При шизофрении несмотря на сравнительно частые жалобы больных на свое плохое соматическое состояние, психопатологическая симптоматика острого психоза: бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение обычно выходят на первый план в клинической картине заболевания.
На этапе становления ремиссии традиционно обращают внимание на остатки продуктивной симптоматики, признаки негативных проявлений и нейрокогнитивный дефицит. Несколько чаще говорят о соматической патологии в рамках ипохондрической симптоматики, «вялотекущей шизофрении», ее резидуальной форме.
Соматический синдром обычно не доминирует даже в исходных состояниях. Он не наблюдается там, где не удается обнаружить заметного движения психопатологической симптоматики. (Гольденберг С.И., Гофштейн М.К., 1940).
В то же время среди больных шизофренией, независимо от того, принимают ли они психотропные препараты или нет, чаще, чем в общей популяции населения, встречаются симптомы соматических заболеваний: сердечно-сосудистые расстройства, ожирение, сахарный диабет второго типа и некоторая онкологическая патология.
Абсолютно коморбидные шизофрении соматические заболевания
- Нарушения липидного обмена
- Заболевания сердечно-сосудистой системы
Относительно коморбидные шизофрении соматические и инфекционные заболевания
- Остеопороз
- Стоматологические заболевания
- Воспаление легких и хронический бронхит
- Гиперпролактинемия
- Заболевания щитовидной железы
- Диабет
- Метаболический синдром (гиперлипедемия)
- Полидипсия
- Пигментация кожи
- Туберкулез
- Гепатит В
- Гепатит С
- Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Соматические заболевания, редко встречающиеся при шизофрении
- Ревматоидный артрит
- Бронхиальная астма
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
- Рак простаты
Смертность при шизофрении в два раза превышает уровень смертности в общей популяции населения. Этот факт отчетливо заметен в возрасте 20 — 40 лет. Средняя продолжительность жизни больного шизофренией на 20% короче, чем у человека, не страдающего этой патологией.
Сомато-неврологические причины смерти больных шизофренией
- Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет)
- Сосудистые заболевания мозга
- Болезни сердца
- Судорожные припадки
- Онкологические заболевания (особенно рак гортани)
- Респираторные заболевания (пневмония)
Среди соматических причин смертности в 60% случаев регистрируются сердечно-сосудистые заболевания и рак. Напомним, что по данным некоторых авторов, среди неестественных причин смерти при шизофрении часто регистрируются суициды и несчастные случаи.
Шизофрения заметно снижает качество жизни и возможность адаптации больных с соматической патологией, осложняет ее течение и исход, повышает риск летальности. Неадекватное поведение больных, анозогнозия, отказ от приема медикаментов способствуют появлению соматических заболеваний (Смулевич А.Б., 2007).
В рамках «психотического аномального поведения в болезни» (Pilovs-ki L., 1994) при наличии коморбидной патологии шизофрении с соматической патологией можно говорить о «гипергнозических и гипогнозических нозогенных реакциях» (Смулевич А.Б., 2007). «Гипергнозические реакции» делятся на ипохондрические («коэностопатические», варианты сверхценной ипохондрия со своего рода «культом болезни»), депрессивные и «параноические» (бред «иной» болезни, сенситивные, паранойя изобретательства). «Гипоанозогнозические нозогенные реакции» включают в себя: патологическое отрицание болезни, «эйфорию с псевдодеменцией», «параноические реакции с бредом приписанной болезни».
При наличии сверхценной ипохондрии в клинической картине болезни наблюдаются гетерономные «телесные сенсации» (Glatzel J.) в виде сенестопатий и «телесных фантазий».
Депрессивные реакции, встречающиеся почти у половины больных шизофренией, приобретают атипичный характер и трансформируются в затяжные ипохондрические депрессии.
При бреде «иной» болезни пациенты убеждены, что их лечат не от того заболевания, которым они в действительности страдают, при бреде изобретательства пациенты самостоятельно разрабатывают странные способы лечения, при бреде «предписанной болезни» появляется уверенность, что болезни на самом деле нет, но врачи, будучи «в сговоре с врагами», приписывают несуществующую болезнь, чтобы исключить из активной жизни и борьбы за справедливость. К наиболее тяжелым нозогенным реакциям можно отнести гипонозогнозию с чертами патологического отрицания болезни: пациенты отказываются от госпитализации даже при наличии угрожающей для жизни ситуации, проявляют признаки неадекватной эйфории (Смулевич А.Б., 2007).
Многие больные шизофренией, страдающие коморбидной соматической патологией, часто вообще не попадают в поле зрения психиатра. Так, по данным А.Б. Смулевича (2007), лишь треть таких пациентов хотя бы однажды обращались к психиатру и только 20%-получали специализированную помощь в психоневрологическом диспансере. В то же время, говоря об этих цифрах, нельзя исключить гипердиагностику шизофрении, поскольку к «вялотекущей» и «латентной» шизофрении традиционно для отечественной психиатрии часто относят иные психические расстройства.
Достаточно полный обзор, современного состояния проблемы взаимосвязи соматических заболеваний и шизофрении, представлен в монографии S. Leucht et al. (2007).
Больные шизофренией чаще всего неопрятны, пониженного питания в случае негативного отношения к терапии антипсихотиками и повышенного при их приеме.
Кожные покровы имеют тенденцию к бледности, отмечается вялость и расслабленность мышц.
При стойких, существующих годами галлюцинациях нередко на коже больных обнаруживаются фурункулы, следы угрей.
Некоторые авторы отмечают у больных шизофренией увеличение окружности головы и расстояния между глазами, низкое расположение ушей, маленькие ушные раковины.
Писали о том, что пятый палец руки больного шизофренией как бы согнут вовнутрь, а третий палец ноги длиннее чем второй. Однако каких либо существенных корреляций этих внешних особенностей строения черепа и конечностей с симптоматикой шизофрении обнаружено не было.
Также было отмечено уменьшение лицевой экспрессии верхней части лица, диссоциация верха и низа лица при продуктивной симптоматике, асиметрия правой и левой половин лица — при негативной.
Больные необычно улыбаются, отворачивая лицо, и делая улыбку при этом натянутой. Все это соматические расстройства, проявляющиеся во внешнем виде больных шизовренией.
При шизофрении встречаются такие соматические расстройства как расстройства сердечно-сосудистой системы. Они могут проявляться в болезненных ощущениях в области сердца, снижении или неустойчивости артериального давления, некоторых симптомах падения сердечной деятельности, ее недостаточности: учащение пульса, бледность кожных покровов, акроцианоз, обмороки.
Некоторые исследователи писали о том, что у больных шизофренией сердечно-сосудистая система изначальна развита недостаточно, границы сердца несколько уменьшены, тоны сердца глуховаты. М.Д. Пятов (1966) говорил о «врожденной гипоплазии сердца и больших сосудов».
