергнутого влюбленного. Депрессия, якобы вызвавшая снижение полового влечения, на самом деле обусловлена неприятными ощущениями в области половых органов, что также оказывается вписанным в рамки бреда. Обычно к специалисту больного шизофренией приводит убежденность в своем «половом бессилии».
Одни пациенты приписывают это своим занятиям онанизмом, другие — общему снижению жизненного тонуса, хотя при расспросе оказывается, что они живут обычной половой жизнью и их показатели не отличаются от множества других людей, не считающих себя больными. Нередко шизофреники считают, что эректильную дисфункцию им «сделали» жена, любовница, или даже врач. Обычно такие больные упорно избегают психиатров, не выполняют рекомендации других врачей, в том числе и сексопатологов.
При вялотекущей шизофрении больные жалуются на снижение полового влечения, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию, притупление оргазма. Многие из них в детстве усиленно занимались мастурбацией, которая сопровождалась необычными фантазиями или протекала в извращенной форме. В юности отмечается резкое прекращение отношений с окружающими и родными, злобность, неустойчивое настроение. Иногда бывают жалобы на переливание жидкости в яичках или внизу живота, пульсацию, непонятные боли. Объяснения происходящего сводятся к «закупорке» семявыносящих протоков или мочеиспускательного канала, «размножению микробов», повреждению при мастурбации много лет назад.
Либидо чаще снижается после 20 лет. Если больной к этому возрасту еще не женат, ослабление эрекции не позволяет начать половую жизнь и вступить в брак. В 20% случаев развиваются хронический простатит и преждевременная эякуляция. Для шизофреников характерен двойственный подход к сексуальным проблемам: с одной стороны, наблюдается настойчивость в получении специализированной помощи, а с другой — вялое обоснование «хочу быть как все». Снижение либидо связано с постоянным физическим дискомфортом, свойственным шизофрении. Психическое наполнение полового влечения далеко от реальности, отражает не обычное взаимодействие полов, а своеобразные собственные фантазии или бредовые переживания. Но даже и оно со временем быстро тускнеет.
При приступообразной шизофрении сексуальные расстройства могут проявляться только во время обострения. Однако при усилении заболевания нарушения становятся необратимыми. Иногда при шизофрении, особенно при ее двухфазном течении, могут отмечаться резкое усиление либидо, повышенная потребность во все новых половых актах, сопровождающихся снижением яркости оргазма. Иногда пожилые женщины с обострением шизофренического процесса начинают ощущать сильнейшее желание и яркие фантазии на сексуальные темы, которые не сопровождаются люмбрикацией (увлажнением) половых органов.
В процессе лечения шизофрении у взрослых нейролептиками и транквилизаторами нередко возникают снижение либидо, медикаментозная эректильная дисфункция, нарушения эякуляции (замедленная эякуляция, ретроградная эякуляция, анэякуляция). После отмены лекарственных препаратов происходит некоторая нормализация сексуальной функции.
Лечение сексуальных расстройств у больных шизофренией должно обязательно проходить под контролем психиатра.
В Сарклиник (Саратов) проводится лечение сексуальных расстройств, нарушений эрекции, ослабления потенции у мужчин, в том числе и больных шизофренией в Саратове.
Шизофрения буквально означает «раздвоение разума».
Человек, страдающий этим заболеванием, может иметь трудности в отличии фантазии от реальности, в поведении, процессе мышления и господстве над эмоциями.
Это больше раскол между мышлением и чувством, как будто эти два процесса проходят независимо, а больной имеет трудности в их слиянии.
По всему миру пятьдесят миллионов людей страдают шизофренией. Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте числа людей, посещающих службы по вопросам психического здоровья. Так что это серьезная проблема, которую мы не можем игнорировать.
Шизофрения, как болезнь, впервые появилась в 1860 году под названием «раннее слабоумие». Но только с 1911 года она основательно укоренилась. Первым исследователем этой болезни был швейцарский психиатр Ойген Блейлер. Начало заболевания чаще всего возникает в подростковый период. Мужчины чаще заболевают ею в возрасте 15-30 лет, женщины 20-40 лет.
