Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г.
ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров.
В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё».
СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз.
Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет.
В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие.
Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе).
Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной.
· Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании.
· Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный
Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации).
· Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC
2. Лития карбонат по 2 т 3р/д
Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками.
При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
II. ЖАЛОБЫ :
На тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон — 2-4 часа ( просыпалась ночью). Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на неё пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют её Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя : ”Мы тебя убьем”, — сохраняются два года. Эти голоса приказывают : ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей :”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
1. Младенчество, детство, юность.
Уроженка города Чебоксары Родилась в семье рабочих, третьим ребенком в семье .При рождении матери- 21год, отцу — 26 лет. В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась в школе на “хорошо”. После 9 классов окончила ПТУ по специальности оператор лентировочных машин, после окончания работала на ХБК по специальности.
Условие жизни больная характеризует как удовлетворительные. Живет в 3-х комнатной квартире 9-ти этажного дома с дочерью и сыном. Отопление централизованное. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Одежда и обувь соответственно сезону. Взаимоотношения с проживающими с больной родственниками хорошие. Наследственность отягощена- дядя со стороны матери болен шизофренией. Физическое и психическое здоровья близких родственников (брата, матери, старших сестер) удовлетворительное. Алкоголизм , сифилис, туберкулёз, психические расстройства и др. тяжёлые и социально-значимые заболевания отсутствуют. Мать на пенсии, перенесла 2 инфаркта, отец погиб в автокатастрофе, муж умер в2003 г.3. Генеративные функции матери. Данные о количестве беременностей, их течении, наличии выкидышей, мёртворождениях, досрочных родах, абортах и их осложнениях отсутствуют.
Родилась 3 ребенком, здоровье родителей на момент зачатия и рождения удовлетворительные. Данные о течении беременности матери , о течении родов отсутствуют. Наличие родовых травм отрицается больной. Родилась в срок. Масса при рождении 3,100 грамм; длина тела 50 см. Со слов больной физическое, моторное и психическое развитие до 2003 года в норме. (более подробная информация отсутствует). Перенесённые заболевания в детском возрасте: ОРЗ, ОРВИ, корь.
Развитие больной в дошкольном возрасте: Развитие навыков самообслуживания , речи — соответственно возрасту (средним показателям этого возраста). Характер ребёнка- неустойчивый. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. С родителями-послушна; любознательна. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали.
Развитие больной в школьном и старшем школьном возрасте: В школу пошла с 7 лет (школа— средняя общеобразовательная). Способности средние: успеваемость на «хорошо» и «отлично».
Период полового созревания без патологических отклонений от нормы. Менструации с 15 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 30-31 день, установились через 6 месяцев, регулярные, умеренные, безболезненные. С августа 2003 года менструации отсутствуют или нарушены. Сексуальные интересы слабо выражены .
Дальнейшая жизнь больной: По окончании 9 классов средней общеобразовательной школы поступила в ПТУ г. Чебоксары, закончила его. Работала на ХБК оператором лентировочных машин. В 1982 году вышла замуж. В октябре 2003 г. впервые госпитализирована в РПД г. Чебоксары — во время «эмоционального перенапряжения , срыва» — со слов больной ,из-за смерти мужа в августе 2003 г. Лечилась 1.5 мес. После выписки работала там же по специальности . В 2005 г. с 2 по 22 апреля находилась на стац. лечении в РПД г. Чебоксары . После лечилась амбулаторно до 24 мая 2005 г. , когда и поступила на нынешнее стац. лечение .
Употребляет алкоголь умеренно, при этом ведет себя неадекватно. Курит около одной пачки в день. Употребление наркотиков отрицает.
Из перенесенных заболеваний – корь в детстве, ОРЗ, ОРВИ, Контакт с инфекционными больными отрицает. Наличие в жилище паразитов и грызунов отрицает. Гигиенические нормы соблюдает.
5. Аллергологический анамнез.
