Шизофрения является заболеванием, которое оказывает значительное влияние на аспекты социального плана. Человек с таким диагнозом начинает вести себя замкнуто, становится неуверенным, его пугает окружающая действительность, так как он не может произвести ее адекватную оценку. Утрачиваются эмоциональные контакты, исчезают имеющиеся ранее социальные навыки. В конечном итоге, подобные обстоятельства приводят к тому, что человек выпадает из общества. В свою очередь, данный фактор способствует прогрессированию заболевания. Кроме того, обычно больной не в состоянии поддерживать социальные отношения с окружающими. Своеобразной изоляции способствуют родственники пациента, так как навязчиво настаивают продолжать и развивать социальные контакты.
В данной ситуации не учтены такие свойства, как особенность личности больного. В первую очередь, такое поведение ведет к возникновению протестных реакций. А с другой стороны, постоянно откладывается визит к врачу, так как у многих возникает желание избежать огласки имеющегося состояния. Современные врачи при реабилитации шизофрении придерживаются основной линии, которая заключается в том, что пациент воспринимается, как полноценная личность, наделенная своими интересами и особенностями, а также имеющая обязанности и права. Поэтому, может представлять собой полноценного члена общества. На сегодняшний день многими исследователями доказано, что благодаря такому подходу реабилитация шизофрении происходит наиболее успешно.
Важнейшими причинами, ведущими к инвалидности, считаются такие показатели, как безынициативность самих пациентов, их бездеятельность, и даже потакание возникающим симптомам заболевания. В том числе, свою роль играет чрезмерная опека пациента, его особая и постоянная зависимость от врачей и близких. Основной задачей специалистов при лечении шизофрении считается не только устранение симптомов, и возвращение человека в привычную для него среду обитания. Известно, что шизофрения имеет хроническое течение, поэтому главный упор производится на адаптацию пациента к жизни в новой среде, сосуществование с заболеванием. Данная часть лечения имеет название психосоциальная реабилитация.
Методики реабилитации шизофрении
При психосоциальной реабилитации восстанавливаются либо формируются мотивационные или эмоциональные ресурсы, которые были утрачены личностью в процессе течения болезни. Проводится обучение больного решению различных проблем, а также составляется план его интеграции в общество. Лечение должно обеспечить автономию пациента и его социальную компетентность. В наше время учеными созданы специальные методики, которые направлены на реабилитацию шизофрении. В них включены не только групповые формы работы, но и индивидуальные схемы воздействия. В данную категорию входят тренинги общения, социальных навыков, независимого проживания, самоуважения. Также пациентов обучают умению самостоятельно противостоять остаточным явлениям психоза.
На основании уже имеющегося опыта, можно утверждать, что более успешные результаты достигаются при раннем начале реабилитации шизофрении. В этом случае восстановление социальных навыков происходит успешнее, и урон, приносимый заболеванием, значительно меньше. Обычно элементы реабилитации применяются после того, как пациент выходит из состояния обострения заболевания, и способен к адекватному восприятию происходящих событий. Если пациент пережил эпизод психоза, особенно возникший впервые, то, безусловно, для него это настоящее потрясение. Потому что человек не может понять, почему это случилось, и как ему жить дальше с данной проблемой.
В связи с этим, врачи сразу направляют больного в психо-образовательную группу, где он получает соответствующие разъяснения, узнает об особенностях заболевания, симптомах, а также о способах выявления. Далее происходит формирование мотивации длительного медикаментозного лечения. Больного обучают самостоятельно справляться с возникающими психопатическими расстройствами. К тому же, при реабилитации шизофрении активная роль отведена не только лечащему врачу, но и непосредственно самому больному. Одной из важнейших задач является мотивация пациента на ведение активной внутренней борьбы с болезнью.
Особенности реабилитации шизофрении
При реабилитации шизофрении значительное место отведено навыкам контроля собственного поведения, мыслей, ощущений. У пациента вырабатывается правильное отношение к имеющемуся заболеванию, он приспосабливается к жизни в существующих условиях. Вместе с тем, ведется и семейная терапия, в ней принимают участие как родственники больного, так и члены других семей, в которых имеется душевнобольной человек. Сами пациенты могут участвовать или нет в программе, это обусловлено применяющейся методикой.