Причины возникновения, этого самого загадочного из серьезных психических заболеваний, не до конца понятны. Ряд ученых указывает на ее связь с уровнем допамина (нейромедиатора) в головном мозге. Иногда шизофрения начинается от осложнений во время беременности или родов. Большинство ученых считают, что здесь огромное влияние имеют семейные системы (ошибки воспитания, социальные патологии, стрессы, трудности с приспособлением к окружающей среде). Не существует доказательств того, что болезнь является наследственной. Даже если болеют мать и отец, дети могут быть здоровы, но они более уязвимы к ней, чем дети из семей, где нет психического заболевания.
Двадцать четыре долгих месяца Катя провела в больнице. Теперь ежедневно она принимает лекарства, чтобы не позволить победить болезни. Болезнь сопровождала ее от возраста полового созревания. Это был голос по имени Кристина, все более и более навязчивый. Например, он велел ей выйти из дома или не пить чай, так как он отравленный. Она не могла от него убежать, хотя находилась в ужасе и страхе. Не пришло ей в голову, что это что-то ненормальное. Потом симптомы начали появляться чаще.
Появлялась головная боль, повышенная застенчивость и страх перед критикой. Была закомплексованность. В школе на вопрос учителя она не могла выдавить ни слова. Дома ждала сурового отца и скандалила с ним о плохих оценках. Ездила часто к бабушке, полагая, что только эта любящая женщина может ей помочь. В своей маленькой квартире могла целыми днями сидеть без движения, в голове что-то постоянно гудело. Она видела чертиков, которые кололи ее вилами. В итоге погрузилась в мир галлюцинаций.
Шизофрения сопровождается позитивными и негативными симптомами. В состав первой группы входят, прежде всего, бредовые (чаще всего в виде несуществующих голосов) или кататонии, то есть кратковременное онемение (больной вдруг застывает, например, с поднятой рукой или делает резкие движения). Эти симптомы легче вылечить, чем негативные. Они включают в себя низкий уровень интереса к окружающей среде, больной погружается в себя и отделяется от мира невидимым стеклом. Не проявляет никакой мотивации к действию, он живет в эмоциональной пустоте, есть мысли о самоубийстве, он не заботится о своём здоровье и гигиене. Эти признаки хронического заболевания трудно поддаются лечению. Они затуманивают интеллектуальное и тормозят физическое развитие. С такими людьми трудно общаться, поскольку больной замыкается в мире собственных переживаний.
Начало развития шизофрении может быть:
а) Резкое — тогда окружение быстро отмечает существенные изменения в шизофреническом поведении. Еще наступают сильные приступы волнения, страхи, тревога, рассеянность и бред (галлюцинации зрительные, обонятельные, осязательные). В некоторых случаях может возникнуть членовредительство;
б) Медленное — семья и близкие не замечают о существовании шизофрении. Поведение пациента неадекватно ситуации, но не вызывает беспокойства. Приписывается усталость, рассеянность, мелкие неприятности.
Симптомы эти по-разному усугубляются у отдельных лиц. Как правило, проходит несколько месяцев, прежде чем больной явится к врачу. Некоторые не попадают к нему на прием никогда. Месяцы или годы без медицинской помощи тяжело проходят для больного и его семьи, которая теряет контакт с ним. Больные перестают учиться, теряют работу, забывают детей, семью, разводятся, висят на волоске от смерти. Сам больной предпочитает страдать, чем пойти к психиатру, визит к которому будет считаться постыдным. Поэтому, когда он чувствует себя плохо, то ищет помощи у обычного терапевта — занимаясь лечением бессонницы, головной боли, артрита. Больной жалуется на нарушение пищеварения, печень, потливость или дрожание рук. Не вспоминает о преследующих его голосах, надоедливых мыслях или страхе. Между тем, именно ранняя медицинская помощь дает более хороший шанс на быстрое возвращение к нормальной жизни.
Чтобы правильно был поставлен диагноз и определена шизофрения, больной должен как можно быстрее обратиться к психиатру. Врач распознает ее по характерным симптомам (наблюдение за поведением пациента и его высказывания). Очень важно исключить другие заболевания, которые имеют похожие симптомы (например, опухоли, повреждения головного мозга, отравление лекарствами или наркотиками).
