Краткий конспект теоретической части практического занятия по шизофрении для студентов 5 курса лечебного факультета медицинского института.
Шизофрения это группа психических заболеваний, со сложным этиопатогенезом, характеризующаяся прогредиентым течением.
Наиболее правильно говорить о полиэтиологической природе шизофрении. Среди этиологических факторов можно выделить:
1) наследственную предрасположенность; трудно точно сказать в чем именно заключается предрасположенность и какую роль она играет. О наследственной предрасположенности говорят потому, что вероятность заболевания шизофренией значительно выше среди лиц, имеющих родственников, уже больных этим заболеванием, причем тем выше, чем больше число этих родственников и чем ближе степень родства.
2) роль воспитания в детстве; подтверждения этому в основном встречаются в психоаналитической литературе на примере анализа отдельных случаев, работ использующих большую массу статистических данных мало. Имеются наблюдения указывающие на роль недостаточных эмоциональных связей между матерью и ребенком, холодность, противоречивость матерей больных шизофренией, усугубляющие наследственную уязвимость индивида.
3) роль стрессовых факторов. Стресс, как психологический, так и физиологический влияет на состояние психики и может быть пусковым механизмом в развитии заболевания.
4) возрастные кризисы. После работ Э. Эриксона роль возрастных кризисов в которые индивид сталкивается с теми или иными задачами развития начали более внимательно рассматривать. Анализируя начало заболевания шизофренией можно обратить внимание на высокую степень вероятности развития в период, представляющий собой ситуацию перехода от жизни под опекой родителей к самостоятельному, отдельному существованию. Как правило, это возраст 17-19 лет, однако в современном обществе, возможно и позже 20-25 лет.
Патогенез шизофрении не поддается изучению в полной мере, очевидно из-за его крайней сложности и многофакторности. Существуют теории, описывающие возможные механизмы патогенеза на самом разном уровне, начиная с психологического, кончая биологическим. Среди биологических теорий на сегодняшний день ведущей является теория, основывающаяся на повышенной активности дофаминэргических структур головного мозга, на чем и основано использование основных медикаментов, используемых для лечения шизофрении – нейролептиков.
Клиника шизофрении.
Клиника шизофрении складывается из совокупности двух больших групп симптомов – позитивных и негативных. Негативные симптомы еще называют базовыми симптомами шизофрении. Их выделение восходит к одному из основателей учения о шизофрении швейцарскому психоаналитику и психиатру Эжену Блейлеру, который впервые выделил четыре основных симптома – аутизм, атаксию, апатию и абулию. Дефицитарные симптомы представляют собой нарушения и выпадения функций в таких сферах психической деятельности, как мышление, эмоции, воля и влечения.
Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении представлены следующими симптомами:
Эмоциональная тупость – ослабление эмоциональных реакций на события. Крайней степенью выраженности симптома является апатия – полное отсутствие интереса к чему либо, безразличие, бесчувственность.
Эмоциональная монотонность – ослабление выразительности эмоциональных реакций. Проявляется малой выразительностью мимики, жестикуляции, интонаций. Часто внешние проявления эмоций носят формальный, иногда преувеличенный, но не наполненный эмоциональным содержанием характер (манерность, гримасничание)
Эмоциональная холодность – безразличное или негативное эмоциональное отношение к близким людям.
Эмоциональная неадекватность – парадоксальные, странные, непонятные эмоциональные реакции на внешние события, или отсутствие реакций, на события, которые должны были бы их вызвать.
Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположного эмоционального отношения к событиям, людям или объектам или быстрый переход от одного эмоционального отношения к другому без видимых на то причин.
Нарушения волевой сферы и влечений.
Нарушения влечений при шизофрении складываются из двух процессов. Во первых, это снижение влечений (аппетит, сексуальное влечение, сон), утрата интереса к их удовлетворению и снижение или отсутствие удовольствия от их удовлетворения. И во вторых, утрата контроля над их проявлением, в следствии чего может отмечаться расторможенность влечений, например, пищевого, в виде прожорливости, неряшливости в еде, поедании несъедобного или малосъедобного, а также сексуального, в виде повышенной откровенности в разговорах, в т.ч. на сексуальные темы (т.н. регрессивная синтонность); утраты стыдливости, прилюдной мастурбации, пренебрежения одеждой и т.п. Так же к нарушениям влечений можно отнести утрату инстинкта самосохранения, безразличие к собственной жизни, здоровью, физической целостности и безразличие к жизни и физической целостности других людей, что выражается в особо легком, безразличном и жестоком характере агрессивных и аутоагрессивных действий больных.
