Схизис при шизофрении это полный распад

Шизофрения — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства в целом отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия.
Если человек, страдает шизофренией то в нём видят врага общества. Почему?

Шизофрения (схизис — «раскалываю» + френия — состояние ума, «ум, рассудок»)
К негативным симптомам при шизофрении относятся:

Эмоциональная тупость — сужение (уплощение) эмоциональной сферы личности: ослабление любви к родственникам и близким людям, ослабление профессиональных интересов, утрата интереса к любимым ранее занятиям, ослабление низших эмоций (болевой чувствительности, пищевого и полового безусловных рефлексов). Характерно также появление эмоциональной неадекватности, появление качественного несоответствия эмоциональной реакции вызывающему ее раздражителю.

При шизофрении встречаются разные виды бреда.

1. Абсолютная убежденность в своей правоте.
2. Не возможность коррекции
3. Не соответствие действительности и содержанию (не абсолютен, иногда бред соответствует действительности и содержанию).
При шизофрении у человека возникает первичная бредовая убежденность и «кривая логика». Эта бредовая убежденность может разрастаться.
При этом наблюдается коммуникативная неадекватность. Иногда у такого человека есть сторонники и союзники за счет фактов и событий соглашаться с его бредовыми идеями. Такие люди могут специально вредить и говорить гадости. Постоянно говорят только об этом бредовом случае и не чувствуют, что напрягают партнера по общению.
Патологический напор и сверхзначимость изложения ситуации.
Бредовое поведении.
Партнеру по общению с таким человеком необходимо помнить, что бред не поддается переубеждению.

Типичными бредовыми идеями именно для шизофрении являются следующие:

Пациент считает (синдром Кандинского-Клерамбо), что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки. В принципе, можно условно говорить о формировании при болезни некой субличности, особенно при сильных и мучающих больного навязчивостях. Вероятно, персонифицирование этих навязчивостей как «вселившегося в тело врага» и вызывает у больного такую оценку своего состояния.
Пациент считает, что его мысли телепортируются другим людям.
В некоторых случаях больной может быть уверен в том, что некие мафиозные структуры владеют специальной аппаратурой по чтению и вкладыванию в него самого мыслей средствами радиобиологической (аксионной, торсионной и т. д.) связи.
Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему. Вообще больной постоянно ставит себя в центр вселенной и ищет некие «знамения» своей исключительности в той или иной форме.
Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. В некоторых случаях больной может выполнить приказ голосов, подчинившись их воле, хотя по статистике это происходит очень редко, а также зависит от характера самих голосов, критического настроения и воли самого больного. Известны случаи, когда излечившиеся больные рассказывали, что просто выдумывали «телепатически общающихся инопланетян» и прочие псевдогаллюцинации, чтобы развлечь себя и привлечь внимание к своей персоне.
Постоянная рефлексия, самокопание. Желание разобраться с воображением, докопаться до истины происходящего, и избавиться от болезни. Многих это толкает на изучение психологии и психиатрии, и достаточно часто среди шизофреников встречаются люди, которые неплохо осведомлены во многих вопросах в этих областях. Очень часты случаи, когда пациент является одновременно и ученым-психологом или психиатром. Помимо этого многие больные могут вдаться в мистицизм, магизм ситуации, также искать причины заболевания в собственной греховности, богоотступничестве, собственном прошлом и т. д. На этой почве часто встречается повышенная религиозность, желание найти правильное мировоззрение. Если в странах пост-СССР, среди обычных людей процент верующих порядка 14 процентов, то среди «слышащих голоса» этот процент достигает 20 процентов.
Конфликт «социальных предубеждений и мании преследования». Возникает вследствие того, что любой человек, находящийся в конфликтной ситуации, живет в «боевом» режиме и подозрительно относится ко всему окружающему, а также по причине социальных предубеждений о социальной опасности больного, которые могут подтверждать манию у больного, а его ответные действия могут подтверждать предубеждения.
Иногда присутствует необыкновенная творческая «плодовитость». Автор, больной шизофренией, порой может показаться неискушенному зрителю (слушателю, читателю и т. д.) очень интересным автором, очень живо сочетающим несочетаемое, поющем о том, о чём другие боятся даже говорить и т. д.
Иногда может наблюдаться своего рода «религиозное помешательство», для которого характерна крайняя религиозная строгость в отношении других и отсутствие таковой в отношении себя. Например, больной может пытаться убить женщину за то, что она сделала аборт, мотивируя это тем, что она «убийца», свое же действие он убийством при этом не считает.
С другой стороны, сама болезнь не является бесспорным признаком опасности для окружающих, хотя масс-медиа и социальное окружение может подарить людям шаблон восприятия наподобие «болен на голову — значит опасен». Среди шизофреников очень много виктимных людей, часто встречаются свидетели особо тяжких преступлений, либо люди, противопоставленные коррумпированным системам, и само по себе «слышание голосов» является своего рода страхом, фобией, которая вытеснена сознанием из психического театра, и при этом постоянно навязывается жертве в виде смысловых или аудиальных галлюцинаций. Галлюцинации нередко видят и здоровые люди в конфликтных ситуациях.

Алалия — скудость или полное прекращение речи.

Гипобулия — ослабление волевой активности, характеризующееся слабостью побуждений, ослаблением желаний, сужением круга доступных больному волевых актов.
Абулия — полное отсутствие побуждений.

Парабулии — извращённые формы деятельности, к которым относятся парамимия — вычурная мимика, парапраксия — извращенные манерные действия, походка, позы, жесты.
Атактическое мышление. Оно характеризуется наличием в речи больного некоординируемых, в норме не сочетающихся между собой понятий. Появление таких некоординируемых сочетаний называется также атактическими замыканиями. При наличии атактических замыканий между предложениями, блоками фраз говорят о резонерстве (пространное неконкретное бесплодное рассуждательство), при наличии атактических замыканий между словами внутри одного предложения говорят об атактической спутанности (крайняя степень — шизофазия, «словесная окрошка», когда речь представляет собой бессвязный набор слов), при проникновении атактических замыканий внутрь слова в речи больных появляются неологизмы, часто наблюдается логорея.