Лишь небольшой процент людей борется с шизофренией. До 75% пациентов имеют инвалидность. Они чувствуют дискриминацию, потому что большая часть общества по иррациональным причинам предвзято относятся к психически больным. По данным ВЦИОМ, 26% населения не слышало о шизофрении, более 60% знают о ней очень мало, а 40% испытывают страх перед больными. Более 60% считают, что эта болезнь, которую нужно скрывать. Уверенность в том, что больные могут быть опасны, возникает из-за стереотипов, укоренившихся в нашем сознании.
Конечно бывает, что галлюцинация или бред может вызвать приступ агрессии, но это бывает очень редко. Они возникают не чаще, чем приступы агрессии, происходящие у здоровых людей. Пациенты, скорее всего, могут быть агрессивным по отношению к себе. Это происходит потому, что не могут справиться с мыслями, которые их постоянно мучают. Им трудно понять, что происходит с мозгом, и они не в состоянии самостоятельно его контролировать. То, что они переживают, является для них большим испытанием.
К счастью, медицина предлагает все более хорошие лекарства. Современные средства, нейролептики типа II гораздо лучше переносятся пациентами. Они лишены побочных эффектов, которые имели старые препараты (например, судороги, расстройство зрения, тугоподвижность суставов или слюнотечение). К сожалению, не все пациенты получают их, потому что они достаточно дорогие. Случается и так, что человеку после лечения в больнице семья не в силах помочь. В школе издеваются над ними и вскоре больные возвращаются обратно в больницу.
Чтобы этого не происходило, нужна всесторонняя поддержка, которая поможет вернуть больных в окружающий мир, предотвратить маргинализацию среди молодежи и поможет им найти себя на рынке труда.
Ложь. Потребность во лжи. В норме межчеловеческие отношения требуют сохранения видимости, т. е. маскировки собственных чувств, желаний, мыслей, выбора способов поведения в границах своей социальной роли и соблюдения норм. Эти условия необходимы для сохранения стабильности социальной жизни. С социологической точки зрения создание видимости играет полезную роль, в то время как в психологическом плане это явление имеет значительные негативные моменты. Оно, хотя и влияет стабилизирующим образом на развитие индивида, но может оказывать также и тормозящее влияние.
К числу наиболее негативных последствий надлежит отнести привыкание к неискренности, которое нередко бывает настолько сильным, что человек перестает отдавать себе в этом отчет. И тогда он утрачивает собственную индивидуальность, которая заменяется социальными нормами группы, к которой человек принадлежит; роль, которую он в ней играет, заполняет почти без остатка весь мир его переживаний. Такие люди становятся похожими друг на друга, утрачивая собственную индивидуальность.
В тематике шизофренического мира выражение выступает стремление к правде. Больной шизофренией не может примириться с поверхностной стороной жизни, с внешним, формальным аспектом действительности; он ищет ответ на вопрос: «кто я такой на самом деле и что такое мир, который меня окружает». К сожалению, этот самостоятельный поиск истины приводит к трагическим последствиям. Видимо, нельзя быть философом в том смысле, чтобы исповедовать философию своей собственной жизнью, а не только словом.
Молодежная, как бы романтическая, борьба с нормами и лицемерием социальной жизни в преморбидной истории жизни больных шизофренией обычно более выражена по сравнению со средней популяцией того же возрастного периода. Эта борьба чаще всего принимает форму тихого бунта, внутреннего сопротивления; будущий больной не имеет достаточной смелости, чтобы явно выразить свою позицию; это происходит лишь после вспышки психоза. Реже бунт выражается в неистовом, буйном поведении.
Давление социального окружения вынуждает пользоваться обманом; тот, кто имел бы смелость искренне демонстрировать свои установки, вскоре подвергался бы осуждению окружения и исключению из группы. Возникает как бы игра в прятки, в которой индивид, чтобы не быть наказанным, старается принять обязательные в данной группе социальные нормы, сохраняя при этом свою собственную по отношению к ним установку, а группа, хотя и относится с терпимостью к тем, кто хорошо притворяется, но с тем большей суровостью относится к тем, кого поймает на неудачном обмане. Бредовая установка, о которой упоминалось ранее, в большой степени проистекает из осознания того, что под маской внешнего поведения может скрываться что-то совершенно иное.
Одной из черт психологического кризиса ранней молодости является «искреннее негодование» против социальной лжи. Обнаружение лжи у старшего поколения, особенно у родителей, часто является поворотным моментом в чувственном отношении к ним. По мере психического созревания возрастает терпимость к лицемерию в социальной жизни. У больных шизофренией этого не наблюдается. Можно сказать, что они смотрят на вещи слишком серьезно.
