Шизофрения анамнез больного подробный перечень

ФИО: Арсеньев Л. М.
Возраст: 64 года

Анамнез жизни: Мать – душевнобольная, у психиатра не наблюдалась, отец – умер несколько лет назад, психическими заболеваниями не страдал, алкоголь не употреблял.
Брат психическими заболеваниями не страдает, имеет семью, двух детей, работает в частной фирме.
Рос и развивался нормально, ясли и детский сад посещал по возрасту, нормально общался со сверстниками. Перенесенные болезни, в детстве, не помнит.
В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Характер был ровный, спокойный, ни чем не выделялся.
Поступил в ВУЗ, и в 1971 году закончил астрономическое отделение физического факультета МГУ.
По окончании института работал на кафедре гидравлики в НИИ лаборантом. Работа нравилась, но со временем болезнь стала мешать работе, в связи с чем вынужден был оформить инвалидность. Сам больной объясняет уход с работы – низкой зарплатой (пенсия намного больше, чем зарплата).
Семейный анамнез – холост, планирует жениться после выздоровления. К детям относится равнодушно.
За время жизни со слов больного – характер практически не менялся.

Анамнез психического заболевания: Наблюдается у психиатра с 1968 года, впервые был госпитализирован в клинику Корсакова 1968 году, будучи студентом 4 курса института. Тогда больному слышались голоса, которые указывали, что ему делать. На начальном этапе больной самостоятельно отвлекался от этих «голосов», но в последствии они практически полностью овладели его мыслями, мешали работать (хотя иногда он был в состоянии делать хорошие доклады и работы). В связи с чем был вынужден оставить работу.
В 1977 году получил II группу инвалидности. За время болезни госпитализировался в различные психиатрические больницы примерно 15 раз. Болезнь постоянно прогрессировала. У больного наблюдались различные галлюцинации (голоса), бред преследования (отравления, воздействия, преследования и т.д.), занимался бродяжничеством, имелись постоянные конфликты с матерью, абулия, аутизм (перестал общаться с друзьями, стал замкнут). В 80-х годах в течение двух лет находился в интернате. Затем мать больного забрала его. В 1985 году была оформлена I группа инвалидности.

Катамнез: Последний раз лечился в психиатрической больнице имени Алексеева в марте 2000 года. Затем в течение полугода принимал лекарства, а с конца лета не принимает их. С этого момента состояние ухудшалось, были постоянные конфликты с матерью, больной перестал выходить на улицу, оправлялся в постель, но при этом занимался изучение народной медицины. В связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован добровольно, по направлению районного ПНД в психиатрическую больницу № 1 имени Алексеева.

Психическое состояние: Больной выглядит неопрятно, выражен запах мочи. Одежда грязная, одет неаккуратно. Мимика и жестикуляции отсутствуют. Охотно беседует с врачом. Сознание не нарушено, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Иллюзий и галлюцинаций на данный момент нет.
Мышление расплывчатое, паралогичное, отмечается резонерство. Больной охотно рассказывает о своем увлечение целительством и вегетарианством. Рассказывает о том, что недавно окончил курсы целителей, но пока никого не исцелил, потому что недостаточно опыта и «силы». Учился там для того, чтобы излечить свою грыжу, которая является источником его плохого состояния. В последствии собирается лечить всех больных. Так же отмечает, что является вегетарианцем, а мать часто моет рыбу и мясо в раковине. Поэтому он старается не пользоваться этой раковиной, так как на ней и на кране остаются следы рыбьего жира и капли крови. Говорит, что готовит еду сам, по собственным рецептам.
У больного отмечается эмоциональное снижение. Голос монотонный, лицо гипомимично, отмечается безразличие к родственникам. Выражена неприязнь к матери. Неряшлив и нечистоплотен в одежде и быту. Потерян интерес ко всему происходящему, больной бездеятелен, неактивен, целый день проводит в постели, не моется, испражняется в постели.
Отмечаются парамнезии в виде конфабуляции – многие периоды жизни больной не помня, придумывает, рассказывает то чего не было на самом деле.
Критическая оценка больным своего состояния отсутствует. Считает, что в больницу его положила мать, так как он ей надоел. Не считает себя больным. Постоянно настаивает на выписке. Отрицает, что дома не пользовался туалетом, но не скрывает, что были случаи, когда он мочился в постели, и связывает это с наличием паховой грыжи. Неохотно рассказывает о конфликтах с матерью, переходит сразу же на другую тему. Акцентирует внимание на том, что мать неряха. Так же считает, что мать его хочет отравить.
В отделении держится обособленно, малозаметно, пассивно подчиняется режиму отделения. С другими больными в контакт не вступает, считает их ненормальными, «с ними не о чем разговаривать». Пребыванием в стационаре тяготится, постоянно просит выписать домой. Больничная пища его не устраивает, так как он является вегетарианцем. Соматических жалоб не предъявляет.
После выписки домой планирует заняться самолечением (целительством). Когда здоровье станет лучше собирается вновь устроится на работу, а так же обзавестись семьей.

