Нормативные данные для российской популяции и стандартизация шкалы «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS) Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Саркисян Гаяне Рачиковна, Гурович И. Я., Киф Р. С.
В данной статье приведены результаты обследования 204 здоровых лиц из общей популяции, выполнивших задания шкалы «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией » (BACS), с целью определения российской популяционной нормы. Рассматриваемая шкала позволяет полноценно оценить сферы когнитивного функционирования, в наибольшей степени нарушенные у пациентов с шизофренией . Шкала включает задания для оценки функции программирования и контроля, речевой беглости, рабочей памяти, моторных навыков и имеет альтернативные формы заданий, позволяющие исключить эффект обучения при повторном обследовании. С целью расширения возможности использования данной шкалы в отечественной клинической практике и исследовательской деятельности полученные нормативные данные были в дальнейшем стандартизированы с учетом влияния фактора половой принадлежности, возраста, уровня образования и сведены в единую единицу измерения, что позволит повысить значимость и возможности использования данной шкалы как в рутинной практике, так и в исследовательских задачах.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Саркисян Гаяне Рачиковна, Гурович И. Я., Киф Р. С.,
NORMATIVE DATA FOR THE RUSSIAN POPULATION AND STANDARDIZATION OF THE BRIEF ASSESSMENT OF COGNITION IN SCHIZOPHRENIA (BACS) SCALE
This article reports the results of investigation of 204 healthy persons from general population who have completed all the tasks of the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) scale, with the aim to establish the Russian population norm. This scale allows to assess cognitive functioning, which is especially disturbed in schizophrenic patients. The Scale includes tasks for evaluation of planning and control functions, speech fluency, working memory, motor skills, and also has alternative tasks that exclude the learning effect during repeated testing. In order to expand the application sphere for this scale in Russian clinical practice and research, the data obtained have been standardized with regard for sex, age and education level, and brought together as one measure, which is expected to raise its significance and application possibilities, both in routine practice and in research.
Текст научной работы на тему «Нормативные данные для российской популяции и стандартизация шкалы «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS)»
НОРМАТИВНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ШКАЛЫ «КРАТКАЯ ОЦЕНКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ» (BACS)
Г. Р. Саркисян1, И. Я. Гурович1, Р. С. Киф2
1Отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «Московский НИИ
2Отделение психиатрии медицинского центра Дьюкского университета, США, Северная Каролина
Нарушение познавательных функций как одна из ключевых характеристик шизофрении
Несмотря на то, что позитивная симптоматика (галлюцинации, бред и др.) является наиболее очевидной характеристикой шизофрении, нарушениям в познавательной сфере при данном заболевании также всегда уделялось особое внимание [12]. Впервые, когда Эмиль Крепелин классифицировал психические расстройства, он обозначил интеллектуальное снижение основной характеристикой «dementia praecox» [13]. Позже Э.Блейлер пересмотрел эту формулировку, опираясь на продуктивную симптоматику, однако он также отмечал высокую значимость нарушений в когнитивной сфере, в особенности такого показателя, как внимание [4]. Оба автора, несмотря на согласие в выделении когнитивных нарушений как одной из основных характеристик болезни, расходились во мнении об их динамике. Так, Э.Блейлер считал их стабильными во времени («стабильный дефект»), а Э.Крепелин -прогрессирующими. В дальнейшем значимость негативных и когнитивных симптомов, отмечаемая Э.Крепелином и Э.Блейлером как неотъемлемой составляющей болезни, была «перевешена» продуктивными симптомами как более очевидными и легко определяемыми, и продуктивная симптоматика (симптомы первого ранга по К.Шнайдеру) легла в основу диагностики заболевания. Однако впоследствии вновь возрос интерес к когнитивным нарушениям при шизофрении, обусловленный в основном тем, что была отмечена высокая взаимосвязь между состоянием познавательных функций и уровнем повседневного функционирования пациентов [1, 2, 7, 8, 18, 19, 21].
По результатам многочисленных исследований было отмечено, что нарушение познавательной деятельности отмечается у 75-84% пациентов с шизофренией. Имеются данные о том, что ряд
показателей когнитивного функционирования у пациентов с шизофренией на 1,5-3 стандартных отклонения ниже нормы. При этом одним из важных аспектов в дискуссии об оценке когнитивных функций является вопрос о генерализованном характере нарушений [20] в противопоставлении с нарушением отдельных функций. Рядом исследователей подчеркивается различный характер нарушений отдельных функций, другие авторы подчеркивают их генерализованный характер [14, 15], при этом, наряду с признанием генерализованности когнитивного дефицита, не прекращаются попытки выделить наиболее значимые для понимания шизофренического процесса функции (память, внимание, исполнительная функция или проблемно-решающее поведение) [5, 6].