Люди, сливающиеся со своим окружением или находящиеся на малой от него дистанции, — экстраверты, синтимики либо циклотимики — срастаются также и со своей ролью; она становится их интегральной частью. Напротив, те, кто конституционально более дистанцированы от окружения, более «абстрактные», — интроверты, шизотимики — никогда не чувствуют себя вполне хорошо в своей маске; всегда она им хоть немного да мешает, все время они чувствуют, что «внутренне» они иные. Они часто готовятся к своей роли, но в контакте с действительностью она оказывается отличной от того, что планировалось.
Больной шизофренией как будто бы не может принять момент игры, существующий в отношениях между людьми и основывающийся на постоянной смене масок в зависимости от ситуации. Эта игра мучает его, вызывает ощущение искусственности самого себя и окружающего мира. Отсюда возникает вопрос: как дело обстоит в действительности, что же кроется под маской, что представляет вещь сама по себе?
Вопрос о том, как дело обстоит в действительности, знаком каждому человеку, а не только будущему шизофренику. Но все это, однако, беспокоит человека лишь в исключительных ситуациях, когда он к своей роли еще не привык, чувствует себя в ней неуверенно. Больной шизофренией, особенно в преморбидном периоде, все время чувствует себя плохо в «собственной шкуре», т. е. в актуально играемой роли.
У каждого человека наблюдается постоянное расхождение между тем, каким он чувствует себя на самом деле и каким оказывается в своей актуальной роли. Временами никакой разницы не ощущается, и человек чувствует себя самим собой; в другое время расхождение между внешним поведением и внутренним переживанием становится настолько большим, что ситуация, требующая определенного поведения, воспринимается с большим трудом. Такая маскировка, хотя и неприятна, требует подчас большого усилия воли, дает, однако, удовлетворение от чувства владения собой и внешней ситуацией.
Патология начинается тогда, когда происходит расщепление между внутренним и внешним мирами. Пропасть между ними становится настолько большой, что через нее невозможно перебросить мост. «Маска», в которой в нормальных условиях соединяются оба этих мира, и вследствие этого происходит интернализация части внешнего мира, отделяется от Я, и человек замыкается во внутренних переживаниях.
Среди людей сведение жизни к театру является большим упрощением, однако нельзя отрицать, что в каждом человеческом действии, особенно сложном и не рутинном, присутствует театральный элемент. Не зря слово «актер» происходит от латинского «agere» — действовать.
При необходимости действовать человек стоит перед выбором из многих форм активности; одну из них он выбирает и старается выбранную роль исполнять по возможности наилучшим образом. Но помимо выбранной роли существуют также и другие, отвергнутые. То, что было «отыграно» через проецирование вовне, становится частью окружающего мира, и, следовательно, подлежит не только самонаблюдению, но также и наблюдению со стороны окружения. Вследствие этого собственная активность оценивается с двух сторон, изнутри и снаружи. При самонаблюдении принимаются как точка зрения окружения, так и собственная. Субъект является актером, на которого смотрят чужие люди из зрительного зала и коллеги из-за кулис. Неудовлетворенность собственной активностью возрастает пропорционально степени рассогласования между выбранной ролью и отвергнутыми ролями, между планом и исполнением и между ожидаемой и действительной реакцией окружения. Такое рассогласование наблюдается у некоторых людей еще до начала заболевания. Их мучает неудовлетворенность самими собой, они хотели бы быть кем-то другими. А в роли, которую они вынуждены играть вопреки своей воле, все у них получается иначе, чем они планировали. У них возникает впечатление, что «маска» все время их сковывает.
В отношении к окружению у них имеется выбор одного из двух путей: подчинения или бунта. В первом случае они покорно принимают навязанную им роль и, хотя чувствуют в ней себя плохо, стараются быть такими, какими хочет видеть их окружение. Они покорные, тихие, скромные, обязательные, словом, идеальные дома и вне его. Они боятся выйти за этот круг, так как в нем нормы поведения им знакомы, в то время как за его пределами неизвестно, какую маску «надеть», каких правил придерживаться. Во втором случае, впрочем более редком, они чувствуют навязанную им роль, бунтуют, делают все наоборот, не подчиняются, нарушают нормы и правила поведения, они также не чувствуют себя хорошо, не являются самими собой. Чтобы чувствовать себя самим собой, необходимо настолько овладеть собственной экспрессией, чтобы о ней не думать, подобно тому, как не думают о том, как ходить, говорить, писать.