Неврологический статус: Глазодвигательных нарушений, расстройства глотания, дисфонии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Менингеальная симптоматика отсутствует. Двигательная сфера не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы сохранены.

Соматический статус: Температура тела 36,6. Кожные покровы бледные. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, слева в паховой области имеется грыжевое выпячивание. Печень, селезенка не увеличены.

Обоснование психического статуса: Учитывая, что у больного имеется бредовые идеи величия (он является целителем, лучшим в своем роде), бред преследования (он считает, что его хочет отравить родная мать), а так же псевдогалюцинации (голоса слышимые больным, которые указывали, что ему делать), можно выделить как основной – парафренный синдром.
У больного имеются расстройства в сфере мышления в виде расплывчатого, паралогического мышления (отсутствие в мышлении логической связи, иногда вообще отсутствие связи между отдельными мыслями), а так же отмечается резонерство.
Нарушение памяти у больного представлено парамнезией – конфабуляции (рассказывает то чего не было на самом деле).
Эмоциональные нарушения представлены гипомимией, снижением эмоциональной активности.
Нарушение в двигательно-волевой сфере определяются в виде абулии.
В поведении больного выражены явления аутизма.

Дифференциальный диагноз: Необходимо отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов, так как в анамнезе больного имеется указание на существование психотравмирующей ситуации с семьей (душевнобольная мать, постоянные конфликты с ней).
При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного: его галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.
Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данный же больной не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, его эмоциональная активность снижена.
При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного.
Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Диагноз: Шизофрения, непрерывное течение, параноидная форма.

Лечение: В отделении больному назначено: сонапакс 30 мг в сутки (для снятия беспокойства, тревоги), аминазин 50 мг в сутки (для антипсихотического действия). На фоне проводимого лечения больной стал спокойнее, спит, состояние стабилизируется.

Прогноз: Клинический прогноз неблагоприятный (учитывая возраст начала заболевания, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).
Социально – психиатрический прогноз более благоприятный, так как на фоне проводимого лечения и профилактической терапии больной при выписки будет в состоянии выполнять посильный труд, а так же простую профессиональную деятельность.

Больная К., 1913 года рождения, дворник. Находилась в больнице им. Соловьева с 24/X—1967 г по 23/Х11— 1967 г.
Жалобы на плохое настроение, «временами находит тоска», раздражительность, плаксивость, при «волнении «всю трясет».

Из анамнеза Родилась в крестьянской семье вторым по счету ребенком. Семья жила в трудных материальных условиях, из-за этого не могла посещать школу, училась урывками, окончила 2 класса Работать начала с 12 лет, вначале была домашней работницей, затем дояркой в колхозе, на ситцевой фабрике, во время войны окончила курсы шоферов и работала водителем троллейбуса. Последние годы нерегулярно работала дворником, но в связи с ухудшением состояния здоровья вынуждена была не работато.