Стюарт-Гамильтон в книге «Психология старения» пишет: «Шизофрения — означает «расщепленный разум» в смысле разбитого или частичного Я, а не популярное заблуждение о «расколотой личности». По существу, это глубокое расстройство мышления, восприятия, речи при отсутствии задержки умственного развития, характеризуемого сильно искаженным восприятием действительности и сопутствующими изменениями в эмоциях и поведении. Самое распространенные симптомы включают нерациональные убеждения в том, как функционирует мир, при этом часто центральной темой является то, что больного преследуют. Могут также появляться галлюцинации (например, «голоса в голове»). Язык часто можно описать как сюрреалистический, в котором присутствуют необычные выражения и идеи, собственные неологизмы. Шизофрения с поздним началом в возрасте 60 лет и позднее появляется внезапно, без предупреждения. Такие люди ведут достаточно затворческую, аскетическую жизнь, с малым количеством социальных контактов с развитие деменции и болезней обычных для его возраста.таких как артрит, ухудшение слуха, зрения»[c.238].

Простая шизофрения. гебефреиия и люнияная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в под­ростковом и юношеском возрасте, до того как больной успе­вает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения лич­ности приводят к интеллектуальной бездеятельности. В боль­шинстве случаев расстройства столь выражены, что диагнос­тика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут работать, но и требуют специ­ального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не мо­ются, не готовят пишу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной ши­зофрении.

Наряду со злокачественными вариантами заболевания тра­диционно описываются формы болезни с медленно прогрес­сирующими изменениями личности и относительно благопри­ятным исходом. Отношение к данным психозам в различных психиатрических школах неоднозначно. Поэтому авторы МКБ-10 постарались отделить эти спорные варианты болезни от клас­сических форм.

Циркулярная форма выделяется рядом психиатров со време­ни Крепелина. Она характеризуется преобладанием ярких эмо­циональных расстройств (приступов мании и депрессии), перемежающихся периодами полной редукции психоза, в со­четании с мягким медленно прогрессирующим дефектом в эмо­ционально-волевой сфере. Относительно благоприятный про­гноз этого варианта психоза делает его трудноотличимым от биполярного типа маниакально-депрессивного психоза (МДП). В МКБ-10 рекомендуется относить подобный психоз к МДП IF31. Несколько иначе оценивается состояние больных, если наряду с отчетливыми аффективными расстройствами (мания или депрессия) наблюдается яркая шизофреническая симпто­матика в виде бреда воздействия или величия, психического автоматизма, рааерянности. онейроилной кататонии. В целом

прогноз у таких больных относительно благоприятен и они долю сохраняют трудоспособность, однако, несмотря на от­четливые периоды ремиссий, заметно нарастание изменений личности. В российской традиции данный вариант течения боле ши рассматривается как «рекуррентная шизофрения» (см. ра!дел 1У.1.2). В МКБ-10 подобные расстройства выделены в группу шизоаффективных психозов [F25].

Сенесгопагии (трудноописуемые крайне неприятные ощуще­нии в геле) весьма характерны для некоторых вариантов ши­зофрении. Отчетливый эмопионально-волевой дефект в таких случаях не достигает степени эмоциональной тупости. Продук­тивная симптоматика выражается сенестопатиями и ипохонд­рическими идеями, не достигающими степени бреда. Сказан­ное послужило основанием для выделения особой — сенесто- патически-ипохондрической формы шизофрении [F20.8],

Начиная с работ Е. Блейлера ведутся споры о возможнос­ти возникновения мягкого дефекта личности без предшеству­ющего психоза. К таким мягким, латентным формам шизоф­рении относят случаи странного, чудаческого поведения с ха­рактерными нарушениями стройности мышления, сверхценно­стью, обильными навязчивостями абстрактного содержания, артистичностью, дезадаптацией. Генетическая связь подобных расстройств с шизофренией подтверждена многими исследова­ниями, однако непрогредиентность симптоматики, отсутствие отчетливых психотических эпизодов определяют осторожность в присвоении подобным больным диагноза шизофрении. В МКБ-10 их состояние определяется как шизотипическое рас­стройство [F21] (см. раздел 19.1.4).

Недостатком предложенной классификации является услов­ность границ между отдельными ее формами. Нередко наблю­дается смена симптоматики в ходе течения болезни. Так, ка­татоническая симптоматика может наблюдаться в инициальном периоде болезни или возникать при типичной параноидной шизофрении на заключительных этапах (вторичная кататония). Сенестопатии могут со временем сменяться типичным бредом воздействия. Поэтому часто более важной для прогноза харак­теристикой болезни является тип течения.

Течение шизофрении. Типы течения

Течение шизофрении определяется как хроническое, прогреди- ентное. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развива­ются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжело­му, так называемому исходному, или конечному, состоянию.

Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико -абулический синдром. Больные бездеятельны, безучас­тны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую

работу. Наряду с этим могут быть и другие психические рас­стройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — ши- зофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состо­яний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокаче­ственном варианте шизофрении, но он наступает в более по­здние сроки.

Изредка и при непрерывном течении шизофрении возмо­жен относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. По­добные изменения в течении болезни бывают следствием спон­танного развития болезненного процесса или результатом про­водимого лечения. Признаки, свидетельствующие о более или менее благоприятном течении шизофрении, представлены в табл. 19.1.

Таблица 19.1. Предикторы прогноза прн шизофрении

Начало заболевания до 20 лет

Случаи шизофрении в семье (наследственная отягощенность шизофренией)

Отчетливые признаки конститу­циональной предрасположеннос­ти (замкнутость, аутистичность и т.п.)

Астенический или диспластичес- кий тип телосложения

Медленное постепенное начало

Спонтанное беспричинное начало

Отсутствие семьи и профессии

Отсутствие ремиссий в течение 2 лет

Преобладание негативной симп­томатики

Относительно благоприятный прогноз

Позднее начало заболевания

Отсутствие наследственной отяго- щенности

Отсутствие конституциональной предрасположенности (общитель­ность, наличие друзей)

Пикнический тип телосложения

Острое начало заболевания

Яркие, обостренные эмоции (ма­ния, депрессия, тревога)

Возникновение психоза после дей­ствия экзогенных факторов или психологического стресса

Состояние в браке; наличие про­фессии

Продолжительные ремиссии в анам­незе

Преобладание продуктивной симп­томатики

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые проме­жутки — ремиссии бывают полными и неполными. При пол­ной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстрой­ства.

При приступообразном течении изменения личности боль­ных, как правило, менее выражены. Но об этом можно су­дить лишь в межприступном периоде, так как во время при­ступа изменения личности маскированы острыми проявления­ми психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто­матика в межприступном периоде. Характер течения заболева­ния не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерыв­ного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания [Снежневский А.В., 1960, 1969]. В,МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.