Нарушения воли проявляются в виде следующих симптомов:
Гипобулия – снижение целенаправленности в активности пациентов, вплоть до абулии, полной утраты самостоятельной направленной активности.
Пассивная подчиняемость (пассивизм) – утрата способности противодействовать внешнему влиянию. На ранних этапах развития шизофрении описывают т.н. «симптом дрейфа», когда вся деятельность, выполняется пациентом в основном, под чьим-то руководством, а решения принимаются по чьему-то совету или под чьим-то давлением. При кататоническом синдроме эта тенденция достигает своего максимума в виде восковой гибкости (застывании в приданных позах), эхолалии (повторении сказанных кем-то слов) и эхопраксии (повторении чужих действий).
Импульсивность – пассивное следование за любым внутренним импульсом к действию, возникающим у больного и его осуществление без раздумий и задержки. Такие действия часто для самого больного выглядят непонятными и немотивированными.
Негативизм – противодействие любому импульсу как исходящему извне, так и изнутри (внутренний негативизм). Внутренний негативизм при кататоническом синдроме может проявляться в виде активного противодействия больного позывам на мочеиспускание или желанию проглотить слюну, в результате чего больные часто подолгу задерживают мочу и слюну. Проявлением негативизма может быть отказ больного от беседы или формальное участие в беседе с ответами на вопросы по типу да-нет. При кататоническом синдроме выделяют, также, пассивный негативизм – отказ от выполнения действий, к которым пытаются принудить больного и активный негативизм – выполнение действий противоположных тем, к которым его принуждают. При кататоническом синдроме больной с негативизмом может застывать в одной и той же позе, сопротивляясь любым попыткам его сдвинуть с места, не говорит (мутизм) и отказывается от приема пищи и жидкости.
Расстройства мышления и речи.
Нарушения процессов мышления при шизофрении складываются из нескольких процессов.
Нарушение целенаправленности является одной из определяющих черт всей психической жизни больных шизофренией, прослеживаясь как в эмоционально-волевой сфере, так и в сфере мышления. Основным симптомом в котором это наиболее ярко прослеживается является резонерство.
Резонерство, или бесплодное мудрствование – рассуждения не имеющие окончательной цели, при которых больной нанизывает слова одни на другие, не приходя в итоге ни к чему.
Эта тенденция наиболее отчетливо видна при т.н. шизофазии, когда больной строит грамматически правильную фразу из совершенно не связанных между собой по смыслу слов.
Снижение волевой активности, лежащее в основе нарушения целенаправленности мышления может вести при усилении к утрате осмышления, упрощению ассоциативных процессов, вплоть до приобретения мышлением примитивного, формального, конкретного характера, утрате способности понимания абстрактного смысла высказываний, например при трактовании пословиц и поговорок.
Следующая тенденция это нарушение ассоциативного процесса. При шизофрении мы имеем дело с тенденцией образовывать ассоциации, связи между понятиями на основании т.н. латентных (слабых, не очевидных, не являющихся основными) признаков. В результате мышление приобретает странный, трудно понимаемый характер. Такое мышление называют паралогическим. Таким образом, рассуждения пациента становится трудно понять не только из-за того, что он зачастую сам не знает, куда движется и движется ли куда то вообще, но и движение это осуществляется по малопонятным путям.
Одним из возможных вариантов при этом является преимущественное использование в мышлении символического «переносного» смысла слов и понятий. Такое мышление называется символическим.
Тенденции к образованию новых связей, ассоциаций между понятиями также находит свое выражение в слиянии нескольких понятий в одно и образовании новых слов для обозначения таких понятий. Эта тенденция ведет к образованию т.н. неологизмов.
Крайнюю форму паралогического мышления при котором нарушение ассоциативного процесса носит выраженный, тотальный характер называют атактическим мышлением или шизофренической бессвязностью.
Сочетание негативизма в волевой сфере, нарушений целенаправленности и паралогичности находит свое выражение в т.н. соскальзываниях или ответах не в плане вопроса, когда больной в ответ на вопрос начинает говорить о чем-то не имеющем отношения к вопросу вообще или имеющем к нему слабое отношение.