В детстве по характеру была робкой, стеснительной, легко терялась р новой обстановке. В юности стала более активной, была «правдивой», «любила правду в глаза высказать», из-за этого бывали конфликты, которые потом долго переживала.

Замужем с 16 лет, первый муж погиб на фронте, смерть его перенесла сравнительно легко, «тогда у всех было горе». Вскоре второй раз вышла замуж Отношения с мужем сложились неудачно, он злоупотреблял алкоголем. От первого брака имеет дочь, которая замужем и живет самостоятельно, от второго — двое детей (осе дочери «нервные», раздражительные, находятся под наблюдением нервопатолога) Впервые стала чувствовать головные боли и повышенную утомляемость с 1944—45 гг., когда вынуждена была работать без выходных дней по 1,5—2 смены. Состояние резко ухудшилось после приступа холецистита.

Стала плаксивой, раздражительной, «бывали обмороки», головные боли, плохо спала. Последующие годы к врачам почти не обращалась, была занята домашними делами, воспитанием детей. Отношения с мужем складывались неудачно, он был с ней 1 руб, пьянствовал, устраивал скандалы, но расстаться с ним не могла, так как от него зависело материальное благосостояние семьи и детей. Старалась заставить себя быть с ним ласковой, безропотно сносила унижения.

С 1956 г. почти постоянно бывали головные боли, слабость, пониженное настроение, плаксивость, времени при волнении появлялся тремор всего тела. Засыпала с трудом, спала поверхностно, утром просыпалась разбитой, быстро утомлялась. В 1952 г. впервые находилась в дневном стационаре при больнице им. Соловьева, лечилась полтора месяца и выписалась с улучшением. С тех пор поступала для лечения в санаторное отделение или в дневной стационар, сначала 1 раз в 3—4 года, а последние годы раз в 1—1,5 года.

Работает несистематически. Может выполнять физическую работу дворника, но быстро устает физически, особенно большие затруднения вызывает необходимость рано вставать по утрам. Обстановка в семье остается такой же трудной, за последние годы она усложнилась раздражительностью дочерей, которые часто ссорятся с отцом. Если раньше старалась оправдать поведение мужа, то теперь не может удержаться, дело часто доходило до драк.

С 1961 г. в историях болезни начинают отмечать жалобы на неприятные ощущения в области сердца, «сжимающие боли», постоянные боли в желудке, нарушения аппетита. Имеется значительное опущение желудка, на 17—18 см ниже гребешковой линии. Склонна к запорам. Артериальное давление низкое — 90/60 — 100/70 мм ртутного столба.

Два года тому назад решилась на развод с мужем, но после этого ситуация не изменилась, после развода он остался жить в той же комнате, где живет и семья больной. Отношения еще более осложнились, муж продолжал пить и скандалить, по теперь не помогал материально.

С этого периода состояние значительно ухудшилось, стала более раздражительной, плаксивой, «нападала страшная тоска», при волнения испытывала в горле неприятное ощущение, «что-то стоит», одновременно с этим появлялся «неестественный кашель», наступало онемение в конечностях, временами всю сковывало, не могла пошевельнуться, затем наступал тремор всего тела. Такие состояния продолжались от нескольких минут до часа, затем начинала «судорожно рыдать», появлялась слабость и разбитость. После лечения в больнице, зимой 1966 г., несколько месяцев чувствовала себя лучше, занималась домашним хозяйством, помогала дочерям, спокойнее относилась к мужу. Летом 1967 г. поступила на работу ночным сторожем.

Сразу же стала волноваться, что она не справится с этой работой, боялась, что уснет и что-то случится, по нескольку раз проверяла все на работе, но не могла успокоиться. Испытывала уже страх при ожидании дежурства. На работе стало казаться — то звонит телефон, то ее окликают по имени. Опять стала раздражительна, плаксива, усилилось неприятное ощущение в горле, еозобновились приступы, во время которых «всю трясет». Начала просыпаться по утрам с неприятным ощущением в груди. «Какая-то тревога, кажется, что я что-то не сделала, что-то случилось на работе». Обратилась в диспансер и была стационирована.