Все более пристальное внимание уделяется когнитивным нарушениям при шизофрении, так как подчеркивается их ключевое значение в формировании уровня социального функционирования пациентов 24, что позволяет рассматривать их как мишень фармакологических и нефармакологических вмешательств [3, 9-11]. При этом особое значение приобретают способы оценки познавательных нарушений; их можно разделить на следующие группы: 1) шкалы на основе нейропсихо-логических методик; 2) основанные на проведении интервью с пациентом и/или другим информантом и опирающиеся на показатели функционирования пациента (interview-based measures); 3) основанные на выполнении практических заданий (performance-based measures).
С целью оценки познавательных функций было разработано огромное число тестовых заданий [17], ряд из которых были объединены в батареи, используемые в популяции пациентов с шизофренией. Наиболее подходящей батареей тестов для определенного исследования может послужить та,
что будет отвечать поставленным задачам, имеющимся ресурсам, условиям проведения исследования. Объемные шкалы, содержащие большое количество заданий, имеют недостатки, выражающиеся, в том числе в том, что чаще при их использовании будет отсутствовать необходимый ряд данных. В большей части случаев именно пациенты с более выраженными нарушениями могут не справиться с объемной батареей, что повлияет на общие результаты. Расширенные батареи тестов являются также более затратными по времени и могут требовать больших ресурсов персонала. В то же время, такого рода батареи могут позволить оценить большее число когнитивных функций. В случае, когда изучается вопрос влияния терапии на улучшение когнитивных функций, композитное значение небольшой батареи может быть достаточным, что позволит обследовать большее число пациентов с наименьшим использованием ресурсов персонала. Если исследовательской целью будет являться более точное определение вклада нарушения той или иной функции могут потребоваться батареи с тщательной оценкой каждой функции. Если исследовательский вопрос первоначально заключается в оценке определенной функции, достаточными могут оказаться короткие варианты батарей, нацеленные именно на оценку определенного показателя.
Шкала краткой оценки когнитивных функций у пациентов с шизофренией
(Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS)
Среди большого количества инструментов, позволяющих оценивать познавательные функции, выделяется шкала «Краткой оценки когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS) [16], которая позволяет полноценно оценить сферы когнитивного функционирования, в наибольшей степени нарушенные у пациентов с шизофренией (табл. 1). Шкала BACS была разработана в Duke
University, доступна на 9 языках, в том числе русском, требует лишь 30 минут для проведения исследования и рекомендуется как инструмент легкий в применении и оценке. Шкала была специально разработана для оценки изменений в познавательных функциях в процессе терапии. Она включает альтернативные формы заданий, позволяющие исключить эффект обучения при повторном обследовании. Шкала включает задания для оценки функции программирования и контроля, речевой беглости, рабочей памяти, моторных навыков. Ее достоверность, валидность и сравнимость альтернативных форм была установлена эмпирически разработчиками батареи [16]. Было показано, что композитное значение шкалы BACS чувствительно по отношению к когнитивному дефициту при шизофрении так же, как значение батареи, требующей более длительного периода времени для обследования. BACS имеет также четкую функциональную значимость, так как коррелирует с такими показателями, как навыки независимого проживания (r=0,45), показатель общего функционирования (r=0,56) и когнитивного статуса на основании интервьюирования пациентов с шизофренией (r=0,48) [15]. Шкала BACS подходит для рутинной клинической практики, когда существует необходимость в быстрой оценке статуса познавательных функций.
Перед применением шкалы чрезвычайно важным является формирование выборки для получения популяционных норм по выполнению тестовых заданий для того, чтобы иметь возможность проводить сравнение показателей определенной группы лиц (например, пациентов) с демографически сопоставимой группой здоровых лиц. Популяционные нормы должны быть получены на репрезентативной выборке, чтобы индивидуальные значения можно было бы достоверно сравнивать с нормой. Более того, полученные нормативные данные нуждаются в дальнейшей стандартизации, то есть приведении данных к одной единице измерения, что бывает необходимым в случае, если батарея содер-
Оцениваемые когнитивные показатели и тесты, включенные в батарею BACS
Показатель Тест Описание тестового задания
Скорость обработки информации Речевая беглость Спонтанное воспроизведение слов, относящихся к группе, объединенной общим смыслом (в данном случае — животные) и воспроизведение слов, начинающихся на определенную букву. Задание с ограничением по времени.