При шизофрении отмечали разницу артериального давления в височных артериях или артериях дна глаза и предплечья, а также диссоциацию реакции этих сосудов на эмоциональные и фармакологические раздражители. Находили изменения артериального давления: его асимметрию между правой и левой стороной, гипотонию, реже гипертонию, нередко диссоциацию давления в сосудах головного мозга с наличием парциальной мозговой гипертонии, особенно при кататонии.
Больные шизофрении склонны к тахикардии, что, вероятно, является следствием возбуждения или повышенной активности адренергической системы.
Эти наблюдения отчасти согласовались с данными о недостаточности или, точнее, извращенности реакции адреналовой системы больных на психогенные и фармакологические стимулы.
В последние годы многие психиатры стали говорить об относительно высоком риске летального исхода больных шизофренией вследствие сердечно-сосудистой патологии (Broun S. еt al., 2000; Osby U. et al., 2000).
Ряд антипсихотиков негативно влияет на деятельность сердца, нарушая проводимость сердечной мышцы, удлиняя интервал QTc, вызывая желудочковую аритмию и повышая свертываемость крови. Общеизвестна способность некоторых из них, например, клозапина, вызывать миокардит.
Важным фактором профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении многие психиатры считают наличие комплайенса между пациентом и лечащим врачом.
По данным канадских ученых доля лиц с гипертонической болезнью при шизофрении составляет 13,7%, во многом сходные данные получены при эпидемиологическом исследовании больных общемедицинской сети, проведенном отечественными исследователями (Козырев В.Н., 2002; Смулевич А.Б. с соавт., 2005).
В других исследованиях было установлено, что у 34,1% больных шизофренией имеет место диагноз гипертонической болезни (Dixon L. et al., 1999). Однако ранее М.Д. Пятов (1966) в своем исследовании показал, что сочетание шизофрении с гипертонической болезнью встречается редко и составляет всего 2,65%. Аналогичной точки зрения придерживаются H. Schwalb (1975) и T. Steinert et al.(1996), полагающие, что случаи сосудистой гипертензии при шизофрении встречаются сравнительно нечасто. По мнению некоторых авторов, гипотензия при шизофрении обусловлена эффектом антипсихотиков, многие из которых влияют на альфа- и мускариновые рецепторы.
Вероятно, подобный разброс статистических данных отражает все тот же старый вопрос о границах шизофрении и ее диагностических критериях. Согласно А.Б. Смулевичу с соавт. (2005), разница данных, касающихся распространенности артериальной гипертензии, обусловлена тем контингентом, который попадает в поле зрения исследователей.
Следует иметь в виду, что такие общеизвестные факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, как курение, диабет, малоподвижный образ жизни, нарушение жирового обмена встречаются у больных шизофренией достаточно часто, что несомненно способствует развитию данной патологии.
У больных шизофренией, находящихся на лечении в психиатрических больницах, артериальная гипертензия протекает более злокачественно, а в амбулаторных условиях ее течение легче.
Мы поддерживаем точку зрения тех авторов, которые считают сочетание гипертонической болезни с шизофренией сравнительно редким явлением. На наш взгляд, это в какой-то мере обусловлено психосоматическим характером гипертонии, который по не совсем понятным причинам, не так уж типичен для шизофрении, ни в плане наследственной предрасположенности, ни в плане патогенеза заболевания. Однако в данном случае мы вновь обращаемся к теме границ шизофрении и ее отличий от аффективных расстройств.
Если имеет место сочетание шизофрении и гипертонической болезни, то динамика шизофренического процесса, течение гипертонии и предполагаемый исход болезни часто оказывается непредсказуемым.
По мнению одних авторов, шизофренический процесс приобретает здесь явно более благоприятное течение, со смягчением основной психопатологической симптоматики, с возможностью длительных ремиссий, особенно в тех случаях, где гипертония присоединяется к давно текущему процессу. Иная картина наблюдается тогда, когда шизофрения и гипертоническая болезнь начались почти одновременно или когда последняя предшествовала первой. Здесь течение шизофрении приобретает заметно ускоренное течение, а ее симптоматика становится ярко выраженной. (Банщиков В.М., Невзорова Т.А., 1962).
По данным американских авторов, больные шизофренией с коморбидной артериальной гипертензией сегодня почти в 88% случаев не получают препараты, стабилизирующие артериальное давление (Nasrallab H. et al., 2006).
При сочетании шизофрении с таким сердечно-сосудистым заболеванием, как атеросклероз преобладает непрерывный тип течения психического заболевания. На фоне атеросклероза наблюдается привнесение возрастных тематик бреда, своеобразная бедность бредовой системы. Расстройства восприятия становятся менее разборчивыми, утрачивается их индивидуальная принадлежность, упрощаются явления психического автоматизма.
Влияние сосудистого фактора сказывается в нарастании возбудимости, раздражительности, склонности к аффективным вспышкам. Пониженное настроение сопровождается слабостью, плаксивостью, тупыми головными болями, поверхностностью в силу быстрой истощаемости. Неустойчивость эмоций сочетается с импульсивностью. Симптомы дефекта выступают на астеническом фоне, наблюдается удивительное сочетание бездеятельности с неспособностью мобилизоваться и суетливой гиперактивностью. Цинизм и эмоциональная холодность сочетаются с появившейся утрированной учтивостью и снисходительностью (Валеева А.М., 2000).
Наиболее выраженное влияние сосудистой патологии заметно при периодически рецидивирующей шизофрении.
Признаки сосудистого заболевания ярче проявляют себя во время приступов психоза, чем в периоде ремиссии. Выявляются нарушения памяти, кратковременные эпизоды делирия. С присоединением сосудистой патологии приступы шизофрении приобретают затяжное течение, ухудшается качество ремиссий. При параноидной шизофрении симптомы сосудистых нарушений могут трактоваться бредовым образом. Больные утверждают, что головокружение, головные боли, боли в сердце возникают в результате воздействия (Морозова В.Д., 2000).
В соответствии с результатами отечественных исследователей (Незнанов Н.Г. с соавт., 1995; Смулевич А.Б. с соавт., 2005) существенное влияние на развитие ишемической болезни сердца, наряду с целым рядом традиционных факторов (гиперлипедемия, табакокурение и прочие риски), оказывают особенности течения шизофрении и ее клинические проявления. Однако, по мнению R. Filik et al. (2006), несмотря на то что случаи стенокардии встречаются при шизофрении чаще, чем среди людей общей популяции населения, эти различия носят статистически недостоверный характер.
По данным О.В. Рыжковой (1999), у больных шизофренией отмечена относительно высокая смертность от ишемической болезни сердца, вследствие неблагоприятной динамики данной патологии. Последнюю обычно связывают с гиперлипедемией, которая отмечается в 18-51% случаев при шизофрении (Bellinier T. et al., 2001). У больных шизофренией мужчин с ишемической болезнью сердца риск летального исхода возрастает почти в 4 раза (Смулевич А.Б., 2007).
У лиц, страдающих шизофренией, повышен риск развития тромбоза — тромбоэмболического поражения венозной системы, проявляющегося обычно в форме тромбоза глубоких вен голени или легочного тромбоза. Тромбоэмолическая болезнь артериальных сосудов может привести к развитию инсульта и инфаркта.