KSMU.org.ru – Сайт студентов КубГМУ

Дата поступления в клинику: 5.01.2010

При опросе жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации явилось изменение поведения в течение последних 2-х недель. Проявляла агрессивность в отношении родственников, высказывала идеи отравления. Накануне госпитализации избила мать.

Семья неполная, родители разведены. Совместно с больной проживают мать, брат с женой и сестра с грудным ребенком. Мать работает продавцом, культурный уровень средний, возраст к моменту рождения дочери 34 года. Взаимоотношения в семье натянутые, часто возникают конфликты по поводу бытовых и финансовых проблем. Не замужем, детей нет. Беременности – 1, аборт – 1.

Со слов: наследственность отягощена психическим заболеванием брата (каким именно сказать затрудняется). Со слов: алкоголизмом, наркоманией в семье никто не страдает, суицидальных попыток не было. Хронические соматические заболевания у родственников отрицает.

Является 2 дочерью из 3 детей. Беременность 3-я по счету. Предыдущие беременности протекали нормально. Токсикоза, инфекционных или вирусных заболеваний, механических или психических травм, приема химически активных веществ в течение беременности не наблюдалось. Больная родилась в срок, роды затяжные (причина – слабость родовых сил). Применялись лекарственные стимуляторы. Асфиксия у ребенка умеренной степени. Вес при рождении 3300 г, рост 50 см.

В раннем детстве в физическом и психическом развитии не отставала о сверстников (сидение, стояние, ходьба, первые слова согласно возрастным нормам). Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет, аппетит у ребенка был хороший, диспепсические явления отсутствовали. Хорошо усвоила навыки опрятности, приема пищи. Игровая активность снижена.

В дошкольном возрасте организованных детских коллективов не посещала. Отличалась капризностью, неусидчивостью, отбирала игрушки у брата и сестры. Характер воспитания: отсутствие общей линии. Страхи, заикание, сноговорение, энурез в этом возрасте не наблюдались. Часто болела простудными заболеваниями.

В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Особенно интересовалась литературой. Характер: обидчивая, неусидчивая, скрытная, необщительная, незлопамятная, неконфликтная. Увлекалась шитьем. Отношение со сверстниками: подруг не было, держалась отдельно, от участия в общественной работе уклонялась. В старших классах отношения с учителями напряженные. Закончила 9 классов средней школы и 2 класса в вечерней школе, работала рабочей, в настоящее время – горничной. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные: семья в составе 6 человек (в том числе 1 ребенок) проживают в частном доме (2 комнаты) с неудовлетворительным состоянием водоснабжения и канализации, у семьи имеются финансовые трудности.

Туберкулез, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты, травмы мозга отрицает. В 1998 году лечилась по поводу сифилиса (выздоровление подтверждено серологически). Хронические очаги инфекции отсутствуют, припадков, обмороков не было. Психотравмы отсутствовали. Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает.

Из заявления родственников известно, что психическое состояние начало изменяться с зимы 2008 года, когда стала хватать ножи, нападала с ними на родственников, включала газовую плиту, разговаривала сама с собой, смеялась, открывала водопроводный кран и выгоняла оттуда чертей, по всем углам в квартире сыпала соль. Летом 2009 года стала высказывать предположения, что родственники хотят ее убить, отравить, говорила, что для нее не составит труда кого-нибудь убить. Больная стала уходить из дома, бродяжничала. 21 июня 2009 года все в доме обсыпала солью, набросилась на ребенка, сорвала цепочку с груди, кричала, что «ее хотят убить», что «убили сестру», которая в данный момент находилась рядом. Была направлена на стационарное лечение в СКПБ № 1. Находилась на лечении с 22.06.09 по 28.09.09 гг. после выписки лекарства не принимала, районного психиатра не посещала. Конфликты с родственниками прекратились, отклонения в поведении не наблюдались. В течение последних 2-х недель изменилось поведение: появилась агрессивность, злоба в отношении родственников, стала говорить, что «они в сигареты вкладывают наркотики, продают их людям, меня тоже преследуют, хотят отравить». Больная перестала спать ночами, 5.01.10 избила мать. Была консультирована районным психиатром, направлена на лечение в СКПБ №1, на госпитализацию согласна.

