4. Дифференциальная диагностика между шизофренией и органическим поражением головного мозга: выбор методов психологического исследования и специфика написания заключения.
Систематика патопсихологических регистр-синдромов
I — шизофренический (клинический эквивалент: шизофренические психозы).
II — аффективно-эндогенный (клинические эквиваленты: МДП, и функциональные аффективные психозы позднего возраста).
III — олигофренический (клинический эквивалент: олигофрении).
IV — экзогенно-органический (клинические эквиваленты: экзогенно-органические поражения
головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, интоксикационные энцефалопатии и пр.).
V — эндогенно-органический (клинические эквиваленты: истинная эпилепсия, первичные
атрофические процессы в головном мозге).
VI — личностно-аномальный (клинические эквиваленты: акцентуированные и психопатические
личности, обусловленные аномальной «почвой» психогенные реакции).
VII — психогенно-психотический (клинический эквивалент: реактивные психозы).
VIII — психогенно-невротический (клинический эквивалент: неврозы и невротические реакции).
«Ядро» патопсихологического синдрома:
для шизофренического синдрома — это нарушения селективности информации
для органического — снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности.
Шизофренический, или диссоциативный, симптомо-комплекс, выявляемый в ходе экспериментально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).
Исследование конструктивного праксиса: мозаичный субтест (кубики Кооса) отличал больных с органическими заболеваниями головного мозга от больных шизофренией и неврозами.
Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.
Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестические расстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.
Характерные нарушения когнитивных функций включают в себя расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций.
Восприятие отличается, как правило, сужением объема.
Внимание носит различные черты в зависимости от структуры целостного синдрома. При ригидном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса отмечаются снижение объема, переключаемости, концентрации внимания, а также выявляется быстрое наступление истощения внимания. Лабильный вариант органического патопсихологического симптомокомплекса характеризуется снижением объема и устойчивости внимания; при мнестическом — описанные выше нарушения внимания могут сочетаться и выступать в виде сужения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости процесса.
Нарушения памяти являются типичными для всех трех вариантов органического патопсихологического симптомокомплекса и проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями (конфабуляциями); воспроизведением стимулов из предшествующих заданий.
В структуре мышления возможно некоторое замедление темпа ассоциативного процесса, его подвижности; характерна также шаблонность ассоциаций. Классическим признаком является нарушение операциональной стороны мышления, проявляющееся заметным снижением уровня обобщения. В своих решениях пациенты опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений — конкретные, ситуационные, случайные. Существенно нарушены операции абстрагирования, анализа и синтеза, особенно при взаимодействии с незнакомым материалом. По характеру нарушнния динамики мышления можно выделить ригидный вариант органического симптомокомплекса (характерны низкий темп, инертность мышления, склонность к персеверациям) и лабильный вариант (лабильность мышления, отсутствие оформленной стратегии решения заданий).
Воображение отличается выраженным снижением его продуктивности, шаблонностью творческой продукции.
Речь имеет свои специфические особенности. Устная речь характеризуется нарушениями грамматики, обеднением просодики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Отмечаются персеверации. Письменная речь обращает на себя внимание крупным, неровным почерком; характерны нарушения грамматики, персеверации. При рисовании выявляются макрография, дрожащий, разорванный контур, персеверация элементов, конкретность.
Характерны нарушения волевого контроля над аффективностью. Достаточно типичным также является обеднение этических эмоций.
Мотивационно-потребностная сфера носит черты ослабления спонтанной мотивационной активности, мотивационной истощаемости. Выявляется низкое мотивационное опосредование, возможны нарушения целеполагания.
Характерными признаками эпилептического патопсихологического симптомокомплекса являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышлении, специфические изменения эмоций и мотивации. Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептическим изменениям личности».
Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса
В работе клинического психолога часто необходимо провести диагностику между органическим заболеванием головного мозга и шизофренией. При дифференциальной диагностике шизофрении и психических расстройств органического генеза большое значение имеют особенности мышления больных. Существует множество методик, направленных на диагностику данного познавательного процесса: Исключение предметов, Сравнение понятий, Нахождение сходства и другие.
Как известно, экспериментальная методика пиктограмма направлена на исследование опосредованного запоминания. Помимо этого, эта тестовая процедура широко применяется в патопсихологии именно для исследования мышления. Она также позволяет получить сведения, касающиеся не только нагляно-образного мышления, но и особенностей эмоционально-волевой сферы, направленности сознания пациентов, личностных свойств. Сущность методики состоит в передачи какого – либо вербально обозначенного понятия через его образ.
Для проведения необходимо иметь чистый листок бумаги, не тетрадный, карандаш и набор слов, предлагаемых для запоминания. Слова, предлагаемые для запоминания, следует называть в том порядке, в котором они предлагаются:
Инструкция зачитывается один раз. Повторное объявление инструкции допускается в ответ на прямую просьбу. Инструкция : “А сейчас я проверю твою память. Я буду называть тебе слова и словосочетания, которые тебе необходимо запомнить. Для того, чтобы облегчить себе запоминание, на каждое слово нарисуй себе рисунок, но так, чтобы этот рисунок помог тебе вспомнить нужное слово. Качество рисунка не имеет никакого значения, нужно лишь, чтобы он помог тебе запомнить. Слова и буквы писать запрещается”. Спустя некоторое время – 30-40 минут испытуемого просят воспроизвести слова и словосочентания по рисункам.
При помощи данной методики была сделана попытка подвергнуть психологическому анализу те особенности мышления, которые в психиатрии обозначаются как «причудливость», а иногда даже как «разорванность» ассоциаций.
В условиях амбулаторного приема пациентов ОПНД исследовалось мышление больных с органическим поражением головного мозга (52 человека) без грубого интеллектуального дефекта и диагнозом шизофрения без острой психопатологической симптоматики (62 человека).