При шизофрении изменения со стороны эндокринной системы, начиная с первых этапов изучения этого психического расстройства, всегда были в фокусе внимания психиатров.
В свое время И.В. Лысаковский (1925) обнаружил при шизофрении микроскопические изменения в тканях щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и половых желез. По данным В.С. Белецкого (1926), в 70% случаев при шизофрении выявляется обеднение коры надпочечников липоидами и при этом одновременно можно зарегистрировать снижение их концентрации в тканях мозга.
В.П. Осипов (1931), В.П. Протопопов (1946) относили шизофрению к «плюригландулярным психозам», полагая, что больные шизофренией имеют врожденную неполноценность эндокринной системы.
В 1932 году R. Gjessing выдвинул гипотезу, согласно которой у больных шизофренией имеет место взаимосвязь между нарушением основного обмена и азотистого баланса и состоянием функциональной активности щитовидной железы. Несколько позже M. Reiss et al. (1958) пришел к выводу, что у больных шизофренией значительно понижена чувствительность органов к воздействию гормонов щитовидной железы. При этом ткани головного мозга больных шизофренией обнаруживала сниженную чувствительность к тиреотропным гормонам гипофиза.
Для эндокринологии шизофрении много сделал M. Bleuler (1954). Его монография «Эндокринологическая психиатрия» в свое время получила широкую известность среди психиатров. Автор провел параллельное исследование эндокринных нарушений при психозах и других психических расстройствах. Особое внимание M. Bleuler обратил на динамику эндокринных нарушений при шизофрении, зависимость их выраженности от преморбидных особенностей личности, состояния аффективной сферы больных и характера влечений.
Во второй половине ХХ века большинство исследователей шизофрении были склонны отрицать значение гормональных нарушений в генезе этого психического расстройства. Важным аргументом этого стали многочисленные статистические данные, свидетельствующие, что тяжелые эндокринные заболевания не обязательно сопровождаются выраженными психическими расстройствами.
По данным И.А. Полищука (1963), эндокринные нарушения у стационарных больных шизофренией в 60-е годы выявлялись лишь в 1,1% случаев, в амбулаторной практике они обнарживались у 50% пациентов, страдающих этим заболеванием (Сканави Е.Е., 1964).
А.И. Белкин (1960) выдвинул гипотезу о выраженном влиянии дисфункции щитовидной железы на клиническую картину и особенности течения шизофрении. Автор полагал, что если ее манифестация сопровождается явлениями тиреотоксикоза, то течение болезни окажется более благоприятным. При гипотиреозе клиническая картина шизофрении отличалась выраженностью психопатологической симптоматики и заметными нарушениями личности.
А.Г. Андросов (1970) выделял при шизофрении три типа синдромов: гипогенитализм, диэнцефально-эндокринные и плюригландулярные нарушения. При этом подчеркивая, что в двух последних случаях течение шизофрении приобретает более злокачественный характер. На фоне гипогенитализма шизофрения также протекала более неблагоприятно и характеризовалась выраженными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.
Большое количество исследователей эндокринных нарушений, встречающихся при шизофрении, полагали, что в их генезе важную роль играет нарушение функциональной активности диэнцефальных структур мозга (Гращенков Н.И., 1957; Орловская Д.Д., 1966; Белкин А.И., 1973, и др.).
Многочисленные исследования свидетельствовали, что большинство параметров деятельности различных эндокринных органов при шизофрении важно оценивать в динамике, а также использовать нагрузочные тесты, позволяющие выявить недостаточность функциональной активности того или иного отдела гормональной системы. Причем стимулы при тестировании деятельности эндокринных органов должны быть адекватны в качестве физиологических активаторов эндокринных желез, желательно одновременно и разнонаправленно влияя на них по механизму своего эффекта.
Применение различных нагрузочных тестов при шизофрении оправданно в связи с тем, что при шизофрении обычно доминируют транзиторные, рудиментарные и полиморфные расстройства функциональной активности желез внутренней секреции.
Проводился анализ гормональных показателей симпато-адреналовой системы (адреналин и норадреналин) и аппарата, связанного с обменом инсулина.
Как известно, один из катехоламинов — адреналин отражает состояние адреналового — гормонального звена; другой — норадреналин — симпатического — трансмиссионного. Оценка уровня инсулина в этом случае дает возможность получить информацию о функции аппарата островка поджелудочной железы, вырабатывающего инсулин (Генес Г., 1970).
Результаты исследований В.М. Морковкина и А.В. Картелищева (1988) показали, что эндогенная концентрация в крови адреналина при остром приступе шизофрении в процентном соотношении мало отличается от нормы, зато содержание норадреналина заметно увеличивается.
У больных шизофренией было отмечено уменьшения в крови содержания адреналина, в отличие от его повышения у здоровых лиц через один час после инъекции инсулина. Одновременно отмечалось отсутствие у больных, обычного для контрольной группы здоровых лиц, уменьшения показателей к концу исследования на фоне введения глюкозы. Динамика содержания норадреналина в крови при шизофрении очень резко отличалась от нормы, а характер кривой имел качественное расхождение с контрольным в конце теста. Наблюдалось снижение показателей на 50% вместо обычной их стабилизации.
На основании полученных данных исследователи сделали вывод о том, что в крови больных шизофренией во время острого эпизода психоза имеет место усиление активности симпатической — адреналовой системы.
Авторы предложили использовать данный тест для дифференциальной диагностики шизофрении от биполярного аффективного расстройства, поскольку предполагали, что для шизофрении характерно повышение в крови уровня норадреналина, для биполярного аффективного расстройства — адреналина. При том и другом психозе совокупность величин адреналина и норадреналина оказалась выше нормы.
В целом у больных с биполярным аффективным расстройством суммарная активность симпато-адреналовой системы выше, чем при шизофрении. Коэффициент адреналин / норадреналин при этом предоставляет возможность оценить характер баланса между активностью адреналового и симпатического отделов нейроэндокринной системы (Князев Ю.А. с соавт., 1972).
При шизофрении отмечается выраженный сдвиг активности симпато-адреналовой системы в сторону симпатического звена, что свидетельствует о наличии в острой фазе заболевания диссоциации между медиаторами нервной системы и гормонами. Степень диссоциации уменьшается к концу нагрузочного теста, когда выявляются нарушения углеводного обмена: снижение утилизации глюкозы, сочетание гипергликогеносинтеза с гипергликолизом.
Многие исследователи гормональной активности при шизофрении отмечали наличие зависимости между уровнем 17-кетостероидов и психическим состоянием больных шизофренией, чем выше был уровень этих гормонов, тем в большей степени было выражено возбуждение больных.
Наиболее часто при шизофрении выявляются такие «сквозные» проявления дисфункции со стороны эндокринной системы, как гирсутизм, ожирение и инфантилизм.
По данным Г.М. Руденко (1969), ожирение и гирсутизм можно выявить при различных формах шизофрении, особенно на этапе манифестного периода заболевания.
