Психиатр Jim van Os (Джим ван Ос) меняет устоявшиеся представления о шизофрении. Шизофрения – не болезнь. И уж точно не генетически обусловленное заболевание. По его мнению, само название »шизофрения» исчезнет в ближайшие 10 лет.
Статья профессора Медицинского центра Маастрихтского университета Van Os с двумя коллегами опубликована в начале ноября 2010 в журнале Nature. Эта работа – основанная на научных исследованиях точка зрения на шизофрению. Название статьи – »Среда и шизофрения» (ориг. англ. The environment and schizophrenia). В ней утверждается, что возникновение и развитие шизофрении по настоящее время остаются непонятыми, несмотря на все обнаруженные гены, причастные к этому расстройству. Ученые рассматривают генетические влияния в сочетании с факторами среды, в частности, жестоким обращением и психической травмой в детском возрасте, употреблением продуктов конопли, социальным исключением меньшинств и проживанием в условиях большого города. Ибо исследованиями доказано, что четыре упомянутых средовых фактора повышают вероятность возникновения шизофрении. Даже у людей без повышенной генетической предрасположенности к развитию шизофрении.
В соответствии с господствующей парадигмой, генетически уязвимы к шизофрении примерно 15% населения. А в пределах уязвимой группы шизофренией в конечном итоге заболевает 1 из 15 (т.е. 1% населения).
Не пора ли отказаться от этой парадигмы? По мнению Van Os, многие исследователи пока этого не готовы принять. Они »глубоко ныряют» в ДНК в поисках аналога »темной материи». Но все больше и больше ученых сомневаются в существовании такого »темного» генного материала. »В последние годы больше результатов приносят исследования среды, а вот внимание к генам заметно уменьшается. Уже четко установлено, что при неблагоприятных условиях в детском возрасте и при неблагоприятной среде проживания шизофрения может развиться без генетической предрасположенности. Но генетическая чувствительность, тем не менее, повышает риск возникновения расстройства». В статье, опубликованной в специальном выпуске Nature, посвященном шизофрении, Van Os пишет о взаимодействии генетических и средовых факторов.
— Откуда взялось представление о том, что шизофрения является прежде всего наследственным заболеванием?
Van Os: »В том числе из классических близнецовых исследований: с однояйцевыми и двуяйцевыми парами. Но сейчас уже ясно, что в подобных исследованиях оказывается плохо замерено воздействие среды. При статистической обработке данных там появляется ряд артефактов против средового компонента. Соответственно, он всегда получается слишком низким. Лучше выполнять исследования не только на близнецах, но с привлечением родителей, братьев и сестер. В исследованиях шизофрении это еще в полной мере не реализовано.
С появлением генных технологий, исследователи занялись изучением всех болезней с высоким наследственным фактором. Чтобы как можно быстрее найти соответствующие гены. Их действительно нашли, но они пока объясняют лишь очень небольшую часть из ранее обнаруженного наследственного фактора.
Настоящие исследователи генетики говорят: исследования, в ходе которых проводилось картирование всех вариантов ДНК в специфической группе пациентов, не дали ожидаемых результатов, то есть существует иное генетическое объяснение. Сейчас они говорят, что у каждого пациента с шизофренией присутствует та или иная мутация: вместо ограниченного числа общих вариантов, которые не могут объяснить шизофрении, теперь они предлагают нечто специальное. Они просто переключаются на следующую генетическую гипотезу. Обращение к этим моделям обусловлено представлениями, что у нормального человека невозможна уязвимость в отношении психоза. А коль Вы считаете это очень редкой болезнью, то тому также должен быть свой ген.
Редакция Nature попросила нас и еще двух критиков генетического подхода изложить на бумаге наши мысли о шизофрении именно по причине отсутствия движения вперед в области биологических исследований в психиатрии. Каждую неделю можно прочитать в газетах о новом открытии, которое все изменит коренным образом. Читатель не понимает, что открыт уже пятидесятый ген шизофрении, или что аномально засветился уже который отдел головного мозга у пациента с шизофренией. Нейросканирование в целом пока тоже дало немного. »Биооптимизм» иссяк, и требуется иной подход.
Что касается нас, то мы пытаемся объяснить, как генетически обусловленная болезнь может также оказаться болезнью социально обусловленной».
— И как идут исследования в этом направлении?
Van Os: »Пациенты очень часто рассказывают о перенесенных психических травмах или об употреблении продуктов конопли. Этому надо уделять больше внимания. Исследователи генов не слышат эти рассказы пациентов, потому что к ним в лабораторию поступает лишь пробирка с кровью – и все. Такие исследователи всегда говорят: »Я не верю во взаимодействие генов и среды». По моим наблюдениям, существует линейная связь между подобными заявлениями и количеством пациентов, которых они видят своими глазами. Да и в старых близнецовых исследованиях социальные факторы почти никогда не были известны».
— Почему в прошлом оказалось так мало результатов по исследованию роли факторов среды?