Контакту формально доступна, напряжена, тревожна. Отношение к беседе безразличное, на заданные вопросы отвечает сдержанно, тихим голосом, преимущественно не по существу. Речь по типу монолога. Неправильное состояние дома отрицает. Поза напряженная, руки сцеплены, иногда беспорядочно перебирает пальцами, выражение лица тревожное, брови сдвинуты, уголки глаз опущены. В глаза прямо не смотрит, взгляд бегающий. Больная иногда беспричинно улыбается, потом внезапно на глаза наворачиваются слезы. Жесты судные, запас слов ограничен, культура речи не высокая, темп низкий, дефекты речи отсутствуют.

Ориентирована в личности, во времени, в месте правильно. Свое болезненное состояние отрицает. Сознание ясное.

Восприятие не нарушено, негативистично окрашенное. Гипер-, гипопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации отсутствуют.

Больная склонна к конкретному мышлению. Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, аффективно окрашено, непоследовательно, разноплановое, со снижением критичности и операциональной стороны. Больная высказывает бредовые идеи отношения в адрес родственников, негативистична к ним, требует, чтобы они «сдали кровь на ДНК, они мне не родные, подсовывают сигареты с ядом, хотят сделать наркоманкой».

Сфера чувств: фон настроения устойчиво снижен, эмоционально уплощена, эмоциональный резонанcи энергетический потенциал снижены. Переживания аффективно окрашены, присутствует параноидный элемент. Имеется склонность к немотивированным агрессивным реакциям. Больная социально адаптирована, самоконтроль снижен, критика отсутствует.

Больная самоуверенна, упряма. Навязчивые действия, негативизм, каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные действия отсутствуют. Речевого и двигательного возбуждения нет. Волевые реакции не ослаблена.

Внимание неустойчивое, со снижением продуктивной концентрации, привлекаемо с трудом, темы переключения замедлены, беседа сосредоточена на проблемах взаимоотношения с родственниками.

Сфера памяти: умеренное снижение мнестических процессов: быстроты и точности запоминания, точности воспроизведения. Амнезия, амнестическая афазия, симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», парамнезии не наблюдаются.

Интеллект снижен, запас знаний и способность ими оперировать ограничен. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности снижены. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности сужен. Воображение бедно.

Больная в отделении дисциплинирована, режим соблюдает, к лечению относится хорошо. С окружающими необщительна, не конфликтует. Творческих способностей не проявляет.

Симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов не наблюдается. Двигательная сфера в норме, параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы, расстройства координации движений отсутствуют. Гиперестезий, анестезий, нарушений глубокой чувствительности нет. Сухожильные, периостальные, кожные сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива, при выполнении координационных проб изменений не выявляется. Речь и подчерк не изменены. Патология со стороны вегетативной нервной системы (дермографизм, потливость, аллергия) отсутствует.

Внешний вид: больная тревожна, напряжена, вздрагивает, взгляд на собеседнике не останавливает. Телосложение астеническое. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 20 в минуту. Мелодия сердца не изменена, ЧСС 76 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных и параклинических исследований

Куратор: студент ___ гр._________________________________________

Жалобы (на момент начала курации).

— сведения о наследственности, социально-демографический статус;

— история жизни (anamnesis vitae);

— история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

— употребление и злоупотребление психоактивными веществами;

4. Оценка личности больного.

Данные дополнительных методов исследования.

Клинический диагноз и его обоснование.