Заболевания эндокринной системы при шизофрении
- Гиперпролактинемия
- Сахарный диабет
- Гирсутизм
- Ожирение
- Инфантилизм
Синдром инфантилизма проявляется при шизофрении обычно в возрасте до 15 лет, синдром ожирения — в возрасте 16-20 лет, а гирсутизм-у пациентов с отчетливыми аффективными нарушениями, заболевших после 20-25 лет.
Данные последних лет говорят о высокой распространенности сахарного диабета у больных шизофренией. Приводятся сведения о трехкратном превышении встречаемости этой патологии у больных шизофренией по сравнению с соответствующими показателями в общей популяции населения. Еще более часто, у 42-65% больных шизофренией диагностируется гиперпролактинемия, что отчасти может быть обусловлено приемом психотропных средств. Гиперпролактинемия приводит в свою очередь к развитию гипогонадизма у мужчин, персистирующей галактореи, аменореи у женщин, способствует формированию рака эндометрия, молочной железы и простаты (Дробижев М.Ю., с соавт., 2006).
Шизофрения у больных с патологией эндокринной системы часто характеризуется непрерывным течением, а также относительной частотой встречаемости ее атипичных проявлений. В клинической картине заболевания при этом отмечаются гипоталамические расстройства, сенесто-ипохондрические симптомы (Орловская Д.Д., 1974).
Последние исследования гормонального фона при шизофрении показали наличие корреляций между уровнем в крови тестостерона, гонадотропинов, пролактина и выраженностью негативной симптоматики у мужчин, страдающих шизофренией (Akhondzadeh S., 2006).
Исследования J. Kulkarni и A. De Castella (2002) выявили зависимость уровня психотической симптоматики от эстрогенного фона. Авторы также отметили, что динамика психоза более благоприятна при комбинированной терапии нейролептиками и эстрогенами.
Шизофрения часто сочетается с выраженным остеопорозом. Некоторые исследователи связывают этот феномен с гипоэстрогенией, однако окончательно механизм остеопороза при шизофрении следует признать неясным.
Многие психиатры обращали внимание на частое сочетание шизофрении, особенно включающей в себя симптомы кататонии, с гастроинтестинальными нарушениями.
Отмечалось, что больные в этом случае предъявляют жалобы на болевые ощущения в области того или иного отрезка желудочно-кишечного тракта, нередко с иррадиацией болей в другие органы брюшной и грудной полости.
Психиатры отмечали у больных шизофренией жалобы на чувство тошноты, непереносимость того или иного вида пищи, неприятные ощущения во рту.
Среди врачей общеизвестно, что больные шизофренией наряду с жалобами на боль так же нередко отмечают своеобразные ощущения в области желудочно-кишечного тракта, напоминающие по описаниям сенестопатии: «напряжение», «стягивание», «жжение», «тяжесть», «холод» и др.
Некоторые отечественные психиатры отмечали «феномен спазма» кишечника при шизофрении, проводя аналогию с симптомами кататонии и считая это спазм соматическим проявлением последней (Гольденберг С.И., Гофштейн М.К., 1940).
В своей практике мы заметили, что гастроинтестинальные расстройства при шизофрении часто сочетаются с генерализованными симптомами дисфункции вегетативной нервной системы. Потливость, головокружение, обморок, зябкость типичные жалобы таких больных. В клинической картине пациентов, склонных к гастроинтестинальным расстройствам, также регистрируются различные вазомоторные нарушения в виде акроцианоза, побледнения и похолодания конечностей.
В то же время при шизофрении в анамнезе, иногда перед началом психоза могут отмечаться заболевания печени и гастроинтестинальные расстройства, свидетельствующие о наличии токсикоза.
Сравнительно часто у больных вялотекущей шизофренией отмечаются жалобы на боли различного характера области желудка или кишечника. У клиницистов нередко возникают подозрения на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев больным ставят диагноз «холецистита», «гепатита», «дуоденита». Однако почти всегда этому диагнозу сопутствует диагноз, касающийся той или иной степени выраженности нарушения функции вегетативной нервной системы.
Группа больных шизофренией, предъявляющих жалобы на боли в области кишечника, нередко напоминает тех пациентов, у которых имеют место нерезко выраженные геморрагические расстройства.
В фокусе внимания многих исследователей начала и середины ХХ века было изучение заболеваний кишечника при шизофрении, предполагалось, что последние играют важную роль в этиологии этого психического расстройства. В 70-е годы интерес к этой теме оживился в связи с гипотезой об участии в патогенезе шизофрении глютена. На основании этой гипотезы была предложена диетотерапия, специально разработанная для больных шизофренией, предусматривающая ограничение хлебных злаков и молока (Dochan F., Grasberg J., 1973). Однако позже исследования, направленные на выявление антител к ретикулину у больных шизофренией, опровергли гипотезу об этиологической значимости в генезе шизофрении расстройств кишечника (Lambert M. et al., 1989). В то же время в литературе встречаются высказывания, что диета, исключающая глютен, заметно улучшает психическое состояние детей раннего возраста, страдающих аутизмом и, что дети больных шизофренией склонны к различным заболеваниям кишечника (Perisic V. et al., 1990).
По данным H. Ewald et al. (2001) у больных шизофренией несколько реже, чем в общей популяции населения, регистрируются случаи аппендицита, что, по мнению авторов, связано с рядом факторов, среди которых генетическая предрасположенность к данным заболеваниям, особенности терапии антипсихотиками и стиль жизни пациентов.
Язвенная болезнь при шизофрении встречается сравнительно редко и, по данным некоторых авторов, регистрируется всего лишь в 2,69% случаев, что почти в 5 раз превышает распространенность язвенной болезни в общей популяции (Heinterhuber H., Lochenegg L., 1975). Было высказано предположение, что низкая активность гипоталамуса при шизофрении в какой-то мере исключает влияние стресса на формирование язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. На наш взгляд, здесь также нельзя исключить наличие определенного антагонизма между предрасположенностью к некоторым психосоматическим заболеваниям, например, к бронхиальной астме или язвенной болезни и этиопатогенезом шизофрении. Следует отметить, что ранее отдельные авторы приводили статистические сведения, свидетельствующие о приблизительно одинаковой распространенности язвенной болезни при шизофрении и среди населения общей популяции (Hussar A., 1968).
По мнению многих клиницистов, респираторные заболевания сравнительно часто встречаются при шизофрении и являются одной из причин более короткой продолжительности жизни больных.
Среди пациентов, страдающих шизофренией, известен факт большой распространенности туберкулеза легких (Озерецковский Д.С., 1962).
При наличии туберкулеза у пациентов, страдающих шизофренией, динамика состояния больных зависит от обострений этих заболеваний, как правило, усиливающих темп нарастания симптоматики (Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю., 2000).
В своей практике мы достаточно редко встречали среди больных шизофренией людей, страдающих бронхиальной астмой. Вероятно, классическое психосоматическое заболевание, каким является бронхиальная астма, имеет другой генетический фон, чем шизофрения.
