Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.
Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение
или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или
звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а
малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем
весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто
встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли,
что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:
а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);
б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; дру-
гие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо
г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;
е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;
ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) — г), или 2 симптомов из д) — и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое
шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.
Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.
Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками — как F1х.5хх.
Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:
F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;
F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);
F20.x9 период наблюдения менее года.
Наличие или отсутствие состояния ремиссии:
Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:
F20.xх6 отсутствие ремиссии;
F20.xх8 другой тип ремиссии;
— острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);
— циклическая шизофрения (F25.22);
— шизофреническая реакция (F23.2х);
— шизотипическое личностное расстройство (F21.8);
— шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).
/F20.0/ Параноидная шизофрения
Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.
Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;
в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или дру-
гие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.
В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине «негативные» симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции.
Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код — F20.01х, или хроническим (непрерывным), код —
F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.
Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.
— параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);
— параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.
— конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);
— ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);
— паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);
— паранойяльная шизофрения (F22.82);
— инволюционное параноидное состояние (F22.81).
/F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений.
К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.
Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) (F20.11х) и хроническим непрерывным (F20.10х).
Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.
— конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).
/F20.2/ Кататоническая шизофрения
Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступообразно-прогредиентным (F20.21х) течением.
Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).
Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:
а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;
б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);
в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);
г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);
е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.
Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.
— шизофреническая восковая гибкость.
/F20.3/ Недифференцированная шизофрения
Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.
Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.
Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:
а) отвечают общим критериям шизофрении;
б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;
в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.
— ранняя параноидная (злокеачественная) шизофрения;
— острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х);
— хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх);
— конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).
/F20.4/ Постшизофреническая депрессия
Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.
Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа (F20.42х).
Диагноз устанавливается только в случаях:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.
/F20.5/ Остаточная шизофрения
Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами.
Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то еесть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;
б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы
или минимальными или значительно редуцированными при наличии
негативных шизофренических симптомов;
г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.
Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.
— хроническая недифференцированная шизофрения;
— конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении;
— шизофреническое резидуальное состояние.
/F20.6/ Простой тип шизофрении
Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.
В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывнотекущей злокачественной шизофрении (F20.60х).
Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.
— простой вариант злокачественной шизофрении;
— «бедная симптомами» шизофрения (F21.5).
/F20.8/ Другой тип шизофрении
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизофреноформные расстройства БДУ.
— острое шизофреноподобное расстройство (F23.2х);
— циркулярная шизофрения (F25.22);
— латентная шизофрения (F21.1).
F20.8хх1 Ипохондрическая шизофрения
F20.8хх2 Сенестопатическая шизофрения
F20.8хх3 Детский тип шизофрении
В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.
— шизофрения любого установленного типа (F20.0хх — F20.6хх), возникшая в детском возрасте.
F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении
F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизофреноформные расстройства БДУ.
/F20.9/ Шизофрения неуточненная
/F21/ Шизотипическое расстройство
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки:
а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;
б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;
в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
д) подозрительность или параноидные идеи;
е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.
Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического «спектра» шизофрении.
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для
широкого использования, потому что их трудно отграничить от расс-
тройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от
шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин
используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутс-
твовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х
лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.
Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении. В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.ххх). В литературе описывается также как «предпсихотическая шизофрения», «продромальная шизофрения» и «пограничная шизофрения».
— латентная шизофреническая реакция;
— неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;
— психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;
— «бедная симптомами» шизофрения;
— шизотипическое личностное расстройство.
— ипохондрическая шизофрения (F20.8хх1);
— сенестопатическая шизофрения (F20.8хх2);
— шизоидное личностное расстройство (F60.1);
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03).
— паранойяльная шизофрения (F22.82);
F21.1 Латентная шизофрения
F21.2 Шизофреническая реакция
F21.5 «Бедная симптомами» шизофрения
Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами,
приведенными в «Диагностических указаниях» к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого «астенического дефекта» с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.
F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
— шизотипическое расстройство БДУ.
/F22/ Хронические бредовые расстройства
Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разнообразна.
Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении.
Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами «F20.00х;
F22.0х»; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с
хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется «F20.00х; F22.8х».
/F22.0/ Бредовое расстройство
Расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях — обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.
Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, пере-
дача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений;
— параноидное расстройство личности (F60.0х);
— параноидный психогенный психоз (F23.3х);
— параноидная реакция (F23.3х);
— параноидная шизофрения (F20.0хх).
В эту подрубрику включается также и «паранойяльное развитие личности».