Van Os: »Методология исследования факторов среды была недостаточно совершенна. Это наблюдательное исследование, при котором Вы ищете одновременно появляющиеся характеристики, например, увеличение количества курильщиков и рост числа случаев рака легких. Такие исследования всегда вызывают некоторые подозрения. Ну и конечно, такие подозрения еще и насаждаются, например, производителями табачных изделий, которые немедленно заявляют, что наблюдательное исследование не доказывает наличие причинно-следственной связи».
— А как можно улучшить методологию?
Van Os: »В современных наблюдательных исследованиях Вы ведете исследования в совершенно разных средах, с использованием максимального числа разнообразных схем научных исследований. Если и тогда при определенных условиях исследования у Вас снова и снова проявляется связь между показателем среды и психозом, то это действительно что-то реальное».
— Вы можете дать конкретный пример?
Van Os: »Возьмите употребление продуктов конопли и психозы. Исследования употребления продуктов конопли показывают, что у самых обычных людей могут появиться тонкие и легкие симптомы психоза. Большие когортные исследования показывают, что среди потребителей продуктов конопли выше показатели психозов. Помимо этого, существуют, например, экспериментальные исследования, во время которых люди по жребию курили сигареты с марихуаной или с плацебо. Участниками этого исследования были как пациенты, так и люди, уязвимые в отношении шизофрении, т.е. родственники первой степени пациентов с шизофренией. Исследуют также и реакции мозговой ткани на коноплю. Во всех этих исследованиях присутствует одно: у людей, больше употребляющих продукты конопли, выше вероятность психоза и шизофрении. Что является причиной, а что – следствием, пока не доказано, но сама связь присутствует.
Сейчас также есть данные о рисках для жителей больших городов, для людей, принадлежащих к национальным меньшинствам, которые чувствуют себя ущемленными и социально обделенными, и для людей, пострадавших в детстве от жестокого обращения или иной психической травмы. Сейчас мы планируем в подобных исследованиях проанализировать генетическую составляющую».
— Как организованы эти исследования?
Van Os: »Группа европейских исследователей шизофрении, все из которых раньше работали в лондонском Институте психиатрии, получила от Евросоюза 12 миллионов евро для исследования воздействий генов и среды. При этом мы изучаем гены, образ жизни и жизненные обстоятельства у пациентов и здоровых. Мы также изучаем людей с семейной уязвимостью (почвой) или с психометрической уязвимостью, а это значит, что у них чаще бывают психотические переживания».
— Как Вы находите таких людей?
Van Os: »Через исследования с использованием опросников. Примерно 15% от общей популяции говорят, что у них хоть раз в жизни были галлюцинации или мысли о том, что компьютер вмешивается в работу их мозга.
Но в реальности психическое расстройство – это не только количество и выраженность симптомов, но и степень субъективного страдания человека в связи с этими симптомами. Некоторые люди слышат голоса и прекрасно функционируют, а некоторые, услышав их пару раз, впадают в панику и бегут к психиатру. Так что все относительно».
— Вы отступаете от существующей классификации и ведете исследования, суть которых состоит не в том, страдает ли человек расстройством или нет, а в какой мере это происходит. В картине такого континуума у каждого будет свой показатель. Не окажемся ли мы все в результате пациентами?
Van Os: »Когда подобные рассуждения применяют к депрессии или тревоге, они вызывают куда меньший скепсис. Потому что каждый несколько дней может быть подавленным. Если этот период продолжается 2 недели, и человек из него не выходит, то это называется депрессией.
Существуют убедительные доказательства подобного континуума и для психозов. Это континуум переживаний, которые можно замерить в обществе, в том числе параноидные идеи, преходящие галлюцинации, расстройства мотивации и тонкие изменения в мышлении.
Точно как при шизофрении, только намного тоньше, потому что в популяции свой градиент. Здесь намного больше доказательств, чем дает молекулярная генетика шизофрении. Пришло время для смены парадигмы, и в том числе поэтому мы теперь можем писать на эту тему в Nature».
— Какая польза от таких исследований врачам и пациентам? Мы знаем уже, что некоторые средовые факторы могут быть опасными, в первую очередь, для детей и молодых взрослых?
Van Os: »Это важно для превенции. Мы видим, что для шизофрении образ жизни оказывается не менее важен, чем для болезней сердца и сосудов».
— Какой образ жизни может предотвратить появление шизофрении?
Van Os: »Можно научить людей, чувствительных к психозам, вставать по утрам с мыслью »передо мной широкие возможности». Можно вставать и с мыслью, что опять вступаешь все в ту же круговую колею, что твою жизнь определяют другие, и ты сам никак не можешь контролировать свою среду. Естественно, такая мысль может появиться, потому что это может быть Ваша реальность. Например, Вы работаете в секретариате, и Ваша работа состоит в том, чтобы выполнять то, что другие бросают на Ваш стол. От этого Вам следует отказаться. Но нередко мы загоняем себя психически в негативную спираль, забывая при этом, что контакты и социальная сеть могут вызвать позитивные чувства и породить оптимизм. С этой целью разработаны специальные формы психотерапии, и последние исследования показывают, что это очень хорошо для Вашего здоровья».
— Если оставить в стороне вставание по утрам, не кажется ли Вам, что опасность несколько серьезнее?