У больных шизофренией выявляются факторы риска развития бронхолегочной патологии, в частности, курение. Кроме того, нейрональная связь между мозговыми центрами дыхания, страха и вегетивной нервной системой объясняет возникновение комплексных нарушений дыхательной системы и психической сферы. Аномальное дыхание рефлекторно сказывается на нарушении поведения, обнаруживает взаимосвязь с расстройствами функции ЦНС. Гипервентиляция часто сопровождается болевыми ощущениями и сенестопатиями, чувством тревоги и беспокойством. Гипоксия усиливает выраженность когнитивных нарушений.
Шизофрения часто усложняет терапию респираторных заболеваний. У больных с длительным течением заболевания может быть снижена реактивность, что приводит к слабой выраженности симптомов пневмонии, а иммунодефицитные состояния способствуют ее неблагоприятному течению. Все вышесказанное требует особого внимания врача к состоянию дыхательной системы больного шизофренией.
Остеопороз — заболевание костей, характеризующееся уменьшением плотности костной ткани, за счет снижения содержания в ней минеральных веществ. Обычно остеопороз дает о себе знать после климактерического периода. В литературе описаны случаи так называемого вторичного остеопороза, развивающегося вследствие приема некоторых медикаментов. Пролактинемия, развившаяся в результате приема антипсихотиков, играет определенную роль в развитии остеопороза у больных шизофренией. Предполагается, что в результате дефицита эстрогенов у женщин также может развиться остеопороз, причем гипогонадизм считается фактором риска возникновения этой патологии. Снижение уровня тестостерона приводит к остеопении. Несмотря на то что андрогены играет некоторую роль в развитии остеопороза, последний значительно чаще фиксируется у женщин, чем у мужчин.
Некоторые авторы полагают, что остеопороз отчасти развивается у больных шизофренией вследствие нарастания негативной симптоматики и малоподвижного образа жизни. Кроме того, в генезе остеопороза можно предполагать влияние полидипсии (нарушение баланса электролитов), повышения активности интерлейкинов, частого приема алкоголя, курения и нарушений диеты (недостаток витаминов).
Первые исследования, посвященные распространенности онкологических заболеваний среди больных шизофренией, появились в начале ХХ века. В 70-х годах было принято считать, что для лиц, страдающих шизофренией, не характерна подверженность заболеванию раком как соматическим расстройством.
Последние исследования израильских ученых вновь показали низкий уровень заболеваемости неоплазмой, независимо от ее локализации, среди больных шизофренией (Barac Y. et al., 2005). Высказывается мысль, что даже на генетическом уровне существует антагонизм между шизофренией и онкологической патологией (Grinshpoon A., et.al.,2005).
Позже появились сообщения, что существенных отличий о распространенности рака среди больных шизофренией и здоровых лиц выявить не удается (Dalton S. et al., 2005). Отдельные авторы высказывали мысль о более высоком проценте онкологических заболеваний при шизофрении.
В последние годы складывается впечатление, что некоторые онкологические заболевания, особенно у мужчин (рак простаты или прямой кишки), встречаются при шизофрении действительно редко, для другой онкологической патологии сочетание с шизофренией не имеет существенных отличий от ситуации, складывающейся по этому вопросу в обычной популяции населения. Зарегистрирована и противоположная точка зрения; так, в частности, при наличии курения у мужчин, страдающих шизофренией, более часто фиксируется рак гортани, у женщин чаще отмечается рак матки и рак грудной железы (Grinshpoon A. et al., 2001).
Австралийские ученые отметили, что в случае возникновения рака у больных шизофренией, течение онкологического заболевания крайне неблагоприятно и уровень летальности здесь повышен (Lawrence D. et al., 2000).
Cреди факторов, препятствующих развитию онкологической патологии у больных шизофренией отмечают: раннее выявление предраковых заболеваний в связи с более частыми госпитализациями в психиатрическую клинику, уменьшение количества карциногенов, меньшее пребывание на солнце из-за большего пребывания в закрытых помещениях, прием фенотиазинов, по мнению некоторых авторов, препятствующих развитию рака. Напротив, к факторам, способствующим возникновению неоплазмы, можно отнести: сниженную сексуальную активность (рак молочной железы и рак шейки матки), увеличение уровня пролактина в связи с лечением некоторыми антипсихотиками (рак грудной железы).
Анализ литературы, посвященный проблеме взаимосвязи онкологических заболеваний и шизофренией позволяет сделать вывод, что несмотря на то, что для некоторых вариантов рака вероятность его появления при шизофрении достаточно мала, то для других, напротив, увеличена. Кроме того, неблагоприятное течение неоплазмы при ее возникновении у больных шизофренией, как и высокий процент летальности, по-видимому, — достаточно характерная особенность сочетания этих заболеваний.
Сексуальная дисфункция при шизофрении отмечается у 50% мужчин и 30% женщин. Данная соматическая патология может быть обусловлена социальным влиянием болезни, особенностями ее симптоматики, нарушением активности нейротрансмиттеров и влиянием препаратов (антидофаминергический, антихолинергический, антиадренергический, антигистаминный эффекты).
Существование большого количества факторов, влияющих на сексуальную активность человека, включая разноплановый эффект антипсихотиков, подтверждено тем, что у некоторых пациентов антипсихотики улучшают сексуальную функцию, сравнимую с периодом когда они уже были больны, но еще не лечились. У других пациентов прием антипсихотиков может вызвать сексуальные расстройства, даже в том случае если имеет место достаточно хорошая ремиссия заболевания.
У большинства больных шизофренией, принимающих классические антипсихотики, почти в 45% случаев отмечаются сексуальные расстройства, в то время как в обычной популяции они регистрируются лишь у 17% людей (Smith S. et al., 2002). В механизме развития сексуальных нарушений, развившихся в процессе лечения шизофрении, основную роль играет седативный эффект препаратов и повышение уровня пролактина, последнее особенно значимо для женщин, страдающих шизофренией.
D. Aizenberg et al. (1995) провели сравнительное исследование, направленное на выявление сексуальных дисфункций у больных шизофренией: тех, кто лечился антипсихотиками, и тех, кто не принимал этих препаратов, причем в данном исследовании была выделена контрольная группа лиц, не страдавших шизофренией. Оказалось, что больные шизофренией не получавшие антипсихотиков, как правило, имели низкий уровень сексуальной активности, в то время как пациенты, лечившиеся антипсихотиками обнаруживали главным образом нарушения эрекции и оргазма. По результатам исследования было высказано предположение, что антипсихотики, восстанавливают сексуальное влечение, но в то же время приводят к сексуальным дисфункциям.
В исследовании S. Macdonald et al. (2003) была выявлена корреляция между выраженностью негативной симптоматики и сексуальными расстройствами у больных шизофренией женщин.
Отмечено, что внимание врача к сексуальным проблемам больного шизофренией заметно улучшает комплайенс с последним.
У больных шизофренией, как правило, наблюдается кроссполовая акцентуация полоролевого поведения: у мужчин доминирует феменинный радикал, а у женщин, напротив, маскулинный (Алексеев Б.Е., Коновалова Е.М., 2007).