Непрерывный типтечения[F20.*0] характеризуется отсутстви­ем ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним на­чалом и быстрым формированием апатико-абулического синд­рома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф­рения) прогноз более благоприятен; больные дольше удержива­ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенес- топатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) типтече­ния[F20.* 1 ] отличается наличием ремиссий. Бредовая симп­томатика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в боль­шинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопро­вождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждени­ем, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фа­бул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ ши­зофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и за­вершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна­

ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидиза- ции. На заключительных этапах заболевания качество ремис­сий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непре­рывному.

Периодический (рекуррентный) типтечения[F20.*3] — наи­более благоприятный вариант течения заболевания, при кото­ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее ост­ро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрес­сия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение со­знания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной ту­пости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизоф­рении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффек- тивным психозам (см. разделы 19.3 и 19.4).

Конечные состояния при шизофрении

Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преобладанием выраженных шизоф­ренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непо­стоянных кататонических симптомов. Доминирующим являет­ся почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялы, бездеятель­ны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иног­да наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Мо­торика дисгармонична. Отмечаются манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут ответить, но в большинстве случаев их высказывания нелепы, случайны, не связаны с темой вопроса. Могут обнаруживать­ся стереотипные автоматизмы, торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т.д. Иногда боль­ных удается вовлечь в простую работу, которую они выполня­ют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримаснича­нье, в других случаях — импульсивность: больные могут нео­

жиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совер­шить неожиданный поступок.

Конечные акинетические кататонические инегативистичес- кие состояния в отличие от предыдущей группы характеризу­ются не только глубоким регрессом поведения, но и значи­тельно большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических нарушений или негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный му- тизм. Почти полная обездвиженность временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, сте­реотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме катато­нических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодей­ствия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в от-bq,t на настойчивые приказания.

Конечные гиперкинетические кататонические состояния (в том числе «бормочущее слабоумие») развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно пре­бывают в состоянии стереотипного двигательного беспокой­ства, гримасничают, совершают вычурные движения. Наблю­даются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и же­стов постоянно выражают различные аффекты: страх, любо­пытство, недоумение, смущение и т.д. В ряде случаев наблю­дается бессмысленное стремление прикоснуться к окружающим предметам, людям. При этом стремление к прикосновениям, как правило, сопровождается симптомами повышенной отвле- каемости внимания: больные реагируют на любой шум, пово­рачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошед­ших и т.д. Все описанные выше нарушения обычно непосто­янны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без побуждения извне («бормочущее слабо­умие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно про­износят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложе­ний, отдельные слова (часто их речь представляет собой вер- бигерацию лишь отдельных слов).

Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков выраженного шизофренического де­фекта с сохранившейся и стабилизировавшейся продуктивной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, на­блюдаются также рудиментарные и непостоянные кататоничес­кие расстройства. В одних случаях преобладающими являются отрывочные бредовые идеи величия и преследования, имею­щие фантастическое, часто абсурдное содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психических автоматизмов («носители голосов»). Поведение больных часто не бывает резко нарушенным, и только тщательное исследование позволяет выявить продуктив­ные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Со временем они становятся все более скудными и фрагментарными. Весьма ха­рактерны нарушения мышления: наблюдается полная смысло­вая разорванность при сохранении правильного грамматическо­го строя и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов конечных состояний у этих больных эмоционально-во­левой дефект и изменения личности выражены значительно меньше.

Выше были описаны основные формы шизофрении, в от­ношении которых отмечаются наибольшее согласие среди пси­хиатров различных психиатрических школ, сходство между раз­личными национальными психиатрическими классификация­ми. Это, как правило, довольно выраженные расстройства, отличающиеся неблагоприятным течением, что позволяет на­ходить некий компромисс во мнениях психиатров, придержи­вающихся различных принципов диагностики шизофрении. Ужесточению, если так можно сказать, критериев диагноза шизофрении способствовали и социально-прагматические сооб­ражения: врачи стремятся избегать установления многим боль­ным с эндогенными психическими расстройствами диагноза шизофрении, который в глазах общества является ярлыком тяжелого и неизлечимого душевного заболевания. Другие пси­хические расстройства, включенные в этот блок, возможно, имеют генетическую общность с шизофренией, нередко обна­руживают сходную с ней психопатологическую симптоматику. Однако клиника каждого из перечисленных ниже заболеваний имеет свои особенности.

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [F21]

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) яв­ляется довольно часто встречающейся патологией. Согласно статистическим показателям, полученным по диагностическим

критериям МКБ-9 (в предшествующей классификации шизо- типические расстройства включались в шизофрению как вяло­текущая форма), шизотипические расстройства составляли 40 % всей популяции шизофрении. Для шизотипического расстрой­ства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредо­вая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Ука­занные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптома­тика проявляется в редуцированном виде. В круг этих рас­стройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.

Неврозоподобный вариантпо многим своим проявлениям на­поминает невроз (см. раздел 21.3). При наличии обсессий (на­вязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вяло­текущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложне­ние и расширение психопатологических проявлений (прогреди- ешсность). В случае преобладанияистерических проявленийтак­же обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спро­воцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответству­ющие формы поведения. При наличии провоцирующих фак­торов можно заметить явное несоответствие между значимос­тью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реак­ций.

Больной 40 лет, инвалид 11 группы.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье. Беременность и роды протекали нормально. Раннее развитие правильное. В детстве серьезными со­матическими заболеваниями не болел. Рос общительным, доброже­лательным, веселым. Учился хорошо. После 8-го класса поступил в радиомеханический техникум. Позднее, работая по специальности, окончил вечернее отделение Московского института радиоэлектрони­ки и автоматики. Очень любил свою профессию, дома постоянно что-нибудь паял и мастерил, собирал разные радиодетали. Успешно служил в рядах Советской Армии. Был женат. Сейчас в разводе; имеет от этого брака дочь. После развода с женой живет один.

