Разделение течения шизофрении на эпизодическую и непрерывную формы держится на столь зыбких критериях, что не совсем ясно, почему до сих пор сохраняется актуальность этих понятий. На практике любое течение параноидной шизофрении является одновременно и эпизодическим и постоянным. Что понимается под постоянной прогредиентностью? В 2000 году у больного был эпизод. Он лечился в условиях стационара. В 2003 новый эпизод, опять госпитализация. В 2008 году ещё одна. И вот наступил уже 2017 год, а он сидит на стуле напротив психиатра и рассказывает о том, что необходимо наконец-то положить предел безобразию и изобрести новые защищённые каналы для коммуникаций между людьми. Почему?
Потому что его канал открыт для доступа всех желающих. Вот некоторые пробираются и давай ему внушать всякие агрессивные мысли. Недавно он поругался с домашними, и всё вышло из-под контроля. Они вызвали скорую, но больной сдался без боя. Человек он интеллигентный, физик, а не лирик какой-нибудь. Поэтому он здраво рассудил, что пока защищённых каналов ещё не сделали, а в голове орудуют всякие радиохулиганы, период лихолетья лучше переждать в муниципальной клинической психиатрической больнице. Очень умный человек…
Только, что же было с его патогенезом в период с 2001 по 2003 год? Что было в период с 2003 по 2008 год? Ничего… Работал по специальности, в школе, учителем физики. И не надо делать вот такие глаза… И права на вождение автотранспортного средства тоже никто не отобрал. Правда, в 2008 году, когда он получил бессрочную инвалидность, он сам от автомобиля отказался — продал его. Да, это очень культурный человек, а дети в школе про его голоса и уязвимость коммуникационного канала ничего не знали, как и их родители.
Только диагноз его «параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения». Это вовсе не означает, что состояние не менялось с 2000 по 2017 год. А тем более того, что все 17 лет больной бился в связках под наблюдением опытных санитаров. Под непрерывностью имеется в виду то, что сама потенциальная возможность обострения сохранялась в течение всего срока ремиссии, и про здоровую психику речь вести невозможно. С большой долей вероятности можно утверждать, что рано или поздно ухудшение будет. Но не нужно понимать под этим агрессивное поведение в обязательном порядке. Это ухудшение возможно в виде возникновения апато-абулического дефекта психики. Оно же выразится в уплощении аффекта, снижении продуктивных симптомов и развитии негативных. К примеру, разовьётся хронический аутизм.
Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении в таком случае проводится для того, чтобы обрисовать индивидуальные границы симптомокомплекса и исключить то, что нужно исключить. Чаще всего это делается для проформы. К примеру, в истории болезни появится запись о том, что всю эту «красоту» нужно отличать от «реактивного параноида», которому предшествует чувство тревоги, а само расстройство является результатом возникновения травмирующей психику ситуации. При этом наш больной на деле мог испытывать тревогу до эпизода, и скандал с родителями у него был, но это не комментируется. Вполне справедливо, поскольку ранее было несколько госпитализаций, а диагноз «шизофрения параноидная непрерывно-прогредиентный тип течения» уже ставился.
Обычно такие больные имеют неустойчивую сюжетную линию бреда, различные идеи перемешивается. Кроме «радиохулиганов» в голове может быть ещё и бред преследования или ущерба. Преследовать могут сотрудники полиция, а родители ставить над кроватью тазики, а в них собирать такое, что лучше не упоминать. Вдруг кто-то из читателей пьёт чай с кушает плюшки? Тогда ему совсем неприятно станет.