Вид наблюдения и план лечения.

Указывается: кем, когда и почему направлен в стационар (первично, повторно).

Имеется ли согласие на госпитализацию и лечение.

Описываются жалобы больного, предъявляемые на момент начала курации, их характеристика. Жалобы, имевшиеся при поступлении, описываются в истории настоящего заболевания. Если пациент считает себя здоровым и не предъявляет жалоб, то это отмечается в истории болезни. Желательно в описании использовать выражения пациента.

Сведения о наследственности

Отец: возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть и ее причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: те же пункты. Родные братья и сестры: имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи; домашние условия. Наличие в семье психически больных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные попытки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции.

Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Необходимо расспросить об отношениях между родителями, о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повтор ном браке.

Написание этого раздела может представлять некоторые трудности, т.к. не всегда сведения, полученные от больного, соответствуют действительности. Поэтому необходимо анамнез со слов больного дополнять объективными анамнестическими сведениями (со слов родственников, данные медицинской документации, характеристики с места работа или учебы и т.п.). Выявленные в процессе сбора анамнеза расхождения необходимо отметить и квалифицировать при обосновании диагноза.

Возраст и здоровье родителей во время зачатия, не было ли при этом алкогольного опьянения, другой интоксикации. Здоровье матери во время беременности. Какая была по счету и как протекала беременность у матери больного. Роды нормальные, патологические (явления асфиксии, травмы головы и проч.).Следует помнить, что за нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком, а патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.

Развитие в раннем возрасте: трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т.д.). Здоровье в детском возрасте: тяжелые заболевания, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмарные сновидения.

Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.

Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у больного отставания психического развития.

Дошкольный возраст: Припадки, страхи, испуги, заикание, снохождения, сноговорения, энурез, привычки в еде. Характерологические особенности, поведение в детском коллективе, любимые игры. Единственный ребенок в семье или нет. Особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, применение наказаний, побои (по голове), воспитание по типу гиперопеки. Кто больше принимал участия в воспитании — мать, отец, бабушка и др. Особенности взаимоотношений с родителями, сестрами и братьями.

Период обучения (школа, училище, техникум, институт, университет). Способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, любимые игры, развлечения. Полученное образование.

Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов.

Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.

Трудовая деятельность, профессия. Перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены.

Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности. Если всякий раз при переходе на другую должность пациент спускался на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления психоактивными веществами.

При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.

Соответствие интересов и профессии. Отношение к работе. Квалификация, работоспособность, инициатива и активность.

Характер производства, внешние условия работы, зарплата.

Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает

врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе).

Служба в армии или участие в боевых действиях. Прохождение службы: дисциплина, взаимоотношения с товарищами, командирами и подчиненными, взыскания, поощрения. Срок службы: отслужил полностью, демобилизован раньше времени, причины. Служба за границей.

Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не переносил ли он тропические заболевания. Если участвовал в боевых действиях, то описать наличие ранений, контузий, психических травм, употребление психоактивных веществ в этот период.

Половое развитие и половая жизнь. Появление полового влечения. Поллюции, менструации — их начало, ритм, количество, самочувствие во время menses . Начало половой жизни. Изменения характера в это время. Отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт, половые девиации. Сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов. Качественные особенности половой жизни. Сексуальные конфликты. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Беременности, роды, аборты. У кормивших грудью — особенности лактации (количество молока, длительность периода лактации, случаи галакторреи, гипо- или агалактии).

Данные о менструальном цикле (для женщин): возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характер супружеских отношений в настоящем браке.

Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удастся глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака .

Необходимо выяснить, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.

Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.

Социально-бытовые условия: географические условия места жительства (болотистая местность, тайга и др.), жилище, материальная обеспеченность. Семья, окружение, служебное положение.

Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека.