Настоящее заболевание началось в 20-летнем возрасте. Появились «предобморочные» состояния: страх упасть в обморок в неподходящем месте (в метро, магазине, при переходе улицы и т.п.), сопровож­давшийся повышением АД, усилением сердцебиения, ощущением «ватности» ног. Стал боязливым, инертным. Сузился круг интере­сов, общения. Позже усилился страх людных мест, так как несколь­ко раз «прихватывало в транспорте» (возникали страх смерти, серд­цебиение, обильное потоотделение). Неоднократно стационировался в психиатрические больницы. Высказывал жалобы на различные стра­

хи, вялость, повышенную утомляемость. С другими больными об­щался мало, к вечеру чувствовал себя лучше. Получал лечение ней­ролептиками и антидепрессантами. После пребывания в стационаре отмечал некоторое улучшение, хотя опасения и страхи полностью не проходили. Очередное ухудшение возникало без видимой причины. За годы болезни стал пассивен, прекратил мастерить, выбросил все скопившиеся радиодетали. С равнодушием относился к бывшей жене и дочери. Принимал их заботу о себе («Я ведь сам не могу в мага­зин ходить!»), но не терпел долгого присутствия посторонних в сво­ей квартире. Постоянно принимал поддерживающие дозы лекарств, однако состояние продолжало ухудшаться, усилились страхи и веге­тативные кризы. Была оформлена инвалидность (11 группа). После­днее время госпитализируется по 2 раза в год, каждый раз в стаци­онаре проводит по 3—4 мес. Вне клиники из дому не выходит. От­мечает увеличение количества ситуаций, вызывающих страх. Неко­торые страхи довольно абстрактны и бессмысленны (например, «страх пустого холодильника»).

В соматическом и неврологическом состоянии патологических изменений не отмечается.

Психическое состояние: больной пассивен в беседе, монотонен, лицо гипомимично. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на различные страхи. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться. Отмечает, что больничная обстановка действует на него благоприятно («Рядом с врачами чувствуешь себя спокой­нее»). В отделении ведет себя правильно. С больными общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Практически ничем не занят. Объясняет это отсутствием желания и трудностью сосредоточиться, например, на чтении книг. Реального интереса к жизни дочери не проявляет. Планов на будущее не имеет. «Живу одним днем; страшно думать о том, что будет завтра».

Диагноз: шизотипическое расстройство (шизофрения вялотеку­щая), неврозоподобная форма с аффективными колебаниями.

Заболевание у данного больного возникло без каких-либо видимых причин в юношеском возрасте. Ведущим психичес­ким расстройством являлся фобический синдром, протекаю­щий на фоне эмоциональных нарушений. По мере развития болезни психопатологическая структура усложнялась: помимо опасений обморочных состояний, появились со временем страх умирания, нелепые страхи («пустого холодильника»). Сузился круг интересов, эмоции стали скудными, появились измене­ния в мышлении. Таким образом, кроме симптоматики, свой­ственной неврозу навязчивости, в данном случае наблюдаются выраженные изменения личности, сходные с таковыми при шизофрении. Однако они значительно меньше выражены, и в клинической картине больного отсутствуют типичные для шизофрении психотические расстройства. Все же следует от­метить, что в социальном и профессиональном отношении больной грубо дезадаптирован.

Психопатоподобный вариантпо своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях (см. гла­ву 22). Однако у этих больных, помимо патохарактерологичес­

ких нарушений, также выявляются заметные изменения лич­ности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немоти­вированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанали­зу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из харак­терных проявлений психопатоподобного поведения при шизоф­рении является гебоидный синдром(см. раздел 13.3.1) с рас- тормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправ­ляемостью.

В процессе развития болезни отмечается усложнение симп­томатики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иног­да диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизоф­рении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноид­ной шизофрении.

„В целом шизотипические психические расстройства доста­точно благоприятны. Большинство больных сохраняют работо­способность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопа­топодобная симптоматика с постепенным усложнением психо­патологических проявлений и нарастанием изменений личнос­ти. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюр­ные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминаль­ные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдать­ся приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертат­ном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становят­ся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, нахо­дят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социаль­ном уровне) без специальной помощи врача.

Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны, от шизоф­рении, протекающей с явными психотическими расстройства­ми, и с другой — от психопатий и неврозов, где не наблюда­ется прогрессирования заболевания и изменений личности больного.

Хронические бредовые психозы

Психические расстройства, проявляющиеся стойкими бредовы­ми идеями различного содержания [F22], обычно отличаются от шизофрении отсутствием явной динамики, высокой степе­нью систематизации бреда. Для таких психозов характерны бред преследования, ревности, ипохондрические и дисморфо- манические идеи. Бред воздействия и автоматизмы (синдром Кандинского—Клерамбо), напротив, практически никогда не встречаются. Эмоционально-волевого дефекта личности также не наблюдается. Бред может сочетаться с депрессией, отдель­ными зрительными, обонятельными или тактильными галлю­цинациями.

Инволюционный параноид[F22.8] — психоз инволюцион­ного возраста, проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Возникает после 45—50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тен­денции к расширению и усложнению. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запаха­ми, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные ил­люзии и галлюцинации (больные чувствуют запах «газа», слы­шат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощу­щают в теле признаки нездоровья, вызванного преследова­нием).

Обычно больные довольно деятельны и оптимистичны, од­нако иногда наблюдается тревожно-подавленное настроение. К. Кляйст (1913) описывает преморбидные особенности таких больных. Для них характерны узкий круг интересов, добросо­вестность, бережливость наряду со скромными запросами. Они любят во всем самостоятельность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболе­ванию.

Наиболее типичными являются высказывания больных о том, что их соседи или какие-то другие лица без их ведома проникают в комнату или квартиру, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т.д. Обычно больные стараются за­щититься от преследования дополнительными замками; прячут продукты в специальных тайниках; часто проветривают комна­ту «от газов»; стараются не касаться руками предметов, по их мнению «отравленных» или «зараженных». Некоторые их вы­сказывания выглядят правдоподобными и вводят в заблужде­ние окружающих. Так, одна женщина рассказывала своим близким и знакомым, что соседи, подобрав ключи к ее квар­тире, крадут продукты, вещи и т.д. Родственники вместе с больной обращались в милицию с тем, чтобы было начато

расследование, до тех пор пока, в очередной раз рассказывая о проникновении соседей в ее квартиру, женщина не заяви­ла, что соседи, чтобы навредить ей, подстригли ее ковер. Только тогда болезнь стала очевидной.

Приводим одно из типичных для этой группы психозов на­блюдение.