Самое слабое место таких больных — это их авторитет и привычка к авторитетности своего мнения. Так-то в этом нет ничего плохого. Но в момент эпизода играет плохую роль. В одной из своих статей автор рассказывал про девушку, которая сама пришла в больницу, её попросили подождать, пока освободиться психиатр. Она постояла, постояла в коридоре приёмного покоя и подумала о том, что её уносит в водоворот сна. Но она сможет проснуться. Она стала фокусировать внимание на различных внешних объектах и давала себе установку на необходимость «проснуться». Она не имела в виду сон в прямом смысле, но сравнивала галлюцинаторно-параноидный синдром со сном. Это образное обозначение. Так вот она поняла, что что-то тут не то. Не умеют тумбочки говорить, но может пол сдвигаться, не могут за окнами на 10-ом этажа висеть люди. Возможно такое только во сне. И она целый месяц так и относилась к галлюцинациям «сон прорвался в явь». Она была студенткой и ещё не успела приучить себя к тому, что является большой важностью в этом мире. Поэтому она могла допустить, что увиденное или услышанное — всё это не серьёзно, «это сон какой-то».
С учителем физики всё гораздо сложнее. Он работал в школе с 23 лет. Если он считает, что у него есть сестра, которую родили непорочным зачатием, но спрятали от него родители, то это ну вот такое мнение, что даже обосновывать не нужно. Раз он слышит, видит и говорит, то это так и есть. Он уже сформирован полностью. Поэтому говорить такому больному что-то про галлюцинации, а особенно в момент активного манифестирования, не следует. Можно, но не рекомендуется. Да не впадёт он от таких заверений в агрессию и биться в пене не станет. Всё кончится только тем, что он замкнётся, а контакт потом будет установить очень сложно.
Больные могут быть очень обидчивыми. Даже подведение к мысли о том, что это галлюцинации воспринимают с обидой. Существует небольшой процент идеальных пациентов, и это именно люди с параноидной шизофренией непрерывного типа течения.
Эти атипичные больные сами говорят о том, что в сознании поселились галлюцинации, и это их пугает, терзает, убивает. Просят о помощи. Есть такие, даже не так уж и мало, хотя психиатры сейчас пожмут плечами и удивятся. Подумают, что автор дилетант. Всё дело в том, что больные, которые понимают суть и смысл происходящего, в загребущие ручки психиатров чаще всего не попадают. Они направляют стопы в церкви, к психотерапевтам-консультантам или пытаются как-то выкручиваться сами.
Вернёмся к рассмотрению того, что такое шизофрения параноидная непрерывного типа течения. Как мы поняли непрерывность относится более к прогредиентности. Не имеется в виду, что больной живёт не приходя в сознание по формуле «24 часа в сутки, 7 дней в неделю». Теоретически такое возможно, но, к счастью, это очень редкие случаи.
При первом эпизоде такой диагноз практически никогда не ставится. Просто так и пишут в истории болезни, что это первый эпизод. В больших клинических психиатрических больницах для людей с первым эпизодом делают даже свои отделения. Исключение могут составлять только случаи, когда врач получил информацию о том, что страдает человек уже очень давно. Только раньше про голоса или что-то подобное из продуктивных симптомов знал ограниченный круг лиц. Но, повторимся, это маловероятные ситуации.
Обычно общая картина выглядит так… После первого эпизода наблюдается облегчение, которое можно назвать «на 90% здоров». Голоса исчезают, тени и глаза в потолке тоже. Сохраняются какие-то признаки негативных симптомов, а бредовые идеи могут снизить уровень своей актуальности для больного. Раньше он был уверен, что его прослушивали, теперь и сам не знают. Может и прослушивают голову спецслужбы, а может и нет. Просто тогда были более чёткие физические ощущения.
Всё это становится основанием для того, чтобы про психиатрию забыть и ничего не принимать. Потом второй эпизод. Может всего через пару месяцев, в может через 5-8 лет. Но суть его не меняется. Это многосюжетный бред, опять голоса и другие продуктивные симптомы. Второй эпизод показывает, что ничего не изменилось. А значит и здоровым человек всё это время не был. Просто была достаточно качественная ремиссия. Второй эпизод может пройти на фоне стресса, выпивки. Но всё равно в истории болезни в разделе про дифференциальную диагностику шизофрении параноидной формы напишут, что тут у нас всё эндогенное, т. е. строго психотическое. И это вполне оправданно. Так получилось, что стресс был. Но стресс может вызвать и любой пустяк. Вплоть до того, что вон тот прохожий как-то сурово посмотрел. И пошёл опять бред преследования.