Наличие аллергических заболеваний у себя и у прямых родственников (матери, отца) не отмечает. Наличие аллергических реакций у себя и у прямых родственников: а) развитие после укусов насекомых (пчелы, осы, москиты, комары) выраженных местных и тяжелых общих проявлений отсутствует. б) наличие аллергических реакций на пищевые,химические лекарственные вещества (кожных — крапивница, контактный дерматит; бронхо-легочный отек гортани, приступы удушья, застойная ринорея; общих — анафилактический шок) не отмечает. Ранние предвестники аллергических реакций (непереносимость материнского или коровьего молока, эксудативно-катаральный диатез, частые ОРВИ со склонностью к отеку, ларинго-трахеальному стенозу; крапивницы, кожного зуда, отека Квинке на пищевые продукты, вакцины) не отмечает. Наличие гиперчувствительности к пищевым продуктам и факторам внешней среды отрицает.
6. Гемотрансфузионный анамнез:
Переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.
IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первые изменения в психическом состоянии отмечены родственниками больной в августе 2003 г ,из-за смерти мужа.Изменения затрагивали эмоциональную сферу—перепады настроения ; депрессия .
—активность и работоспособность повысились;
—волевую сферу—— регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу;
—восприятие – в виде слуховых псевдогаллюцинаций (детские, мужские и женские голоса внутри головы);
—самочувствие- головокружение. непродолжительный сон.
Родные сначала этому значение не придали и вызвали бригаду скорой медицинской помощи уже при явных изменениях психической сферы в октябре 2003 г.
Указанная симптоматика появлялась последовательно и имела прогредиентное течение.
В связи с этим ранее находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары в октябре 2003 году с диагнозом «шизофрения». Из принимаемых препаратов больная упоминает галоперидол, амдипал, диклофенак, глицин, валидол . Выписалась с улучшением. Последующая госпитализация в апреле 2005 г.
Ухудшение состояния накануне настоящей госпитализации с мая 2005 г. в виде слуховых псевдогаллюцинаций, необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Госпитализирована в РПБ г. Чебоксары с 24 мая 2005 года.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 166 см, вес 71 кг.
Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения женский. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1,5см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2,5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.
Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.
Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей – деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.
Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен .Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. 2. Дыхательная система:
Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.
А) Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.
Б) Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
1. Окологрудинная V межреберье —-
2. Среднеключичная VI ребро —-
3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
6. Лопаточная X ребро X ребро
7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
3. Сердечно – сосудистая система:
Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины; левая –на 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст..
Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.
При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.
4. Система пищеварения:
Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы отсутствуют, за исключением 2-х верхних резцов. Язык обложен, влажный.
Осмотр живота:
Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено . При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий , безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге –8см. Печень не увеличена.
При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.
5. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется.. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
6. Эндокринная система:
Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени
IV Неврологический статус:
I пара – обонятельный нерв – нормосмия: D = S;
II пара – зрительный нерв –: ОD = ОS=1,0;
Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.
III пара – глазодвигательный нерв.
Ширина глазных щелей — D = S.
Зрачки округлой формы, края ровные.
Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.
Конвергенция сохранена.
Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с
аккомодацией, на изолированную аккомодацию – сохранены; D = S.
IV пара – блоковый нерв.
Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.
V пара — тройничный нерв.
Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.
Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз – в достаточном объеме.
Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс – норморефлексия; D = S.
Температурная чувствительность – нормостезия, D = S –Исследование глубокой чувствительности – двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.
Пальпация точек выхода ветвей V пары –безболезненна; D = S.
VI пара – отводящий нерв.
Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.
VII пара – лицевой нерв.
Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта – симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек – симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов – углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.
VIII пара – слуховой нерв.
Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.
IX пара – языкоглоточный нерв.
Голос звучный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено.
Фонация достаточная; D = S.
Язычок расположен по средней линии.
X пара – блуждающий нерв.
АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.
PS = 79 уд. в минуту.
ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.
XI пара – добавочный нерв.
M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами – в полном объеме.
XII пара – подъязычный нерв.
Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи – в полном объеме.