Наследственность: мать страдала психическим заболеванием. Сама пациентка росла и развивалась нормально. Окончила 6 классов. Большую часть трудовой жизни проработала на заводе контролером ОТК. По характеру была доброй, общительной, имела много под­руг. Замужем, имеет 2 взрослых детей. В возрасте 48 лет стала жаловаться мужу, что соседи по квартире к ней плохо относятся, хотят ее выжить, чтобы занять квартиру. Приводила факты пресле­дования. В последнее время стала замечать, что в ее отсутствие кто- то проникает в квартиру, переставляет мебель, портит вещи. Обна­ружила у себя в шкафу якобы не принадлежащий ей отрез материи; решила, что его специально подбросили с целью обвинить больную в воровстве. По этому поводу обратилась в милицию, где потребо­вала «призвать к порядку преследователей». В последующем неодно­кратно меняла замки от входной двери, посыпала пол пылью, что­бы «изловить преступников». Во всем обвиняла соседку, прожи­вающую в смежной квартире. Решила «припугнуть» ее и, встретив на лестничной площадке, пригрозила ей ножом. В завязавшей­ся борьбе ранила соседку. Была привлечена к уголовной ответствен­ности.

Психическое состояние: в беседе с врачом первое время держится несколько настороженно. При настойчивом расспросе подтвердила, что ее «травят» и «преследуют» соседи. Уже более года, по словам больной, соседи постоянно порочат ее и клевещут на нее с целью добиться выселения, выражают свои замыслы «подмигиванием и пе­реглядываниями». Уверена в своей правоте.

Принимая во внимание наличие у больной выраженных психичес­ких расстройств, в силу чего она не могла отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, была признана судебно-психиатричес­кой комиссией невменяемой.

Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Инертности и стойкости психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головно­го мозга. Со временем тревожные и бредовые проявления приобретают однообразный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. С течением времени возможно значительное ослаб­ление актуальности болезненных переживаний, однако полно­го выздоровления, как правило, не отмечается. У больных об­наруживаются своеобразные изменения личности: сужение кру­га интересов, монотонная активность, недоверчивость и подо­зрительность.

Паранойя[F22.0] — хронический бредовый психоз, при ко­тором бред является ведущим и по сути дела единственным

проявлением заболевания. В отличие от шизофрении бред стоек, не подвержен какой-либо выраженной динамике; он всегда систематизирован и монотематичен. Преобладают фабу­лы преследования, ревности, ипохондрические идеи, нередко кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»). Галлюцинации не характерны. Отсутствуют выраженные изменения личности и эмоционально-волевое оскудение. Особо выделяются паци­енты с бредовыми формами дисморфофобии (дисморфома- нии), для которых характерно ложное убеждение в наличии у них физического недостатка или уродства.

Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте. Стойкость бреда определяет малую эффективность существую­щих методов лечения. Лекарственная терапия назначается с целью уменьшить аффективную напряженность больных. Осо­бенно она необходима при наличии агрессивных тенденций, нередко являющихся причиной преступлений. Большинство больных длительное время сохраняют свой социальный статус и трудоспособность.

Нозологическая самостоятельность паранойи оспаривается некоторыми авторами, рассматривающими ее как вариант ма- лопрогредиентной шизофрении.

Острые и транзиторные психотические расстройства

Симптоматика психозов, включенных в подкласс F23, отли­чается крайним полиморфизмом, остротой и неодинаковой продолжительностью (от нескольких дней до нескольких не­дель). Набор симптомов включает различные виды аффектив­ных расстройств, параноидных и галлюцинаторных проявле­ний. Выделяют психотические приступы без симптомов ши­зофрении, шизофреноподобные и приступы с симптомами шизофрении. В последнем случае, если продолжительность приступа свыше 3 мес, рекомендуется ставить диагноз шизоф­рении. Если бредовый приступ длится более 3 мес, но отсут­ствуют свойственные шизофрении симптомы, рекомендуется диагноз «хронические бредовые расстройства». Начало болез­ни с острыми и транзиторными приступами возможно в дет­стве, зрелом и позднем возрасте. Характерно чрезвычайно быстрое формирование психоза (в течение 48 ч).

У ряда больных возникновению приступа предшествуют вне­шние неблагоприятные факторы, тяжелые эмоциональные стрессы (судебное разбирательство, утрата близких, военные действия и т.д.). В отечественной психиатрии в таких случаях устанавливается диагноз реактивного параноида(см. раздел

. Поскольку дифференциально-диагностические крите­рии, отличающие реактивный параноид от других транзитор- ных бредовых психозов, недостаточно разработаны, в МКБ-10

подобные психозы объединены с другими острыми паранои- дами. Наличие предшествующей психотравмы отмечается пя­тым знаком в шифре [F23.31].

Индуцированный бред(folie a deux) [F24] также формирует­ся под влиянием психогенных воздействий. Но такие воздей­ствия исходят от душевнобольного. Человек, страдающий бре­довыми идеями, как бы навязывает свои болезненные идеи, взгляды другому лицу. Это бывает, как правило, при тесном общении с ним, причем активный носитель бредовых идей (индуктор) занимает доминирующее, лидирующее положение по отношению к партнеру с индуцированным бредом (инду­цируемому). Такой бред обычно нестоек. К нему предраспо­ложены лица с интеллектуальной недостаточностью, инфан­тильностью, внушаемые и т.д. (см. также раздел 5.2.1).

Крайне редко возникают острые психотические состояния с клинической картиной тяжелого токсикоза, описанные ранее как фебрильная шизофрения(гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония). У больных отмечается высокая темпе­ратура. Внешне они выглядят, как больные в состоянии вы­раженного токсикоза. Сознание нарушено по типу онейроида или аменции, наблюдается хаотичное возбуждение (яктация). Одновременно с психическими расстройствами нарастают со­матические нарушения (тахикардия, обезвоживание, кровоиз­лияния на коже и во внутренних органах). Отсутствие необхо­димых терапевтических мер может привести к летальному ис­ходу (см. раздел 25.6). У некоторых больных подобные при­ступы в дальнейшем повторяются, что делает их сходными с проявлениями периодической (рекуррентной) шизофрении.

Клиническая квалификация острых транзиторных психозов и определение их нозологической принадлежности представля­ют большие сложности. Термин «острое психотическое рас­стройство» считается наиболее оправданным. Эти расстройства могут проявляться онейроидными, аффективно-бредовыми и галлюцинаторными острыми состояниями. Чем более остро возникает психотическое расстройство, тем оно менее продол­жительно.

Больной 40 лет. Наследственность психическими заболевания­ми не отягощена. Родился первым ребенком в семье, есть еще два младших брата. Родители всегда работали. Взаимоотношения в се­мье были очень хорошими и теплыми. Раннее развитие без особен­ностей. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо. По характеру был веселым, активным, «всегда становился в компании лидером, хотя к лидерству не стремился». После школы отслужил в армии. Затем закончил с отличием институт. Потом защитил диссертацию и пос­ле защиты работает в одном из институтов РАН. Не пьет и не ку­рит. Женат и имеет двоих детей. Отношения в семье хорошие.

