Рекуррентной и приступообразно прогредиентная шизофрения

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Непрерывнотекущая шизофрения

• Прогредиентная (бредовой вариант, галлюцинаторный вариант),

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется безремиссионным течением, при этом злокачественные (ядерные) формы (простая, кататоническая, гебефреническая и юношеская параноидная) сопровождаются быстрым развитием апатического слабоумия; меньшую прогредиентность (степень нарастания негативной симптоматики) имеет непрерывная параноидная форма шизофрении, начинающаяся в зрелом возрасте. Наиболее благоприятной в отношении нарастания шизофренических изменений личности является вялотекущая шизофрения.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

шизофрения характеризуется непрерывным, вялым течением, на фоне которого развиваются острые аффективные, аффективно-бредовые и бредовые приступы, после каждого из которых углубляются шизофренические изменения личности и в то же время длительно сохраняется относительно высокий уровень трудоспособности. При этом варианте болезнь протекает с ремиссиями – полным исчезновением или ослаблением продуктивной психопатологической симптоматики.

Рекуррентное (периодическое) течение – наиболее благоприятный вариант шизофрении, при котором после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступают ремиссии хорошего качества, с полным исчезновением продуктивной (психопатологической) симптоматики и незначительным изменением личности.

Как уже было сказано, делœение шизофрении на формы довольно условно, ибо в процессе болезни одни синдромы могут сменяться другими и, таким образом, одна форма может трансформироваться в другую. Для шизофрении характерна определœенная динамика смены синдромов.

Простая форма относится к так называемой ядерной, или злокачественной, шизофрении. Начинаясь постепенно в пубертатном или юношеском возрасте, процесс затем приобретает непрерывное течение и сравнительно быстро приводит к шизофреническому дефекту. При этой форме часто не представляется возможным установить точные сроки начала заболевания. Подросток или юноша постепенно становится вялым, утрачивает прежние интересы, оставляет занятия в школе, перестает общаться с товарищами. Происходит снижение его психической активности, появляется грубость в отношении близких. Больной, ранее тепло и заботливо относившийся к матери и отцу, начинает упрекать их в плохом к себе отношении, дает реакцию раздражения на любые замечания родных или проявления заботы о нем, вплоть до агрессии, становится совершенно безучастным к событиям, происходящим вокруг него (в семье, школе), холодным, эгоистичным.

В данный же период подросток может уходить из дома, бесцельно бродить по улицам, иногда попадать в дурные компании, начинает курить, злоупотреблять спиртными напитками. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность и углубление изменений личности заставляют заподозрить начало процесса. Одновременно у больного могут появляться не свойственные ему ранее интересы. Не имея запаса знаний, он начинает заниматься различными сложными вопросами, к примеру философскими проблемами, вопросами происхождения Вселœенной, сложными проблемами астрономии (так называемая «метафизическая интоксикация»). У него появляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Могут иметь место нестойкие слуховые галлюцинации, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондрические переживания. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства.

Больные совершенно перестают чем-либо заниматься, могут целыми днями лежать в постели, накрывшись с головой одеялом, становятся неряшливыми, не моются, перестают обслуживать себя. При относительной сохранности формальных способностей такие больные нередко становятся глубокими инвалидами ввиду выраженных эмоционально волевых расстройств и своеобразных нарушений мышления (шизофреническое, или апатическое слабоумие). В отдельных случаях дефект нарастает медленнее, не происходит глубокого распада психики.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной юношеской ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро при водит к слабоумию. Она может начинаться аналогично тому, как и простая форма. При этом ведущими в клинической картинœе наряду с изменениями личности являются нелœепость поведения и высказываний, склонность к гримасничанью, дурашливость. Иногда в настроении превалирует пустая непродуктивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и гневливости. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, внезапным нападением на окружающих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Такие больные цинично бранятся, танцуют, кружатся на месте, разрушают всœе попавшееся под руку, выявляют негативистские тенденции. Заболевание часто приводит к нарастанию апатического слабоумия.

Пример. Больной Т., 33 лет. Наследственность отягощена. Раннее развитие правильное. В школе учился хорошо. С 19 лет начал обнаруживать странности в поведении: гримасничал, выкрикивал отдельные слова, неадекватно смеялся, дома однообразно подпрыгивал на одном месте, как то странно наклонял корпус вперед, ходил босиком, иногда шел боком, скрывая лицо. Во время еды издавал странные звуки, плевался, движения были порывистыми, внезапно вскакивал, сообщал матери, что должен побегать. Периодами отказывался от еды, был агрессивен к матери, не брал от нее пищу. Иногда к чему-то прислушивался, улыбался, что-то отвечал. Был стационирован в психиатрическую больницу. Поведение характеризовалось чертами дурашливости, манерности, гримасничанья, иногда импульсивности. Мог часами лежать в постели, был неопрятен, онанировал на глазах у персонала, гримасничал, неадекватно смеялся, громко пел, высовывал язык, жестикулировал, неожиданно вскакивал с постели, бросался к окну, а затем вновь ложился.

