Эпидемиологические данные, приведенные Н. М. Жариковым (1972, 1977), отчетливо указывают на то, что манифестация простой формы шизофрении в большинстве случаев приходится на подростковый и юношеский возраст. Имеются даже сведения, что 36 % дебютов падает на возраст 14—15 лет [Левит В. Г., 1965], т. е. на разгар полового созревания. Злокачественный вариант простой формы, завершающийся выраженным дефектом, встречается вдвое реже, чем нерезкие изменения личности [Жариков Н. М., 1972].
Таблица 14. Дифференциально-диагностические критерии при апатоабулическом синдроме
Астеноанергический синдром («эндогенная юношеская астеническая несостоятельность» Глатцеля-Хубера)
По своей инициативе обычно не высказывают. При настойчивых расспросах могут подтверждать трудности сосредоточения, «задержки» мыслей, «пустоту в голове», снижение прежних интересов
Активно жалуются на трудность понимания и усвоения прочитанного и услышанного, невозможность сформулировать мысль, «додумать до конца» и т. п.
Жалуются на скуку, хандру, уныние, потерю интереса ко всему
Выражено отчетливо в виде безразличия к окружающему, холодности к близким. Могут быть явно неадекватные эмоциональные реакции
Кроме сниженного настроения, заметных эмоциональных изменений не наступает
Отсутствуют положительные эмоции. Неприятности вызывают усиление астении, апатии, бездеятельности, а укоры и нарекания — раздражительность, аффективные вспышки
Голос беден эмоциональными модуляциями. Лицо гипомимично, временами может искажаться грубыми гримасами. Встречаются двигательные стереотипии. Симптом разглядывания кистей своих рук
Без существенных изменений
Угнетенное настроение больше сказывается на интонациях голоса, мимике, жестах, чем выступает в жалобах
Всегда резко снижена. Возможны внезапные импульсивные двигательные акты
Вначале усиленной активностью пытаются побороть ощущение несостоятельности, но выявляются несобранность, беспорядочность, неумение спланировать время
Заметно снижена. Импульсивной активности не бывает
Могут быть импульсивные агрессивные акты в отношении как близких, так и посторонних лиц
Агрессивность не характерна
Под действием укоров и нареканий со стороны, при унижении перед сверстниками способны на аутоагрессивные реакции, включая серьезные суицидные действия
По поведению видно, что интересы постепенно утрачиваются ко всему, кроме вкусной еды
Могут страдать прежние интеллектуальные интересы и заменяться более примитивными развлечениями
Сами жалуются на утрату интереса ко всему, что ранее привлекало
Появляются и нарастают замкнутость и отгороженность от окружающих и даже от близких. Склонность к уединению
Заметно не нарушена. Иногда жалуются на трудность в установлении контактов
Резко ограничиваются кругом близких родных и друзей. Новых знакомств и компаний сверстников избегают
Очевидны во время беседы с больным: бедность речи, скудность ассоциаций, «задержки», «соскальзывания», неологизмы, вплоть до разорванной речи
Проявляются описанными выше жалобами. Во время беседы выступает лишь склонность к резонерству, витиеватому изложению мыслей
Нерезко выраженное замедление: ответы даются с небольшой задержкой
Обычно ограничивается онанизмом. Изредка — импульсивная сексуальная агрессия. Утрачивается чувство стыда
Снижена. Онанизм может стать предметом волнений — ему приписывается интеллектуальная несостоятельность
Снижена. Онанизм может стать поводом для самобичеваний
Поначалу усиленными многочасовыми занятиями стараются побороть свою несостоятельность, затем интеллектуальные занятия вызывают отвращение
Пытаются заставить себя работать и заниматься, но продуктивность резко падает
Безразличное ил» холодно — враждебное
Чаще без существенных изменений. Иногда донимают своими жалобами
Обычно — теплое, ищут поддержки и участия, но при укорах раздражаются, дают аффективные вспышки
Теряют прежних приятелей из-за неспособности поддерживать контакты. Новых знакомств не заводят. Сопереживания не ищут
Обособляются от сверстников из-за своих переживаний. Охотно контактируют с теми, у кого находят сопереживание
Сохраняют привязанность к прежним близким друзьям
Отношение к одежде, опрятность
Не следят за одеждой и прической. Неряшливы. Перестают мыться, чистить зубы. Нарастает нечистоплотность
Элементарная опрятность и чистоплотность сохранены
Предпочитают неброскую привычную одежду. Чистоплотность сохранена. За костюмом и прической могут не следить
Наиболее часто встречается тип «пассивного шизоида» и конформный тип акцентуации характер
Часто шизоидная или психастеническая акцентуация характера
Часто гипертимная, циклоидная или эмоционально-лабильная акцентуация характера
По нашим данным, среди 540 подростков мужского пола, у которых были диагностированы прогредиентная и вялотекущая шизофрения и шизоаффективный психоз, простая форма была установлена у 118 больных, т. е. в 21 %. Среди этих 118 больных лишь в 19 % заболевание сразу манифестировало апатоабулическим синдромом; в 49 % ему предшествовали выраженные психопатоподобные расстройства, в особенности синдромы неустойчивого поведения и нарастающей шизоидизации; в 18 % простая форма сменила неврозоподобный дебют; в 12 %— астеноанергический синдром, и лишь в 2 % произошла трансформация параноидной шизофрении в простую форму.