Van Os: »В отношении шизофрении существует некоторое недопонимание. В текущей версии американской DSM-IV шизофрения определяется, на основании продолжительности и тяжести болезни, как самая тяжелая форма всего спектра »шизоидных» расстройств.
При этом вся диагностическая система построена на использовании дихотомических категорий: у Вас или есть что-то, или нет, одно расстройство или другое. При этом в клинической практике может быть путаница с ярлыками – при одних и тех же симптомах один психиатр поставит »шизофрению», а другой – »депрессию», так что дело не в ярлыках, а в том, нуждается ли конкретный человек в помощи.
В современном понимании шизофрения – это расстройство, в котором сходятся четыре группы симптомов, которые в обычной жизни встречаются очень часто – в мягкой форме и отдельно друг от друга – в 10-20% населения. Мне представляется, что правильнее рассматривать это расстройство многомерно (dimentional), т.е. оценивая тяжесть каждой группы симптомов. В DSM-IV симптомы различной тяжести и из разных групп называются как различные болезни. Помимо диагноза шизофрении, в разделе психозов и шизофрении DSM-IV присутствует около 25 различных психотических диагнозов. Это чересчур много. В целом, я считаю, что разделение расстройств на категории принесло больше вреда, чем пользы».
— Почему в DSM—IV оказалось так много диагнозов?
Van Os: » DSM-IV была опубликована в 1994 после очень сложного процесса. DSM является инициативой американской профессиональной организации, объединяющей психиатров – Американской психиатрической ассоциации (АПА). Прежде всего американским психиатрам была нужна явная болезнь, очень тяжелая, при которой психотерапия не помогает. Как у неврологов есть четко выделенные болезни головного мозга, так и психиатры хотели что-то такое, что можно было бы лечить таблетками. Ну, и чтобы отделиться от усиливающейся психологии, потому что психологи не имеют права назначать лекарства. Тогда критерии шизофрении были настолько заужены, что под них попадали лишь самые тяжелые больные. Для менее тяжелых психотических синдромов были созданы другие диагностические категории. Сейчас ученые-социологи работают над реконструкцией этой истории, и это важно, потому что мы тогда увидим, как мы в западном мире смотрим на »сумасшествие».
— Вы участвуете в рабочей группе по подготовке DSM—V, по разделу психозов и шизофрении. Как Вы попали в эту группу со своим отличным от американского »европейским» мышлением?
Van Os: »АПА хотела обновить DSM-V с учетом последних научных данных. Меня пригласили из-за моих публикаций об этих четырех группах симптомов, потому что я рассматривал это расстройство многомерно. В рабочую группу по психозам, помимо меня, входят десять американцев, один немец и один британец. После трех лет совместной работы мы научились достигать согласия».
— И каков результат?
Van Os: »Мы собираемся внести в АПА предложение о термине »психотические синдромы». Вместо болезни »шизофрения» появится шизофренический синдром. Шизофрения – это не болезнь. В этом суть изменения. Кроме того, будет возможность в рамках шизофренического синдрома определять тяжесть симптомов. Таким образом врач сможет поставить диагноз, и уточнить при этом симптомы и их тяжесть. Но кто хочет, может и дальше использовать многие из старых диагнозов. Отказаться от них сразу – слишком большой шаг. Не следует забывать о том, что на основе диагнозов DSM-IV писались журналы и назывались подразделения в университетах, работали системы страхования здоровья и фарминдустрия. Я надеюсь, что в ближайшие годы исчезнет представление о том, что шизофрения – это болезнь, имеющая четкое определение, для которой известны причины возникновения, терапия и течение. Это декларируется, но на самом деле это неправда».
— Итак, Вы хотите, чтобы название »шизофрения» вышло из употребления. В прошлом году Вы предложили называть шизофрению в будущем »saliencesyndrome». Как дела с этим названием?
Van Os: »Нет, у этого названия очень много недостатков. Слово Salience очень тяжело для перевода. Оно означает нечто вроде »важность значения». Мы предлагаем АПА вместе с ВОЗ поискать новое название для этого расстройства. »Шизофрения» означает, что вы страдаете тяжелой болезнью с настоящим греческим названием, при котором от самого пациента мало что зависит. Если Вы в компании скажете, что у Вас депрессия, то все сразу поймут, что речь идет о повышении или понижении настроения. Если же Вы скажете, что у Вас шизофрения, то люди не будут иметь ни малейшего представления о том, что с Вами не так».
— Если это будет не »saliencesyndrome», то что?
Van Os: »Новое название появится не раньше, чем лет через десять. Хотя в Азии дела идут очень быстро. В Японии с 2002 шизофрения называется integration dysregulation syndrome (»синдром дисрегуляции интегративных процессов»). Изменено название и в Гонконге — на thought-perception dysregulation syndrome (»синдром дисрегуляции мышления и восприятия»). За ними последует Южная Корея. Там название имеет большое значение, потому что »шизофрения» несет в себе оттенок мистификации. Тот, кто в азиатской культуре – прежде всего в Японии – получает этот ярлык, в действительности получает приказ покончить с собой».
