Общий план лечения шизофрении: психофармакотерапия — психотерапия — социотерапия:
• Психообразование: информирование и информирование пациента и его родственников в рамках индивидуальных и групповых бесед, опираясь на информационные носители.
— в фазе обострения основой лечения является фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками), по возможности, проводится монотерапия. Выбор нейролептика и доза зависят от синдрома-мишени:
а) лечение в остром состоянии: начало перорально с 2 мг рисперидона, 5 мг оланзапина, 200 мг амисульприда, 2-5 мг флупентиксола или 5 мг галоперидола в сутки до достижения терапевтических доз, с учетом возможных нежелательных сопутствующих эффектов
б) в острейших случаях, когда возникает опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей, требуется стационарное лечение. Применение: 10 мг оланзапина и 5 мг галоперидола в/м или медленно в/в, с последующей коррекцией дозировки. Дополнительно, при наличии нарушений сна или беспокойства, используют 10 мг диазепама, 2,5 мг лоразепама или 50-100 мг хлорпротиксена
в) в отдельных случаях: бипериден (акинетон) для уменьшения/предотвращения побочных эффектов
г) при кататонии: прием лоразепама (2-7,5 мг перорально или в/в), а также (атипичные) антипсихотики; при перси-стенции или фебрильной кататонии — электросудорожная терапия!
— менее острые случаи: например, перазил (вещество среднего действия) перорально 100-300 мг в день
Важно: Осложняет терапию тот факт, что у пациента отсутствует осознание собственного заболевания и необходимости его лечения!
— при прекращении эффекта от терапии требуется переход на другой антипсихотик (с активным веществом другого класса). При кататоническом ступоре и отсутствии положительных результатов лечения показана электросудорожная терапия
— продолжительность лечения: при первичном эпизоде поддерживающая доза (от 1/3 до 1/4 исходной дозировки) минимум в течение 1 года, постепенно снижая дозировку
P.S. Имеются многочисленные данные об отсутствии необходимости снижения дозы кветиапина пролонгированного действия, его средняя поддерживающая доза составляет 600 мг/сут. (400-800 мг)
— после первого рецидива необходимо продолжительное медикаментозное лечение в течение 2-5 лет, после многократных рецидивов необходимо пожизненное лечение, угнетающее симптоматику; дозировка, насколько это возможно, низкая.
Амбулаторное лечение допускается только среди мотивированных пациентов (в общей сложности, менее надежно!)
— при наличии негативных симптомов наиболее эффективны атипичные антипсихотики, такие как клозапин, оланзапин, амисульприд, рисперидон или зипрасидон
— постпсихотическая депрессия (депрессивное настроение, снижение побуждений и работоспособности после острого психоза) лучше всего откликается на снижение дозировки или отмену, возможно назначение антидепрессантов
— дифференциальная диагностика — вызванная нейролептиками (фармакогенная) депрессия: показан бипериден (акинетон)
— профилактика рецидивов: длительная лекарственная терапия:
а) цель: оптимизация действующего профиля, минимизация побочных явлений
б) для повышения комплаентности — прием основных нейролептиков в депо-формах
в) основные преимущества нейролептиков (депо-формы): пролонгированное действие от 2 до 4 нед., в/м применение, низкая нагрузка действующего вещества на организм, слабое побочное экстрапирамидное влияние, более высокий комплаенс
Важно: Большое значение имеет информирование пациента перед началом лечения о механизме действия и возможных побочных эффектах лекарственного средства.
Важно: Без приема антипсихотиков в течение года риск повторного заболевания составляет от 70 до 80%, на фоне приема антипсихотиков — 20-30%.
— поддерживающие психотерапевтические беседы
а) продолжительное и поддерживающее сопровождение с учетом соответствия (обязательный прием лекарств), ранних предвестников и нарушений поведения в критических ситуациях
б) важно избегать стрессоров (высокая ранимость больного, отсутствие защиты от раздражителей, как следствие — уход в себя, апатия)
— рост значения поведенческой терапии: программы тренингов и техник когнитивной терапии для коррекции когнитивных нарушений и улучшения социальных компетенций/адаптации
— интегрированная психологическая программа терапии для больных шизофренией (Brenner и др.)