F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений
F22.08 Другие бредовые расстройства
/F22.8/ Другие хронические бредовые расстройства
Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными «голосами» или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.
— кверулянтная форма паранойи;
— бредовая форма дисморфофобии.
F22.81 Инволюционный параноид
F22.82 Паранойяльная шизофрения
— паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом;
— паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом;
— паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства;
— паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства;
— паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом;
— паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.
— «бедная симптомами» шизофрения (F21.5);
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03).
F22.88 Другие хронические бредовые расстройства
— кверулянтная форма паранойи;
— бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела.
F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное
/F23/ Острые и преходящие психотические расстройства
Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:
а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;
б) наличие типичных признаков;
в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.
Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее.
Типичными признаками являются:
1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как «полиморфная», и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;
2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.
Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.
Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.
Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.
Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин «психотические расстройства» используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.
Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными.
Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.
Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.
Кодом F23.хх «Острые и преходящие психотические расстройства»
отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с
отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При
этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3
или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует
указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13
или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.
Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, то пятым знаком используется «0» или «1» только для указания наличия (или отсутствия) ассоциированного стресса.
Пятый знак используется для указания нозологической принадлежности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:
F23.x0 без ассоциированного стресса;
F23.x1 при наличии ассоциированного острого стресса;
F23.x2 реактивное состояние;
F23.x3 приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса;
F23.x4 приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса;
F23.x5 шизофреническая реакция без ассоциированного стресса;
F23.x6 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного острого стресса.
F23.0х Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или ши-
зофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало
(в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.
Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.
Если симптомы продолжаются более чем 3, месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).
Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);
б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;
в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;
г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20.-) или маниакального (F30.-) или депрессивного (F32.-) эпизода.
— бредовые вспышки без симптомов шизофрении;
— бредовые вспышки неуточненные;
— острый бред без симптомов шизофрении;
— циклоидный психоз без симптомов шизофрении;
— циклоидный психоз неуточненный.
F23.1х Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.
Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а);
б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0х) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливой психотической клинической картины.
Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза и синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).
Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.ххх).
— бредовые вспышки с симптомами шизофрении;
— острый бред с симптомами шизофрении;
— циклоидный психоз с симптомами шизофрении.
F23.2х Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство
Острое психотическое расстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении (F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике (F23.0х) отсутствуют. Если ши-
зофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);
б) выявляются критерии шизофрении (F20.0хх — F20.3хх) за исключение критерия длительности;
в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства.
Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами.
Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).
— острая (недифференцированная) шизофрения;
— кратковременное шизофреноформное расстройство;
— кратковременный шизофреноформный психоз.
— органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
— шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8хх8).
F23.3х Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые («голоса» говорят непосредственно с больным).
Данное состояние соответствует картине острого параноида.
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);
б) большую часть времени после установления отчетливого психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;
в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х).
Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).
— психогенный параноидный психоз;
F23.8х Другие острые и преходящие психотические расстройства
Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические расстройства, которые не кодируются как F23.хх (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.
F23.9х Острое и преходящиее психотическое расстройство неуточненные
— кратковременный реактивный психоз БДУ.
F24 Индуцированное бредовое расстройство
Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.
Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:
а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;
б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;
в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.
Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.
— folie a deux (помешательство вдвоем);
— индуцированное параноидное расстройство;
— индуцированное психотическое расстройство;
— одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- — F3х.-).
/F25/ Шизоаффективные расстройства
Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- — F39.-) и к шизофреническим расстройствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнориро-
вать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- — F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.
Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью.
Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные — в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае — диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором — появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.
Кодами F25.- «Шизоаффективные расстройства» обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для
уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются
коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22.
/F25.0/ Шизоаффективное расстройство,
Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.
Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или
предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20,-, диагностические указания а) — г)).
Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.
— приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;
— шизоаффективный психоз, маниакальный тип;
— шизофреноформный психоз, маниакальный тип.
F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип
F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
/F25.1/ Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но
они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.
Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) — г)).
Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.
— приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;
— шизоаффективный психоз, депрессивный тип;
— шизофреноформный психоз, депрессивный тип.
F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип
F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
/F25.2/ Шизоаффективное расстройство,
Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).
— смешанный шизофренический и аффективный психоз.
F25.21 Приступообразная шизофрения,
шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип
F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении
F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами
— смешанный шизофренический и аффективный психоз.
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизоаффективный психоз БДУ.
F28 Другие неорганические психотические расстройства
Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- — F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).
— хронический галлюцинаторный психоз БДУ.