Во время терапевтического сеанса с родственниками ведется разъяснительная работа. Их обучают, — как правильно выявлять симптомы шизофрении, использовать методы борьбы, как помочь врачу. В том числе, людей учат, каким должно быть взаимодействие в семье, как выработать тактику доброжелательного и ровного отношения. Известно, что при наличии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности заболевание может перейти в острую стадию. Важным этапом реабилитации шизофрении считается тренинг по социальным навыкам.
Он направлен на то, чтобы пациент стал устойчивее к воздействию стрессовых ситуаций. Это касается как внутрисемейных конфликтов, так и требований общества. Цель тренинга – формирование у пациента навыков, позволяющих входить в контакт с государственными учреждениями, возможность самостоятельно производить расчет бюджета. То же самое касается навыков ведения беседы, отношений внутри семьи. Психосоциальный тренинг определяет проблемы, которые могут возникнуть в быту, и направлен на улучшение устойчивости больных к воздействию стрессов.
Общий план лечения шизофрении: психофармакотерапия — психотерапия — социотерапия:
• Психообразование: информирование и информирование пациента и его родственников в рамках индивидуальных и групповых бесед, опираясь на информационные носители.
— в фазе обострения основой лечения является фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками), по возможности, проводится монотерапия. Выбор нейролептика и доза зависят от синдрома-мишени:
а) лечение в остром состоянии: начало перорально с 2 мг рисперидона, 5 мг оланзапина, 200 мг амисульприда, 2-5 мг флупентиксола или 5 мг галоперидола в сутки до достижения терапевтических доз, с учетом возможных нежелательных сопутствующих эффектов
б) в острейших случаях, когда возникает опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей, требуется стационарное лечение. Применение: 10 мг оланзапина и 5 мг галоперидола в/м или медленно в/в, с последующей коррекцией дозировки. Дополнительно, при наличии нарушений сна или беспокойства, используют 10 мг диазепама, 2,5 мг лоразепама или 50-100 мг хлорпротиксена
в) в отдельных случаях: бипериден (акинетон) для уменьшения/предотвращения побочных эффектов
г) при кататонии: прием лоразепама (2-7,5 мг перорально или в/в), а также (атипичные) антипсихотики; при перси-стенции или фебрильной кататонии — электросудорожная терапия!
— менее острые случаи: например, перазил (вещество среднего действия) перорально 100-300 мг в день
Важно: Осложняет терапию тот факт, что у пациента отсутствует осознание собственного заболевания и необходимости его лечения!
— при прекращении эффекта от терапии требуется переход на другой антипсихотик (с активным веществом другого класса). При кататоническом ступоре и отсутствии положительных результатов лечения показана электросудорожная терапия
— продолжительность лечения: при первичном эпизоде поддерживающая доза (от 1/3 до 1/4 исходной дозировки) минимум в течение 1 года, постепенно снижая дозировку
P.S. Имеются многочисленные данные об отсутствии необходимости снижения дозы кветиапина пролонгированного действия, его средняя поддерживающая доза составляет 600 мг/сут. (400-800 мг)
— после первого рецидива необходимо продолжительное медикаментозное лечение в течение 2-5 лет, после многократных рецидивов необходимо пожизненное лечение, угнетающее симптоматику; дозировка, насколько это возможно, низкая.
Амбулаторное лечение допускается только среди мотивированных пациентов (в общей сложности, менее надежно!)
— при наличии негативных симптомов наиболее эффективны атипичные антипсихотики, такие как клозапин, оланзапин, амисульприд, рисперидон или зипрасидон
— постпсихотическая депрессия (депрессивное настроение, снижение побуждений и работоспособности после острого психоза) лучше всего откликается на снижение дозировки или отмену, возможно назначение антидепрессантов
— дифференциальная диагностика — вызванная нейролептиками (фармакогенная) депрессия: показан бипериден (акинетон)
— профилактика рецидивов: длительная лекарственная терапия:
а) цель: оптимизация действующего профиля, минимизация побочных явлений
б) для повышения комплаентности — прием основных нейролептиков в депо-формах
в) основные преимущества нейролептиков (депо-формы): пролонгированное действие от 2 до 4 нед., в/м применение, низкая нагрузка действующего вещества на организм, слабое побочное экстрапирамидное влияние, более высокий комплаенс
Важно: Большое значение имеет информирование пациента перед началом лечения о механизме действия и возможных побочных эффектах лекарственного средства.