В обоих случаях, таким образом, дело сводится к невозможности адекватного контакта с внешним миром. Между будущим пациентом и его окружением возникает как бы преграда, которая делает невозможным нормальное взаимодействие между собственным миром и окружающим. Независимо от того, принимает ли он установку подчинения или установку бунта, внешний мир остается чуждым. Чуждой также становится та часть собственной личности, которая непосредственно соприкасается с внешним миром, то есть его экспрессия, и отсюда проистекает ощущение сковывающей маски и искусственности, расщепление между тем, что чувствует человек внутри, и тем, что он демонстрирует публично.
Динамика шизофренического мира оказывается тем большей, чем более подавленным был мир фантазий в преморбидном периоде. До тех пор, пока окружающему миру можно противопоставлять свои скрытые фантазии, мысли, чувства и находить убежище в этом собственном мире от напора неприятной действительности, расхождение между обоими мирами остается еще не столь большим, чем тогда, когда внутренний мир должен быть вытеснен из сознания, так как он слишком противоречит тому, что происходит. Быть может, только в сновидении появляются фрагменты этого изгнанного из сознания мира, но убедиться в этом трудно, так как вследствие того же самого противоречия между реальной действительностью и сновидением воспоминание о сновидении отличается крайней неустойчивостью.
Развитие психоза, таким образом, можно объяснить как высвобождение той части собственного мира, которая была вытеснена из сознания реальной действительностью. И реальность этого вытесненного мира тем больше, чем больше было расхождение между ним и окружающей действительностью. У лиц, которые, благодаря своему художественному таланту, до болезни были способны легко погружаться в мир фантазии, шизофрения обычно протекает несколько отличным образом не только в силу большего богатства их внутреннего мира и большей легкости их экспрессии, но также и вследствие меньшего расхождения между фантазией и реальностью. Такие лица более привычны к одновременному движению в сфере реальности и нереальности и благодаря этому как бы легче адаптируются к психотическому миру по сравнению с теми, у кого фантазии оказались подавленными действительностью.
Пустой аутизм в преморбидном периоде, несомненно, более опасен, нежели аутизм полный, поскольку то, что было подавлено и перестало быть содержанием сознательных переживаний, обладает большей динамикой и скорее приводит к психотическому взрыву, к разрушению структуры личности, нежели то, что осталось в сознании и тем самым оказывается ближе к реальному миру.
Во время болезни значение полного и пустого аутизма различно. Давление окружающей действительности не ограничивает мир фантазий, так как чувство реальности перемещается от внешнего мира к миру внутреннему, благодаря чему действительным становится то, что внутри, а не то, что вовне.
Одновременно вследствие разрушения границы, отделяющей собственный мир от окружающего, то, что внутри, проецируется вовне так, что реальным по-прежнему является внешний мир, который, однако, в действительности является отражением внутреннего мира.
Полный аутизм порождается невозможностью выразить то, что переживается, отсутствием соответствующих средств экспрессии, а также неумением и нежеланием окружения понять, почувствовать мир больного. Пустой же аутизм является следствием постепенного обеднения содержания внутреннего мира больного, который, не получая информации извне, все более и более обедняется.
Вспышку психоза можно трактовать как бурное громогласное провозглашение правды. То, что ранее было скрытым и вытесненным из сознания, прорывается на поверхность и занимает пространство, принадлежащее внешнему миру. Больной не нуждается во лжи, чтобы защищаться от напора действительности, ибо действительность преобразуется соответственно ее внутренней истине. В отношениях с людьми главным становится внутренняя сущность человека.
Действие лжи, основывающейся на ношении той или иной «маски» и соответствующем исполнении роли, имеет большое интегрирующее значение. Человек должен подчиняться определенной цели, соответствующей исполняемой роли. Он должен подавлять в себе противоречивые чувства и стремления, а также заставлять себя действовать и входить в ситуацию, которую предпочел бы избежать. Человек принимает определенный порядок окружающего мира и поддерживает с ним постоянный контакт. Подлинным собой можно быть только в одиночестве, когда человек расслабляется и становится хаотическим конгломератом противоположных чувств, мыслей и фантазий. В эти моменты он теряет свое отражение в социальном зеркале; образ самого себя становится нереальным. Таким образом, единственный путь, ведущий к тому, чтобы быть самим собой, приводит в тупик хаоса и утраты реальности.