Переход простой формы в другие (параноидную, гебефреническую, приступообразно-прогредиентную) в подростковом возрасте представляет большую редкость.
Клиническая картина сводится к описанному апатоабулическому синдрому. Различия в основном касаются, степени его выраженности. В наиболее развернутом виде этот синдром представлен при злокачественной юношеской шизофрении [Наджаров Р. А., 1965]. Возможно, есть смысл выделять «классический» и «продуктивный» варианты простой формы [Бажина В. А., 1971], относя к последнему случаи с редкими эпизодами галлюцинаций и бредовых высказываний.
Течение без активного лечения в прошлом было малоблагоприятным. Чаще всего формировался выраженный дефект, реже наблюдались остановка процесса с частичной ремиссией или переход в другую прогредиентную форму шизофрении [Cornu F., 1958]. Когда появились нейролептики с активирующим действием, стало преобладать более благоприятное течение с остановкой процесса на стадии нерезко выраженных изменений личности и частичной ремиссией с возможностью определенной социальной адаптации, правда, на сниженном уровне. Это послужило поводом для того, чтобы подобные случаи отнести к мало-прогредиентной форме под названием «бедной симптомами шизофрении» [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].
Инвалидность, по данным отдаленных катамнезов, устанавливается в 27 % при нерезко выраженных изменениях личности и в 70 %, когда эти изменения значительны [Жариков Н. М., 1972].
Особенности простой формы
Эта форма по клиническим проявлениям, особенно в начале болезни, сходна с вялотекущей шизофренией и некоторыми авторами включается в рамки последней. В современной американской психиатрии, вместе с псевдоневротической и псевдопсихопатической, простая форма вообще изъята из числа шизофренических расстройств и отнесена к расстройствам личности [Личко А. Е. 1983].
Однако простая форма существенно отличается от вялотекущей неуклонной прогредиентностью и худшим прогнозом — нарастанием основных симптомов шизофрении — эмоционального оскудения, безинициативности, бездеятельности, замкнутости и отгороженности от окружающего, а также формальных нарушений мышления.
Данные катамнеза свидетельствуют о том, что даже при интенсивном лечении лишь у 1/4 больных наступают продолжительные ремиссии. В прочих же случаях развивается более или менее выраженный шизофренический дефект или болезнь переходит в другие прогредиентные формы. Более благоприятные катамнезы при простой форме были представлены лишь теми авторами, которые чрезвычайно раздвигали ее границы, включая в нее, например, неврозоподобную и психопатоподобную формы.
Простая форма у подростков развертывается быстрее, чем у взрослых. Нередко ее типичным проявлением в этом возрасте предшествует особый период, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются изменения поведения, как бы контрастные классическим симптомам. В этом инициальном периоде выступают эмоциональная лабильность, изменчивость настроения и склонность к напряженным занятиям — многими часами сидят над уроками, или целиком отдаются какому-нибудь увлечению, или запоем читают. Однако уже в этот период аффективные реакции становятся немотивированными, а интенсивные занятия скоро оказываются непродуктивными.
Затем постепенно или довольно круто происходит перелом. Нарастающее эмоцииональное оскудение прежде всего сказывается в охлаждении к семье и близким. Враждебность может вспыхивать именно к тем членам семьи, к которым ранее были особенно привязаны (у юношей часто к матери). Угасают прежние интересы, забрасывается учеба, теряются прежние приятели. Время проводят в безделье, к сверстникам не тянутся. Появившиеся небрежность и неряшливость в одежде вскоре достигают нечистоплотности – не хотят мыться, отказываются менять белье.