F29 Неорганический психоз неуточненный
— психическое расстройство БДУ (F99.9);
— органический психоз неуточненный (F09);
— симптоматический психоз неуточненный (F09).
F20.0-F20.3 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:
- Минимум один из следующих признаков:
- «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
- бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
- галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;
- стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).
- или минимум два признака из числа следующих:
- хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
- неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
- кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
- «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией).
- G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:
- Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.
- Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1x.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4)).
Примечание:
Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложно-позитивных оценок, особенно там, где имеются культурально или субкультурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а также субнормальный уровень умственного развития.Тип течения
Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, может быть целесообразным (особенно для исследовательских целей) уточнять тип течения, используя пятый знак. Течение должно кодироваться при длительности наблюдения минимум один год (при ремиссии см. примечание 5 во введении).F20.x0 непрерывное;(в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)
F20.x1 эпизодическое, с прогредиентным развитием дефекта; прогредиентное развитие негативной симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами
F20.x2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная негативная симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами
F20.x3 эпизодическое ремиттирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами
F20.x4 неполная ремиссия
F20.x5 полная ремиссия
F20.x8 другой тип течения
F20.x9 течение не определено, период наблюдения слишком коротокВыделяют 3 типа течения шизофрении: непрерывный, рекуррентный, приступообразно-прогредиентный (шубообразный или по МКБ-10 – эпизодический).
1) Непрерывный тип течения. Около 50%. Продуктивные симптомы присутствуют все время. На этом фоне неуклонно нарастают негативные расстройства. Спонтанных ремиссий не бывает, улучшение возможно только на фоне терапии. В зависимости от степени прогредиентности выделяют три варианта неперывнотекущей шизофрении.
· Злокачественная (ядерная, юношеская) шизофрения – развивается в возрасте 15–19 лет (юноши болеют в 4 раза чаще), начинается с облигатных симптомов, которые быстро прогрессируют, практически не поддается терапии. В течение нескольких лет приводит к тяжелой инвалидизации (шизофреническое слабоумие, дефект). На ее долю приходится 4-5% от всех случаев шизофрении.
По преобладающим клиническим проявлениям выделяют следующие формы злокачественной шизофрении:
– простая – только облигатные симптомы;
– гебефреническая – острое начало, дурашливое поведение с регрессом психики, быстрое прогрессирование;
– ранняя параноидная – имеются облигатные симптомы, а также бред и псевдогаллюцинации;
· Среднепрогредиентная (параноидная) – начинается в возрасте 20–30 лет, чаще встречается у мужчин. Облигатные симптомы появляются постепенно, развиваются в течение 1–2 лет. В развернутой стадии клинические проявления определяются синдромом Кандинского–Клерамбо: псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, бред воздействия. Ему предшествуют или синдром галлюциноза, или паранойяльный и параноидный синдромы. В зависимости от преобладания конкретных симптомов, выделяют галлюцинаторный и бредовый варианты. В исходе заболевания ведущим синдромом становится парафренный. На долю среднепрогредиентной параноидной шизофрении приходится 15–20%. Лучше поддается терапии.
· Вялотекущая шизофрения. По МКБ-10 – шизотипическое расстройство. Составляет 25-30% от всех форм шизофрении. Начинается в молодом возрасте. Галлюцинаций, бреда не бывает. Имеется умеренно выраженная облигатная симптоматика, на фоне которой выявляются симптомы невротического уровня и психопатоподобные нарушения. Выделяют следующие формы:
– шизофрения с навязчивостями;
– шизофрения с ипохондрией и сенестопатиями;
– шизофрения с деперсонализацией;
– шизофрения с истероподобными проявлениями;
2) Рекуррентный (периодический) тип – составляет 10–12% в структуре шизофрении. Заболевают в основном женщины от 20 до 40 лет. Болезнь протекает в виде ярких, тяжелых приступов, но с выходом в длительные ремиссии. Облигатные симптомы нарастают медленно: после первых приступов – практически здоровы, лишь после серии приступов появляются изменения личности. Различают следующие виды приступов:
– онейроидной кататонии (может быть в форме фебрильной шизофрении);
3) Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения. Около 40%. Заболевание протекает в виде приступов, преимущественно галлюцинаторно-бредовых. Продуктивная симптоматика хорошо поддается терапии, однако после каждого приступа нарастают облигатные (негативные) симптомы. Постепенно качество ремиссий снижается, сокращается их продолжительность.
Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E . Kraepelin , которая до настоящего времени используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиатрическими школами.