Понятие впервые было введено Э. Блейлером. Под аутизмом понимают совокупность дефицитарных проявлений в эмоциональной, волевой сфере и мышлении, которая ведет к утрате контакта между больным и окружающим миром, неспосбности больного понять окружающих и окружающих больного. Больной может при этом может создавать собственный внутренний, отличный от реальности мир, в котором и существует, такой аутизм называют богатым или наполненным. Также больной может просто оставаться в состоянии растерянности или пассивности, безучастности и внутренней пустоты. Такой аутизм называют бедным или пустым. Так же нарушение контакта с внешним миром может проявляться в виде черезмерной открытости, активного предъявления в контакте своего внутреннего мира, переживаний, которые принято в социуме считать интимными и делиться которым допустимо только с близкими людьми и то не всегда. Такое состояние называют «аутизмом наизнанку» или регрессивной синтонностью.
Совокупность дефицитарных проявлений при шизофрении часто называют шизофреническим слабоумием. Э. Креппелин, впервые объединивший группу заболеваний, которые мы теперь называем шизофренией, назвал ее dementia praecox – раннее слабоумие. Надо понимать, что в отличии от органического слабоумия шизофреническое не сопровождается заметным дефектом мозговых структур и нарушением памяти. Интеллект при шизофрении также формально не страдает.
Клинические формы шизофрении.
В зависимости от соотношения продуктивных и негативных симптомов можно выделить несколько клинических форм. В настоящее время, в психиатрии они описываются примерно в том же виде, в котором они были описаны Эмилем Креппелином.
Выделяют простую, параноидную, кататоническую и гебефреническую форму.
Простая форма характеризуется непрерывным течением с нарастанием негативной симптоматики. Продуктивная симптоматика, бред, галлюцинации и т.п. не характерны, и хотя могут отмечаться эпизодически, но в этом случае являются не стойкими, единичными, фрагментарными. Простая форма может быть прогредиентной (злокачественной) с интенсивным быстрым нарастанием негативной симптоматики и малопрогредиентной (вялотекущей) с длительным, многолетним развитием симптомов. Последняя может протекать с т.н. неврозоподобной симптоматикой: астенической или обсессивно-фобической.
Параноидная форма характеризуется сочетанием негативной симптоматики и продуктивной. При этом продуктивная симптоматика занимает в клинической картине ведущее место, выражена, оформлена.
В зависимости от преобладания того или иного типа продуктивной симптоматики параноидную форму подразделяют на преимущественно галлюцинаторную, преимущественно бредовую и смешанную. При этом, преимущественно галлюцинаторная форма является менее прогредиентной (прогрессирующей) и как правило характеризуется большей критикой. Параноидная форма шизофрении может протекать непрерывно с постепенным нарастанием негативной симптоматики и прогрессом и развитием продуктивной. При этом характерна последовательная смена синдромов с динамикой от паранойяльного к параноидному и затем к парафренному (непрерывно-прогредиентный тип течения). Также параноидная форма может протекать приступами (приступообразный или приступообразно-прогредиентный тип течения) в виде обострения продуктивной симптоматики, чередующимися с ремиссиями, в которых, однако, отмечается негативная симптоматика.
Кататоническая форма шизофрении характеризуется существенным местом кататонической симптоматики в клинической картине. Могут отмечаться так же бред и галлюцинации, однако они не являются ведущими. Кататоническая форма является злокачественной, течет непрерывно и быстро приводит к образованию дефекта.
Гебефреническая форма также является злокачественной, начинается в раннем юношеском возрасте. Она характеризуется преимущественно негативными симптомами с преобладанием расторможенности влечений, холодности, манерности, дурашливости, наклонности к нелепым, жестоким шуткам. Часто может сочетаться с регрессивным поведением, напоминающим детское. Продуктивная симптоматика не характерна, однако могут отмечаться отрывочные галлюцинации и фантазии, иногда достигающие уровня бредовых идей.
В зависимости от интенсивности прогрессирования негативной симптоматики выделяют малопрогредиентное, среднепрогредиентное и высокопрогредиентное или злокачественное течение. Это деление в основном применимо для простой и параноидной форм, т.к. уже говорилось выше кататоническая и гебефреническая формы характеризуются злокачественным течением.
Исходом шизофрении считается апатоабулический дефект (шизофреническое слабоумие). Выделяют несколько его вариантов:
– апатический с преобладанием апатии, безучастности, безразличия;
– абулический, с преобладанием нарушений волевой активности;
– параноидный, с выраженными бредовыми (как правило парафренными) нарушениями.