Справка: Johannes Jacobus (Jim) van Os родился в 1960 году; изучал медицину в Амстердаме, а психиатрию – в Лондоне. После этого работал в психиатрических клиниках в Джакарте, Касабланке, Бордо и Лондоне. Van Os – профессор психиатрической эпидемиологии Маастрихтского университета и »гостевой лектор» Института психиатрии в Лондоне. Вместе с коллегами разрабатывает новейшие формы помощи психиатрическим пациентам. Он и его научная группа выявили различные новые факторы риска для развития психозов, для возникновения тревоги и депрессии. В 2010, четвертый год подряд, врачебное сообщество Нидерландов называет его лучшим психиатром страны. Van Os также является членом рабочей группы по разработке раздела психотических расстройств DSM-V.
По материалам: Schizofrenie is geen ziekte. – NRC Handelsblad, 13.11.10, Sect. Wetenschap, p. 4-5.
(оценок: 5, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка.
Связь с руководителем программы
клинических испытаний
Прежде, чем позвонить, внимательно
прочитайте все статьи. Старайтесь звонить
в рабочее время, учитывая часовой пояс
г. Новосибирска.
Тел.: 8-913-908-27-82
8-913-912-89-07
Не переписывайте в почтовых сообщениях
истории болезни. Задавайте вопросы
кратко под номерами. Не ждите
немедленного ответа. В экстренных
случаях пользуйтесь телефоном.
Избегайте нецензурных выражений,
такие письма не читаются.
Это старый фильм (2000 г.). Не все наши
надежды оправдались. Но появившееся
за эти 17 лет новое продолжает вселять в
нас надежду. Эти факты честно изложены
в клинических статьях. Этот фильм имеет
сугубо историческое значение.
НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск
В 2010 году исполняется сто пятьдесят лет с тех пор, как два великих француза, Жан Этьенн Доминик Эскироль (Esquirol) и Бенедикт Огюстен Морель (Morel В.А.) впервые описали симптомы деменции, называемой теперь шизофренией. В своем «Трактате о психических заболеваниях» в 1860 г. Морель вводит в употребление термин «раннее слабоумие» (фр. demence рraсосе). В 1899 году, с немецкой тщательностью, клинику dementia praecox, описал Эмиль Крепелин, а термин шизофрения в 1908 году предложил швейцарский психиатр Эйген Блейлер (читать Ойген Блёйлер нем. Eugen Bleuler). Через некоторое время он стал идейным вдохновителем уничтожения уникального генофонда Германии. Принудительной стерилизации подвергались и немцы с диагнозом «шизофрения», который им выставлял Блейлер. В течение первого, 1933 года стерилизовано свыше 56 тысяч, а к 1939 году — около 350 тысяч немецких граждан [1]. Затем был сделан следующий шаг — от стерилизации к массовым убийствам, в том числе и на оккупированных территориях. Для них была разработана программа умервщления Т-4, по которой к концу войны было уничтожено, по данным нюрнбергского процесса, 275 тысяч человек.
В наше время шизофрения — психиатрический диагноз, обозначающий отклонения в восприятии или отражении реальности. Современные психиатры под этим термином понимают специфическую дезорганизацию мышления, потерю гармонии личности с неизбежной трансформацией в особого рода дефект. Замечательно образное определение Эскироля, вот уже полтора века сохраняющее свою актуальность: «Человек в состоянии деменции лишен благ, которыми он наслаждался ранее, это богатый ставший бедным. Идиот же всегда был в несчастье и нищете. Состояние идиота никогда не меняется, состояние человека в деменции может измениться».
Второй юбилей наступит меньше чем через год. В 2011 году исполнится ровно сто лет с тех пор, как Эйген Блейлер опубликовал свой труд о «группе шизофренных психозов» [2, 3]. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре «А»): нарушение ассоциаций, аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии частично перекрывают шесть признаков нарастающего дефекта — алогичность, апатию, тупость аффекта, агедонию, асоциальность, абулию (шесть «А»). Прошло без малого сто лет, но термины; пара-ноидная шизофрения, гебефрения, кататония, и простая шизофрения не только утвердились, но и легли в основу современной классификации. Э. Блейлер полагал, что «тече-ние болезни малопредсказуемо и часто затруднительно прогнозировать, каким будет исходное состояние». Это наблюдение актуально и по сей день.
Последние сто лет многие психиатры, в том числе и отечественные: Э. Странский (1909), П.А. Останков (1913), Е.К. Краснушкин (1920), В.П. Осипов (1931), П.Е. Снесарев (1934) [4, 5], помимо прочего, отмечали, что при шизофрении наблюдаются специфические, свойственные только ей, нарушения психики, не встречающиеся при других психических заболеваниях (нарастающее ослабление чувств, эмо-циональная тупость, специфические расстройства мышления; шперрунг, аутизм, амбивалентность, дереализация, деперсонализация). Синдромы Кандинского-Клерамбо, парафренный, паранойяльный, вовсе не выдумка «старых» психиатров. Особенности характера пациента практически не меняют структуру развивающегося психоза, происходит нивелировка индивидуальных личностных характеристик (больные становятся похожими друг на друга). Таким обра-зом, сентенция на тему, что «каждый сходит с ума по-своему» не находит клинического подтверждения.