У больных шизофренией женщин нередко выявляется галакторрея, обусловленная длительным приемом антипсихотиков, особенно классических нейролептиков. Высокий уровень пролактина подавляет высвобождение гонадотропин-рилизинг гормона, что может привести к овариальной дисфункции, проявляющей себя нерегулярным появлением месячных и даже аменорреей. В то же время некоторые авторы, отрицают значимую роль пролактина в генезе нарушений менструального цикла (Perkins D., 2003).
При шизофрении достаточно часто отмечается акушерская патология: внутриматочная задержка роста плода, преждевременные роды, перинатальная смерть, мертворождение, низкий вес плода. Дети женщин, страдающих шизофренией, как правило, имеют низкие показатели по шкале Апгар. Как отмечалось выше, у женщин, больных шизофренией, чаще, чем в общей популяции, регистрируется такие онкологические заболевания, как рак груди и шейки матки. В отношение рака тела матки литературные данные нередко носят противоречивый характер.
Большинство авторов считают, что нарушения слуха играют негативную роль при шизофрении, способствуя возникновению этого психического расстройства и утяжеляю его течение (David A., et.al., 1995).
По данным R. Mason, E. Wilton (1995), показатель относительного риска возникновения заболеваний среднего уха у больных шизофренией равен 1,92. Авторы высказали гипотезу, согласно которой в некоторых случаях данная патология может иметь этиопатогенетическое значение при шизофрении, поскольку здесь может иметь место вовлечение в патологический процесс височной доли. Кроме того, болезни среднего уха могут способствовать появлению негативной симптоматики при шизофрении, поскольку усиливают изоляцию больного от внешнего окружения, а также усилить когнитивные нарушения, в частности, внимание больного.
При шизофрении вестибулярные нарушения регистрируются сравнительно часто и нередко являются причиной постоянных жалоб лиц, страдающих этим заболеванием. В литературе можно встретить отдельные высказывания, касающиеся роли вестибулярных нарушений в генезе шизофрении. Однако, по мнению большинства авторов, подобные гипотезы не выдерживают серьезной экспериментальной проверки.
Глухота при шизофрении встречается с той же частотой, что и в общей популяции населения, однако при наличии этой патологии нередко меняется клиническая картина течения психического расстройства, в частности, отмечается склонность к появлению параноидного синдрома, что особенно заметно у пациентов пожилого возраста. По мнению A. Cooper (1976), появление глухоты в юношеском возрасте способствует неблагоприятному течению шизофрении и может играть определенную роль в ее патогенезе.
Стоматологические заболевания при шизофрении, как часть соматических расстройств, чаще отмечаются у тех пациентов, которые в течение длительного времени находятся в психиатрических больницах. Чем злокачественнее течение шизофрении, чем выраженнее негативная симптоматика, чем старше возраст больных, тем в большей степени проявляют себя стоматологические заболевания. У женщин и больных с отчетливым проявлением дефекта чаще отмечаются случаи кариеса, отсутствие пломб и более частое выпадение зубов. Больные шизофренией редко следят за гигиеной полости рта.
В литературе встречаются сообщения об отрицательном влиянии фенотиазинов на болезни полости рта.
Испанские стоматологи, обследовав большую группу больных шизофренией, получавших антипсихотики, выявили у этих пациентов в почти в 8% случаев гнилостный кариес зубов, отсутствие каких-либо зубов у 17% больных (Velasco E. et al., 1997). Исследования ученых Индии показали, что лишь у 12% больных шизофренией отсутствуют признаки кариеса, 88% нуждаются в консервативном лечении стоматолога и 16% больных требуется комплексная периодонтальная терапия (Kenkre A., Spadigam A., 2000). Китайские специалисты при обследовании больных шизофренией выявили случаи кариеса у 75,3% (Tang W. et al., 2004).
A. Friedlander, S. Marder (2002) полагают, что больные шизофренией, получающие антипсихотики, склонны к таким адверсивным орофациальным эффектам, как ксеростомия.
Некоторые авторы относят к стоматологическим проблемам болезни височно-мандибулярной области и оральную дискинезию. E. Velasco-Ortega et al. (2005) выявили у 32% больных шизофренией свидетельствующие о какой-либо патологии суставов височно-мандибулярной области. Проявления оральной дискинезии, как отмечалось выше, обычно являются следствием терапии классическими антипсихотиками.
Большинство стоматологов полают, что больные шизофренией должны проходить регулярные осмотры у дантиста с целью профилактики и лечения заболеваний полости рта.
Больные шизофренией склонны к аллергическим реакциям. Как правило, у них отмечается изменение иммунного статуса и, в частности, увеличение иммуноглобулина Е. (IgE). В то же время по сравнению с больными шизофренией лица, страдающие аффективными расстройствами, почти в два раза демонстрируют достаточно выраженную гиперчувствительность (Rybakowski J. et al., 1992).
По мнению E. Herkert et al. (1972) можно говорить о некоторой коморбидности шизофрении и туберозного склероза, а также шизофрении и пеллагры, проявляющей себя дефицитом витамина В3. В то же время коморбидность пеллагры и аффективных расстройств проявляет себя более отчетливо. При аффективных расстройствах, в генезе которых, также как и шизофрении, играет определенную роль изменение метаболизма серотонина в тканях мозга. Не вызывает сомнения, что подобные изменения возникают в связи с нарушением баланса аминокислот, никотиновой кислоты и триптофана. Отметим, что при пеллагре и при шизфорении имеет место некоторая общность симптомов нарушения психической сферы.
У больных шизофренией часто отмечаются признаки гиперпигментации кожи, что некоторые авторы объясняют длительным приемом классических антипсихотиков, способных повышать концентрацию меланина в кожных покровах. В литературе также можно встретить данные, свидетельствующие о способности ряда антипсихотиков вызывать красную волчанку (Gallien M. et al., 1975).
Достаточно редко при шизофрении встречается ревматоидный артрит, рак кожи и злокачественная меланома.
Отрицательная корреляция между ревматоидным артритом и шизофренией может быть объяснена противовоспалительным и анальгетическим эффектом некоторых антипсихотиков, а также дефицитом простагландинов и эстрогенов, нередко выявляемым у лиц, страдающих шизофренией. Некоторые авторы предполагают, что определенную роль здесь играет изменение метаболизма серотонина и триптофана. Кроме того, некоторые варианты гиперпролактинемии могут способствовать подавлению аутоиммуных реакций, лежащих в основе патогенеза ревматоидного артрита. Вероятно, психосоматический характер ревматоидного артирита может быть еще одним аргументом, объясняющим антагонизм шизофрении и этого заболевания.
канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением, ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова», г. Тверь
При шизофрении наблюдается избыточная смертность по сравнению с популяцией в целом [14, 15, 18, 21, 24—29], что обусловлено как довольно частыми насильственными (суицид, убийства, несчастные случаи), так и естественными причинами [15, 22]. Среди последних в подавляющем большинстве случаев фигурируют интеркуррентные соматические заболевания [1, 4, 9, 11, 19]. Поэтому с практической точки зрения изучение причин смерти больных шизофренией от различных соматических болезней представляется важным [1, 4].