Перенесенные заболевания : Инфекции. Наряду с перечислением всех инфекционных заболеваний, особое внимание обратить на:

· хронически протекающие инфекции — ревматизм, малярию, туберкулез, сифилис, бруцеллез и заболевания центральной нервной системы вирусной этиологии;

· очаги скрыто протекающей гноеродной инфекции — отиты, мастоидиты, заболевания придаточных пазух носа, тонзиллиты, кариозные зубы, хронические пневмонии, бронхоэктазы, холециститы, пиелиты, циститы, хроническая гонорея, сальпингоофориты, свищи, остеомиелиты, фурункулез;

· заболевания сердца инфекционного происхождения;

· длительные, с невыясненной этнологией недомогания общего характера, сопровождающиеся иногда субфебрилитетом;

· заболевания, связанные с нарушением питания, авитаминоз (гиповитаминозы)

· производственные вредности, поражения отравляющими веществами, контузии, коммоции головного мозга, электротравмы.

· припадки, приступы, обмороки, головокружения, носовые кровотечения.

· заболевания желез внутренней секреции.

· другие болезни (опухоли, гипертоническая, язвенная болезнь, заболевания крови и проч.).

История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

В этом разделе описывается история начала и развития заболевания со слов больного. В записях необходимо указывать, какие жалобы и симптомы были изложены больным по своей инициативе, а какие выявлены в ходе опроса. Описание желательно вести придерживаясь определённой последовательности.

Симптомы: когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Первые признаки болезни: когда и кем они отмечены и в чем проявлялись, дальнейшее развитие болезни. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения. Проводившееся ранее лечение, препараты, дозы, продолжительность, эффективность. Обстоятельства и причины настоящей госпитализации. Для больных с повторными поступлениями (заболеваниями) — катамнез: психическое здоровье в момент последней выписки, вид поддерживающего лечения, состояние здоровья в это время, трудоспособность, приём препаратов, причина обострения(рецидива).

Фиксируются сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Указывается, какие симптомы развиваются согласованно, какие — независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже).

Если по психическому состоянию получить анамнестические сведения не удается или пациент считает себя здоровым, то об этом делается соответствующая запись.

Детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить в медицинских сведениях из тех учреждений, где лечился больной.

Также в этом разделе фиксируются психические травмы, стрессовые события и т.п.

Употребление и злоупотребление психоактивными веществами

Этот раздел посвящен привычкам, связанным с употреблением и злоупотреблением психоактивными веществами. Курение: с какого возраста, в каком количестве, сорт сигарет. Употребление алкоголя: с какого возраста, в каком количестве, наличие зависимости и абстинентного синдрома, употребление суррогатов алкоголя. Употребление наркотических препаратов: возраст начала, вид длительность употребления различных препаратов, наличие зависимости, вредных последствий. Отношение к употреблению никотина, алкоголя, наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе. Случайные и преднамеренные отравления.

Страховая компания, номер страхового полиса. Длительность последнего листка нетрудоспособности, общая продолжительность листков нетрудоспособности за последний календарный год. Инвалидность: с какого возраста, причина, группа инвалидности.

4. ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Выводы об особенностях личности делаются на основании собственной характеристики больного и наблюдения за его поведением во время осмотра.

Многие пациенты характеризуют себя чрезмерно положительно. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например, говорит о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими людьми.

Получить ценный материал для характеристики личности больного можно, расспросив его о поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он уверенный в себе человек, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удастся выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.

Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в обычном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.

Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой:

Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы; членство в обществах и клубах.

При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.

Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Необходимо определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.

Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный.

Взгляды и устои: моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму.

Историю жизни и заболевания, записанную со слов пациента, следует дополнять информацией от родственников, близких людей, сотрудников по работе и т.п. При невозможности сбора полноценного анамнеза жизни и заболевания из-за особенностей психического состояния пациента, куратор вправе обратиться к преподавателю за дополнительными объективными сведениями. При этом необходимо сформулировать свое представление о ведущем психопатологическом синдроме и конкретные вопросы, нуждающиеся в уточнении.