Кроме того, еще со времен Креппелина, описаны, так называемые спонтанные ремиссии с полным или практически полным исчезновением шизофренической симптоматики. Отошение к таким наблюдениям со стороны психиатров неоднозначное. Мнения варьируют от того, чтобы считать спонтанную ремиссию одним из возможных исходов и говорить об излечении шизофрении до того, чтобы объяснять такие случаи ошибками диагностики.
Лечение шизофрении разнообразно и зависит от клинических форм и синдромов. В лечении продуктивной симптоматики основную роль играют биологические методы.
Основное место на сегодняшний день занимают нейролептики. Наибольшую эффективность в купировании галлюцинаторной симптоматики показали такие препараты как галоперидол, бредовой – галоперидол и трифтазин, кататонической – мажептил и аминазин. При не эффективности нейролептиков для лечения продуктивной симптоматики также может использоваться электро-судорожная терапия.
ЭСТ и типичные нейролептики, как правило эффективны только при лечении позитивной симптоматики. Однако они обладают большим количеством побочных эффектов, не всегда купируют продуктивную симптоматику и не действуют на негативную. Новые, т.н. атипичные нейролептики являются попыткой компенсировать эти недостатки. Из них следует упомянуть такие препараты как: клозепин (азалептин, лепонекс), при курсовом лечении может повлиять на продуктивную симптоматику, резистентную к другим нейролептикам; клопиксол, является эффективным препаратом для купирования острого возбуждения любого генеза при минимуме побочных эффектов, но недостаточно эффективен в отношении продуктивной симптоматики при более длительном лечении; рисполепт, оланзепин, зипразидон, арипипразол и т.п., активно продвигаются на рынке фармацевтическими компаниями, временами являются эффективными в лечении резистентной продуктивной симптоматики (при длительном приеме), а так же якобы уменьшают выраженность негативной симптоматики. В отношении последних препаратов трудно сказать что-либо определенное, поскольку имеется некоторое рассогласование между данными научных исследований (спонсируемых фармацевтическими компаниями) и сообщениями практикующих врачей.
Кроме того, вне обострения (при отсутствии продуктивной симптоматики) можно эффективно использовать психотерапию. Мне самому приходилось наблюдать, как в процессе психотерапии у относительно сохранных больных постепенно уменьшались эмоционально-волевые расстройства и упорядочивалось мышление. Однако лечение для этого требуется длительное (не менее года). Также психотерапия может помочь и более дефектным больным для восстановления навыков общения, самообслуживания и т.д.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся не ряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. Это встречается довольно часто в клинике шизофрении. Эмоционально — волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.
Эмоционально — волевое оскудение сопровождается безволием — абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома — амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность — двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность — аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм — стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение.
Параноидная форма шизофрении.
Параноидная шизофрения (F 20.0)
Наиболее часто встречающаяся форма. Развивается в любом возрасте. Течение приступообразное, непрерывное. Клиническая картина характеризуется наличием систематизированного бреда, чаще параноидного, обычно сопровождающегося галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия, психическими автоматизмами. Расстройства эмоциональной сферы, ассоциативного процесса, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Наиболее часто встречаются: бред преследования, отношения, высокого происхождения, телесных изменений, ревности; галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера; обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Преморбидный фон часто без особенностей. Инициальный период короткий — от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет.
Вариантами параноидной шизофрении являются: парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского-Клерамбо. Особыми вариантами параноидной шизофрении являются аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.
При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.
В манифестном периоде и дальнейшем течении болезни характерны:
· Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.
· Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера
· Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные галлюцинации.
Простая форма шизофрении.
Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Наличествуют только обязательные симптомы (негативные). Позитивные крайне скудны. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными.
Указанный тип шизофрении не включен в американскую классификацию, поскольку его сложно дифференцировать от динамики шизоидного расстройства личности. Однако если в преморбиде личность была относительно гармоничной, ее трансформация и возникновение черт регресса в сочетавши с эмоционально-волевыми расстройствами позволяют предполагать указанный диагноз.
Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фо-бические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целепо-лагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или сте-реотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.
Для данного типа характерны:
· Изменение преморбидной личности.
· Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении.
· Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).
Течение обычно непрерывное, хотя встречаются случаи с некоторой регредиентностью и хорошей социальной компенсацией.