XIII пара – промежуточный нерв.
Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое , соленое, горькое D = S.
Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.
Развитие мышечной системы удовлетворительное.
Менингиальные симптомы отрицательны.
Исследование функций мозжечка:
Тест вертикальной позы –устойчива.
Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами – выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами –устойчива.
Пальце — носовая проба: выполняет удовлетворительно.
Пяточно – коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.
Речь – не нарушена.
Почерк: крупный с наклоном вправо.
1. Болевая чувствительность – нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.
2. Температурная чувствительность –нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.
3. Тактильная чувствительность – нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.
4. Мышечно – суставное чувство – нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.
5. Чувство давления – нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.
6. Кинестетическая чувствительность – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.
7. Чувство локализации – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.
8. Дискриминационная чувствительность – нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения – на ладони – 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти – 30 мм, D = S; на предплечье – 40 мм, D = S; на бедре – 70 мм, D = S.
9. Двумерно – пространственное чувство – нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.
Исследование высших корковых функций:
Исследование гнозиса:
1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.
2. Зрительный гнозис:
• Зрительное восприятие не нарушено – называет увиденные предметы.
• Ориентировка в пространстве сохранена – определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.
3. Слуховой гнозис:
• Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок – пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом , отличным от заданного.Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.
Исследование праксиса:
1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.
2. Зрительно – пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой – правого уха.
3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.
4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.
5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.
Исследование речевых функций:
1. Экспрессивная речь – сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова – стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы – ветер воет, солнце светит; повествовательная речь – сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.
2. Импрессивная речь – несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы – приказы: “указательным пальцем правой руки покажите левое ухо”; понимает разницу в определениях ;“весна после лета и лето после весны”; в толковании сравнительной конструкции “Лариса старше Лены – кто моложе?” и инверсивной конструкции ”Петю ударил Вася – кто драчун?” отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют её к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце» , «золотые руки» объясняет нестандартно-применяя бредовые высказывания.
VII Психический статус
1) Сознание –Формально ясное; Аллопсихическая ориентировка сохранна ( называет дату; понимает , что находится в психиатрической больнице, в палате ) . Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию , имя , отчество и другие данные по которым можно определить личность больной . Контактна , в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает , но контакт малопродуктивный ( ответы не по существу ) . Свое состояние оценивает как хорошее . Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Больной себя не признаёт. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено.
2) Психомоторная сфера. Внешний вид –не аккуратный. При беседе активно жестикулирует. Мимика выразительна и адекватна переживаниям . Каких-либо особенных поз , особенностей походки , особых видов движений замечено не было. Выраженных расстройств в психомоторной сфере : общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения – не выявлены. Общая замедленность, скованность, явления ступора отсутствуют.
Речь: Темп речи ускоренный, ритм обычный. Голос средней силы, выразительный. Произношение ясное, Словарный запас достаточно богат.
3) Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) .
4) Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе общительна.
Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, брата уважает.
Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям , симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела.
5) Интеллектуальная сфера . Интеллектуальный уровень -средний.
Обманы восприятия:
***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует .
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Отношение больной к слуховым псевдогаллюцинациям — « … надоели,… мучают, … устала, …я их не слушаю, не делаю то, что они мне говорят!»
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.
Счет по Крепелину:
100 – 7 =93,…86,…79, . . . 72, . . . 65, . . . 58, . . . 51, . . . 44, . . . 37 и т. д. – считает правильно.
Память. Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 10 слов со 2-ого раза, примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется.
• Запоминание 2 фраз: запомнила обе фразы с 3-го раза и примерно правильно их воспроизвела.
• Тест Шульте-Платонова: -напряжение внимания ослабевает.
• Тест на ассоциативное мышление – тест пиктограмма: воспроизвела по зарисованному –80% слов.
6) Мышление.
Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует. Суждения не целенаправленны.
Тесты:
1) Исключение предметов и слов. Из предъявленного ряда геометрических фигур ( 3 квадрата и один треугольник )—при просьбе исключить лишний предмет добавила ещё один треугольник с краю ряда, объяснив это большей гармоничностью.