По характеру всегда был очень энергичным, деятельным. «На работе взвалил на себя все дела, 6 лет не брал отпуска». Настрое­ние было обычно приподнятым. Всегда был очень уверенным в себе,

упрямым, старался достичь своей цели; отличался сдержанностью в проявлении чувств. По словам жены, «при внешней открытости, оставался всегда вещью в себе». Осенью ему предложили возглавить кафедру. Был очень доволен. Начал работать на ней, не оставляя прежнего места. «Дневал и ночевал на работе». Однако не смог осуществить своих планов и,ушел с должности заведующего. Неде­лю переживал, было снижено настроение, не спал ночами. Затем вроде бы самочувствие нормализовалось. С удвоенной энергией ис­полнял прежние обязанности ученого секретаря института.

Как-то повез сына в свой кабинет показать компьютерные игры, в тот же день вечером ходили с женой в гости. Вел там себя, как обычно: смеялся, шутил. Ночью проснулся и увидел перед собой, как в кино, экран компьютера с надписью на неизвестном языке. Сразу понял, что это надпись на словацком языке. В ней сообща­лось, что он влез в «платный файл» и должен заплатить за это ог­ромную сумму денег. Ему стало ясно, что эту сумму не сможет за­платить не только он, но и институт. Решил, что его институт за­кроют, сотрудников уволят и безработные люди начнут мстить его семье; а так как эту огромную сумму денег не сможет оплатить и го­сударство — может начаться третья мировая война. Утром ушел на работу и бросился к компьютеру, однако не смог найти надпись, которую видел ночью. Обратился к программистам, но они убежда­ли его, что ничего не могут найти в компьютере. После этого ре­шил покончить жизнь самоубийством: пытался утопиться в ванне, надевал на голову полиэтиленовый пакет. Неожиданно услышал «го­лос Бога», сообщивший ему, что он стал центром мира в борьбе Бога и дьявола, что черные силы сделали его необыкновенным су­ществом, призванным погубить всех людей на земле. Со слов жены, внешне выглядел ошеломленным; не отвечал на вопросы; начинал что-то делать; вдруг замирал в одной позе. Не объясняя ничего род­ным, ушел из дому и бродил несколько часов по улицам. В это время жена, начав рыться в его вещах, нашла записи по поводу по­пытки самоубийства и позвала друзей на поиски больного. Нашли его только поздно вечером. Когда его привели домой, он рассказал всем об истории с компьютером, после чего было решено обратить­ся к психиатру. При поступлении в стационар был активен, много­речив. Считал себя необыкновенным человеком, который станет причиной гибели мира. Высказывал мысли, что окружающие его люди являются переодетыми посланцами Бога и дьявола. Периоди­чески застывал в необычных позах, не отвечал на вопросы.

Такое состояние продолжалось около недели. Все это время по­лучал большие дозы галоперидола внутримышечно. Еще через неде­лю стал спокойнее, сдержаннее; советовался с врачом, надо ли ему идти и сообщать обо всем в генеральную прокуратуру. После дли­тельных уговоров неохотно признал, что, может быть, все надпи­си, увиденные на компьютере, ему померещились. После выписки продолжает получать поддерживающую терапию. Прежнее состояние психического здоровья полностью восстановилось. Вернулся на пре­жнее место службы и продолжает успешно работать. С критикой от­носится к перенесенному психозу.

В приведенном примере психоз возник без явной причи­ны, остро, в течение нескольких часов. Преобладали несис­тематизированные бредовые идеи отношения и инсценировки.

На высоте психоза развилось онейроидно-кататоническое состо­яние. Быстрое разрешение психоза и отсутствие изменений личности по миновании острого приступа болезни позволяют воздержаться от установления диагноза «шизофрения» и кон­статировать «острый онейроидно-кататонический транзиторный психоз».

Подкласс F25 занимает как бы промежуточное положение меж­ду шизофренией и аффективными психозами (см. главу 20). Признаком данных расстройств оказывается сочетание в про­явлениях психотического приступа яркого аффекта (мании или депрессии) и симптомов, свойственных шизофрении. При наличии эмоциональных расстройств маниакального типа боль­ные могут высказывать повышенную самооценку, идеи вели­чия, нередко в сочетании с раздражительностью и агрессив­ностью. При депрессивных состояниях отмечаются снижение интересов, расстройства сна, идеи самообвинения, чувство безнадежности. Продолжительность психоза бывает от несколь­ких недель до нескольких лет. Нередко наблюдаются повтор- ние приступы. У некоторых больных каждый приступ прово­цируется экзогенными или психогенными факторами (симпто­матическая лабильность). Приступы в целом характеризуются яркой эффективностью, наличием острого чувственного бреда, реже отмечается кататоническая симптоматика. Ремиссии от­личаются высоким качеством. Отсутствие изменений личнос­ти больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных присту­пов у больных возникают изменения личности, характеризую­щиеся астенией или гиперстенией, повышением работоспособ­ности с одновременным понижением творческой активности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего-четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уров­не. У больных имеется критическое отношение к перенесен­ному психотическому состоянию, и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни. Работоспособность таких боль­ных вне приступов обычно не снижается (за исключением не­значительного ее падения у больных с астеническими измене­ниями личности). Прогноз достаточно благоприятный, одна­ко следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выра­женной депрессии нередко отмечаются суицидальные попыт­ки. В этом случае требуется специальное наблюдение. Учи­тывая выраженность психотической симптоматики во время острых приступов, лечение острых шизоаффекгивных психозов следует проводить в стационаре.

Мать больного страдала эмоциональными расстройствами: у нее периодически наблюдались субдепрессивные и гипоманиакальные со­стояния. Лечилась в психиатрических больницах с диагнозом «цик­лотимия». Больной родился в срок, от нормально протекавшей бе­ременности. Раннее развитие без каких-либо отклонений от нормы. В школе учился хорошо, после ее окончания поступил на экономи­ческий факультет университета, который успешно закончил. После окончания института организовал и возглавил фирму. Имеет дело­вые связи с зарубежными странами. По характеру общительный, ак­тивный и целеустремленный. Женат, имеет дочь 10 лет. Взаимоот­ношения в семье хорошие.