Однако чтение историй болезни шизофрении параноидной формы с непрерывным течением занятие поучительное. Подгоняют задачку под ответ психиатры сплошь и рядом. Обычно достаточно чётко указываются основные симптомы. Про дифференцирование — в силу кругозора. Кто-то разделяет с преходящим психозом, кто-то с эпилепсией. Другие с устаревшим диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», но и про него тоже пишут что-то не совсем адекватное. Бывает и такое… Отмечают, что МДП якобы вызывается внешними факторами — соматическими болезнями, вирусными инфекциями или травмирующими психику ситуациями. С чего это вдруг? Не поясняют…
Так же подгонка под ответ в историях болезни встречается и при описании особенностей мышления. Автор этих строк видел такой перл психиатрических изысканий «амбивалентность в политических суждениях». Очень важный признак. А кто у нас имеет чёткие политические суждения в этом сложном и запутанном мире? Но всё это из разряда шуток и прибауток, конечно.
Основное, что показывает дневник наблюдения за больным — это стандартное отсутствие критики к своему состоянию. И это визитная карточка всех психозов, шизофрения параноидная, непрерывного или какого-то ещё типа течения, просто не является исключением.
Все рецидивы, которые встречаются на славном боевом пути развития, связаны со стационарным… Давайте будем назвать вещи своими именами и разок попробуем обойтись без терминов «лечения», «адекватная терапия». Это стационарное наблюдение и купирование симптомов в условиях стационара.
- С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния доктор может назначить внутримышечное введение Sol. Haloperidoli 0,5% — 1ml 2-а раза в день.
- Для устранения побочных эффектов этого препарата Tab. «Cyclodoli» 0,002 — по одной таблетке 2-а раза в день.
- Если же у больного наблюдается ещё и психомоторное возбуждение, то Dragee Aminazini 0,025, по одной драже 3-и раза в день, после еды.
- Ну и в плане общеукрепляющей терапии Sol. Thiamini bromidi 3% — 1 ml, Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% — 1 ml и «Fezam» для стимуляции обменных процессов мозга.
Основным «игроком» в такой схеме выступает, конечно же, галоперидол, а всё остальное вокруг и около. С таким же успехом могли бы быть назначены ещё и антидепрессанты, если бы была такая необходимость.
Однако медицинских мероприятий может больше, не только таблетки и уколы. Если прослеживается резистентность к медикаментозной терапии, то могут назначить электросудорожную терапию. Другой формой физиотерапии может стать гипербарическая оксигенация после редукции аффективных расстройств.
В период же ремиссии психиатр щедро рекомендует трудотерапию, аутотренинг и постоянный приём препаратов. Не обязательно галоперидола в таблетках. Это может быть азалептин в таблетках по 100 мг. Так называется атипичный антипсихотик клозапин.
Что ещё попадёт в историю болезни при диагнозе «шизофрения параноидная, непрерывное течение»?
В плане экспертизы пациент будет назван не подлежащим уголовной ответственности, а в плане воинской службы — к ней негодным. Про трудоспособность и способность к саможизнеобеспечению будет написано, что они сомнительные. А вот прогноз выздоровления — строго неблагоприятный. И это не смотря даже на возможный умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Много госпитализаций — это всё влечёт за собой II группу инвалидности.
Специалисты в области психологии и психиатры выделяют два типа течения параноидной шизофрении (по МКБ-10 — F 20.0):
Непрерывный тип течения параноидной шизофрении — разновидность заболевания, при котором отсутствуют спонтанные ремиссии на фоне постоянного нарастания шизофренической симптоматики. Однако непрерывный характер этого типа не означает его фатальной направленности. В отличие от эпизодического типа течения параноидной шизофрении для всех его проявлений характерно поступательное развитие «по инерции». В зависимости от степени прогредиентности различают два основных вида заболевания:- затяжные неблагоприятно протекающие параноидные состояния,
- затяжные параноидные состояния с благоприятными тенденциями течения болезни.