2) Пословицы объясняет правильно.
3) Сексуальные расстройства и патологические сексуальные влечения в настоящее время отрицает.
4) Склад личности – шизоидный.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больной на насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей .Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года.
На основании анамнеза жизни больной: Характер, настроение и поведение в детстве и в последующем – неустойчивые. смерти мужа в августе 2003 г.
На основании анамнеза заболевания. Первые изменения в психическом состоянии в 1995 году проявлялись бредовой симптоматикой. Изменения затрагивали эмоциональную, волевую сферы, восприятие, работоспособность, самочувствие, регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу. Находилась на лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары с диагнозом «шизофрения» в 2003, 2005 годах.
На основании психического статуса. Темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия: ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует .
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Суждения не целенаправленны. Склад личности – шизоидный
НА основании всего вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз :
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. Кровь на RW
3. ОАМ
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма крови
6. Кал на яйца глистов
7. Рентгенограмма черепа (обзорный снимок)
8. ЭКГ
9. Исследование спинномозговой жидкости
10. Реоэнцефалография
11. Электроэнцефалография
12. Эхоэнцефалография
Все исследования в норме, могут быть отклонения только при Электроэнцефалографии.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.
Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении и редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике шизофрении принимают во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).
Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.
Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шубообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.
Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и ма¬ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.
Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении — с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявлений, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией. Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом — истерические патохарактерологические особенности.
Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к
План лечения:
1) психофармакотерапия
2) психотерапия
3) социально-реабилитационные мероприятия
Назначения:
24.05.05г.
Режим 1. Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д
31.05.05г.
Режим 2.
Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д
Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
28.05.05.г. Состояние удовлетворительное. Особых жалоб психотического характера не предъявляет. В контакт вступает формально, внутренне напряжена, тревожна, негативна, подозрительна. Фон настроения снижен. Суждения непоследовательны, паралогичны. Восприятие субъективное. Мотивации поведения, продуктивность снижены. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижено, интеллектуальный уровень снижен.
Мышление формализовано, с периодическим соскальзыванием, приводящее к непоследовательности суждения. Фрагментарно определяется уменьшение процессов абстрагирования и общения. Сужение круга контактов. Снижена забота о внешнем виде. Самооценка неадекватная. Голоса присутствуют. Со стороны других внутренних органов патологических изменений нет. Лечение получает.
31.05.05г. Жалоб активных не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Довольна, что голоса уменьшились. Навязчивость к врачу остается, с разными предложениями: то просит отпустить на несколько минут, позвонить, то узнать результаты экзаменов дочери. Речь с элементами непоследовательности, соскальзывания. Сохраняется, что ее преследуют враги, но кто они выяснить не может. Монотонно, формально в мышлении. Выступают личностные изменения, негативна, амбивалентна, эмоционально нивелирована. Имеется тенденция к усложнению болезненных расстройств в динамике, нарастанием негативных изменений в психике. Соматическое состояние без изменений. Лечение продолжает получать.
ЭПИКРИЗ (этапный)
Больная, ФИО ,40 лет находится на лечении в РПБ г.Чебоксары с мая 2005 года. Жалобы на момент поступления на тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон- 2-4 часа ( просыпалась ночью) . Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей: ”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”
Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Со стороны неврологического статуса патологических изменений нет . Психический статус: темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия:. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности , паралогично , присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения не целенаправленны.
Предварительный диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики.
Получаемое лечение:
24.05.05г.
Режим Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д
31.05.05г.
Режим
2.Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
Продолжает находиться на лечении в РПБ г. Чебоксары.
1) М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев «Психиатрия» Москва 2002 г.
2) М. А. Васякова, И. К. Кузьмин «Схема истории болезни в клинике психиатрии» , Чебоксары 1987 г.
3) М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.
4) Г. Л. Воронкова , А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача –психиатра» , Киев 1990 г.