Шифровка (кодирование символов) Сопоставление цифр и символов по указанному образцу за 90 сек.
Двигательный тест с фишками Помещение в контейнер фишек по определенным условиям за ограниченное количество времени.
Рабочая память Числовой ряд Оценивается вербальная рабочая память. Испытуемому необходимо воспроизвести предъявляемые ряды цифр, расположив их в правильной последовательности (цифры в возрастающем порядке).
Слухоречевая память Тест на заучивание списка слов Запоминание предъявляемого на слух списка из 15 слов. Список предъявляется 5 раз. Оценивается общее число правильно воспроизведенных слов за 5 предъявлений.
Проблемно-решающее поведение Тест «Башня Лондона» Во время задания испытуемому одновременно демонстрируются две картинки, на которых изображены цветные шары, надетые на стержни. Испытуемому необходимо определить минимальное число перемещений шаров со стержня на стержень, следуя инструкции, для того чтобы сделать картинки идентичными.
Распределение испытуемых по возрасту в исследуемой выборке
Демографический показатель 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Пол Мужчины 20 21 20 20 19
жит несколько заданий, имеющих разную форму оценки (различное среднее арифметическое значение по каждому заданию). Стандартизированная шкала более удобна для анализа, так как получаемыми единицами проще оперировать, нежели сырыми тестовыми баллами (первоначальный балл). Стандартизация также повышает возможности аналитической работы. Процесс стандартизации позволяет получить данные, которые можно использовать для сравнения результатов со средним значением и определением степени, в которой они отклоняются от среднего.
В данной работе, посвященной определению российской популяционной нормы, приводятся результаты обследования здоровых лиц из общей популяции, выполнивших задания шкалы BACS. Полученные данные были в дальнейшем стандартизированы с учетом влияния фактора половой принадлежности, возраста, уровня образования, с целью сведения в единую единицу измерения, что позволит повысить значимость и возможности использования данной шкалы, как в рутинной практике, так и в исследовательских задачах.
В исследование были включены 204 лица из общей популяции на территории города Москвы. При проведении клинического интервью оценивались критерии исключения для участия в исследовании — наличие психического расстройства или отягощенного неврологического анамнеза (травмы головного мозга, инсульт). Исключались также лица, имевшие зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, а также употреблявшие данные вещества за 3 дня до участия в исследовании.
При формировании выборки учитывались данные Всероссийской переписи 2002 года о распределении населения в соответствии с половой принадлежностью, уровнем образования (www.pere-pis2002.ru). Возрастной фактор был наиболее важным демографическим показателем, ввиду наибольшего влияния на значение когнитивных функций. Также учитывались половая принадлежность и уровень образования. Русский язык должен был служить родным у обследуемых лиц.
Возраст. Средний возраст лиц, включенных в выборку, составил 44,41 ±14,24 лет. 204 обследованных лиц были распределены в 6 возрастных групп. Количество обследованных лиц в каждой возрастной группе представлено в табл. 2.
Половая принадлежность. В каждой возрастной группе примерно в равном соотношении были
представлены мужчины и женщины. В окончательной выборке число мужчин и женщин составило 100 и 104 человека, соответственно.
Уровень образования. Уровень образования оценивался по количеству лет обучения (учитывались начальное общее, основное общее, среднее общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, неполное высшее профессиональное, высшее профессиональное, включая послевузовское профессиональное образование).
Процедура обследования. Показатели, оцениваемые с помощью заданий, представленных в BACS, перечислены ниже в порядке назначения и оценки.
Заучивание списка слов (Слухоречевая память). Обследуемым зачитывался список из 15 слов с последующей просьбой воспроизвести все, что запомнилось. Тот же список слов предъявлялся 5 раз. Данное задание сформировано для оценки функции эпизодической памяти. Оценка результатов: число слов, воспроизведенное после всех 5 предъявлений (диапазон 0-75).
Последовательность чисел (Рабочая память). Обследуемым зачитывался ряд цифр в случайном порядке с постепенным увеличением длины цифрового ряда, с просьбой воспроизвести ряд и расположить цифры в возрастающем порядке. Данное задание позволяет оценить рабочую память. Оценка результатов: число правильно воспроизведенных цифровых рядов (диапазон 0-28).