Контакт становится формальным. Мимика утрачивает живость и тонкую выразительность. Голос делается монотонным, лишенным эмоциональных модуляций. Одним тоном, как бы на одной ноте, говорят и о вещах индифферентных, и о том что должно было бы волновать и живо задевать. Болезненными переживаниями делятся крайне неохотно. Лишь иногда подтверждают трудность сосредоточиться, ощущение пустоты в голове — «провалы в мыслях». Нередко настораживаются при расспросе об идеях отношения или о дисморфоманических переживаниях, но их не высказывают. В то же время вопросы о других темах бреда (преследования, воздействия и т. п.) оставляют совершенно безучастными. Из галлюцинаторных переживаний иногда удается выявить наличие эпизодических «окликов» по имени.
Описанные проявления болезни без активного лечения склонны медленно, но неуклонно нарастать, приводя больного к полной инвалидизации.
Другие прогредиентные формы с постепенным началом в подростковом возрасте
Паранойяльные дебюты. У подростков шизофрения с паранойяльного дебюта начинается довольно редко — в 1—2 % случаев, по нашим данным, причем почти все случаи падают на старший подростковый возраст. А. Б. Смулевич I М. Г. Ширина (1972 — цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983) нашли, что лишь 10 % дебютов паранойяльной шизофрении приходится на возраст до 20 лет.
В преморбиде отмечаются черты эпилептоидной акцентуации характера, а именно — «гиперсоциальность», подчеркнутое желание показать себя «правильным» во всех отношениях, а вместе с тем упрямство, высокомерие, переоценка собственной персоны, пренебрежение к интересам окружающих и чрезвычайное внимание ко всему «своему» — вещам, делам, интересам, своей личности в целом. Такие подростки бывают склонны обвинять учителей в несправедливости к ним, в занижении оценок и нередко убеждают в этом близких.
Бредовая система формируется постепенно. Ее истоком часто бывают прежние увлечения — например, участие в работе кружка юного техника — для бреда изобретательства, увлечение детективном литературой – для бреда преследования. В других случаях толчком могут быть психические травмы: смерть кого-либо из близких от тяжелого заболевания — для бредовой убежденности в наличии у себя неизлечимой болезни и т. п. Очень характерны «монотематичность» бреда и отсутствие галлюцинаций.
В отличие от взрослых, паранойяльный дебют у подростков быстрее переходит в параноидную форму, а также преобладает иная тематика бреда. Например, бреда ревности, сутяжного бреда видеть не приходится. Чаще всего встречаются следующие виды паранойяльного бреда.
Детективный паранойяльный бред проявляется в том, что подросток заподозревает кого-либо из близких или знакомых в связях с иностранной разведкой или в какой-то «преступной деятельности» или «открывает» какую-то группу лиц, готовящую диверсию, террористический акт или иные опасные действия. Подросток начинает выслеживать «преступников», принимает меры самообороны от возможной мести с их стороны и т. п.
Подобный монотематический бред может держаться месяцами, почти не сказываясь на учебе и обыденных занятиях, хотя появляются напряженность и подозрительность. Болезненное состояние иногда обнаруживается только тогда, когда сам подросток обращается со своими «открытиями» к властям.
Научно-фантастический бред и бред изобретательства питаются новинками технического прогресса и особенно распространившейся в последние десятилетия научно-фантастической литературой. «Изобретаются» новое оружие, способ связи с инопланетянами и т. п. Эти занятия захватывают все время в ущерб учебе и отдыху, свои «результаты» держат в строгом секрете из опасения, что идею украдут враги.
Бред реформаторства у подростков отличается большой наивностью в отношении мер улучшения и совершенствования человеческого общества. При этом в новом «улучшенном» обществе своей персоне явно или скрыто всегда отводится выдающаяся роль. Под влиянием этих бредовых идей подростки могут развивать бурную деятельность — пишут нелепые воззвания и т. п. В исключительных случаях, чтобы обратить всеобщее внимание на свои «идеи», могут публично совершать смертельно опасные действия. Чрезвычайная активность отличает бред реформаторства от сходных идей при синдроме метафизической интоксикации в рамках вялотекущей формы.
Бред неизлечимой болезни (рак, сифилис, поражение сердца и т. п.) отличается от ипохондрического бреда тем, что никаких субъективных жалоб не предъявляется, больной целиком оперирует «объективными признаками» — пятном на коже, хрупкостью волос, изменением частоты пульса и т. п. В отличие от дисморфоманий, больного не волнует отношение к нему окружающих, а страшит сама мнимая болезнь.
Развивается этот бред обычно на фоне эпилептоидной или конформной, а не сенситивной акцентуации характера.
Паранойяльные дебюты у подростков чаще всего в срок от нескольких месяцев до 1—2 лет трансформируются в параноидную форму.