В русской психиатрии советского периода заметный след оставил А.В. Снежневский [6] и если бы не политическое использование его расширительного толкования шизофрении, то созданная им классификация и знаменитый двухтомник под его редакцией можно было бы сравнить с трудом Крепелина. Будучи молодым психиатром, я возра-жал против диагноза «вялотекущей шизофрении» на том основании, что слишком многие попадали под эти критерии. Теперь пришло понимание, что такие варианты тече-ния вполне возможны. Например, среди родственников посещающих пациентов в клинике, мне пришлось наблюдать широкий спектр шизоидных проявлений, от чрезвычайно оригинальных суждений, до признаков легкой степени дефекта, не достигающих явных клинических симптомов. Другими словами, некоторые отдельные признаки шизофрении в разной степени проявляются у многих членов семьи, переход в яркие клинические формы происходит только у отдельных ее представителей.
Надобно заметить, что ход мысли больного шизофренией, а так же его генетических родственников, отличается нестандартностью, а порой и оригинальностью. Неоднократно высказывались идеи о том, что шизофрения это не болезнь, а способ восприятия реальности с другой, не понятной нам точки зрения. Природа таким образом «ищет» новые пути развития, «создавая» парадоксальные ходы. Отчасти это справедливо. Традиционно мыслящий человек не способен изобрести колесо. Когда Колумб попал на американский континент, местные жители не знали ни плуга, ни колеса. А ведь человечество «выкатилось» из природы во многом благодаря изобретенному колесу. Это не значит, что большинство шизофреников гении. За оригинальность мышления в обществе всегда приходилось платить высокую цену. Поэтому судьба большинства людей с этой патологией трагична. Первоначально оригинальные идеи часто превращались в бредовые, тонули в пучине нарастающего дефекта, энергетической несостоя-тельности. И все же, мне всегда хотелось как-то иначе помочь профессору Нэшу из фильма «Игры разума».
Шизофрения наиболее «дорогостоящее» психическое заболевание. В развитых странах на нее идет около 2% всех затрат на здравоохранение. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году шизофрения может занять пятое место среди всех болезней, связанных с потерей трудоспособности. Множество исследователей пытаются объяснить ее природу, а главное найти способ лечения. Однако, несмотря на при-стальное внимание ученых, успехи в этой области до сих пор весьма скромны, хотя нам знакомы сотни добросове-стных клинических и лабораторных изысканий, множество классификаций, как авторских, так и международных (включая DSM-IV и МКБ-10 десятого пересмотра). Известно не меньше десятка серьезных теоретических обоснований ее патогенеза. Наиболее разработанная дофаминовая гипотеза шизофрении основана на том случайном открытии, что препараты (нейролептики), подавляющие дофаминергическую передачу, устраняют острую психо-тическую симптоматику, купируют галлюцинации, трево-гу, возбуждение (практически не влияя на бред и аутизм). Однако и по сей день доказательства усиленной дофаминергической передачи при шизофрении остаются косвенными. Обнаружение трех видов дофаминовых рецепторов Dl, D2 и D3 и предсказание еще двух D4, D5 — целостной картины патогенеза не создают. Другие медиаторы; серотонин, ГАМК, ацетилхолин, глутамат — неизбежно, вносят свой вклад в патогенез шизофрении. Вместе с тем нарушение обмена медиаторов только часть иного, более объемного процесса. К сожалению, и другие теории, пытающие-ся объяснить патогенез шизофрении, либо не состоятельны, либо освещают только часть проблемы, не представляя, как выглядит целое. Как нельзя лучше это иллюстрирует старая притча о слепых мудрецах, исследующих слона. Тот, который обнимает ногу, утверждает, что это колонна. Ощупывающий хобот утверждает, что это змея, а тот, кто держит в руке хвост — абсолютно уверен, что это веревка. Сейчас хорошо понятно, что ни психоанализ 3. Фрейда, ни учение И.П. Павлова, ни концепция П.К. Ано-хина — никак не продвигают нас в понимании механизма этого заболевания.
Количество публикаций, прямо касающихся различных аспектов исследований шизофрении, огромно. Многие из них весьма спорны. Поэтому для начала перечислим то, что всем хорошо известно и споров, у большинства психи-атров, не вызывает:
1. Посмертная паталогоанатомическая картина пациентов с подтвержденным диагнозом шизофрении, как правило, свидетельствует об уже отзвучавшем деструктивном процессе. Типичным является ареактивность глии, липоидный склероз, сморщивание, атрофия и мелкоочаговые выпадения нервных клеток (не связанные с сосудами). Обнаружено медленно прогрессирующее снижение объема полушарий головного мозга. При гипертоксических фор мах поражаются нервные клетки подкорковых узлов гипоталамуса и ствола мозга. По сумме этих наблюдений можно предположить, что одна из причин шизофрении — поражение кортикостриатоталамических контуров, что приводит к нарушению сенсорной фильтрации и концентрации внимания. Патологический процесс в целом может быть обозначен как дистрофический.