E . Kraepelin выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также рудиментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E . Kraepelin не исключал возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.
В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы шизофрении.
Основным недостатком классификации E . Kraepelin является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход. Например, совершенно неоднородной по клинической картине и прогнозу оказалась кататоническая форма, обнаружилась неоднородность острых и хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома.
В МКБ-10 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая, гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классификацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, «другие формы» шизофрении и шизофрения неутонченная. Если для классических форм шизофрении не требуются специальные комментарии, то крайне аморфными представляются критерии недифференцированной шизофрении; что же касается постшизофренической депрессии, то выделение ее в качестве самостоятельной рубрики является вопросом в значительной степени дискуссионным.
Исследования закономерностей развития шизофрении, проведенные на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей 1 и в Научном центре психического здоровья РАМН под руководством А. В. Снежневского, показали обоснованность динамического подхода к проблеме формообразования и важность изучения зависимости между типом течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе развития заболевания.
1 В настоящее время Российская медицинская академия последипломного образования.
По результатам этих исследований были выделены 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная).
К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особенностей и в вышеуказанном смысле ее диагностика является менее определенной, описание этой формы дается в разделе «Особые формы шизофрении». Это нашло отражение и в приведенной ниже классификации.
Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодическую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко.
Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными п р и — ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной) шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов, создающих континуум течения болезни. Это необходимо учитывать в клинической практике.
Здесь мы приводим классификацию форм течения шизофрении, ориентированную не только на наиболее типичные варианты ее проявлений, но на атипичные, особые формы заболевания.
I. Хроническое течение, непрерывно прогрессирует, либо непрерывно прогредиентное тип — развивается постепенно, в течение многих лет и, наконец, приводит к специфической деменции. Иногда, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте, наблюдается злокачественный вариант непрерывно прогредиентного типа.
II. Приступообразно-прогредиентное (шубоподибний) тип — симптомы заболевания имеют вид острых приступов, по которым может наступить ремиссия, а иногда даже приостановление дальнейшего развития процесса. Следствие заболевания — дефект личности. Указанный тип течения прогрессирует с каждым приступом.
III. Рекуррентный (приступообразный) тип — хроническое течение с толчкообразно вспышками, преимущественно в виде атипичных маниакальных или депрессивных приступов, после каждого из которых наступает период ремиссии. Дефект личности выраженный минимально. При таком течении психоза прогрессирования заболевания заключается преимущественно в постепенном сокращении периодов ремиссии и увеличении продолжительности вспышек.
Течение шизофрении может ухудшаться при любой ее форме. Но наблюдают случаи, когда он не меняется на протяжении десятилетий. Это так называемые стационарные формы шизофрении.
Улучшение, то есть ремиссии, могут наступить в любой стадии развития шизофрении.
В зависимости от редукции психопатологической симптоматики, наличия дефекта психики и динамики проявлений уровня жизнедеятельности больных различают следующие виды ремиссий:
1. Полная (ремиссия А) — полное исчезновение продуктивной психотической клиники за сохранение у части больных незначительно выраженной апатико-диссоциативной симптоматики, не снижает качества жизни (способность к самообслуживанию, ориентации, контроля за поведением, общения, передвижения, труда).
2. Неполная (ремиссия В) — значительное снижение проявления продуктивной психопатологической симптоматики при сохранении умеренно выраженных негативных расстройств и ухудшения критериев уровня жизнедеятельности (ограниченная работоспособность и т.д.).
3. Неполная (ремиссия С) — заметные редукция, инкапсуляция производительных психопатологических проявлений, значительно выраженный дефект личности, значительно снижен уровень жизнедеятельности (в частности полная потеря трудоспособности).
4. Частичная (ремиссия Д) — уменьшение остроты течения болезни, определенная дезактуализация психотических и других симптомов. Больные нуждаются в продолжении основного курса лечения (внутрибольничное улучшения).