Важно: Без приема антипсихотиков в течение года риск повторного заболевания составляет от 70 до 80%, на фоне приема антипсихотиков — 20-30%.
— поддерживающие психотерапевтические беседы
а) продолжительное и поддерживающее сопровождение с учетом соответствия (обязательный прием лекарств), ранних предвестников и нарушений поведения в критических ситуациях
б) важно избегать стрессоров (высокая ранимость больного, отсутствие защиты от раздражителей, как следствие — уход в себя, апатия)
— рост значения поведенческой терапии: программы тренингов и техник когнитивной терапии для коррекции когнитивных нарушений и улучшения социальных компетенций/адаптации
— интегрированная психологическая программа терапии для больных шизофренией (Brenner и др.)
— групповая программа поведенческой терапии для улучшения когнитивных, социальных способностей и умений решать проблемы
— группа рассчитана на 4-8 пациентов, продолжительность терапии — от 2 до 3 нед., продолжительность встреч — от 30 до 90 мин
— терапия маленьких шагов:
а) отработка основных когнитивных функций (концентрация, наблюдательность)
б) коррекция дефицитов в социальном поведении
— цели когнитивной терапии больных шизофренией:
а) снижение и четкое структурирование поступающей информации
б) ограждение от раздражителей
в) возобновление повседневных (бытовых) умений и навыков
г) эмоционально-сдержанное взаимодействие с окружающими людьми
д) распознавание ранних симптомов рецидива нейропсихологический функциональный тренинг: тренинг (с использованием компьютера) когнитивных функций (например, программа Cogpack)
— семейная терапия (психообразовательная, системная, аналитическая, терапевтическая) особенно важна при нарушенных семейных связях («высокий уровень экспрессии»)
— психоаналитическое лечение не показано
Приемы поведенческой терапии для улучшения когнитивных и социальных способностей:
• Когнитивные стратегии преодоления: содействие когнитивному планированию и соответствующему самоуправлению для преодоления стрессовых ситуаций
• Когнитивное дифференцирование в три приема: содействие по трем направлениям:
— абстракция и формирование понятий
— применение прежнего опыта
— фокусировка внимания (улучшение приема и обработки информации)
• Социальное восприятие: улучшение социальных компетенций
• Антистрессовый тренинг: формирование инструментального поведения для преодоления стрессовых ситуаций
• Дополнительные приемы: активная релаксация: подбор соответствующего режима активности
— направленное влияние на повседневные ситуации путем практических мероприятий из сферы работы, жилья, досуга и т.д.
— содействие формированию собственной деятельности и способность развития стратегии преодоления
— лечение окружающей средой (милиотерапия)
— эрготерапия (трудотерапия)
— виды креативной (творческой) терапии (арт-терапия, музыкальная терапия)
— программы лечения в дневном стационаре
— очень важную роль играет индивидуальная пошаговая реабилитация, построенная по принципу маленьких шагов: создание и сохранение баланса между недостаточной и чрезмерной стимуляцией
— пошаговое возвращение пациента в его социальный и профессиональный мир: помещение на определенный срок в специальное учреждение, такое как терапевтические группы совместного проживания, или бытовое сопровождение
— и сегодня существует так называемая мертвая зона, где господствуют негативные установки по отношеню к больным шизофренией. Поэтому большое значение приобретает социально-терапевтическая интеграция больных
— для пациентов, интеграция которых не представляется возможной, предлагается размещение в специализированных реабилитационных учреждениях длительного пребывания, дающих возможность овладения определенной профессией и трудоустройства в специальных социально-защищенных мастерских и т.д.