Кататоническая форма начинается, как правило, несколько позже, чем две предыдущие, в возрасте 20-25 лет. Она имеет непрерывно-прогредиентное течение и неблагоприятный исход. Начало может быть постепенным или ост рым. При остром начале среди полного здоровья может развиться кататоническое возбуждение или ступорозное состояние, которые являются ведущими в клинической картинœе. При кататонической форме шизофрении имеет место люцидная кататония (на фоне ясного сознания). Это очень важно учитывать, так как сочетание кататонического синдрома с онейроидным (кататоно-онейроидный приступ) свидетельствует о благоприятном течении шизофрении (периодическом). Кататоническая симптоматика может присоединяться к процессу, протекающему с параноидными переживаниями (вторичная кататония), в этих случаях она свидетельствует об утяжелœении болезни. Кататоническая форма обычно заканчивается апатическим слабоумием.

Параноидная форма чаще начинается в зрелом возрасте, но может возникнуть и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются различные бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Наиболее часто встречаются разнообразные бредовые идеи преследования (бред отношения, отравления, особого значения, воздействия, собственно преследования), но бред может быть и другого содержания (бред изобретательства, ревности, высокого происхождения, любовный, ипохондрический, физического недостатка). Бред нередко сопровождается различными галлюцинациями, чаще всœего слуховыми. При параноидной форме нередко формируется синдром Кандинского – Клерамбо. При длительном течении болезни довольно характерно появление парафренного синдрома.

Больной 0., 34 лет. Отец страдает шизофренией. Рос и развивался правильно. Был в меру общителœен, подвижен. С семи лет пошел в школу. Учился хорошо. Странности в поведении впервые были отмечены. При анализе истории заболевания следует обратить внимание, что больной происходит из наследственно отягощенной семьи. Болезнь началась постепенно в юношеском возрасте с нарастания негативных расстройств, в дальнейшем на фоне депрессии сформировался параноидный синдром Кандинского Клерамбо, кроме того, имеют место идеи величия. Речь идет о юношеской параноидной форме шизофрении, текущей злокачественно, с неуклонным нарастанием шизофренических изменений личности.

Циркулярная форма наряду с кататоно-онейроидной относится к рекуррентной (периодической) шизофрении. Болезнь в таких случаях протекает приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении, нарастают сравнительно медленно, у больных достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, приступы носят депрессивный или маниакальный характер. Эту форму шизофрении не следует смешивать с маниакально-депрессивным психозом. Основным дифференциальным критерием является характер межприступного периода. В случае если при маниакально депрессивном психозе в межприступные периоды человек практически здоров, то при шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для этого заболевания изменения личности.

К особым формам шизофрении относится фебрильная, или гипертоксическая, форма. В этих случаях заболевание начинается довольно остро, клиническая картина характеризуется кататоно-онейроидным состоянием, причем резкое психомоторное возбуждение с бредом, галлюцинациями, страхом сопровождается тяжелой интоксикацией, значительным повышением температуры, соматическими нарушениями. До того как для лечения шизофрении стали широко применять нейролептики, подобные состояния не редко имели летальный исход (смертельная кататония). Обычно после купирования острого состояния наступает стойкая, хорошего качества ремиссия, больные удерживаются в жизни.