Эта проблема приобретает особое значение в связи с широким применением современных методов активной терапии как психической, так и соматической патологии, что обусловливает развитие процессов лекарственного патоморфоза [1, 11] и танатоморфоза [4]. Так, представляет значительный интерес проследить влияние длительного приёма нейролептических препаратов на соматическое состояние и причины смерти больных шизофренией. При этом важен анализ секционного материала [1, 4, 19], позволяющий провести клинико-морфологические параллели и детализировать причины смерти по нозологии, что отсутствует в большинстве исследований (главным образом, зарубежных), проведенных с помощью эпидемиологических методов [14—16, 22 23, 25, 27, 28].
Цель настоящей работы — изучение причин смерти при шизофрении с учётом влияния побочных эффектов длительной нейролептической терапии.
Изучены статистически (компьютерная программа «Statistica 6,0», уровень значимости различий 95 % и более — p≤0,05) протоколы вскрытий 81 умершего больного шизофренией (мужчин — 56, женщин — 25) в ГКУЗ Тверской области ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова за 5 лет (2008—2012 гг.). Проведено сравнение полученных результатов с аналогичными данными за предшествующий период [4].
Как показало проведённое исследование, продолжительность жизни при шизофрении в исследованном периоде практически не изменилась. Так, в этом отрезке времени число больных шизофренией, умерших в возрасте старше 50 лет (67,9 %) существенно не отличается от аналогичного показателя за предыдущие 20 лет (65,9 %) [4]. При этом 60,5 % пациентов умерли в возрастном интервале 41—60 лет, а 25,9 % были старше 60 лет. Заметно, хотя статистически недостоверно, участились смертельные исходы у молодых больных (до 30 лет) — с 2,7 % [5] до 7,4 %. Гендерные различия также сохранились на прежнем уровне — соотношение умерших мужчин и женщин составило примерно 2:1 (69,1 % и 30,9 % соответственно).
Сведения о частоте различных причин смерти при шизофрении приведены в таблице.
Ниже более подробно проанализированы наиболее значимые группы заболеваний, приводящих к смерти больных шизофренией: туберкулёз легких (ТЛ); неспецифическая легочная патология (пневмония и хроническая обструктивная болезнь лёгких — ХОБЛ); злокачественные новообразования; сердечно-сосудистые заболевания.
По сравнению с более ранним периодом [4] частота ТЛ резко и статистически значимо сократилась — 20,8 % до 8,6 %. Следует также отметить, что в 2011—12 гг. летальных исходов от ТЛ не наблюдалось.
Естественные причины смерти больных шизофренией [%]
Причина смерти
Болезни системы кровообращения
Злокачественный нейролептический с-м
Контингент умерших от ТЛ больных стал существенно «постарел» — возраст 5 из 7 скончавшихся превышал 50 лет. При этом ТЛ в нашем материале наблюдался исключительно у мужчин.
Значительно реже наблюдались остро текущие инфильтративные формы заболевания, резистентные к специфическому медикаментозному лечению — 3 случая. В 1 случае диагностирован диссеминированный туберкулёз. От хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулёза, осложнённого развитием лёгочного сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), умерли 3 больных.
Таким образом, можно констатировать, что в изученном пятилетии выявилась положительная динамика в отношении значения ТЛ как причины смерти при шизофрении. Это можно объяснить как улучшением качества лечебной работы специализированных фтизиатрических отделений, так и серьёзными успехами в ранней диагностике ТЛ у психически больных, а также комплексом проведённых в больнице организационно-профилактических мероприятий.
Неспецифическая легочная патология
Несколько улучшилась по сравнению с предшествующими годами и ситуация по неспецифической лёгочной патологии. После 2009 года пневмония как основное заболевание (основная причина смерти) больных шизофренией на аутопсии не встречалась. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии. Так, из 48 пациентов, умерших от заболеваний системы органов кровообращения, пневмония явилась непосредственной причиной смерти у 23 (47,9 %).
Частота ХОБЛ с развитием лёгочного сердца и прогрессирующей ХСН, осталась на прежнем уровне. Этот факт подтверждает предположение, высказанное нами ранее [3, 4, 5], о том, что развитие ХОБЛ у психически больных, получающих нейролептическую терапию, прямо связано с аллергизирующим действием антипсихотиков (в частности, фенотиазинов) и продуктов их распада, выделяемых через лёгкие, на слизистую оболочку дыхательных путей. Это приводит к возникновению у части таких пациентов хронического обструктивного бронхита аллергической природы с последующим формированием клинико-морфологической картины ХОБЛ.
В последнее время наблюдается тенденция, хотя статистически несущественная, к некоторому росту частоты развития опухолей у больных шизофренией (12,4 % против 6,9 % в 1998—2007 гг. [4]). В подавляющем большинстве злокачественные новообразования наблюдались у пациентов старше 45 лет. Соотношение мужчин и женщин — 7:3.
Половину случаев составляют опухоли органов дыхания (лёгкого — 4, гортани — 1). Эти данные находят своё подтверждение в литературе [1, 4, 12, 17, 19, 20]. В частности, D. Lichtermann с соавторами (2001) [20] обнаружили, что половина избыточных случаев онкопатологии при шизофрении относится к раку легких, а среди данного контингента больных самый высокий риск заболевания раком гортани.
Сложилось мнение, согласно которому высокая частота рака лёгких у больных шизофренией связана с избыточным курением, выявляемым у них практически вдвое чаще, чем в популяции [12, 20]. Вместе с тем, поведенческий фактор, обусловленный особенностями течения заболевания и влияющий на образ жизни больного [12], в том числе, на его вредные привычки существовал всегда. Причём до «эры психофармакотерапии» этот фактор мог проявляться в значительно большей степени, чем в настоящее время. Однако наши предыдущие исследования [3, 4] показывают, что рак лёгких стал регистрироваться в секционном материале лишь с 1976 года, то есть ровно через 20 лет после начала применения нейролептиков в нашей больнице. Этот факт согласуется с исследованием A. Hussar от 1966 года [19], которое является одним из первых по данной проблеме [12].
Есть все основания полагать, что в канцерогенезе при раке лёгких у больных шизофренией немаловажную роль играет (так же, как при ХОБЛ) побочное действие нейролептических препаратов и продуктов их распада, выделяющихся в виде паров через легкие. Таким образом, нейролептики обладают определённым канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями метаболизма и выведения из организма [4].
В единичных наблюдениях выявлены другие локализации рака (пищевод, поджелудочная железа, шейка матки).
Болезни системы кровообращения
По сравнению с предшествующим десятилетием за период исследования отмечен выраженный (на 13,8 %) и статистически значимый рост частоты сердечнососудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. Хотя, в целом, значительную роль в этом процессе, несомненно, играет увеличение продолжительности жизни больных, это не может быть единственным объяснениям наблюдающегося явления. Тем более что, как уже отмечено выше, существенных сдвигов в возрастном составе изученного контингента умерших не обнаружено.