Настоящее заболевание: по словам больного и его жены, лет 5 тому назад почувствовал особый прилив сил и энергии. Все легко удава­лось, спал по 3—4 ч в сутки, не чувствуя никакой усталости. При этом нередко был резок и груб с родными и подчиненными. Появи­лась подозрительность: записывал номера машин, которые припарко­вывались около его дома. Считал, что в них могут находиться следя­щие за ним люди из конкурирующих фирм. Был стационирован в кли­нику по настоянию жены после того, как он, без достаточных на то оснований устроил грандиозный банкет в ресторане для сотрудников фирмы и знакомых, растратив на это большую сумму денег фирмы.

Психическое состояние: сознание ясное, ориентирован во време­ни и обстановке. Знает, что находится в психиатрической больни­це. Больным себя не считает. Поступление в клинику объясняет тем, что не противится уговорам жены. Считает также, что, может быть, ему нужно побольше спать. Многословен; рассказывает о своих об­ширных планах, опасается преследования конкурентов. Заявляет, что у него достаточно сил и понимания ситуации, чтобы расстроить планы своих врагов.

Проведено лечение тераленом и стелазином. Выписался из боль­ницы в состоянии полной ремиссии. С критикой относится к пере­несенному психозу. Упорядочились поведение и эмоциональное со­стояние, нормализовался сон. Вернулся к выполнению обязаннос­тей руководителя фирмы. Ездил в командировки для ведения пере­говоров со своими компаньонами. Спустя 4 года возник рецидив психического расстройства: ухудшился сон, появились двигательное возбуждение, повышенные стремление к деятельности и отвлекае- мость: начав какое-либо дело, не доводил его до конца, фон на­строения был неадекватно повышен; высказывал грандиозные планы о реорганизации и расширении форм деятельности фирмы. Одновре­менно был озабочен якобы возобновившимся преследованием со сто­роны конкурентов. По его словам, они не только организовали за ним постоянное наблюдение, но и прослушивают его телефоны. Изменилось отношение к близким: стал резким, бестактным, не проявлял свойственной ему ранее заботы и внимания к дочери.

В клинической картине заболевания можно видеть сосуще­ствование как бы 2 психопатологических проявлений — гипо- маниакальных состояний и бредовых идей, не вытекающих не­посредственно из имеющихся аффективных расстройств. На­блюдаются также несвойственные аффективным психозам из­менения личности в виде нарастающего эмоционального дефек­та, характерного для шизофрении.

Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств

Как уже отмечалось, в ряде национальных классификаций, все эти психические расстройства ранее рассматривались в основ­ном в рамках шизофрении, так что основные данные, полу­ченные при изучении биологических основ шизофрении, с известной коррекцией могут быть применены к оценке этио­логии и патогенеза всей этой группы психических расстройств.

Этиология и патогенез шизофрении стали предметом спе­циального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической приро­ды шизофрении получила развитие и в некоторых дальнейших исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывалось с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. Несколько десятилетий назад идея о токсической природе шизофрении была представ­лена попыткой получить специальное вещество в сыворотке креви у больных с этим заболеванием. Однако идея о нали­чии у больных шизофренией какого-то специфического веще­ства, например тараксеина [Хисс Р., 1958], не получила даль­нейшего подтверждения.

В сыворотке крови больных шизофренией присутствуют токсические продукты, но они не отличаются особой специ­фичностью, свойственной только больным шизофренией, а присутствуют и у других психически больных и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем токсическая теория способствовала развитию биохимических и иммунологических исследований. В экспериментах было выявлено тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития ЦНС отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании беременности у женщин, страдающих шизофренией. Эти дан­ные свидетельствовали в пользу наличия мембранотропных ток­синов в крови больных шизофренией. Была показана корре­ляция между выраженностью токсического фактора и злокаче­ственностью шизофренического процесса. Эта же идея полу­чила развитие в иммунологической гипотезе шизофрении. По­вреждающее действие так называемого активного фактора при шизофрении на клетки нервной системы приводит к образо­ванию аутоантигенов и аутоантител, которые в свою очередь могут повреждать ткани мозга. Количество их соответствует злокачественности болезненного процесса. Эти данные свиде­тельствуют об определенных биологических нарушениях, воз­никающих в деятельности организма больных шизофренией.

Однако нет достаточной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствующих их возникновению.

В последние годы наиболее интересные данные были по­лучены в связи с изучением активности биогенных аминов при эндогенных заболеваниях (см. раздел 1.1.2). Специальные ис­следования и опыт применения современных психотропных средств подтверждают участие в патогенезе шизофрении нару­шения обмена основных медиаторов ЦНС (дофамина, серото­нина, норадреналина). Это послужило основанием к созданию так называемых катехоламиновых и индоловых гипотез. Пер­вые основаны на предположении о роли дисбаланса норадре­налина и дофамина в механизмах нарушения нейробиологичес- ких процессов в мозге больных шизофренией. Сторонники индоловых гипотез связывают проявления шизофрении (осо­бенно негативную симптоматику) с дисбалансом серотонина и других индоловых производных. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Установлена роль наследственных факторов в возникновении шизофрении (см. раздел 1.1.1). Частота шизофрении у бли­жайших родственников больных в несколько раз выше, чем в среднем в популяции, причем частота наследственной отяго­щенное™ непосредственно зависит от степени родства. У лиц, воспитанных приемными родителями, вероятность возникнове­ния заболевания зависит от состояния здоровья биологических родителей, в то время как характер и здоровье приемных ро­дителей не являются существенными факторами. Установлена также определенная связь между формой шизофрении у про­банда и его родственников, включая и родителей. Кроме того, современными исследованиями установлены некоторые общие характеристики обменных процессов и интеллектуальных осо­бенностей больных шизофренией и их близких родственников, особенно родителей.

Высказывается также точка зрения об этиологической не­однородности данных заболеваний. В частности, формы за­болевания с периодически повторяющимися приступами в большей степени связывают с патологической наследственнос­тью. Ранние детские и юношеские злокачественные варианты шизофрении обнаруживают высокую частоту коморбидной органической патологии; у данных больных нередко обнаружи­вают отчетливые признаки нарушения онтогенеза на ранних этапах развития (аномалии в строении мозга, диспластическое телосложение, особый характер дерматоглифики).

Хотя приведенные выше данные являются определенными биологическими предпосылками для понимания природы ши­зофрении и родственных с ней психических расстройств, од­

нако к настоящему времени пока еще не сформулирована надежная концепция их сущности.