Двигательный тест с фишками (Моторные навыки). Во время задания обследуемых просили помещать в контейнер фишки по одной одновременно обеими руками (всего 100 фишек) в течение 60 секунд. Задание позволяет оценить моторные навыки (motor speed). Оценка результатов: число правильно расположенных фишек в контейнер (диапазон 0-100).
Речевая беглость (скорость обработки информации). 1. Категориальное обобщение: в задании нужно в течение одной минуты назвать как можно больше слов, относящихся к определенной семантической (объединенной общим смыслом) группе (в данном случае к группе животные). 2. Тест на контролируемые словесные ассоциации (буквенная беглость): в двух заданиях в течение одной минуты предлагается воспроизвести как можно больше слов на определенную букву (в данной батарее — Б и С). Эти два задания позволяют оценить сохранность семантической системы. Оценка результата: общее число воспроизведенных слов.
«Шифровка» (внимание и скорость обработки информации). В данном задании обследуемому
необходимо проставить соответствующие цифры под каждым из символов на предоставляемом бланке, в соответствии с образцом, в течение 90 секунд. Данное задание позволяет оценить внимание и скорость обработки информации. Оценка результата: количество правильно заполненных клеток.
«Башня Лондона» (исполнительная функция/мышление и проблемно-решающее поведение). Во время задания испытуемому одновременно демонстрируются две картинки, на которых изображены цветные шары, надетые на стержни. Испытуемому необходимо определить минимальное число перемещений шаров со стержня на стержень, следуя инструкции, для того, чтобы сделать картинки идентичными. Задание позволяет оценить исполнительную функцию и проблемно-решающие возможности. Оценка результата: количество правильно названных перемещений (диапазон 0-22).
В процессе перевода шкалы BACS на русский язык список слов в задании на слухоречевую память составлялся исходя из соответствия таковому в английском языке (учитывались число слогов, частота использования слов, уровень конкретности/абстракции), после чего списки слов были повторно переведены на английский язык и одобрены разработчиком шкалы (R.S.Keefe).
Процесс стандартизации данных. Расчет шкальных значений, суммарных z- и T-значений. Результат тестирования испытуемого, вычисленный с помощью диагностической модели, обычно называют первичной тестовой оценкой или «сырым» баллом. Для лучшего понимания этого результата в ряду других результатов производится его дальнейшее искусственное преобразование, основанное на анализе эмпирического распределения тестовых оценок в репрезентативной выборке испытуемых. Процедура такого преобразования носит название стандартизации. Существуют разные формы стандартизации первичных тестовых оценок. В данном случае, в соответствии с оригинальной работой, был использован подход приведения данных к стандартной форме. Под стандартной формой понимают линейное преобразование нормальной (или искусственно нормализованной) тестовой оценки. Стандартные z-оценки распределены по нормальному закону с нулевым средним и единичной дисперсией.
Но так как z-оценки могут принимать дробные и отрицательные значения, что неудобно для восприятия, на практике чаще используются взвешенные стандартные оценки V=a+bZ, где а и b — константы центрирования и пропорциональности соответственно. В данном случае использовались следующие значения констант центрирования и пропорциональности — Т-шкала, где а=50, b= 10.
Основным показателем выполнения заданий батареи BACS служит композитный индекс, который усредняет стандартизированные шкальные оценки всех 6 тестов. z-значение выражается в виде среднего значения равного 0 и стандартным откло-
нением в 1. Т-значение является альтернативной формой оценки для выражения стандартных значений и выражается в цифровых значениях в виде среднего значения 50 со стандартным отклонением 10. Различия в выполнении заданий, связанные с влиянием возрастного фактора и половой принадлежности, были учтены разработкой алгоритмов, которые рассчитывают стандартизированные 7-значение и Т-значение.
Шкальное значение для каждого теста в случае выбранного метода стандартизации рассчитывается следующим образом.
Так, например, пусть Х]к1 будет принято за сырое значение для теста ] 0=1 до 6) в период времени к (1=исходный уровень; 2=визит 10) для испытуемого 1.