Вместе с тем, существует и другая причина указанного феномена. Речь идёт о побочном кардиотоксическом действии нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственной терапии шизофрении [10].
В нашем материале болезни системы органов кровообращения представлены четырьмя группами заболеваний: 1) острый инфаркт миокарда (ОИМ); 2) хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС); 3) нейролептическая кардиомиопатия (НКМП); 4) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Следует отметить, что уже с 1998 года не регистрируются как причина смерти при шизофрении ревматические поражения сердца [4].
ОИМ вызвал летальный исход у 2 пациентов, что составляет 2,5 % по отношению к числу всех умерших больных шизофренией. Хотя эти цифры значительно меньше, чем в предыдущее десятилетие, колебании данного показателя не выходят за пределы случайных. Оба наблюдения касались мужчин 53 и 56 лет.
Напротив, частота ХИБС (в более современной терминологической трактовке — ишемической кардиомиопатии [2]) демонстрирует статистически достоверное снижение — с 30,1 % в 1998—2007 годах до 18,5 % в последние 5 лет. Среди 15 пациентов с шизофренией, скончавшихся от ХИБС, мужчин было 7, женщин — 8. Их возраст — от 52 до 80 лет, причём 6 были старше 70 лет.
У 13 умерших обнаружен диффузный атеросклеротический кардиосклероз, у 2 — очаговый постинфарктный. Чаще всего (8 наблюдений) летальный исход наступал от гипостатической пневмонии на фоне ХСН; 3 больных умерли от прогрессирования ХСН; в 4 случаях наблюдалась аритмогенная внезапная сердечная смерть (ВСС).
По нашим данным, на первый план в структуре летальной кардиальной патологии в изученном контингенте пациентов выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов [6] и относящаяся к группе вторичных (метаболических) дилатационных кардиомипатий [7, 13].
Это ятрогенное заболевание зарегистрировано более чем у половины (56,3 %) больных шизофренией, умерших от болезней органов кровообращения, и в ⅓ (33,3 %) всех аутопсий при шизофрении. Напомним, что в предыдущие 10 лет величина последнего показателя составила 6,5 % [4]. Разница приведённых значений статистически достоверна.
Такой существенный рост частоты НКМП может быть обусловлен как улучшением диагностики последней, в том числе, секционной, так и учащением проявлений побочного кардиотоксического действия антипсихотических препаратов, всё шире использующихся в фармакотерапии шизофрении.
В нашем материале среди 27 умерших больных шизофренией, у которых на аутопсии выявлена НКМП, было 19 мужчин и 8 женщин в возрасте от 32 до 73 лет. При этом 4 мужчины были моложе 40 лет, а 2 — старше 70. Чаще всего (13 случаев) возраст умерших находился в интервале 51—60 лет.
Непосредственными причинами смерти больных шизофренией при развитии у них НКМП констатированы следующие: аритмогенная ВСС и прогрессирование ХСН — по 8 случаев, гипостатическая пневмония на фоне ХСН — 11. Таким образом, из 27 пациентов с НКМП 8 умерли внезапно в латентной стадии заболевания, 19 — в манифестной. Этот факт заслуживает внимания, свидетельствуя о сравнительно доброкачественном течении патологии, что даёт время для ранней диагностики этого осложнения антипсихотической терапии и проведения его адекватного коррегирующего лечения.
ОНМК как причина смерти при шизофрении наблюдалось нами у 4 больных (по двое мужчин и женщин в возрасте от 48 до 70 лет), что составляет 4,9 % и статистически не отличается от аналогичного показателя прошлых лет.
В 3 случаях это был инфаркт мозга, в 1 — субарахноидальное кровоизлияние. Непосредственной причиной смерти у 3 больных послужила гипостатическая пневмония, у 1 — отёк и дислокация мозга.
Злокачественный нейролептический синдром
На этой ятрогенной патологии, осложняющей антипсихотическую терапию шизофрении, следует остановиться особо.
В нашем материале таких наблюдений 6, что составляет 7,4 % от всех смертей при шизофрении. Как показал наш ретроспективный анализ [8], в прошлые годы это патология также встречалась, но в силу недостаточного опыта в её дифференциальной диагностике и определённых трудностей организационного порядка практически не диагностировалась.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался одинаково часто среди мужчин и женщин (по 3 пациента). Их возраст на момент смерти был от 17 до 64 лет, причём 4 умерших были моложе 30 лет.
ЗНС развивался после применения следующих антипсихотиков и их сочетаний: аминазин, галоперидол — 2 случая; аминазин, галоперидол, трифтазин — 1; аминазин, галоперидол, сероквель-пролонг — 1; трифтазин — 1; модитен-депо — 1. Срок от начала приёма нейролептических препаратов до манифестации заболевания — от 14 дней до 8,5 месяцев.
Клиническая картина у всех больных проявлялась классической триадой: экстрапирамидная симптоматика, вегетативные сдвиги (в том числе, лихорадка), психические нарушения.
Непосредственной причиной смерти при ЗНС явились: гипостатическая пневмония — 3 случая, острая сердечная недостаточность — 2, острая почечная недостаточность — 1.
Прочие причины смерти больных шизофренией
Среди прочих причин смерти при шизофрении, выявленных у 5 умерших больных (6,2 %), фигурировали следующие: сепсис, неспецифический язвенный колит с перитонитом, хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью, алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий.
Результаты нашего исследования причин смерти при шизофрении на притяжении последних 5 лет выявили определённые сдвиги изучаемых показателей по сравнению с предыдущими годами.
Выявилась положительная динамика в отношении значения лёгочной патологии в танатогенезе. Это касается как ТЛ, так и острой неспецифической пневмонии как основного заболевания. Вместе с тем, сохраняется высокая частота пневмонии как смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) при кардиальной патологии у больных шизофренией.
Не отмечено изменений в частоте ХОБЛ, а также рака органов дыхания (лёгких и гортани), составляющих половину случаев онкопатологии у страдающих шизофренией, в чём, на наш взгляд, немаловажную роль играет побочное действие нейролептических препаратов. Есть все основания полагать, что нейролептики обладают определённым аллергизирующим и канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями собственного метаболизма и выведения из организма.
По сравнению с предшествующим десятилетием отмечен выраженный и достоверный рост доли сердечно-сосудистой патологии среди причин смерти при шизофрении. При этом частота ХИБС резко снизилась, а на первый план в структуре летальной кардиальной патологии выступает НКМП, обусловленная побочным кардиотоксическим действием нейролептических препаратов, составляющих основу лекарственного лечения шизофрении.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), осложнивший течение шизофрении при её антипсихотической терапии, в нашем материале наблюдался в 7,4 % всех летальных исходов.
Таким образом, разнообразные побочные эффекты нейролептических препаратов, проявляющиеся в ходе длительного психофармакологического лечения шизофрении, серьёзно влияют на механизм смерти (танатогенез) и вызывают изменения структуры смертности (танатоморфоз) при данном заболевании.