Изучение объективного анамнеза в психиатрии более важно, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при маниакальном состоянии больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать. Например, больные алкоголизмом, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся во мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность. Родственники и знакомые могут привлекаться с целью реализации плана лечения и убеждения больного в необходимости лечения. Собеседование с родственником или другом часто позволяет выявить другую точку зрения на заболевание пациента и его личность. Часто родственнику пациента лучше, чем ему самому, удается установить точную дату начала болезни, особенно если оно было постепенным. Родственник также может дать ценную информацию о том, в какой степени заболевание нарушает трудоспособность больного и как оно сказывается на других людях. Наконец, собеседование с родителями либо с кем-то из старших братьев или сестер больного становится необходимым, если возникает потребность подробнее узнать о его детстве.

Перед беседой с родственником, как правило, следует получить разрешение пациента. Исключение делается в тех случаях, когда больной — ребенок (консультация обычно проводится по инициативе родителей) и когда взрослый больной, поступивший по скорой помощи, не в состоянии дать сведения об истории своей болезни. Во всех других случаях врач должен объяснить больному, что желает побеседовать с его родственником с целью получения дополнительной информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. При этом нужно подчеркнуть, что конфиденциальная информация, полученная от пациента, не будет передана родственнику. Если необходимо сообщить последнему какие-либо сведения, например, относительно лечения, следует получить согласие пациента. Необходимо учитывать, что родственники могут неправильно истолковать цель собеседования. У некоторых возникают подозрения, что к ним собираются предъявить определенные требования, будут обвинять в болезни пациента.

После собеседования врач не должен сообщать пациенту то, что сказал его родственник, без разрешения последнего. Очень важно заручиться таким согласием, если родственник сообщил факты, которые необходимо обсудить с больным, — например, сообщил, что тот злоупотребляет спиртным, тогда как сам пациент ранее отрицал это. Однако если член семьи больного не желает, чтобы информация была передана, врач должен уважать его волю, тем более, что для этого могут быть серьезные основания. В подобных случаях психиатр должен при дальнейших беседах с пациентом постараться создать условия для того, чтобы он сам смог раскрыть поведение, которое до того отрицалось.

Иногда для получения дополнительной информации о социальной ситуации больного стоит посетить его дом или же направить туда психиатрическую медсестру либо социального работника. После такого визита семейная жизнь пациента часто предстает в новом свете. Порой удается прийти к более правильному пониманию отношений между членами семьи, чем те, которые обнаруживаются в результате собеседований в больнице.

Описывается традиционно по всем системам организма. Особо обращают внимание на следующие показатели:

— соматоконституциональный тип – может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям;

— состояние кожных покровов – шрамы, следы инъекций, татуировки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней.

Описывается традиционно, особое внимание обращается на:

— реакцию зрачков на свет – используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний;

— координацию движений, наличие тремора – эти нарушения являются частыми признаками интоксикации и абстиненции у больных наркоманией и алкоголизмом .

— наличие очаговой неврологической симптоматики.

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме – от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни

Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезнь личности (Корсаков С.С.), то психический статус душевнобольного будет складываться из ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ и ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, которые условно подразделяются на ПОЗИТИВНЫЕ и НЕГАТИВНЫЕ (Джексон). Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев»: ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (П). НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (Н) И ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ(Л). ПНЛ – по первым буквам.

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы, ПЭПС – по первым буквам:

1.ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание(П).

2. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции(Э).

3. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность(П).

4.Сфера СОЗНАНИЯ, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая(С).

Если принятые условно обозначения ПНЛ и ПЭПС объединить, то получится структурно-логическая схема психического статуса (см. таблицу 1).

Структурно-логическая схема психического статуса

KSMU.org.ru – Сайт студентов КубГМУ

Дата поступления в клинику: 5.01.2010

Ориентирована в личности, во времени, в месте правильно. Свое болезненное состояние отрицает. Сознание ясное.

Результаты лабораторных и параклинических исследований