2. Гистологически обнаруживаются острое набухание, ареактивность глии, простое нисслевское исчезновение. Выявлены нарушения цитоархитектоники мозга: изменя-ется размер, ориентация и плотность нейронов гиппокампа ипрефронтальной области, снижается плотность нейронов во II слое и увеличение плотности пирамидных клеток в V слое коры. Процесс захватывает не только нейроны. Изме-нения невроглии состоят в гипоплазии и значительном снижении реактивности мезоглии. Наиболее острые изме-нения нейронов и глии наблюдаются при гипертоксиче-ской шизофрении, когда гистологическая картина мозго-вых изменений может определяться набуханием тел и ос-татков клеток, их вакуолизацией, ишемией, периваскуляр-ными кровоизлияниями, плазморрагииями, отеками. Гис-тология шизофрении в целом характеризуется как дистрофическая энцефалопатия.
3. Метод компьютерной томографии при жизни фик-сирует увеличение латерального и третьего желудочков (до 50% больных) и атрофию коры (до 30%). Точные кон-тролируемые эксперименты обнаружили также атрофию червя мозжечка, снижение плотности радиоизотопов в мозговой паренхиме и инверсию нормальной асимметрии мозга. Эти результаты являются объективным подтвер-ждением гибели нейронов. В некоторых работах имеются данные о корреляциях между изменениями, обнаружен-ными с помощью компьютерной томографии и степенью дефекта.
4. Сравнение изменений показателей иммунитета и глио-нейрональных взаимоотношений у больных органи-ческой патологией головного мозга с психическими нару-шениями и у больных параноидной шизофренией, простой шизофренией и шизоаффективным расстройством показы-вает, что все различия относятся только к колебаниям реактивности иммунной системы. Это даёт основания предположить, что при рассматриваемых эндогенных рас-стройствах в развитии патологического процесса значи-тельную роль играет органическая основа [7].
Вывод первый — посмертные и прижизненные ис-следования пациентов с установленным диагнозом шизоф-рения обнаруживают органические изменения специфиче-ских зон мозга.
5. Широко известно, что вероятность заболевания среди родственников больных шизофренией выше, чем среди остального населения. Если болен один из родите-лей, вероятность заболевания детей составляет 10,3%, если оба родителя страдают шизофренией, вероятность возрас-тает до 61%. Если однояйцевый близнец заболел, то веро-ятность заболевания второго 77%,причем сходство между клинической картиной болезни у первого и второго может быть выражено слабо. Это обстоятельство заслуживает особого внимания в свете предлагаемого нами объяснения механизма заболевания.
6. Генетически, шизофрения, по данным четырех независимых групп исследователей, на материале 430 семей из разных стран, связана с протяженной областью короткого плеча 6-й хромосомы. Несколько других групп сообщали о локусе предрасположенности к шизофрении на 22-й хромосоме. Имеются единичные сообщения о свя-зи шизофрении с локусами на 5-й, 11-й и некоторых дру-гих хромосомах. Заболевание возникает при сочетании нескольких неблагоприятных генетических факторов. В семьях больных шизофренией наблюдается значительное число шизоидных личностных аномалий, не достигающих степени психоза, что указывает на важную роль конститу-ционально-генетического фактора.
Вывод второй — предрасположенность к шизофре-нии генетически запрограммирована, но не одной хромосо-мой, а сочетанием измененных участков сразу нескольких хромосом. При этом генетическая программа не обязательно приводит к клинической симптоматике. Более того, одина-ковая генетическая программа у однояйцевых близнецов может дать совершенно разный набор клинических синдро-мов. Это можно сравнить с причудливыми картинами, скла-дывающимися в калейдоскопе, если чуть повернуть трубку. Те же осколки (читай симптомы) складываются в совершен-но иную клиническую картину. Жаль только, что цветные стеклышки (читай эмоции) постепенно выпадают и каждый следующий рисунок, вследствие нарастающего дефекта, становится все более серым и однообразным.
Третий вывод обоснован очень разными исследова-ниями, часть из которых многими будет воспринята как весьма спорная. Поэтому вначале следует привести дан-ные, которые споров почти не вызывают.
7. Бурное развитие иммунологии последние 15 лет по-зволило исследователям сделать ряд выводов. Во-первых, оказалось, что образцы биологического материала лиц с психозом и их родственников обладали целым рядом харак-теристик, не присущих ни здоровым людям, ни больным с другими психическими заболеваниями. Во-вторых, иммуно-логическими исследованиями установлено развитие при шизофрении (особенно при не благоприятных формах) ау-тоиммунного процесса с выработкой противомозговых ан-тител, достаточно свободно преодолевающих гематоэнцефалическии барьер. В-третьих, наблюдаемое при шизофре-нии уменьшение количества супрессорных Т-лимфоцитов сопровождается повышением активности В-системы имму-нитета. Сходные изменения в иммунной системе выявляют-ся при развитии аутоиммунных заболеваний.