За последние годы (что связано, по-видимому, с широким применением в психиатрической практике нейролептиков) клиника шизофрении нередко носит стертый характер, часто приходится встречаться с так называемыми вялыми, медленнотекущими формами. Несмотря на непрерывность течения, дефект нарастает довольно медленно. Такие больные обычно лечатся дифференцированно, с учетом особенностей клиники и течения заболевания. Сегодня наиболее активно применяется психофармакотерапия, в частности такие препараты, как аминазин (хлорпромазин), в среднем до 300-600 мг в сутки; нозинан (левомепромазин, тизерцин), 150-200 мг; стелазин (трифтазин), 50-70 мг в сутки; мажептил, 50-70 мг в сутки; галоперидол, 10-17 амбулаторно и нуждаются в постоянном внимании. При этих формах болезни в клинической картинœе преобладают неврозоподобные, психопатоподобные или паранойяльные расстройства, аффективная неустойчивость. Дозировка нейролептиков и продолжительность лечения зависят от состояния больного. После курса лечения рекомендуется длительно проводить поддерживающую терапию давать для приема небольшие дозы того же препарата), необходимую для того, чтобы закрепить ремиссию, предотвратить обострение процесса. Поддерживающую терапию (также как и основную) следует проводить, контролируя состав крови и мочи. При ухудшении можно несколько увеличить дозу лекарства, а при длительной хорошей ремиссии — уменьшить. Во избежание развития нейролептического синдрома при психофармакотерапии назначаются «корректоры» — антипаркинсонические средства: циклодол, акинœетон, трифен, тремблекс. В некоторых случаях показаны и другие методы активной терапии — инсулин, электросудорожная терапия, пиротерапия. Инсулинотерапия показана при остром психотическом состоянии и при отсутствии выраженных изменений личности. Существует ряд противопоказаний, связанных с соматическим неблагополучием (эндокринная патология, тяжелые заболевания паренхиматозных органов, сердечно сосудистой системы, онкологические заболевания). Прежде чем начать инсулинотерапию, крайне важно провести больному сахарную нагрузку (в норме в течение двух часов количество сахара в крови возвращается к исходной величинœе). Инсулин вводят натощак. Начав с 4 ЕД и увеличивая ежедневную дозу на 2-4 ЕД, доходят до определœенной дозы, способной в течение трех часов вызвать коматозное состояние (так называемая шоковая доза). Курс лечения состоит из 25-30 гипогликемических ком. В коматозном состоянии пациента держат не более 30 мин, после чего выводят из комы с по мощью 20-ЗО мл 40% глюкозы внутривенно, затем дают богатый калориями завтрак. В случае если больной будет плохо накормлен, у него может развиться повторный шок (это происходит нередко к вечеру, ночью; купируется обычным способом). Для проведения инсулинотерапии отводится отдельная палата. Важно, чтобы персонал был хорошо обучен, знал особенности ухода за больными и меры борьбы с осложнениями. Повторение курса инсулинотерапии, возможно, не ранее чем через шесть месяцев. В клиническую практику внедрена методика внутривенного капельного введения инсулина для ограничения курса лечения быстрым достижением гипогликемической комы (практически с первой инъекции). При наличии клинических показаний и отсутствии противопоказаний со стороны соматического состояния воз можно проведение электросудорожной терапии. Основным показанием к применению электросудорожной терапии являются затяжные депрессии. Лечение проводится в стационаре, где можно оказать необходимую неотложную помощь. Битемпорально больному накладываются электроды и пропускается ток 80-120 В с экспозицией 0,3-0,8 с, вслед за чем развивается эпилептический припадок с полной амнезией имевшего место состояния. На курс рекомендуется не более 10 сеансов. Во время сеанса возможны осложнения в виде переломов трубчатых костей, позвонков, вывиха нижней челюсти с целью предотвращения побочных явлений используются миорелаксанты (дистилин, листенон). Наряду с медикаментозной терапией крайне важно проводить психотерапию и трудотерапию, что является важным звеном в комплексном лечении шизофренического процесса и помогает осуществить социальную реадаптацию больного.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения Непрерывнотекущая шизофрения • Злокачественная, • Прогредиентная (бредовой вариант, галлюцинаторный вариант), • Малопрогредиентная (вялотекущая),• Злокачественная • Прогредиентная (шизоаффективная) •. [читать подробенее]

Прогредиентная шизофрения имеет два вида течения непрерывное и приступообразное. Дебют заболевания, как правило, возникает в возрасте после 25 лет, в редких случаях патология может развиться в более юном возрасте. Для заболевания характерно медленное развитие, но при приступообразной форме возможно острое начало течения. Симптомы возникают по нарастающей, с последующими личностными изменениями.

Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:

• навязчивыми идеями;
• бредовыми идеями;
• ипохондрией;
• психопатоподобные расстройства.

Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как:

• тревога;
• ригидность;
• замкнутость;
• угрюмость;
• недоверчивость;
• отстранение от социума.

Прогредиентная форма помимо непрерывного и приступообразного течения, может иметь ещё два варианта клинической картины.

Галлюцинаторный вариант в основе симптомов находятся галлюцинации. В начале заболевания наблюдаются вербальные иллюзии. Они характеризуются сказанными кем-то словами, которые не имеют отношения к больному, но он их воспринимает по-своему, как правило, в свой адрес. Так, голоса им кажутся устрашающими, угрожающими, хотя на самом деле такими не являются. То есть происходит неправильное восприятие звуков органами слуха. Происходит подмена сути сознания. Вербальные иллюзии, как правило, возникают совместно с бредовой интерпретацией, больной всё воспринимает на свой счёт.

После иллюзии сменяются галлюцинациями, чаще звуковые и монологом. Когда один голос постоянно разговаривает с больным, даёт ему советы, приказывает что-то либо ругает. Может наблюдаться и диалог, когда несколько голосов говорят между собой в подсознании пациента. Нередко галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями, в этом случае, возникающие образы становятся менее яркими с субъективной окраской. Такие галлюцинации не зависят от мыслей больного, они навязчивы и зачастую носят угрожающий и маниакальный характер. При прогрессе заболевания, через года количество слышимых голосов увеличивается и развивается картина галлюцинаторной парафрении.