Изучение особенностей мыслительной деятельности больных заключалось в тщательном анализе содержания самих выборов образов для запоминания.
При анализе учитывались такие факторы как абстрактность-конкретность, индивидуальная значимость, стандартность-оригинальность, адекватность, содержание выбора.
Среди полученных видов выборов у пациентов с диагнозом шизофрения было отмечено 26% адекватных по содержанию и 64% неадекватных выборов. Критерий деления выбираемых больными образов на адекватные и неадекватные не мог, разумеется, быть субъективным. Не было, однако, убедительных формальных оснований для такого деления.
Доказательством неадекватности становится при таком подходе сам психологический анализ выбранных образов. Так, пациент к словосочетанию «тяжелая работа» изображает квадрат, объясняя это так: «У квадрата все стороны равны. Если работу распределить равномерно, она будет тяжелой»; к понятию «болезнь» нарисовал маленькие кружочки внутри большого круга, так как это микробы под микроскопом, и они причина недугов и болезней; слово «любовь» представил как знак бесконечности с восклицательными знаками рядом, потому что это большое бесконечное, очень сильное чувство.
Видно, что образы, которые больные придумывали для запоминания предлагаемых понятий, были очень далекими от содержания заданного понятия.
Рассматривая рисунки в пиктограмме больных с органическим поражением головного мозга обращает на себя внимания обилие адекватных (59%) и конкретных (63%) образов. К понятию «тяжелая работа» — изображается человек с лопатой («Когда копаешь лопатой, это очень тяжело»); рисунок, изображающий двух влюбленных, показывает слово любовь»; понятие «болезнь» — человек в постели, так как больной лежит, из-за болезни не может сам встать и пойти к врачу.
Больные, имеющие расстройства органического генеза могли правильно, почти без затруднений, опосредовать конкретные понятия (типа «вкусный ужин» в виде сервированного стола, «веселый праздник» рисунок как дня рождения с большим количеством шариков, «вражда» — двое дерищихся человек и т.п.), но испытывали трудности в нахождении средства запоминания для более абстрактных понятий («сомнение» — изображался спортсмен, стоящий у планки, он не знает, сможет ли перепрыгнуть ее, на понятие «справедливость» частые отказные реакции). Чаще всего у них встречались образы конкретно- ситуационного характера. Иногда у них отмечалась обстоятельность средств запоминания, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов, что объяснялось недостаточным усвоением условности, скрытой в задании. Например, для запоминания слова «подвиг» больной рисовал целую ситуацию (изобразил человека (героя), который спас другого человека-девушку от грабителей. Это подвиг, когда ловят преступника. Это очень опасно, так как сам спаситель мог пострадать). Не все больные этой группы могли сразу понять смысл предлагаемого задания. Некоторые требовали дополнительного пояснения. Нередко, сразу же после ознакомления с инструкцией, больные возражали: «нет, мне это трудно», этого нельзя делать», «я не знаю, что рисовать». Напротив, у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с органическим поражением мозга.
Например, знак «+» обозначает понятия «дружба», потому что это положительное начало и слово «справедливость», так как это положительный фактор»; а знаком «–» обозначает понятие «Вражда», так как это отрицательное, я не люблю вражду, я ее отрицаю. В их рисунках преобладали оригинальные (47%), абстрактные образы (48%). Для них достаточно одного символа (стрелок, геометрических фигур, каких-либо значков) для объяснения понятия и составления по нему рассказа. К слову «развитие» рисуют спираль, идущая книзу, так как равитие не может быть вечным, когда – нибудь оно закончится, и наступит гибель человека и конец света, и далее резонерские рассуждения о неизбежной кончине человечества.
При исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией обнаруживаются расстройства соотнесения абстрактно — смысловых и предметно — конкретных компонентов аналитико — синтетической деятельности. Для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого-либо содержания, но основан на актуализации чувственного впечатления (к слову «обман» рисует женщину, так как она стоит обманутая мною. Я плохой, а она в отчаянии, а мысли наши бегают).
Испытуемые с поражением головного мозга, как правило, фиксированы на массе второстепенных деталей рисунка, что затрудняет удержание в памяти стимульных слов. Иногда больные не в состоянии были остановиться на каком-либо конкретном определенном рисунке, так как ни один рисунок не мог, с их точки зрения, достаточно точно и полно передать конкретное значение слова.
Им свойственны трудности отвлечения от конкретных деталей, склонность к чрезмерной детализации ассоциаций, которые приводят к невозможности выделения значимых признаков понятий. К словосочетанию «вкусный ужин» — стол, с большим количеством изображенной на нем посуды, еды и напитков, а к понятию «подвиг» изображают спортсмена на пъедистале с кубком в руках и медалью на шее и судей на заднем плане.
В пиктограмме больных шизофренией часто присутствуют псевдоабстрактные образы. К ним относятся отнесли пустые, бессодержательные, схематичные. Схематизация доходит иногда в рисунках до полной абсурдности. Понятие «веселый праздник» изображается в виде треугольника, «счастье» как волнистые линии, «печаль» – круг в квадрате. Рисунок настолько теряет границу условности, что в нем по-существу ничего не остается от нужного понятия. Образы по созвучию. В данных случаях больные при выборе образа, помогающего запомнить, руководствовались звуковым составом слова и выбирали такой рисунок, в название которого входи ют же самый слог, что и в заданное слово. (К понятию «отчаяние» — рисунок чайника, «обман» – манная каша и др.).
Таблица № 1. Сравнительная характеристика образов пиктограммы больных шизофренией и с психическими расстройствами органического генеза.
Психические расстройства органического генеза