8. При шизофрении обнаружен распад корреляционных связей между интерлейкинами (IL-4; IL-6; IL-8; IFN-y) соот-ветственно возрастает индекс ИРИ, что говорит о наруше-нии регуляции клеточного гомеостаза и межклеточного взаимодействия в процессе иммунного ответа, а также взаи-модействия между реакциями неспецифического (врожден-ного) и приобретенного (адаптивного) иммунитета [7]
9. Есть основания полагать, что цитокины являются передаточным звеном взаимодействия между иммунной и нервной системами, выполняющим роль эффектора им-мунной системы. Нейродегенеративные болезни могут трактоваться, как результат изменения цитокининового баланса иммунной системы [8].
10. Еще недавно считалось, что у взрослых нейроге-нез не возможен. Исследователи открыли области в перед-нем мозге человека, в которых, в течение всей жизни но-вые нервные клетки все-таки образуются. По словам Магдалены Гоц нервные клетки-предшественники могут образовывать новые нервные клетки в соседних участках коры головного мозга.
Последний вывод, как и ряд следующих, у многих может вызвать сомнения, тем более что для исследования Магдалена Гоц использовала мозг лабораторных мышей. Вместе с тем хочется обратить внимание читателя на два принципиальных обстоятельства: стволовые клетки в моз-ге присутствуют в течение всей жизни, и они могут участ-вовать в восстановлении поврежденного мозга, если прогредиентность патологического процесса предоставляет для этого время.
Сто девять лет назад в 1901 году Илья Ильич Мечни-ков продемонстрировал цитотоксический эффект сыво-ротки крови животного, иммунизированного экстрактом из ткани мозга. Позднее В.К. Хорошко, в 1912 году, пред-положил участие аутоиммунных механизмов в развитии нервных и психических болезней. В шестидесятых годах двадцатого столетия аутоиммунная гипотеза шизофрении получила известность благодаря работам Хиса и Краппа, в которых они методом иммунофлюоресценции доказали, что у больных шизофренией имеется атипичный иммуног-лобулин, антитело, реагирующее с элементами мозговой ткани. Было обнаружено, что этот иммуноглобулин может связываться с нейронами септальной области мозга, изме-няя их физиологические свойства, и вовлекаться в механиз-мы нейрогуморальной регуляции, приводя, таким образом, к изменению поведения. Существенный интерес имеют дан-ные Фессела и Хирата-Хиби, которые продемонстрировали значительное увеличение числа атипичных лимфоцитов в мазках крови больных шизофренией и их родственников по сравнению с таковым в контрольной группе здоровых. На-конец, следует упомянуть о работах, выполненных в 60-е годы исследователями, которые продемонстрировали появ-ление антимозговых антител в сыворотке крови больных шизофренией и охарактеризовали изменение свойств лим-фоцитов крови при этом заболевании [9,10].
Вывод третий: в основе патогенеза шизофрении лежит деструктивный аутоиммунный процесс. Волнооб-разность процесса обусловлена попеременным преоблада-нием в каждый данный момент процессов восстановления или аутоиммунной деструкции.
Все приведенные выше доводы могли бы рассматри-ваться не более как литературный обзор, приведенный в качестве доказательства аутоиммунной гипотезы шизофре-нии. Однако, собранные доводы (даже в совокупности) ау-тоиммунную гипотезу пока окончательно не доказывают. Самым серьезным и окончательным доводом могло бы по-служить клиническое выздоровление пациентов, достигну-тое чисто иммунологическими методами без применения нейролептиков транквилизаторов и антидепрессантов.
За полтора века шизофрению, без видимого успеха, пытались лечить многими способами:водными «процеду-рами», большими дозами брома, барбитуратов и т.д. В 1935 стали применять операцию названную лоботомией. Для этой цели, одно время широко использовали нож для колки льда, который вбивали в череп через глазничную впадину. В начале 1950-х годов в США проводилось около 5000 лоботомий в год. В 1949 г. португалец Эгаш Мониш (Egas Moniz) даже стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических за-болеваниях». В СССР эту операцию запретили в 1953 г., а в США с помощью лоботомий «лечили» шизофрению вплоть до 1970 г. Электрошок, сульфазин, заражение ма-лярией, инсулиношокозая терапия — вот далеко не полный перечень средств широко применявшихся психиатрами.
Наконец в 1952 году настала эра нейролептиков, кото-рые породили очень большие надежды. Сегодня число психотропных препаратов измеряется сотнями. В 1989 году были изобретены так называемые атипичные нейро-лептики (антипсихотики). Они избирательно воздействуют на рецепторы мозга и наряду с ослаблением симптомов позволяют сохранить максимально возможный уровень познавательных и социальных функций больного. Эти препараты, в отличие от нейролептиков старого поколе-ния, имеют меньше побочных эффектов. Тем не менее, дефект наступает неотвратимо.
В 80-х годах XX столетия хорошие результаты в ле-чении шизофрении были получены с помощью гемосорб-ции. Очистка крови от токсинов иногда выводила пациен-тов из обострения и удлиняла сроки ремиссии. На моей памяти похожим действием обладала инсулино-шоковая терапия. В 1933 году Манфред Шекел (Manfred Sakel, 1900-1957) представляет Венскому Медицинскому обще-ству сообщение о том, что гипогликемические шоки име-ют благотворное влияние на психическое состояние ши-зофреников, подвергнутых такому лечению.