Для развития непрерывного типа течения параноидной шизофрении характерно усложнение бредовой симптоматики, иногда с ранней парафренной трансформацией, ранним присоединением кататонических черт, нарастающей нелепостью, вычурностью, усиливающегося аутизма, расстройства мышления с резонерством, паралогичностью, вялостью, апатичностью, с последующим формированием симптомов шизофренического дефекта. При злокачественном характере течения наблюдается длительный продромальный период,как правило, с началом еще в пубертатном возрасте. Это состояние можно оценить как:
- «dementia paranoides gravis»,
- «ядерная» параноидная шизофрения,
- «параноидная форма раннего слабоумия»,
- «ранняя параноидная форма»,
- «злокачественно текущая шизофрения».
Затяжные параноидные состояния с благоприятными тенденциями развития болезни характеризуются более медленным нарастанием негативных шизофренических изменений личности. Важным диагностическим и прогностическим критерием является характер бредообразования у данной категории больных, его систематизированность. В отличие от больных с неблагоприятными параноидными состояниями, у которых отмечается лишь тенденция к систематизации бреда, галлюцинациями и автоматизмами, у больных с благоприятными тенденциями систематизация бреда имеет законченный и стабильный характер.
По синдромальной квалификации эпизодический (ремитирующий) тип течения шизофрении (по МКБ-10 F 20.03) наиболее полно соответствует приступообразной прогредиентной (шубообразной) шизофрении и характеризуется эпизодическим течением с преобладанием параноидных расстройств над аффективными.В доманифестном периоде болезни чаще всего могут возникать атипичные депрессивные состояния с угрюмостью, вялостью, идеаторными расстройствами. Легкие гипоманиакальные состояния обычно сопровождаются психопатоподобными расстройствами.
Начало заболевания характеризуется различными возрастными периодами, от детского до среднего возраста. Манифестация процесса протекает на фоне вялотекущего процесса с появлением аутохтонных аффективных колебаний, необычных для больных и контрастировавших с прежней, несколько однотонной, однообразной эффективностью. Приступы, при эпизодическом течении параноидной формы шизофрении, сопровождаются стойким нарушением сна. Выделяют следующие типы приступов:
- Аффективно-параноидный приступ. Для клинической картины данного приступа характерен мало систематизированный интерпретативный бред перемежающийся с периодически возникающими эпизодами чувственного или антагонистического бреда. Бредовое содержание во многом зависит от характера аффекта. Возможно также развитие экспансивной или меланхолической парафренной симптоматики;
- Аффективный галлюцинаторно-параноидный приступ. Дебют которого характеризуется проявлением истинной галлюцинаторной симптоматикой с депрессивным аффектом. В клинической картине, как правило, преобладает тревожно-ажитированная депрессия со страхами, имеющая тенденцию к резкому ухудшению состояния в вечернее время. В последующем возможна трансформация истинного вербального галлюциноза, с угрожающим комментирующим и императивным содержанием, в псевдогаллюциноз. Как правило галлюциноз сопровождается бредовой симптоматикой.
- Аффективный приступ с синдромом Кандинского-Клерамбо. В клинике этой разновидности приступа доминируют психические автоматизмы, проявляющиеся на фоне интерпретативного бреда, с дальнейшим развитием других видов бреда (физического, гипнотического и другого воздействия). Структура бреда в основном зависит от аффективного фона на котором он развивается. На маниакальном фоне характер воздействия носит доброжелательный оттенок. На депрессивном фоне бред имеет враждебный характер и часто сопровождается развитием псевдогаллюцинаций.
Обычно лишь некоторые приступы приводят к нарастанию негативных расстройств, другие часто протекают с сохраняющейся, но не нарастающей негативной симптоматикой. Как и непрерывный тип течения параноидной шизофрении, эпизодический тип протекает различно — от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.