Пол испытуемого 1 обозначим переменной т (возможные значения 1=мужчина и 2=женщина), а возрастную группу переменной п (возможные значения 1=20-39 лет, 2=40-49 лет, 3=50-59 лет, 4=60-69 лет). Шкальное значение рассчитывается следующим образом:
где М.тп и Ж»тп являются значением среднего и стандартного отклонения для теста в соответствующей нормативной группе, выделенной с учетом половой принадлежности т и возрастного фактора п. Г-значение может быть получено путем умножения значения С^к на 10 и прибавлением 50:
Композитный индекс по выполнению заданий шкалы BACS для испытуемого l в период времени к может быть получен путем суммирования шкальных значений всех 6 тестов
и последующим делением на стандартное отклонение суммы шкальных значений основной выборки, умножением на 10 и прибавлением 50:
где SDmn — стандартное отклонение суммы шкальных значений основной выборки в соответствии с половой принадлежностью m и возрастной группой n.
Распределение всех полученных показателей по изучаемой шкале соответствовало нормальному распределению.
Средние значения по выполнению каждого из заданий всей выборкой и композитный индекс представлены в табл. 3. Значения по каждым показателям в зависимости от половой принадлежности и возрастной группы представлены в табл. 4. z-значения и композитные индексы в зависимости от
Средние «сырые» значения по всем выполняемым тестам по выборке в целом и композитное значение
Задание n Среднее Стандартное отклонение
Слухоречевая память 204 44,95 8,7
Последовательность чисел 204 20,13 3,7
Моторные навыки 204 68,00 12,37
Речевая беглость 204 56,20 12,75
Кодирование символов 204 53,99 12,12
«Башня Лондона» 204 17,20 2,57
Композитное значение(Т) 204 50 10,0
Показатели выполнения заданий в зависимости от возрастной группы
Пол Возрастная группа 20-29 Возрастная группа 30-39 Возрастная группа 40-49 Возрастная группа 50-59 Возрастная группа 60-69
M СО z M СО z M СО z M СО z M СО z
Муж. 49,55 7,10 0,53 48,67 7,10 0,43 44,4 5,47 -0,06 37,8 9,3 -0,82 37,47 8,42 -0,86
Жен. 50,52 7,94 0,64 49,77 7,25 0,55 47,0 6,35 0,24 44,33 7,32 -0,07 38,7 67,5 -0,72
Муж. 21,8 2,57 0,45 22,14 3,35 0,54 20,7 3,33 0,15 18,65 4,67 -0,40 19,32 4,24 -0,22
Жен. 20,24 3,5 0,03 21,59 3,14 0,39 20,6 3,56 0,12 17,9 3,69 -0,60 18,2 2,76 -0,52
Муж. 74,7 8,8 0,54 71,43 12,15 0,28 74,3 11,58 0,51 64,75 10,6 -0,26 60,32 8,41 -0,62
Жен. 68,57 9,36 0,05 72,18 8,86 0,34 71,6 12,64 0,29 68,86 11,65 0,07 52,3 11,79 -1,27
Муж. 58,4 9,46 0,17 56,48 14,04 0,02 62,0 16,76 0,45 51,15 12,65 -0,40 53,21 11,90 -0,23
Жен. 54,8 14,53 -0,11 60,45 11,05 0,33 58,2 10,7 0,16 58,29 10,79 0,16 48,45 10,01 -0,61
Муж. 61,95 8,06 0,66 61,24 10,73 0,60 54,35 6,61 0,03 43,3 10,04 -0,88 42,05 9,55 -0,98
Жен. 65,71 6,09 0,97 60,86 8,74 0,57 57,4 7,55 0,28 50,1 10,24 -0,32 40,95 7,76 -1,08
Муж. 18,45 1,82 0,48 19,1 1,67 0,74 18,35 2,98 0,45 17,0 2,66 -0,08 15,63 2,65 -0,61
Жен. 17,67 1,93 0,18 17,64 1,71 0,17 17,4 1,76 0,08 16,48 2,36 -0,28 14,15 2,28 -1,19
Муж. — — 0,65 — — 0,60 — — 0,35 — — -0,66 — — -0,82
Жен. — — 0,40 — — 0,54 — — 0,27 — — -0,24 — — -1,24
Примечания: показатель г подсчитан с учетом значений средней и стандартного отклонения по всей выборке в целом; М — значение средней; СО — стандартное отклонение.
половой принадлежности и возрастной группы также представлены в табл. 4.
Взаимосвязь между выполнением различных заданий и демографическими показателями (возраст, образование) оценивалась при проведении анализа линейной регрессии.
Возраст. Была выявлена достоверная обратная взаимосвязь между показателями по всем заданиям по шкале BACS и возрастом. Так, коэффициенты корреляции составили: слухоречевая память
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
8-9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.
28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности
11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов – тяжелая деменция
Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.
FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)
1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?». «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.
2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.
3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.
Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.