Однако на сегодняшний день следует признать, что лечение шизофрении до сих пор носит симптоматический характер. Нейролептики зачастую купируют приступ — но достаточно двух-трех курсов лечения в психиатрической клинике, и личность уже не восстановить. Любой прогредиентный процесс кончается дефектом. Пока успешным лечением считается контроль над симптомами. Но неоспо-римым результатом может служить только психическое здоровье. Излечение шизофрении невозможно, пока мы не поймем, почему она возникает.
Прежде чем перейти к главному, читателю предлагает-ся модель патогенеза, на основании клинического примене-ния которой впервые в мире получено несколько успешных результатов излечения шизофрении. Экспериментальное применение композиции цитокинов не только остановило аутоиммунный процесс, но и привело к стимуляции стволо-вых клеток, с последующей предположительной их мигра-цией и встраиванием в зоны органического дефекта.
Под шизофренией нами понимается органическое по-ражение ЦНС, вызванное аутоиммунной агрессией, свя-занное с особым изменением генома сразу нескольких хромосом. Органическое поражение протекает в виде мембраноклеточной деструкции в специфических облас-тях мозга. Прогредиентность и пестрота клинических про-явлений зависит от скорости, интенсивности и топики аутоиммунных деструктивных процессов. Аутоиммунная агрессия вносит дезорганизацию в физиологическое нейромедиаторное взаимодействие нейронов, проявляясь нарушением всех видов медиаторного обмена, в первую очередь, дофаминового, серотонинового, ГАМК, ацетил-холинового и др. Клинически это проявляется позитивной симптоматикой (4 «А»). Протекающая параллельно дест-рукция нейронов и глии (органическое поражение) сопро-вождается выпадением функций, иначе, негативной сим-птоматикой (6«А»). Сопровождающие органическую де-струкцию спонтанные адаптационно восстановительные процессы, связанные с миграцией из депо и встраиванием в пораженные участки стволовых клеток, а так же интел-лектуально мнестическая переработка галлюцинаторной псевдоинформации создают клиническую картину, изоби-лующую разнообразными симптомами, например, бредо-выми, порой в очень причудливых сочетаниях, и только нарастающий дефект неотвратимо нивелирует даже самые яркие клинические проявления. Подобно красочному осеннему лесу, шизофрения каждый раз создает особен-ную картину (даже у однояйцевых близнецов). Но листья постепенно облетают, лес становится серым, однообраз-ным, похожим на все другие. Такова картина шизофрени-ческого дефекта.
Вывод четвертый: Шизофрения представляет со-бой органическое поражение мозга в результате генетиче-ски обусловленной аутоиммунной деструкции нейронов и глии. Клиническая форма и прогредиентность заболева-ния зависят от локализации, мощности и скорости нарас-тания аутоиммунных деструктивных процессов.
P.S. В связи с появлением принципиально новой ме-тодики лечения, способной остановить аутоиммунный процесс на любой стадии, принципиально важным пред-ставляется возможность более ранней диагностики ши-зофрении, особенно вялотекущей и простой формы. В этих случаях чрезвычайную актуальность приобретают надеж-ные биологические маркеры заболевания. Предлагаемая методика способна быстро прекратить галлюцинации, восстановить сон и эмоциональное равновесие. Вместе с тем остановить развитие шизофренического дефекта мож-но только на той стадии, на которой начато лечение. Воз-можность обратного развития дефектной (органической) симптоматики остается под большим вопросом и требует массовых клинических испытаний.
1. Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении / Под ред. Дж. Рида, и др.. — Ставрополь: Возрождение, 2008. — С. 64.
2. Bleuler Е.: Dementia praecox ode rGruppe der Schizophrenien.
Leipzig und Wien: F. Deuticke 1911, Erstdruck.
3. Богдашина О. Аутизм: определение и диагностика. — М.: М, 1996. — 142 с.
4. Краснушкин Е. К. Избранные труды, М., 1960. — С. 427-445.
5. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Гос. изд. РСФСР., Берлин, 1923.
6. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии, М., 1983.
7. Бутома Б.Г. Расстройства психонейроимунного статуса у больных эндогенными психическими заболеваниями: .Автореф.
Дисс. докт. Мед. наук. — СПб, 2008.
8. Учакина О.Н., Учакин П.Н., Мезенцева М.В. и др. Цитокиновый баланс при болезнях Паркинсона и Вильсона-Коновалова // Цитокины и воспаление. — 2007. — № 3. — С. 24-27.
9. Кузнецова Н.И., Семенов С.Ф., 1961; Вартанян ME., 1968,
Коляскина Г.И., Кушнер С.Г., 1969, 1972; Попова Н.Н., 1969;
Lehman-Facius К, 1937, 1939; Koizumi S. et al., 1956, 1958;
Jezkova Z, Scalickova О, 1961; Fessel W., 1962; Heath R. et al., 1962, 1970.