Вышеназванные типы приступов в какой-то степени отражают и различия в прогредиентности процесса. У больных с нерезко прогредиентным вариантом течения наблюдается более благоприятные тенденции развития заболевания. Манифестации процесса, как правило, предшествует длительный инициальный период проявляющийся неврозоподобной, паранойяльной и психопатоподобной симптоматикой. Первые приступы проявляются аффективно-бредовой, кататоно-параноидной и параноидной симптоматикой. В межприступный период по-прежнему могут отмечаться неврозоподобные или паранойяльные расстройства. Повторные приступы, как правило, протекают со сходной клинической картиной, без усложнения синдрома.
Характерным для эпизодического типа параноидной шизофрении, с одной стороны, является наличие признаков непрерывно текущего процесса, а с другой стороны, несложная по структуре аффективно-бредовая картина приступов. Приступы протекают с четкой очерченностью и этапностью нарастания аффективно-бредовых симптомов и слабо намечающимися шизофреническими изменениями личности в виде снижения активности, инициативы, интересов, ограничения контактов. Учитывая, что изменения личности развиваются медленно, они неглубоки, отсутствуют выраженные дефектные или конечные состояния, указанные расстройства, — в соответствии с МКБ-10, видимо следует квалифицировать как эпизодический тип течения параноидной шизофрении с сохраняющейся, но не нарастающей симптоматикой в ремиссиях (по МКБ-10 F 20.02).
При неблагоприятном варианте эпизодического течения параноидной шизофрении часто наблюдается более раннее начало заболевания (11-15 лет). По синдромальной классификации этот тип течения можно отнести к злокачественному варианту приступообразно-прогредиентной шизофрении. Такие больные в преморбиде характеризуются замкнутостью, мнительностью, неуверенностью, склонностью к фантазированию, некоторые из них — психопатоподобным поведением с конфликтностью, раздражительностью.
Еще до начала болезни у данной категории больных наблюдаются признаки социальной дезадаптации. Часть из них учится в учебных заведениях или работает в обычных производственных условиях, еще половина не имеет специальности, занимается неквалифицированным трудом или не работает совсем. У большинства инициальные проявления характеризуются падением психической активности, из-за чего отмечается апатия, плохая успеваемость в учебных учреждениях, отсутствие интересов и хобби. На этом фоне могут выявляться отдельные неопределенные, рудиментарного характера кататония, деперсонализация, дисморфофобия и навязчивая стереотипность движений. Аффективные расстройства отличаются большой атипией.
Первые приступы чаще проявляются параноидной и кататоно-параноидной симптоматикой, с наличием аффективных расстройств. Последующие, четко очерченные, приступы имеют более сложную клиническую картину. Этапный характер развертывания продуктивной симптоматики происходит параллельно нарастанию негативных симптомов. После неоднократных приступов больные становятся все более, замкнутыми, необщительными, нарастают явления психического инфантилизма.
В соответствие с критериями МКБ-10, указанные клинические проявления шизофрении возможно квалифицировать как эпизодический тип течение параноидной шизофрении с нарастанием негативной симптоматики (по МКБ-10 F 20.01). Однако следует учитывать, что даже при наиболее неблагоприятном течении эпизодической шизофрении возможно приостановить ее развитие и установить относительно стойкую ремиссию.
Для дифференциальной диагностики необходимы общие критерии диагноза параноидной шизофрении (F 20.0), а так же следующие основные признаки:- сочетание в развитии процесса клинических проявлений непрерывного течения с приступообразностью;
- сложная, смешанная картина психоза,проявляющаяся острыми приступами (паранойяльным, галлюцинаторным, параноидным, парафренным);
- наличие в приступах, помимо аффективного компонента, расстройств свидетельствующих об остроте состояния (растерянность, бред значения, инсценировки);
- появление в каждом приступе новых, более глубоких расстройств;
- рудиментарность и медленный характер развития расстройств отражающих непрерывный процесс, меньшая выраженность негативных изменений.