Отсутствие конкретных характеристик, определяющих воз­никновение и формирование биологических и психопатологи­ческих изменений при шизофрении, создает возможность для построения различных умозрительных концепций о ее приро­де. К таковым может быть отнесена и концепция психогене­за. С позиции этой концепции шизофрения рассматривается как одна из форм нарушения приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объяс­няют особой дефектностью личности, сформированной в ре­зультате неправильных интерперсональных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте.

Сведения о детях больных шизофренией, воспитываемых с раннего детского возраста приемными родителями, опровер­гают подобную точку зрения. Вместе с тем полностью игно­рировать участие психогений в возникновении приступов ши­зофрении невозможно, поскольку у некоторых больных пси­хотравмирующие ситуации могут играть роль триггерных фак­торов, способствующих реализации патологической наслед­ственности.

„ Таким образом, настоящие данные позволяют считать, что шизофрения и сходные с ней психические расстройства явля­ются заболеваниями мультифакториальной и, возможно, по- лигенной природы. При этом наследственно приобретенная предрасположенность у каждого конкретного больного может реализоваться только во взаимодействии внутренних и средо- вых факторов.

Шизофрения отличается большим спектром клинических про­явлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет боль­шие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называе­мые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышле­ния (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность). Ши­зофрении также свойствен определенный набор продуктивных синдромов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыс­лей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, катато­ния, гебефрения и пр. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболева­ний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процес­сов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниа­кально-депрессивного психоза) и от функциональных психо­

генных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состо­яний).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболе­ваниях, существенно отличается от шизофренического (см. раздел 13.3.2). Своеобразием отличается и продуктивная сим­птоматика; преобладают экзогенного типа реакции (см. раздел

: делирий, галлюциноз, астенический синдром — все дан­ные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) измене­ния личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами (см. главу 20).

При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфи­ческим шизофреническим дефектом личности, течение этих за­болеваний не обнаруживает прогредиентности. В их клиничес­кой картине, за некоторым исключением, отсутствуют призна­ки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздей­ствия, автоматизм, апатия). Отчетливая связь всех проявлений заболевания с предшествующей психотравмой, быстрое обрат­ное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирую­щей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза (см. раздел 21.2). При отграничении шизоаффективных психо­зов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффек- тивной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств осо­бых трудностей не представляет, поскольку им не свойствен­ны выраженные расстройства психотического уровня (бред, ка­татония, псевдогаллюцинации и пр.). Симптоматика шизоти­пических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов (см. раздел 21.3) и психопатий (см. главу 22). В отличие от вялотекущей шизофрении (шизоти­пических расстройств)неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длитель­но существующих внутриличностных конфликтов. Психотрав­мирующая ситуация в данном случае является условием деком­пенсации личностных черт, изначально характерных для паци­ента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт лич­

ности и нарастание таких типичных для шизофрении черт ха­рактера, как безынициативность, монотонность, аутизм, рав­нодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отры­ву от реальности. В отличие от шизотипических расстройств психопатиихарактеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без су­щественных изменений в течение всей жизни.

Терапия психотропными средствамисейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими рас­стройствами (см. раздел 15.1). Согласно наблюдениям, лечеб­ный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей струк­туры психических расстройств у больного и (в меньшей степе­ни) от причин их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладани­ем бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний воз­буждения применяются в основном нейролептики — галопери- дол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре- нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддержи­вающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-де- каноат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отме­тить, что дифференцированной, исключительной, избиратель­ной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности (см. при­ложение 2).

У больных, получающих нейролептики, особенно в высо­ких дозах, нередко возникают неврологические побочные яв­ления — нейролептический синдром, лекарственный паркин­сонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тре­мором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки- незами. Для предупреждения этих расстройств больным назна­чают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические пре­параты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохон­дрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессан­ты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бре­

довым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролепти­ки, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда по­мнить о возможных соматических побочных эффектах психо­фармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относят­ся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мо­чеиспускания и нарушения сердечного ритма — при примене­нии ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром (см. раздел 25.7).

Частой проблемой при лечении шизофрении является воз­никновение резистентности к лекарственным средствам (см. раздел 15.1.9). Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофарма­котерапии с пиротерапией (пирогенал).

У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хо­роший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая иэлектросудорож­ная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депресси­ях и онейроидно-кататонических приступах.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жиз­ни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи пре­дусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и со­циальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься ум­ственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной мо­жет пройти профессиональное обучение и овладеть новой спе­циальностью.

Вопросы профилактики шизофрении и других психических рас­стройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разра­ботать эффективные меры первичной профилактики заболева­ния. Первичная профилактика в настоящее время ограничи­вается в основном медико-генетическими консультациями. Следует предупредить больных шизофренией и их партнеров о повышенном риске возникновения болезни у их будущих де­тей. Для вторичной и третичной профилактики применяют как

лекарственные средства, так и социально-реабилитационные методы. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении и последующей длительной поддерживающей терапии можно нередко предупредить развитие выраженных психичес­ких расстройств, сохранить больного для пребывания в обще­стве и семье. Лекарственное лечение бывает эффективным только в сочетании с мерами социальной реабилитации, адек­ватной профориентацией.

Подход к реабилитации больных должен быть индивидуаль­ным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитационные мероприятия проводятся в стаци­онаре или во внебольничных условиях. К вариантам госпиталь­ной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальнейшим воз­можным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в дневные стационары. Важным условием успешности реабилитации является преемственность в действи­ях врачей, психологов и социальных работников стационаров и ПНД.

Клиническая психиатрия: Пер. с нем. / Под ред. Г. Груле, К. Юнга, В. Майер-Гросса. — М., 1967. — 832 с.

Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с нем. — Т. 1-2. — М., 1912-1920.

Куценок Б.М. Рецидивирующая шизофрения. — Киев: Здоров’я, 1988. — 152 с.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков. — JI.: Медицина, 1989. — 216 с.

Ранняя диагностика психических заболеваний / Под общ. ред. В. М. Блейхера, Г. Л. Воронцова. — Киев: Здоров’я, 1989. — 288 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — Т. 1—2. — М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. — Т. 1—2.— М.: Медицина, 1988.

Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные со­стояния. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.

Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи. — М.: Медицина, 1972. — 183 с.

Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. — М.: Медицина, 1982. — 228 с.

Шизофрения / Под. ред. И.А. Полишука. — Киев: Здоров’я, 1976. — 262 с.

Шизофрения: Мультидисциплинарные исследования/Под ред. А.В. Снеж­невского. — М., 1972. — 400 с.

Bleuler Е. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Репринтное издание, 1993.