Нельзя безнаказанно срывать «маски», так как это ведет, в конце концов, к пустоте либо к примитивным и неустойчивым переживаниям, связанным с основными биологическими потребностями. Проблема идентификации в сущности является проблемой «маски». С течением времени роль, вначале чуждая и возбуждающая чувство бунта, становится интегральной частью личности. О нарушенном либо неполном процессе идентификации можно говорить тогда, когда он задерживается на первом этапе, т. е. когда все время ощущается чуждость играемой роли, когда сохраняется убеждение, что внутри являешься кем-то совершенно иным, нежели снаружи.
В преморбидном профиле личности больных шизофренией можно наблюдать именно такое ослабление процесса идентификации. Трудность идентификации связана также с периодом жизни, в котором чаще всего заболевают шизофренией. Это переломный период, в ходе которого за относительно непродолжительное время бывает необходимо поменять предыдущие роли. Проблемы пола вырастают до катастрофических масштабов, а чувство ответственности осциллирует между крайними установками — с одной стороны, зависимости и поиска опоры, а с другой — бунта против старших и стремления к полной самостоятельности. В молодежном периоде, быть может, сильнее всего ощущается потребность сбрасывания маски, так как ни в одной из ролей человек в этом возрасте не чувствует себя достаточно хорошо; хочется быть самим собой, не зная в то же время, каков ты на самом деле. Недостаточная идентификация ведет к тому, что в этом периоде вопросы «каков я на самом деле» и «какова моя роль в мире» больше всего мучают и тревожат.
Ответ на эти вопросы получают в шизофреническом озарении. При этом начинают ясно видеть свою истинную цель жизни и свое подлинное обличие. Для окружающих это, правда, является бредом, но для переживающего озарение — необычайным даром любви — харизмой, благодаря чему исчезает мучающее каждого человека сомнение по поводу своего образа и смысла жизни.
Вместо многих ролей, разнообразных целей и соответствующих им образов, которые изменяются, как в калейдоскопе, и своей изменчивостью делают невозможным ответ на вопрос «какой я на самом деле» и «какова моя цель», в шизофрении открывается смысл собственной жизни. А поскольку собственный мир тесно связан с окружающим, в шизофреническом озарении переживается понимание как одного, так и другого мира. В таинственном знаке, магическом слове, осознании собственной миссии замыкается, по убеждению больного, смысл как собственной жизни, так и целого мира. Иногда этот смысл имеет отрицательный знак: больной при этом ощущает пустоту и бессмысленность как в себе, так и вокруг себя. Только смерть может прервать это неприятное чувство.
По контрасту с осознанием подлинной сущности вещей все прочее становится для больного несущественным, фальшивым. Под маской комедии жизни он открывает подлинную роль других лиц и вещей, подобно тому как открыл собственную. Люди и вещи не являются такими, какими они представлялись; он выявил их подлинный смысл; раскрыл кантовское «Ding an sich».
Открытие смысла собственной жизни, которое происходит в шизофреническом озарении, всегда несет в себе опасность того, что все иное теряет смысл, становится пустым обманом. Лишь тогда, когда сила «истинного знака» ослабевает вследствие постоянного повторения и угасания шизофренической вспышки, начинают приобретать значение формы так называемой нормальной жизни. Больной старается вернуться к ним. В течение некоторого времени в период двойной ориентации он принимает существование и тех и других. Наконец, он отказывается от болезненных форм, которые становятся лишь воспоминанием. При ремиссии отмечается привкус утраты смысла жизни — обычные формы жизни стали пустыми вследствие открытия во время болезни других форм, «подлинных» с точки зрения пациента.
Часто можно наблюдать, что больной шизофренией имеет в себе что-то от ребенка, который не умеет ни обманывать, ни играть комедию: быть может, именно к нему относятся слова Христа: «Пустите детей приходить ко мне и не возбраняйте им, ибо таковых есть Царствие Божие. Истинно говорю вам: кто не примет Царствия Божия, как дитя, тот не войдет в него».