Классификация, типы течения и ремиссий шизофрении, шизотипическом и бредовых расстройств (МКБ-10)
F 20.0 параноидной шизофренией
F 20.1 Гебефреническая шизофрения
Р20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофренична депрессия
F20.5 Остаточная шизофрения
F20.8 Другой вид шизофрении
Р20.9 Шизофрения неуточненная
F20.1 эпизодический, с дефектом, нарастает
F20.2 эпизодический, со стабильным дефектом
F20.3 эпизодический ремитирующий
F20.9 Период наблюдения до года
Р21 шизотипическом расстройство (поведение странностями, эксцентричная, социальная обособленность, больные эмоционально холодные, подозрительные, склонные к навязчивым размышлений, параноидных идей, возможны иллюзии, деперсонализация или дереализация, преходящие эпизоды слуховых и других галлюцинаций, бредовых идей; характерного для шизофрении комплекса симптомов нет)
F22 Хронические бредовые расстройства
F22.0 Маячный расстройство
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства
F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F23.0 Острый полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1 Острый полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F23.2 Острая шизофреноподобных психотическое расстройство
F23.8 Другие острые и преходящие психотические расстройства
F23.9 Острая и преходящий психотическое расстройство неуточненное
F24 Индуцированный бредовое расстройство
F 25 шизоаффективными расстройства
F25.0 шизоаффективными расстройство, маниакальный тип
F25.1 шизоаффективными расстройство, депрессивный тип
F25.2 шизоаффективными расстройство, смешанный тип
F25.8 Другие шизоаффективными расстройства
F25.9 шизоаффективными расстройство неуточненное
Б28 неорганические психотические расстройства
F 29 Неорганический психоз неуточненный.
Классификация и типы течения шизофрении и других психотических расстройств (по ОБМ-IV)
295.30 параноидной шизофренией
295.10 Дезорганизованная шизофрения
295.20 Кататоническая шизофрения
295.90 Недифференцированная шизофрения
295.60 Резидуальная шизофрения
295.40 Шизофреноформний расстройство
297.1 Маячный расстройство
298.8 Кратковременный психотическое расстройство 297.3 Индуцированный психическое расстройство
293 . Психическое расстройство, обусловленное (указать название соматического или неврологического заболевания)
289.9 Психическое расстройство неуточненное.
Многообразие форм и вариантов течения шизофрении вынуждает психиатров время от времени пересматривать классификацию этого заболевания. До появления десятой редакции Международной классификации болезней российские психиатры выделяли четыре типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, шубообразную (приступообразно-прогредиентную), вялотекущую и периодическую (рекуррентную).
Сегодня два последних типа течения болезни рассматриваются не как шизофрения, а как психические расстройства шизофренического спектра (вялотекущая — как шизотипическое, а рекуррентная — как шизоаффективное расстройство личности). Таким образом, в настоящее время согласно МКБ-10 существует два основных варианта течения шизофрении: шубообразный и непрерывнотекущий.
На ранних стадиях шизофрении наблюдается преимущественно продуктивная симптоматика. Вначале возникают неврозоподобные расстройства, затем к клинической картине заболевания добавляются бред и галлюцинации. В последующем могут развиваться кататонические расстройства. Со временем симптомы неуклонно прогрессируют. Ремиссии возможны только на фоне соответствующего лечения. На поздних стадиях заболевания преобладают негативные проявления: эмоциональное обеднение, схизис (разобщение психической и эмоциональной деятельности) и волевые нарушения.
Выраженность тех или иных проявлений на разных стадиях шизофрении зависит от формы заболевания. Особой злокачественностью отличается течение шизофрении, начавшейся в детском и подростковом возрасте. В этом случае очень рано появляется выраженная негативная симптоматика, и уже через 1-4 года формируется выраженный личностный дефект.
Название этого типа течения шизофрении не имеет ничего общего с теплой зимней одеждой. В переводе с немецкого «шуб» означает «толчок» или «сдвиг». Шубами называются приступы обострения болезни, разделенные между собой более или менее длительными периодами ремиссии. На ранних стадиях шизофрении дефект личности выражен незначительно. Каждый приступ влечет за собой углубление личностного дефекта.
Типы приступов зависят от формы, а не от стадии шизофрении. Во время приступа может развиться острый психоз с преобладанием бреда (отравления, преследования, ревности и т.д.), галлюцинаций или кататонических расстройств. В легких случаях иногда наблюдаются обострения с преобладанием психопатоподобной или неврозоподобной симптоматики.
Для благоприятного варианта течения болезни характерны редкие приступы, чередующиеся с длительными ремиссиями. В этих случаях личностный дефект может оставаться не резко выраженным даже на поздних стадиях шизофрении.
При неблагоприятном варианте течения шизофрении периоды ремиссий постепенно уменьшаются, быстро нарастает негативная симптоматика. На поздних стадиях шизофрении наблюдается переход шубообразного типа болезни в непрерывнотекущий, либо развивается длительная поздняя ремиссия. И в том, и в другом случае возникает выраженный дефект личности. Нередко отмечаются неполные ремиссии, сопровождающиеся остаточной симптоматикой: подозрительностью, тревожностью и бредовым толкованием поступков окружающих.