Непрерывное течение зачастую сопровождается синдромом Кандинского—Клерамбо. Синдром характеризуется одной из разновидностью расстройств параноидно-галлюциноторного характера. Проявляется синдром навязчивыми состояниями с идеей постороннего воздействия. Больной в таком состоянии считает, что его мыслями и действиями кто-то управляет, за счёт чего возникает неестественное поведение пациента. Развитие этого состояния происходит постепенно, обостряется состояние страхами, повышенным возбуждением, тревогой. На фоне синдрома развивается отчетливый эмоциональный дефект с нарастающим нарушением мышления. Бред на фоне галлюциногенного варианта развивается также с содержанием голосов. Как правило, это бред преследования или воздействия.

Бредовый вариант шизофрении. С момента манифеста наблюдается преобладание бедовых расстройств. Дебют приходится в основном на средний возраст, болезнь развивается медленно. Течение такой трансформации болезни может иметь более благоприятную картину либо менее. В первом случае симптоматика заключается лишь в систематизированном бреде разного характера, наличие галлюцинаций и психического автоматизма — не наблюдается. Возможны кратковременные обострения, с появлением элементарных голосовых галлюцинаций, отрывочных автоматизмов, появление злобно-напряженного аффекта. В менее благоприятном варианте диагностируются переход паранойяльного синдрома в параноидный. Такая ситуация может развиваться планомерно, в результате расширения вариаций бреда, либо проявиться после короткого периода обострения.

На развёрнутой стадии чётко прослеживается бред воздействия и преследования. Видимым становится психический автоматизм, речь наполняется неологизмами, становится отрывистой и несвязной. Без достаточного количества психотропных препаратов, речь превращается в бессвязный набор слов — шизофазию. В дальнейшем могут появиться кататонические симптомы, проявляться они могут в разной форме, как в кататоническом возбуждении, та как в субступоре или ступоре. В таком состоянии, человек утрачивает общепринятые человеческие навыки, перестаёт себя обслуживать, выглядит неопрятно и пренебрегает личной гигиеной. Происходят необратимые изменения личности, наблюдается резкое отрешение от социума.

Также наблюдается неадекватность мимики, расстройство мышления и парадоксальность эмоций. Такие пациенты проводят длительное время на стационарном лечении и утрачивают свои профессиональные навыки.

Если бредовый вариант непрерывного течения патологии развился рано, в юношеском возрасте, его течение еще более злокачественное. Для этого варианта характерны ранние личностные изменения, с быстрым прогрессом шизофренического дефекта. Отчётливо видны черты ювенилизма, которые сохраняются даже в среднем и пожилом возрасте.

Помимо непрерывно текущего течения, прогредиентная шизофрения имеет второй вариант — шубообразный либо приступообразный. Эта форма по своим клиническим проявлениям, теоретически занимает промежуточный этап между рекуррентной и непрерывно текущей формой.

Приступообразной шизофрении свойственны синдромы, которые проявляются при непрерывном течении, например, параноидные, неврозоподобные и паранойяльные. Сочетаются такие синдромы с кататоническими и эффективно-бредовыми проявлениями.

Как правило, дебют при этой форме болезни припадает на детский возраст, но зачастую симптомы довольно стёртые и могут приняться за возрастные кризы, до момента наступления манифестного периода.

Клиническая картина выражена в таких проявлениях:

• мания;
• депрессия;
• кататонические расстройства (возбуждение или, наоборот, ступор);
• параноидальный синдром;
• состояние навязчивости с появлением фобий;
• галлюцинации.

Протекать патология может на фоне депрессивного, маниакального, навязчивого или психопатоподобного приступа. До 25 лет характерно течение деперсонализационных и психопатоподобных приступов. После окончания подросткового возраста начинает развиваться обратная картина, психопатоподобные нарушения постепенно исчезают, а на первый план выходит такая симптоматика, как:

• пассивность;
• психический инфантилизм;
• эмоциональное обеднение.

По сравнению с непрерывно текущим видом, при шубообразном течении больные легче адаптируются в социуме и не теряют полностью свою трудоспособность. Развёрнутые приступы, как правило, возникают редко, в некоторых случаях такой эпизод может наблюдаться один за жизнь.

Частота и качество ремиссии зависит от многих факторов, например, непрерывно текущая шизофрения имеет худший прогноз и весьма поверхностные ремиссии, которые достигаются лишь при помощи терапевтического эффекта. В случае с приступообразным течением, ремиссии наблюдаются более глубокие и длительные. В любом случае требуется правильно подобранный курс лечения специалистом, с применением ноотропных, психотропных препаратов, а также проведение психотерапевтических сеансов.