— групповая программа поведенческой терапии для улучшения когнитивных, социальных способностей и умений решать проблемы
— группа рассчитана на 4-8 пациентов, продолжительность терапии — от 2 до 3 нед., продолжительность встреч — от 30 до 90 мин
— терапия маленьких шагов:
а) отработка основных когнитивных функций (концентрация, наблюдательность)
б) коррекция дефицитов в социальном поведении
— цели когнитивной терапии больных шизофренией:
а) снижение и четкое структурирование поступающей информации
б) ограждение от раздражителей
в) возобновление повседневных (бытовых) умений и навыков
г) эмоционально-сдержанное взаимодействие с окружающими людьми
д) распознавание ранних симптомов рецидива нейропсихологический функциональный тренинг: тренинг (с использованием компьютера) когнитивных функций (например, программа Cogpack)
— семейная терапия (психообразовательная, системная, аналитическая, терапевтическая) особенно важна при нарушенных семейных связях («высокий уровень экспрессии»)
— психоаналитическое лечение не показано
Приемы поведенческой терапии для улучшения когнитивных и социальных способностей:
• Когнитивные стратегии преодоления: содействие когнитивному планированию и соответствующему самоуправлению для преодоления стрессовых ситуаций
• Когнитивное дифференцирование в три приема: содействие по трем направлениям:
— абстракция и формирование понятий
— применение прежнего опыта
— фокусировка внимания (улучшение приема и обработки информации)
• Социальное восприятие: улучшение социальных компетенций
• Антистрессовый тренинг: формирование инструментального поведения для преодоления стрессовых ситуаций
• Дополнительные приемы: активная релаксация: подбор соответствующего режима активности
— направленное влияние на повседневные ситуации путем практических мероприятий из сферы работы, жилья, досуга и т.д.
— содействие формированию собственной деятельности и способность развития стратегии преодоления
— лечение окружающей средой (милиотерапия)
— эрготерапия (трудотерапия)
— виды креативной (творческой) терапии (арт-терапия, музыкальная терапия)
— программы лечения в дневном стационаре
— очень важную роль играет индивидуальная пошаговая реабилитация, построенная по принципу маленьких шагов: создание и сохранение баланса между недостаточной и чрезмерной стимуляцией
— пошаговое возвращение пациента в его социальный и профессиональный мир: помещение на определенный срок в специальное учреждение, такое как терапевтические группы совместного проживания, или бытовое сопровождение
— и сегодня существует так называемая мертвая зона, где господствуют негативные установки по отношеню к больным шизофренией. Поэтому большое значение приобретает социально-терапевтическая интеграция больных
— для пациентов, интеграция которых не представляется возможной, предлагается размещение в специализированных реабилитационных учреждениях длительного пребывания, дающих возможность овладения определенной профессией и трудоустройства в специальных социально-защищенных мастерских и т.д.
Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводит к госпитализму — утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.
Показаниями для неотложной госпитализации без согласия больного (а в случае, когда больной в психотическом состоянии не способен отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, то и без согласия его родных или заменяющих их лиц) служат наличие бреда, галлюцинаций, болезненной тревоги, страха, растерянности, если они определяют поведение больного. Дезактуализированные переживания, на поведении больного не сказывающиеся, такими показаниями не являются. Показаниями также являются гебефреническое, кататоническое и маниакальное возбуждение, выраженная депрессия с суицидными мыслями, ступор, а также склонность к импульсивным действиям. При вялотекущей шизофрении и паранойе показанием для неотложной госпитализации может быть только опасность для самого больного (суицид, самоповреждения, упорный отказ от еды) или для окружающих (агрессия с риском нанесения тяжких повреждений или разрушительных действий). Если госпитализация желательна для уточнения диагноза или подбора наиболее эффективных лекарств, то она может быть осуществлена только с согласия больного. Если же он из-за своей болезни неспособен принимать решения, то необходимо согласие родных или заменяющих их лиц. Если, будучи на попечении близких, больной не опасен ни для себя, ни для окружающих, то лечение вообще желательно проводить, не отрывая его от семьи — в полустационарах или амбулаторно.
К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия. Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется “лечение занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, в виде клубной деятельности).
Рекомендации во время ремиссий касаются также труда и учебы. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы учащиеся продолжали уже начатую учебу, а работающие — труд, если это им посильно. В других случаях можно попытаться продолжать учебу и труд в облегченных условиях (например, учеба в вечерней школе, дома; труд на дому, в лечебных мастерских, в специальных цехах, работа с половинной нагрузкой и т.д.). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Но при полной устойчивой ремиссии без поддерживающей терапии в течение нескольких лет даже эти ограничения должны быть отменены. Напряженные умственные нагрузки (например, конкурсные экзамены после начала болезни) не рекомендуются. Обычно с такой нагрузкой не справляются, а неудача служит психической травмой, способной вызвать рецидив. Однако при полной устойчивой ремиссии подобное обучение также становится вполне возможным.
Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи — содействии в устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела суд может назначить им опекунов, обычно из близких.
